Trastornos por dficit de atencin y del Comportamiento

Bloque I: Concepto y clasificacin

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BLOQUE I:
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN.
DRA. ISABEL ORJALES VILLAR
En los ltimos aos, la expresin nios hiperactivos se ha utilizado como una
mala y confusa reduccin de un trmino que pretende referirse a un trastorno
especfico: el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad o TDAH. De los dos
grupos de sntomas que caracterizan este trastorno (la hiperactividad/impulsividad y la
desatencin) ha sido la hiperactividad o hiperkinesia, es decir, el exceso de actividad
motriz sin objetivo definido, el sntoma ms fcil de identificar y el que, posiblemente
crea mayor desadaptacin. De ah la generalizacin del calificativo hiperactivo. A
pesar de que, incluso entre los profesionales, se haya extendida la utilizacin de esta
expresin, el trmino hiperactivo aplicado a los nios no refleja otra cosa que un
exceso de actividad motriz, lo que podra darse en nios normalmente inquietos,
ansiosos, aquellos que se encuentran puntualmente ante una situacin emocional que
les desborda o en otros poco acostumbrados a adaptar su comportamiento a las
normas sociales convencionales. Este es el caso, por ejemplo, de nios de desarrollo
normal recin adoptados que se esfuerzan por incorporarse a una nueva forma de vida
o a muchos nios con falta de lmites educativos adecuados. Por lo tanto, utilizar el
trmino nio hiperactivo como sinnimo de nio un trastorno, el llamado Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad o TDAH, es un error que confunde a padres
y educadores. Para aclarar la terminologa, a lo largo de los prximos apartados
utilizaremos el trmino TDAH para designar a aquellos nios y nias cuyo
comportamiento y funcionamiento cognitivo puede considerarse patolgico debido a
la elevada intensidad de una sintomatologa que comienza a generar problemas de
adaptacin sociales, escolares y/o familiares. Por otra parte, utilizaremos el trmino
hiperactividad para describir el exceso de actividad motriz, sntoma que puede ser
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parte del TDAH, del desarrollo normal o de otros muchos trastornos (la ansiedad
generalizada, el autismo o el hipertiroidismo por poner algunos ejemplos, pueden
cursar con sntomas de hiperactividad sin ser en realidad TDAH).
El TDAH se describe hoy como un trastorno neurolgico, de base polignica que se
caracteriza por la presencia, con carecer crnico y con una intensidad indebida, de
sntomas de desatencin y/o de hiperactividad/impulsividad que crean problemas de
adaptacin significativos relativos a la vida familiar, las relaciones sociales y/o el
rendimiento laboral o acadmico del sujeto.
Se trata de un cuadro sintomatolgico que afecta entre un 3 y un 6 por ciento de los
nios en edad escolar, lo que supone que, estadsticamente hablando, en un aula
ordinaria podramos encontrar con facilidad de uno a tres nios con TDAH.
A pesar de que en los ltimos ocho aos, en Espaa, se ha prestado una inusual
atencin a este trastorno, el TDAH dista mucho de ser un trastorno de moda
pasajero. La alta incidencia y el elevado riesgo de desarrollo de trastornos asociados y
de graves problemas de adaptacin social, bien merece la atencin que hasta ahora no
se le ha dispensado. Existen todava muchas familias y muchos profesionales de la
educacin y la medicina desorientados por la falta de informacin y formacin sobre
este trastorno.
