ABDOMEN AGUDO PERITONITIS

ANTONIO GAMERO ROCA CIRUJANO GENERAL HOSPITAL DOS DE MAYO

ABDOMEN AGUDO

Sndrome caracterizado por dolor abdominal de comienzo brusco con repercusin en el estado general del paciente que implica un proceso intrabdominal grave, y que requiere diagnstico y tratamiento urgentes. Situacin clnica de urgencia, caracterizada por comienzo brusco de sntomas abdominales, siendo los ms importantes: dolor, nuseas, vmitos y alteraciones del ritmo intestinal con compromiso de otros rganos o sistemas.

En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular. En rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula.

En ambos casos la distensin es el estmulo principal.

El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin. En tanto que el peritoneo visceral y el epipln carecen de receptores sensitivos.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL:

Visceral, somtico y referido Visceral.- Originado en las vsceras y el peritoneo visceral.

Estmulo

doloroso se transmite por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegan al tlamo. Carcter sordo y de localizacin poco precisa Se puede acompaar de sintomatologa vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

Somtico o parietal.- Originado en pared abdominal y peritoneo parietal.

Estmulo se transmite por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular. A este nivel:

Puede haber reflejo autnomo por vas eferentes simpticas. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior = componente motor (contractura muscular).

Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Referido.- Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin.

Se

produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico .

ETIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL:

MECNICA: lesin, traccin o distensin de la capa muscular y peritoneo visceral de la vscera hueca. INFLAMATORIA: liberacin de citoquinas ISQUMICA: embolia, trombosis o torsin.

DOLOR

HIPOREXIA

NAUSEAS/ VOMITOS

ILEO

FORMAS DE ABDOMEN AGUDO:

Abdomen Agudo Mdico: conjunto de sndromes de etiologas muy diversas, que confunden al Mdico Internista y al Cirujano General, llevndolos errneamente a interpretar como quirrgica a una patologa estrictamente mdica. El abdomen es una caja de Pandora". Abdomen agudo Quirrgico: requiere ciruga de emergencia.

ABDOMEN AGUDO MDICO: Causas

Causas ms frecuentes: cetoacidosis diabtica, pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, vasculitis, endometriosis, infarto del miocardio, peritonitis primaria, hipo e hipertiroidismo. Porfirias.- caracterizadas por acumulacin y excrecin excesivas de porfirinas y sus precursores, ocasionados por defectos genticos de las enzimas que participan en la biosntesis del hem.

Saturnismo.- intoxicacin por Pb

Angioedema.- inflamacin de cara y cuello que algunas veces, compromete la laringe y dificulta la respiracin. El compromiso abdominal repercute en la mucosa gastrointestinal y peritoneo parietal, manifestndose como dolor abdominal.

Enfermedad por araazo de gato: Bartonella henselae.

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Proceso grave y evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que requiere Dx y Tx quirrgico de inmediato para evitar las complicaciones graves o la muerte. Cursa con Sndrome compartamental abdominal: aumento de la PIA. VN: 0-15 mmHg en el adulto. La elevacin de la PIA provoca disminucin del flujo arterial y venoso al hgado, mucosa intestinal, estmago, duodeno, pncreas y bazo.

Clasificacin: Sindrome peritontico:

-inflamatorio -perforativo

Sndrome hemorrgico Sndrome oclusivo Sndrome mixto

EVOLUCIN CLNICO PATOLGICA:

PERIODO INICIAL

PERIODO DE ESTADO
PERIODO FINAL

Periodo inicial: dolor, anorexia, , nuseas y vmitos. Periodo de estado: se desarrolla la patologa orgnica que lo motiva, dando especificidad sindrmica (inflamatorio visceral, perforativo, hemorrgico, oclusivo o mixto). Periodo final: sndrome general toxi-infeccioso que puede manifestarse con o sin shock a causa de la peritonitis generalizada, sepsis, FOM y muerte.

