2010 Directrices de la American Heart Association para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia Parte 15: Reanimacin

Neonatal reanimacin cardiopulmonar Las siguientes directrices son una interpretacin de la evidencia presentada en el Consenso Internacional de 2010 sobre Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia con Recomendaciones de Tratamiento 1 ). Se aplican principalmente a los bebs recin nacidos en proceso de transicin a partir intrauterina a la vida extrauterina, pero las recomendaciones son tambin aplicables a los recin nacidos que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las primeras semanas o meses despus del nacimiento. Los profesionales que reanimar bebs al nacer o en cualquier momento durante la hospitalizacin inicial deberan considerar seguir estas directrices. A los efectos de estas directrices, los trminos recin nacidos y los recin nacidos estn destinadas a aplicarse a cualquier nio durante la hospitalizacin inicial. El trmino recin nacido est destinado a aplicarse especficamente a un beb en el momento del nacimiento. Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar la respiracin durante el parto. Menos de 1% requieren extensas medidas de reanimacin. 2 , 3 Aunque la gran mayora de los bebs recin nacidos no requieren intervencin para hacer la transicin de la vida intrauterina a extrauterino, debido al gran nmero total de nacimientos, un nmero considerable requerir cierto grado de reanimacin. Los bebs recin nacidos que no requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por una rpida evaluacin de los siguientes 3 caractersticas: Gestacin a trmino? Llorando o respirar? Buen tono muscular? Si la respuesta a estas 3 preguntas es "s", el beb no necesita reanimacin y no debe ser separado de la madre. El beb debe ser secado, colocado piel con piel con la madre, y se cubre con ropa seca para mantener la temperatura. La observacin de la respiracin, la actividad, y el color debe ser continua. Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas de la evaluacin es "no", el nio debe recibir una o ms de las siguientes 4 categoras de accin en secuencia: Los primeros pasos en la estabilizacin (proporcionan calor, despeje las vas respiratorias en caso necesario, seco, estimulan) Ventilacin Las compresiones torcicas Expansin de administracin de epinefrina y / o el volumen

Aproximadamente 60 segundos ("el minuto de oro") se asignan para completar los pasos iniciales, reevaluar, y comenzar la ventilacin, si es necesario (vase figura ). La decisin de avanzar ms all de los pasos iniciales se determina mediante la evaluacin simultnea de 2 caractersticas vitales: respiraciones (apnea, jadeo, o trabajado o no laborado respiracin) y la frecuencia cardaca (ya sea superior o inferior a 100 latidos por minuto). Evaluacin de la frecuencia cardiaca debe ser realizado por auscultacin intermitente el pulso precordial. Cuando un pulso es detectable, la palpacin del pulso umbilical tambin puede proporcionar una estimacin rpida del pulso y es ms precisa que la palpacin en otros sitios. 4 , 5

Algoritmo de Reanimacin del recin nacido. Un oxmetro de pulso puede proporcionar una evaluacin continua del pulso sin interrupcin de otras medidas de reanimacin, pero el dispositivo de toma de 1 a 2 minutos para aplicar, y podra no funcionar en los estados de muy pobre rendimiento cardiaco o perfusin. Una vez que se comienza la ventilacin de presin positiva o de la administracin de oxgeno suplementario, la evaluacin debe consistir en la evaluacin simultnea de 3 caractersticas vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y el estado de oxigenacin, este ltimo de manera ptima determinada por un oxmetro de pulso como se discute en "Evaluacin de la necesidad de oxgeno y La administracin de oxgeno "a continuacin. El indicador ms sensible de una respuesta exitosa a cada paso es un aumento en la frecuencia cardaca. Anticipacin de Resucitacin Necesita La anticipacin, la preparacin adecuada, la evaluacin precisa y la pronta iniciacin de apoyo son fundamentales para la reanimacin neonatal xito. En cada entrega debe haber por lo menos 1 persona cuya responsabilidad principal es el recin nacido. Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimacin, incluyendo la administracin de ventilacin con presin positiva y compresiones en el pecho. O esa persona u otra persona que est inmediatamente a su disposicin deben tener los conocimientos necesarios para realizar una reanimacin completa, incluyendo la intubacin endotraqueal y la administracin de medicamentos. 6 Varios estudios han demostrado que una cesrea realizada bajo anestesia regional en 37 a 39 semanas antes del parto y sin factores de riesgo identificados, en comparacin con un parto vaginal similar realizado en plazo, no aumenta el riesgo de que el beb requiere intubacin endotraqueal. Con una cuidadosa consideracin de los factores de riesgo, la mayora de los recin nacidos que se necesita la reanimacin puede ser identificada antes del nacimiento. Si se prev la posible necesidad de reanimacin, personal calificado adicionales deben ser reclutados y el equipo necesario prepararse. Factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimacin se enumeran en el libro de texto de Reanimacin Neonatal, sexta edicin (American Academy of Pediatrics, en prensa). 11 Si se espera un parto prematuro (<37 semanas de gestacin), se requerirn preparacin especial . Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser ms difciles de ventilar y tambin son ms vulnerables a las lesiones por la ventilacin con presin positiva. Los bebs prematuros tambin tienen vasos inmaduros en la sangre en el cerebro que son propensos a la hemorragia, la piel fina y una gran rea de superficie, lo que contribuye a una rpida prdida de calor, aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y un mayor riesgo de shock hipovolmico en relacin con el volumen de sangre pequea.

Pasos iniciales Los pasos iniciales de la reanimacin son para proporcionar calor al colocar al beb bajo una fuente de calor radiante, colocar la cabeza en una posicin "sniffing" para abrir la va respiratoria, la limpieza de la va area si es necesario con una pera de goma o un catter de succin, secar el beb, y estimular la respiracin. Estudios recientes han examinado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se resumen a continuacin. Control de Temperatura De muy bajo peso al nacer (<1.500 g) los bebs prematuros pueden llegar a ser hipotermia a pesar del uso de tcnicas tradicionales para disminuir la prdida de calor. 12 Por esta razn, se recomiendan las tcnicas de calentamiento adicionales (por ejemplo, la sala de partos precalentamiento a 26 C, 13 que cubre al beb en el embalaje de plstico (alimentos o de grado mdico, plstico resistente al calor) (Clase I, Nivel de evidencia A 14 , 15 ), colocando al beb sobre un colchn exotrmica (Clase IIb, NDE B 16 ), y colocando al beb bajo calor radiante (Clase IIb, NDE C 17 ). temperatura del beb deber ser controlado estrechamente, debido a la ligera, pero describe riesgo de hipertermia cuando se utilizan estas tcnicas en combinacin (Clase IIb, LOE B 16 ). Otras tcnicas para mantener la temperatura durante estabilizacin del beb en la sala de partos se han utilizado (por ejemplo, la ropa de precalentamiento, secado y paales, colocar al beb piel a piel con la madre y que cubre tanto con una manta) y se recomienda, pero no se han estudiado especficamente (Clase IIb, NDE C). Todos los procedimientos de reanimacin, incluyendo la intubacin endotraqueal, la compresin del pecho, y la insercin de un catter intravenoso, se pueden realizar con estas intervenciones de control de temperatura en el lugar (Clase IIb, NDE C). Los bebs nacidos de madres con fiebre se ha informado que tienen una mayor incidencia de depresin respiratoria perinatal, convulsiones neonatales, y la parlisis cerebral y un mayor riesgo de mortalidad. 18 , 19 Los estudios en animales indican que la hipertermia durante o despus de la isquemia se asocia con la progresin de la lesin cerebral . La reduccin de la temperatura reduce el dao neuronal. 20 La hipertermia se debe evitar (Clase IIb, NDE C). El objetivo es lograr la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica. Borrado de la va area Cuando el lquido amnitico debe ser transparente Existe evidencia de que la aspiracin de la nasofaringe puede crear bradicardia durante la reanimacin 21 , 22 y la aspiracin de la trquea de los bebs intubados que reciben ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar y la oxigenacin y la reduccin de flujo sanguneo cerebral velocidad cuando se realiza de forma rutinaria (es decir, en ausencia de secreciones nasales u orales obvias). 23 , 24 Sin embargo, tambin hay evidencia de que la aspiracin en la presencia de secreciones puede disminuir la resistencia respiratoria. 25 Por lo tanto, se recomienda que la aspiracin inmediatamente despus del parto (incluyendo la succin con una pera de goma) se debe reservar para los bebs con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieren ventilacin con presin positiva (VPP) (Clase IIb, NDE C).

