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Cmara de Diputados H. Congreso de la Unin

PODER LEGISLATIVO FEDERAL

CMARA DE DIPUTADOS

Datos Personales
Datos generales

Nombre(s): Apellido paterno: Clave de elector: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Gnero: Estado civil: Apellido materno: C.U.R.P.:
UNIDAD DE MEDIDA

_____/_____/_____
Masculino Femenino

Domicilio de residencia
Calle: Colonia: Entidad: Correo electrnico: Telfono particular: Lada Telfono: Telfono: Telfono: Nm. ext.: Cdigo postal: Delegacin o Municipio: Nm.int.:

Telfono de recados: Lada Telfono celular: Lada

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Datos Personales
Otro domicilio

Calle: Colonia: Entidad:

Nm. ext.: Cdigo postal: Delegacin o Municipio: Extensin Extensin Extensin

Nm. int.:

Telfono 1: Telfono 2: Telfono 3:

Lada Lada Lada

Telfono: Telfono: Telfono:

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Datos Personales
Datos acadmicos y profesionales
Grado mximo de estudios:
( 1. Licenciatura, 2. Posgrado, 3. Maestra, 4. Doctorado).

Nombre de la carrera o estudio: Institucin: Periodo de estudios: Fecha de expedicin:

* 1. Constancia, 2. Diploma, 3. Certificado, 4. Ttulo, 5. Grado.

Docto. Obtenido *

Otros estudios
Nombre de de la la carrera Carrera o o estudios* Estudios* Nombre Institucin Institucin Periodo de de Periodo estudios Estudios Documento Documento obtenido** Obtenido **

*Licenciatura, Diplomado, Maestra, Doctorado, Seminario, Posgrado, Tcnica, Comercial. **1. Constancia, 2. Diploma, 3. Certificado, 4.Ttulo, 5. Grado.

Nmero de cdula profesional: (en su caso)

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Datos Personales
Publicaciones

Ttulo de la publicacin

Medio de publicacin*

Fecha

* Peridico, Revista, Editorial (sealar el nombre).

Experiencia Docente (Cursos Impartidos):

Tipo de participacin**

Nombre del curso o materia

Actividad*

Fecha de imparticin

* Foro, Conferencia, Seminario, Asignatura, Presentacin. ** Conferencista, Ponente, Invitado, Docente.

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Datos Personales
Empleo (Administracin pblica federal)

Cargo

Institucin

Periodo

Empleo (Administracin pblica local)

Cargo

Institucin

Periodo

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Datos Personales
Empleo (Iniciativa privada)

Ocupacin

Nombre de la empresa

Periodo

Actividad empresarial

Ocupacin

Nombre de la empresa

Periodo

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Datos Personales
Trayectoria poltica (cargos partidistas, estatales o municipales)

Partido

Cargo

Periodo

Asociaciones a las que pertenece (Asociaciones profesionales, acadmicas, sociales, sindicales)

Nom bre

Ca rgo o a ctivida d

Inte gra nte de sde

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Datos Personales
Cargos de Eleccin Popular
Cargos en Gobierno Federal, Estatal o Municipal (Gobernador, Presidente Municipal, Delegado, Regidor, Sndico).

Partido

Cargo

Periodo

Cargos Legislativos Federales o Estatales: (Senador de la Repblica, Diputado Federal, Diputado Local, Asamblesta).
Propietario o suplente P P P P P P S S S S S S

Partido

Cargo

Legislatura

En funciones Si Si Si Si Si Si No No No No No No

Periodo

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Fotografa

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