FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION 2014 ASSOCIATIONS

Mairie de Clohars-Carnoët
LE POUlDU-DOËlAN Place Général de Gaulle 29360

1

ère

demande

Renouvellement

Formulaire à compléter et à adresser à la Mairie avant le 15 janvier 2014

Identification de votre association
Nom de votre association : .............................................................................................. Adresse de son siège social : ........................................................................................... Code postal : ...................................Commune : ............................................................. Téléphone : .....................................E-MAIL : ...................................................................

Objet de l’association :
N° de déclaration en Préfecture (Loi du 1/7/1901) : Date d’insertion au Journal Officiel : Association reconnue d’Utilité Publique (RUP) : Si oui, laquelle et numéro d’agrément : Date de la dernière Assemblée Générale : Nombre de personnes présentes à l’AG : Fréquence des réunions du Conseil d’Administration : fois/an oui oui non non Association agréée ou affiliée à une Fédération ou autre :

Composition du bureau
Président : Nom : .............................................. Prénom : .......................................... Adresse : ......................................................................................................................... Téléphone : ...................................... Secrétaire : Nom : .............................................. Prénom : ..........................................

Commune de résidence : Trésorier : Nom : .............................................. Prénom : ..........................................

Commune de résidence :

Téléphone : 02 98 71 53 90 - Fax : 02 98 71 59 83 Internet : http://www.clohars-carnoet.fr - E-mail : mairie@clohars-carnoet.fr

C
BILAN FINANCIER DE L’EXERCICE écoulé 2013
Dépenses Recettes
Objet Montant Objet Montant
En caisse AG 2012 En caisse AG 2012 Personnel > permanent > vacataire > indemnité animateur Finances > Remb. Emprunts > Amortissements > Subventions : > Jeunesse et sports > Département > Commune > Autres
Achat de matériel d’équipement > > >
Dépenses pour les manifestations

> Cotisations > Adhésions
(à l’asso)

(liées à la pratique sportive)

Recettes des manifestations

Autres recettes
(dons, sponsors…)

Fonctionnement > Transports (détail si possible) > Téléphone/Internet > Fournitures Bureau > Entretien Locaux >

Affiliation Fédération > Cotisation-licences > Engagements des athlètes
ou des équipes

TOTAL

TOTAL

C
BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’EXERCICE à venir 2014
Dépenses Recettes
Objet Montant Objet Montant
En caisse AG 2013 En caisse AG 2013 Personnel > permanent > vacataire > indemnité animateur Finances > Remb. Emprunts > Amortissements > Subventions : > Jeunesse et sports > Département > Commune > Autres
Achat de matériel d’équipement > > >
Dépenses pour les manifestations

> Cotisations > Adhésions
(à l’asso)

(liées à la pratique sportive)

Recettes des manifestations

Autres recettes
(dons, sponsors…)

Fonctionnement > Transports (détail si possible) > Téléphone/Internet > Fournitures Bureau > Entretien Locaux >

Affiliation Fédération > Cotisation-licences > Engagements des athlètes
ou des équipes

TOTAL

TOTAL

Mise à disposition de locaux
Collectivité publique propriétaire : Type de locaux : Adresse : Nombre de m2 :

Prise en charge des coûts d’exploitation
Entretien des locaux, des terrains, … Chauffage Eau, électricité Téléphone, internet Mairie Mairie Mairie Mairie Association Association Association Association

Mise à disposition de personnel municipal
Animateur Services techniques (fêtes, divers…) Autres, à préciser... Oui Oui Oui Non Non Non

Liste des pièces complémentaires à fournir
> Compte rendu de la dernière Assemblée Générale > Un Relevé d’Identité Bancaire > Un exemplaire du dernier extrait de banque (totalité de comptes bancaires) au moment de la demande

Récapitulatif de la demande
Montant des recettes 2014 Montant des dépenses 2014 Montant total de la subvention du dernier exercice Montant de la subvention demandée Cadre réservé au service Montant de la subvention allouée > > > >

Je soussigné, M , Président(e) de l’association certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur la présente demande, et m’engage d’une part, à utiliser l’aide financière allouée, conformément à sa destination prévisionnelle, et d’autre part, à mettre à disposition ou à fournir, sur demande de la collectivité, toute pièce justificative d’utilisation de cette aide.

À Clohars-Carnoët, le Signature :

Nom:

Prénom:

ACTION SUBVENTIONNABLE
PRÉVUE POUR L’ANNÉE 2014

INTITULÉ DE L’ACTION (si plusieurs actions, faire copie)

RECONDUCTION D’UNE ACTION
Contexte : > Date > Lieu > Durée > Budget prévisionnel de l’action

NOUVELLE ACTION

Contenu et objectif général :

PARTICIPATION MANIFESTATIONS Souhait pour 2014
Forum des associations Téléthon Participation aux fêtes locales
(Journées du Patrimoine, OMS, Contes & Musiques…) (Intervention dans les écoles, Espace jeunes, Amzer zo…)

oui

non

Lesquelles : Lesquelles :

Autres

Téléphone : 02 98 71 53 90 - Fax : 02 98 71 59 83 Internet : http://www.clohars-carnoet.fr - E-mail : mairie@clohars-carnoet.fr

BILAN D’ACTIVITÉ DE L’ANNÉE ÉCOULÉE
POINTS POSITIFS

POINTS NÉGATIFS

ENCADREMENT (entraîneur, éducateur, professeur, autre intervenant…)

Nom

Prénom

Fonction

Diplômes

Heures (année)

Salarié ou bénévole

ADHÉRENTS

Adhérents Clohars - 6 ans - 10 ans - 14 ans - 17 ans + 17 ans

Adhérents extérieurs

Dont hommes

Dont femmes

Dont pratiquants loisirs

Nombre total d’adhérents :