Cuando meconio es Present La aspiracin de meconio antes del parto, durante el parto o durante la reanimacin puede causar el sndrome de aspiracin de meconio severa (MAS). Histricamente se han recomendado una variedad de tcnicas para reducir la incidencia de MAS. La aspiracin de la orofaringe antes de la entrega de los hombros se consider rutina hasta que un ensayo controlado aleatorio demostr ser de ningn valor. 26 Electivo y la rutina la intubacin endotraqueal y la aspiracin directa de la trquea se recomienda inicialmente para todos los recin nacidos teidos de meconio hasta controlado aleatorio ensayo demostr que no haba ningn valor en la realizacin de este procedimiento en los bebs que eran vigorosos al nacer. 27 Aunque los bebs nacidos de madres deprimidas con lquido amnitico meconial (LAM) tienen un mayor riesgo de desarrollar MAS, 28 , 29 de la aspiracin traqueal no tiene se asoci con una reduccin en la incidencia de MAS o la mortalidad en estos nios. 30 , 31 La nica evidencia de que la aspiracin traqueal directa de meconio puede ser de valor se basa en la comparacin de los bebs succionados con controles histricos, y no haba sesgo de seleccin de manifiesto en el grupo de nios intubados incluidos en los estudios. En ausencia de estudios aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la prctica actual de realizar la aspiracin endotraqueal de los recin nonvigorous con lquido amnitico teido de meconio (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, si se intenta la intubacin es prolongado y sin xito, la ventilacin con bolsa y mascarilla debe ser considerada, sobre todo si hay bradicardia persistente. Evaluacin de la necesidad de oxgeno y Administracin de Oxgeno Hay una gran cantidad de evidencia de que los niveles de oxgeno en la sangre en los bebs sin compromisos generalmente no alcanzan los valores extrauterinas hasta aproximadamente 10 minutos despus del nacimiento. Saturacin de oxihemoglobina puede permanecer normalmente en el rango de 70% a 80% durante varios minutos despus del nacimiento, lo que resulta en la aparicin de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluacin clnica de la color de la piel es un mal indicador de la saturacin de oxihemoglobina durante el perodo neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un muy buen indicador del estado de oxigenacin del beb despus del nacimiento sin compromisos. El manejo ptimo de oxgeno durante la reanimacin neonatal se vuelve particularmente importante debido a la evidencia de que cualquiera de oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recin nacido. La hipoxia y la isquemia son conocidos por causar dao a mltiples rganos. Por el contrario existe una creciente evidencia experimental, as como la evidencia de los estudios de los bebs que reciben reanimacin, los resultados adversos que pueden resultar de incluso una breve exposicin a oxgeno excesivo durante y despus de la reanimacin. Pulsioximetra Numerosos estudios han definido los percentiles de la saturacin de oxgeno en funcin del tiempo desde el nacimiento de los bebs nacidos a trmino sin compromisos (vase el cuadro en la figura ). Esto incluye saturaciones medidas a partir de los sitios, tanto preductal y postductal, despus de los partos, tanto operativas y vaginales, y los que se producen a nivel del mar y en la altura.

Fecha oxmetros de pulso, que emplean sondas diseadas especficamente para los recin nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos despus del nacimiento. 41 , - , 43 oxmetros Estos son confiables en la gran mayora de los recin nacidos a trmino y prematuros, y que requieren reanimacin o no, siempre y cuando no es suficiente el gasto cardaco y el flujo sanguneo de la piel para el oxmetro para detectar un pulso. Se recomienda que la oximetra de ser utilizado cuando la reanimacin puede ser anticipado, 2 cuando se administra presin positiva durante ms de unas pocas respiraciones, cuando cianosis es persistente, o cuando se administra oxgeno suplementario (Clase I, Nivel de evidencia B). Para comparar adecuadamente saturaciones de oxgeno similares a los datos publicados, la sonda debe estar unido a una ubicacin preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la mueca o la superficie medial de la palma de la mano). 43 Hay algunas pruebas de que la fijacin de la sonda para el beb antes de conectar la sonda al instrumento facilita la ms rpida adquisicin de la seal (Clase IIb, NDE C). 42 La administracin de oxgeno suplementario Dos meta-anlisis de varios ensayos controlados aleatorios que compararon la reanimacin neonatal iniciado con aire ambiente frente a 100% de oxgeno mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inici la reanimacin con aire. 44 , 45 No hay estudios en recin nacidos a trmino cuando se comparan los resultados de resucitacin se inician con diferentes concentraciones de el oxgeno que no sea 100% o aire de la habitacin. Un estudio en nios prematuros mostr que el inicio de la resucitacin con una mezcla de oxgeno y aire dio como resultado en menos hipoxemia o hiperoxemia, tal como se define por los investigadores, que cuando se inici la resucitacin con aire o con oxgeno al 100% seguido por valoracin con una mezcla regulable de el oxgeno del aire y. 46 En ausencia de estudios que comparan los resultados de la reanimacin neonatal iniciado con otras concentraciones de oxgeno o dirigido en varias saturaciones de oxihemoglobina, se recomienda que la meta en recin nacidos reanimados al nacer, nacidos a trmino o prematuros, debe ser un valor de saturacin de oxgeno en la rango intercuartil de saturaciones preductal (ver tabla en la figura ), medido en bebs sanos a trmino despus de un parto vaginal a nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden ser alcanzados mediante el inicio de la resucitacin con aire o una mezcla de oxgeno y la titulacin de la concentracin de oxgeno para lograr una sp O 2 en el rango de destino como se describe anteriormente utilizando la oximetra de pulso (Clase IIb, NDE C). Si el oxgeno combinado no est disponible, la reanimacin debe iniciarse con el aire (Clase IIb, NDE B). Si el beb tiene bradicardia (HR <60 minutos) despus de 90 segundos de reanimacin con una menor concentracin de oxgeno, la concentracin de oxgeno se debe aumentar a 100% hasta que la recuperacin de un ritmo cardaco normal (Clase IIb, NDE B). Ventilacin con presin positiva (VPP) Si el beb permanece apnea o jadeo, o si la frecuencia cardiaca permanece <100 por minuto despus de la administracin de los pasos iniciales, iniciar PPV.

