RESSONNCIA MAGNTICA

RESSONNCIA MAGNTICA

PROF. SRGIO MYRRIA

INTRODUO Os fundamentos da ressonncia magntica (RM) aplicada medicina so basicamente explicados atravs da fsica clssica e da fsica quntica. Para os profissionais da rea da sade, a navegao por este universo complexo muito difcil, pois na prtica clnica e cirrgica apenas os apaixonados por estes temas poderiam desenvolver esta especial aptido. O objetivo da presente disciplina oferecer apenas, atravs dos conceitos bsicos expostos de maneira bem simples, informaes para aqueles que, de uma maneira ou de outra, necessitem alcanar um nvel de entendimento adequado para uma avaliao das imagens obtidas atravs deste meio diagnstico. HISTRICO Desde o incio da dcada de 1920 j se realizavam estudos sobre a propriedade magntica dos ncleos atmicos. Porm, a fundamentao terica e os primeiros dados foram apresentados por Felix Bloch e Edward Purcell em 1946. Ambos trabalhavam separadamente nos Estados Unidos na realizao de experimentos para verificar como os tomos, em especial, os prtons presentes no ncleo, respondiam sob a ao de fortes campos magnticos. Estas pesquisas deram origem ao espectrgrafo de Ressonncia Magntica.

ficou intrigado que sinais emitidos pelas clulas sadias eram diferentes dos sinais emitidos pelas clulas dente. Esta diferena inspirou-o a inventar um equipamento e o mtodo de Ressonncia Magntica que fosse seguro e preciso para dissecar o corpo humano. Hoje em dia esse mtodo conhecido como imagem por Ressonncia Magntica (MRI, sigla em ingls).

A descoberta da Ressonncia Magntica como um mtodo de diagnstico por imagem foi fruto das atividades do Engenheiro e Mdico americano Raymond Damadian. No final dos anos 60, trabalhando com Ressonncia Magntica, Damadian verificou o fenmeno fsico do ncleo atmico emitindo ondas de rdio em frequncia previsveis quando sujeitos a forte campo magntico. Fazendo experimentos em ratos com cncer, Damadian RESSONNCIA MAGNTICA

O primeiro ressonador magntico foi patenteado por Damadian em 1972 e usava hlio lquido para refrigerar os magnetos dispostos numa cmara cilndrica. Um mtodo de localizao espacial tridimensional coordenava os sinais recebidos em uma imagem coerente. Embora desacreditado pelos colegas, em 1977, Damadian e sua equipe produziram com sucesso o primeiro equipamento de MRI do corpo humano, a partir de um prottipo chamado de Indomitable. No dia 03 de julho de 1977 foi produzida a primeira imagem do corpo humano: o trax do Dr. Lawrence Minkoff, um dos colaboradores de Damadian. A realizao do exame de trax foi uma preocupao dos pesquisadores que tinham medo que o campo magntico intenso pudesse afetar o crebro, principalmente a memria do paciente. No ano seguinte, Damadian fundou uma companhia de ressonadores magnticos, a FONAR, e foi diagnosticado o primeiro caso de cncer em paciente com a ajuda de seu equipamento de ressonncia magntica. PRINCIPIOS DE SEGURANA As imagens na medicina podem ser produzidas por diferentes fontes que interagem no tecido humano. O tecido biolgico em geral opaco radiao de PROF. SRGIO MYRRIA

comprimento de onda intermedirio, como ultravioleta, infravermelho e a de microondas (frequncias inferiores a 150 MHz). Entretanto, o corpo humano relativamente transparente s radiaes de comprimento de onda curto (por ex. raios-X), que interagem com os eltrons e s de comprimento de onda longo (ondas de rdio), que interagem com os ncleos. As tcnicas radiogrficas (raios x convencionais e tomografia computadorizada) produzem imagens resultantes da atenuao dos ftons dos raios-X pelo tecido corporal. As variaes de contraste, nestes casos, se baseiam na variao das densidades de cada tecido que est sendo examinado. Imagens podem tambm ser produzidas por ultrassom, onde a clareza do sinal o resultado da quantidade relativa de sinais refletidos. O ultrassom no utiliza a radiao ionizante contida no raios-X e na tomografia computadorizada (TC), porm oferece resoluo espacial bastante inferior. Alm disso, o ultrassom limitado pela presena de uma janela acstica, entre a superfcie externa e a regio de interesse. As imagens por RM, contudo, so obtidas de modo no invasivo, tm extraordinria resoluo espacial, no empregam radiao ionizante e se baseiam na resposta especfica do prton de hidrognio, de absorver e refletir energia contida em ondas eletromagnticas. Desta forma, em funo da abundncia de prtons de hidrognio no corpo humano, as imagens, em ltima instncia, representam um mapeamento da distribuio dos mesmos, nos diferentes tecidos examinados, num determinado tempo. Alm disso, a RM o nico mtodo de imagem que permite a obteno dos trs planos ortogonais (sagitais, coronais e axiais), sem reposicionamento do paciente. Em resumo, num exame de RM: A. O paciente colocado em um grande magneto, o que provoca a polarizao dos seus prtons de hidrognio, que se alinham em um determinado eixo (paralelo ou antiparalelo), pois os prtons de hidrognio funcionam na natureza como minsculos ms. B. Os prtons de hidrognio executam ainda um movimento em torno do seu eixo longitudinal e outro circular, simultaneamente, como se imitassem um pio. Este fenmeno chama-se precesso e tem uma frequncia prpria para cada campo magntico especfico e depende da intensidade do campo magntico (por isso que, quanto maior a potncia do magneto, melhor a qualidade da imagem e mais rpido o exame). C. O alinhamento dos prtons rompe-se com a aplicao de pulsos de radiofrequncia aplicados ao paciente, fazendo com que os prtons de hidrognio precessem em sincronia, em fase. Isto cria um novo vetor magntico.

D. Quando o pulso de radiofrequncia subitamente desligado, os prtons de hidrognio voltam sua posio normal e se realinham; nessa circunstncia eles emitem um sinal que captado por uma bobina localizada ao redor da rea a ser examinada (por exemplo, bobina de crnio, de coluna, de joelho, de mama, da ATM, etc.). E. O sinal emitido e captado pela bobina utilizado pelo computador que, atravs de complexos princpios matemticos, transforma-o em imagens. No modulo II, passamos a explicar de forma mais sucinta alguns fenmenos fsicos e qumicos, para melhor entendimento do mecanismo de obteno de imagens do corpo humano, atravs da ressonncia magntica. HISTRICO DA RM O mtodo utiliza a emisso de sinais de RF de baixa intensidade quando tomos sofrem a ao de um Bo muito forte. Desde o incio da dcada de 20 j se realizavam estudos sobre a propriedade magntica dos ncleos atmicos. Porm, a fundamentao terica e os primeiros dados foram apresentados por Felix Bloch e Edward Purcell em 1946; Ambos trabalhavam separadamente nos EUA na realizao de experimentos para verificar como os tomos respondiam a ao de fortes Campos Magnticos; Estas pesquisas deram origem ao espectrgrafo de ressonncia magntica. Ambos receberam o Prmio Nobel de Fsica em 1952 por essa descoberta que basicamente reside no fato de que ncleos processando em uma faixa fina de radiofrequncia podem emitir um sinal capaz de ser detectado por um receptor de rdio.

A descoberta da ressonncia magntica como um mtodo de diagnstico por imagem foi fruto das atividades do Engenheiro e Mdico americano Raymond Damadian. Damadian verificou o fenmeno fsico de ncleos atmicos emitindo onda de rdio em frequncias previsveis quando sujeitos a forte campo magntico. PROF. SRGIO MYRRIA

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Fazendo experimentos com ratos com cncer, Damadian ficou intrigado que os sinais emitidos pelas clulas sadias eram diferentes dos sinais emitidos pelas clulas doentes. Ele concluiu que diferentes enfermidades afetam a durao dos sinais de maneiras diversas. Em 1971 o qumico estadunidense Paul Christian Lauterbur aperfeioou a descoberta de Damadian e criou a tcnica dos gradientes que est em uso at hoje. Mais tarde, o fsico britnico Peter Mansfield demonstrou como os sinais da RM poderiam ser processados matematicamente para a gerao de uma imagem tridimensional. O primeiro ressonador magntico foi patenteado por Damadian em 1972 e usava hlio lquido para refrigerar os magnetos dispostos numa cmara cilndrica. Em 1973, Paul Lauterbur apresentou ao mundo a primeira imagem por RM de um organismo vivo, um molusco encontrado por filha em uma praia de Nova York; Embora desacreditado pelos colegas, em 1977 Damadian e sua equipe produziram com sucesso o primeiro equipamento MRI do corpo humano, a partir de um prottipo chamado de Indomitable. Estas experincias o levaram A inventar um equipamento e o mtodo de ressonncia magntica nuclear que fosse seguro e preciso para dissecar o corpo humano.

Em 1986, este tempo de aquisio reduziu para cerca de 5 segundos, sem prejuzo significativo na qualidade da imagem. Em 1987 a tcnica eco-planar foi usada para produzir imagens em tempo real de um ciclo cardaco nico. Neste mesmo ano, Charles Dumoulin realizou uma angiografia por ressonncia magntica, que permitiu a visualizao do fluxo sanguneo sem o uso do meio de contraste. Damadian foi o primeiro a reconhecer a utilizao da RM no diagnstico mdico, enquanto Lauterbur e Mansfield foram os responsveis pelo aperfeioamento funcional do mtodo. O Prmio Nobel em Fisiologia ou Medicina de 2003 foi concedido somente a Paul Lauterbur e a Peter Mansfield pelas descobertas que levaram ao desenvolvimento do mtodo de imagem por RM; Damadian recebeu a National Medal of Technology em 1988, em conjunto com Lauterbur, concedida pelo presidente dos Estados Unidos. Tambm ganhou um lugar no National Inventors Hall of Fame em 1989. Em 2003, havia aproximadamente 10.000 equipamentos de RM no mundo todo e cerca de 75 milhes de exames realizados a cada ano. Atualmente h seis grandes fabricantes de equipamentos de RM (Philips, GE, Siemens, Toshiba, Hitachi e Fonar) e outros fornecedores de peas, materiais e suplementos incluindo, as bobinas, meios de contraste paramagntico, amplificadores de radiofreqncia e magnetos. O mtodo ainda sem dvida, muito novo e bastante promissor. PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO A imagem radiolgica envolve a interao dos raios X com os eltrons que circulam os ncleos dos tomos, enquanto a imagem por ressonncia magntica envolve a interao de ondas de rdio e campos magnticos estticos apenas com os ncleos dos tomos. No entanto, nem todos os ncleos de tomos respondem aos campos magnticos. Apenas os ncleos dos elementos qumicos que so constitudos por um nmero mpar de prtons ou nutrons servem para a ressonncia magntica. Isto se deve ao fato que tanto os prtons quanto os eltrons possuem cargas eltricas. Por estarem sempre girando (movimento conhecido pela palavra inglesa spin), essa carga eltrica cria um campo eltrico varivel. E a todo campo eltrico varivel est associado um campo magntico tambm varivel. A tabela a seguir, relaciona os elementos qumicos mais interessantes para a utilizao na ressonncia magntica. Embora outros tantos ainda possam ser influenciados por um campo magntico, as imagens da ressonncia so produzidas a partir da interao do PROF. SRGIO MYRRIA

No ano seguinte Damadian fundou uma companhia de fabricao de ressonadores magnticos, a FONAR, e foi diagnosticado o primeiro caso de cncer em paciente com a ajuda de seu equipamento de ressonncia; Neste mesmo ano, Peter Mansfield desenvolveu a tcnica eco-planar (EPI). Esta tcnica originaria anos mais tarde em imagens de vdeo (30 ms/imagem). Edelstein e colaboradores apresentaram imagens do corpo utilizando a tcnica de Ernst em 1980, que correspondia aquisio de uma nica imagem em aproximadamente 5 minutos. RESSONNCIA MAGNTICA

ncleo de hidrognio. Este tomo foi escolhido pela sua abundncia no corpo humano (na forma da gua H2O) e por possuir apenas um prton em seu ncleo.

prtons podem atingir velocidades de 5 milhes de ciclos/volta por segundo (5MHz).

