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INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA EVOLUCION Y RESOLUCION DE LA PATOLOGIA LATIGAZO CERVICAL

David Fernndez Herrera. Alumno de 3 de fisioterapia. Universidad de Jan. Estancias clnicas II. Estudio realizado en Clnica Avicena. RESUMEN Objetivos: El objetivo primordial de este estudio observacional es evaluar la mejora de los pacientes con latigazo cervical tratados con unas tcnicas especificas de fisioterapia y el tiempo que necesitan para mejorar el estado fsico en el que se encuentran. Material y mtodos: Se tom una muestra compuesta por 12 pacientes entre hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 21 y los 61 aos agrupados en dos grupos segn el sexo al que pertenecen. Los datos de cada paciente se recogieron al principio y al final del tiempo de estudio. El tratamiento de los datos se realiz a travs del programa estadstico CaEst 1.2, siendo las medidas estadsticas halladas: media, desviacin tpica, varianza, test de bondad de la chi-cuadrado, test S de signos y la regresin lineal. Resultados: Al final del estudio que dur seis semanas, los resultados fueron que de los 12 pacientes que contiene la muestra tomada, los doce incrementaron su salud en algunos aspectos o en su totalidad, tanto a nivel fsico como psquico. La mejora en el grupo de los hombres es del 100%, ya que los 5 hombres que componen la muestra han mejorado. La mejora de las mujeres tambin es en un 100%, ya que la muestra compuesta por 7 mujeres ha obtenido mejora. Conclusin: La utilizacin de fisioterapia (termoterapia, terapia manual y ejercicios-cinesiterapia) en los pacientes con latigazo cervical tiene una clara influencia positiva sobre esta patologa, mejorando los sntomas iniciales con los que se nos presentan los pacientes del estudio. Palabras Clave: Latigazo cervical, fisioterapia, termoterapia, terapia manual.(falta resumen en ingles) INTRODUCCION La lesin por latigazo se define como un mecanismo de aceleracin y desaceleracin de la transferencia de energa al cuello. Puede ser el resultado de un accidente de automvil por colisin trasera o lateral, pero tambin puede ocurrir al bucear o en otra clase de accidentes. El impacto frontal induce la flexin excesiva del cuello y, justo despus, la fuerza de reaccin causa su total extensin y tambin al revs cuando ocurre en un choque posterior. Todo esto se produce muy rpidamente, sin que d tiempo a que la musculatura ejerza su funcin protectora. La musculatura en tensin provoca, a su vez, un aumento de los sntomas postraumticos, ya que la tensin inicial puede provocar fuertes contracturas tras el choque.2 La transferencia de energa puede provocar lesiones seas o heridas de los tejidos blandos (esguince cervical), que a su vez pueden implicar una gran variedad de manifestaciones clnicas.2 En algunos casos la extensin del cuello puede ser tan excesiva que puede incluso producir fracturas de las vrtebras cervicales o incluso patologas mas alla de contracturas, como por ejemplo roturas de las

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fibras del msculo.2 EPIDEMIOLOGIA La incidencia promedio aceptada de este trastorno como resultado de accidentes de trfico en pases occidentales apunta a valores en torno a 100 nuevos casos de WAD por cada 100000 habitantes y ao (no obstante, en distintos pases occidentales se han identificado resultados diferentes). En pases como Nueva Zelanda: incidencia anual es de 13 por cada 100000 habitantes. En Suiza: incidencia anual de 44 por cada 100000 habitantes. Por el contrario, en pases como Noruega, la incidencia es de 200 por cada 100000 habitantes y ao. Un estudio del 2000 revela que en EEUU, la incidencia es de 200 por cada 100000 habitantes y ao, un nmero mucho menor que los resultados anteriores de 1995, que revelaban la alarmante cifra de 1107 casos por cada 100000 habitantes y ao. Con respecto a Espaa, un estudio realizado en la clnica mdico forense de Bilbao durante los aos 1995, 1997, 1999, 2001 y 2002 revela que: Edad media de los sujetos que sufran latigazo cervical fue de 33.62 aos, la mnima de 14 aos y el mximo de 72 aos, haba 1.2 hombres por cada mujer. El 97% correspondieron con colisiones de vehculos, de este 97%, el 96% correspondieron con accidentes por colisin entre vehculos en los que el lesionado era conductor u ocupante de un turismo, la mayora de los casos corresponden con colisiones posteriores y anteroposteriores, con una menor incidencia de mecanismos frontales o laterales. TIPOS Los pacientes con lesiones por latigazo se pueden clasificar segn la gravedad de los signos y los sntomas.2 -Grado 0: no hay molestias en el cuello, ni signos fsicos -Grado 1: dolor cervical, rigidez o molestias vagas. No existen signos fsicos. -Grado 2: molestias cervicales. Signos musculo esquelticos: reduccin de movilidad y signos dolorosos. -Grado 3: molestias cervicales y signos neurolgicos: hiporreflexia, paresias y dficit sensoriales. -Grado 4: molestias cervicales y presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales. SINTOMATOLOGIA El latigazo cervical causa dolor local intenso en la zona del cuello abarcando la zona tanto anterior como posterior (con los correspondientes msculos afectados), con contractura muscular y limitacin dolorosa de la movilidad. Puede acompaarse de vrtigo o sensacin de inestabilidad, dolor referido a la nuca o el brazo e incluso a la mano, lesiones vasculares, afectacin de la articulacin temporomandibular y sntomas psicolgicos. TRATAMIENTO Tratamiento general:
! ! !