Respiraciones iniciales y ventilacin asistida Inflaciones iniciales despus del nacimiento, ya sea espontnea o asistida, crean una capacidad residual funcional (FRC). 47 , - , 50 La presin ptima, el tiempo de inflado, y la velocidad de flujo requerida para establecer una FRC PPV eficaz cuando se administra durante la resucitacin no han sido determinados . La evidencia de estudios en animales indica que los pulmones prematuros son fcilmente heridos por inflaciones de gran volumen inmediatamente despus del nacimiento. 51 , 52 las tasas de ventilacin asistida de 40 a 60 respiraciones por minuto son de uso comn, pero la eficacia relativa de los distintos tipos de cambio no se ha investigado. La principal medida de la ventilacin inicial adecuada es rpida mejora en el ritmo cardaco. 53 movimiento de la pared torcica debe evaluarse si la frecuencia cardaca no mejora. Las presiones de inflado de pico iniciales necesarios son variables e impredecibles y deben ser individualizados para lograr un aumento en la frecuencia cardaca o el movimiento del pecho con cada respiracin. La presin de inflado debe controlarse; una presin de inflado inicial de 20 cm H 2 O puede ser eficaz, pero 30 a 40 cm H 2 O puede ser necesaria en algunos bebs a trmino sin ventilacin espontnea (Clase IIb, NDE C). 48 , 50 , 54 Si las circunstancias impiden el uso de control de la presin, se debe utilizar la inflacin mnima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardaca. No hay pruebas suficientes para recomendar un tiempo ptimo de inflacin. En resumen, la asistencia respiratoria debe ser entregado a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr o mantener rpidamente una frecuencia cardaca> 100 por minuto (Clase IIb, NDE C). Se ha descrito el uso de colorimtricos 2 detectores de CO en la mscara de ventilacin de un pequeo nmero de nios prematuros en la unidad de cuidados intensivos y en la sala de parto, y estos detectores puede ayudar a identificar la obstruccin de las vas respiratorias. 55 , 56 Sin embargo, no est claro si el el uso de detectores de CO 2 durante la ventilacin con mascarilla confiere beneficio adicional solo la evaluacin clnica (Clase IIb, NDE C) anterior. Presin espiratoria final Muchos expertos recomiendan la administracin de presin positiva continua (CPAP) a los recin nacidos que respiran espontneamente, pero con dificultad, despus del nacimiento, aunque su uso se ha estudiado slo en los recin nacidos prematuros. Un ensayo clnico multicntrico aleatorizado de los recin nacidos a las 25 a 28 semanas de gestacin con signos de dificultad respiratoria mostr una diferencia significativa en los resultados de muerte o necesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional corregida entre los nios iniciados en CPAP frente a los intubados y se coloca en la ventilacin mecnica en el sala de partos. Lactantes a partir del CPAP reduce las tasas de intubacin y ventilacin mecnica, uso de surfactante, y la duracin de la ventilacin, pero aument la tasa de neumotrax. 57 con respiracin espontnea recin nacidos prematuros que tienen dificultad respiratoria pueden ser apoyados con CPAP o con la intubacin y la ventilacin mecnica (Class IIb, LOE B). La opcin ms apropiada puede ser guiado por la experiencia y las preferencias locales. No hay pruebas para apoyar o refutar el uso de la CPAP en la sala de partos en el beb a trmino con insuficiencia respiratoria.

Aunque la presin espiratoria final positiva (PEEP) se ha demostrado que es beneficioso y su uso es habitual durante la ventilacin mecnica de los recin nacidos en unidades de cuidados intensivos, no ha habido estudios que examinan especficamente PEEP PEEP versus no cuando se utiliza PPV durante el establecimiento de un FRC despus del nacimiento. Sin embargo, es probable que sea

beneficioso PEEP y debe ser utilizado si el equipo adecuado est disponible (Clase IIb, NDE C). PEEP puede ser fcilmente dado con una bolsa de flujo-inflar o pieza en T resucitador, pero no se puede dar con una bolsa autoinflable menos que se utilice una vlvula de PEEP opcional. Hay, sin embargo, alguna evidencia de que tales vlvulas a menudo ofrecen presiones al final de espiracin inconsistentes. Dispositivos de ventilacin asistida Una ventilacin eficaz se puede lograr ya sea con un flujo de inflado o bolsa autoinflable o con un dispositivo mecnico pieza en T diseado para regular la presin. 60 , - , 63 Los pop-off vlvulas de bolsas autoinflables dependen de la velocidad de flujo del gas entrante, y las presiones generadas pueden exceder el valor especificado por el fabricante. Presiones de la inflacin objetivo y tiempos inspiratorios prolongados se logran ms consistente en los modelos mecnicos cuando se utilicen dispositivos de pieza en T en lugar de bolsas, 60 , 61 a pesar de las implicaciones clnicas de estos hallazgos no son claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones inflacionarias tendrn que cambiar a medida que mejora el cumplimiento despus del nacimiento, pero la relacin de presiones en el volumen entregado y el volumen ptimo para facilitar con cada respiracin mientras se est estableciendo FRC no se han estudiado. Reanimadores que son insensibles a los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo que est siendo utilizado (Clase IIb, NDE C). 64 Mscara larngea Airways Vas respiratorias mscara larngea que se colocan sobre la entrada de la laringe se han demostrado ser eficaces para los recin nacidos de ventilacin que pesen ms de 2.000 g o entregado 34 semanas de gestacin (Clase IIb, LOE B 65 , - , 67 ). Existen datos limitados sobre el uso de estos dispositivos en los pequeos recin nacidos prematuros, es decir, <2000 g <34 semanas (Clase IIb, NDE C 65 , - , 67 ). Una mscara larngea debe considerar durante la reanimacin en caso de ventilacin mascarilla no tiene xito y la intubacin traqueal no tiene xito o no es factible (Clase IIa, NDE B). La mscara larngea no ha sido evaluado en los casos de lquido amnitico teido de meconio, durante las compresiones torcicas, o para la administracin de medicamentos intratraqueal de emergencia. La colocacin del tubo endotraqueal La intubacin endotraqueal puede estar indicada en varios puntos durante la reanimacin neonatal: Aspiracin endotraqueal inicial nonvigorous recin nacidos teidos de meconio Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada Cuando se realizan las compresiones torcicas Por circunstancias especiales de reanimacin, como la hernia diafragmtica congnita o muy bajo peso al nacer El momento de la intubacin endotraqueal tambin puede depender de la habilidad y experiencia de los proveedores disponibles.