AGRESION
RESPUESTA LOCAL
Citoquinas Macrfagos endoteliales Clulas
Fase I

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
Fase II Fase III
RION

SIRS
ENDOCRINO
HEMATOLOGICO

SDMO/SFMO
CORAZN

PULMON

CEREBRO

HIGADO

INTESTINO

METABOLICO

EVOLUCIN DEL ABDOMEN AGUDO.-

CUADRO CLNICO:
SINTOMAS: *Dolor Abdominal *Manifestaciones Gastrointestinales
-Anorexia -Nuseas -Vmitos -Constipacin

SIGNOS:
*Generales -Taquicardia -Fiebre -Deshidratacin

*Locales (abdominales)
-Distensin

-Dolor a la palpacin
-Contractura -signo de rebote o descompresin -RHA disminuidos -Dolor al tacto vaginal y rectal

DX DIFERENCIAL

ENFERMEDADES SISTEMICAS

ENFERMEDADES EXTRAABDOMINALES

*Diabetes mellitus *Periarteritis nudosa: artralgia, epigastralgia, nefritis y prpura *Herpes Zoster

*Cardiovasculares -Infarto de miocardio -Pericarditis constrictiva *Respiratorias -Neumona de la base -Pleuresa

ENFERMEDADES ABDOMINALES *Retroperitoneales

-Clico nefrtico -Aneurisma disecante de la aorta -Precoma addisoniano

*Intraperitoneales
-Peritonitis primaria -Hepatitis aguda -Enterocolitis

ABDOMEN AGUDO

QUIRURGICO

MEDICO

SE OPERA

NO SE OPERA

SE OPERA

NO SE OPERA

MEJORA

EMPEORA O FALLECE

EMPEORA

MEJORA

PERITONEO
Mesotelio (epitelio plano monoestratificado). Por debajo, tejido conjuntivo rico en vasos y nervios. Area: 1.7 m2 (= al rea de la piel). Dos hojas: parietal y visceral . Una se refleja en la otra a nivel de los mesos. Entre ambas: cavidad peritoneal, cerrada en el hombre y abierta a nivel de las trompas en la mujer.

Membrana muy permeable por la que atraviesan bidireccionalmente agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. La resorcin y absorcin se realizan principalmente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y muy poco en el peritoneo parietal.

Peritoneo parietal: inervada por el frnico, nn intercostales y lumbares (inervacin somtica) ; y drena a la circulacin general. Peritoneo visceral: inervada por simptico y parasimptico (inervacin visceral) ; y drena a la porta.

La cavidad peritoneal es un espacio virtual con 50150 ml de lquido estril, amarillo claro, sin fibrina y que espontneamente no coagula. Caractersticas:
1. Densidad < de 1016. 2. < 3 gr. de protenas/dl. Principalmente albmina. 3. < 3000 clulas/mm3, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas mesoteliales. 4. Concentracin en solutos igual al plasma

FISIOLOGA DEL PERITONEO.

Membrana mesotelial semipermeable. Lubricacin y movilidad de vsceras. Fijacin de vsceras a pared posterior. Primera barrera de defensa. Activacin de complemento: lisis, fagocitosis Respuesta inflamatoria : fibrina Fibrina + epipln + mediadores: localizan la noxa

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan biderccionalmente agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. La resorcin y absorcin se realiza principalmente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y poco en el peritoneo parietal.

Sndrome peritontico.- sntomas y signos que se producen por la inflamacin aguda de la serosa peritoneal, debida a invasin bacteriana, irritacin qumica, contusin directa o necrosis. La inflamacin aguda (ocasionada x bilis, enzimas, jugo gstrico, heces u orina) permite el paso rpido de lquido del espacio intersticial e IV hacia la cavidad peritoneal que ocasiona hipovolemia severa.

La peritonitis equivale, en retencin de agua, a una quemadura > 50% de la superficie corporal. Los linfticos que drenan la cavidad peritoneal se encuentran, sobre todo, en las superficies diafragmticas; la inspiracin favorece (ordea) el drenaje hacia el conducto torcico de manera unidireccional.

Experimentalmente si se inyectan bacterias a la cavidad peritoneal, en slo 6 minutos stas se hallan en el conducto torcico y en 12 en la sangre. El aumento de la FR y PIA aceleran la velocidad de limpieza.

PIA: presin intrabdominal

CELDA SUPRAHEPATICA

SITUADA ENTRE LA CARA CONVEXA DEL HIGADO Y LA CARA INFERIOR DEL DIAFRAGMA

CELDA INFRAHEPATICA DERECHA

SITUADA ENTRE LA CARA INFERIOR DEL HIGADO Y EL MESOCOLON TRANSVERSO

Los movimientos intestinales desplazan lquido hacia los corredores parietoclicos y de ah se desplaza hacia la superficie diafragmtica. La posicin de Fowler aumenta la posibilidad de los abscesos plvicos sobre todo por partculas muy pesadas. Por eso los abscesos intrabdominales son ms frecuentes en el espacio subfrnico, parietoclico derecho e izquierdo y los fondos de saco.