Aunque el despertar del TDAH en Espaa podra centrarse en torno al ao 1995, las
primeras descripciones de casos similares a lo que hoy entendemos por nio
hiperactivo aparecen ya a finales del siglo XIX y, a pesar de que en este momento, se
nos ofrece como una novedad el enfoque del TDAH como un trastorno del control
ejecutivo (Barkley, 1997a) ya en 1892, Tuke defini la hiperactividad como un sntoma
de la enfermedad impulsiva y Clouston lleg a afirmar que el exceso de actividad
conduce a estados de defectuosa inhibicin. Desde entonces se han acuado
diversos trminos para describir a este tipo de nios. Durante el perodo entre la
Primera y Segunda Guerra Mundial, las observaciones realizadas sobre la conducta de
los nios con encefalitis letrgica, fueron alimentando la sospecha de que las
caractersticas comportamentales de estos nios se deban a algn tipo de disfuncin
cerebral. Esta hiptesis cobr ms fuerza a raz de las mejoras observadas tanto en el
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comportamiento como en el rendimiento escolar con la utilizacin de benzedrine
(Bradley, 1937). Se favoreci as la generalizacin, a partir de los aos cincuenta, del
controvertido trmino de Disfuncin Cerebral Mnima (DCM). En 1957, Laufer y
Denhoff propusieron un nuevo trmino que fue casi inmediatamente aceptado por la
comunidad internacional, hiperkinetic Impulsive Disorder, que contribuy a
contrarrestar las teoras psicoanalticas que cargaban las culpas sobre los angustiados
padres de los nios con TDAH. Por su parte, Clements (1986) conceptu el problema
como un trastorno de la conducta y del aprendizaje asociado a disfunciones del SNC en
nios de inteligencia normal, lo que vino a moderar el talante excesivamente
organicista del concepto de DCM. Desde entonces muchos han sido los trminos
utilizados para definir lo que hoy denominamos TDAH. El cuadro 1 recoge los
diferentes trminos que se han relacionado con este trastorno (para una revisin
histrica ms completa en Garca Villamisar y Polaino-Lorente, 1997)
En el ao 1968 la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) incluye en su segunda
edicin del DSM (DSM-II) este trastorno entendindolo como un sndrome conductual
cuyo sntoma ms relevante era la actividad motora excesiva y al que se denomin,
Reaccin hiperkintica de la niez. A partir de ese momento los criterios diagnsticos
y la terminologa utilizada sufren diversas modificaciones. La tercera revisin del DSM
(DSM-III) cambi el trmino por el de Dficit de atencin con o sin hiperactividad y
present unos criterios dimensionales que exigan, para el diagnstico la presencia de
por lo menos 3 sntomas de desatencin, 3 de impulsividad y 2 de hiperactividad.
Tiempo despus, en el DSM-IIIR (texto revisado), debido a la falta de apoyo emprico,
desaparecen las tres dimensiones que hasta entonces se valoraban por separado y con
ellas posibilidad de diagnosticar nios con Dficit de Atencin que podan presentar
hiperactividad o no. Se ofrece ahora una perspectiva unidimensional del trastorno. De
los 14 sntomas propuestos de hiperactividad, impulsividad y desatencin, en el DSM-
IIIR, el nio deba cumplir un mnimo de 8 de ellos. A la especificacin de la edad de
comienzo (antes de los 7 aos) y a la necesidad de una duracin mnima de 6 meses
que ya aparecan en el DSM-III, se incluye ahora, la necesidad de realizar un
diagnstico diferencial con los trastornos generalizados del desarrollo (Cabanyes, J. y
Polaino-Lorente, 1997; Moreno, C. y Polaino-Lorente, 1997)
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Cuadro 1: terminologa utilizada para describir al TDAH durante el ltimo siglo XX
(Garca Villamisar y Polaino-Lorente, 1997)
Brain Damage Behavior Syndrome
Minimal Brain Damage
Minimal Brain Dysfunction
Hyperactivity
Hyperkinetic Reaction of Childhood
Hyperkinetic Impulsive Disorder
Hyperactive Child Syndrome
Attention Deficit Disorder
Attention Deficit Disorder with Hyperactivity
Esta breve revisin histrica nos permite hacernos una idea de lo controvertido que ha
sido y est siendo definir un trastorno que, hoy por hoy, a pesar de la prctica
unanimidad de la existencia de un origen biolgico, todava hoy debe basarse, para el
diagnstico, en criterios bsicamente comportamentales.
A pesar de los avances y las investigaciones de los ltimos aos, el camino todava est
por depurar. La cuarta versin del DSM (DSM IV) y su revisin posterior (DSM-IVTR)
volveran a modificar, de nuevo, los criterios definidos en el DSM-III. Analizaremos en
el siguiente apartado, cuales son los criterios que la Asociacin Americana de
Psiquiatra (APA) mantiene en el momento actual (DSM-IV Tr).