Despus de la intubacin endotraqueal y la administracin de presin positiva intermitente, un aumento rpido en la frecuencia cardaca es el mejor indicador de que el tubo est en el rbol traqueobronquial y proporcionando una ventilacin eficaz. 53 CO2 exhalado deteccin es efectiva para la confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal en recin nacidos, incluyendo mismos bebs al nacer con bajo peso. Un resultado positivo de la prueba (deteccin de CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardiaco adecuado confirma la colocacin del tubo endotraqueal dentro de la trquea, mientras que un resultado negativo de la prueba (es decir, sin CO 2 detectado) sugiere fuertemente intubacin esofgica,exhalado deteccin de CO 2 es el mtodo recomendado para la confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Sin embargo, hay que sealar que el flujo sanguneo pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, sin CO 2 detectado a pesar de la colocacin del tubo en la trquea). Un resultado falso negativo puede por lo tanto dar lugar a la extubacin y reintubacin innecesaria de los nios crticamente enfermos con bajo gasto cardaco. Otros indicadores clnicos de la colocacin del tubo endotraqueal correcta son la condensacin en el tubo endotraqueal, el movimiento del pecho, y la presencia de la igualdad de los ruidos respiratorios bilaterales, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemtica en los recin nacidos. Compresiones torcicas Las compresiones torcicas se indican para una frecuencia cardiaca que es <60 por minuto a pesar de una ventilacin adecuada con oxgeno suplementario durante 30 segundos. Debido a la ventilacin es la accin ms eficaz en la reanimacin neonatal y porque las compresiones torcicas puedan competir con la ventilacin efectiva, los rescatistas deben asegurarse de que la ventilacin asistida se est entregando de manera ptima antes de comenzar las compresiones torcicas. Compresiones deben ser entregados en el tercio inferior del esternn hasta una profundidad de aproximadamente un tercio del dimetro antero-posterior del trax (Clase IIb, NDE C 73 , - , 75 ). Dos tcnicas han sido descritas: la compresin de 2 pulgares con los dedos rodeando el trax y el apoyo a la parte de atrs (el 2 pulgar rodeando tcnica de manos) o compresin con 2 dedos con una segunda mano sosteniendo la parte posterior. Debido a que el 2 de pulgar rodeando tcnica de manos puede generar un mayor pico sistlica y la presin de perfusin coronaria que la tcnica de 2 dedos, 76 , - , 80 el 2 de pulgar rodeando tcnica de manos es recomendado para realizar las compresiones torcicas en nios recin nacidos (Clase IIb, Nivel de evidencia C). La tcnica de 2dedo puede ser preferible cuando se requiere acceso al ombligo durante la insercin de un catter umbilical, a pesar de que es posible administrar el 2 dedo pulgar-que rodea tcnica de manos en los lactantes intubados con el pie socorrista en la cabeza del beb, permitiendo de este modo adecuada acceder al ombligo (Clase IIb, NDE C). Las compresiones y ventilaciones deben coordinarse para evitar la entrega simultnea. 81 El pecho se debe permitir que reexpansin completa durante la relajacin, pero los pulgares del salvador no deben salir del pecho (Clase IIb, NDE C). No debe haber una relacin de 3:1 de las compresiones a ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones para lograr aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilacin a una tasa alcanzable. Por lo tanto cada evento ser asignado aproximadamente 1/2 segundo, con la exhalacin se produce durante la primera compresin despus de cada ventilacin (Clase IIb, NDE C).

Hay evidencia de animales y estudios no neonatales que las compresiones sostenida o una relacin de compresin de 30:2 15:02 o incluso puede ser ms eficaz cuando la detencin es de etiologa cardiaca primaria. Un estudio en nios sugiere que la RCP con respiracin boca a boca es preferible a compresiones en el pecho solo cuando la detencin es de etiologa no cardiaca. 82 Se recomienda que una compresin de 3:1 a relacin de ventilacin se utiliza para la reanimacin neonatal donde el compromiso de la ventilacin es casi siempre el causa principal, pero los rescatistas debe considerar el uso de proporciones ms altas (por ejemplo, 15:02) si se cree que la detencin es de origen cardiaco (Clase IIb, NDE C). La respiracin, la frecuencia cardaca y la oxigenacin deben ser reevaluados peridicamente, y las compresiones torcicas y ventilaciones coordinadas deben continuar hasta que el ritmo cardaco espontneo es 60 por minuto (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, las interrupciones frecuentes de compresiones deben ser evitados, ya que pondr en peligro el mantenimiento de la perfusin artificial y el mantenimiento del flujo sanguneo coronario (Clase IIb, NDE C) sistmica. Medicamentos Las drogas rara vez estn indicados en la reanimacin del lactante recin nacido. La bradicardia en el recin nacido es generalmente el resultado de la inflacin pulmonar inadecuada o hipoxemia profunda, y el establecimiento de una ventilacin adecuada es el paso ms importante para corregirlo. Sin embargo, si la frecuencia cardiaca permanece <60 por minuto a pesar de una ventilacin adecuada (por lo general con intubacin endotraqueal) con 100% de oxgeno y compresiones en el pecho, la administracin de epinefrina o volumen de expansin, o ambos, puede estar indicado. En raras ocasiones, tampones, un antagonista de los narcticos, o vasopresores pueden ser tiles despus de la reanimacin, pero no se recomienda en la sala de partos. Tarifas y la dosis de administracin de epinefrina Se recomienda epinefrina se administra por va intravenosa . Directrices anteriores recomendaron dosis iniciales de epinefrina se administran a travs de un tubo endotraqueal porque la dosis se puede administrar ms rpidamente que cuando se debe establecer una va intravenosa. Sin embargo, estudios en animales que muestran un efecto positivo de la epinefrina endotraqueal utilizan dosis mucho ms altas que las que se recomienda actualmente, y el estudio de un animal que utiliza dosis actualmente recomendadas a travs del tubo endotraqueal no mostr ningn efecto. 85 Dada la falta de datos de apoyo para endotraqueal epinefrina, la ruta IV se debe utilizar tan pronto como se establezca el acceso venoso. La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Las dosis ms altas IV no se recomiendan debido a los animales 86 , 87 y peditricos 88 , 89 estudios muestran la hipertensin exagerada, disminucin de la funcin del miocardio, y la funcin neurolgica peor despus de la administracin de la dosis IV en el intervalo de 0,1 mg / kg. Si se utiliza la va endotraqueal, las dosis de 0,01 o 0,03 mg / kg sern probablemente ineficaces. Por lo tanto, la administracin IV de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis es la ruta preferida. Mientras se toma el acceso, la administracin de una dosis ms alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a travs del tubo endotraqueal se puede considerar, pero no se ha evaluado la seguridad y eficacia de esta prctica (Clase IIb, NDE C). La concentracin de epinefrina para cualquiera de las rutas debe ser 1:10.000 (0,1 mg / ml).

