Catedra+Gineco III

Ginecologa III Patologa Ginecolgica (MED-317) Clase 1 30/08/2007 Sn !o"es Gestacin #e"o!!
$gicos e la
(Dr. Miguel Marte Bell) #e"o!!agia e la seg%n a "ita el e"&a!a'o( )a!to * )%e!)e!io En ningn momento de la gestacin la seora debe sangrar. El sangrado durante la gestacin siempre se considera un signo de alarma. Est ligado generalmente a eventos relacionados con la placenta. Otras causas de sangrado son: erosin cervical plipos cncer de c!rvi" vrices ruptura uterina aton#a inversin uterina acretismo placentario laceraciones del canal del parto. Placenta )!e+ia $ormalmente la placenta se inserta en la mitad superior del tero (ecuador) cara anterior posterior o laterales. %i el tero recibe la placenta por deba&o de la mitad pero no toca el ori'icio cervical interno se llama placenta de insercin ba&a. (uando se relaciona con el ori'icio cervical interno se designa placenta previa en grados variables. Esa paciente entonces puede sangrar. Frecuencia: )aria estad#sticamente de una institucin a otra se acepta *:*+,-.,, partos/ *:.,,-0,, partos. Etiologa: $o se conoce con certe1a. 2a multiparidad 3 la edad avan1ada se asocian. 4n 'actor importante es la mala calidad de la vasculari1acin de la decidua (se produce por legrados alteraciones in'lamatorias o atr'icas) placenta grande. Clasificacin 5nsercin ba&a: Borde en el segmento in'erior del tero sin tocar el ori'icio cervical interno Marginal: Borde alcan1a los mrgenes de ori'icio cervical interno (entral parcial: 6lacenta cubre parte del ori'icio cervical interno (entral total: 6lacenta cubre ori'icio cervical interno an con dilatacin completa. 7ambi!n se llama centro oclusivo. Signos y sntomas: %angrado (es el principal) 8ue inicia a partir de la semana .. ms 'recuentemente despu!s de las 9, semanas. Es un sangrado silente. $o se acompaa de dolor ni de actividad uterina. El primer episodio puede ser de escaso a moderado los siguientes pueden ser masivos provocar s:oc; :emorragias postparto. 2as situaciones 3 posiciones 'etales anmalas al 'inal del embara1o pueden :acer sospec:ar de placenta previa por8ue la insercin le est impidiendo tomar una posicin normal. El tacto vaginal provoca sangrado masivo por8ue se rompen los cotiledones as# 8ue no se deben reali1ar. Diagnstico <istoria cl#nica sealando las caracter#sticas del sangrado edad gestacional repercusiones 'etales 3=o maternas. Especuloscop#a. El tacto vaginal provoca sangrado. >u"iliares diagnsticos: %onogra'#a resonancia magn!tica doppler radiolog#a ? istopos. Tratamiento: $o a todos los pacientes les vo3 a tratar igual. $o es lo mismo una paciente con un sangrado tipo manc:ado 8ue una paciente con un sangrado masivo. )ar#a dependiendo de parmetros como tipo de sangrado
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Ginecologa III Patologa Ginecolgica (MED-317)

insercin placentaria edad gestacional condiciones cervicales condiciones 'etales etc. 7odo esto determina el curso cl#nico de la patolog#a. 6uede tener un mane&o e"pectante o intervencionista. 2as medidas generales son ingresar canali1ar biometr#a :emtica prevenir s:oc; 3 coagulopat#a de consumo trans'undir %O%. %egn la edad gestacional: >ntes de las 90 semanas: Medidas generales si condiciones lo permiten puedo plantearme indicar los inductores de madure1 pulmonar. %i espero desembara1ar en .0 :oras se le da *.mg de de"ametasona dosis nica. %i con el reposo 3 el mane&o e"pectante los eventos no lucen de 8ue van a concluir en .0 :oras entonces :acemos un es8uema de maduracin con curva 3 descenso 0mg de de"ametasona de inicio 0mg a las *. :oras 3 las .0 :oras luego de la .da se le da 0mg ms. Eso disminu3e la posibilidad de :acer rebote. 6ero si espero un desembara1o rpido en menos de .0 :oras se le da inductores de la madure1 de una sola dosis. Despu!s de las 90 semanas: Medidas generales establecer v#a de 'inali1acin del embara1o (cesrea o vaginal). Aeneralmente se reali1a una cesrea Cerr. 2a clsica :ace un aborda&e en el cuerpo uterino entonces si el segmento est invadido por la placenta previa en cuestin entonces :a3 8ue de&ar libre de agresin el segmento e irse ms arriba entonces se :ace un aborda&e clsico. El sangrado puede llevarnos de una Cerr ? clsica a una :isterectom#a. %iempre :a3 8ue pedir anestesia general. 2a ra8uianestesia o la peridural crean vasodilatacin peri'!rica. %i la seora tiene una disminucin de su volumen circulatorio 3 usted crea vasodilatacin peri'!rica desencadena una condicin 8ue se llama secuestro el retorno venoso disminu3e. Entonces usted le&os de a3udarla la est per&udicando. Des)!en i"iento )!e"at%!o e )lacenta no!"oinse!ta (DPP,I) %e de'ine como la separacin de la placenta a partir de su lugar de insercin en el tero antes de 8ue ocurra la e"pulsin del 'eto. $o coincide nunca con la placenta previa. 7ambi!n se llama abruptio placentae. Etiologa: %u causa principal es desconocida. %e asocia a condicionantes de orden '#sico: :ipertensin inducida por el embara1o brevedad del cordn traumatismos descompresin brusca del tero multiparidad d!'icit diet!tico mala calidad de la 1ona de insercin de la placenta etc. Frecuencia: %e acepta *:++ ? *+, partos. Clasificacin: 6uede ser parcial o total. 6or la locali1acin del sangrado tambi!n :a permitido clasi'icarlo. %i no alcan1a ese sangrado el c!rvi" ser retroplacentario 3 eso le da una clasi'icacin al sangrado de si es visible o no. Esto es ms peligroso de lo 8ue nos imaginamos por8ue a trav!s del lec:o placentario ciertos elementos pasan a la madre pudiendo producir una embolia 3 en consecuencia la muerte. Entonces cuando tengo este diagnstico est indicado romper las membranas. D66$5 en emergencias pida un rompe-membranas 3 rmpalas para disminuir esa posibilidad. Diagnstico clnico: 2a :emorragia vaginal var#a de m#nima a severa e incluso puede estar ausente. Dtero :ipertnico dolor abdominal trastornos o ausencia de la E(E signos de s:oc; 8ue pueden no guardar relacin con la cantidad de sangrado visible alteracin en la coagulacin. Tratamiento: )ar#a segn parmetros tipo de sangrado magnitud del desprendimiento recuperacin 'etal 3=o materna condiciones cervicales. %i la paciente tiene un *,F de desprendimiento 3 :a3 trastorno de la E(E :a3 8ue :acer una cesrea de urgencia. $unca reali1ar una incisin 6'annestiel. Medidas generales: (anali1ar biometr#a :emtica lactato ringer sangre total vigilancia estricta amniorre"is.

(esrea: Eeto vivo :a3 su'rimiento pobres condiciones cervicales sangrado masivo anestesia general. 6arto vaginal: Eeto vivo no :a3 su'rimiento parto en breve tiempo 'eto muerto condiciones cervicales buenas disponibilidad de sangre. <isterectom#a: <emorragia incoercible tero de (ouverlaire. Evitar s:oc; coagulopat#a de consumo trans'undir %O% cuidados intensivos. -t!as ca%sas e sang!a o ata.en al )a!to * )%e!)e!io Ruptura uterina: (ompleta o incompleta dependiendo de si participan todas las capas incluida la serosa. Est ligada a la e"istencia de cicatrices previas espontnea :iperton#a (o"itocina) multiparidad parto obstruido (D(6). 2as pacientes :acen un dolor sangrado masivo la presentacin asciende 3 se pierde la estacin s:oc; E(E. Entonces se :ace laparotom#a 3 reparacin del tero. %i no se puede reparar se :ace :isterectom#a. (on suerte puede 8ue encuentre el 'eto vivo. Inversin uterina: Es rara es debido a maniobras inadecuadas sobre el cordn 8ue antes del alumbramiento de la placenta la persona 8ue reali1a el parto :ala el cordn entonces sale :acia 'uera el tero. 7iene un signo cardinal 8ue es el dolor el cual provoca s:oc; neurog!nico. $o se regresa a menos 8ue la paciente est! con anestesia general. %e debe tratar de corregir la inversin lo ms rpido posible. Es ms 'recuente en primigestas por8ue la implantacin placentaria es ms 'irme. Atona uterina: Es la imposibilidad de 8ue esas 'ibras :agan su papel cerrando el lec:o placentario. %e ve asociado con el tero sobredistendido (macrosom#a gemelar poli:idramnios) multiparidad. El sangrado es ma3or de +,,cc. 5nmediatamente se ve el 'ondo uterino en una subinvolucin es decir 8ue se produ&o el e"pulsivo 3 el tero se 8ueda sobre la cicatri1 umbilical. %e asocia tambi!n con la retencin de restos. Ms del +,F se resuelve con un masa&e. 2os dems se resuelven con o"itocina (.,uds) o ergonov#nicos. Laceraciones el canal el parto: %on desgarros de la seora. %e observa un sangrado abundante en presencia del tero bien contra#do. %e deben evitar los :ematomas. %e debe revisar la vagina administrar anestesia 3 suturar la 1ona 8ue :a su'rido desgarros. Acretismo placentario: 2a placenta no se desprende. <a3 grados variables: acretismo (vellosidades placentarias estn 'i&as al miometrio) incretismo (invaden el miometrio) 3 percretismo (penetran a trav!s del miometrio) dependiendo del grado de invasin. %e le debe :acer una :isterectom#a 3a 8ue no se va a poder desprender. 7ratamiento: Es propio en cada condicin diagnstica.
Clase 2 #i)e!tensin In %ci a el E"&a!a'o