Farmacolgico (ver anexo tabla 2). Mnima inmovilizacin Rehabilitacin precoz que va a perseguir diferentes objetivos segn periodo de evolucin de dicha patologa (ver tabla1)

En nuestro caso, hemos aplicado un tratamiento que contiene tanto pautas de procesos agudos (en la mayora) como pautas del proceso crnico, ya que los casos que se nos presentan en el estudio no son agudos ni crnicos, estn en un paso intermedio (proceso subagudo)3 (ver anexo tabla 1).

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Nuestro objetivo es ver la mejora de nuestros pacientes tras la aplicacin del tratamiento de fisioterapia, ver si ese tratamiento es efectivo con esa patologa. METODOLOGIA El tipo de estudio que estamos realizando es un estudio observacional longitudinal prospectivo, con el que intentamos comprobar cmo o cuanto mejoran los pacientes que tenemos y el tiempo que van a tardar en hacerlo, segn el numero de sesiones de fisioterapia que requieran y tratamiento fisioterapico recibido, haciendo una comparativa tras el estudio de lo valores iniciales y finales para ver que pacientes son los que mejoran. Poblacin de estudio. La muestra de estudio fueron 12 pacientes (5 hombres y 7 mujeres) afectados por un latigazo cervical y que estn recibiendo sesiones de fisioterapia desde unas semanas atrs. Algunos de estos pacientes, adems de las sesiones de fisioterapia, estn bajo un tratamiento farmacolgico. Criterios de seleccin: Los pacientes fueron elegidos de manera que tuvisemos la misma patologa con diferentes edades de los sujetos. Tambin intentamos que dentro del estudio entrasen tanto mujeres como hombres, para realizar una posterior comparacin entre ambos sexos. Tambin fueron elegidos as, debido a la escasez de la patologa presentada. Los pacientes seleccionados fueron todos los que haba en tratamiento. A cada paciente se le pas el cuestionario ndice de incapacidad del cuello, pidindole a cada uno que leyese el cuestionario y lo rellenase en funcin de cmo se encuentra en ese momento. Ese procedimiento se realiza antes de iniciar el estudio con ese paciente, para obtener una valoracin inicial y al final del estudio, obteniendo una valoracin final, para la posterior comparacin de resultados. La fiabilidad de esta escala utilizada, segn la prueba test-retest sobre una muestra inicial de 17 pacientes, concluyo con un coeficiente de Pearson de 0.89, y p= 0,5 o menos. Los coeficientes alfa fueron calculados a partir de un cuestionario realizado por 52 personas, obteniendo un ndice total alfa de 0,8, con todos los tem individuales por encima de 0,75. El porcentaje de cambio en las puntuaciones del NDI se compar con la escala analgica visual del dolor, obtenindose una correlacin de 0,6. Posteriormente, se relacionaron las puntuaciones del NDI de nuevo pero esta vez con el cuestionario de dolor de McGill, con una correlacin de 0,69-0,70.1 Posteriormente, y ya con todos los datos del paciente, realizamos el anlisis de dichos datos con el programa estadstico CaEst 1.2. Aparatos utilizados: Con los pacientes tratados hemos utilizado camillas, sillas para el tratamiento, bombillas de infrarrojos, tens, poleas y autopasivos, cuas y un fisioterapeuta. Los pacientes realizaban el tratamiento en la sala de fisioterapia, aplicndole una terapia manual conjunta con 10 minutos de calor infrarrojo. Los autopasivos continan el tratamiento y son supervisados por el fisioterapeuta para que se realicen correctamente. Los estiramientos son el siguiente paso y para ello estn las camillas o las sillas. Los ejercicios y la aplicacin de corrientes analgsicas son el ltimo paso, siendo aplicadas por separado, y los ejercicios se realizaban delante de un espejo para que el paciente pudiera verse y en el que el fisioterapeuta tambin estaba presente para explicar, supervisar y corregir esos ejercicios en caso de que no estuvieran correctamente realizados. a) Los ejercicios realizados en la sala: -Cinesiterapia activa y movilizacin del cuello en toda la amplitud posible y en todas las direcciones posibles (flexoextensin, lateroflexin y rotaciones), detenindose en el centro cada vez que realiza un movimiento de los anteriormente descritos y por supuesto acompaando el movimiento con la vista. -Autopasivos: supervisados por el fisioterapeuta. Evitaremos los fallos en su realizacin como por ejemplo que el paciente compense con la postura. b) Los ejercicios realizados en casa: - Cinesiterapia activa en casa. Los ejercicios descritos tambin se mandarn para que el paciente los realice en casa, salvo los ejercicios con autopasivos. Los ejercicios de movilizacin del cuello delante de un espejo son recomendables para mantener lo ganado en la sala de fisioterapia con los ejercicios supervisados. RESULTADOS