SPIN As partculas eltricas, prtons e eltrons, possuem um movimento giratrio em torno do prprio eixo. Ou seja, os prtons giram como se fossem planetas. Este movimento acaba por fazer com que os eltrons e prtons transformem-se em pequenos ms, conhecidos por dipolos. Como o campo magntico possui um ponto de incio ou sada, polo norte e um ponto de fim ou entrada, polo sul, ele comumente representado por uma seta, dando a direo e o sentido do im.

CAMPO MAGNTICO INTENSO O segredo da ressonncia magntica est na aplicao de um campo magntico muito intenso sobre os tomos do corpo humano. Este campo varia de equipamento para equipamento, e situa-se na faixa entre 0,1T a 3T (30.000 vezes o campo magntico da Terra). Com este campo to forte, os prtons acabam de por realizarem seus movimentos de forma uniforme, conforme a figura abaixo.

PRECESSO O segredo da Ressonncia magntica est no fato de um corpo magnetizado precessar ao redor de um forte campo magntico esttico (sem alterao). Este fenmeno de precesso ocorre sempre que uma fora externa age sobre um objeto em rotao. Na figura abaixo, apresentamos trs exemplos de precesso. Um pio em rotao, quando influenciado pela fora da gravidade, precessa ou oscila ao redor da linha definida pela direo da fora gravitacional. A Terra outro exemplo de precesso, que ocorre devido interao com a fora gravitacional do Sol e dos outros planetas. Na Ressonncia Magntica, um prton em rotao, precessa quando colocado sob a ao de um campo magntico muito forte. A velocidade desta precesso aumenta com o incremento da fora do campo magntico. Assim, um prton sob a ao de um campo de 2 T precessa mais rpido do que um prton no campo de 1 T. difcil imaginar a velocidade de precesso de prtons em sistemas de campo magntico baixo, os RESSONNCIA MAGNTICA

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modificar a precesso dos prtons para uma posio quase horizontal parece curta em relao aos eventos da vida diria. Dizemos que a onda de rdio aplicada ao paciente em pulsos que podem durar uma frao de segundo durante a fase de envio do processo de ressonncia magntica. So essas ondas, ou mais especificamente, seus campos magnticos que estaro em ressonncia com os prtons. Por esta ressonncia causada por interaes magnticas, este tipo de exame chamado de RESSONNCIA MAGNTICA. Este campo magntico intenso necessrio para que se possa alinhar todos os prtons e com isso saber qual a condio inicial deles. Este alinhamento pode ser tanto paralelo (mais numeroso) ou anti-paralelo (menor incidncia). Assim aqueles que sarem do alinhamento podero ser facilmente detectados. Alm do alinhamento, como uma reao obrigao de ficarem numa mesma direo nica, os prtons acabam tambm por precessar. E esta precesso est relacionada com a intensidade do campo magntico aplicado.

Esta ressonncia magntica ir ocorrer no apenas com um nico prton, mas com um grande nmero deles. O CONCEITO DE RESSONANCIA A escolha da radiofrequncia a ser utilizada para afetar a precesso dos prtons depende da velocidade de precesso em que o prton esteja girando para que o valor escolhido seja o adequado para entrar em ressonncia com os prtons. Isto significa que, enquanto o prton gira, o campo magntico parece estar exatamente no tempo apropriado para ter efeito mximo em forar o prton para fora do campo magntica esttico. Esta simetria ou concordncia entre uma fora e um sistema que se alteram periodicamente so um exemplo do conceito de ressonncia.

EMISSO DE SINAL DE RDIO Aps a aplicao do campo magntico esttico, a precesso dos prtons no paciente pode ser ainda mais alterada por ondas de rdio. Isso se deve ao fato de ondas de rdio serem ondas eletromagnticas, ou seja, contm um campo eltrico e um campo magntico que variam com o tempo. O efeito que a onda de rdio causa o aumento do ngulo de precesso do prton. E, quanto mais tempo a onda de rdio for aplicada ao paciente, maior o ngulo de precesso. Na figura abaixo, a onda de rdio foi aplicada por tempo suficiente para fazer um prton mudar de quase vertical (paralelo ao campo magntico) para horizontal (formando ngulos retos com o campo magntico esttico). Entretanto, mesmo uma durao de ondas de rdio suficiente para RESSONNCIA MAGNTICA

Outro exemplo comum de ressonncia quando empurramos algum no balano do parque. Quando fazemos isso, naturalmente a empurramos em PROF. SRGIO MYRRIA

ressonncia. Isto , aplicamos fora ao balano em uma frequncia igual frequncia cm que ele retorna para ns. Sabemos que, se aplicarmos nossa energia em qualquer outro momento no haver efeito til. Ou seja, se tentarmos empurrar o balano quando ele estiver vido ao nosso encontro acabaremos por diminuir sua velocidade, se no pararmos completamente. Assim, o principio da ressonncia explica porque utilizamos ondas de radiofrequncia aplicadas em pulsos para imagens por ressonncia magntica. As ondas de rdio que se encontram na faixa de 1 a 100 MHz, esto em ressonncia com os prtons em precesso. RECEBIMENTO DO SINAL DE RESSONANCIA Da forma como estamos abordando, o prton um pequeno magneto que ao girar, emite ou cria ondas eletromagnticas. Estas ondas emitidas de prtons dentro do tecido humano so captadas por uma bobina receptora durante a fase de recepo do processo de ressonncia magntica. Este sinal eltrico obtido na bobina receptora enviado a um computador que utilizar tcnicas matemticas semelhantes a da tomografia computadorizada para reconstruir a imagem do paciente. RELAXAMENTO Quando o pulso de ressonncia que foi enviado ao prton cessa, todos os prtons esto em precesso juntos e em fase. Assim que o pulso de radiofrequncia desligado, os prtons comeam a retornar a uma configurao mais aleatria e um processo chamado de relaxamento. Como o tempo indica, os prtons tendem a procurar um estado de menor energia, um estado mais relaxado. medida que as partculas relaxam, o sinal de ressonncia enviado pelos prtons em precesso diminui. A velocidade de relaxamento fornece-nos informaes sobre o tecido normal e sobre processos patolgicos nos tecidos. Assim, podemos dizer que o tempo de relaxamento o responsvel pela imagem que visualizamos do paciente. O relaxamento dividido em dois tipos, denominados relaxamento T1 e relaxamento T2. A letra significa tempo , pois o tempo de durao que calculado em cada um dos relaxamentos.

Relaxamento T1: Esta categoria de relaxamento ocorre quando as rotaes comeas a precessar em ngulos cada vez menores, isto , de uma precesso quase horizontal, ou transversa a uma mais vertical. Este processo, denominado relaxamento tipo latitude de spin ou longitudinal -T1, faz com que o sinal de ressonncia magntica diminua de intensidade. Definimos o tempo necessrio para este sinal diminuir para 37% de seu valor mximo como T1. Relaxamento T2: Quando as rotaes comeam a precesso fora de fase entre si, o resultado denominado relaxamento tipo transversal ou spin-spin T2. Se observarmos a figura abaixo, veremos que os prtons ao longo do grfico so mostrados em fase no incio, mas saem de fase conforme passa o tempo. Quando este relaxamento T2 ocorre, o sinal de ressonncia magntica diminuir em intensidade. O tempo necessrio para que o sinal diminua para 37% de seu valor mximo definido como T2. GRADIENTE DE CAMPO MAGNTICO Para entender melhor o mtodo de reconstruo de imagem usado em RM, necessrio compreender o conceito de gradiente, ou uma alterao da intensidade do campo magntico atravs de uma determinada regio ou corte de tecido corporal. O conhecimento da localizao da localizao exata da origem de sinais de RM recebidos do paciente permite que o computador reconstrua a imagem. Anteriormente, foi demonstrado que a intensidade do campo magntico determina a velocidade de precesso dos ncleos. A velocidade de precesso determina o valor exato da radiofrequncia que estar em ressonncia com o ncleo. O sistema de RM envia e recebe ondas de rdio dos ncleos apenas quando aqueles ncleos esto em precesso com frequncias iguais das ondas de rdio, isto , em frequncia de ressonncia. Assim, um sistema de RM altera o gradiente ou a intensidade do campo magntico atravs de determinada regio ou corte do tecido corporal, de forma que o sistema receber apenas o sinal de ressonncia magntica dos ncleos em precesso dentro daquela regio ou corte. O computador decodifica esta e outras informaes, como relaxamento T1 e T2, podendo, portanto, reconstruir a imagem.

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GRADIENTE DO CAMPO MAGNTICO APLICADO AO PACIENTE O uso de gradientes em RM semelhante em vrios aspectos ao uso de colimadores de raios X em tomografia computadorizada, em que usada informao de cortes especficos de tecido irradiado para reconstruir a imagem tomogrfica. Os gradientes so produzidos por bobinas de gradiente localizadas dentro do orifcio do magneto do sistema principal. Os gradientes so muito mais fracos que o campo magntico esttico produzido pelo magneto do sistema de ressonncia magntica principal. O gradiente aumenta a intensidade do campo magntico esttico sobre algumas regies do paciente e diminui a intensidade do campo esttico sobre outras regies. Como a intensidade do Bo determina a frequncia de precesso dos prtons, esta por sua vez, determina a frequncia do sinal de RM produzido naquela regio. Assim, os gradientes fazem com que diferentes regies do paciente produzam sinais de RM em frequncias ligeiramente diferentes. BOBINAS DE GRADIENTE GRADIENTE COILS So bobinas eletromagnticas, com potencia para provocar variaes lineares no campo magntico, possibilitando a localizao espacial do sinal de RM. As bobinas de gradiente produzem um fluxo de corrente em direes opostas ao campo magntico. Portanto, os gradientes so responsveis pela seleo de cortes, formao e imagens, codificao de fase e codificao de frequncia. Gradientes potentes possibilitam a aquisio de imagens de alta velocidade ou de alta resoluo.

autoridades de vigilncia sanitria (como exemplo da U.S. Food and Drug Administration FDA), e respeitando-se as normais de segurana em RM, tm resultado em um pequeno nmero de efeitos adversos em mais de 150 milhes de estudos realizados. Embora a RM no faa a utilizao de radiaes ionizantes uma srie de cuidados devem ser tomados. Desta forma, necessrio um minucioso rastreamento a respeito da presena destes aparatos, sendo obrigatrio o respeito s recomendaes e normas de segurana.

O magnetismo gerado em uma sala de RM se comporta de forma anloga a um im. Embora no possa ser visto nem sentido, o Bo est sempre presente na sala de RM.

LIMITAES E DESVANTAGENS Aps sua descoberta, a Ressonncia Magntica se tornou o mtodo mais importante e altamente eficaz para o estudo patolgico das articulaes, medula espinhal e estruturas do encfalo atravs de um diagnstico preciso por imagens. As exposies aos Bo induzidos pelos aparelhos de RM, dentro dos limites recomendados pelas RESSONNCIA MAGNTICA PROF. SRGIO MYRRIA

 Acidentes por massas ferromagnticas So os mais frequentes e mais graves: cilindros de oxignio e respiradores; macas e cadeiras; carrinhos anestsicos; suporte de soro, material de manuteno e ferramentas; vassouras, enceradeiras, etc.

Outro cuidado necessrio o controle da RF. Essa dose de absoro de RF medida em watts por quilograma, sendo a taxa de absoro denominada razo de absoro especfica (SAR-Specific Absorption Rate).

