Novartis Argentina S.A.

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COMUNICADO DE PRENSA

Asma en nios y adolescentes

Destacan que un grupo de pacientes es de muy difcil control

Son aquellos que no responden a los tratamientos y que presentan sntomas graves de la enfermedad. El anuncio fue hecho en el marco del Da Mundial del Asma, que se conmemora el prximo martes 7 de mayo. Un trabajo de especialistas argentinos, publicado recientemente en la revista Medicina1, promueve estrategias teraputicas y de diagnstico para estos casos. Buenos Aires, 3 de mayo de 2013 - Una revisin de las estrategias de diagnstico y tratamiento del Asma de Difcil Control (ADC) en nios y adolescentes realizada por un grupo de especialistas argentinos, concluy que, dada la elevada morbilidad e inclusive mortalidad a causa de la enfermedad en este tipo de pacientes, es fundamental utilizar las herramientas existentes para su diagnstico, as como todas las alternativas disponibles para un abordaje teraputico escalonado.1 La revisin, titulada Asma de difcil control en nios y adolescentes - Estrategias diagnstico-teraputicas y publicada como artculo especial en la edicin de diciembre pasado de la revista Medicina, fue comentada por tres de sus autores en una conferencia de prensa realizada en la Asociacin Argentina de Alergia e Inmunologa Clnica (AAAeIC) en el marco del Da Mundial del Asma, que se conmemora el prximo martes 7 de mayo. El objetivo del estudio fue discutir los aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos del ADC en los menores de 18 aos y su implicancia en la prctica clnica diaria, en razn de que el asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en los nios. 1 El trabajo se inscribe entre las recomendaciones formuladas por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en ingls), que para el Da Mundial del Asma, bajo el lema Usted puede controlar su asma, lanz una campaa para reducir en un 50% las hospitalizaciones por esta patologa. La campaa incluye recomendaciones a pacientes, profesionales sanitarios y funcionarios de la salud pblica. 2 El Dr. Hugo Neffen, Jefe de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital Dr. Orlando Alassia, de Santa Fe, autor principal del trabajo, explic que si bien la mayora de los nios con asma responde a las estrategias teraputicas indicadas por las guas, algunos
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NEFFEN, Hugo et al. Asma de difcil control en nios y adolescentes: Estrategias diagnstico-teraputicas. Medicina (B. Aires) [online]. 2012, vol.72, n.5, pp. 403-413. ISSN 0025-7680 2 www.Ginasthma.org/World-Asthma-Day
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no se controlan y presentan exacerbaciones e internaciones que tienen un alto impacto en los costos directos de la enfermedad, dado que ha sido demostrado que el manejo de las exacerbaciones representa el 60% de los gastos mdicos directos. Unas 300 millones de personas de todas las edades sufren de asma en el mundo entre las cuales 250 mil mueren por ao por sus consecuencias3. Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) la prevalencia de asma en Latinoamrica oscila, de acuerdo al rango de edad tomado, entre un 10 y un 20% de la poblacin infantil. 4 Se considera ADC cuando no se logran reducir los sntomas ni administrando las ms altas dosis de las medicaciones tradicionales como las recomendadas por las ltimas guas GINA. El estudio AIRLA (Asthma Insights and Reality in Latin America), realizado en 2004, determin que del 5 al 15% de los pacientes con asma estudiados sufra sntomas graves y que slo el 2,5% de los nios con asma bronquial alcanzaba los objetivos de control determinados por GINA, mostrando as la frecuencia de pacientes que no controlan los sntomas de la enfermedad a pesar del tratamiento5. La misma fuente indic que el asma no controlada produce ausentismo escolar en 62% de los nios y laboral en 20% de los adultos en Argentina. El Dr. Neffen manifest que por lo menos al 50% de los pacientes con asma en Latinoamrica nunca se les hizo una espirometra, un recurso elemental para el diagnstico. Asimismo puntualiz que en nios a partir de los 6 aos con asma de tipo alrgico por sensibilizacin a alrgenos perennes y no controlada en tratamiento con dosis mximas de esteroides inhalatorios asociados a beta2 de larga duracin, el consenso recomend la adicin de omalizumab, una medicacin que ha demostrado seguridad y eficacia para disminuir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y alcanzar el control de la enfermedad. En ese sentido el Dr. Jorge Mspero, miembro del Servicio de Alergia e Inmunologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez y coautor del trabajo, asegur que e l empleo de nuevos medicamentos biolgicos demostr ser una alternativa ms eficaz para reducir las exacerbaciones y admisiones hospitalarias en muchos de estos pacientes refractarios a la teraputica habitual, pero advirti que ninguno de estos frmacos es universalmente eficaz y que, por tanto, se requiere una evaluacin meticulosa y una seleccin adecuada y precisa de los candidatos para obtener un ptimo balance de costo beneficio. En estos casos dijo- el impacto sobre las exacerbaciones y la calidad de vida es notable. Las estrategias teraputicas sugeridas en la revisin se refieren a nios mayores de 5 aos, debido a las dificultades existentes para establecer criterios de diagnstico de ADC en lactantes y preescolares y tambin a que la mayora de los frmacos para el tratamiento del asma grave an no han sido autorizados por organismos como la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos o la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) en Argentina, para nios menores de esa edad.1
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Lang A, Carlsen KH, Haaland G, et al. Severe asthma in childhood: assessed in 10 year olds in a birth cohort study. Allergy 2008; 63: 1054-60 4 Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758-66. 5 Neffen H, Fritscher C, Schacht FC, et al. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Pblica 2005; 17: 191-7.
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En el trabajo, que cont con un subsidio de investigacin otorgado por el laboratorio Novartis, los especialistas coinciden en que dado que el asma no controlada puede generar riesgo de exacerbaciones graves o muerte, y que pueden existir morbilidad crnica, afeccin del crecimiento, limitacin de la funcin pulmonar y reacciones adversas a la medicacin, es imperioso identificar estos pacientes para implementar un adecuado tratamiento y estricto seguimiento. Tambin aconsejan previo a la utilizacin de teraputicas costosas o alternativas, re-evaluar meticulosamente el diagnstico, las comorbilidades y la calidad de los tratamientos previamente impartidos.1 El Dr. Mspero, tambin Jefe de la Carrera de Alergia e Inmunologa de la Universidad de Buenos Aires, consider critico, diferenciar el asma severa mal controlada por factores diversos, en general falta de cumplimiento o dificultad de acceso a la medicacin adecuada, o que presenta factores de agravamiento no evaluados y controlados, del asma de difcil control verdadero. La Dra. Ana Balanzat, Jefa del Departamento Pediatra del Hospital de Clnicas Jos de San Martn y tambin coautora de la Revisin, manifest que todo paciente con ADC requiere una evaluacin clnica minuciosa con la finalidad de confirmar el diagnstico y descartar comorbilidades que pueden interferir en los resultados teraputicos. Si bien la mayora de los nios con asma responde a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos, algunos permanecen sintomticos independientemente de cualquier esfuerzo teraputico, presentando una elevada morbilidad e inclusive mortalidad6. La revisin indica que aunque la mayora de los pacientes controla los sntomas, existe un grupo importante que presenta manifestaciones graves de la enfermedad difciles de controlar (ADC).1 El documento, del que participaron adems de los ya nombrados los Dres. Santiago Vidaurreta, Mnica Silvia de Gennaro, Vernica Giubergia, Ricardo Saranz y Alejandro Teper, define al asma grave como el asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones (incluso con riesgo fatal) y/o reacciones adversas a la medicacin utilizada con morbilidad crnica que incluye afectacin de la funcin pulmonar o reduccin del desarrollo pulmonar7. La definicin comprende tres categoras de ADC: Asma grave por tratamiento inadecuado, por fallas en su diagnstico y tratamiento mdico o porque no es posible el acceso a la medicacin necesaria; Asma grave difcil de tratar, porque no tiene respuesta aparente al tratamiento pero que cuando el manejo es optimizado se obtiene el control adecuado de la enfermedad, y Asma grave resistente al tratamiento, que es la que permanece en categora grave a pesar del uso de las ms altas dosis de medicamentos disponibles (incluso esteroides orales) o que slo puede controlarse con el mximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de efectos adversos. Esta ltima categora es la que engloba con mayor fidelidad el concepto de ADC.1