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
A partir de este momento seguiremos los criterios del DSM-IV en su texto revisado
(APA, 2002). En esta cuarta versin revisada de su Manual de Diagnstico Estadstico
de los Trastornos Mentales se incluye el Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (TDAH) en el eje de los Trastornos de inicio en la infancia y
adolescencia dentro del apartado denominado Trastornos por dficit de atencin y
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comportamiento perturbador comparte clasificacin con tres trastornos ms: el
Trastorno Negativista Desafiante, el Trastorno Disocial y el Trastorno del
Comportamiento perturbador no especificado (ver cuadro 2). En esta revisin volvemos
al concepto multidimensional que ya habamos visto en el DSM-III pero con la
diferencia de que ahora, se consideran dos grupos, y no tres, de sntomas
fundamentales en el TDAH: (1) la desatencin y, (2) la hiperactividad/ impulsividad.
Cuadro 2: Trastornos incluidos en el DSM-IVTR dentro del apartado Trastornos por
dficit de atencin y comportamiento perturbador (APA, 2002)
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) con tres formas de
manifestarse:
Tipo con predominio del dficit de atencin.
Tipo con predominio hiperactivo/impulsivo.
Tipo combinado
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad no especificado. En este
grupo se incluyen nios o adultos que no se ajustan al apartado anterior, como por
ejemplo, aquellos con una sintomatologa clara pero que tienen una edad de
comienzo superior a los 7 aos o aquellos con alteraciones significativas de
inatencin que no alcanzan los criterios establecidos y que presentan un
comportamiento caracterizado por lentitud, ensoacin e hipoactividad.
El Trastorno Negativista Desafiante. Nios o adolescentes que presentan una
conducta claramente oposicionista y desafiante por lo menos durante los ltimos 6
meses.
El Trastorno Disocial. Nios o adolescentes con conductas predelincuentes.
El Trastorno del Comportamiento perturbador no especificado. Se incluyen aquellos
sujetos con comportamiento negativista desafiante que no cumplen los criterios del
Trastorno Negativista ni del Trastorno Disocial pero en los que se observa un
deterioro clnicamente significativo.
Los criterios del DSM-IV Tr que se deben tener en cuenta para el diagnstico del TDAH
se describen en el cuadro 3.
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Cuadro 3: Criterios diagnsticos para el Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad: DSM-IVTr (APA, 2002)
Cumplir (1) o (2)
seis ( o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con
el nivel de desarrollo (ver lista de sntomas en el cuadro 3)
seis (o ms) de lo siguientes sntomas de hiperactividad o impulsividad han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relacin con el nivel de desarrollo (ver lista de sntomas en el cuadro 3)
Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteracin
estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(p. ej., en la escuela o el trabajo y en casa)
Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Tipos:
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado si se satisfacen
los Criterios A1 y A2 durante los ltimos meses
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterior A2 durante los ltimos 6
meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo predominio hiperactivo-
impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6
meses.
Nota: En el caso de los sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente
tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse remisin
parcial.
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Para poder valorar si el paciente cumple el criterio A , el especialista deber constatar
la presencia o ausencia de dos bloques de sntomas: desatencin e hiperactividad-
impulsividad (ver cuadro 4). Se considerara que el nio manifiesta sntomas
significativos de desatencin si cumple con una intensidad superior a la esperada para
su nivel de desarrollo 6 o ms de 6 sntomas de los sntomas de desatencin y/o ms
de 6 sntomas del hiperactividad e impulsividad (valorados stos ltimos
conjuntamente).
Cuadro 4: Sntomas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH)
segn el DSM-IVTR (2002)
SNTOMAS DE DESATENCIN
Se considerara que el nio/a manifiesta sntomas de desatencin significativos si
muestra 6 o ms de 6 de los siguientes sntomas
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades
A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones
en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o a incapacidad
para comprender instrucciones)
A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
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SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Se considerara que el nio/a manifiesta sntomas de hiperactividad/impulsividad
significativos si muestra 6 o ms de 6 de los siguientes sntomas
A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento
A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera
que permanezca sentado
A menudo correo salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
A menudo habla en exceso.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
A menudo tiene dificultades para guardar turno
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete
en conversaciones o juegos).