H poucos dados acerca dos efeitos de campos magnticos estticos de alta intensidade em seres humanos. Algumas das investigaes originais em seres humanos expostos a campos magnticos estticos foram realizadas por Vyalov, que estudou trabalhadores envolvidos na indstria de magnetos permanentes. Expostos a campos magnticos estticos que variam de 0,0015 a 0,35 T, relataram sintomas de cefaleia, dor torcica, fadiga, vertigem, perda de apetite, insnia, prurido e outros incmodos inespecficos. A exposio ocupacional a outras condies ambientais potencialmente perigosas (como temperatura ambiente elevada, poeira metlica no ar ou substncia qumica), pode ter sido parcialmente responsvel pelos sintomas descritos nos indivduos estudados. Como esta investigao no tinha um grupo de controle apropriado, difcil determinar se houve uma correlao ao campo magntico esttico e s anormalidades descritas. Estudos subsequentes realizados com maior rigor cientfico no comprovaram muitos dos achados mencionados. Efeitos Trmicos H declaraes conflitantes na literatura acerca do efeito de campos magnticos estticos sobre as temperaturas: corporal e cutnea de mamferos. Alguns relatos indicam que os campos magnticos estticos aumentam ou aumentam e diminuem a temperatura tecidual, dependendo da orientao do organismo no campo magntico esttico. Outros artigos afirmam que os campos magnticos estticos no tm efeito sobre as temperaturas cutneas e corporais de mamferos. Nenhum dos pesquisadores que identificou efeitos do campo magntico esttico sobre as temperaturas props um mecanismo plausvel para esta resposta, nem este trabalho foi comprovado. Alm disso, estudos que relatam alteraes da temperatura cutnea ou corporal, induzidas por campo magntico esttico, usaram animais de laboratrio que tm temperaturas lbeis ou instrumentos que podem ter sido afetados pelos campos magnticos estticos. Uma investigao em seres humanos indicou que a exposio a um campo magntico de 1,5T no altera a temperatura cutnea e corporal. Este estudo foi realizado utilizando um sistema de termmetro flurpico especial, que demonstrou no ser perturbado por campos magnticos estticos de alta intensidade. Portanto, acredita-se que a temperatura cutnea e corporal de seres humanos no sejam afetadas por exposio a campo magnticos estticos de at 1,5T. Induo Eltrica e Efeitos Cardacos Biopotenciais induzidos, algumas vezes durante exposio a campos magnticos estticos, so causados por sangue, um lquido condutor, fluindo atravs de um campo magntico. O biopotencial induzido exibido PROF. SRGIO MYRRIA

BIOSSEGURANA Durante a realizao de estudo por ressonncia magntica (RM), o paciente exposto a trs formas diferentes de radiao eletromagntica: campo magntico esttico, campos magnticos de gradiente e campos eletromagnticos de radiofrequncia (RF). Todos podem causar bioefeitos significativos se aplicados em nveis de exposio suficientemente altos. Inmeras investigaes foram realizadas para identificar possveis bioefeitos adversos do estudo por RM. Embora nenhum tenha identificado a presena de quaisquer riscos significativos ou inesperados, os dados no so suficientemente amplos para se supor segurana absoluta, alm dos bioefeitos relacionados exposio aos campos eletromagnticos, usados para estudo de RM. Portanto, esta discusso dos bioefeitos de campos estticos, de gradientes e eletromagnticos de RF suplementada por uma viso geral de outras consideraes de segurana e aspectos de tratamento do paciente, relacionados a esta tcnica de estudo. BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS ESTTICOS RESSONNCIA MAGNTICA

como ampliao da amplitude da onda T e tambm por outras alteraes da onda, inespecficas, aparentes ao eletrocardiograma, que foram observadas em intensidades de campo magntico esttico de apenas 0,1T. O aumento da amplitude da onda T est diretamente relacionado intensidade do campo magntico. Em outras palavras, em baixas intensidades do campo magntico, os efeitos no so to predominantes quanto aquele de maiores intensidades do campo. Acredita-se que o efeito mais acentuado sobre a onda T seja causado quando o sangue flui atravs do arco artico torcico. Esta mudana da amplitude da onda T pode ser suficientemente significativa para deflagrar falsamente a excitao de RF durante um exame de RM com sincronizao cardaca. Outras partes do eletrocardiograma tambm podem ser alteradas pelo campo magntico esttico e isso varia com o posicionamento dos eletrodos de registro. Para facilitar estudos de controle cardaco, podem ser usadas posies alternativas das derivaes, para atenuar as alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelo campo magntico. Aps cessar a exposio ao campo, estas anormalidades de voltagem eletrocardiogrficas voltam ao normal. Como no h alteraes circulatrias que paream coincidir com estas alteraes eletrocardiogrficas, no se acredita que haja riscos biolgicos associados ao efeito magneto-hidrodinmico que ocorre em conjunto com intensidades do campo magntico esttico de at 2,0T. Efeitos Neurolgicos Teoricamente, a conduo do impulso no tecido nervoso pode ser afetada por exposio a campos magnticos estticos. Entretanto, esta rea na literatura sobre o bioefeitos contm informaes contraditrias. Alguns estudos relatam efeitos significativos sobre funo e a estrutura daquelas partes do sistema nervoso central que foram associadas exposio a campos magnticos estticos, enquanto outros no mostraram quaisquer alteraes significativas. So necessrias outras investigaes de possveis bioefeitos indesejados, devido ausncia relativa de estudos clnicos neste campo que sejam diretamente aplicveis ao estudo por RM. Atualmente, a exposio a campos magnticos estticos de at 2,0T no parece afetar significativamente as propriedades bioeltricas dos neurnios, em seres humanos. Em resumo, no h evidncias conclusivas de efeitos biolgicos irreversveis ou perigosos relacionados a exposies agudas em curto prazo, de seres humanos a campos magnticos estticos de intensidades at 2,0T. Em 1996, havia vrios sistemas de RM para todo o corpo de 3,0 e 4,0T, operando em vrios locais de pesquisa em todo o mundo. Um estudo preliminar indicou que trabalhadores e voluntrios expostos a um sistema de RESSONNCIA MAGNTICA

RM de 4,0T haviam apresentado vertigem, nuseas, cefalias, gosto metlico na boca e magnetofosfenos. Portanto, necessria considervel pesquisa para estudar os mecanismos responsveis por estes bioefeitos e para determinar possveis meios, se houver, para neutraliz-los. CONSIDERAES SOBRE O CRIOGNIO Todos os sistemas de RM supercondutores em uso clnico atualmente empregam hlio lquido. O hlio lquido, que mantm as bobinas do magneto em seu estado supercondutor, atingir o estado gasoso (Ebulio") a aproximadamente - 268,93C (4,22 K). Se a temperatura no interior do criostato aumentar subitamente, o hlio entra em estado gasoso. Nesta situao, o aumento acentuado de volume do criognio gasoso versus lquido (com razes de volume gs-lquido de 760:1 para hlio e 695:1 para nitrognio) aumentar dramaticamente a presso no criostato. Uma valva "pop-off" de carbono pressurosensvel ceder, provocando alguma sada de hlio gasoso do criostato. Em situaes normais, este gs deve ser removido da sala de exame para a atmosfera externa. Entretanto, possvel que durante esta remoo, algum gs hlio seja acidentalmente liberado para a atmosfera ambiente da sala de exame. O hlio na forma gasosa muito mais leve que o ar. Se houver liberao inadvertida de gs hlio na sala de exame, as dimenses da sala, sua capacidade de ventilao e a capacidade de ventilao e a quantidade total de gs liberado determinaro se o gs hlio chegar ao paciente ou ao profissional, que esto na parte inferior da sala. O vapor de hlio parece vapor d'gua, sendo inodoro e inspido, mas pode ser extremamente frio. possvel haver asfixia e geladura se uma pessoa for exposta ao vapor de hlio por um longo perodo. Em um resfriamento do sistema, uma quantidade considervel de gs hlio pode ser liberada para a sala de exame. A diferena de presso resultante poderia causar secundariamente dificuldade em abrir a porta da sala. Neste caso, a primeira resposta deve ser evacuar a rea at que o vapor de hlio agressor seja adequadamente removido do ambiente da sala de exame e seguramente redirecionado para um ambiente externo distante de pacientes, pedestres e materiais termossensveis. Com o melhor design e isolamento do criostato, muitos dos novos magnetos supercondutores usam apenas hlio lquido. Entretanto, muitos magnetos em sistemas clnicos tambm usam nitrognio lquido. O nitrognio lquido no criostato age como um tampo entre o hlio lquido e a atmosfera externa, com ebulio a 77,3k. No caso de uma liberao acidental de nitrognio lquido para a atmosfera ambiente da sala de exame, h possibilidade de geladura, semelhante quela PROF. SRGIO MYRRIA

encontrada na liberao de hlio na forma gasosa. O nitrognio na forma gasosa tem aproximadamente a mesma densidade que o ar, sendo certamente muito menos flutuante que o gs hlio. No caso de uma passagem inadvertida de gs nitrognio para a sala de exame, o gs poderia facilmente ficar prximo ao nvel do solo; a quantidade de gs nitrognio na sala continuaria a aumentar at a cessao do vazamento. A concentrao total de gs nitrognio contida na sala seria determinada com base na quantidade total de gs liberada para a sala, nas dimenses da sala, e na sua capacidade de ventilao (a existncia e o tamanho de outras vias de sada como portas, janelas, dutos de ventilao e ventiladores). Um ambiente com nitrognio puro excepcionalmente perigoso, e geralmente ocorre inconscincia dentro de 5 a 10 segundos aps a exposio. imperativo que todos os pacientes e profissionais evacuem a rea assim que se perceba a liberao de gs nitrognio para a sala de exame, e ningum deve retornar at que tenham sido tomadas medidas corretivas apropriadas para eliminar o gs. O armazenamento em "dewar" (recipientes para armazenamento de criognio) deve ser realizado em rea bem ventilada, porque as taxas de ebulio normais aumentam a concentrao de gs inerte na sala de armazenamento at um nvel perigoso ( J.E.Gray, PhD, comunicao oral, setembro de 1989). Pelo menos um relato de morte ocorreu em rea industrial durante o carregamento de criognio, embora saibamos que esta fatalidade nunca ocorreu na comunidade mdica. Houve relato de perda sbita da conscincia, inexplicada, em um tecnlogo saudvel (sem episdios semelhantes prvios ou subsequentes) que estava passando por uma rea de armazenamento de criognio onde havia mltiplos "dewars". Embora no haja verificao de alterao na concentrao de oxignio atmosfrico ambiente para confirmar uma relao com os criognios em si, a histria fortemente sugestiva desta relao. Os criognios apresentam preocupao potencial na RM clnica apesar de seu registro extremamente seguro de uso em seus mais de 13 anos de utilizao clnica. O manuseio e armazenamento apropriados de criognios, assim como o treinamento da resposta apropriada no caso de vazamento, devem ser enfatizados em cada local. Um monitor de oxignio com alarme audvel, situado em altura apropriada em cada sala de exame, deve ser uma medida de segurana mnima obrigatria em todos os locais; a ligao e a ativao automticas de um sistema de ventilao da sala de exame, quando o monitor de oxignio registrar abaixo de 18% ou 19%, devem ser consideradas em cada instalao do magneto. Consideraes Eltricas em um Resfriamento (Quench) Alm do potencial de liberao de criognio, tambm h preocupao com as correntes que podem RESSONNCIA MAGNTICA

ser induzidas em condutores (como tecidos biolgicos) prximos do campo magntico, que se modifica rapidamente, associado a um resfriamento. Em um estudo, foram realizadas monitorizao fisiolgica de um porco e monitorizao do ambiente durante um resfriamento intencional a partir de 1,76T. Neste estudo no pareceu haver efeito significativo sobre a presso arterial, pulso, temperatura e medidas eletroencefalogrficas no porco, durante ou imediatamente aps o resfriamento. Embora uma nica observao no comprove a segurana para seres humanos expostos a um resfriamento, os dados sugerem que a experincia seria semelhante e que no haveria efeitos eltricos prejudiciais em seres humanos submetidos experincia e exposio semelhantes. BIOEFEITOS DOS CAMPOS MAGNTICOS DE GRADIENTE O estudo por RM expe o corpo humano a rpidas variaes de campos magnticos produzidas pela aplicao transitria de gradientes de campo magntico durante a sequencia do estudo. Os campos magnticos de gradiente podem induzir campos eltricos e correntes em meios condutores (incluindo tecido biolgico) de acordo com a lei de induo de Faraday. O potencial de interao entre campos magnticos de gradiente e tecido biolgico inerentemente dependente da frequncia do campo fundamental. Da densidade de fluxo mxima, da densidade mdia, da presena de frequncias harmnicas, das caractersticas da onda do sinal, da polaridade do sinal, da distribuio da corrente no corpo e das propriedades eltricas e da sensibilidade da membrana celular especfica. Para animais e seres humanos, a corrente induzida proporcional condutividade do tecido biolgico e velocidade de alterao da densidade do fluxo magntico. Teoricamente, as maiores densidades de corrente sero produzidas nos tecidos perifricos (isto , no maior raio) e diminuiro linearmente em direo ao centro do corpo. A densidade da corrente ser aumentada em frequncias e em densidades do fluxo magntico e ser ainda mais acentuada por um maior raio do tecido com uma maior condutividade. Os trajetos atuais pelos tecidos com baixa condutividade (por ex., adiposo e osso) modificaro o padro da corrente induzida. Os bioefeitos das correntes induzidas podem ser devidos energia depositada pelas correntes induzidas (efeitos trmicos) ou a efeitos diretos da corrente (efeitos no trmicos). Os efeitos trmicos devidos a gradientes conduzidos usados em RM so negligenciveis e no se acredita que sejam clinicamente significativos. Os possveis efeitos no trmicos das correntes induzidas so estimulao de clulas nervosas ou musculares, induo de fibrilao ventricular, aumento PROF. SRGIO MYRRIA