Svori ML, Senz CB, Riva Posse C. Mortalilidad por asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Argentina en el perodo1980-1998. Medicina (B Aires) 2001; 61: 513-21. 7 Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-38.
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El Dr. Neffen destac que se postula que todo nio con asma que no puede ser controlado con medicacin convencional segn las pautas dictadas por las guas clnicas vigentes, por ejemplo GINA, debe calificarse como asma grave problemtica y ser inmediatamente derivado al especialista para su evaluacin, confirmacin del diagnstico y tratamiento ajustado a su gravedad, con el objetivo de alcanzar el control de la enfermedad. En ese sentido la Dra. Balanzat hace hincapi en que durante el seguimiento deben utilizarse todas las herramientas para evaluar el control y el cumplimiento del tratamiento, que se desarrollar en base a un esquema escalonado, incluyendo todas las alternativas teraputicas disponibles. El trabajo indica adems que la edad del nio que padece asma es condicionante de diferencias de expresin fenotpicas, desencadenantes, de evolucin natural, limitaciones diagnsticas y de la intervencin teraputica que no deben soslayarse. En lactantes y preescolares (0 a 5 aos) se potencian las dificultades diagnsticas por el conocimiento parcial de los mecanismos etiopatognicos y la mayor posibilidad de diagnsticos diferenciales y que a ello se agregan limitaciones para la determinacin objetiva de la obstruccin bronquial, su reversibilidad y para el estudio de marcadores de la inflamacin y el fenotipo clnico (episdico viral o con desencadenantes mltiples) o evolutivo (transitorio, de comienzo tardo o persistentes)8. En escolares (6 a 12 aos) los sntomas a menudo son precipitados por el ejercicio, la sensibilizacin alrgica se torna ms relevante y la valoracin de la funcin pulmonar y el estudio de la inflamacin de la va area son ms factibles9. En este grupo, el manejo y cumplimiento teraputico son altamente dependientes de padres o cuidadores. Entre adolescentes (12 a 17 aos) la expresin clnica puede ser variable, ms frecuente en el sexo femenino, con tendencia a subestimar los sntomas, destacando que los factores psicolgicos son fuertes agravantes, lo que puede contribuir a dificultar el tratamiento, su cumplimiento y por ende, el control del asma10. La revisin postula un abordaje diagnstico amplio dado que muchas enfermedades pueden simular ADC y otras condiciones pueden exacerbarla; por tanto, se deben evaluar diferentes aspectos del paciente y de su evolucin para confirmar la presencia de asma y descartar otras enfermedades11. Plantea que la definicin propuesta de ADC, la magnitud de tratamiento requerido, la persistencia de sntomas y la limitacin del flujo areo son parmetros importantes para realizar el diagnstico12. Agrega que como parte del diagnstico se deben excluir otras patologas con sntomas similares para lo cual sugiere efectuar una serie de estudios diagnsticos confirmatorios

Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-110. 9 Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32: 545-54. 10 Barton CA, McKenzie DP, Walters EH, Abramson MJ. Interactions between psychosocial problems and management of asthma: who is at risk of dying? J Asthma 2005; 42: 249-56. 11 Bush A. Frey U and Teague W. Difficult-to-Treat Severe Asthma Edited by K.F. Chung, E.H. Bel, and S.E. Wenzel. European Respiratory Society Monograph. 2011; 51: 59-81. En: http://erm.ersjournals.com/content/ermdta/1/ SEC8.abstract; consultado el 15/7/2012.
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Konradsen JR, Nordlund B, Lidegran M, et al. Problematic severe asthma: a proposed approach to identifying children who are severely resistant to therapy. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 9-18.
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(radiografa de trax, test del sudor y tomografa computarizada de alta resolucin, dependiendo del cuadro).13 Los autores del consenso recomiendan realizar estudios de Evaluacin Complementaria, por caso de la Funcin pulmonar mediante espirometras, indicando que ya se hacen espirometras en nios de 3 a 5 aos; hiperreactividad bronquial, estado atpico; enfermedad de la va area superior, tomografa de trax; marcadores de inflamacin; fraccin espirada de xido ntrico (FeNO), endoscopia respiratoria y evaluacin de la respuesta a corticoides, la cual permite confirmar el diagnstico de asma grave y medir la capacidad de respuesta del paciente a este tratamiento.1 Apuntan que existe poca evidencia sobre el impacto que producen las comorbilidades en el asma de difcil control en edad peditrica pero que deben tenerse en cuenta cuando los sntomas respiratorios persisten a pesar de un tratamiento adecuado. En ese sentido destacan la importancia de evaluar la tcnica de administracin de la medicacin y el cumplimiento del tratamiento de acuerdo a las indicaciones mdicas14. La Dra. Balanzat expres que las comorbilidades ms significativas son la rinitis alrgica, ciertas alergias alimentarias, la rinosinusitis y el reflujo gastro-esofgico y que la asociacin con obesidad dificulta el control del asma, destacando que la persistente exposicin a alrgenos e irritantes, especialmente humo de cigarrillo empeora el pronstico. Para optimizar el tratamiento el documento recomienda confirmar la correcta prescripcin de los agentes teraputicos, el cumplimiento real de las medicaciones impartidas en el hogar incluyendo el control regular del funcionamiento de los dispositivos utilizados para la administracin de la medicacin inhalatoria, as como la observacin directa y peridica de la tcnica aplicada por los familiares al nio o realizada directamente por el paciente1. Una reciente publicacin enfatiza realizar visitas domiciliarias para evaluar in situ pautas de cumplimiento, funcionamiento familiar y de control ambiental15, dice el trabajo, que advierte adems que en este grupo de pacientes, la interrupcin brusca y total de la medicacin del verano es otro de los motivos que generan falta de control de la enfermedad, que se traduce en exacerbaciones potencialmente graves.1 El consenso indica que en el asma grave resistente al tratamiento, cuando persisten la gravedad y las dificultades para lograr el control a pesar del uso de las ms altas dosis de medicamentos disponibles, incluyendo el uso diario de esteroides orales, o que slo puede controlarse con el mximo nivel de terapia para el asma con un riesgo inaceptable de existencia de efectos adversos, es necesario definir con claridad el fenotipo y evaluar alternativas farmacolgicas.1 El diagnstico de ADC y la definicin de otras alternativas farmacolgicas se podrn plantear despus de agotadas todas las instancias para maximizar la eficacia de la teraputica, tratadas las co-morbilidades, evaluado e intervenido sobre factores alrgicos,