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En este estudio han participado 12 pacientes, 7 hombres y 5 mujeres, cuya media de edad es de 32.5 aos y una desviacin tpica de 12.14. En cuanto al anlisis de la edad de los hombres e obtuvo una media de 35,8aos y una desviacin tpica de 14,16. El anlisis de la edad en la muestra de las mujeres nos da una media con un valor de 30,14aos y una deviacin tpica de 9,8. Tras el anlisis de los cuestionarios nos da como resultado una puntuacin inicial media de 32,08 puntos y una desviacin de 7.05y una puntuacin final media de 22.25 y una desviacin tpica de 7.17 Seguidamente, hemos realizado el test de la chi-cuadrado. Es un test que sirve para indicarnos la normalidad de la muestra, obteniendo que la diferencia no es demasiado grande, no podremos rechazar esa hiptesis y diremos que nuestra distribucin es aproximadamente normal. El valor crtico que nos indica es el valor que deja por debajo de s al 95% de los valores en una distribucin CHI2 de Pearson de 3 grados de libertad, siendo 7.815 La siguiente prueba a la que hemos sometido a nuestra muestra es el test S de signos, para comprobar si la mejora de la muestra se debe al azar o es resultado de algo distinto a este, la edad, el numero de sesiones Con 12 pacientes que contiene la muestra, el hecho de que mejoren 12 y eso se deba al azar, tendra una probabilidad de 0.00024, o lo que es lo mismo del 0.024%. Como dicha probabilidad es menor del 5% (0,05) concluiremos que los resultados son estadsticamente significativos, es decir, que la mejora no se debe al azar con un nivel de confianza del 95%. Los resultados seran estadsticamente significativos. Una ltima prueba realizada sobre la muestra es la regresin lineal. Hemos realizado esta prueba para ver cmo influyen valores y factores como las puntuaciones iniciales, edad y nmero de sesiones sobre la valoracin final de cada sujeto de la muestra. Queremos predecir el efecto sobre la puntuacin final de nuestros pacientes (Y), de las variables Puntuacin inicial (X1), Edad (X2) y Nmero de sesiones (X3). El Coeficiente de determinacin mltiple nos da 0.744, es decir, que podemos predecir un 74.4% de nuestra variable predicha (Y) a partir de nuestras variables predoctoras. En nuestro caso, existe una fuerte correlacin entre la valoracin final y la valoracin inicial y edad. DISCUSION El tratamiento que se le ha puesto a los pacientes con la patologa que presentan es una combinacin de varios tipos de tcnicas muy usadas en fisioterapia (como es la termoterapia, masoterapia y cinesiterapia y ejercicios de movilidad). Adems de este tratamiento impuesto al paciente, hay gran variedad de tcnicas que tambin se podan haber aplicado en este tipo de patologa, y que van encaminados a culminar los objetivos aparte adems de los que nos impusimos al principio del estudio: debemos conseguir una recuperacin total del paciente, tanto de su sistema msculo-esqueltico como de los aspectos bio-psico-sociales que rodean a esa persona, devolverlo a su mbito normal de vida lo mejor posible, para que realice sus actividades diarias sin ningn tipo de problema. Este tratamiento que hemos usado no puede ser aplicado de manera desglosada, con las tcnicas independientes, puesto que en la combinacin del tratamiento esta la receta del xito con nuestro paciente (obtener la mayor efectividad del tratamiento para aportar el mayor beneficio posible a nuestro paciente se consigue mediante el conjunto-combinacin de tcnicas). Los resultados que nos deja el trabajo tras la aplicacin del correspondiente tratamiento de fisioterapia nos permiten observar que la totalidad de la muestra, 12 pacientes, mejoran con respecto a la situacin inicial en la que se encontraban, no solo fsicamente han mejorado, sino tambin en un aspecto psicolgico y social, los cuales son muy importantes para una calidad de vida alta. Podemos decir que el tratamiento impuesto a la muestra del estudio ha sido efectivo, ya que la totalidad mejora en mayor o menor grado, habiendo un intervalo de mejora entre ligera mejora y el alta mdica (en el que se encuentran los pacientes). Los resultados nos dicen que todos mejoran, pero hay sujetos de la muestra que mejoran ms que otros,