do espao do manitol enceflico, potencial epileptognico, estimulao de sensaes de flash visual e alterao da consolidao ssea. As correntes limiares necessrias para estimulao do nervo e fibrilao ventricular, so muito maiores que as densidades de correntes estimadas induzidas, em condies de RM clnica de rotina. A produo de magnetofosfenos considerada uma das respostas fisiolgicas mais sensveis ao campo magntico de gradiente. Acredita-se que os magnetofosfenos sejam causados por estimulao eltrica da retina e sejam completamente reversveis, sem efeitos associados sobre a sade. Foram produzidos por densidades de corrente de aproximadamente 17A/cm. Em contraste, as correntes necessrias para induo de potenciais de ao no nervo so de aproximadamente 3.000A/cm, e aquelas necessrias para induo de fibrilao ventricular no tecido cardaco saudvel so calculadas em 100 a 1.000A/cm. Embora no saibamos de casos descritos de magnetofosfenos para campos de 1,95T ou menos, os magnetofosfenos foram descritos de 4,0T ou prximos. Alm disso, gosto metlico e sintomas de vertigem tambm parecem ser associados aos movimentos rpido dentro do campo magntico destes sistemas de 4,0T. Testes em campos magnticos de frequncia baixa, varivel com o tempo, esto associados a mltiplos efeitos, incluindo agrupamento e alterao da orientao dos blastos e tambm o aumento da atividade mittica de fibroblastos e alterao da sntese de DNA. Tambm foram analisados possveis efeitos em vrios outros organismos, incluindo os seres humanos. Embora nenhum estudo tenha demonstrado efeitos carcinognicos decorrentes por perodos variveis a campos magnticos de vrias potncias, vrios relatos sugerem que uma associao entre os dois ainda possvel. BIOEFEITOS DOS CAMPOS ELETROMAGNTICOS DE RF A radiao capaz de gerar calor em tecidos em virtude das perdas resistivas. Portanto, os principais bioefeitos associados exposio radiao de RF, esto relacionados s qualidades termognicas deste campo eletromagntico. A exposio radiao de RF tambm pode causar alteraes no trmicas, campoespecfico em sistemas biolgicos sem aumento significativo da temperatura. Isto devido s declaraes acerca do papel dos campos eletromagnticos na produo de cncer e anormalidades do desenvolvimento e nas ramificaes destes efeitos. Um relato da United States Environmental Protection Agency afirmou que as evidncias existentes nesta questo so suficientes para demonstrar uma relao entre exposies a campos eletromagnticos de baixo nvel e o desenvolvimento de cncer. At hoje, no foram realizados estudos RESSONNCIA MAGNTICA

especficos de possveis bioefeitos no trmicos das imagens de RM. Uma reviso no que se refere RM foi publicada por Beers. Ao estudar preocupaes acerca da deposio de energia de RF, os pesquisadores tipicamente quantificaram a exposio radiao de RF atravs da determinao da taxa de absoro especfica (TAE). A TAE a taxa normalizada para massa, em que a energia de RF acoplada ao tecido biolgico, sendo expressa em watts por quilograma. As medidas ou estimativas da TAE no so triviais, particularmente em seres humanos, e h vrios mtodos para determinar este parmetro para dosimetria de energia de RF. A TAE produzida durante RM uma funo complexa de inmeras variveis, incluindo a freqncia (que, por sua vez, determinada pela intensidade do campo magntico esttico). O tipo de pulso de RF (90 ou 180), o tempo de repetio a largura do pulso, o tipo de bobina de RF usada, o volume de tecido na bobina, a resistividade do tecido e a configurao da regio anatmica estudada. O aumento real da temperatura tecidual causado por exposio radiao de RF depende do sistema termorregulador do indivduo (envolvendo fluxo sangneo cutneo, rea de superfcie cutnea, taxa de suor, e outros fatores). A eficincia e o padro de absoro da energia de RF so determinados principalmente pelas dimenses fsicas do tecido em relao ao comprimento de onda incidente. Portanto, se o tecido for grande em relao ao comprimento de onda, a energia predominante absorvida na superfcie; se for pequeno em relao ao comprimento de onda, h pequena absoro da energia de RF. Devido relao entre energia de RF e dimenses fsicas que acabamos de descrever, os estudos projetados para investigar os efeitos da exposio radiao de RF, durante RM no ambiente clnico, exigem volumes teciduais e formas anatmicas comparveis s de seres humanos. Alm disso, os animais de laboratrio no imitam ou simulam precisamente o sistema termorregulador ou as respostas dos seres humanos. Por estas razes, os resultados obtidos em experincias com animais de laboratrio no podem ser simplesmente calculados ou extrapolados para seres humanos. Imagens de RM e Exposio Radiao de RF Antes da realizao dos estudos por RM, havia poucos dados quantitativos disponveis sobre as respostas termorreguladoras de seres humanos expostos radiao de RF. Os poucos estudos existentes no se aplicavam diretamente RM, porque estas investigaes examinavam sensaes trmicas, ou aplicaes teraputicas de diatermia, geralmente envolvendo apenas regies localizadas do corpo. Foram realizados vrios estudos de absoro de energia de RF durante RM, e estes forneceram informaes teis sobre o aquecimento de tecidos em seres humanos. Durante a produo de imagens de RM, PROF. SRGIO MYRRIA

o aquecimento tecidual resulta basicamente de induo magntica, com uma contribuio negligencivel dos campos eltricos, de forma que o aquecimento hmico maior na superfcie do corpo e aproxima-se de zero no centro do corpo. Clculos e medidas preditivos obtidos de forma fictcia e em seres humanos expostos a estudo por RM, apiam este padro de distribuio da temperatura. Embora um estudo tenha relatado que a produo de imagens de RM produzia aumentos significativos da temperatura em rgos internos, ele foi realizado em ces adultos conscientes, devido a fatores relacionados s dimenses fsicas e sistemas termorreguladores diferentes destas duas espcies. Entretanto, estes dados podem ter implicaes importantes para o uso de RM em pacientes peditricos, porque esta populao de pacientes tipicamente sedada ou anestesiada para exames por RM. Uma investigao utilizando sondas de termometria flurptica, que no so perturbadas por campos eletromagnticos, demonstrou que seres humanos expostos a RM em nveis de TAE at 4,0 W/Kg (dez vezes maior que o nvel atualmente recomendado pela United States Food and Drug Administration [FDA]). No apresentam aumento estatisticamente significativos da temperatura corporal e apresentam elevaes das temperaturas cutneas que no parecem ser clinicamente perigosas. Estes resultados implicam que o nvel de exposio sugerido de 0,4 W/Kg, para radiao de RF durante RM, muito conservador para pessoas com funo termorreguladora normal. Entretanto, so necessrios outros estudos para avaliar as respostas fisiolgicas de pacientes com condies que podem comprometer a funo termorreguladora, antes que estes sejam submetidos a procedimentos de RM que exigem altas TAEs. Estes pacientes incluem pessoas idosas, aquelas com condies subjacentes como febre, diabetes, doena cardiovascular ou obesidade e os que usam medicamentos que afetam a termorregulao, como bloqueadores dos canais de clcio, bloqueadores beta-adrenrgicos, agentes diurticos e vasodilatadores. rgos Termossensveis Alguns rgos humanos que possuem capacidades reduzidas de dissipao do calor, como o testculo e o olho, so particularmente sensveis a temperaturas elevadas. Portanto, so locais primrios de possveis efeitos prejudiciais se as exposies radiao de RF durante RM forem excessivas. Testculos As investigaes laboratoriais demonstraram efeitos prejudiciais sobre a funo testicular (incluindo reduo ou cessao da espermatognese, comprometimento da motilidade dos espermatozides e degenerao dos tbulos seminferos), causados por RESSONNCIA MAGNTICA

aquecimento induzido por radiao de RF decorrente de exposies suficientes para aumentar as temperaturas teciduais escrotais ou testiculares at 38C a 42C. Em um estudo, a temperatura cutnea escrotal (que um ndice da temperatura intratesticular) foi medida em voluntrios submetidos a estudo por RM em uma TAE mdia no corpo todo de 1,1 W/Kg. A maior alterao na temperatura cutnea escrotal foi 2,1C e a maior temperatura cutnea escrotal registrada foi 34,2C Estas mudanas de temperatura estavam abaixo do limiar que compromete a funo testicular. Entretanto, o aquecimento excessivo do escroto, durante estudo por RM em pacientes que j so oligosprmicos, poderia exacerbar determinados distrbios pr-existentes associados a aumento das temperaturas escrotal ou testicular (doena febril aguda e varicocele, por exemplo) e levar a possvel esterilidade temporria ou permanente. So necessrios outros estudos para investigar estas questes, particularmente se os pacientes forem examinados em TAEs mdias do corpo todo, maiores que aquelas previamente avaliadas. Olho A dissipao de calor do olho um processo lento e ineficiente devido sua relativa ausncia de vascularizao. Exposies agudas de campos prximos radiao de RF, caso sejam de intensidade e durao suficientes, dos olhos ou cabeas de animais de laboratrio, demonstraram ser cataratognicas em virtude da ruptura trmica dos tecidos oculares. Entretanto, uma investigao realizada por Sacks e colegas, revelou que as imagens de RM, em exposies muito acima dos nveis de estudo clnicos tpicos, no produziram efeitos discernveis sobre os olhos de ratos. Entretanto, pode no ser aceitvel extrapolar estes dados para seres humanos, considerando-se o acoplamento da radiao de RF anatomia e volume tecidual dos olhos de ratos de laboratrio, em comparao com os seres humanos. As temperaturas das crneas foram medidas em pacientes submetidos a estudo por RM do crebro, utilizando uma bobina de emisso-recepo para cabea TAEs locais de at 3,1 w/Kg. A maior modificao da temperatura da crnea foi de 1,8C e a maior temperatura mdia foi de 34,4C. Como limiar da temperatura para cataratognese induzida por radiao de RF em modelos de animais, foi demonstrado entre 41C e 55C para exposies agudas; em campo prximo, no parece que a RM utilizando uma bobina para cabea tenha o potencial de causar leso trmica do tecido ocular. O efeito da RM em maiores TAEs e os efeitos em longo prazo da RM sobre os tecidos oculares ainda no foi determinado. Radiao de RF Pontos Quentes