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Lodrup Carlsen KC, Hedlin G, Bush A, et al. Assessment of problematic severe asthma in children. Eur Respir J 2011; 37: 432-40. 14 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008; 63: Suppl. 4, iv1-iv121.
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Bracken M, Fleming L, Hall P, et al. The importance of nurse-led home visits in the assessment of children with problematic asthma. Arch Dis Child 2009; 94: 780-4.
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psicosociales y ambientales con erradicacin del tabaquismo activo o pasivo y verificada la correcta administracin y cumplimiento de las indicaciones mdicas. 1 Los autores resumen una serie de intervenciones farmacolgicas alternativas postuladas para este grupo, incluida la adicin de glucocorticoides orales o de omalizumab, recientemente incorporada como estrategia de manejo, en el 5 escaln, en las pautas de tratamiento de GINA para pacientes con asma grave. 1 Manifiestan entonces que si bien la indicacin de los corticoides orales puede ser efectiva, se asocia a graves efectos indeseables y que la adicin de omalizumab es la nica intervencin teraputica que demostr mejorar el control del asma alrgico grave que no respondi a un tratamiento combinado con corticoides inhalatorios a dosis elevadas, previo a la utilizacin de corticoides sistmicos o corticoides orales combinados con otros controladores. 1 Acerca de Novartis Novartis brinda soluciones innovadoras para el cuidado de la salud acordes con las necesidades de pacientes y sociedades. Con su casa matriz en Basilea, Suiza, Novartis ofrece un portfolio diversificado para responder de la mejor manera a estas necesidades: frmacos innovadores con receta; cuidado de la visin; medicamentos genricos de alta calidad y que ayudan al ahorro de costos; vacunas que contribuyen a la prevencin; herramientas de diagnstico; productos de venta libre para el cuidado de la salud y para la salud animal. Novartis es la nica compaa global que ha logrado una posicin de liderazgo en estas reas. En 2012, el Grupo invirti cerca del 16,4% de las ventas totales en Investigacin y Desarrollo. Las compaas del Grupo Novartis emplean aproximadamente a 128.000 personas y estn presentes en ms de 140 pases en todo el mundo. Para ms informacin, puede visitar los sitios www.novartis.com.ar y www.novartis.com

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Para mayor informacin, por favor consultar con: Dr. Hugo Neffen MP 1572
Mdico Neumonlogo Jefe de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital Orlando Alassia, Santa Fe.

Tel.: Cons. (0342) 456-0773 / 453-7638 - Cel.: (0342) 432-7770 E-mail: hugoneffen@arnet.com.ar

Dra. Ana Balanzat MN 47.523

Mdica Pediatra Neumonloga Jefa del Departamento Pediatra - Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires

Tel.: Cons. 4784-8439 / 8450 - Cel.: 15 5383-7898 E-mail: balanzat@fibertel.com.ar

Dr. Jorge Mspero MN 67994

Mdico especialista en Alergia e Inmunologa Miembro del Servicio de Alergia e Inmunologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Jefe de la Carrera de Alergia e Inmunologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

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