&803/,5 &21 /$ '(&/$5$&,21 '( &$5$&$6$6(*85$5 /$ ,03/(0(17$&,21 '( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 '( 6$/8' 0(17$/

'U $OEHUWR 0LQROHWWL

Jefe Departamento de Salud Mental Ministerio de Salud de Chile

 ,03257$1&,$ '( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 '( 6$/8' 0(17$/ Una poltica y plan nacional de salud mental explcito representa una herramienta esencial para que un ministerio de salud responda adecuadamente a las necesidades de salud mental de su poblacin, tal como ha sido reconocido en varios documentos de la OMS en los ltimos 30 aos (WHO 1984, 1987, 1996 y 2005). La experiencia de diferentes pases ha mostrado la relevancia que tienen las polticas y planes nacionales en el campo de la salud metal permitiendo definir los grandes objetivos que se quieren alcanzar y las principales estrategias que contribuyen a lograrlos (WHO 2005). Este proceso de definiciones y su ulterior implementacin genera incentivos para mejorar los procedimientos de priorizacin de problemas y las formas de intervencin para abordarlos, as como para el desarrollo concreto de servicios y actividades de salud mental. La influencia positiva de las polticas y planes se expresa tambin en la visualizacin que le otorgan a los problemas de salud mental, permitiendo que se les de una importancia ms acorde con la carga de enfermedad que ellos representan y la efectividad de las intervenciones disponibles en salud mental en la actualidad. Adems, contribuyen a identificar los principales actores en el campo de la salud mental en un pas determinado, definiendo sus roles y responsabilidades y facilitando acuerdos entre ellos para desarrollar las diferentes acciones requeridas (WHO 2005). Pases de distintos continentes que han implementado planes nacionales o regionales de salud mental han informado impactos significativos tanto en la forma que se entregan los servicios como en el nivel de salud mental de la poblacin. Entre los indicadores que han sido medidos se destacan: accesibilidad, calidad de atencin, organizacin y coordinacin de los servicios, cantidad y proporcin de atencin y cuidados comunitarios, nivel de participacin de usuarios y familiares, satisfaccin usuaria, calidad de vida y nivel de integracin social (Kemp, 1994; Cohen, 1995; De Jong, 1996; Pemjean, 1996; Montejo, 1998; Thornicroft, 1999; Alarcn, 2000; Barrientos, 2001; Australia, 2003; Minoletti, 2005). La ausencia de una poltica y plan nacional de salud mental en un pas puede, a su vez, tener consecuencias negativas para el desarrollo de servicios y

1 Conferencia presentada en la Conferencia Regional sobre la Reformade los servicios de Salud mental 15 aos despus de la Declaracin de Caracas, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Noviembre de 2005, OPS/OMS-MS/Brazil).

posiblemente tambin para el nivel de salud mental (Pearson, 1992; Phillips 2000). Considerando las distintas acepciones que se han dado a los trminos poltica, plan y programa, la OMS ha propuesto definiciones para ellos (WHO, 2005) con el fin de contribuir a la comunicacin entre los distintos pases. En la tabla 1 se enumeran los principales elementos de dichas definiciones. Los conceptos de poltica, plan y programa no son rgidos ni excluyentes entre ellos, sino con lmites difusos, y que en la realidad se aplican con diversos traslapes. En el presente trabajo se utilizar el trmino plan en un sentido amplio, incluyendo elementos conceptuales de poltica y programa de acuerdo a las definiciones de OMS. 7DEOD  &DUDFWHUtVWLFDV GH 3ROtWLFD 3ODQ \ 3URJUDPD HQ 6DOXG 0HQWDO (adaptado de WHO, 2005) 3ROtWLFD Visin Valores Principios Objetivos amplios Determinacin de Entre salud prioridades mental y otros problemas de salud y entre temas de salud mental Amplitud del General contenido Duracin Larga (5 a 10 aos) Area geogrfica Pas o divisin mayor de un pas . Foco 3ODQ Estrategias Cronograma Financiamiento Recursos Metas Areas de accin y tipos de estrategia

3URJUDPD Intervenciones especficas Recursos Presupuesto

Focalizacin especfica en prioridades de corto plazo Especfico Corta (1 a 5 aos) Pas a reas locales pequeas

General o especfico Media (3 a 8 aos) Pas a divisin menor de un pas

 /$ '(&/$5$&,1 '( &$5$&$6 '(6'( /$ 3(563(&7,9$ '( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 Si bien la Declaracin de Caracas no menciona explcitamente el desarrollo de Planes Nacionales de Salud Mental (OPS, 1991), 16 pases de la Regin de las Amricas (lo cual representa el 56,5% del total de ellos) formularon un plan nacional de salud mental entre los aos 1991 y 2001 (WHO, 2001). En la tabla 2 se puede observar que en nuestra Regin el nmero de estos planes creci porcentualmente por sobre el promedio mundial en esa dcada.