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Teoricamente, pontos quentes da radiao de RF causados por uma distribuio desigual da energia de RF podem surgir, sempre que forem produzidas concentraes de corrente associadas a padres condutivos restritivos. Alguns sugeriram que os pontos quentes da RF podem gerar pontos quentes trmicos em determinadas condies, durante imagens de RM. Como a radiao de RF absorvida principalmente pelos tecidos perifricos, foi usada termografia para estudar o padro de aquecimento associado s imagens de RM em TAEs de corpo todo. Este estudo demonstrou evidncia de pontos quentes trmicos na superfcie relacionados RM em seres humanos. O sistema termorregulador aparentemente responde ao estmulo do calor, distribuindo a carga trmica, produzindo um efeito de espalhamento das temperaturas superficiais. Todavia, h uma possibilidade de que possam surgir pontos quentes trmicos internos nas imagens de RM. ORIENTAES DA FDA NORTE-AMERICANA PARA APARELHOS DE RM Teoricamente, pontos quentes da radiao de RF causados por RM foram reclassificados de classe III, na qual exigida aprovao pr-comercializao, para classe II, que regulada por padres de desempenho, desde que os aparelhos estejam dentro dos limites definidos descritos adiante. Aps esta reclassificao, os novos aparelhos s tinham que demonstrar ser substancialmente equivalentes a qualquer aparelho classe II trazido ao mercado, utilizando o processo de notificao pr-comercializao (510[K]) ou a qualquer dos dispositivos descritos pelos 13 fabricantes de sistemas de RM que haviam solicitado reclassificao FDA. Foram identificadas quatro reas relativas ao uso de sistemas de RM para as quais a FDA divulgou orientaes de segurana. Incluem o campo magntico esttico, os campos magnticos de gradiente, a potncia de RF do exame e as consideraes acsticas. As orientaes a seguir so extradas do Safety Parameter Action Levels da FDA: Campo magntico esttico: Intensidades do campo magntico esttico que no ultrapassem 2,0T esto abaixo do nvel de preocupao para o campo magntico esttico. Caso a intensidade do campo magntico esttico ultrapasse 2,0T, o fabricante deve fornecer outras exigncias de segurana. Campo magntico de gradiente: Limitar a exposio do paciente a campos magnticos variveis no tempo com intensidades menores que aquelas necessrias para produzir estimulao do nervo perifrico ou outros efeitos. H trs alternativas: Demonstrar que a taxa mxima de modificao do campo magntico (dB/dt) do sistema de 6T/s ou menos. RESSONNCIA MAGNTICA

Demonstrar que para gradientes axiais, dB/dt < 20T/s para s 120 ms, dB/dt < (2.400/p) T/s para 12 ms < s < 120 ps, ou dB /dt < 200T/s para s 12 ps, onde s igual largura (em fraes de segundo) de um pulso retangular ou metade do perodo de um pulso dB/dt sinusoidal. Para gradientes transversais, dB/dt considerado abaixo do nvel de preocupao quando menor que o triplo dos limites acima gradientes axiais. Demonstrar com evidncias cientficas vlidas que o dB/dt para o sistema no suficiente para causar estimulao nervosa perifrica com uma margem adequada de segurana (no mnimo um fator de trs). O parmetro dB/dt deve ser menor que um dos dois nveis de preocupao por apresentao de medida cientfica vlida ou evidncia quantitativa suficiente para demonstrar que o dB/dt no causa preocupao. Deposio da energia de RF: Opes para controlar o risco de sobrecarga trmica sistmica e leso trmica local causada por absoro da energia de RF como a seguir: Se a TAE for de 0,4 W/Kg ou menos para todo o corpo e o pico espacial for de 8,0 W/Kg ou menos em qualquer 1g de tecido, e se a TAE for de 3,2 W/Kg ou menos em mdia sobre a cabea, ento est abaixo do nvel de preocupao. Se a exposio a campos magnticos de RF for insuficiente para produzir um aumento da temperatura central de 1C e aquecimento localizado no superior a 38C na cabea, 39C no tronco e 40C nos membros, ento considerada abaixo do nvel de preocupao. O parmetro de aquecimento de RF deve estar abaixo dos dois nveis de preocupao por apresentao de medida cientfica vlida ou evidncia de clculo suficiente para demonstrar que os efeitos do aquecimento de RF no preocupam. Nveis de rudo acstico: Os nveis de rudo acstico associados ao aparelho devem ser mostrados abaixo do nvel de preocupao estabelecido por regulamentao federal pertinente ou outras organizaes reconhecidas de estabelecimento de padres. Se o rudo acstico no estiver abaixo do nvel de preocupao, o fabricante deve recomendar medidas para reduzir ou avaliar o rudo ao qual o paciente exposto. IMAGENS DE RM E RUDO ACSTICO O rudo acstico produzido durante o exame por RM representa um possvel risco para os pacientes. PROF. SRGIO MYRRIA

O rudo acstico est associado ativao e desativao da corrente eltrica que induz vibraes das bobinas de gradiente. Este som repetitivo realado por ciclos de funcionamento de maior gradiente e transies de pulso mais agudas. Assim, o rudo acstico tende a aumentar com diminuies nas espessuras do corte, diminuio dos campos de viso, tempos de repetio e tempo de eco. Os nveis de rudo relacionados ao campo magntico de gradiente medido em vrios scanners de RM comerciais esto na faixa de 65 a 95 dB, que considerado dentro das orientaes de segurana recomendadas pela FDA. Entretanto, houve relatos de que o rudo acstico gerado durante produo de imagens de RM causou perturbao do paciente, interferncia com a comunicao verbal e perda auditiva reversvel, em pacientes que no usaram proteo auricular. Um estudo de pacientes submetidos a exame por RM sem tampes de ouvido resultou em perda auditiva temporria em 43% dos indivduos. Alm disso, possvel que o rudo significativo induzido pela bobina de gradiente cause comprometimento auditivo permanente em pacientes particularmente susceptveis aos efeitos prejudiciais de rudos relativamente altos. A forma mais segura e menos dispendiosa de evitar problemas associados a rudo acstico durante RM clnica incentivar o uso rotineiro de tampes de ouvido descartveis. Foi demonstrado que o uso de proteo auditiva evita com sucesso qualquer perda auditiva temporria que possa estar associada a exames de RM clnicos. Fones de ouvido compatveis com RM que abafam significativamente o rudo acstico tambm esto venda. Outra estratgia aceitvel para reduzir os nveis de som durante estudo por RM usar uma tcnica de interferncia anti-rudo ou destrutiva que no apenas reduza efetivamente o rudo, mas tambm permita melhor comunicao entre o paciente e a equipe. Esta tcnica requer uma anlise Fourier em tempo real de rudo emitido do sistema de RM. produzido, ento, um sinal que possui as mesmas caractersticas fsicas, mas em fases opostas do som gerado pelo sistema de RM. Os dois sinais em fases opostas so ento combinados, resultando em cancelamento do rudo repetitivo enquanto se permite a transmisso de outros sons como msica e voz para o paciente. Uma investigao recente no demonstrou degradao significativa da qualidade da imagem quando as imagens de RM so produzidas com sistemas que usam este mtodo anti-rudo. Embora ainda no tenha encontrado aplicao clnica difusa, esta tcnica tem considervel potencial de minimizar o rudo acstico e seus problemas associados. INVESTIGAES DOS IMAGENS DE RM EFEITOS BIOLGICOS DAS

As investigaes realizadas especificamente para estudar os possveis bioefeitos das imagens de RM, demonstraram que foi predominante o negativo, sustentando a viso ampla de que no h riscos significativos sade, associados ao uso desta modalidade de imagem. As experincias que fornecem resultados positivos identificaram possveis respostas biolgicas inespecficas, determinaram alteraes prejudiciais ou encontraram bioefeitos que exigem comprovao adicional. Nestes estudos, os aspectos dosimtricos da exposio a campos eletromagnticos estticos, de gradiente ou de RF, variaram e incluram alguns que ultrapassaram as exposies clnicas, simularam-nas ou envolveram exposies crnicas de baixo nvel. Em alguns casos, foram avaliados os efeitos de apenas um dos campos eletromagnticos usados para RM. Teoricamente, a combinao de campos eletromagnticos estticos, de gradiente e de RF, pode produzir alguns bioefeitos incomuns ou imprevisveis peculiares das imagens de RM. Frequentemente h efeitos janela em relao s alteraes biolgicas que ocorrem em resposta radiao eletromagntica. Os efeitos janela so alteraes biolgicas associadas a um espectro especfico de radiao eletromagntica que no so observadas em nveis abaixo ou acima daquela faixa. Foram descritas janelas de intensidade do campo e de freqncia. Praticamente todas as experincias realizadas at hoje, sobre efeitos biolgicos da RM, foram realizadas em janelas especficas e no se pode supor que os resultados sejam aplicados a todas as vrias intensidades ou freqncias de campo utilizadas nas imagens de RM clnica. Vrios sistemas biolgicos tambm foram usados para esta experincia. Como mencionado anteriormente, eletromagntica aos tecidos biolgicos altamente dependente do tamanho do organismo ou do indivduo, de fatores anatmicos, da durao da exposio, da sensibilidade dos tecidos envolvidos e de outras variveis; estudos realizados em preparaes laboratoriais no podem ser extrapolados ou diretamente aplicveis a seres humanos nem ao uso clnico de RM. Portanto, aconselhvel uma conduta cuidadosa para interpretao dos resultados destes estudos. IMPLANTES E DISPOSITIVOS ATIVADO ELTRICA, MAGNTICA OU MECANICAMENTE A FDA exige colocao de etiquetas em sistemas de RM para indicar que o aparelho contraindicado em pacientes com implantes ativados eltrica, magntica ou mecanicamente, porque os campos eletromagnticos produzidos pelo sistema de RM podem interferir com a operao destes dispositivos. Portanto, PROF. SRGIO MYRRIA

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pacientes com marcapassos cardacos internos, desfibriladores cardacos implantveis, implantes cocleares, neuroestimuladores, estimuladores do crescimento sseo, bombas de infuso de drogas eletrnicas implantveis e outros aparelhos semelhantes poderiam ser afetados adversamente pelos campos eletromagnticos usados nos exames de RM. Entretanto, o teste ex vivo de alguns destes implantes e dispositivos pode indicar que estes so, na verdade, compatveis com a RM. Os riscos associados ao exame de pacientes com marcapassos cardacos esto relacionados possibilidade de movimento, fechamentos ou danos dos dispositivos de leitura, modificaes do programa, inibio, reverso para um modo de operao assicrnico, interferncia eletromagntica e corrente induzida nas derivaes. Houve relatos de um paciente com marcapasso que foi examinado por RM sem incidente e de outro, que no era marcapassodependente, submetido a imagens de RM, que teve seu marcapasso desabilitado durante o procedimento. Embora o procedimento tenha sido realizado sem desconforto aparente para o paciente nem danos para o marcapasso, no aconselhvel realizar este tipo de manobra em paciente com marcapassos, rotineiramente, devido aos possveis riscos mencionados acima. Houve uma morte relacionada RM de um paciente com marcapasso. De particular preocupao a possibilidade de que a derivao do marcapasso ou outra configurao de fio intracardaca semelhante agisse como uma antena na qual os campos eletromagnticos de gradiente ou de RF pudessem induzir corrente suficiente para causar fibrilizao, queimadura ou outros eventos perigosos. Devido a este efeito teoricamente prejudicial e imprevisto, pacientes com fios de marcapasso externo residuais, fios de marcapasso temporrio, cateteres de termodiluio de Swan-Ganz (cateter na artria pulmonar com ponta em balo). Ou outros tipos de fio condutor interno ou externo, ou aparelho semelhante no devem ser submetidos a estudo por RM. Os implantes cocleares possuem um magneto de samrio cobalto com intensidade do campo relativamente alta, usado em conjunto com um magneto externo, para alinhar e manter uma bobina transmissora de RF sobre a cabea do paciente, ou so ativados eletronicamente. Imagens de RM so rigorosamente contra-indicadas em pacientes com estes implantes devido possibilidade de lesar o paciente, ou danificar ou alterar a operao do implante coclear. Implantes que envolvem magnetos (ex., implantes dentrios, esfncteres magnticos, tampes de estoma magntico, implantes oculares magnticos e outros dispositivos semelhantes) podem ser desmagnetizados durante produo de imagem de RM, e pode ser necessrio cirurgia para substituir o implante RESSONNCIA MAGNTICA

