CASO CLNICO

HERNIA DE MORGAGNI
Dr. Jorge Gonzalo Chungara Villalpando* * Servicio de Radiologa Hospital Arco Iris, La Paz - Bolivia
RESUMEN La hernia de Morgagni (H M) es una anomala congnita poco frecuente que es causada por un defecto localizado en la regin ntero-medial del diafragma. Los pacientes con HM se diagnostican habitualmente en la edad adulta en forma incidental al examinar una radiografa de trax por una patologa diferente. Algunos pacientes son diagnosticados en la edad peditrica por presentar dicultad respiratoria. Se presenta el caso de un hallazgo radiolgico en una nia de 2 aos de edad que se hospitaliza por un cuadro de bronconeumonia. PALABRAS CLAVES Hernia de Morgagni. Anomala congnita. Diafragma. KEY WORDS Morgagnis hernia. Congenital anomaly. Diaphragm. SUMMARY The Morgagnis hernia (MH) is an uncommon type of diaphragmatic hernia, which is caused by a defect located immediately adjacent to the xyphoid process of the sternum. The patients with M.H. are habitually diagnosed incidentally in the mature age in a chest x-ray taken for a different pathology; some patients are diagnosed in pediatric age because of breathing difculty. We present a case about a 2 year-old girl suffering from neumonia,that was hospitalized .

INTRODUCCIN La hernia de Morgagni es una anomala congnita del diafragma, causada por un defecto anteromedial del diafragma, entre sus inserciones costal y esternal, que fue descrito por primera vez por Morgagni el ao 1.769; este oricio conocido como foramina de Morgagni esta localizado inmediatamente adyacente al apndice xifoides (1); cuando el hiato ocurre en la unin esternocostal derecha se le dene como hernia de Morgagni, en cambio cuando el defecto es en la unin esternocostal izquierda se le llama de Larrey y si existe en ambos lados se trata de una hernia de MorgagniLarrey (2). Los pacientes con hernia de Morgagni se diagnostican a cualquier edad en forma accidental al efectuar un examen radiolgico de trax por otra patologa, tal como infecciones respiratorias o molestias gastrointestinales (3, 4), un considerable nmero de pacientes se diagnostica en la edad peditrica por presentar dicultad respiratoria
(5).

derecho, porque el defecto del lado izquierdo se refuerza por la presencia del corazn y su pericardio (6); cuando en la hernia se encuentran asas de intestino delgado o colon transverso, el diagnstico se hace ms fcil. La incidencia de hernias diafragmticas en Estados Unidos es de un caso por cada 3,509 nacidos vivos (7), la de Morgagni representa menos del 4% de las hernias no traumticas, aunque algunos reportes muestran una incidencia mayor (8); su patogenia es desconocida (9), aunque actualmente se sugiere una etiologa multifactorial en la que se implican factores hereditarios en relacin con otros sndromes malformativos como los sndromes de Down, Turner, Prader-Willi y Nooan (8,10, 11). La HM es mucho menos frecuente que la hernia de Bochdalek y se diagnostican ms tardamente, muchos permanecen asintomticos y son diagnosticados como un hallazgo radiolgico; se han reportado muy pocos casos con recurrencia post-reparacin y complicaciones como obstruccin intestinal y necrosis por estrangulacin (12). Las presentaciones en pacientes adultos muestran mayor sintomatologa gastro-intestinal, y en la mayora de ellos el diagnstico se realiz despus de varios ingresos al hospital y an con radiografas de trax previas en las cuales no existi sospecha suciente para la patologa (13,14,15); algunas oportunidades es difcil de llegar al diagnstico, ya que pueden pasar desapercibidas en todos los estudios, llegando a precisar incluso laparoscopa exploratoria para su diagnstico (16); en pacientes mayores y ante imgenes dudosas en la radiografa de trax se debe realizar el diagnstico

En la radiografa de trax se observa una opacidad del ngulo cardiofrnico, generalmente en el lado derecho cuando el saco herniario esta ocupado por el hgado, y si sta no es homognea es por la presencia de asas intestinales con contenido areo, en ese caso un enema baritado revelar la presencia de colon transverso situado en la parte alta del abdomen, en la proyeccin lateral de trax las asas se observan por detrs del esternn. Los defectos pueden hallarse en ambos lados en 1% de los casos, sin embargo son ms frecuentes en el lado

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diferencial con linfoma o atelectasia del lbulo medio (17), para lo cual recurrimos a otros mtodos de diagnstico como la tomografa computada y la resonancia magntica. CASO CLNICO Se presenta el caso de una nia de 2 aos de edad que acude al servicio de emergencias peditricas del hospital referida del primer nivel de atencin pblica por presentar dicultad respiratoria, tos y ebre; cuenta con el antecedente de haber recibido tratamientos antibiticos repetidos por cuadros respiratorios desde el nacimiento. Luego de ser internada con el diagnstico de neumona se procede a realizar los estudios laboratoriales correspondientes y se solicitan radiografas de trax en proyeccin de frente y perl donde se observa imagen ovoidea radiolcida multiseptada y de contorno bien denido, localizada en la porcin central y por detrs del esternn ( Figuras 1 y 2). Ante estos hallazgos se decide realizar un estudio de enema baritado para conrmar la presencia de asa de intestino grueso en la cavidad torcica, tambin se plante en la discusin del caso la posibilidad de un neumatocele gigante o una malformacin adenomatoidea qustica como diagnstico diferencial. En el examen contrastado de colon se observa la presencia de asa transversa de colon en situacin retroesternal (Figuras 3 y 4), que conrma el diagnstico planteado. Posteriormente la paciente es sometida a reparacin quirrgica, evidencindose en el acto operatorio el defecto antero-medial del diafragma, que contena un asa de intestino grueso, una vez realizada la reparacin quirrgica, la paciente es dada de alta a los 7 das en condiciones adecuadas. Figura N 1

Figura N 2

Figura N 3

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Figura N 4

reparaciones por va laparoscpica, la primera fue llevada a cabo ya en 1992 por Kuster (18). En conclusin, la H.M. es un hallazgo radiogrco infrecuente pero que debe ser considerado como alternativa diagnstica en pacientes peditricos con sintomatologa pulmonar de larga evolucin y sin causa claramente denida.
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DISCUSIN Se presenta el caso de una hernia de Morgagni por ser una de las menos frecuentes dentro de los defectos congnitos del diafragma. El diagnstico de hernia de Morgagni se lo efecta en la edad adulta, la mayora de las veces en forma incidental, y en los nios por presentar dicultad respiratoria (5). Un porcentaje signicativo de casos se llega a diagnosticar en nios mayores y adolescentes. El diagnstico de H. M. se efecta mediante una radiografa de trax (AP- Lat), siendo conrmado en un estudio de colon por enema y/o trnsito intestinal (5). La ecografa puede ayudar a denir el contenido del saco herniario, la tomografa computada puede diagnosticar al mostrar la grasa epiploica, el colon o el hgado en el interior de la hernia y la resonancia magntica muestra fcilmente la hernia con la ventaja de la exploracin en mltiples planos (6). El tratamiento es eminentemente quirrgico en todos los casos y consiste en la plastia del defecto diafragmtico (5,6); hoy en da varios centros han reportado exitosas

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