7DEOD  3DtVHV FRQ 3ODQ R 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 6DOXG 0HQWDO (informacin obtenida de WHO, 2001) 5HJLRQHV GH 206 $PpULFDV Africa Asia Sudoriental Europa Mediterrneo Oriental Pacfico Occidental 0XQGR 3DtVHV FRQ 3ODQ DQWHULRU D     25.4 45.7 16.1 63.7 19.7  3DtVHV FRQ 3ODQ HQWUH  \     48.5 34.3 39 22.7 39.6  7RWDO GH 3DtVHV FRQ 3ODQ HO     73.9 80 55.1 86.4 59.3 

Treinta meses despus de la Conferencia organizada por OPS, en Noviembre de 1990, en la que se adopt por aclamacin la Declaracin de Caracas, se constataba que los principios que se sealaban en ella haban penetrado definitivamente el discurso de la atencin en salud mental en Latino Amrica. Profesionales y no profesionales del mbito de la salud mental a menudo se referan a ellos. Sin embargo, el aspecto tcnico para la implementacin de dichos principios en la atencin de salud mental y psiquiatra, aunque experimentando algn progreso, tena un desarrollo considerablemente menor (Levav, 1994). Esta debilidad tcnica, reconocida por los lderes de la Declaracin, permiti que las fuertes resistencias de parte de algunos grupos de profesionales y administradores enlenteciera la implementacin de la reestrucutracin psiquitrica en muchos pases de la regin. El temor de repetir los errores previos de algunos procesos de desinstitucionalizacin, donde las personas con enfermedades mentales terminaron en las calles, sin cuidados suficientes, fue esgrimido como uno de los argumentos en contra (Levav, 1994). En contraposicin a la debilidad tcnica, los valores y principios enunciados en la Declaracin de Caracas tienen una gran fortaleza tica, humanista y motivacional, convocando a muchos profesionales, tcnicos, personas con enfermedades mentales y sus familiares, a construir nuevos modelos de atencin que respondan mejor a las necesidades de la poblacin. Estos valores y principios mantienen su plena vigencia en la actualidad y siguen siendo un referente para la formulacin de planes nacionales. En la tabla 3 se presenta un resumen de ellos, reordenados de acuerdo al mdulo de la OMS sobre poltica, planes y programas (WHO, 2005).

7DEOD  9DORUHV \ SULQFLSLRV GH OD 'HFODUDFLyQ GH &DUDFDV (adaptados de OPS, 1991) 9DORUHV 3ULQFLSLRV Permanencia del enfermo en su - Atencin centrada en la comunidad medio comunitario y dentro de redes sociales - Sistemas locales de salud - Legislacin debe promover servicios comunitarios - Hospital psiquitrico aisla al enfermo de su medio Atencin psiquitrica ligada a atencin - Reestructuracin de la atencin primaria de salud psiquitrica - Capacitacin de recurso humano en modelo comunitario - Hospital psiquitrico concentra recursos financieros y humanos Respeto de derechos humanos - Tratamiento debe salvaguardar derechos humanos - Legislacin debe asegurar respeto de derechos humanos - Hospital psiquitrico pone en peligro los derechos humanos En los 15 aos que han transcurrido desde la Declaracin de Caracas, se han producido significativos avances en la epidemiologa, los tratamientos farmacolgicos, las intervenciones psicosociales y la gestin de salud pblica en salud mental (Garca, 1998; Goering, 1998; OMS, 2001; WHO, 2005), permitiendo en la actualidad disponer de elementos tcnicos para hacer efectivo, a travs de planes nacionales, los valores y principios de esta Declaracin.  (/ &203520,62 '( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 '( 6$/8' 0(17$/ '( &+,/( &21 /$ '(&/$5$&,21 '( &$5$&$6 Chile representa un buen ejemplo para analizar el rol de los planes nacionales en la implementacin de los valores y principios de la Declaracin de Caracas. Meses antes que ella fuera proclamada, este pas inici el proceso de retorno a la democracia, despus de 17 aos de dictadura, y se encontraba especialmente abierto a nuevas ideas y a procesos participativos de tipo social.  3ODQ 1DFLRQDO GH 6DOXG 0HQWDO  En 1991 se realiz en Chile una conferencia nacional en la que se debatieron las principales ideas de la Declaracin de Caracas (Ministerio de Salud Chile, 1992), con amplia participacin de profesionales de salud mental. Se inici a partir de esta reunin un proceso de cambios, donde los profesionales ms cercanos al modelo comunitario, tanto a nivel local como del Ministerio de Salud, reflexionaron en torno a los nuevos valores y principios y buscaron caminos de accin para llevarlos a la prctica. 4