Expansin Volumen La expansin de volumen debe ser considerado cuando la prdida de sangre se conoce o se sospecha (palidez, mala perfusin, pulso dbil) y la frecuencia cardaca del beb no ha respondido adecuadamente a otras medidas de resucitacin (Clase IIb, NDE C). 90 Una solucin cristaloide isotnica o sangre se recomienda para la expansin de volumen en la sala de partos (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada es de 10 ml / kg, lo que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebs prematuros, se debe tener cuidado de no dar expansores de volumen con rapidez, debido a las infusiones rpidas de grandes volmenes se han asociado con hemorragia intraventricular. Cuidado posterior a la reanimacin Los bebs que requieren reanimacin estn en riesgo de deterioro despus de que sus signos vitales se han vuelto a la normalidad. Una vez que se han establecido ventilacin y una circulacin adecuada, el beb debe ser mantenido en, o se transfiere a un entorno en el que se pueden proporcionar una estrecha vigilancia y atencin anticipatoria. La naloxona La administracin de naloxona no se recomienda como parte de los esfuerzos de reanimacin inicial en la sala de partos de recin nacidos con depresin respiratoria. La frecuencia cardaca y la oxigenacin deben ser restaurados mediante el apoyo a la ventilacin. Glucosa Los recin nacidos con niveles de glucosa en la sangre estn en mayor riesgo de lesin cerebral y los resultados adversos despus de una lesin hipxica-isqumica, aunque no el nivel de glucosa especfico asociado a una peor evolucin ha sido identificado. 91 , 92 El aumento de los niveles de glucosa despus de la hipoxia o isquemia no se asociaron con efectos negativos en una serie reciente peditrica 93 o en estudios con animales, 94 y pueden tener un efecto protector. 95 Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios que examinan esta cuestin. Debido a la escasez de datos, no hay rango de concentracin de glucosa objetivo especfico puede ser identificado en la actualidad. Infusin de glucosa intravenosa debe ser considerado tan pronto como sea posible despus de la reanimacin, con el objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, NDE C). La hipotermia teraputica inducida Varios ensayos multicntricos controlados aleatorios de la hipotermia inducida (33,5 C a 34,5 C) de los recin nacidos 36 semanas de edad gestacional, con moderada a severa encefalopata hipxico-isqumica segn la definicin de criterios estrictos, mostr que los bebs que fueron enfriadas tuvieron menor mortalidad y menos trastornos del neurodesarrollo a los 18 meses de seguimiento que los bebs que no se enfra. Los ensayos aleatorios produjeron resultados similares utilizando diferentes mtodos de enfriamiento (ceflico selectivo versus sistmicos). Se recomienda que los bebs nacidos a 36 semanas de gestacin con la evolucin moderada a grave encefalopata hipxico-isqumica se les debe ofrecer la hipotermia teraputica. El tratamiento debe aplicarse de acuerdo con los protocolos estudiados, que actualmente incluyen comienzo a las 6 horas despus del nacimiento, la continuacin durante 72 horas, y frenar el recalentamiento durante al menos 4 horas. La hipotermia teraputica debe administrarse bajo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en las instalaciones con las capacidades de atencin multidisciplinaria y seguimiento longitudinal

(Clase IIa, Nivel de evidencia A). Los estudios sugieren que puede haber algunos efectos adversos asociados, tales como trombocitopenia y aumento de la necesidad de apoyo inotrpico. Directrices para la retencin y la Interrupcin de Resucitacin Para los recin nacidos en los mrgenes de viabilidad o aquellos con condiciones que predicen un alto riesgo de mortalidad o morbilidad, las actitudes y las prcticas varan segn la regin y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres desean un papel ms importante en la decisin de iniciar la reanimacin y continuar con apoyo a la vida de los recin nacidos gravemente comprometidos. Las opiniones entre los proveedores neonatales varan ampliamente con respecto a los beneficios y desventajas de las terapias agresivas en estos recin nacidos. Reanimacin Retencin Es posible identificar las condiciones asociadas con una alta mortalidad y mala evolucin en la que los esfuerzos de resucitacin retencin pueden considerarse razonables, sobre todo cuando ha habido la oportunidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, NDE C 101 , 102 ). Un enfoque coherente y coordinado de los casos individuales de la atencin obsttrica y neonatal y los equipos de los padres es un objetivo importante. Noninitiation de la reanimacin y la interrupcin del tratamiento para mantener la vida durante o despus de la reanimacin son ticamente equivalentes, y los mdicos no debe dudar en retirar su apoyo cuando es poco probable la supervivencia funcional. 103 Las siguientes pautas deben ser interpretadas de acuerdo con los resultados regionales actuales: Cuando gestacin, peso al nacer o anomalas congnitas se asocian a una muerte casi segura temprano y cuando es probable que entre los sobrevivientes raras inaceptablemente elevada morbilidad, la resucitacin no est indicada. Algunos ejemplos son la prematuridad extrema (edad gestacional <23 semanas o peso al nacer <400 g), la anencefalia, y algunas de las principales anomalas cromosmicas, como la trisoma 13 (Clase IIb, NDE C). En condiciones asociadas con una alta tasa de supervivencia y la morbilidad aceptable, casi siempre se indica reanimacin. En general, esto incluye los bebs con edad gestacional 25 semanas, y los que tienen ms malformaciones congnitas (Clase IIb, NDE C). En condiciones asociadas con pronstico incierto en el que la supervivencia est en el lmite, la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga prevista para el nio es alta, deseos de los padres sobre la iniciacin de la reanimacin deben ser compatibles (Clase IIb, NDE C). Evaluacin de riesgos de morbilidad y mortalidad debe tener en cuenta los datos disponibles, y puede ser aumentado por el uso de las herramientas de publicacin basados en datos de poblaciones especficas. Las decisiones tambin deben tener en cuenta los cambios en la prctica mdica que pueden ocurrir con el tiempo. La mortalidad y la morbilidad de datos por edad gestacional compilado a partir de datos recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y en otros pases se pueden encontrar en el Programa de Reanimacin Neonatal (NRP) sitio web ( www.aap.org / NRP ). Un enlace a una herramienta informtica para estimar la mortalidad y la morbilidad de una poblacin de bebs extremadamente bajo peso al nacer nacidos en una red de centros perinatales regionales se pueden encontrar en ese sitio. Sin embargo, a menos que la concepcin se produjo a travs de la