(Dr. Miguel Marte Bell)
31/08/2007
P!e-ecla")sia / Ecla")sia Es la principal causa de morbilidad 3 mortalidad materna 3 'etal ms acentuada en pa#ses en v#as de desarrollo. 2a incidencia 'lucta entre +-*,F depende de caracter#sticas demogr'icas del pa#s e"aminado. El diagnstico di'erencial entre :ipertensin crnica 3 la :ipertensin provocada por el embara1o puede ser di'#cil pero el mane&o bsicamente es el mismo. %i las mu&eres sobreviven an en los casos complicados lo :acen con una total normalidad.
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$inguna de las muc:as teor#as sobre la etiolog#a :a sido comprobada o aceptada universalmente pero se :an demostrado muc:os 'actores 8ue in'lu3en en la incidencia. El vasoespasmo es una condicin 8ue est presente en todas las alteraciones 8ue tienen 8ue ver con la :ipertensin relacionada con el embara1o. Edad 3 paridad: (urva en G entre primigestas &venes (parte c:ica de la G) comparadas con primigestas tard#as (parte alta de la G). 2as primigestas de ms de 9+ aos tienen una mu3 alta incidencia para este tipo e patolog#a. @a1a 3 'amilia: En Estados 4nidos es ms 'recuente en negras ms 'recuente en :i&as 3 :ermanas. En $oruega un estudio comprob 8ue los genes 'etales contribu3en elevando los riesgos 3 estos son determinados por el padre. >limentacin: $o in'lu3e en la incidencia pero las obesas tienen ms posibilidades de desarrollar trastornos :ipertensivos en el embara1o. Eactores 'etales 3 placentarios: Mola :idati'orme :idramnios con 'eto normal :idrops 'etal 'eto grande respuesta inmunolgica se"o 'etal. (lima 3 estacionalidad: <a3 in'ormes contradictorios. En climas tropicales :a3 menos convulsiones durante estaciones secas. 7aba8uismo: @educe incidencia pero si desarrolla trastornos :ipertensivos la mortalidad perinatal aumenta. Embara1o gemelar: >umento de incidencia asociado con la placenta. #i)e!tensin in %ci a )o! el e"&a!a'o 2a :ipertensin es el incremento de la presin arterial basal (*er trimestre) de 9,mm<g en la sistlica *+mm<g en la diastlica o .,mm<g en la presin arterial media. %i tengo una seora 8ue antes de estar embara1ada tiene su tensin normal 3 en el *er trimestre tiene una tensin 8ue se modi'ica en esa magnitud a partir de las ., semanas entonces tengo una :ipertensin inducida por el embara1o. %i no se conoce la presin arterial basal (la de antes de estar embara1ada o del *er trimestre) entonces :a3 :ipertensin cuando en dos ocasiones con H :oras de di'erencia se observa: 6resin sistlica de *0,mm<g o ms 6resin diastlica de I,mm<g o ms 6resin arterial media de *,+mm<g o ms %i encuentro una seora 8ue tiene *.,=J+mm<g no podemos descartar en esa seora un trastorno :ipertensivo por8ue :ab#a 8ue partir de la presin arterial basal de ella. !reeclampsia: 6resencia de :ipertensin 3 proteinuria despu!s de las ., semanas de gestacin. Ka el edema generali1ado :o3 no se considera parte de la tr#ada (por el comit!). 6uede ser leve o severa. Eclampsia: >paricin de convulsiones 3=o coma en pacientes preeclmpticas sin otra causa desencadenante para 8ue convulsione (:ipoglicemia traumatismo epilepsia etc.) "ipertensin crnica y em#ara$o: Elevacin de la presin de cual8uier etiolog#a mani'estada antes de las ., semanas de gestacin. En esa misma paciente si aparece proteinuria puede desarrollar una preeclampsia sobreaadida. "ipertensin gestacional: %e desarrolla en la segunda mitad del embara1o o en las primeras .0 :oras del puerperio sin edema o proteinuria. @egresa *, d#as despu!s del parto. "ipertensin: Es la nica caracter#stica comn 3 en un +-*+F de los casos se asocia a proteinuria aumentando signi'icativamente los riesgos maternos 3 'etales. E ema: %e consideraba parte de la tr#ada diagnstica :o3 :a sido descartado pues se observa en el J,F de las mu&eres embara1adas normales.
Clasi/icacin clnica e los t!asto!nos 0i)e!tensi+os el e"&a!a'o seg1n ISS#P En *IJJ la sociedad internacional para el estudio de la :ipertensin del embara1o (5%%<6) propuso una clasi'icacin de los trastornos :ipertensivos del embara1o basada nicamente en la :ipertensin 3 en la proteinuria. >) <ipertensin del embara1o 3=o proteinuria *.<ipertensin del embara1o (sin proteinuria) ..6roteinuria del embara1o (sin :ipertensin) 9.<ipertensin proteinrica del embara1o (preeclampsia) B) <ipertensin crnica 3 ne'ropat#a crnica *.<ipertensin crnica (sin proteinuria) ..$e'ropat#a crnica (proteinuria con o sin :ipertensin) 9.<ipertensin crnica a la 8ue se le superpone preeclampsia () <ipertensin 3=o proteinuria no clasi'icada D) Eclampsia Patologa 2a causa ltima de la preeclampsia tiene 8ue rastrearse al inicio del embara1o 3 est #ntimamente asociada con el desarrollo de la placenta. %e :a observado: (oloni1acin restringida de las arterias espirales por el tro'oblasto endovascular 3 una de'iciente adaptacin 'isiolgica de estos vasos. Eso signi'ica 8ue los vasos conservan la capa muscular de manera signi'icativa cuando la evolucin es :acia el trastorno :ipertensivo o preeclampsia. Esa muscular le da una capacidad de respuesta :acia la vasoconstriccin 3 no :acia la vasodilatacin 8ue es t#pica de la gestacin por8ue :a3 8ue tener un gasto ma3or. El reempla1o de las paredes vasculares en las arterias espirales por tro'oblasto 3 'ibrinoide se limita a los segmentos deciduales no a'ecta los miometriales (responden a est#mulos vasoactivos). 2as arterias espirales no convertidas pueden desarrollar lesiones aterticas caracteri1adas por necrosis e in'iltracin de lipo'agos. El 'actor al'a de necrosis tumoral (7$E-al'a) potencial agente destructor del tro'oblasto est presente dentro de los lip'agos. (abe sealar 8ue la reducida invasin tro'oblstica 3 la de'ectuosa conversin arterial no siempre conducen a preeclampsia. 2a ausencia de adaptacin 'isiolgica en las arterias espirales del lec:o placentario se acepta como causa de la per'usin insu'iciente del espacio intervelloso agravado por in'artos placentarios 3 aterosis conduciendo a is8uemia tero placentaria. 2a degeneracin sincitial puede ocasionar eliminacin de residuos celulares tro'oblsticos :acia la circulacin materna actuando como citot"icos 3 esto se considera como un 'actor importante en la eclampsia. 2a preeclampsia no ocurre en ausencia de te&ido placentario 3 se resuelve despu!s de su remocin. En el embara1o complicado con preeclampsia la invasin tro'oblstica de los vasos deciduales es de'ectuosa.
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>lgunos vasos no son invadidos en absoluto 3 otros someramente slo en la decidua. Mantienen el revestimiento muscular en las arterias espirales 3 por tanto capacidad para contraerse en respuesta a mediadores :umorales. %e observa 8ue ese tro'oblasto no comunica globalmente la parte materna con la placenta 3 esos vasos placentarios en consecuencia mantienen esa capacidad para actuar 'rente a sustancias vasoactivas. (ontinan: >terosis aguda con proli'eracin de c!lulas en la capa #ntima 3 del msculo liso in'iltracin con c!lulas cargadas de l#pidos 3 dao endotelial resultante. Ca"&ios +asc%la!es 2a vasodilatacin es caracter#stica del embara1o normal 3 la vasoconstriccin de la preeclampsia. *. .. 9. En el embara1o normal se observa: Disminucin signi'icativa de la presin sistlica como de la diastlica (*,-*+mm<g) >umento del volumen sangu#neo circulante (.+-9,F) >umento del gasto card#aco (.+-9,F) 2os vasos dilatados son resistentes a los e'ectos presores de sustancias como arginina-vasopresina catecolaminas 3 angiotensina 55. En el embara1o normal los vasos deciduales invadidos por el citotro'oblasto pierden su revestimiento muscular 3 se trans'orman en amplios conductos dilatados con ba&a resistencia e incapacidad para contraerse. En el embara1o aumenta la s#ntesis de prostaciclina 3 trombo"ano >.. Estos tienen e'ectos contrarios en el compartimiento circulatorio: el trombo"ano >. es un potente vasoconstrictor 3 agregador pla8uetario/ la prostaciclina es un potente vasodilatador. En el embara1o 8ue no se complica con preeclampsia estas dos sustancias estn en e8uilibrio. En la preeclampsia se altera la relacin 'avoreciendo al trombo"ano por lo 8ue ocurre vasoconstriccin multiorgnica activacin de mecanismos de coagulacin (por8ue es un agregador pla8uetario) dao endotelial secundario. %e :a demostrado un aumento en la secrecin placentaria de trombo"ano >. espec#'icamente en el citotro'oblasto. 2isio)atologa El vasoespasmo intenso es el componente principal 8ue repercute sobre todos los rganos. )olumen plasmtico: Disminu3e un 9,-0,F con :emoconcentracin aumento viscosidad sangu#nea disminucin per'usin tero placentaria. Es 'eticida. El vasoespasmo produce aumento resistencia vascular peri'!rica. Edema pulmonar: De origen cardiog!nico 3 no cardiog!nico con 'allo ventricular aumento permeabilidad capilares pulmonares disminucin presin onctica carga de l#8uidos mal administrados (iatrogenia) ocurre alrededor del parto. %e recomienda 8ue estas pacientes sean mane&adas con un cat!ter de %Lan-Aan1 para medir la presin venosa central 3 8ue no nos pasemos en la administracin de l#8uidos. 7rastornos de la coagulacin marcados: Dao del endotelio 3 de los 'actores de coagulacin trombocitopenia en el +,F de origen desconocido. %e postula destruccin por autoinmunidad. P!e iccin

2as pruebas predictivas deben ser sencillas seguras no invasivas reproducibles ba&os costos alta sensibilidad 3 valor predictivo positivo ()66) de alto F. >ngiotensina 55: .J-9. semanas aplicacin E) de un vasoconstrictor eleva 6D .,mm<g. Es comple&a peligrosa costosa e invasiva. Decbito supino: .J-9. semanas eleva 6D M .,mm<g D25 a D% simple no invasiva 'alsos positivos :asta I,F. E&ercicio isom!trico: .J-9. semanas eleva 6D M .,mm<g al apretar las manos. %lo dos estudios lo cali'ican como alentador. 6lacentacin de'ectuosa: *J-.0 semanas curvas doppler espec#'icas en arterias uterinas )66 *.F. Determinacin sangu#nea de sustancias: Eibronectina cido rico al'a'etoproteina <b <to pla8uetas. %on inespec#'icos 3 poco con'iables. Conclusin: $o e"iste prueba predictiva ideal. 2o ideal es la :istoria cl#nica para llevarle un seguimiento a la paciente 3 determinar 8uien tiene ma3ores posibilidades de presentar un trastorno :ipertensivo en el embara1o. P!e+encin (uidados prenatales reposo en cama 3 'rmacos suplementos alimenticios (restriccin de sal dieta :iperprot!ica agentes anti:ipertensivos diur!ticos magnesio 1inc). (alcio: 2a disminucin de calcio aumenta la liberacin de la :ormona paratiroidea deriva calcio :acia las c!lulas de la musculatura lisa vascular aumentando el tono vascular 3 reactividad a los agentes presores. $o tiene e'ecto adverso es bene'icioso. >cido acetilsalic#lico: 5n:ibe produccin de trombo"ano >. atena la respuesta de la angiotensina 55 observada en la preeclampsia su uso en pe8ueas dosis es seguro en el embara1o. Es bene'icioso. N %ul'ato de magnesio: <a3 slida evidencia de 8ue previene las convulsiones en la preeclampsia severa. $o se utili1a para detener la crisis sino para prevenirla. %e le da 0g E) de inicio .g cada . :oras en .0 :oras no pasarse de a:#. %i las cosas no evolucionan :a3 8ue interrumpir el embara1o. $o se puede administrar si la seora no est canali1ada ni tiene una sonda puesta. En cada aplicacin :a3 8ue buscar signos de into"icacin in'luencia respiratoria re'le&o patelar disminuido volumen urinario. $o ponga el sul'ato de magnesio si no tiene a mano gluconato de calcio 8ue es el ant#doto 'rente a una into"icacin por sul'ato de magnesio. Mane3o -&st4t!ico )ar#a segn la clasi'icacin (leve o severa) edad gestacional condiciones cervicales (si se termina vaginal o v#a alta). Leve: %e discute el ingreso pero el reposo logra me&or#a (diuresis volumen vascular). )aloracin 'etal in tero/ dieta con poca sal esteroides en pret!rmino para inducir la madure1 pulmonar 'inali1ar embara1o. Severa: %iempre ingreso medidas generales (canali1ar evitar ruidos e"cesivos reposo) prevenir convulsiones (sul'ato de magnesio) control de la presin arterial (:idrala1ina) determinar la 'inali1acin del embara1o/ si no me&ora en .0 :oras la 'inali1acin es independiente de la edad gestacional. %i presenta me&or#a suspender medicacin (sul'ato) mantener los anti:ipertensivos e iniciar un es8uema de madure1 pulmonar con esteroides. 5!ata"iento @eposo dieta sedacin nocturna control 7> prevenir convulsiones 'inali1acin embara1o. 5ndependientemente de la edad gestacional :a3 complicaciones: coagulopat#as D66$5 convulsiones elevacin de en1imas :epticas deterioro materno con elevacin 7> restriccin del crecimiento 'etal oligo:idramnios $%7 no reactivo prueba de estr!s (O). En todas estas situaciones se termina el embara1o a:# independientemente de la edad gestacional.
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Betablo8ueadores: 6osibles e'ectos adversos en 'eto bradicardia :ipoglicemia di'icultad respiratoria. Blo8ueadores canales del calcio: Buenos resultados en episodios agudos escasos e'ectos adversos en 'eto. Metildopa: >sociado con trastornos 'uncionales de la unidad 'eto-placentaria. %ul'ato de magnesio
Estos pacientes muc:#simas veces van a para a la unidad de cuidados intensivos. 2eto * "a !e 2os e'ectos sobre el 'eto se establecen en 9 rdenes: >lteraciones metablicas por dao en la unidad tero placentaria >lteraciones metablicas por uso de medicamentos >lteraciones por prematuridad al suspender embara1o como mane&o Observamos entonces ba&o peso al nacer deba&o del percentil *, disminucin del nmero de ne'ronas insu'iciencia respiratoria. El seguimiento a largo pla1o revela una ma3or posibilidad de presentacin en la vida adulta de :ipertensin coronariopat#a diabetes. Esto es resultado de cambios programados ante el suministro limitado de nutrientes. Sn !o"e e #E66P Descrito en *JI. por Peinstein. <a3 una asociacin de :emlisis en1imas :epticas elevadas 3 pla8uetas ba&as. (omplica del .-*.F preeclampsia severa. >parece B,F ante parto 9,F post parto ms 'recuente en blancas ma3ores de .+ aos. <ipertensin 3 proteinuria pueden no estar presentes. Diagnstico <emlisis (bilirrubina ma3or de *..mg=d2 en suero) Des:idrogenasa lctica ma3or de H,, 54=2 %AO7 ma3or de B, 54=2 6la8uetas menor de *,, ,,,=mm9 Mane&o: Me&orar la coagulacin 3 condiciones generales terminar embara1o pre'erible vaginal cesrea con c!rvi" inmaduro.
>) B) ()
Clase 3 ,eo)lasias el 5!o/o&lasto