Fruto de este proceso fue el Plan Nacional de Salud Mental de 1993 (Ministerio de Salud de Chile, 1993), el que fue aprobado por las autoridades del Ministerio de Salud, impreso y ampliamente difundido en el sistema pblico de salud (del cual son beneficiarios cerca del 70% de la poblacin). Las principales estrategias de este Plan fueron:

Integrar la salud mental en todos los programas de salud y para los tres niveles de atencin. Constituir equipos multiprofesionales en cada una de las 28 reas de salud del pas a cargo de la gestin de los programas de salud mental. Desarrollar el componente de salud mental en la atencin primaria de de salud. Enfatizar el desarrollo de la capacitacin continua de los equipos de salud en contenidos de salud mental. Integrar acciones de proteccin de la salud mental del recurso humano de salud. Generar propuestas legales tendientes a proteger los derechos de las personas con trastornos mentales.

Uno de los logros fundamentales de este Plan fue el desarrollo del Soporte Organizacional (Pemjean, 1996), consistente en equipos multiprofesionales, tanto en el Ministerio de Salud como en cada una de las 28 reas de salud, los cuales se han mantenido funcionando hasta el presente. Ellos han cumplido roles de activistas de la salud mental y del nuevo modelo comunitario, gestores de programas, y coordinadores de las redes asistenciales e intersectoriales. El Plan defini tambin reas Prioritarias de Desarrollo con el fin de focalizar recursos y esfuerzos en los aspectos que se consideraban ms urgentes o estratgicos de abordar. Estas reas fueron: salud mental infanto-juvenil, salud mental en atencin primaria de salud, red de servicios clnicos de psiquiatra y salud mental, beber problema y consumo indebido de drogas, rehabilitacin de discapacitados de causa psquica y vctimas de violencia domstica y de violaciones de derechos humanos durante la dictadura. Para cada una de estas reas se dispuso de algunos recursos financieros especficos, tanto por reconversin de presupuestos de continuidad como a travs de fondos expansin. Estos recursos permitieron iniciar una serie de experiencias pilotos innovadoras en distintos lugares del pas. Se gener as un proceso de aprendizaje de mucha riqueza, aumentando la cantidad y calidad de actividades de salud mental en atencin primaria y surgiendo por primera vez centros de salud mental comunitarios, hospitales de da, hogares protegidos, programas de rehabilitacin psicosocial y agrupaciones de familiares que exigan cumplimiento de derechos para las personas con enfermedades mentales. 5

Una de las limitaciones de este proceso, sin embargo, fue la ausencia de un modelo de red de servicios de salud mental, con definiciones ms precisas de los roles y jerarquas de los distintos dispositivos, que permitiera evitar superposiciones y facilitara la comunicacin e insercin con la red de salud general. Otra de las dificultades observadas fue la divisin entre los profesionales de mayor orientacin psicosocial y comunitaria, liderada por psiclogos y trabajadores sociales, y los profesionales de mayor orientacin biomdica y clnica, liderada por psiquiatras, generndose interacciones marcadas por crticas y descalificaciones mutuas.  3ODQ 1DFLRQDO GH 6DOXG 0HQWDO \ 3VLTXLDWUtD  En 1997, el sector salud en Chile inici un proceso de anlisis sobre la reforma de salud que requerira el pas. Dos aspectos de este proceso, en particular, mostraron la necesidad de modificar algunos de los planteamientos del Plan de Salud Mental 1993 para hacerlo concordante con los lineamientos que se estaban aplicando en la salud general. Por una parte, el Ministerio de Salud defini los problemas de salud prioritarios, considerando tanto la magnitud como la disponibilidad de intervenciones efectivas. La carga de enfermedad (Dalys) asociada a los trastornos mentales (Minoletti, 1999) y los avances en psicofarmacologa y en intervenciones psicosociales pusieron en primer plano, por primera vez, a algunos problemas de salud mental. Para entrar a competir por presupuesto con otros problemas de salud se requera calcular para cada trastorno mental priorizado la demanda estimada y el costo promedio del tratamiento por persona. Por otra parte, el Ministerio inici un estudio nacional de la red de establecimientos de salud, con el objeto de definir las necesidades futuras de inversiones en infraestructura. Este estudio demand al equipo profesional ministerial de salud mental definiciones ms precisas sobre el modelo de red de atencin en salud mental que se fomentara en el pas. Esto oblig a revisar en mayor profundidad las distintas experiencias pilotos de dispositivos y redes que se haban generado en los ltimos aos con el Plan 1993, as como a analizar modelos de redes de atencin en salud mental de otros pases. En 1998, una crisis poltico-gremial, en el hospital psiquitrico con el mayor nmero de recursos humanos del pas, cuestion el Plan Nacional 1993 por no haber respondido suficientemente a las necesidades de las personas con trastornos mentales de mayor severidad. Esto gatill un proceso de anlisis, negociaciones y reuniones regionales y nacionales, donde por primera vez se escucharon las voces de las organizaciones de familiares y de algunos usuarios. Este proceso fue liderado por los profesionales de salud mental del Ministerio de Salud y culmin con la publicacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 2000 (Ministerio de Salud, 2000). La difusin de este documento se hizo coincidir con el inicio del tercer gobierno democrtico postdictadura.