El PERITONEO es muy sensible ante agentes agresivos y responde formando fibrina para sellar las perforaciones viscerales, localiza y aisla las zonas contaminadas. Estas adherencias desaparecen por fibrinolisis cuando cesa la lesin, pero si se agrega contaminacin bacteriana como en la peritonitis, ya no hay actividad fibrinoltica, entonces, persiste la adherencia, lo que da tiempo a que los fibroblastos entrelacen la colgena y se formen las adherencias fibrosas.

La fibrina, pus, epipln y vsceras vecinas pueden formar membranas para localizar el proceso patolgico y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado. Ante incapacidad de localizar el proceso se produce peritonitis localizada o generalizada.

PERITONITIS: CLASIFICACIN
a.

Por su extensin:

c.

Localizada Generalizada

Por origen del agente causal:

d.

b.

Por su etiologa:

Qumica Bacteriana Isqumica Mixta

Primarias Secundarias Terciarias Por su evolucin:

Aguda Crnica: TBC, fngica

PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTANEA.

Infeccin del peritoneo en ausencia de foco infeccioso intrabdominal. Formas de infeccin:

Infeccin

monobacteriana: Gram negativos aerobios entricos E. Coli, M. tuberculosis. Menos frecuente Gram positivos (Estreptococo, gonococo).
Cirrticos e inmunocomprometidos. Infeccin del lquido

asctico.

Dilisis peritoneal

Adultos y nios (otitis).

Fisiopatologa :
a) Traslocacin de bacterias intestinales a los ganglios linfticos mesentricos. b) Progresin de bacterias x conducto torcico hacia la sangre. c) Bacteriemia por insuficiente capacidad del RES. d) Contaminacin y proliferacin bacteriana del liquido asctico.

Cuadro clnico no tan evidente. Problema crnico. Distensin, hipoactividad intestinal, secuestro de

agua y electrolitos. Puede agudizarse.

Diagnstico bacteriolgico por paracentesis y

cultivo. Tratamiento precoz: cefalosporinas de 3,

quinolonas. Evacuacin de ascitis. Laparotoma innecesaria.

PERITONITIS TERCIARIA.Peritonitis producida por disturbio o falla de la respuesta inmune.

Peritonitis sin evidencia de patgenos. P. fngica y P. de bacterias con bajo grado de patogenicidad.

Difusa y persistente. Peritonitis crnica

Pacientes post operados por causa no abdominal

Frecuente en inmunodeprimidos. Uso de corticoides

Grmenes oportunistas: serratia, Hongos, acinetobacter, pseudomona Pseudomona spp., Enterococos spp.

Patogenia.- se afectan los mecanismos naturales de defensa del peritoneo:

Disminucin

en la capacidad de los linfticos para la remocin de lquido y de bacterias de la cavidad peritoneal, Prdida de capacidad fibrinoltica que impide la destruccin de bacterias. Disminucin de la actividad fagoctica de los mononucleares, menor respuesta humoral y quimiotaxis.

Estos pacientes tienen frecuentemente:

Administracin

previa de inhibidores potentes de la secrecin gstrica, colonizacin bacteriana gstrica. Alimentacin parenteral total Uso de uno o varios esquemas antimicrobianos por tiempos prolongados.

Con frecuencia paciente en UCI, hipermetablico y con fallas orgnicas en ausencia de foco infeccioso obvio. Por lo general ya se descart infeccin de tejidos blandos, endocarditis, neumona nosocomial o infeccin de vas urinarias; entonces, el mdico se concentra en el abdomen y solicita estudios para buscar causas de sepsis y el foco sptico intraabdominal, a pesar de que no existe.

Es una forma de abdomen agudo, no quirrgico. Tratamiento mdico: antifngicos, los ATB no son de eleccin, slo luego de cultivos y antibiogramas. Pronstico reservado, depende del problema de fondo y de corregir el estado inmunitario.

RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Deficiencias genticas Edad Mala situacin nutricional Ciruga Transfusiones Medicacin inmunosupresora
Neoplasia Neutropenia

IATROGENIA

ENFERMEDAD DE FONDO

INMUNOPARLISIS
TERAPIA ANTIMICROBIANA DISFUNCIN ENDOCRINA-METABOLICA

PERITONITIS SECUNDARIA:

Infeccin del peritoneo debido a disrupcin de vscera intrabdominal. Provoca abdomen agudo. ETIOLOGA. Perforacin:

de esfago hasta colon y recto, apndice, vescula, vas biliares o vejiga. Importante la HC. Sangre infectada (trauma abdominal), presencia se secreciones: bilis, jugo pancretico, orina o heces. Aborto sptico Cuerpo extrao

Sntomas y signos:
Dolor abdominal, dolor de hombro (en las de abdomen superior) nuseas, fiebre, disnea, sed, sequedad de mucosas, oliguria. Posicin antlgica Distensin abdominal. Hernias, cicatrices. leo intestinal. silencio abdominal Vientre en tabla". Contraccin y rigidez muscular. (Ley de Stokes: todo msculo cercano a una serosa inflamada se paraliza). Reaccin peritoneal x irritacin: signo de rebote. TR y/o TV

PERITONITIS

LOCALIZADA O GENERALIZADA SRIS TRASLOCACIN BACTERIANA. SEPSIS

SHOCK

SECUESTRO DE AGUA Y ELECTROLITOS HIPOVOLEMIA. HIPOTENSIN. IRA INSUFIENCIA HEPTICA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

FALLA MULTIORGNICA (MOF)

ABD.AGUDO: SINDROME HEMORRAGICO

Prdida de sangre Hipovolemia

del G.C.

HIPOXIA TISULAR

Liberacin de mediadores de la permeabilidad capilar

Alteraciones Pulmonares de la SaO2

Exmenes auxiliares:
Hemograma:

LEU con DI. Plaquetas, TP y TPP. Grupo y factor. Glicemia y creatinina. Amilasa EKG RX simple de abdomen, ECO, TAC o TEM con contraste (Trauma abdominal). Laparoscopa diagnstica sobre todo en mujeres para d/c EPI o patologa anexial.

Tratamiento: Corregir el medio interno: volemia y electrolitos. Respiracin asistida Reposicin de lquidos: una o dos vas EV, SNG y sonda vesical. Evitar o disminuir la traslocacin bacteriana: ATB: cefalosforinas 3G + metronidazol, Amikacina + clindamicina o Q2G + metronidazol Ciruga: Tratar la etiologa, disminuir la contaminacin y prevenir la recidiva.

En pacientes graves slo hacer ciruga mnima necesaria en tiempo mnimo: correccin etiolgica, lavado prolijo con suero tibio, evitar anastomosis, de ser necesario: ostomas y bolsa de laparosotoma y drenajes. Una vez estable: Relaparotoma secuencial. Su propsito es anticipar la formacin de colecciones infecciosas y evitar efectos sistmicos. Se suspenden cuando la cavidad peritoneal est macroscpicamente limpia. Efectos adversos: dao visceral, necrosis de la fascia abdominal y complicaciones anestsicas.

Complicaciones: Abscesos intraperitoneales: en pelvis, espacios subfrnicos, canales periclicos derecho o izquierdo, espacio subheptico y entre asas intestinales.
Dx:

examen clnico, ecografa (eficaz en abscesos plvicos o subhepticos), TC en las colecciones subfrnicas o mediante laparotoma. Cuando es posible: drenaje con catter percutneo guiado por la ecografa y la TC.

Sndrome adherencial, bridas Desnutricin, anemia, prdida ponderal Hernias internas. Eventraciones Evisceracin Fstulas Reintervenciones quirrgicas.

APENDICITIS AGUDA

Anatoma

Anatoma: irrigacin

4 tnicas

Retrocecal Plvica

65,3% 31%

Subcecal
Preileal

2,3%
1%

Retroileal

0,4%

Epidemiologa

Mayor causa de abdomen agudo que requiere tratamiento quirrgico. El riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 67%.

El pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera dcada de la vida, y menos frecuente en edades extremas. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. Apendicectomas el 1% de todas las cirugas.