(Dr. Qlvaro Aartner)
07/08/2007
En/e!"e a 5!o/o&l$stica Gestacional (on&unto de procesos benignos 3 malignos poco :abituales derivados de una proli'eracin anormal del tro'oblasto de la placenta :umana (:iperplasia) 3 del genoma paterno con una contribucin materna ocasional. Clasi/icacin Mola :idati'orme (completa o parcial) Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens). 7umor tro'oblstico gestacional persistente. (oriocarcinoma 7umor tro'oblstico del lec:o placentario

E)i e"iologa Dependiendo de la locali1acin geogr'ica >siticos *=.,, embara1os con una ma3or capacidad de maligni1acin Occidentales *=*+,, embara1os entre el +-*,F precisarn tratamiento posterior por en'ermedad tro'oblstica persistente o maligni1acin. Gapn .=*,,, 2acto!es e 9iesgo Dieta pobre en prote#nas carotenos vitamina >. @a1a. >lteraciones inmunolgicas maternas. %ocioeconmicos. Edad Materna M 9+ aos. >nticonceptivos orales. >ntecedentes de menstruacin irregular. Mola anterior. Etio)atogenia 4na mal'ormacin cong!nita de la placenta por un 'allo en la angiog!nesis 'etal por lo 8ue el l#8uido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrin por ausencia de vasos. 4na :iperplasia del tro'oblasto con edema secundario 8ue presionar#a 3 atro'iar#a los vasos vellositarios Mola #i ati/o!"e Es un producto de la concepcin 8ue se caracteri1a por una :iperplasia tro'oblstica 3 por la tume'accin edematosa de las vellosidades corinicas. Mola #i ati/o!"e Co")leta (arece de te&idos 'etales. 7odas las vellosidades presentan degeneracin :idrpica 3 son avasculares <iperplasia del citotroblasto 3 del sincitiotro'oblasto 7ienen cariotipo 0H "" (cromosomas molares de origen paterno. Clnica >menorrea <emorragia vaginal (J0-IBF) 7amao uterino e"cesivo (.JF) <iper!mesis grav#dica (.+F) 5nsu'iciencia respiratoria (.F) Ruistes ovricos de la teca lute#nica (+,F) Evolucin %atural Despu!s de evacuacin invasin uterina local en *+F 3 metstasis en 0F. El 0,F signos de proli'eracin tro'oblastica. o (oncentracin de :cg M *,, ,,,m4=ml o S e"cesivo del utero o Ruistes de la teca lute#nicos de Hcm Mola #i ati/o!"e Pa!cial
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 I 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B

6resencia de te&idos 'etales >l mismo tiempo caracter#sticas de una placenta de desarrollo normal 3 de una mola :idati'orme completa <iperplasia tro'oblstica es slo 'ocal 3 por lo general a'ecta a la capa sincitiotro'oblstica 3 Eestoneado del contorno de las vellosidades 6resencia de inclusiones tro'oblsticas en el estroma (ariotipo triploide (cromosomas paternos 0H ""=3/ 3 maternos .9")
Clnica (aracter#sticas di'erente M<( >menorrea %ignos 3 s#ntomas del aborto incompleto <emorragia vaginal (+IF) Evolucin %atural 7umor persistente 0F (por lo general no metastsico) 2as caracter#sticas cl#nicas no son di'erentes en esta etapa. Diagnstico <istoria (l#nica 4ltrasonogra'#a o M<(: por tume'accin :idrpica di'usa T patrn vesicular caracter#stico. o M<6: espacios 8u#sticos 'ocales en los te&idos placentarios 3 S diametro transversal del saco gestacional. 5!ata"iento Diagnstico U 7ratamiento de complicaciones U metodo de evacuacin. o <isterectom#a o 2egrado por aspiracin O"itocina 5) Dilatacin cervical 2egrado por aspiracin 2egrado por cuc:illa a'ilada o Ruimioterapia pro'ilctica )igilancia o <(A o anticoncepcin Mola In+aso!a De'inicion 6atologia Embolias Mani'estasiones clinicas (omplicasiones Aonadotropina corionica :umana 3 luteina1asion de los ovarios. 5%"o! 5!o/o&l$stico Gestacional Pe!sistente En'ermedad no metastasica 5nvasiva local *+F de las pacientes despues de una evacuacion molar
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Menos 'recuentes despu!s de otras gestaciones. <emorragia vaginal Ruiste de teca luteinica %ub-involucin uterina 3 aumento de tamao (oncentraciones sericas de <(A elevadas
Fisiopatologa 6er'oracion de miometrio 8ue conlleva a :emorragia intraperitoneal o erosion de vasos internos 7umor necrotico abultado 8ue a'ecte la pared uterina 3 8ue a la ve1 sirve como nido de in'eccion. 6acientes con septicemia uterina suelen mani'estar secrecion vaginal purulenta o dolor pelvico agudo. 5%"o! 5!o/o&l$stico en el Sitio Placenta!io <istoria (asos a nivel mundial En *II+ Espaa <emorragia genital >bortos previos Es una variente rara del coriocarcinoma el cual se origina a partir del tro'oblasto del lugar de implantacion de la placenta 3 esta constituido por tro'oblasto intermedio. 5n'iltracion (aracteristica 3 di'erencia del coriocarcinoma 5nmuno:isto8uimica :62 3 poca produccion de <(A &et'stasis Ocurre en un 0F Mas comun en otras gestaciones (oriocarcinoma 8ue invaden estructuras vasculares <emorragias Mas 'recuente en pulmon vagina pelvis :igado 3 cerebro. Invasin !ulmonar >'ecta en un J,F Dolor precordial tos :emoptisis disnea @adiogra'ia con a'eccion 2esion alveolar Densisdades redondeadas Derrame pleural embolia Invasin (aginal 9,F 2esion vasculari1ada Eondo de saco Deba&o de uretra <emorragia irregular %ecrecion purulenta Invasin S%C
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 ** 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B

En'ermedad avan1ada >'eccion pulmonar vaginal o ambas De'icit neurologico 'ocales agudos
Invasin "ep'tica *,F @etraso en el diagnostico (argas tumorales e"tensas (apsula :epatica (dolor) <emorragias @otura de :igado Clasificacin por etapas %egn la E5AO Etapa 5 (on'inada al utero 3 <(A elevada Etapa 55 Euera del utero elementos genitales Etapa 555 Metastasis a pulmon con o sin a'eccion de vias genitales Etapa 5) En'ermedad avan1ada con a'eccion de cerebro rion :igado tubo digestivo Factores e Riesgo B<(A ma3or de *,,,,, mu=ml Duracion de la en'ermedad ma3or de H meses a partir de la terminacion del embara1o precedente. Co!ioca!cino"a De'inicion 5ncidencia: EE44 >%5> Mola :idati'orme >borto previo Aestacion normal Ectopicos teratomas germinales 3 e"tragerminales &orfologa Blando carnoso blancoamarillento areas de necrosis is8uemica reblandesimiento 8uistico :emorragia. Metstasis: 6ulmon vagina cerebro :igado rinones. )uimioterapia >gente unico: Mt"-'a >ct-D 7" triple O ciclo'os'amida Oetoposido 3 vincristina (ema-co) Etoposido 3 cisplatino (ema-ep)
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Em#ara$o Su#secuente <isterectomia )aginotomia %alpingectomia Oo'orectonia
Clase 7 Patologas Ce!+icales

07/08/2007
,eo)lasia Int!ae)itelial Ce!+ical *I0B en'ermedad preinvasiva en el 8ue se reconoci 8ue pod#an identi'icarse cambios epiteliales 8ue ten#an aspecto de ca. 5nvasivo pero 8ue se con'inaban al epitelio *IHJ se emiti el concepto de $eoplasia cervical intraepitelial ($5() :nato"a el c4!+i; %te!ino 2ongitud de 9 cms 3 un espesor de ..+ cms Eorma cilindrica 8ue es rodeado por la vagina circularmente Dos porciones: intravaginal 3 supravaginal (ompuesto por di'erentes epitelios: E. (ilindrico: conducto endo-cervical E. Escamoso: cubre e"ocervi" 4nion escamo cilindrica Est% io e la citologa (Pa)anicolao%) -(lasi'icacion: Best:eda 555 (els. Escamosas atipicas 2esiones de signi'icado indeterminado Deben e"cluirse lesiones de alto grado 2esiones intraepiteliales escamosas de ba&o grado V >tipia por )6< V Displasia 2eve 2esiones intraepiteliales escamosas de alto grado V Displasia Moderada V (. 5n situ %istema de displasias 3 $5( $5( 5: displasia leve $5( 55: displasia moderada $5( 555: displasia grave= (a. 5n situ Clasi/icacin $5( *: Displasia leve. $5( .: Displasia moderada. $5( 9: Displasia grave (> in situ. Col)osco)a Es el estudio en vivo con intensa iluminacin de la imagen estereoscpica 3 ampli'icada del cuello uterino vagina vulva perin! 3 regin perineal. 6rocedimiento sencillo rpido indoloro 3 econmico. Este e"amen se practica en a8uellos casos donde la prueba de 6apanicolaou :a mostrado c!lulas anormales. Co!!elacin e atos o&se!+a os %e debe valorar los resultados citolgicos biopsia cervical 3 legrado endocervical para decidir tratamiento.