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de ah decir que la mejora va desde ligera hasta el alta mdica, como hemos mencionado antes. Hemos obtenido en los resultados que haba una gran correlacin entre el nmero de sesiones y la edad del paciente y el estado final de salud del mismo. Hemos encontrado que los que ms sesiones recibieron, obtuvieron ms mejora que un paciente que recibi menos sesiones de tratamiento. Por tanto, podemos deducir fcilmente que a ms sesiones de tratamiento, aumenta la mejora del estado fsico del paciente con las consecuencias que eso tiene. Debemos hablar tambin de la relacin entre la puntuacin final que hemos obtenido (la mejora del paciente) y la edad de este, ya que podemos observar que los pacientes con una edad ms baja obtienen ms mejora que los pacientes con una edad ms alta. Una persona joven fsicamente experimenta una mejora ms elevada que una persona ms mayor. Adems hay otro dato curioso, que es la presencia de otras patologas en estos pacientes. En los pacientes que menos mejoran hemos encontrado que padecen otras patologas asociadas, como es el caso de una artrosis cervical o una hiperlordosis cervical, las cuales son un obstculo a la hora de que el paciente tenga ms mejora. Una limitacin encontrada en este estudio es principalmente el tiempo, ya que la mayora de pacientes no han concluido su tratamiento completo de fisioterapia y debido a ello, no hemos podido saber el nmero total de sesiones y el grado de mejora total alcanzado. Otra limitacin encontrada en este estudio es la descrita anteriormente: la presencia de patologas asociadas. Estas patologas no permiten que se estudie a todos los pacientes por igual, ya que es condicionante del nivel de mejora. Es otro problema que esa patologa asociada tambin tenga otro tipo de tratamiento con el que se complementa con la estudiada, as que los pacientes que la sufren tienen ms tratamiento (tcnicas aadidas para tratar esa otra patologa) que los pacientes que no tienen esa patologa asociada. Lo correcto sera que todos los pacientes tuviesen solo la patologa del estudio, para que no haya tratamiento adicional para algunos. Comparando estos resultado con estudios anteriormente realizados sobre esta patologa 5,6,7 hemos podido ver que los ejercicios especficos en el tratamiento de patologa cervical son efectivos a la hora de mejorar el estado fsico del paciente, a dems de que la movilizacin y aplicacin de estiramientos y ejercicios es beneficioso tambin para el paciente, estando de acuerdo con nosotros en los anteriormente mencionado de que los ejercicios por si solos no mejoran el estado fsico del paciente, sino que hay que combinarlos con otras tcnicas. Un objetivo que podemos marcar para un futuro es que se siga investigando la evidencia cientfica de las diferentes tcnicas de fisioterapia en esta patologa, para una mejor y ms correcta aplicacin de tratamientos en pacientes que sufren esta patologa (ya sea en su estado agudo o crnico). CONCLUSIONES La conclusin de este trabajo, en primer lugar, es que la totalidad de la muestra del estudio mejora de manera objetiva. En segundo lugar, la mejora depende de factores como el nmero de sesiones, edad del paciente y en una segunda instancia, la presencia o no de una patologa asociada. Por ltimo, y con el apoyo de los documentos anteriormente citados, decir que el tratamiento que hemos implantado al paciente resulta efectivo, ya que la totalidad de la muestra ha mejorado significativamente y objetivamente para nosotros adems de tambin una mejora subjetiva del paciente (cada uno mejora de una manera distinta segn el mismo). La mejora ha sido tanto fsica como psicolgica, y por tanto, esto se traduce en un aumento de la felicidad y de la calidad de vida del paciente. BIBLIOGRAFIA 1- Vernon H, Mior S.The Neck Disability Index: a study of reliability and validity 2- Verhagen AP, Scholten-Peeters GGGM, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesin por latigazo (Revisin Cochrane traducida).