Los valores fundamentales del Plan 2000 son el desarrollo humano, el acceso universal, la integracin de culturas minoritarias, la participacin de usuarios y familiares y el financiamiento apropiado. Entre sus principios se destacan:

Reconocer las dimensiones biolgica, psicolgica y social de las personas. Entregar atencin de alta calidad tcnica y humana. Utilizar enfoques comunitarios, promoviendo las capacidades de las personas y grupos. Integrar acciones rehabilitacin. de promocin, prevencin, recuperacin y

Actualizar intervenciones de acuerdo a efectividad y costos.

Si bien el Plan ocupa su mayor extensin en la descripcin de la red de servicios de salud mental y psiquiatra (ver figura 1) y los programas para abordar siete prioridades (promocin y prevencin, trastornos de hiperactividad/de la atencin, vctimas de violencia, depresin, esquizofrenia, abuso y dependencia de alcohol y drogas y demencia), los otros captulos complementarios han sido de vital importancia para la integralidad y la factibilidad de las propuestas: intersectorialidad, usuarios y familiares, financiamiento y regulacin. ),*85$  5(' '( 6$/8' 0(17$/ < 36,48,$75,$
* * $ $ ( ( , , ) ) ( ( ! ! , , 0 0 1 1 % $ # " ! ! " # $ % $ $ & & 2 % % $ $ ) ) $ $ ( ( ! ! ! % % & & * $ $ ( ( ' ' , , * ) ) ( ( 2 3 3 ) ) ) ) ! * ) $ ( ! ' ' ! ( $ ) * ) )

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El Plan 2000 no consigui una aprobacin de financiamiento incremental ao a ao, que permitiera acortar en forma sistemtica las brechas existentes en programas y redes de salud mental. Sin embargo, ha permitido reorganizar y reconvertir recursos existentes de acuerdo al modelo comunitario propuesto, obtener todos los aos recursos de expansin para algunas de las prioridades programticas y asignar, en casos de crisis, fondos de contingencia de una manera coherente y consistente con el modelo. Las principales limitaciones del Plan en cuanto a su formulacin han sido la Insuficiencia de propuestas para reas de accin consideradas fundamentales por la OMS para polticas, planes y programas (WHO, 2005), tales como el desarrollo de recursos humanos, la instalacin de un sistema de informacin, la defensora y legislacin sobre derechos humanos de las personas con trastornos mentales, y la aplicacin sistemtica de evaluacin e investigacin sobre polticas y servicios. Con respecto a la implementacin del Plan, las limitaciones ms importantes han sido la insuficiencia de recursos para promocin/prevencin y para el manejo de demencia, vctimas de violencia y trastornos de hiperactividad/de la atencin, as como el escaso involucramiento en salud mental de parte de otros sectores del Estado y la falta de facilidades e incentivos para desarrollar los equipos de salud mental y psiquiatra comunitarios.  $VSHFWRV *HQHUDOHV GH ORV 'RV 3ODQHV 1DFLRQDOHV GH 6DOXG 0HQWDO Durante el desarrollo de ambos Planes, la percepcin de la mayora de los profesionales involucrados en su implementacin, tanto en la atencin primaria de salud como en la atencin de especialidad, en el nivel clnico y en el nivel de gestin, ha sido que los recursos humanos, de infraestructura y operacionales disponibles han sido insuficientes en relacin con las mltiples actividades realizadas. De manera similar, el apoyo poltico de las autoridades de salud ha sido percibido por los equipos de salud y de salud mental como inferior al requerido por la magnitud e importancia de los problemas en este campo y por la trascendencia de los cambios efectuados con los Planes. Lo anterior ha significado que la puesta en marcha de los Planes Nacionales de Salud Mental ha sido posible principalmente por la motivacin, compromiso y esfuerzo de los tcnicos y profesionales de la atencin primaria y del nivel de especialidad, quienes adems sienten que han debido actuar como defensores y promotores de la salud mental y de las personas con enfermedad mental frente a las autoridades locales y nacionales de salud. Otro hecho que ha marcado la formulacin y el funcionamiento de estos Planes, es que los dos Jefes de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, quienes han liderado el proceso, se formaron como psiquiatras en el modelo de salud mental intracomunitario propuesto por el Profesor Juan Marconi en la Universidad de Chile entre los aos 1968 y 1973 (Marconi, 1971, Marconi, 1973). Ambos profesionales, a su vez, implementaron un programa de salud mental comunitario en el norte de Chile antes de la dictadura (Minoletti, 1973; Minoletti, 1976). Estas experiencias comunitarias previas eran