,eo)lasia Ce!+ical Int!a)a!ietal 1 (,IC1) @egresin espontnea H,-J+F en . aos con vigilancia de citolog#a 3 colposcop#a. 6acientes con tratamiento a lser o e"!resis electro8uirrgica con asa (2EE6) no :ubo di'erencia en la persistencia de la en'ermedad 0F 3 recurrencia *BF. 2a criocirug#a es econmica 3 'cil de usar. Desventa&as: secrecin vaginal postratamiento. ,eo)lasia Ce!+ical Int!a)a!ietal 2 * 3 @e8uieren tratamiento 3a 8ue $5( . avan1a a (> en .,F de los casos 3 presenta invasin en +F. 7ratamiento pre'erido 2EE6 3a 8ue permite enviar la muestra para valoracin 3 identi'icar cncer microinvasivo oculto o lesiones adenomatosas. 7asas de en'ermedad persistente 0F 3 recurrente *,F. 5!ata"iento e ,IC %e debe :acer vigilancia citolgica cada 9 meses por * ao. 2a reseccin se :ace cuando: $o :a3 pruebas de cncer microinvasivo o invasivo en la citolog#a la coloposcopia el legrado endocervical o la biopsia. 2a lesin est locali1ada en el ectocervi" 3 se puede ver completa. $o :a3 a'eccin del endocervi" a &u1gar por la colposcopia 3 el legrado endocervical. Crioterapia: (onsiste en congelar descongelar 3 volver a congelar lo 8ue produce una es'era de :ielo de +mm ms all del borde de la sonda. Destru3e el epitelio super'icial del cuello al cristali1ar el agua intracelular. 7emperatura necesaria -.,W a -9,W (. Aases utili1ados O"ido nitroso (-JIW () 3 (O. (-H+W(). Es raro la estenosis cervical la :emorragia puede darse por presencia de in'eccin. 2a curacin del $5( 9 puede 'racasar con ma3or 'acilidad. 7oLnsend demostr 8ue las 8ue cubren casi todo el ectocervi" 'racasan en 0.F. 2as 8ue miden menos de *cm 'racasan en un BF Datos positivos del legrado endocervical disminu3e las curaciones. De las mu&eres con a'eccin de glndulas endocervicales 'racasaron .BF mientras las 8ue no lo ten#an un IF. 2a (rioterapia es aceptable como tratamiento cuando cumpla con lo siguiente: $eoplasia cervical intraparietal grados * 3 .. 2esin pe8uea. 2ocali1acin slo e"ocervical. 2egrado endocervical negativo. $o :a3 a'eccin de las glndulas endocervicales en la biopsia. L'ser: %lo en pacientes 8ue se le descart cncer invasivo puede verse toda la lesin 3 son negativos en el legrado endocervical. Es aplicable en: Arandes lesiones 8ue no pueden cubrir de manera su'iciente la criosonda. (uello uterino irregular con aspecto de boca de pescado 3 surcos pro'undos.
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E"tensin de la en'ermedad :asta la vagina o lesiones sat!lite en este ltimo sitio. 2esiones con a'ectacin glandular e"tensa. )enta&as sobre el lser: El tiempo de tratamiento es ms breve. Es ms 'cil el aprendi1a&e de la t!cnica. $o :a3 peligro para la visin. El 8uipo se descompone menos. 2a muestra cnica es me&or. %e manipulan menos los te&idos. %e reduce el malestar. Reseccin con asa electro*uir+rgica: Eunciona de manera diagnstica 3 terap!utica 3a 8ue puede d" la en'ermedad invasiva. El corte real es resultado de una cubierta de vapor 8ue se desarrolla al nivel de la inter'a1 entre el asa de alambre 3 el te&ido cargado de agua 3 culmina en :emostasia. (omplicaciones: %on m#nimas puede :aber :emorragias post-operatoria 3 estenosis cervical Coni'acin< Era usado antes de la (olposcopia. Es tanto diagnstico como terap!utico o'rece te&ido para valori1acin 3 para descartar cncer invasivo. 5ndicada cuando: $o se visuali1an los l#mites de la lesin en la colposcopia. $o se observa la unin escamocelular. 2os datos :istolgicos del legrado endocervical son positivos para el $5( . o 9. $o :a3 correlacin entre los resultados de citolog#a biopsia 3 colposcopia. %e sospec:a la microinvasin con base en los resultados de biopsia coloscopia o citolog#a. El coloscopista es incapa1 de descartar la presencia de cncer invasivo. "isterectoma: Es mu3 radical para el tratamiento del $5(. Estudio noti'ic 9J casos :alla1gos de cncer invasivo luego de una :isterectom#a en J IIJ mu&eres (,.0F). 2a incidencia de :emorragia 3 la muerte es ms alta 8ue con otras t!cnicas. >plicarse cuando :a3a: Microinvacin $5( 9 6oca obediencia de la paciente para la vigilancia. C$nce! e C4!+i; E)i e"iologa 6revenible: (itolog#a 6reinvasin 3 7ratamiento Edad Media: +... X/ Bimodal: 9+ ? 9I 3 H, ? H0 +F de Muertes por (> Jva causa de muerte por (> (:ace +, X era la *ra causa de muerte por (>). Ms tasas de estad#os precoces 2acto!es e !iesgo Edad temprana de *er coito 7aba8uismo Multiples compaeros se"uales o compaeros con mltiples compaeras
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Ba&o estado socioeconmico >nticonceptivos orales @a1a >lta 6aridad E7%: )6< ((> o cepa de alto riesgo persistente) (:lam3dia Ba&a inmunidad: )5< =i!%s el Pa)ilo"a #%"ano (ausa condolima acuminado vulvar v#a se"ual IIF (> escamoso. Ms de J, tipos: Ba&o riesgo: H ** 0. 00 +9 +0 H. HH >lto @iesgo: 1>( 18 (estos dos dan el H.F de los (>) (son *9 en total) Encontrado en: D$> de lesion cancerosa Epismico En lesiones precancerosas *,,F poblacin: B+F e"puesta: +,F alto riesgo: *.9F $5( alto grado persistente: *.9F invasivo: ,.HF muerte &ecanismo e accin EH (7elomerasa) EB (ciclina E) 6*H5$C0: Duplicacin del centrosoma prevencin de senescencia replicativa por la telomerasa. @b: $2 in:ibe 'ase % al unirse a E.E. >27 promueve s#ntesis de >D$ 6+9: $2 5nduce apoptosis. >27 (degradado por EH) interrumpe apoptosis @esultado: 5nduccin de proli'eracin 3 e"tensin de la vida de las c!lulas.
=alo!acin %igno (ardinal: <emorragia (O 'c poscoito) >van1ado: %ecrecion peso uropat#a obstructiva E" Eisico: Aanglios Especuloscopia 7acto vaginal 7acto @ectal Evaluar por @Y: @in <ueso 7ra" Biopsias (olposcopia (oni1acin <isteroscopia legrado endocervical citoscopia proctoscopia) 6apanicolau peridico Otros estudios: 7>( M@5 4% 2in'angiogra'#a @adionclidos 2aparoscopia 2aparotom#a e"ploratoria Evolucin: 6rotrusiones lengZetas c!lulas multinucleadas gigantes pro'undidad. (uidados con el en&utamiento al 'i&ar. Datos col)osc)icos Datos (olposcpicos )asos anormales >sas @ami'icados @eticulares
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(ontorno de super'icie irregular: ulceracin por disminucion de co:esividad intercelular o vista papilar de la lesin (biopsiar D" Di' con )6<) 7ono del (olor: (ambiante por aumento de la vascularidad por necrosis super'icial por produccin de 8ueratina >$2: amarillo anaran&ado. >denocarcinoma: $o espec#'ico. D" por legrado endocervical Eta)as clnicas Etapa O: $5( 555 (6reinvasivo) Etapa 5: %olo en cuello. (9JF al D") 5>: 6recl#nico 5>* (microinvasivo): [ 9 mm pro'undidad 5>.: 9 ? + mm pro'undidad o [ B mm e"tensin 5B: \ B mm e"tensin 3=o \ 9 ? + mm pro'undidad 5B*: + mm ? a 0 cm de pro'undidad 5B.: \ 0 cm Etapa 55: Ms del cuello pero no a pared p!lvica ni *=9 in'erior de la vagina. (9.F al D") 55>: $o parametrial mani'iesta 55B: 6arametrial mani'iesta Etapa 555: <asta la pared p!lvica abarca *=9 in'erior vagina. 7acto rectal. 7odos cursan con :idrone'rosis o rin a'uncional. (.HF al D") 555>: $o llega a pared p!lvica 555B: 4no de los problemas combinados Etapa 5): Ms all de pelvis verdadera o cl#nicamente :asta la mucosa vesical o rectal (e"cepto en edema buloso). (0F al D") 5)>: > rganos ad3acentes 5)B: > rganos a distancia
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:nato"a )atolgica< Ca!cino"a e c4l%las esca"osas )ariedad ms 'recuente. J, ? I+F 0 tipos de (!lulas: Arandes: Me&or pronstico Rueratini1adas: $idos irregulares con perlas de 8ueratina $o 8ueratini1adas: Rueratini1acin celular individual 8ue no 'orman perlas de 8ueratina. 6e8ueas: 6eor pronstico Mal di'erenciado: $ucleos pe8ueos citoplasma ma3or 8ue las anaplasicas >naplsico: 6arece celulas en avena de (> de pulmn. 5n'iltrado di'uso citoplasma escaso cromatina granulosa gran actividad mittica. 6eor pronstico 8ue el mal di'erenciado. $euroendocrinos: %e di'erencian por 5<R o ME. 6eor 8ue los otros tres. 6ronstico depende de in'iltracin parametrial 3 metstasis :acia ganglios lin'ticos p!lvicos. :nato"a )atolgica< : enoca!cino"a %u precursor es el >denocarcinoma 5n %itu. En 9, ? +, F :a3 neoplasia escamosa no $5( o neoplasia invasiva >lta recurrencia post coni1acin (d" de'initivo) 6uede ser puro (J, F. Endocervical) o mi"to (>denoescamoso - ., F. (!lulas endometriales claras) Di'erenciacin Bien di'erenciado: (. cilindricas altas en glandulas 3 papilas bien 'ormadas Mal di'erenciado: (. pleomr'icas en nidos irregulares 3 lminas slidas. Debe teir.
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>. de Desviacin M#nima (maligno): Bien di'erenciado problema D" >. 6apilar )illoglandular: Govenes embara1adas anticonceptivos orales. Bien di'erenciado. 5n situ o super'iciales. $inguno reaparece postconi1acin o :isterectom#a. >denoescamoso: Maduro: Bien claro sin problema D". 5nmaduro: Mala di'erenciacin. %e debe teir. (> de c!lulas vidriosas: Mal di'erenciado de adenoescamoso inmaduro citoplasma en vidrio despulido ] glandular tincin positiva mal pronstico por8ue resiste la 8uimioterapia. (> adenoide: $idos de c!lulas a:uecadas con raras mitosis. Basal: 6arece piel empali1ada peri'!rica Ru#stico: Metstasis tard#a. 5gual 8ue el basal pero con 8uistes en glandulas (puede :aber pero no muc:os)
:nato"a Patolgica %arcoma: @abdomiosarcoma (O imp) en nias 3 &venes. $dulos polipoides en racimo de uvas (%arcoma botrioides) D": @abdomioblastos. El leiomiosarcoma o tumores mesod!rmicos mi"tos son secundarios a tumor uterino. El adenosarcoma cervicouterino es de ba&o grado buen pronstico sus metstasis son centrales (> $euroendcrino: 0 tipos: agresivo de celulas pe8ueas de c!lulas grandes carcinoide clsico carcinoide at#pico. %itio mas 'recuente de metstasis: :ueso cerebro :#gado MO. 5nsulina glucgon somatostatina etc. 7" Multimodal con etopsidos Melanoma maligno: Entidad nueva de la regin. %u pronstico depende de la pro'undidad (> metastsico: >'ectado por (> de endometrio (directo submucosa lin'atico en' multi'ocal) 3 )agina (raro). 6or peritoneo (Eondo de saco ? ovario) desde )agina. De ve&iga o colon. 6or lin'oma leucemia (> de mama estomago rin. 7ipos de Diseminacin: 6or invasin directa al estroma cervical cuerpo uterino vagina parametrio. 6or metastasis a distancia. 6or metstasis :ematgenas. 6or implantacin intraperitoneal. 5!ata"iento )uir+rgico: Etapas 5 ? 55a. (onservacin de ovarios. Disparidad entre cl#nica 3 estado R". Buen estado '#sico. >ctividad se"ual. Eistulas 3 problemas 8uirrgicos. Ra ioterapia: 7odas Etapas $o importa edad estado '#sico etc. >ctualmente se usa con la 8uimiot". >tro'ia )agina 6erdida 'uncin ovrica. E#stulas di'#ciles de tratar. &ane,o )uir+rgico 7ipo 5: <isterectom#a total abdominal con e"tirpacin del c!rvi". 7ipo 55 (Pert:eim): @adical modi'icada se retira la mitad medial de los ligamentos cardinales 3 uterosacros. 7ipo 555 (Meigs): @adical diseccin de ganglios lin'ticos p!lvicos &unto con e"!resis de gran parte de los ligamentos uterosacros 3 cardinales 3 el *=9 superior de la vagina. 7ipo 5): @adical e"tendida art. )esical superior te&ido periureteral ^ vagina.
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7ipo ): 2o anterior ms la parte distal de los ur!teres 3 una porcin de la ve&iga. (omplicaciones: >gudas dis'uncin vesical 5n'eccin <erida 5)4 :ematomas atelectacias etc.
5e!a)ias coa *%+antes @adioterapia 6ost8uirrgica: se utili1a cuando :a3 invasin pro'unda metstasis o invasin al parametrio. %e usan dosis 'raccionadas de +,,, cA3. Disminu3e el riesgo de reincidencias. Ruimioterapia $eoad3uvante: %e utili1a antes o despu!s de la cirug#a. (isplatin bleom3cin sul'ate and vinblastine. Eta)a Ia _5nvasin del estroma :asta una pro'undidad de ms de 9mm por deba&o de la membrana basal 3 no se a'ectan vasos lin'ticos o sangu#neos`. %e toma biopsia por coni1acin 3 se au"ilia del patlogo. 5a*: [9 mm coni1acin terap!utica (bordes libres) o :isterectom#a sin diseccin de ganglios. *,,F. 5a.: \9-+mm :isterectom#a radical modi'icada (tipo 55) o (ervicectom#a con lin'adenectom#a laparoscopica. Eta)as I& / IIa 5b*: [0 cm. 5b.: \0 cm. 55a: e"tensin directa vagina. <isterectom#a radical (tipo 555) lin'adenectom#a p!lvica 3 valoracin ganglios paraarticos. @adioterapia e 5ntervencin Ruirrgica mostraron resultados similares. >lgunos recomienda usar @adioterapia. Eta)as II& / I=& > partir de la etapa 55b se pre'iere utili1ar @>D5O7E@>65>. %e utili1an dosis e"ternas e intracavitarias. \.cm: +,,, cA3 .cm: H,,, cA3 .-0cm: B,,, cA3 0-Hcm: B+,, ? J,,, cA3 Hcm: J,,, ? *,,,, cA3 Seg%i"iento )igilar estrec:amente especialmente los primeros 9 meses. %e utili1a el e"amen rectovaginal 3 p!lvico. %e reali1a citolog#a mediante biopsia por aspiracin con agu&a 'ina. (itolog#a cervical o vaginal cada 9 meses por . aos 3 a continuacin cada seis meses por 9 aos. Despu!s de la :isterectom#a radical se identi'ican J,F de las recidivas en los . primeros aos. (uanto ms grande es la lesin primaria ms breve el tiempo de recurrencia.
Clase ? Isoin"%ni'acin Mate!no-2etal