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3- Ana Fernndez. Apuntes de fisioterapia en reumatologa. Fisioterapia especial I. 4- Cervical Overview Group Masaje para los trastornos mecnicos del cuello (Revisin Cochrane traducida). 5- Kay TM, Gross A, Santaguida PL, Hoving J, Goldsmith C, Bronfort G, Cervical Overview Group Ejercicios para los trastornos mecnicos de cuello (Revisin Cochrane traducida). 6- Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview Group. Exercises for mechanical neck disorders. 7- Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Noninvasive interventions. 8- Uhrenholt L, Gregersen M. Low-speed motor vehicle crashes--marginal values for whiplash-associated disorders. 9- Childs SG. Cervical whiplash syndrome. Hyperextension-hyperflexion injury. ANEXOS Tabla1. Tratamiento de fisioterapia. -Reposo absoluto (durante algunos das) en posicin de relajacin: cabeza calzada por almohadas o por un collarn semirrgido. -Electroterapia antilgica (ultrasonido, diadinamicas, iontoforesis, tens). -Crioterapia suave en los primeros das, despus calor local en aplicaciones repetidas. -Masaje descontracturante suave y prolongado de la musculatura cervical y escapular (con la cabeza bien inmovilizada). -Termoterapia (infrarrojos, paos calientes). -Masaje circulatorio y relajante (primero superficial y despus mas profundo, en regin cervical, trapecios y dorsal alta). -Masaje puntiforme (puntos dolorosos). -Fricciones transversales Cyriax. -Movilizaciones pasivas y activo asistidas: sin superar la tensin extrema y sin dolor. Procesos crnicos: -Manipulaciones cervicales vertebrales. -Tracciones axiales manuales y suaves. -Tcnicas miofasciales. -Ejercicios de Kabat. -Actividad muscular esttica. -Consejos posturales: buenas posiciones en el trabajo, no dormir sobre el vientre, con buena almohada, evitar mantener durante

Procesos agudos

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mucho tiempo posiciones extremas. -Ejercicios activos y de actividad muscular del cuello. -Tcnicas holsticas: reflexologa, shiatsu, kinesiologa. Tabla 2. Tratamiento farmacolgico. Tratamiento farmacologico -Analgsicos. -AINES. -Evitar relajantes musculares. Tabla 3. Analisis descriptivo. Puntuacion de inicio 32,08 49,74 7,05 0,22 Puntuacion final 22,25 51,35 7,17 0,32 Edad 32,5 147,42 12,14 0,37

Media Varianza Desviacion tipica C.V Pearson

Tabla 4. Edad de las mujeres. Edad de las mujeres 30,14 96,12 9,8 0,33

Media Varianza Desviacion tipica C.V Pearson Tabla 5. Edad de los hombres.

Media Varianza Desviacion tipica C.V Pearson Tabla 6. Regresion lineal. Puntuacion final Media Varianza Desviacion tipica 22,25 51,354 7,166

Edad de los hombres 35,8 200,56 14,16 0,4

Puntuacion inicial 32,083 49,743 7,053

Edad 32,5 147,417 12,142

Numero sesiones 22,25 33,6875 5,804

de

Tabla 7. Matriz de correlaciones Puntuacion final Puntuacion final 1,0 Puntuacion inicial 0,837 Edad 0,332 Numero de 0,375 sesiones Puntuacion inicial 0,837 1,0 0,364 0,639 Edad 0,332 0,364 1,0 0,12 Numero sesiones 0,375 0,639 0,12 1,0 de

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