Una vez valorado el criterio A, el evaluador deber confirmar que algunas de las
alteraciones observadas ya estaban presentes antes de los 7 aos (criterio B); que
dicha sintomatologa se presenta por lo menos dos ambientes, por ejemplo, en casa y
el colegio (criterio C); que las alteraciones provocan un deterioro claro y significativo
de la actividad social, acadmica o laboral de la persona (criterio D), y; que la
sintomatologa observada no puede explicarse mejor por la presencia de otro tipo de
trastorno (criterio E).
A pesar de todo lo que ha evolucionado, la aplicacin clnica de los criterios del DSM-IV
Tr para el TDAH no est exenta de dificultades. En el apartado dedicado al diagnstico,
realizaremos algunas recomendaciones al respecto.
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Subtipos de nios con TDAH
Bajo la denominacin comn del Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
el DSM-IVTr describe tres subtipos:
Nios y nias con TDAH subtipo predominio dficit de atencin. Estos nios
manifiestan conductas significativas de falta de atencin pero sin superar los 6
sntomas requeridos de hiperactividad/impulsividad.
Nios y nias con TDAH subtipo predominio hiperactividad/impulsividad que,
presentan sntomas significativos de hiperactividad e impulsividad pero no
presentan o no alcanzan los 6 sntomas de dficit de atencin.
Nios y nias con TDAH de subtipo combinado, es decir, con la presencia
significativa de ambos grupos de sntomas.
Esta clasificacin nos permite detectar nios y, especialmente nias, que cumplen
todos los criterios antes expuestos pero cuya sintomatologa se centra nica y
exclusivamente en la falta de atencin, sin rastro o con muy escasa manifestacin de
conducta hiperactiva e impulsiva, casos que con el DSM-III quedaban sin diagnstico.
Teniendo presente esta clasificacin en la valoracin clnica podramos encontrar:
Nios y nias que muestran desatencin significativa (ms de 6 sntomas de dficit
de atencin) pero con menos de 6 sntomas o ningn sntoma de
hiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo podremos distinguir aquellos:
nios o nias claramente desatentos y en absoluto hiperactivos. Estos nios
confunden a los profesores quienes, poco formados en TDAH (asocian todava el
TDAH nicamente a la hiperactividad motriz), nunca los perciben como TDAH
subtipo inatento. La mayora de estos nios no slo no presentan una actividad
motriz excesiva sino que parecen ms bien hipoactivos: trabajan lentamente,
comen lentamente, viven lentamente. No es infrecuente encontrar nias con TDAH
inatento que son percibidas por los adultos como nias con cierta limitacin
intelectual, que se esfuerzan y no dan ms de s por un problema de capacidad.
Nada ms errneo.
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Nios y nias que habiendo presentado en el pasado sntomas del subtipo
combinado (falta de atencin e hiperactividad/impulsividad significativos), en el
momento actual y, debido a la accin conjunta del entrenamiento en autocontrol
producto de la educacin y a la maduracin de su sistema nervioso, muestran una
reduccin significativa de la hiperactividad e impulsividad no alcanzando el mnimo
establecido de 6 sntomas de hiperactividad e impulsividad. Es frecuente en nios
con TDAH a partir de los 12 aos de edad. Desde el punto de vista educativo
tenemos que pensar en este grupo de nios como nios de tipo combinado puesto
que, normalmente, los sntomas de impulsividad permanecen pero quiz ms
presentes en el plano cognitivo y ms discretamente en el comportamental (la
inquietud motriz exagerada se traduce ahora en movimientos ms finos y menos
disruptivos, mantenindose una gran hipe-reactividad especialmente en
situaciones con gran carga emocional, las respuestas impulsivas y las dificultades
para organizarse.
Nios y nias que muestra sntomas de hiperactividad e impulsividad significativas
pero que no alcanzan criterio en cuanto a los sntomas de desatencin. En estos
casos hay que evaluar muy finamente la existencia de falta de atencin puesto que,
en algunos casos, puede existir pero no manifestarse por: estar el nio en un curso
inferior, poco exigente todava y/o compensar, en cierta medida con una buenas
capacidades intelectuales (lo que les permitira salvar el rendimiento acadmico
ocultando a los ojos del profesor dificultades en la regulacin de la atencin
especficas).
Nios y nias que presentan claramente, ambos grupos de sntomas.
REFERENCIAS:
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