fertilizacin in vitro, tcnicas utilizadas para la obstetricia citas tienen una precisin de slo 3 a 4 das si se aplica en el primer trimestre y de slo 1 a 2 semanas despus. Las estimaciones de peso fetal slo tienen una precisin de 15% a 20%. Incluso las pequeas diferencias de 1 a 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o un 100 - a 200-g diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la supervivencia y la morbilidad a largo plazo. Adems, el peso fetal puede ser engaoso si ha habido restriccin del crecimiento intrauterino, y de los resultados puede ser menos predecible. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes sobre la retencin o la prestacin de reanimacin hasta que tenga la oportunidad de examinar el beb despus del nacimiento. Interrupcin de los esfuerzos de resucitacin En un beb recin nacido sin pulso detectable, es conveniente considerar la suspensin de reanimacin si la frecuencia cardaca sigue siendo indetectable durante 10 minutos (Clase IIb, NDE C 104 , - , 106 ). La decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos sin frecuencia cardiaca debe tener en cuenta factores tales como la supuesta etiologa de la detencin, la gestacin del beb, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica, y los padres 'expresado sentimientos sobre el riesgo aceptable de morbilidad. Estructura de los programas educativos para ensear Reanimacin Neonatal Los estudios han demostrado que el uso de metodologas de aprendizaje basadas en la simulacin mejora el rendimiento tanto en situaciones de la vida real y las reanimaciones clnicas simuladas.,aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en comparacin con la formacin nonsimulated norma o tambin , estudios que analizan los informes o sesiones de retorno de rendimiento del equipo de reanimacin en general han mostrado un mejor conocimiento o habilidades. La interpretacin de los datos es complicada por la heterogeneidad y las limitaciones de los estudios, incluyendo la escasez de datos sobre los resultados clnicos. Con base en la evidencia disponible, se recomienda que el Programa de Reanimacin Neonatal AAP / AHA adoptar simulacin, briefing y debriefing tcnicas en el diseo de un programa de educacin para la adquisicin y el mantenimiento de las habilidades necesarias para la reanimacin neonatal efectiva.

Reanimacin neonatal: Una Actualizacin

TALKAD S. Raghuveer, MD, Wesley Medical Center y Pediatrix Medical Group de Kansas, Wichita, Kansas AUSTIN J. COX, MD, Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii Am Fam Physician 2011 Abr 15;. 83 (8) :911-918.

Reanimacin adecuada debe estar disponible para cada uno de los ms de 4 millones de nios nacidos cada ao en los Estados Unidos. El noventa por ciento de los nios de transicin de forma segura, y corresponde al mdico para evaluar los factores de riesgo, identificar el casi 10 por ciento de los nios que necesitan reanimacin y responder adecuadamente. Un equipo o personas entrenados en reanimacin neonatal deben ser prontamente disponible para proporcionar reanimacin. El Programa de Reanimacin Neonatal, que se inici en 1987 para identificar a los bebs en riesgo de necesitar reanimacin y resucitacin proporcionar alta calidad, sufri importantes cambios en 2006 y 2010. Entre los cambios ms importantes son para no intervenir con la aspiracin endotraqueal en neonatos vigorosos nacidos con lquido amnitico teido de meconio (aunque la aspiracin endotraqueal puede ser apropiado en los nios nonvigorous), para proporcionar ventilacin a presin positiva con uno de los tres dispositivos en caso necesario, iniciar la reanimacin de los recin nacidos a trmino con aire ambiente u oxgeno mezclado, y tener un oxmetro de pulso fcilmente disponible en la sala de partos. Las directrices actualizadas tambin proporcionan indicaciones para compresiones en el pecho y para el uso de epinefrina intravenosa, que es la ruta preferida de administracin, y recomiendan no utilizar bicarbonato de sodio o naloxona durante la reanimacin. Otras recomendaciones incluyen confirmar la colocacin del tubo endotraqueal usando un detector de dixido de carbono exhalado, con menos de 100 por ciento de oxgeno y apoyo trmico adecuado para resucitar bebs prematuros, y el uso de la hipotermia teraputica para los bebs nacidos a las 36 semanas de gestacin o ms tarde con moderada a severa hipxico-isqumica encefalopata.

Casi el 10 por ciento de los ms de 4 millones de nios nacidos en los Estados Unidos cada ao necesitan un poco de ayuda para empezar a respirar al nacer, con aproximadamente el 1 por ciento que necesitan una amplia reanimacin 1 , 2 y de 0,2 a 0,3 por ciento en el desarrollo de la encefalopata hipxico-isqumica moderada o grave. 3 Mortalidad en nios con rangos de encefalopata hipxico-isqumica de 6 a 30 por ciento, y la morbilidad significativa, como la parlisis cerebral y discapacidades a largo plazo, ocurre en el 20 a 30 por ciento de los supervivientes. 4 El Programa de Reanimacin Neonatal (NRP), que fue inici en 1987 para identificar a los bebs en riesgo de depresin respiratoria y proporcionar reanimacin de alta calidad, sufri importantes cambios en 2006 y 2010. 1 , 5 - 7

ORDENAR: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA Ver Tabla

Equipo de Reanimacin Neonatal Un estudio de 1987 mostr que casi el 78 por ciento de los hospitales canadienses no tena un equipo de reanimacin neonatal, y los mdicos fueron llamados a un nmero significativo de hospitales de la comunidad (69 por ciento) para la reanimacin neonatal, ya que no estaban en la casa. 8 directrices nacionales en el Estados Unidos y Canad recomiendan que un equipo o personas entrenados en reanimacin neonatal sean prontamente disponible para todos los partos. 9 , 10 cumplimiento institucional actual con esta directriz es desconocido. En hospitales pequeos, un equipo de reanimacin neonatal no mdico es una forma de proporcionar in-house cobertura a todas horas. Enfermeras NRP certificados, enfermeras y terapeutas respiratorios han demostrado la capacidad de liderar reanimaciones. 11 - 13 Sin embargo, se recomienda que un mdico NRPcertified estar presente en el hospital cuando se prev un parto de alto riesgo. 11 - 13 Un estudio proporciona un esquema para mdicos interesados en el desarrollo de un equipo de reanimacin neonatal. 14

Las averas en el trabajo en equipo y la comunicacin pueden llevar a la muerte y lesiones perinatales. 15 entrenamiento del equipo en reanimaciones simuladas mejora el rendimiento y tiene el potencial para mejorar los resultados. 16 , 17 En ltima instancia, la posibilidad de realizar bolsa y mscara de ventilacin y trabajar en coordinacin con un equipo se importante para la reanimacin neonatal eficaz.

Planificacin y preparacin Aspectos importantes de la reanimacin neonatal son la poltica del hospital y la planificacin que aseguren el equipo necesario y el personal estn presentes antes de la entrega. 1 Anticipacin y preparacin son elementos esenciales para el xito de la reanimacin, 18 y esto requiere una comunicacin oportuna y precisa entre el equipo obsttrico y el equipo de reanimacin neonatal . Los mdicos que brindan atencin obsttrica debe ser consciente de los factores de riesgo materno-fetal 1 y deben evaluar el riesgo de depresin respiratoria con cada entrega. 19 El equipo obsttrico debe informar al equipo de reanimacin neonatal de la situacin de riesgo para cada entrega y seguir centrndose en obstetricia cuidado. Una vez que el equipo de reanimacin neonatal es llamado a la sala de parto, es importante obtener una historia pertinente; asignar funciones a cada miembro del equipo, compruebe que todo el equipo est disponible y funcional, 1 incluyendo un oxmetro de pulso y un aire / oxgeno licuadora 6 ; optimizar la temperatura ambiente para el beb, y encender el calentador, la luz, el oxgeno y succin.