(Dr. Miguel Marte Bell) E!it!o&lastosis /etal
0>/08/2007

En'ermedad del 'eto 3 reci!n nacido producida por una destruccin e"cesiva de :emat#es ligada a la isoinmuni1acin de la embara1ada. Es debida a la incompatibilidad @: o >BO. %innimo: En'ermedad :emol#tica del reci!n nacido icterus gravis neonatorun. <o3 se conoce como en'ermedad :emol#tica perinatal. Incompati#ili a : Estado de disimilaridad incongruencia discordancia como el e"istente entre una mu&er @: negativo embara1ada de un 'eto @: positivo. 2a estimulacin antig!nica 8ue est presente en la membrana de los eritrocitos @: positivos estimula el sistema inmunolgico materno si pasan esos :emat#es a la madre 3 ella responde isoinmuni1ndose. Isoinmuni$acin: 6roceso de produccin de anticuerpos en respuesta a los ant#genos espec#'icos de especie (por e&emplo el 'actor @: en la sangre :umana). Estos anticuerpos no le crean ningn tipo de problema a la madre. Otra e"posicin de la madre o 8ue ella pase los anticuerpos anti-D a un 'eto 8ue sea @: positivo va a desencadenar esa respuesta ant#geno-anticuerpo con destruccin de los eritrocitos @: positivos 3 cuando es en el 'eto o reci!n nacido va a resultar en anemia e :iperbilirrubinemia. #isto!ia <ipcrates: <idrops 'etal ao 0,, >.(. (Ballant3ne *JI.). El :idrops 'etal es el caso grave donde la anemia es tan marcada 8ue lleva al 'eto a una insu'iciencia cardiaca entonces va a tener edema marcado. 6later: %egundo reporte de :idrops 'etalis ao *H0*. 2andsteiner: Descubre grupos sangu#neos 'undamentales. 2andsteiner 3 Peiner: Descubren ant#genos @: en eritroblastosis *I0,. 2evine: Demuestra 8ue la sensibili1acin @: provoca eritroblastosis *I0* El 'eto :ace una respuesta de de'ensa con la liberacin de blastos (c!lulas sangu#neas inmaduras) por lo 8ue le dieron el nombre en un momento de eritroblastosis al cuadro. <o3 tendr#amos 8ue :ablar de en'ermedad :emol#tica perinatal. Desa!!ollo Bevis: 2a amniocentesis da la capacidad de medir los pigmentos :emticos (bilirrubina) en l#8uido amnitico *I+,. (laireau1: %e constata la bilirrubina como agente productor de Cernicterus *I+9. 2a bilirrubina tie los ncleos grises basales entonces crea un dao neurolgico irreversible donde :a3 retardo mental convulsiones etc. 2ile3: 5ntroduce anlisis espectro'otom!trico del 2.>. establece grados de a'ectacin 3 reali1a trans'usin intrauterina *IH*. 2ile3 estableci por espetro'otometr#a una curva donde la concentracin de pigmento se relaciona con la gravedad del desarrollo de la en'ermedad. Esto se consider el paso de avance 8ue prcticamente cierra el capitulo :asta 8ue de nuevo sean publicados otros descubrimientos como la aplicacin de la anti aDb :asta B. :oras despu!s del parto a la madre @: negativo para 8ue no se sensibilice si tuvo un producto @: positivo. Ereda: Establece la administracin de inmunoglobulinas anti aDb para evitar la sensibili1acin materna. 2as c!lulas D positivas 8ue pasan del 'eto a la madre son destruidas por el anti aDb 3 eso evita la sensibili1acin materna. 9es%ltantes *.>nemia: Edema :epatoesplenomegalia insu'iciencia cardiaca ..<iperbilirrubinemia: 5ctericia Cernicterus. 9.cbito 'etal Mane3o el e"&a!a'o
.,
<istoria cl#nica: Es importante el nmero de gestas previas (por la isoinmuni1acin) trans'usiones muertes perinatales. 2aboratorio: (omprobar tipo sangu#neo e incluso el subtipo si ella 'uera @: negativo pero D4 positivo entonces se va a comportar como @: negativo aun cuando sea D negativo. El D4 es una variante 8ue sigue en actividad antig!nica al D al e"tremo de 8ue :ace 8ue inmunolgicamente siendo D negativo si tiene D4 positivo se comporta como D positivo. El test de (oombs busca si est sensibili1ada o no es la titulacin de anticuerpos anti D. %e busca el tipo sangu#neo del esposo con genotipo.
(oombs negativo: 5mplica 8ue no est sensibili1ada. En el seguimiento se le da vigilancia mensual durante las primeras .J semanas tests de (oombs peridicos aplicacin de gammaglobulina a las .J semanas si el (oombs se mantiene negativo se reali1a un parto sin maniobras bruscas. En el parto no se debe subir el beb! sobre el abdomen materno no revisiones manuales de placenta. (oombs positivo d*:*H: %igo una igual conducta si los t#tulos no ascienden. (oombs positivo M*:*H: %e le practica una amniocentesis a la seora para ver el grado de a'eccin del 'eto segn la concentracin de bilirrubina es8uema de 2ile3. C%!+a o Es@%e"a e 6ile* Es importante para entender sobre la espectro'otometr#a 8ue la lu1 se transmite en ondas. 6ara poder :acer la espectro'otometr#a. 6ara poder :acer la espectro'otometria :a3 8ue establecer un delta. En espectro'otometr#a para l#8uido amnitico se establece un delta de 0+,. 2a cantidad de lu1 8ue absorbe la muestra en cuestin de&a pasar ma3or o menor cantidad de lu1 3 eso establece entonces la concentracin del pigmento en la muestra del l#8uido 8ue esto3 anali1ando. 2a curva o es8uema de 2ile3 se divide en tres reas. %e correlaciona per'ectamente para tomar decisiones con la edad gestacional: Ease >: 7engo un 'eto atacado pero el grado de dao no es severo. > este 'eto le conviene de&ar el claustro materno lo antes posible. %i es pret!rmino se le induce la madure1 pulmonar. Mientras est! en el claustro materno va a recibir el ata8ue de los anticuerpos anti D 8ue destru3en sus glbulos ro&os. Ease B: >ument el grado de dao. %e divide en alta 3 ba&a. Ease (: El grado de ata8ue es severo. %i de&a ese 'eto a:# por8ue es mu3 inmaduro entonces est obligado a tomar medidas como son la trans'usin 'etal intratero. <a3 8ue ponerle a ese 'eto glbulos ro&os de seleccin O @: negativo por8ue no tiene ninguno de los ant#genos > B D entonces no va a dar respuesta ant#genoanticuerpo. Esos eritrocitos se ponen en el peritoneo pero :o3 :a3 tecnolog#a para 8ue pueda ponerse en el cordn umbilical. %i el (oombs pasa de *:*H la cosa es seria. 6ero :a3 grados de seriedad m#nimo moderado 3 severo. > ese 'eto le conviene sacarlo cuanto antes. Mane3o e )a!to * )%e!)e!io )#a de 'inali1acin 3 edad gestacional depende del grado de dao. 6ero le conviene a ese 'eto la menor e"posicin al claustro materno. 6arto: Me vo3 por parto si el (oombs no me cambia o es ba&o entonces puedo permitir un parto vaginal evitando maniobras bruscas (Cristeller e"traccin manual de la placenta revisin de cavidad etc.). %e puede :acer alumbramiento dirigido le pones *, unidades de o"itocina inmediatamente e"traiga el :ombro anterior.
2al3 @osario $at:alie Aon1le1 . 7rimestre >gosto ? Octubre .,,B
2aboratorio: (oombs directo de sangre del cordn tipi'icacin @$ (si es @: negativo no :a3 problema) dosi'icar bilirrubina si :a3 reticulocitos (oombs indirecto etc. 7odo esto es encaminado a evitar 8ue la madre se sensibilice.
6ro'ila"is: >plicacin de la >nti D. %i :a3 paridad satis'ec:a se reali1a una salpingoclasia bilateral 3 no se pone la anti D. En ocasiones utili1amos control de la 'ertilidad no de'initivo para espaciar el tiempo entre un embara1o 3 otro por8ue la curva de esos anticuerpos cede ba&a la intensidad de la respuesta. Mane3o el !eci4n naci o *.Debe ser recibido por personal de perinatolog#a cali'icado. ..E"ploracin '#sica: 6iel 3 tegumentos :#gado ba1o etc. buscando signos de ictericia o de anemia. 9.2aboratorio: 7ipi'icacin 'rmula ro&a bilirrubina (oombs directo eritroblastos etc. Esto determina el mane&o. 0.%eguimiento: > veces tu puedes observar 3 no tener 8ue :acer grandes cosas. > veces :a3 8ue pasar la 'ototerapia para destruir los pigmentos. O la cosa puede ser tan seria 8ue le tengas 8ue :acer una e"anguinotrans'usin si tiene una ci'ra elevada de bilirrubina con marcada disminucin de sus ci'ras de :emoglobina 3 :ematocrito entonces esta obligado a sacarle toda la sangre a ese reci!n nacido 3 ponerle otra/ se :ace con sangre O @: negativo. Di/e!encias 9# A :BIsoin"%ni'acin 90 Menos 'recuente Ms drstica >ta8ue estado 'etal $o primer embara1o (si :ubo trans'usin puede aparecer) 2a produccin materna de anti D 3 8ue se ponga en contacto con los glbulos ro&os 'etales Isoin"%ni'acin :BMs 'recuente Menos drstica >ta8ue despu!s del nacimiento 6uede aparecer en *er embara1o Madre O 3 'eto > B o >B. 2os anticuerpos anti > o B de la madre le van a ocasionar problemas al 'eto
Clase > E"&a!a'o M1lti)le