danificado. Portanto, se possvel, tais implantes devem ser removidos do paciente antes do estudo por RM. Caso contrrio, o estudo por RM no deve ser excludo do exame por RM, exceto se foi anteriormente demonstrado que o implante ou dispositivo especfico no afetado pelos campos magnticos e eletromagnticos usados. PACIENTE COM IMPLANTES E CORPOS ESTRANHOS METLICOS Devido possibilidade de movimento ou deslocamento, imagens de RM so contra-indicadas em pacientes que possuem implantes, materiais ou corpos estranhos ferromagnticos. Outros problemas que podem ser encontrados ao se examinar estes pacientes incluem induo de corrente eltrica no objeto, aquecimento excessivo do mesmo e interpretao errada de um artefato produzido pela presena do objeto. Entretanto, estes ltimos riscos possveis so ou raramente encontrados ou insignificantes, em comparao com a possibilidade de movimento ou deslocamento de um implante ou corpo estranho ferromagntico causado pelos campos magnticos do sistema de RM. Inmeras investigaes avaliaram as qualidades ferromagnticas de vrios implantes, materiais ou corpos estranhos metlicos, medindo-se as foras de deflexo ou movimentos associados aos campos magnticos estticos usados por "scanners" de RM. Estes estudos foram realizados para determinar o risco relativo de produzir imagens de RM, em um paciente com objeto metlico, em relao a se a atrao magntica foi ou no suficientemente forte para produzir movimento ou deslocamento. Vrios fatores devem ser considerados quando se avalia o risco relativo de realizar um procedimento de RM em pacientes com implante, material, dispositivos ou corpo estranho ferromagntico. Incluem a intensidade dos campos magnticos estticos e de gradiente, o grau relativo de ferromagnetismo do objeto, a massa e a geometria do objeto, a localizao e a orientao do objeto in situ e o tempo em que o objeto permaneceu no local. Todos devem ser considerados antes de permitir que pacientes com objetos ferromagnticos entrem no ambiente eletromagntico do sistema RM. Clipes de Aneurisma e Hemostticos Dos diferentes clipes de aneurisma e vasculares estudados e relatados na literatura, muitos dos clipes de aneurisma e nenhum dos clipes vasculares foram considerados ferromagnticos. Portanto, apenas pacientes que definitivamente possuem clipes de aneurisma no-ferromagnticos devem ser expostos aos campos magnticos usados para imagens de RM. Qualquer paciente com um dos clipes hemostticos PROF. SRGIO MYRRIA

testados previamente pode segurana a exame por RM.

ser

submetido

com

Clampes Vasculares da Artria Cartida Todos os clampes vasculares da artria cartida avaliados quanto ferromagnetismo apresentaram foras de deflexo. Entretanto, apenas o clampes de Poppen-Bloalock (Codman, Randolph, MA) foi considerado contra-indicado em pacientes submetidos RM, devido ao significativo ferromagnetismo exibido por este objeto. Outros clampes vasculares da artria cartida so considerados seguros para imagens de RM, devido s foras de deflexo mnimas relativas ao seu uso em uma aplicao in vivo (isto , as foras de deflexo so insignificantes e, portanto, h pequena possibilidade de movimento ou deslocamento significativo do implante).

ferromagntico, mas no representa um risco para o paciente submetido a imagens de RM, devido fora significativa que o mantm in vivo. Entretanto, o artefato de imagem resultante impede a avaliao do joelho utilizando imagens de RM. Implantes Otolgicos Imagens de RM so contra-indicadas em pacientes com os implantes cocleares avaliados at hoje para ferromagnetismo. Alm de serem atrados por campos magnticos estticos, estes implantes tambm so ativados eletrnica ou magneticamente. Apenas um dos implantes otolgicos testados apresentava foras de deflexo associadas. Este implante, a prtese do estribo em pisto McGee composta de platina e ao inoxidvel cromo 17-nquel 4 (Richards Medical, Memphis, TN), foi produzido de forma limitada em meados de 1987 e foi recolhido pelo fabricante. Os pacientes com este implante otolgico receberam cartes de advertncia que os instruram a no se submeterem a imagem de RM. Chumbo, Projteis de Arma de Fogo e Estilhaos A maioria dos chumbos e projteis de arma de fogo testados para ferromagnetismo composta de material no-ferromagntico. Tipicamente, a munio ferromagntica provinha de outros pases ou era usada por militares. Os estilhaos geralmente contm quantidades variveis de ao e, portanto, representam um possvel risco para imagens de RM. Alm disso, como os chumbos, projteis de arma de fogo e estilhaos podem ser contaminados por materiais ferromagnticos, estes objetos representam contra-indicaes relativas para exame por RM. Os pacientes com estes corpos estranhos devem ser avaliados individualmente, determinando se o objeto est posicionado prximo de uma estrutura neural, vascular ou de tecidos moles vitais. Isso pode ser avaliado colhendo-se uma histria cuidadosa e utilizando radiografia simples para determinar a localizao do corpo estranho. Implantes Penianos e Esfncteres Artificiais Um dos implantes penianos testados para ferromagnetismo apresentou foras de deflexo significativas. Embora seja improvvel que este implante, o Omniphase (Dacomed, Minneapolis, MN), causasse leso grave de um paciente submetido a imagens de RM, seria indubitavelmente desconfortvel para o paciente. Portanto, este implante considerado uma contra-indicao relativa a imagens de RM. Os esfncteres artificiais j testados so geralmente de materiais no-ferromagnticos. Entretanto, ao menos um esfncter artificial atualmente submetido a provas clnicas tem um componente magntico e, portanto, os

Dispositivos e Materiais Dentrios Vrios dispositivos e materiais dentrios foram testados quanto ao ferromagnetismo. Embora muitos tenham demonstrado foras de deflexo, apenas alguns representam um possvel risco para pacientes submetidos RM, porque so dispositivos ativados magneticamente. Valvas Cardacas Muitas prteses valvares cardacas disponveis comercialmente foram testadas quanto ao ferromagnetismo. A maioria apresentou foras de deflexo mensurveis, entretanto, as foras de deflexo foram relativamente insignificantes em comparao com a fora exercida pelo corao que bate. Portanto, os pacientes com prteses valvares cardacas podem ser submetidos com segurana s imagens de RM. Implantes Oculares Vrios implantes oculares foram avaliados quanto ao ferromagnetismo. Destes, a mola palpebral de Fatio e tacha retiniana, feitos de ao inoxidvel martenstico, apresentam foras de deflexo associadas que causariam movimento ou deslocamento de um implante; possvel que um paciente com um destes implantes sentisse desconforto ou sofresse uma pequena leso durante o estudo por RM. Implantes, Materiais, e Dispositivos Ortopdicos A maioria dos implantes, materiais e dispositivos ortopdicos testados para ferromagnetismo demonstrou ser de materiais no-ferromagnticos. Portanto, pacientes com estes implantes, materiais e dispositivos, podem ser submetidos a exame de RM seguro. O parafuso de interferncia Perfix (instrument Makar, Okemos, MI) usado para reconstruo do ligamento do cruzado anterior composto de material RESSONNCIA MAGNTICA

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pacientes com este dispositivo no devem ser submetidos a imagens de RM. Abertura de Acesso Vascular (Ports) Das vrias aberturas de acesso vascular testadas para ferromagnetismo, duas mostraram foras de deflexo mensurveis, mas as foras foram consideradas insignificantes em relao aplicao in vivo destes implantes. Portanto, considerado seguro produzir imagens de RM em um paciente que pode ter uma destas aberturas de acesso vascular testadas previamente. A exceo a isto qualquer abertura de acesso vascular que seja programvel ou ativada eletronicamente. Os pacientes com este tipo de abertura de acesso vascular no devem ser submetidos a imagens de RM. Outros Implantes Metlicos Vrios tipos de outros implantes, materiais e corpos estranhos metlicos tambm foram testados para ferromagnetismo. Destes, o conector do tubo da derivao ventricular cerebral (tipo desconhecido) e o expansor tecidual ativado magneticamente exibiram foras de deflexo que podem representar risco para pacientes durante um exame por RM. Uma arruela em O usada como marcador vascular tambm mostrou ferromagnetismo, mas foi determinado que a fora de deflexo fosse mnima em relao ao uso deste dispositivo in vivo. Todos os diafragmas contraceptivos testados para ferromagnetismo exibiram foras de deflexo significativas. Entretanto, ns realizamos estudos por RM em pacientes com estes dispositivos que no se queixaram de qualquer sensao relacionada ao movimento destes objetos. Portanto, no se acredita que o exame de pacientes com diafragmas seja considerado fisicamente perigoso para as pacientes. Orientaes Gerais De acordo com as informaes de Polices, Guidelines, and Recommendations for MR Imaging Safety and Pacient Management publicado pela Society for Magnetic Resonance Imaging Safety Committee, os pacientes com dispositivos ativados de maneira eltrica, magntica ou mecnica. Devem ser excludos do estudo por RM, exceto se foi previamente demonstrado que o dispositivo especfico (geralmente por procedimentos de teste ex vivo) no afetado pelos campos eletromagnticos usados para imagens de RM clnica e no houver possibilidade de lesar o paciente. Durante o processo de triagem para RM, os pacientes com tais dispositivos devem ser identificados antes do exame e antes da exposio a campos eletromagnticos. Se o dispositivo ainda no foi testado quanto compatibilidade com RM, no se deve permitir que o paciente seja submetido a imagens de RM. RESSONNCIA MAGNTICA

Triagem de Pacientes com Corpos Estranhos Metlicos Pacientes que tiveram corpos estranhos metlicos como lascas, projteis e arma de fogo, estilhaos ou outros tipos de fragmentos metlicos, devem ser submetidos triagem antes do exame por RM. O risco relativo de examinar estes pacientes depende das propriedades ferromagnticas do objeto, de seu formato e dimenses e da intensidade dos campos magnticos estticos e gradientes do sistema de RM. Tambm importante a intensidade com que o objeto est fixado no tecido e se est ou no posicionado em, ou adjacente a, uma estrutura neural, vascular ou de tecidos vitais. Um paciente com um corpo estranho metlico intra-ocular est sob risco especifico de leso ocular significativa pelo campo magntico esttico de um sistema de RM. Em um caso descrito, um paciente apresentava um fragmento metlico intra-ocular oculto (2,0 x 3,5 mm) que se deslocou durante estudo por RM em um scanner de 0,35T, resultando em hemorragia do vtreo, que causou cegueira. Este incidente enfatiza a importncia de triagem adequada de pacientes com suspeita de corpos estranhos metlicos intra-oculares antes das imagens de RM. A pesquisa demonstrou que pequenos fragmentos metlicos intra-oculares (de apenas 0,1 x 0,1 x 0,1mm) podem ser detectados utilizando-se radiografias simples padronizadas. Embora tenha sido demonstrado que a tomografia computadorizada em cortes finos ( 3mm) detecte corpos estranhos metlicos de apenas 0,15mm, improvvel que um fragmento metlico deste tamanho seja deslocado durante estudo por RM, mesmo com um campo magntico esttico de at 2,0T. Fragmentos metlicos de vrios tamanhos e dimenses, variando de 0,1 x 0,1 x 0,mm a 3,0 x 1,0 x 1,0 mm, foram examinados para determinar se foram movimentados ou deslocados dos olhos de animais de laboratrio durante exposio a um sistema de RM de 2,0T. Apenas o fragmento maior (3,0 x 1,0 x 1,0 mm) rodou, mas mesmo isso no causou qualquer leso discernvel do tecido ocular. Portanto, o uso de radiografia simples pode ser uma tcnica aceitvel para identificar ou excluir um corpo estranho metlico intraocular que representa um possvel risco para o paciente submetido a imagens de RM. Os pacientes altamente suspeitos de terem um corpo estranho metlico intraocular (por exemplo, um trabalhador com metal exposto a lascas metlicas com uma histria de leso ocular) devem ser submetidos a radiografias simples das rbitas, para excluir a presena de fragmentos metlicos antes da exposio ao campo magntico esttico. Se um paciente com suspeita de corpo estranho intra-ocular ferromagntico no apresenta sintomas e uma srie de radiografias simples das rbitas PROF. SRGIO MYRRIA