Esquema de Resucitacin Reanimacin de un nio con depresin respiratoria (trmino y prematuros) en la sala de partos ( Figura 1 ) se centra en las vas respiratorias, la respiracin, la circulacin, y medicamentos. 5 Tan pronto como se entrega el nio, se inicia un temporizador o un reloj. Una vez que el beb es llevado a la ms caliente, la cabeza se mantiene en la posicin de "sniffing" para abrir la va area. La va respiratoria se borra (si es necesario), y el nio se seca. La respiracin se estimula frotando suavemente la espalda del beb. Se cambia el pao hmedo debajo de la beb. 5 se evala

esfuerzo respiratorio para ver si el beb tiene apnea del sueo o la respiracin jadeante, y el ritmo cardaco se cuenta por sentir las pulsaciones del cordn umbilical o por auscultating el corazn durante seis segundos (por ejemplo, ritmo cardaco de seis en seis segundos es 60 latidos por minuto [lpm]). La frecuencia cardaca debe ser verbalizado por el equipo.

Figura 1. Descargar PDF Algoritmo esbozar reanimacin neonatal. (PPV = ventilacin con presin positiva; SpO 2 = saturacin de oxgeno medida por pulsioximetra.) Reproducido con permiso del Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Parte 15: reanimacin neonatal: 2.010 guas de la Asociacin Americana del Corazn para la reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Circulation 2010; 122 (18 Suppl 3):. S910. Agrandar Si la frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minuto y / o el beb tiene apnea o respiracin jadeante, ventilacin con presin positiva (VPP) a travs de la mascarilla se inicia con el 21 por ciento de oxgeno (aire ambiente) u oxgeno mezclado, y se aplica la sonda de oxmetro de pulso a la mano / mueca derecha para controlar la frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. 5 , 6 La frecuencia cardaca se vuelve a evaluar despus de 30 segundos, y si es inferior a 100 ppm, el PPV se ha optimizado para garantizar una ventilacin adecuada, y el ritmo cardaco se vuelve a comprobar en 30 segundos. 5 - 7 Si la frecuencia cardaca es menor de 60 latidos por minuto despus de 30 segundos de PPV eficaz, las compresiones torcicas se inician con la continua PPV con oxgeno al 100 por ciento (03:01 relacin de compresiones y ventilacin; 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto ) durante 45 a 60 segundos. 5 - 7 Si la frecuencia cardaca sigue siendo menos de 60 lpm a pesar de una adecuada ventilacin y compresiones en el pecho, la epinefrina se administra a travs del catter venoso umbilical (o menos de manera ptima a travs del tubo endotraqueal). 5 - 7

Dependiendo de la habilidad del resucitador, el beb puede ser intubado y PPV entregado a travs del tubo endotraqueal si se necesitan o compresiones en el pecho. Si la bolsa y la mscara de ventilacin se prolonga o ineficaces (sin aumento de pecho) 5 La frecuencia cardaca, el esfuerzo respiratorio, y color se revisan y verbalizado cada 30 segundos como VPP y se realizan las compresiones torcicas. Una vez que la frecuencia cardaca aumenta a ms de 60 ppm, las compresiones torcicas se detienen. Cuando la frecuencia cardaca aumenta a ms de 100 latidos por minuto, PPV puede ser descontinuado si hay esfuerzo respiratorio eficaz. 5 se reduce el oxgeno y suspendi una vez que la saturacin de oxgeno del recin nacido cumple con los niveles especficos ( Figura 1 ). 5

Si no hay latidos cardacos despus de 10 minutos de maniobras de reanimacin adecuados, el equipo puede dejar ms de reanimacin. 1 , 5 , 6 Un miembro del equipo debe mantener

informada a la familia durante el proceso de reanimacin. Tabla 1 lista de evidencias y recomendaciones para las intervenciones durante neonatal reanimacin. 1 , 2 , 5 - 7 , 20 - 43

Tabla 1. Evidencias y recomendaciones para las intervenciones durante la reanimacin neonatal Ver Tabla Intervenciones VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA Si la frecuencia cardaca del beb es de menos de 100 latidos por minuto, PPV mscara de la cara a travs de (no enmascarar presin positiva continua de las vas respiratorias) se inicia a una velocidad de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr y mantener una frecuencia cardaca de ms de 100 lpm. 1 , 2 , 5 - 7 PPV se puede administrar a travs del flujo de inflado, bolsa autoinflable o dispositivo T-pieza. 1 , 6 No hay mayor ventaja de utilizar un dispositivo de ventilacin sobre otro. 23 Por lo tanto, cada institucin debe normalizar su equipos y capacitar al equipo de reanimacin neonatal adecuada.

Si el beb necesita PPV, el enfoque recomendado es controlar la presin de inflado y de iniciar PPV usando una presin inspiratoria pico (PIP) de 20 cm H 2 O para las primeras respiraciones, sin embargo, un PIP de 30 a 40 cm H 2 O (en algunos recin nacidos a trmino) se puede requerir a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. 5 , 6 La mejor medida de una adecuada ventilacin del sistema es la mejora de la frecuencia cardaca. 24 auscultacin de la regin precordial es el medio principal para la evaluacin de la frecuencia cardaca , pero para los nios que requieren soporte respiratorio, se recomienda la oximetra de pulso. 5 , 6 Sin embargo, si la frecuencia cardaca no aumenta con la mscara de PPV y no hay un aumento del pecho, la ventilacin debe ser optimizado mediante la implementacin de los siguientes seis pasos: (1) ajustar la mscara para asegurar un buen sellado; (2) cambiar la posicin de la va area mediante el ajuste de la posicin de la cabeza; (3) de aspiracin de las secreciones en la boca y la nariz; (4) abrir la boca ligeramente y mover la mandbula hacia delante; (5) aumentar el PIP suficiente para mover el pecho, y (6) consideran una va area alterna (intubacin endotraqueal o mascarilla larngea). 5 PIP se puede disminuir cuando aumenta el ritmo cardaco a ms de 60 latidos por minuto, y PPV pueden descontinuarse una vez que el corazn tasa es de ms de 100 latidos por minuto y no hay respiracin espontnea.

La utilidad de la presin espiratoria final positiva durante el PPV para la reanimacin recin nacido a trmino no se ha estudiado. 6 Un estudio reciente mostr que el uso de la mscara de presin positiva continua en la reanimacin y tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria en recin nacidos prematuros con respiracin espontnea reduce la necesidad de intubacin y la ventilacin mecnica posterior sin aumentar el riesgo de displasia broncopulmonar o muerte. 29 En un recin nacido prematuro necesidad de PPV, un PIP de 20 a 25 cm H 2 O puede ser adecuada para aumentar la frecuencia cardaca evitando al mismo tiempo un PIP superior para evitar lesiones a

los pulmones prematuros y positiva al final de la espiracin la presin puede ser beneficioso si el equipo adecuado disponible. 6

LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL La intubacin endotraqueal est indicada en nios muy prematuros, porque la aspiracin de los bebs nacidos a travs nonvigorous lquido amnitico teido de meconio, y cuando es necesario bolsa y mscara de ventilacin durante ms de dos o tres minutos, PPV a travs de la mascarilla no aumenta la frecuencia cardaca, o en el pecho Se necesitan compresiones. Si los profesionales de la salud calificados estn disponibles, los bebs que pesan menos de 1 kg, 1 a 3 kg y 3 kg o ms pueden ser intubados con 2,5, 3 -, y los tubos endotraqueales de 3,5 mm, respectivamente. 1 exhalado deteccin de dixido de carbono es el mtodo recomendado para confirmar la intubacin endotraqueal. El detector de cambios de dixido de carbono exhalado de prpura a amarillo con intubacin endotraqueal, y un resultado negativo sugiere intubacin esofgica. 5 , 6 , 25 indicadores clnicos de la intubacin endotraqueal, tales como la condensacin en el tubo, el movimiento de la pared torcica, o la presencia de aire igual bilateral sonidos, no han sido bien estudiados.