(Dr. (!sar 2pe1)
0?/08/2007
Es el desarrollo simultneo de . o ms 'etos a la ve1. 5ncidencia: * F de todos los nacimientos . F de todos los lactates. 2os tipos de embara1os gemelares son los monocigotos 3 icigotos (dependiendo de los vulos liberados) Monocigotos< generalmente de aparicin aleatoria 9-0 de c=*,,, nacimientos. 2a implantacin tard#a aumenta su aparicin esta en relacin con 1ona pelcida de'ectuosa 3 su implantacin depende del tiempo en 8ue ocurre la divisin gemelar (por amnios 3 corion 'ormarse en momentos di'erentes). Dicigotos< su aparicin e incidencia es variable 3 multi'actorial. 2!ec%encia< 6e* e #elling (aprobada mundialmente para la estad#stica de embara1o mltiple 3 sus posibilidades). Embara1o doble: * " J, Embara1o triple: * " J,e Embara1o cudruple: * " J,f
..

Embara1o 8u#ntuple: * " J,0 $ota: 2os inductores de la ovulacin aumentan en un JF la posibilidad de la gestacin gemelar (rompen la le3 de <elling). E"isten /acto!es asociados a embara1o o&le icigtico 8ue son: Ra$a: ms 'recuente en la ra1a negra. "erencia: puede e"istir una transmisin con carcter autosmico recesivo 3 atrav!s de las descendientes mu&eres. E a y pari a : ma3ores de 9+ aos 3 en grandes mult#paras. !eso y talla: ms 'recuente en mu&eres con peso elevado 3 talla alta. &e icamentos: Opiceos (por implantacin de'ectuosa) 5nductores de ovulacin. %egn la procedencia de los vulos tenemos: Gestacin &io+$!ica &i/olic%la!< los dos vulos proceden de ovarios di'erentes. Gestacin "ono+$!ica &i/olic%la!< dos ovocitos se originan en dos 'ol#culos distintos del mismo ovario( es lo 8ue generalmente ocurre). Gestacin "ono+$!ica "ono/olic%la!: los vulos se originan en el mismo 'ol#culo 3 tienen biparticin tard#a(sale uno 3 se parte en dos). Monocigticos o %ni+itelinos< no es el ms 'recuente. @esultan de la 'ecundacin de un solo ovulo con posterior divisin del :uevo corresponden al *+F de todos los embara1os gemelares. Ge"elos Bicigoticos o Bi+itelinos< son el resultado de la 'ecundacin de dos vulos por dos espermato1oides distintos 3 constitu3en el J+F de todos los embara1os gemelares/ 3 tendrn dos placentas dos coriones 3 dos cavidades amniticas. Gestacin Monocigotica Bia"nitica< cuando la particin se produce en la 'ase de blastmero (H -.0 :oras tras la 'ecundacin) e"istirn dos 'etos con dos placentas dos coriones 3 dos sacos amniticos. Gestacin Monoco!ial Monoa"nitica< si la biparticin se produce en la 'ase de blastocito tard#o cuando 3a se :an di'erenciado tanto el disco embrionario como el amnios (ocurre en la .da. semana) el resultado ser dos 'etos con una placenta un corion 3 un saco amnitico comunes. 2etos Sia"eses< en caso de 8ue la divisin se produ1ca en una 'ase mas tard#a sern 'etos parcial o totalmente unidos entre si. (asi siempre tiene mal pronstico. E"isten c!ite!ios e i/e!enciacin entre mono o dicigticos: Se-o< -Di'erente: Dicigticos. - 5gual: mono o dicigticos !lacenta< -Dos placentas: Aeneralmente dicigticos raramente monocigticos. -(on dos amnios: Mono o dicigticos 2os gemelos monocigticos tienen caracter#sticas seme&antes: tiene el mismo grupo sangu#neo 3 @< :uellas papilares id!nticas 3 casi siempre su'ren de las mismas de'ormaciones. El Diagnstico presuntivo se :ace por los antecedentes 'amiliares s#ntomas propios de embara1o acentuados ( uso de inductores de la ovulacin( presencia de poli:idramnios pre-eclampsia anemia materna altura uterina

ma3or ( B+F) movimientos 'etales aumentados en 'recuencia 3 duracin determinacin de varios polos 'etales determinacin de varias E(E. 6ara cerciorarnos entonces :acemos sonogra'#a (es e"acta a la se"ta semana) radiogra'#a (%e"to mes) electrocardiograma 'etal lactgeno placentario 3 prueba de al'a - 'eto ? prote#na (pero puede estar alterada por otras causas). El Diagnstico iferencial se :ace con: macrosom#a 'etal poli:idramnios doble 'oco auscultatorio embara1o complicado con mioma Embara1o complicado con 8uiste de ovario voluminoso. S%)e!/ec%n acin< 'ecundacin de dos vulos del mismo ciclo por espermato1oides de distintos coitos. Est demostrado en la especie :umana por nacimientos de dos gemelos de di'erentes ra1as. S%)e!/etacin< Eecundacin de dos vulos procedentes de dos ciclos distintos. Es una posibilidad ms terica 8ue real. Control durante el embara1o: a partir de la semana .+ es donde ms complicaciones aparecen antes de las ., lo 8ue suceden son abortos. %e debe vigilar: aumento de peso edema S7> anal#tica :emtica acido rico(debe estar deba&o de ..+ es un trasductor de 'uncin renal) urea 3 creatinina. 6ara el control del embara1o tomamos tambi!n en cuenta: biometr#a 'etal ecogr'ica transplacentaria monitori1acin bio8u#mica amniocentesis Con %cta antes de los H meses: 6ro'ila"is de aborto tard#o (disminuir es'uer1os traba&os di'#ciles) @eposo relativo (I ? *, :oras diarias) 6ro:ibicin de via&es largos deportes etc. (ontrol cl#nico 'recuente (cada 9 semanas) @eposo en cama I ? *, :oras Ba&a laboral cuando sea necesario. @!gimen alimenticio pro'ilctico de to"emia $o relaciones se"uales a partir de las 9. semanas >dministrar g-mim!ticos si e"iste irritabilidad uterina(la escuela americana dice 8ue no) 5ngreso liberal en cl#nica. Fec.a de parto en el gemelar< 9B ? 9J semanas pero se debe interrumpir ante la aparicin de retardo del crecimiento to"emia o su'rimiento 'etal crnico. 6or estas complicacines se :ace induccin de la madure1 pulmonar a las .J semanas. $unca se trata la amena1a de parto prematuro a partir de la 9H semanas por8ue 3a :a3 madure1 pulmonar. %e debe interrumpir a las 0, semanas(si llega) por8ue luego de las 0*.9 semanas :a3 insu'iciencia placentaria. E+al%acin * "ane3o int!a A )a!to< 6ro'ila"is de la premature1: @eposo 6ro'ila"is de la pre - eclampsia: @!gimen diet!tico adecuado E"menes cl#nicos 3 de laboratorio repetidos <ospitali1acin oportuna (desde la primera contraccin) Diagnstico correcto de las presentaciones 'etales (ontrolar adecuadamente E(E de cada uno de los 'etos (esrea o parto vaginalh Depende de la paciente. 'lu"ometr#a
.0

E+ol%cin clnica el )a!to< :a3 tendencia a la inercia uterina (por8ue :a estado :ipertnico3 distendido toda la gestacin) ruptura prematura de membranas(por la misma :iperton#a 3 sobredistenc#on) distocia por enganc:amiento de los polos engatillamiento alumbramiento prolongado sangrado post ? parto. (omo Co")licaciones del embara1o 3 parto mltiple tenemos: >borto 3 parto prematuro >umento de los s#ntomas menores especialmente las nauseas vmitos dolores abdominales 3 articulares disnea varices 3 :emorroides. 7o"emia grav#dica posiblemente por la sobredistencin uterina(o por :iper'uncin placentaria). 6lacenta previa por8ue el ma3or tamao de la placenta :ace 8ue aumente la posibilidad de 8ue ocupe el segmento uterino in'erior. <idramnios sobre todo en los casos de monocigoticos con 'eto trans'usor Desprendimiento prematuro de placenta sobre todo despu!s de la salida del primer 'eto >nemias por aumento de los re8uerimientos de :ierro 3 acido 'lico. 6rolapso de cordn sobre todo al romper las para permitir el descenso del segundo 'eto. <emorragias post ? parto por aton#a uterina. >umento de la incidencia de mortalidad perinatal sobre todo del segundo 'eto. >umento de la 'recuencia de anomal#as cong!nitas. Dentro de las complicaciones maternas estn: :idramnios (*.F) pre ? eclampsia anemia :emorragias (oagulacin intravascular diseminada amena1a de parto prematuro ( *, veces ma3or 8ue un embara1o normal). Dentro de las Complicaciones fetales y neonatales : abortos ( . ? 9 veces ma3or) ( parto prematuro ( *+F)( muerte perinatal ( 0 veces ma3or) ( %#ndrome de di'icultad respiratoria parlisis cerebral anomal#as cong!nitas colisin 'etal engatillamiento(puede ser un polo con otro o de la barbilla con el pubis materno) enganc:e de los polos 'etales.
6or ltimo se recomien a incrementar 3 me&orar el control prenatal detectar preco1mente el embara1o mltiple tratar la amena1a de parto prematuro para disminuir el ba&o peso al nacer 3 atender todos los casos en :ospitales docentes.
Clase 7 C&ito 2etal

(Dra. Milad3s @omn)
10/08/2007
Es la muerte 'etal intratero durante la gestacin a partir de las ., semanas 3 :asta el momento del parto antes de 8ue ocurran las contracciones. Eso es para di'erenciarlo del aborto 3 del mal mane&o del traba&o de parto. En algunos lugares e"iste la e"igencia de 8ue el 'eto pese ms de +,, gramos. En otros pa#ses utili1an el criterio de .J semanas o *,,, g de peso 'etal. Inci encia 7iene una relacin inversamente proporcional con la edad gestacional. 2a incidencia aumenta mientras menor edad gestacional tiene va disminu3endo cuando se va acercando a t!rmino para luego aumentar nuevamente cuando es un embara1o prolongado. 2a incidencia es de H " *,,, a las .H semanas/ de * " *,,, a las .I semanas/ 3 de 0 " *,,, a las 0. semanas.

