FACTOR TUBO PERITONEAL Y UTERINO

Debido a que con frecuencia los mtodos de estudio y las patologas del tero, las trompas y el peritoneo se sobreponen, los revisaremos en conjunto. La trompa de Falopio es fundamental en el proceso reproductivo humano. Las fimbrias poseen un revestimiento ciliado que participa en la captacin del huevo, el que es transportado hasta la Procin amputar de la misma. Donde s fertilizado por el espermatozoide, y en donde l cigoto inicia su desarrollo hasta que es transportado a la cavidad uterina. Aun cuando la mayora de los exmenes evalan solo la morfologa y permeabilidad tubaria, no debemos olvidar que puede existir un importante compromiso de la funcin sin una lesin anatmica evidente. La fertilidad tubria, con o sin patologa peritoneal asociada, da cuenta de ms de 30% de todas las causas de infertilidad y de ms del 50% de las causas de infertilidad femenina. A pesar de que algunos pases desarrollados como Suecia, su incidencia a reducido en forma significativa, gracias a programas de educacin y diagnostico precoz y tratamiento de procesos inflamatorios pelvianos, debe considerarse como una de las principales causas de infertilidad, en especial en pases en desarrollo. Entre las causas ms frecuentes de infertilidad tuboperitoneal se incluye la enfermedad inflamatoria pelviana crnica, con la consecuencia de obstruccin tubaria parcial o total. El hidrosalpinx (acumulacin de fluido dentro de la trompa), adherencias posquirrgicas secundarias a ciruga abdominal o pelviana, salpingitis stmica nodosa, endometriosis, secuelas de enfermedad inflamatoria aguda intraabdominal (apendicitis, peritonitis, diverticulitis) y embarazo tubario. Dentro de las etiologas mencionadas estn las causas infecciosas y las adherencias posquirrgicas. Nos referiremos brevemente a ambas por su alta prevalencia. Causa infecciosas; entre los principales factores etiolgicos se encuentran el gonococo y la chlamydia, son patgenos de transmisin sexual. Reconocidamente asociados a infertilidad tuboperitoneal. En los pases desarrollados la infeccin por chlamydia es ms comn que gonorrea. Ambos agentes tienen un impacto en la fertilidad por el pos infeccioso de las trompas. Estos grmenes son capaces de invadir directamente la el epitelio genital y preceder en los casos de procesos inflamatorios pelvianos (PIP). Adherencias posquirrgicas, cualquier ciruga abdominal pelviana puede generar adherencias posquirrgicas, las que en algunos casos pueden disminuir la fecundidad de

la mujer. Adems, la ciruga por si misma puede afectar a los rganos reproductivos directamente. Los factores mas gravitantes en la generacin de secuelas son: La etiologa de base, la regin anatmica operada y las complicaciones posoperatorias. Es mas probable el compromiso de la fertilidad si la causa de la ciruga e inflamatoria (apendicitis, etc.) si la pelvis es la regin comprometida y si ocurren complicaciones posoperatorias como hemorragia o infeccin. Las medidas preventivas ms tiles son: una tcnica quirrgica cuidadosa, el uso de antibiticos profilcticos segn la etiologa, y la realizacin de ciruga conservadora toda vez que sea posible (embarazo tubario, quiste ovrico) El factor uterino es reconocido como freciuente entre las causas de aborto recurrente, pero no es aceptado como una causa de infertilidad. En el estudio de las alteraciones anatmicas de la pelvis femenina existen varios exmenes disponibles, algunos son mtodos indirectos como: la ultrasonografa y la histerosalpingografia y otros mtodos directos como la video laparoscpica e histeroscopia. Para elegir el mas adecuado se debe considerar los antecedentes clnicos de riesgo de patologa y la invasividad del estudio. Las tcnicas mas agresivas se reservan para aquellas pacientes con una alta probabilidad de presentar alteraciones severas, o para aquellas parejas con una evolucin prolongada de infertilidad en que se requiere una mayor certeza diagnostica para decidir el tipo de tratamiento. ULTRASONOGRAFA PLVICA Este examen se ha convertido en una extensin del examen ginecolgico debido a su bajo costo, comodidad, fcil disponibilidad y relativamente alta sensibilidad y especificidad al ser realizado por un profesional idneo y experimentado. En el rea de la reproduccin es especialmente til la exploracin con transductor vaginal, que por su proximidad a os rganos explorados y su frecuencia de onda permite una alta resolucin de imagen lo que facilita la deteccin de patologas y alteraciones de la

anatoma normal. La repeticin seriada del examen permite adems una interpretacin funcional, al evaluar los cambios morfolgicos y de flujo vascular durante las diferentes fases del ciclo menstrual. As por ejemplo de acuerdo al grosos endometrial se puede estimar los niveles de estradiol, la textura endometrial sugiere el efecto de progesterona al observar un aumento de la densidad del mismo durante la fase lutea, y el flujo vascular peri folicular de baja resistencia puede sugerir luteinizacin posovulatoria.

Para el estudio de la mujer infrtil existen algunos elementos que son especialmente tiles en la orientacin etiolgica de acuerdo a la estructura evaluada: El tamao y la morfologa uterina nos entregan una valiosa informacin acerca de la existencia de alteraciones tales como miomas uterinos, malformaciones uterinas e hipoplasia. A nivel endometrial las alteraciones ms relevantes son los miomas, sinequias, tabiques y plipos endometriales, que ocasionalmente pueden ser de difcil identificacin debido a su ecogenicidad es similar al del endometrio circulante Para aumentar la sensibilidad del examen es posible practicar una histerosonografia Es posible detectar una endometrio atrfico o hipotrofico como en los casos de amenorrea hipogonadotrofica o falla ovrica y calcificaciones en casos de metaplasia sea del endometrio Las malformaciones uterinas de mas fcil identificacin son la agenesia uterina (sndrome de rokitansky-kuster-hauser) el tero bidelfo y bicorne y algunos casos de tero tabicado. Los ovarios son frecuentemente de fcil identificacin, excepto en casos de disgenesia gonadal o falla ovrica, en que la reduccin del tamao y la ausencia de folculos visibles pueden hacer imposible su visualizacin. En la descripcin de los ovaiors se dbe ser riguroso para lograr la mayor informacin posible. Para esto es importante describir la posicin y el tamao ovrico (idealmente con 3 dimensiones y calculo de volumen) la textura o densidad de lso mismos, presencia, tamao y distribucin de los folculos y una descripcin detallada de cualquier imagen que parezca anormal. Ocasionalmente, el flujo vascular puede ser de utilidad, especialmente cuando se sospecha una lesin neoplsica del ovario. Las trompas habitualmente no son visibles en la exploracin ultrasonografa comn, excepto en condiciones patolgicas, como en los casos de obstruccin tubaria con hidrosalpinx en que puede identificarse como imgenes parauterinas con tabiques gruesos e irregulares (pliegues de la mucosa tubaria) y de limites poco precisos. Otra condicin en que pueden hacerse visibles es en embarazo tubario. Para una mejor visin y para determinar su permeabilidad es til la sonosalpingografia.