MASCARILLA LARNGEA Cuando los intentos de intubacin endotraqueal no tienen xito, mascarilla larngea (tamao 1) es una alternativa para ofrecer PPV en nios con peso superior a 2 kg o en nios mayores de 34 semanas de gestacin. 5 , 6 , 26

CONCENTRACIN DE OXGENO Reanimacin neonatal tiene como objetivo restablecer el suministro de oxgeno del tejido antes de que ocurra un dao irreversible. Tradicionalmente, 100 por ciento de oxgeno se ha usado para lograr un rpido aumento de oxgeno en los tejidos en los recin nacidos con depresin respiratoria. Sin embargo, se generan radicales libres cuando los resultados de la reanimacin con xito en la reperfusin y la restauracin de la entrega de oxgeno a los rganos. 44 El uso de 100 por ciento de oxgeno puede aumentar la carga de radicales libres de oxgeno, lo que potencialmente puede conducir a dao de rganos diana. Estudios clnicos recientes han demostrado que los neonatos reanimados con un 21 por ciento de oxgeno en comparacin con el 100 por ciento de oxgeno tena una mortalidad significativamente ms baja (en una semana y un mes) y fueron capaces de establecer la respiracin regular en un tiempo ms corto, las tasas de encefalopata y parlisis cerebral fueron similares en los dos grupos. 45 - 49 Las directrices NRP 2010 recomiendan comenzar la reanimacin de recin nacidos a trmino con 21 por ciento de oxgeno o de oxgeno mezclado y el aumento de la concentracin de oxgeno (usando un mezclador de aire / oxgeno) si la saturacin de oxgeno (medido usando un oxmetro de pulso) es inferior a los objetivos recomendados ( Figura 1 ). 5 La concentracin de oxgeno se debe aumentar a 100 por ciento si la frecuencia cardaca es menor de 60 latidos por minuto a pesar de una ventilacin efectiva, y cuando las compresiones torcicas son necesarios. 5 - 7

COMPRESION Si la frecuencia cardaca del beb es menor de 60 latidos por minuto, la entrega de PPV se optimiza y se aplic durante 30 segundos. La frecuencia cardaca se vuelve a evaluar, 6 y si sigue siendo menos de 60 latidos por minuto, compresiones torcicas sincronizados y PPV se inician en una proporcin 3:1 (tres compresiones y un PPV). 5 , 6 Las compresiones torcicas se puede hacer con dos pulgares , con los dedos rodeando el trax y el apoyo a la parte de atrs (preferido), o el uso de dos dedos, con una segunda parte de soporte de la espalda. 5 , 6 compresiones deben ser entregados al tercio inferior del esternn hasta una profundidad de aproximadamente un . tercio del dimetro anteroposterior 5 , 6 La frecuencia cardaca se vuelve a evaluar a los 45 - a intervalos de 60 segundos, y las compresiones torcicas se detienen una vez que el ritmo del corazn supera 60 ppm. 5 , 6

Medicamentos La epinefrina se indica si la frecuencia cardaca del beb sigue siendo inferior a 60 ppm despus de 30 segundos de PPV adecuada con 100 por ciento de oxgeno y compresiones en el pecho. Es importante continuar PPV y compresiones pectorales mientras se prepara para administrar medicamentos. La dosis de epinefrina neonatal es de 0,01 a 0,03 mg por kg (solucin 1:10.000) por va intravenosa (a travs de catter venoso umbilical). 1 , 2 , 5 , 6 Si hay algn retraso en la obtencin de acceso venoso, epinefrina puede administrarse a travs del tubo endotraqueal en una dosis ms alta de 0,05 a 0,10 mg por kg (solucin 1:10.000), seguido de la dosificacin intravenosa, si es necesario, tan pronto como se haya establecido el acceso. 5

La naloxona no se recomienda durante la reanimacin neonatal en la sala de partos, los recin nacidos con depresin respiratoria deben ser resucitados con canales de pago. 1 , 2 , 5 , 6 , se recomienda la expansin de volumen (utilizando glbulos cristaloides o rojo) cuando se sospecha de la prdida de sangre (por ejemplo, plido piel, mala perfusin, pulso dbil) y cuando la frecuencia cardaca del beb sigue siendo baja a pesar de la reanimacin eficaz. 5 , 6 no se recomienda bicarbonato de sodio durante la reanimacin neonatal en la sala de parto, ya que no mejora la supervivencia o el resultado neurolgico. 6 , 39

Lquido amnitico teido de meconio Aproximadamente el 7 a 20 por ciento de los partos son complicados por lquido amnitico teido de meconio; estos nios tienen un por ciento de riesgo de desarrollar sndrome de aspiracin de meconio 2 a 9. 50 no se recomienda succin oral y nasofarngea en el perineo, porque no se ha demostrado que reducir el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio. 20 A falta de ensayos controlados aleatorios, no hay pruebas suficientes para recomendar el cambio de la prctica actual de la intubacin y aspiracin endotraqueal en recin nacidos nonvigorous (como se define por una disminucin de la frecuencia cardiaca, el esfuerzo respiratorio, o el tono muscular) nacido a travs del lquido amnitico teido de meconio. 1 , 2 , 5 Sin embargo, si se intenta la intubacin

es prolongado o sin xito, y bradicardia est presente, se aconseja bolsa y la mscara de ventilacin. 5 , 6 no se recomienda la aspiracin endotraqueal de los recin nacidos vigorosos. 1 , 2 ,5,6

La retencin y la suspensin de Resucitacin Reanimacin Retencin y ofreciendo cuidados comodidad es apropiado (con el consentimiento de los padres) en algunos nios, como los bebs muy prematuros (nacidos de gestacin menor de 23 semanas o con un peso inferior a 400 g) y bebs con anencefalia o sndrome de trisoma 13. 5 Si hay pulso detectable despus de 10 minutos de reanimacin, es apropiado considerar el suspender la reanimacin. 5 , 6

Gestin posresucitacin Infusin de glucosa intravenosa debe iniciarse poco despus de la resucitacin para evitar la hipoglucemia. 5 , 6 Adems, los bebs nacidos a las 36 semanas de gestacin o ms tarde con la evolucin moderada a grave encefalopata hipxico-isqumica se les debe ofrecer la hipotermia teraputica, utilizando protocolos estudiados, en las seis horas en una instalacin con capacidad de atencin multidisciplinaria y de largo plazo de seguimiento.