Etiologa - Fisiopatologa

Hipertrofia de tejido linfoide Fecalito

60% 35%

Cuerpo extrao y parsitos

Residuos de frutas y vegetales Bario Tumores estenosis

5%
<1%

Obstruccin de la luz apendicular

Distensin apendicular
estimula

Acumulacin de secreciones mucosas

Fibras nerviosas dolorosas viscerales

Incremento de la presin intraluminal

Dolor periumbilical, naseas y vmitos

Aumento de la PI

Colapso venoso

Isquemia venosa de la mucosa e inflamacin del apndice

Congestin

Ulceracin de la mucosa Hipoxia

Invasin de los patgenos intestinales

Inflamacin serosa Irritacin al peritoneo parietal Dolor localizado a FID

Perforacin apendicular Necrosis de la pared Infartos venosos

Necrosis 24 horas - 90 %

Perforacin 24 horas - 20% 48 horas - 65%

Estadios:
congestiva
No complicada Flemonosa

Necrosada
Complicada

Perforada

Congestiva o Catarral

Flemonosa o Supurada

Gangrenosa o Necrosada

Bacteriologa

CLINICA: dolor

Dolor inicial: epigastrio o periumbilical

1-12 hr: dolor localizado en FID

Anorexia

Vmitos

Estreimiento

Diarrea

Dolor
abdominal

Triada de Murphy

Nusea y/o Vmito

Fiebre

Manifestaciones clnicas
SIGNOS

Signos

Posicin anatmica del apndice

A. A no complicada cambian muy poco los signos vitales (T y FC)

Posicin supina

Signos clsicos CID : pos. anterior

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

Signos

Hiperestesia cutnea T10-12

Resistencia muscular: gravedad

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR EN HISPOGATRIO. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

Cuadro Clnico

Laboratorio

Hemograma

Leucocitosis : 10.000 a 15.000 x mm 3 Neutrofilia (70%) y desviacin izquierda (5%)

VSG

Examen general de Orina

Imagenologa

Radiografa de abdomen

El hallazgo patognomnico: apendicolito (5-8% )

Otros hallazgos:
Gas

en apndice leo paraltico localizado Perdida de la sombra cecal Borra miento del psoas derecho Escoliosis derecha Opacidad en la FID Liquido o aire intraperitoneal

Apendicolito

Apendicolitos

Ausencia de gas en colon derecho y parte proximal del transverso, representando una contraccin refleja al compromiso inflamatorio apendicular.

Ultrasonido

Sensibilidad 85% Especificidad 90% Signos Ecogrficos: Imagen tubular localizada en FID Dimetro Transverso > 6mm Pared engrosada > 2mm

Apendicitis focal Perdida de la continuidad de la mucosa Lquido dentro de la cavidad Apendicolito Coleccin lquida circunscrita Masa apendicular Ecogenicidad pericecal aumentada Linfadenitis mesentrica

TAC

Sensibilidad 87-100% y especificidad 95-99%

Visualizacin del apndice y dimetro de 6 o ms mm.

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

DIAGNSTICO

Es clnico!

0-3 4-6 7-10

Diagnsticos diferenciales

TRATAMIENTO

Preoperatorio

Hidratacin Endovenosa No administrar antlgicos u antibioticos si no se ha llegado a un diagnstico Colocacin de sondas naso gstrica y Foley. Bajar la temperatura Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

Abordaje quirrgico
T MB PMD MIU

Tratamiento convencional
1.

2.
3.

4.

Localizacin del apndice Transeccin del meso (arteria) Seccin de la base (coprostasia) Manejo del Mun( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos, pto. En Z o jareta) Apendicectoma retrgrada Plastrn apendicular : Mun libre + Drenaje A.A Peritonitis localizada A.A Peritonitis generalizada

Fase vascular

Fase digestiva

LAPARAROSCOPIA

Hidratacin parenteral.

A.A NO COMPLICADA

NPO por 6 12 hrs Probar tolerancia con lquidos claros Analgesia EV en el 1er da, luego va oral Deambulacin precoz

A. A COMPLICADA + PERITONITIS LOCALIZADA Hidratacin parenteral

NPO por 2 das ATB: ceftriaxona + metronidazol por 3 das, luego rotarlo a VO con ciprofloxacina + metronidazol Movilizar el dren laminar hasta su retiro definitivo Deambulacin precoz Lavado diario de la herida operatoria Afronte de la herida operatoria al 4 da en ausencia de infeccin. Analgesia

A. A COMPLICADA + PERITONITIS GENERALIZADA Hidratacin parenteral

NPO y sonda nasogstrica hasta resolucin del leo. ATB: igual que en AA + peritonitis localizada. 14 das Analgesia EV, luego rotarla a VO Deambulacin precoz Lavado diario de la herida operatoria Afronte de la herida operatoria al 4 da en ausencia de infeccin.

Complicaciones

1 da:
Hemorragia Evisceracin

por mala tcnica leo adinmico

2 o 3da:
Dehiscencia

del mun apendicular

Atelectasia
ITU Fistula

enterocutnea

Complicaciones

4 o 5 da:
Infeccin

de la herida operatoria intraabdominal

7 da:
Absceso

10 da:
Adherencias

15 das o ms:
Bridas