plenamente concordantes con los planteamientos de la Declaracin de Caracas y sin duda contribuyeron, 20 aos despus, al desarrollo de los Planes Nacionales descritos.  /$ (9$/8$&,1 '( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 '( 6$/8' 0(17$/ '( &+,/( $ /$ /8= '( /26 9$/25(6 '( /$ '(&/$5$&,1 '( &$5$&$6 3HUPDQHQFLD GHO (QIHUPR HQ VX 0HGLR &RPXQLWDULR



A partir de 1993, un nmero creciente de personas con enfermedades mentales severas y discapacitantes han tenido la oportunidad de vivir en la comunidad recibiendo una serie de programas de apoyo, tales como reinsercin familiar, hogares y residencias protegidas (cuando la familia est ausente o presenta alta disfuncionalidad), clubes de integracin social, centros diurnos y atencin con equipos de salud mental y psiquiatra ambulatorios cada vez ms descentralizados (ver tabla 4). En la tabla 4 se puede apreciar, adems, que la mayora de los centros de atencin ambulatoria han incorporado en la actualidad el trabajo con grupos de usuarios y familiares. Se dispone de un nmero mayor de camas en hospitales generales para hospitalizaciones psiquitricas de corta estada y ha habido un desarrollo acelerado de hospitales de da (llegando a 40 en el 2005), los que permiten tratar las crisis severas sin desinsertar a la persona de su medio familiar. 7DEOD  3HUPDQHQFLD GHO (QIHUPR HQ VX 0HGLR &RPXQLWDULR ,QGLFDGRU N Personas en hogares comunitarios N Personas en residencias comunitarias N Clubes de Integracin Social N Personas en centros diurnos por ao N Centros de atencin de salud mental y psiquiatra ambulatorios N Centros con grupos de usuarios N Centros con grupos de familiares N Personas en hospitales de da por ao N Camas psiquiatra hospitales generales  0 0 0 0 18 0 0 0 239  179 90 7 732 35 0 18 210 336  663 311 52 1821 73 58 59 2497 397

 $WHQFLyQ 3VLTXLiWULFD /LJDGD D $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG Los dos planes han utilizado una serie de estrategias para aumentar la capacidad resolutiva en salud mental de la atencin primaria de salud (ver tabla 5). Esto ha llevado a que actualmente la mayora de los centros de este nivel utilicen normas o protocolos para atender los problemas de salud mental prioritarios, cuenten con uno o ms psiclogos y mdicos capacitados en el manejo de estos problemas, medicamentos psicotrpicos, y apoyo de 9

profesionales del nivel de especialidad de salud mental y psiquiatra (los cuales visitan peridicamente los centros APS). 7DEOD  $WHQFLyQ 3VLTXLiWULFD /LJDGD D $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG $36 ,QGLFDGRU  &HQWURV $36  0 0 0 33,3 0 10,0 0  66,3 33,3 28,8 66,6 0 15,0 0  89,0 66,8 89,5 84,0 82,3 31,3 15,0

Con normas o protocolos de salud mental Con mdicos capacitados Con psiclogo Con medicamentos psicotrpicos bsicos Con interaccin con especialistas s. mental Que trabajan con grupos de usuarios Que trabajan con grupos de familiares