Etiologa 0, F es de etiolog#a desconocida 0,F por as'i"ia *,F por en'ermedad :emol#tica por @: *,F por mal'ormaciones incompatibles con la vida Desde el punto de vista cl#nico los diversos estudios agrupan las causas de di'erentes maneras: .+F de las causas puede ser considerado de origen 'etal 0F de origen materno *0F de causa placentaria-cordn umbilical +BF de etiolog#a desconocida Causas e /rigen &aterno: En este subgrupo se encuentran la ma3or#a de las en'ermedades propias 3=o coe"istentes con la gestacin tales como :ipertensin arterial diabetes mellitus trauma materno aporte calrico insu'iciente por desnutricin materna grave o por en'ermedades ca8ueti1antes. 2a diabetes puede ocasionar bito 'etal tanto si es una diabetes cl#nica o si es una diabetes gestacional. Causas fetales: Desde el punto de vista cl#nico un 00F corresponde a s#ndromes (mal'ormaciones mltiples) 90F a mal'ormaciones nicas de las cuales la anence'alia es la ms 'recuente. Otras causas son trauma directo al 'eto trauma indirecto a trav!s de la madre alteraciones de la :emodinamia en los gemelos univitelinos ('eto trans'usor 3 'eto trans'undido). Causas !lacentarias0Cor n um#ilical: (orresponde a la segunda categor#a ms 'recuente segn el centro de re'erencia de Pisconsin. 2as causas placentarias ms 'recuentes son: corioamnionitis (.BF del total) desprendimiento de placenta normalmente inserta (.9F) e in'arto placentario (*JF). En el in'arto placentario se ven nodulaciones blancas en la placenta. Menos 'recuentemente e"isten problemas atribuibles al cordn umbilical tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn (separa la circulacin de la placenta 3 el 'eto) rotura etc. Diagnostico %ignos cl#nicos: 6uede ser en el momento de la muerte %onogra'#a: 6uede ser en el momento de la muerte @adiogra'#a: Debe de :aber pasado tiempo de la muerte >nlisis de laboratorio: Debe de :aber pasado tiempo de la muerte por e&emplo el descenso de las :ormonas >mnioscop#a: 6uede ser en el mismo instante de la muerte Mani/estaciones * signos clnicos 2a embara1ada de&a de percibir movimientos 'etales. El peso materno se mantiene o disminu3e. 2a altura uterina se mantiene o disminu3e si la reabsorcin de l#8uido amnitico es importante. Ausencia e la FCF El signo de Boero: Es la auscultacin de los latidos articos maternos con nitide1 debido a la reabsorcin de l#8uido amnitico. Es imposible o#r un Boero en *0, l=m lo ms 8ue se o3e es **, l=m. El 'eto se :ace menos perceptible a la palpacin a medida 8ue avan1a la maceracin 3a no se siente la maniobra de 2eopold. El signo de $egri es durante la 9era maniobra de 2eopold para ver si pelotea el polo 8ue se presenta aba&o entonces usted siente la crepitacin de la cabe1a 'etal como si 'uera un saco de :uesos. 6uede :aber p!rdidas :emticas oscuras por la vagina.
.H

>umento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin :ormonal E-amen ecogr'fico Este m!todo es de gran utilidad por la precocidad 3 la e"actitud con la cual se puede establecer el diagnstico. 6or el mismo se constata la ausencia de actividad cardiaca 3 de los movimientos 'etales adems permite ver signos de maceracin. Ra iologa %igno de %palding: Es el cabalgamiento de los :uesos de la bveda craneana por licue'accin cerebral. %igno de %pangleir: Es el aplanamiento de la bveda craneana. %igno de <orner: Es la asimetr#a craneal. %igno de @obert: Es la presencia de gas en el 'eto grandes vasos 3 v#sceras. %igno de <artle3: Es el apelotonamiento 'etal por la p!rdida total de la con'ormacin ra8u#dea normal. %igno de Bra;eman: (a#da del ma"ilar in'erior o signo de la boca abierta %igno de 7ager: Dado por el colapso completo de la columna vertebral. Es la curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales. %igno de Damel: Es el :alo peri craneal translcido E-amen e l*ui o amnitico El li8uido amnitico puede obtenerse por amnioscop#a amnioscentesis o por vagina si las membranas estn rotas. %i el 'eto :a muerto recientemente el l#8uido amnitico se encuentra teido en distintas tonalidades de verde (meconio). %i el l#8uido es sanguinolento podemos presumir 8ue :an transcurrido varios d#as/ Este es el signo de Baldi 3 Margulies. E+ol%cin anat"ica el /eto "%e!to !eteni o Disolucin o licue'accin: En las primeras oc:o semanas el embrin se disuelve Momi'icacin: Ocurre entre la *9ava a .*ava semana. Ocurre nicamente en los gemelos univitelinos en el cual muere uno de los bebes 3 el otro sigue vivo no :a3 ningn proceso de maceracin ni se desprende la placenta 3 lo 8ue pasa es 8ue se convierte en un 'eto compreso o papilceo. Aeneralmente no es detectado en la sonogra'#a. 2o 8ue :a3 8ue :acer es reali1ar pruebas de coagulacin 3 tomar todas las medidas a ver si el 8ue sobrevivi puede proseguir bien. Maceracin: (uando usted tiene signos de maceracin :an pasado m#nimo 0J :oras. >ntes de las 0J :oras puede :aber palide1 un :alo peribucal 3 puede tener rigide1 calav!rica. Maceracin de primer grado: . a J d#as los dos primeros d#as los te&idos se ablandan entre el 9er-Jvo d#a la epidermis se in'iltra de serosidad 3 aparecen las 'lictenas o ampollas 8ue contienen un l#8uido serosanguinolento. Estas 'lictenas estn #ntegras. Maceracin de segundo grado: J a *. d#as la epidermis comien1a a desprenderse en grandes colga&os en los miembros 3 el tronco. >l romperse las 'lictenas el l#8uido amnitico se torna sanguinolento. 2a epidermis se descama 3 la dermis ad8uiere un color ro&i1o. Maceracin de tercer grado: > partir de los *9 d#as la descamacin a'ecta la cara 3 la bveda craneana se reblandece. <a3 destruccin de glbulos ro&os e in'iltracin de las v#sceras 3 de las cavidades pleurales 3 peritoneales. 2a placenta 3 el cordn umbilical su'ren la misma trans'ormacin. El amnios 3 el corion son mu3 'riables 3 ad8uieren un color ac:ocolatado. E+ol%cin %i la causa es violenta la e"pulsin del 'eto es igual a la de un 'eto vivo

(uando la causa obra lentamente el 'eto es retenido en el J,F de los casos es e"pulsado *+ d#as. En algunos casos los g!rmenes invaden el 'eto retenido el li8uido amnitico se pone '!tido el 'eto presenta en'isema di'uso el tero se llena de gases producidos por g!rmenes anaerobios. 6utre'accin 'etal: 6uede causar septicemia mortal embolia s!ptica o gaseosa. 5!ata"iento 4na ve1 reali1ado el diagnstico de certe1a se debe proceder a la evacuacin del tero. %e evala el estado de coagulacin inclu3endo 'ibringeno total 3 :emograma completo para evaluar :emoglobina glbulos blancos 3 recuento de pla8uetas. %e sabe 8ue por el ingreso a la circulacin materna de sustancias tromboplsticas del 'eto muerto 3 de la decidua se puede producir una coagulopat#a por consumo (el 'ibringeno comien1a a disminuir a los ., d#as de muerte 'etal). Co")licaciones e la "%e!te /etal (oagulopat#a por consumo >lteraciones psicolgicas 5n'eccin ovular
Clase 8 5%"o!es e -+a!io

11/08/2007
:nato"a %on Dos. De 'orma el#ptica ac:atadas. De color blanco grisceo 3 de consistencia 'irme. %us dimensiones oscilan entre .+ 3 +, mm de longitud *+ 3 ., mm de anc:o 3 + 3 *+ mm de espesor. 6esan de 0 a J g. Esta situado por detrs del ligamento anc:o 3 suspendido por el ligamento uteroovrico. 5rrigada por la arteria ovarica. 2a derec:a 8ue nace directamente de la aorta abdominal 3 la i18uierda se origina de la arteria renal de ese mismo lado. Gene!ali a es $eoplasias :abituales de la mu&er. En incidencia solo es superada por los carcinomas de cuello uterino 3 endometrio. Es el HF de todos los canceres de la mu&er 3 es la +ta 'orma de cncer mas 'recuente en las mu&eres de EE44. @esponsable de casi la mitad de las muertes por cncer del aparato genital 'emenino. El J,F de los tumores son benignos 3 el .,F es maligno. $o producen s#ntomas en etapas in#ciales. 2a tasa de incidencia dependiendo del rango de edad var#a: Menos de 0+ aos es *H por *,, mil :abitantes/ B,-B+ aos es +B por *,, mil :abitantes. Esto indica 8ue el enve&ecimiento es un 'actor desencadenante. Etiologa Es desconocida. 6ero se :a observado 8ue el carcinoma de ovario se :a relacionado a una serie de 'actores 8ue aumentan su incidencia: $ul#paras Ba&a paridad 8ue solamente :a tenido * beb! Mu&eres 8ue :an tenido su primer :i&o despu!s de los 9, aos Aen!ticos.
a) b) c) d)
.J

2acto!es gen4ticos 2a mutacin del gen 6+9 (*Bp*9) puede a'ectar la linea germinal 3 se puede transmitir de los padres a los proles (%#ndrome de 2i-Eraumeni). Mutacin del gen B@(>-* (*B8.*) otro gen supresor del cncer. %#ndrome de 23nc: 5 3 55 2a sobre e"presin de los oncogenes <erb-b. c-m3c 3 C-ras aumenta la incidencia de tumores malignos de los ovarios. %#ndrome de 6eut1 Geg:ers: %e :ereda en 'orma autosmica dominante. %e caracteri1a por la presencia de mltiples neo'ormaciones polipoides tubulares a nivel del tubo gastrointestinal. 7ambi!n el paciente tiene mani'estaciones e"traintestinales como un manc:a melnica 8ue se locali1a a nivel 'acial 3 en el dorso de las manos. >dems estos pacientes tienen predisposicin de desarrollar carcinoma de ovario de pulmn de pncreas 3 del endometrio. %#ndrome de c!lulas basales nevoides: %e :ereda en 'orma autosmica recesiva. %e caracteri1a por la presencia de mltiples nevos locali1ados a nivel de la super'icie corporal. 2os pacientes tienen alteraciones es8uel!ticas 3 genitales. Estas mu&eres tienen predisposicin a desarrollar tumores malignos a nivel de los ovarios principalmente tumores de los cordones se"uales 3 del estroma gonadal.
5%"o!es @%e se o!iginan el e)itelio cel"ico Serosos: H+-B,F Ms 'recuentes de los ovarios 0,F Masas voluminosas. (onsistencia remitente. 6ueden ser uni o bilaterales. >parecen en la 0ta d!cada de la vida 6ueden medir de *,-*+ cm. de longitud. De *,, tumores serosos 8ue se presentan H,F son benignos *+F son border-line 3 .+F son malignos. Mor'olog#a: -2os benignos pueden ser bilaterales en un .,-.+F -2os lim#tro'es en un 9,F -2os malignos en un HHF. -%alida de un l#8uido claro como el agua.