no demonstra um corpo estranho, o risco de realizar exame por RM mnimo. O uso de radiografia simples para pesquisar corpos estranhos metlicos, uma forma sensvel e de custo relativamente baixo, para identificar pacientes no adequados RM e tambm pode ser usada para triagem de pacientes que podem ter fragmentos metlicos em outros locais potencialmente do corpo. Cada local de imagens de RM deve estabelecer uma poltica padronizada para triagem de pacientes com suspeita de corpos estranhos. A poltica deve incluir orientaes sobre que pacientes necessitam de estudo por procedimentos radiolgicos, o procedimento especfico a ser realizado (incluindo o nmero e tipos de incidncias e a posio do paciente) e cada caso deve ser considerado individualmente. Estas precaues devem ser tomadas para todos os pacientes encaminhados para RM em qualquer tipo de sistema de RM, independentemente da intensidade do campo, tipo de magneto, presena ou ausncia de proteo magntica. IMAGENS DE RM DURANTE A GRAVIDEZ Embora imagens de RM no sejam consideradas perigosas para o feto, apenas alguns pesquisadores examinaram o potencial teratognico desta modalidade de produo de imagem. Por comparao, foram realizados literalmente milhares de estudos para examinar os possveis riscos da ultrasonografia durante a gravidez e ainda h controvrsia acerca do uso seguro desta tcnica de imagens com radiao no-ionizante. A maioria dos estudos iniciais realizados para determinar possveis bioefeitos indesejveis durante a gravidez mostrou resultados negativos. Mais recentemente, um estudo examinou os efeitos das imagens de RM em camundongos expostos, no meio da gestao. Embora no fossem observados efeitos embriotxicos, houve reduo do comprimento cabeandega. Em outro estudo realizado por Tyndall e Sulik, a exposio aos campos eletromagnticos usados para um exame de RM clnico simulado, causou malformaes oculares em uma cepa de camundongos com predisposio gentica. Portanto, parece que os campos eletromagnticos usados para RM possuem a capacidade de produzir anormalidades do desenvolvimento. Existem vrios mecanismos que podem produzir bioefeitos prejudiciais em relao ao feto em desenvolvimento e o uso de campos eletromagnticos durante produo de imagens de RM. Alm disso, sabese que as clulas que sofrem diviso, como no caso do feto em desenvolvimento durante o primeiro trimestre, so altamente susceptveis a leso por diferentes tipos de agentes fsicos. Portanto, devido aos dados limitados disponveis no momento, recomendada uma conduta cautelosa para o uso de imagens de RM em gestantes. RESSONNCIA MAGNTICA

As orientaes atuais da FDA exigem identificao de aparelhos de RM para indicar que no foi estabelecida a segurana da RM quando usada para estudar o feto e o lactente. Na Gr-Bretanha, os limites aceitveis de exposio para estudo por RM clnico recomendados pelo National Radiological Protection Board, em 1983, especificam que poderia ser prudente excluir gestantes durante os 3 primeiros meses. De acordo com o Safety Commitee of the Society for Magnetic Resonance Imaging (informaes tambm adotadas recentemente pelo American College of Radiology), o exame por RM indicado para uso em gestantes se outras formas de estudo diagnstico noionizantes forem inadequadas, ou se o exame fornecer informaes importantes que exijam exposio radiao ionizante (como exposio a raios-X ou tomografia computadorizada). Recomenda-se que as pacientes grvidas sejam informadas de que, at hoje, no houve indicao de que o uso de RM clnica durante a gravidez tenha produzido efeitos prejudiciais. Entretanto, como observado pela FDA, a segurana da RM durante a gravidez no foi comprovada. As pacientes grvidas, ou que suspeitam estar grvidas, devem ser identificadas antes de serem submetidas produo de imagens de RM para avaliar os riscos versus os benefcios do exame. Outra preocupao relacionada s imagens de RM na gestante que durante o primeiro trimestre de gravidez a taxa de abortos espontneos muito alta (maior que 30%) na populao em geral. Possveis implicaes mdico-legais relativas a abortos espontneos exigem que haja cuidado especifico no uso de imagens de RM durante este perodo. CLAUSTROFOBIA, ANSIEDADE E DISTRBIOS DE PNICO Claustrofobia e vrias outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e distrbios de pnico, podem ser encontradas em at 5% a 10% das pacientes submetidas produo de imagens de RM. Estas sensaes originam-se de vrios fatores, incluindo as dimenses restritivas do interior do scanner, a durao do exame, os rudos induzidos pelo gradiente e as condies ambientais dentro do orifcio do scanner. Felizmente, as respostas psicolgicas adversas produo de imagens de RM geralmente so transitrias. Entretanto, houve um relato de dois pacientes sem histria de claustrofobia que toleraram a RM com grande dificuldade e tiveram claustrofobia persistente que exigiu tratamento psiquitrico prolongado. Como as respostas psicolgicas adversas ao estudo por RM tipicamente retardam ou exigem cancelamento do exame, foram desenvolvidas as tcnicas a seguir, que podem ser usadas para evitar estes problemas. Informar ao paciente sobre os aspectos especficos do exame por RM, incluindo o nvel de rudo induzido PROF. SRGIO MYRRIA

por gradiente a esperar, as dimenses internas do scanner e a durao do exame. Permitir que um parente ou amigo apropriadamente escolhido permanea com o paciente durante o procedimento. Usar fones de ouvido com msica calma para diminuir o rudo repetitivo criado pelas bobinas de gradiente. Manter contato fsico ou verbal com o paciente durante todo o exame. Colocar o paciente em decbito ventral, com o queixo apoiado por um travesseiro. Nesta posio, o paciente capaz de visualizar a abertura do orifcio, o que ajuda a aliviar o sentimento de estar trancado. Outra forma de reduzir a claustrofobia colocar primeiro os ps do individuo em vez de colocar primeiro a cabea no scanner. Espelhos montados no scanner ou vidros espelhados ou prismticos no scanner permitem que o paciente veja o lado de fora. Um grande foco de luz em uma das extremidades do scanner diminui a ansiedade por estar em um local escuro e longo. Uma venda ajuda a mascarar o ambiente prximo do paciente. Tcnicas de relaxamento, como respirao controlada e imaginao, tambm so teis. Tambm, vrios relatos de casos mostraram que a hipnoterapia eficaz na reduo de claustrofobia e ansiedade relacionada RM. Usar tcnicas de dessensibilizao psicolgica antes do exame por RM. Vrios pesquisadores recentemente tentaram comparar a eficcia destas tcnicas na reduo de ansiedade ou claustrofobia induzida pela RM. Um destes estudos demonstrou que o fornecimento de informaes detalhadas sobre o procedimento de RM, alm de exerccios de relaxamento, reduziu com sucesso o nvel de ansiedade de um grupo de pacientes antes e durante a RM. A reduo semelhante da ansiedade no poderia ser demonstrada em pacientes que receberam apenas informaes ou aconselhamento para reduo do estresse. Mtodos de relaxamento tambm mostraram diminuir significativamente a ansiedade durante outros procedimentos mdicos. Alguns sistemas de RM que utilizam campo magntico vertical oferecem desenho mais aberto, que poderia reduzir a frequncia de problemas psicolgicos associados a procedimentos de RM. PREPARAO DO PACIENTE a) Questionrio prvio obrigatrio para checar contraindicaes do paciente ao exame de Ressonncia Magntica. Exemplo de questionrio Responda SIM ou NO s perguntas abaixo: RESSONNCIA MAGNTICA

Marcapasso Cardaco Clipe de Aneurisma (Aneurisma Intra Craniano) Foi submetido cirurgia craniana Vlvula cardaca Bomba de infuso Filtros de Vasos Sanguneos Eletrodos Aparelho de Audio Implantes Cirrgicos Implantes Metlicos em Ossos, Articulaes Placas, parafusos, Hastes Metlicas Tatuagem Maquiagem Permanente DIU Prteses Dentrias Fixas Foi atingido por projtil de arma de fogo Se trabalhar com atividade que envolva manipulao de metais e teve problemas de fagulha nos olhos, avisenos. b) Explicao do Exame: Tempo: A durao do exame varivel. Depende do local a ser examinado, da colaborao do paciente, da necessidade de usar contraste, entre outros fatores. Os exames duram entre 30 a 60 minutos. Barulho: O exame de Ressonncia Magntica emite ondas de radiofreqncia (semelhante s ondas de rdio), ocasionando o barulho. Tubo estreito: importante informar ao paciente que o local do exame um tnel, aberto, com uma contnua corrente de ar e luz. Comunicao com o paciente durante o exame: A comunicao pode ser feita atravs de um sistema de circuito interno de TV, microfone e fones de ouvido. Campainha de Alarme: Sempre deixar na mo do paciente quando possvel, para haver comunicao em qualquer circunstncia de emergncia. Tranquilizar o paciente.

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Marca-Passo: Contra-indica o exame. Stents Intravasculares: Tais materiais aderem parede do vaso, 4 a 6 semanas aps sua introduo, portanto aps este perodo pode-se submeter o paciente ao exame. Claustrofobia e reaes psicolgicas: Claustrofobia e outras reaes psicolgicas, incluindo ansiedade e doenas do pnico, podem ser encontradas em at 5 a 10% dos pacientes. Essas sensaes originamse devido a vrios fatores: dimenso do aparelho, durao do exame, barulho, condies ambientais no interior do tubo, etc. O que fazer nessas situaes: - Informe ao paciente os aspectos especficos do exame, incluindo nvel do rudo, as dimenses internas do aparelho, durao do exame, etc. - Deixe um familiar ficar com o paciente durante o procedimento. - Use fones de ouvido, com msicas tranquilas, para reduzir os rudos. - Mantenha contato fsico ou verbal com o paciente. - Coloque o paciente em decbito ventral (quando possvel). Nesta posio ele ver a abertura do tnel, aliviando assim a sensao de "encarceramento". - Outro mtodo introduzir o indivduo no aparelho, com os ps entrando primeiro e no a cabea. OBS: contra- indicado quando tiver dvida sobre o posicionamento desses materiais ou se no estiverem firmemente aderidos. Prteses Vasculares Cardacas: No contra-indicam. Prteses, balas, fragmentos de projteis e outros: contra-indicado se o material estiver alojado prximo a uma estrutura neural, vascular ou tecido mole vital. Implantes, materiais e dispositivos ortopdicos: No contra-indicam o exame. Implantes dentrios fixos: No contra-indicam o exame. Dispositivos de Acesso vascular (porto-cath, Intracath): No contra-indicam o exame. Os benefcios quase que ilimitados da ressonncia magntica para a maior parte dos pacientes batem de longe suas poucas desvantagens. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DE UMA UNIDADE Os treinamentos devem ser realizados por um fsico mdico ou por engenheiros do prprio fabricante do aparelho de RM. Funcionrios de diferentes nveis devem ser treinados de acordo com as seguintes especificaes: Nvel 1: todos os funcionrios de uma filial onde haja equipamento de RM. Nvel 2: pessoal de limpeza, de manuteno e de recepo.

CONTRA-INDICAES PARA O EXAME DE RESSONNCIA MAGNTICA As contra-indicaes em Ressonncia magnticas esto divididas em contra-indicaes relativas (temporrias) e absolutas (permanente). Implantes Otolgicos: Os implantes cocleares contra-indicam o exame de Ressonncia Magntica, pois so deslocados quando expostos ao campo magntico e podem ser desativados eletronicamente. Colete de Swan-Ganz: A sua poro externa (entrada) contm agente ferromagntico que pode "derreter quando exposto ao campo magntico. Clips de Aneurisma Ferromagntico: contraindicam o exame. RESSONNCIA MAGNTICA

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Nvel 3: mdicos, anestesistas, profissionais de enfermagem, tcnicos de tomografia computadorizada (TC) e de radiologia.

A falta de orientao do pessoal do servio de RM pode causar acidentes envolvendo aparelhos e objetos no magneto. Uma fonte primria de interaes adversas entre o sistema de RM e os monitores fisiolgicos tem sido a interface entre o paciente e o equipamento, que geralmente exige um cabo condutor ou outro equipamento que, prximo ao sistema, pode ser uma fonte potencial de queimaduras para o paciente. Em virtude Em virtude disso, podem ser seguidas algumas recomendaes para se evitar a ocorrncia de possveis acidentes: Remover quaisquer dispositivos do orifcio do magneto no necessrios para o procedimento. Posicionar o paciente de modo a impedir o contato direto de sua pele com o orifcio do magneto ou com uma bobina de superfcie de RF. Fazer uso de acolchoamento no condutor com espessura mnima de 0,6cm entre a pele do paciente e o orifcio do magneto. Usar somente bobinas de RF aprovadas que no estejam danificadas e verificar a integridade do isolamento eltrico dos componentes ou dos acessrios do dispositivo. Posicionar todos os cabos e fios de derivaes dos aparelhos de monitorao que faam contato com o paciente de tal modo que no formem alas condutoras. Posicionar os cabos de RF descendo pelo centro e diretamente para fora do orifcio, sem enrollos nem dobr-los. Digitar o peso correto do paciente para prevenir exposio excessiva RF.