En el grfico 1 se puede apreciar que al inicio del primer Plan el nmero de consultas de salud mental en atencin primaria era muy inferior al de consultas por psiquiatra. Con el desarrollo del primer y segundo Plan, las primeras tuvieron un crecimiento mayor que las segundas, llegando en el 2004 a tener un nmero casi 3 veces superior. *UiILFR  1~PHUR GH &RQVXOWDV GH 6DOXG 0HQWDO FRQ 3URIHVLRQDOHV GH OD $WHQFLyQ 3ULPDULD GH 6DOXG \ FRQ 3VLTXLDWUDV &KLOH 
1050000 850000 650000 450000 250000 50000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Consultas SM con profesionales APS Consultas con Psiquiatra

Al menos para el tratamiento de mujeres con depresin, se ha podido comprobar que las atenciones de salud mental en la atencin primaria son significativamente efectivas, en el corto plazo, en varios parmetros (ver tabla 6).

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7DEOD  (IHFWLYLGDG GH 7UDWDPLHQWR GH 'HSUHVLyQ HQ $WHQFLyQ 3ULPDULD &RQVXOWDQWHV 0XMHUHV 8QLYHUVLGDG GH &KLOH  9DULDEOH Depresin (inventario Beck) Sntomas ansiosos Balance afectivo Satisfaccin vital global Satisfaccin con vida familiar Satisfaccin con la relacin de pareja Satisfaccin con vida sexual Satisfaccin con la relacin con sus hijos $QWHV GHO 7UDWDPLHQWR 26,2 14,9 0,76 5,3 5,96 5,55 4,36 7,37 $ ODV  D  6HPDQDV GH 7UDWDPLHQWR 18,5 11,7 0,97 5,9 6,26 6,30 5,09 7,66 9DORU 3 0.0000 0.0000 0.0002 0.0085 0.1988 0.0027 0.0020 0.1256

 5HVSHWR GH 'HUHFKRV +XPDQRV Si bien el Plan Nacional 2000 no incluy acciones especficas sobre derechos humanos de las personas con enfermedades mentales, en la tabla 7 se pueden observar avances en varios indicadores directos e indirectos sobre este tema. El ao 2000, junto con iniciar el segundo Plan, se aprob un nuevo reglamento de hospitalizacin psiquitrica, con un decreto firmado por el Presidente de la Repblica, en el cual se incluyen una serie de medidas que resguardan los derechos humanos mejor que el reglamento previo de 1927. El reglamento del ao 2000 puso en funcionamiento, por primera vez en Chile, un rgano de revisin externo a los establecimientos de hospitalizacin psiquitrica, la Comisin Nacional de Proteccin de las Personas con Enfermedad Mental. La meta es que este organismo se descentralice a cada una de las 13 regiones del pas, y hasta la fecha ya existen 3 comisiones regionales. Cerca del 50% de los hospitales psiquitricos y servicios de psiquiatra de hospitales generales son visitados cada ao por esta Comisin. Esto tambin ha promovido que en la mayora de estos establecimientos se efecten talleres de capacitacin en derechos humanos para los funcionarios. Otros indicadores de derechos humanos que se incluyen en la tabla 7 se refieren a mejoras en calidad de atencin y al presupuesto de salud mental. En 12 aos se ha logrado reducir a la tercera parte el nmero de personas en servicios de crnicos en hospitales psiquitricos, dar una mejor oferta de medicamentos antipsicticos, efectuar psicociruga solo con consentimiento informado y con aprobacin de la Comisin de Proteccin, reduciendo el nmero de casos a un mnimo, entregar un tratamiento de mejor calidad y fuera de las crceles a las personas sobresedas a causa de enfermedad mental y casi duplicar en el sistema pblico el porcentaje del presupuesto de salud mental en relacin al presupuesto general de salud.