<istolog#a: -(!lulas cil#ndricas ciliadas con mltiples pro3ecciones papilares. -Eorman nidos o grupos de c!lulas de manera anr8uica. (l#nico: -Depende del estad#o cl#nico. &ucinosos: Es un cistoadenocarcinoma mucinoso de los ovarios. @epresentan el *,-*+F de los tumores ovricos. pueden ser uni o bilateral. el J,F de los mucinosos son benignos *,-*+F de los tumores malignos de los ovarios. Mor'olog#a: -%on ms voluminosos. -6esan :asta .+ ;g. -En la manipulacin ginecolgica se puede romper la pared 3 salir un l#8uido mucinoso. -6seudomi"oma peritoneal. <istolog#a: -(!lulas cil#ndricas mucosas no ciliadas. -$idos de c!lulas pleomr'icas. -6samomas (calci'icaciones). (l#nico: El mane&o 3 la sintomatolog#a son similares a los serosos. Tumor en ometrioi e: @epresenta el .,F de los tumores celmicos ovricos.i %us c!lulas paren8uimatosas 'orman estructuras glandulares mu3 parecidas al endometrio. 6ueden ser slidos algunos 8u#sticos. 6ueden ser uni o bilaterales. Epidemiolog#a: -2a mu&er 8ue desarrolla este tumor un *+-9,F desarrolla tambi!n carcinoma del endometrio. -4n *+F de estas mu&eres desarrolla endometriosis ovrica <istolog#a: 6resencia de estructuras glandulares endometriales. (l#nico: 6resenta las mismas mani'estaciones 8ue los serosos 3 mucinosos 3 se abordan con igual caracter#sticas. A enocarcinoma e c1lulas claras: >parece en mu&eres entre la 0ta 3 +ta d!cada. Etiolog#a: %e considera 8ue se origina de restos embriolgicos del conducto de MZller. Mor'olog#a: %on masas slidas. <istolog#a: constituido por una sbana de c!lulas vacuoladas (c!lulas claras) Cistoa enofi#roma:
9,

(on una desmoplasia aumentada Es un tumor voluminoso de consistencia 'irme. 6ueden ser benignos o malignos. <istolog#a: -7e&ido 'ibroso conectivo colageni1ado con nidos de c!lulas epiteliales generalmente serosas. Tumor e 2renner: Desde la in'ancia :asta el enve&ecimiento. 6ueden ser benignos lim#tro'es o malignos. 2os malignos son raros. Mor'olog#a: %on masas mu3 voluminosas. <istolog#a: nidos de c!lulas tumorales seme&antes a las c!lulas epiteliales de la ve&iga. 5%"o!es @%e se o!iginan e las c4l%las ge!"inales Teratoma: Ms 'recuentes con un I+F de los tumores ovricos. 7eratoma es un tumor benigno o maligno 8ue se origina de varios elementos :eterlogos 6uede tener vello dientes te&ido cartilaginoso osteoide respiratorio gastrointestinal. (lasi'icacin: 7eratoma benigno o 8u#stico o tumor dermoide 7eratomas monod!rmicos o especiali1ados: -Estroma ovrico -7umor carcinoide 7eratomas inmaduros o malignos Carcinoma Em#rionario: >parece en mu&eres &venes de .,-.+ aos. %teem cells o c!lulas madres Aonadotropina corinica :umana (A(<) >l'a-'etoprote#na (>E6). Mor'olog#a: masa maci1a 'irme con reas e"tensas de necrosis a nivel de su super'icie. <istolog#a: %us c!lulas paren8uimatosas 'orman estructuras tubulares revestidas por papilas indi'erenciadas. (l#nico: 2e podemos dar seguimiento por8ue e"presa una :ormona (A(<) 3 un ant#geno onco'etal (>E6). Tumor e Telin el saco vitelino >parece en nias en etapas prepuberal. >parece como masas slidas 8ue a'ectan los ovarios. En su super'icie puede :aber reas e"tensas de necrosis o de :emorragias. <istolog#a: -%c:iller-Duval - 6ositivas para la al'a-*-antitripsina.

(l#nico: 6resenta * solo marcador tumoral 8ue es la al'a'etoprote#na. Disgerminoma: (ontraparte del seminoma testicular en el :ombre. @epresenta el .F de los tumores ovricos >parece en la 9ra. d!cada. Masas voluminosas 8ue comien1an a crecer 3 crecer. Etiolog#a: ms 'recuente en disgenesia gonadal (pseudo:erma'roditismo). <istolog#a: c!lulas vacuoladas. 6uede e"presar la gonadotropina corinica :umana. Coriocarcinoma: Menos 'recuentes %e presenta a nivel de los ovarios 3 de los test#culos. Masas diminutas (apacidad de producir metstasis a distancia a trav!s del torrente sangu#neo. Mor'olog#a: %e presentan reas e"tensas de necrosis 3 :emorragias. <istolog#a: 6roli'eracin del cito 3 sincitiotro'oblasto. El *,,F e"presa la A(<. Tumores mi-tos: (ombinacin de un teratoma con un carcinoma. 5%"o!es @%e se o!iginan e los co! ones se;%ales * el est!o"a gona al Tumor e c1lulas granulosas y e la teca: %on masas 'irmes voluminosas 3 slidas. (uerpos de (all-E"ner 6roductores de grandes cantidades de estrgeno. Fi#rotecoma: %on masas 'irmes mu3 voluminosas. <istolog#a: un componente 'usocelular 3 un componente tecal. (l#nico: -s#ndrome de Meigs (tumor ovrico ascitis 3 derrame pleural) -%e asocia al s#ndrome de c!lulas basales nevoides. Tumor e Sertoli y e Ley ig o an ro#lastoma o gona o#lastoma: Aeneralmente son benignos <iper'uncionantes. %inteti1an andrgenos 2a paciente tiene :irsutismo (vello 'acial 3 torcico) :ipertro'ia del cl#toris 8ue remide a un pe8ueo pene. 5%"o! e D!%Een&e!g -$eoplasias malignas ms 'recuentes -Metstasis de un (a. del tubo gastrointestinal a ovarios. Signos * snto"as
9.

Etapa temprana %angrado vaginal. Miccin 'recuente. Distensin de la parte ba&a del abdomen. Dispareunia. Etapa avan$a a Distensin abdominal. Elatulencia. Estreimiento. $useas. >nore"ia. Menstruacin irregular=:emorragia vaginal. #isto!ia ,at%al E"tensin local 5nvasin lin'tica 5mplantacin peritoneal Diseminacin :ematgena 6aso transdia'ragmtico Esta ia3e E5AO (Eederacin 5nternacional de Aineco-Obstetricia). >G(( (>merican Goint (ommittee on (ancer). Esta o Clnico I El tumor est con'inado a * o ambos ovarios 5a: 7umor en * solo ovario no :a3 tumor en la super'icie e"terna cpsula intacta 3 no :a3 ascitis. 5b: 7umor en ambos ovarios no :a3 tumor en la super'icie e"terna cpsula intacta 3 no :a3 ascitis. 5c: 5a o 5b pero con tumor en la super'icie de uno o ambos ovarios cpsula rota ascitis con c!lulas malignas. Esta o Clnico II El tumor est en * o ambos ovarios con e"tensin p!lvica 55a: 7umor en * o ambos ovarios 3 las c!lulas tumorales in'iltran el tero o las trompas. 55b: * o ambos ovarios con e"tensin a otro rgano p!lvico. 55c: 55a o 55b pero con tumor en la super'icie de uno o ambos ovarios cpsula rota ascitis con c!lulas malignas. Esta o Clnico III El tumor est en * o ambos ovarios con implantes peritoneales 'uera de la pelvis 3=o ndulos retroperitoneales o inguinales positivos. 555a: 5mplantes microscpicos ndulos lin'ticos negativos. 555b: 5mplantes macroscpicos 'uera de la pelvis en la super'icie peritoneal abdominal/ ningn implante e"cede .cms de dimetro 3 ndulos lin'ticos negativos. 555c: 5mplantes pueden estar asociados al :#gado o al dia'ragma son ma3ores de .cms en dimetro 3=o ndulos lin'ticos positivos. Esta o Clnico I( <a3 metstasis a distancia

2acto!es P!onstico @a1a 3 etnicidad Edad Estad#o de la en'ermedad <istolog#a )olumen de la en'ermedad residual Marcadores tumorales 5!ata"iento )a a depender de la etapa el tipo :istolgico 3 el grado del tumor. Bsicamente los tratamientos principales contra el cncer de ovario son la cirug#a la 8uimioterapia 3 la radioterapia. Etapas Ia y I# 2a cirug#a es el primer paso. 2a cirug#a puede incluir: 4na :isterectom#a (e"tirpacin del tero) 4na salpingectom#a bilateral (e"tirpacin de las trompas de Ealopio) 4na oo'orectom#a bilateral (e"tirpacin de ambos ovarios) 3 4na epiplectom#a (e"tirpacin de una parte del omento el cual es el te&ido adiposo 8ue est en la parte superior de la cavidad abdominal &unto al estmago 3 los intestinos). Etapa Ic 6ara los casos de cncer en etapa 5( la cirug#a es el principal tratamiento 8ue se pre'iere como se describe para las etapas 5> 3 5B. %in embargo se agregar la 8uimioterapia Etapa II 3inclui as la IIA4 II2 y IIC5: $o muc:os tumores se diagnostican cuando estn en esta etapa. En estos casos se reali1a el mismo tipo de cirug#a 8ue se describe para la etapa 5. %e debe e"tirpar lo ms 8ue se pueda del tumor 8ue est en la pelvis. El tratamiento ad3uvante consiste en una 8uimioterapia combinada o con menos 'recuencia radioterapia. Etapas III y I( 6ara las etapas 555> 555B 555( 3 5) las opciones son las mismas. El tratamiento 8uirrgico inicial generalmente es el mismo 8ue el indicado para la etapa 55. %e e"tirpan el tero las dos trompas de Ealopio los dos ovarios 3 el epipln (el te&ido adiposo ubicado en la parte superior del abdomen cerca del estmago 3 los intestinos). >simismo el tumor se jreducej. Esto signi'ica 8ue su tamao se reducir lo ms posible. (uanto ms pe8ueo sea el tumor 8ue 8ueda me&or es el pronstico de la paciente. 2a ma3or#a de los ciru&anos tratan de no de&ar ningn tumor 8ue mida ms de * cm pero si 8ueda menos cncer residual 8ue eso es todav#a me&or. En ocasiones este tipo de cirug#a re8uiere 8ue se e"tirpen partes de los intestinos. Despu!s de la recuperacin de la cirug#a se usa una combinacin de 8uimioterapia. )uimioterapia Mono8uimioterapia 2os agentes ms estudiados son los al8uilantes (ciclo'os'amida clorambucilo nitrosureas) con los cuales se :an tenido #ndices de respuesta relativamente altos. (iclo'os'amida porcenta&es de respuesta ma3ores. 6oli8uimioterapia
90
%u estudio se :a estimulado por la respuesta ba&a en algunos pacientes resistencia 3 an recurrencia. )arios son los es8uemas ensa3ados como cisplatinoOdo"orrubicina cisplatinoOdo"orrubicna Ociclo'os'amida (6>(). 2a combinacin ms utili1ada es carboplatino (o cisplatino) 3 un ta"ano como paclita"el Secon Loo6 Es el procedimiento 8ue se reali1a en la p". Rue no presenta pruebas cl#nicas de la en'ermedad luego de un ciclo de 8uimioterapia para identi'icar la respuesta. %on tres bsicamente sus indicaciones principales: *. )olver a determinar el estadio en una paciente con posible en'ermedad locali1ada 8ue no 'ue sometida de inicio a un procedimiento de estadia&e ptimo .. )alorar el e'ecto de la 8uimioterapia para evaluar la e"tensin de la regresin o de la progresin en el caso de en'ermas con en'ermedad voluminosa meses despu!s 8ue inici la 8uimioterapia 9. Evaluar a las pacientes 8ue estn cl#nicamente libres de en'ermedad despu!s de recibir una 8uimioterapia su'iciente 3 son valoradas por su posible curacin 3 para la interrupcin del tratamiento con 8uimioterpicos. Seg%i"iento Obligatoriamente debe reali1arse un control ptimo de las pacientes. 2a recomendacin es reali1ar una evaluacin cl#nica luego de una segunda laparotom#a de revisin cada tres meses durante los primeros dos aos dic:os controles inclu3en e"amen '#sico 3 ginecolgico. (>-*.+. Estudios de imagen. So&!e+i a 2a variable ms importante 8ue in'lu3e en el pronstico de todos los cnceres de ovario es el estadio o e"tensin de la en'ermedad 3 por ende en su supervivencia. %egn el in'orme de la E5AO las ci'ras de supervivencia a + aos para el carcinoma epitelial de ovario son: Estadio 5a: J0F 5b: BIF 5c: B9F 55a: H+F 55b: H*F 55c: +0F 555a:+.F 555b:.IF 555c:*JF 5):*0F

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