O APARELHO DE RESSONANCIA MAGNTICA A Ressonncia Magntica um dos mtodos de imagem mais sofisticados e completos hoje disponveis. O aparelho que adquire as imagens chamado de magneto, possui a forma de um grande cubo com uma abertura, por onde o paciente entra deitado. Dentro do aparelho existe um campo magntico muito potente, como se fosse um grande im, onde as molculas de hidrognio que compe nosso corpo ficam alinhadas com o campo magntico. O aparelho emite ondas de rdio semelhantes as ondas de rdio FM, porm no caso da Ressonncia Magntica, o paciente ouve essas ondas como um rudo durante o exame. Dependendo do exame que vai ser feito, possvel utilizar fones de ouvido com msica durante o exame.

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 Os aparelhos de RM, tm um design bsico na maioria deles: um cubo gigante. O cubo de um aparelho comum deve ter 2 m de altura x 2 m de largura x 3 m de comprimento, embora os modelos atuais estejam diminuindo essas dimenses. H um tubo horizontal que atravessa o magneto da parte dianteira at a traseira. Esse tubo uma espcie de vo do magneto. O paciente, deitado de costas, desliza para dentro do vo por meio de uma mesa especial. O que vai determinar se o paciente vai entrar primeiro com a cabea ou com os ps, ou at onde o magneto ir o tipo de exame que ser realizado. Embora os aparelhos venham em tamanhos e formatos diferentes, e os novos modelos possam ter uma certa abertura nas laterais, o design bsico o mesmo. Assim que a parte do corpo que deve ser examinada atinge o centro exato ou isocentro do campo magntico, o exame comea. O aparelho de ressonncia percorre cada ponto do corpo do paciente, construindo um mapa em 2-D ou 3-D dos tipos de tecido. Ento, ele junta todas essas informaes para criar imagens em 2-D ou modelos em 3-D. Os aparelhos de ressonncia magntica usam pulsos de RF direcionados somente ao hidrognio. O aparelho direciona este pulso para a rea do corpo o mdico deseja examinar no paciente. Este pulso faz com que os prtons naquela rea absorvam a energia necessria para que se movam numa direo diferente. E este o fato que faz com que se faa referncia palavra "ressonncia" do termo ressonncia magntica. O pulso de RF fora os prtons a girar com uma frequncia e direo especficas. A frequncia especfica de ressonncia chamada de frequncia de Lamour e calculada com base no tecido cuja imagem vai ser gerada e na intensidade do campo magntico principal.

Geralmente, estes pulsos de RF so aplicados atravs de uma bobina. Os aparelhos de RM vm com diferentes bobinas projetadas para diferentes partes do corpo: joelhos, ombros, pulsos, cabea, pescoo e outras. Essas bobinas geralmente adaptam-se ao contorno da parte do corpo cuja imagem iro gerar, ou pelo menos ficam muito prximas destas partes do corpo durante o exame. Quase que ao mesmo tempo, os trs magnetos gradientes entram em ao, organizados de tal maneira dentro do magneto principal que, ao serem ligados e desligados rapidamente e de maneiras determinadas, alteram o campo magntico principal em um nvel bem localizado. Em termos tcnicos, estas reas so apelidadas de fatias. possvel "fatiar" qualquer parte do corpo em qualquer direo, existindo uma grande vantagem sobre qualquer outro tipo de exame de diagnstico de imagens. E, alm disso, no necessrio mover o aparelho para obter uma imagem com uma direo diferente, pois este consegue manipular tudo com os magnetos gradientes. Quando o pulso de RF desligado, os prtons de hidrognio comeam a retornar aos seus alinhamentos naturais dentro do campo magntico e libertam o excesso de energia armazenada. Ao fazlo, os prtons emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o computador. Esses dados matemticos so convertidos, por meio de uma transformada de Fourier, em uma imagem. H 3 tipos bsicos de magnetos que so usados em sistemas de RM. Os magnetos resistivos consistem em muitas voltas de fios enrolados ao redor de um cilindro por onde passa uma corrente eltrica. Isso gera um campo magntico. Se a eletricidade for desligada, o campo magntico tambm se desliga. Esses magnetos so mais baratos de construir do que um supercondutor, mas requerem grandes quantidades de eletricidade (at 50 quilowatts) para operar devido resistncia natural no fio. Para fazer esse tipo de magneto operar acima do nvel de 0,3 tesla seria extremamente caro. J um magneto permanente o que o nome diz: permanente. Seu campo magntico sempre est presente e com fora total, o que significa que no se gasta nada para manter o campo. A principal desvantagem que so pesados demais: pesam muitas toneladas no nvel de 0,4 tesla. Um campo mais forte precisaria de um magneto to pesado que seria difcil constru-lo. E embora esse tipo de magneto esteja ficando cada vez menor, ainda est limitado a campos com pouca intensidade. Os magnetos supercondutores so os mais utilizados. Um magneto supercondutor um pouco semelhante a um magneto resistivo: ele feito de enrolamentos de fios pelos quais passa uma corrente eltrica que PROF. SRGIO MYRRIA

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cria o campo magntico. A diferena importante que o fio continuamente banhado em hlio lquido a uma temperatura de -233,5 C, muito bem isolado por um vcuo. Esse frio quase inimaginvel faz com que a resistncia no fio caia a zero, reduzindo dramaticamente a necessidade eltrica do sistema e tornando muito mais econmica sua operao. Os sistemas supercondutores ainda so muito caros, mas podem facilmente gerar campos que vo de 0,5 tesla a 2,0 tesla, gerando imagens de qualidade muito melhor.

suspeita, o radiologista deve recorrer ao contraste para fechar o laudo radiolgico. O contraste importante porque permite uma melhor visualizao dos tecidos e dos vasos sanguneos. Com ele, possvel distinguir um tumor benigno de um maligno. O desenvolvimento simultneo dos meios de contrastes, agora com uso amplamente difundido ajudou na rpida expanso neste campo e no aumento da eficcia. Os meios de contrastes radiolgicos so compostos introduzidos no organismo por diferentes vias, que permitem aumentar a definio das imagens radiogrficas, graas ao aumento de contraste provocado por eles, possibilitando, desse modo, maior preciso em exames de diagnsticos por imagem. So usados para realar as leses, e no os tecidos normais, de modo que facilite sua localizao, caractersticas e diagnstico diferencial. Em radiologia convencional os meios de contraste (iodo e brio) atenuam o feixe de raios x, portanto, a imagem vista na imagem radiogrfica corresponde fisicamente presena dessas substncias. Na RM, substncias paramagnticas alteram o campo magntico local, reduzindo os tempos de relaxao longitudinal e transversal dos ncleos de Hidrognio excitados. Os meios de contraste em RM so definidos como contraste por T1 e contraste por T2. O encurtamento no tempo de relaxao longitudinal intensifica os sinais dos tecidos na ponderao T1. O encurtamento no tempo de relaxao transversal reduz os sinais na ponderao em T2.

MEIOS DE CONTRASTES O contraste permite uma melhor visualizao dos tecidos e dos vasos sanguneos. Ele ajuda a detectar leses, distinguir tumores e ainda aumenta as chances de cura do paciente.

A aplicao do contraste a ltima etapa da ressonncia magntica. s vezes, certos tumores so to pequenos que no aparecem no exame tradicional. Em caso de RESSONNCIA MAGNTICA

Um dos contrastes mais utilizados na ressonncia magntica o gadolnio. Mas, ao contrrio dos contrastes utilizados em exames de tomograa computadorizada, o gadolnio no contm iodo, que uma substncia com alto teor alergnico. O gadolnio a base do meio de contraste mais utilizado em RM. um elemento da famlia dos metais nobres. um metal pesado altamente txico PROF. SRGIO MYRRIA

para o organismo humano. A sua administrao s possvel porque agregado a outras substncias chamadas de quelatos. O DTPA (cido dietileno triaminopentactico) um dos quelados mais utilizados nos contrastes de RM. A atuao idntica ao meio de contraste utilizado na radiologia convencional e na TC, concentrando-se nos tecidos vascularizados e sendo eliminado via renal. A dose recomendada para a maioria dos exames de RM de aproximadamente 0,1 mmol/kg de peso (0,2 ml/Kg); O uso do contraste no altera o tempo de realizao do exame; A tendncia que o contraste seja excretado na urina no prazo mximo de 24 horas. Mltiplos estudos relatam o elevado ndice de segurana desses agentes em RM; Reaes anafilactides so raras, correspondendo a menos de 0,01%, 17 vezes menos frequente do que as reaes com contraste iodado inico. Existe uma transferncia de energia para o meio circundante e h uma reduo dos tempos de relaxamento T1, assim como o de T2. EFEITOS COLATERAIS: Nuseas 4% Vmitos 2% Hipotenso , distrbios gastrintestinais menos de 1% CONTRA INDICAO Gravidez e Lactao Pacientes renais crnicos. A Agncia Reguladora Americana de Alimentos e Medicamentos (FDA) emitiu um alerta para medicamentos com base em trs substncias utilizadas para fazer o contraste em RM. Essas substncias, que permitam visualizar melhor os rgos, tambm podem provocar uma sndrome rara, mas potencialmente mortal a Fibrose Sistmica Nefrognica.

Os meios de contraste em RM agem predominantemente no tempo de relaxamento T1! contraste positivo ou no tempo relaxamento T2! contraste negativo. Com o aumento da demanda de exames de RM especialmente de corpo e vascular houve o surgimento de novos agentes de contraste. As aplicaes dos meios de contraste tambm esto mudando RM 3T MECANISMO DE AO Raios-X ou tomografia = diferentes absores de raiosX que passam atravs das estruturas RM = Campos magnticos e radiofrequncia ao invs de raios-X Os MC usados em RM influenciam a visibilidade dos prtons 10 de Novembro 1983 - Fase I (Primeiro Voluntrio)

17 de Dezembro 1983 - (Primeiro Paciente) QUALIDADE DO MC Pureza do gadolnio Pureza do agente formador do complexo DTPA Pequeno excesso de DTPA livre que garante a ligao completa dos ons gadolnio sob condies desfavorveis Mais estvel que MC radiolgicos No forma cristais mesmo estocado a baixas temperaturas Baixa viscosidade = desnecessrio aquecer Menos sensvel a contaminao PRINCIPAIS APLICAES

Inicialmente a RM era utilizada para diagnstico complementar e definitivo no-invasivo e sem os riscos de reaes alrgicas dos meios de contraste iodados da TC Com o tempo notou-se, no entanto, que o emprego dos meios de contraste aumentava em muitos casos a sensibilidade e especificidade da RM. RESSONNCIA MAGNTICA

Cncer (Tumores) Crebro: conexes, atividade cerebral, leses, derrames; Corao: funo miocrdica, infarto, doenas coronrias, doenas valvulares, fluxo sanguneo; Vasculatura;

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Msculo, ligamentos, cartilagem (Ex: esporte, colunas) Espectroscopia; Intervenes Cirrgicas; Obesidade; Apneia do sono, trato vocal; Fgado, pulmes, rins, mamas, etc; Estudo com animais; Pesquisas cientficas acerca do corpo humano.

A utilizao da RM proporciona uma boa diferenciao entre os diferentes tecidos de partes mole. A ausncia de radiao ionizante, a possibilidade de obteno de mltiplos planos de corte, recursos de saturao de gua e gordura. O fato de ser um mtodo pouco invasivo, e a possibilidade de se fazer angiografias por RM (angioressonncia) tornam a RM um mtodo com bastante sensibilidade. Em contrapartida, um mtodo com pouca sensibilidade para deteco de calcificaes, podendo ocorrer degradao da imagem, causada por artefatos de movimento, ou pela presena de obturaes ou prteses metlicas.

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