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7DEOD  5HVSHWR GH 'HUHFKRV +XPDQRV ,QGLFDGRU Ao ltimo reglamento de hospitalizacin N organismos de revisin externa de Hosp.. % Hosp. con visita organismo ext. al ao % Hosp. con capacitacin en DDHH al ao N de personas en servicios de crnicos % esquizofrenia con antipsicticos atpicos N de personas con psicociruga al ao N personas sobresedas en crceles % presupuesto salud dedicado a s. mental  1927 0 0 0 2.480 0 40 92 1,2  1927 0 0 0 1.829 2,5 40 78 1,3  2000 4 43,5 78,3 781 58,3 2 0 2,2

Un hecho histrico ha sido la inclusin de la esquizofrenia entre los 25 problemas de salud que en Chile, por ley, tiene garantas explcitas de atencin, tanto en los seguros pblico como privados, a partir del 1 de julio de 2005. Tal como se seala en la tabla 8, estas garantas se refieren al acceso, oportunidad de atencin y a la proteccin financiera. 7DEOD  *DUDQWtDV ([SOtFLWDV /HJDOHV HQ &KLOH SDUD 7UDWDPLHQWR GH 3HUVRQDV FRQ (VTXL]RIUHQLD 9LJHQWH GHVGH  -XOLR   $&&(62 Sospecha de primer episodio Diagnstico y tratamiento de prueba por 180 das (medicamentos) Confirmacin diagnstica de primer Tratamiento continuo mientras se episodio mantenga diagnstico (medicamentos e intervenciones psicosociales)  2325781,'$' Diagnstico Atencin por psiquiatra dentro de 20 das desde derivacin Tratamiento Inicio desde 1. Consulta  3527(&&,1 ),1$1&,(5$ (copago mximo de 20%) Diagnstico y tratamiento de prueba US $ 42,53 por mes Tratamiento integral (1er. Ao) US $ 146,42 por mes  $35(1',=$-(6 '(6'( /26 3/$1(6 1$&,21$/(6 '( &+,/( < /$ '(&/$5$&,1 '( &$5$&$6 Los avances descritos en Chile confirman la experiencia de otros pases sobre la importancia de los Planes Nacionales de Salud Mental para mejorar la accesibilidad y la calidad de atencin. Basados en los valores y principios de la Declaracin de Caracas y equipados con los elementos tcnicos de salud pblica que ha entregado la OMS en los ltimos aos, pueden transformarse en pilares para el desarrollo de modelos comunitarios de atencin y para la

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promocin y resguardo de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales. Los Planes Nacionales, sin embargo, no son suficientes por si solos para el cumplimiento de estos propsitos. Aparentemente se obtienen mejores resultados cuando se asocian con modificaciones legales y con el desarrollo de un movimiento de defensora de derechos, en el que los usuarios, sus familiares, los profesionales de salud mental y otros actores jueguen un rol fundamental. Una de las estrategias del Plan 2000 de Chile, que contribuy especialmente a la asignacin de recursos frescos a salud mental, fue el utilizar metodologa y discurso de salud pblica similar al aplicado a otros problemas que haban sido priorizados previamente por las autoridades de salud y hacienda pblica. Los valores y principios de la Declaracin de Caracas, traducidos a prioridades, demandas estimadas, efectividad de intervenciones, costos y beneficios, satisfaccin de usuarios, etc., tuvieron un mayor impacto que los valores y principios en sus estados puros. Reconociendo las resistencias de algunos equipos de psiquiatra al Plan 1993, los cuales criticaban una supuesta mayor focalizacin en aspectos psicosociales promocionales y preventivos por sobre las intervenciones clnicas y curativas, el Plan 2000 incorpor deliberadamente las sensibilidades de ambas corrientes. Mltiples reuniones con diferentes grupos de profesionales, junto con la participacin de profesionales de otros pases donde se haban aplicado reformas psiquitricas, permitieron llegar a algunos acuerdos bsicos sobre hogares protegidos y programas de rehabilitacin comunitaria. Esto, a su vez, contribuy a lograr el cierre de nuevos ingresos a servicios de crnicos y la progresiva insercin social de los que se encontraban hospitalizados en ellos por largos aos. A travs de esta poltica de negociaciones y acuerdos, el Plan 2000, que no casualmente recibi el nombre de Salud Mental y Psiquiatra, logr una amplia base de apoyo entre distintos grupos profesionales, hasta ese momento en posiciones antagnicas. A ellos se sumaron los grupos de usuarios y familiares, los cuales tambin tuvieron espacio para plantear sus demandas y aportes, y llegaron a sentir que el Plan representaba sus intereses. Esto ha permitido hacer transformaciones en los hospitales psiquitricos, reconvirtiendo recursos hacia servicios comunitarios. Si bien algunos actores han planteado crticas a la forma que se ha aplicado el Plan en algunos lugares, no han surgido hasta la fecha cuestionamientos a los contenidos del Plan en s mismo. El disponer de un Plan Nacional, que define prioridades y que sugiere actividades organizadas en programas operacionales para enfrentarlas, parece ser una estrategia efectiva para involucrar a los equipos de tcnicos y profesionales de la atencin primaria de salud en los problemas de salud mental. Esto requiere, adems de refuerzo de recursos humanos o de reasignacin de horas, capacitacin en habilidades de salud mental y una interaccin regular con equipos de especialidad (psiquiatra), a travs de

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cuidados compartidos, reuniones clnicas, y diversas formas de comunicacin a distancia. El desarrollo de Planes Nacionales, de acuerdo a lo observado en Chile, requiere de un conjunto de profesionales capacitados en el modelo de atencin comunitario y en las habilidades de gestin necesarias para su implementacin. La insercin de este tipo de profesionales en el Ministerio de Salud, en las direcciones regionales de salud y en los dispositivos de la red es fundamental para el xito de los Planes. La relacin entre un Plan Nacional de Salud Mental y las experiencias locales que desarrollan equipos de salud y salud mental, en conjunto con organizaciones de usuarios, familiares y otros grupos sociales, es de alta complejidad y exige esfuerzos para lograr un nivel ptimo. Si bien el Plan puede entregar objetivos, metas, motivaciones, tecnologa y recursos a los actores de base, promoviendo mejores respuestas a las necesidades de la poblacin, al mismo tiempo el Plan puede frenar procesos locales de liderazgos, iniciativas, creatividad y movilizacin de recursos comunitarios. Un Plan que se construye en conjunto con actores locales, que les entrega herramientas para potenciar su propia sabidura y que se retroalimenta permanentemente de ellos tiene ms posibilidades de ser efectivo. Al avanzar en la implementacin de un modelo comunitario de atencin en salud mental, donde el papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico es debilitado, se corre el riesgo que ese papel se traslade al servicio de psiquiatra del hospital general. En este ltimo establecimiento, los psiquiatras y otros profesionales de salud mental encuentran mltiples oportunidades de incentivos, tales como aprendizaje clnico, docencia de pre y post grado, investigaciones, menor riesgo de estrs laboral, apoyo de tcnicos para mdicos y de otros funcionarios auxiliares, y tambin acceso a incentivos econmicos. La experiencia chilena muestra que en aquellos lugares donde se desarrollaron equipos o centros de salud mental comunitarios, sectorizados con un rea poblacional (de preferencia municipio), se obtuvo una mayor satisfaccin de los usuarios y mayor insercin social que en los centros ambulatorios adosados a hospitales generales. Los centros de salud mental comunitarios tienen la ventaja de conocer mejor la realidad socio-cultural local y movilizar sus recursos, de articularse ms estrechamente con los centros de atencin primaria de salud y trabajar en conjunto con grupos de usuarios y familiares. Los Planes Nacionales, consecuentemente, deben buscar formas de incentivos para que los profesionales de salud mental de desplacen desde los hospitales generales a los centros de salud mental comunitarios. La utopa de reestructuracin de la atencin psiquitrica planteada por la Declaracin de Caracas, al ser mirada en retrospectiva, aparece como imposible de haber sido realizada en forma masiva, a travs de Planes Nacionales, con los elementos tcnicos disponibles en Latino Amrica y el Caribe a principios de la dcada de los noventa. No obstante tuvo la virtud de generar procesos de aprendizaje tcnico de enorme riqueza. El llamado

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valrico y motivacional de la Declaracin, la disponibilidad de asesores europeos que haban participado en procesos de reforma en sus pases y la respuesta de usuarios, familiares, profesionales y otros actores locales que se comprometieron en experiencias innovadoras, fueron generando las respuestas tcnicas que faltaban. En este sentido, el primer Plan de Chile de 1993, sin proponrselo deliberadamente, al entregar orientaciones y algunos recursos, gener una serie de innovaciones locales que funcionaron como verdaderas experiencias pilotos y reas de demostracin. El aprendizaje alcanzado en ellas fue fundamental para la generalizacin de las buenas prcticas al resto del pas en el segundo Plan del 2000. A su vez, el aprendizaje desarrollado con el Plan 2000 alumbra los caminos para enfrentar los desafos de la salud mental del Chile de hoy, y tal vez, tambin, pueda servir de ejemplo de aciertos y desaciertos para otros pases de la regin. La historia de estos 15 aos es gratificante y esperanzadora. Las palabras lanzadas en Caracas se han trasformado en acciones innovadoras. Los profesionales han reforzado sus compromisos valricos y ticos y han desarrollado mejores respuestas tcnicas. Un nmero creciente de personas con enfermedades mentales pueden ejercer hoy el derecho a una mejor calidad de vida. 5()(5(1&,$6
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