HISTORIA CLNICA DATOS GENERALES Hospital: El Carmen Lugar: Huancayo N de cama: 4 B Servicio: Unidad de cuidados intensivos.

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 16 aos de edad grave en posicin decbito dorsal pasiva obligada con fascie anmica, la paciente se encuentra en ventilacin mecnica con FIO2: 36%, presenta catter central,sonda nasogstrica,sonda Foley. I. ANAMNESIS 1. FILIACION Nombres y Apellidos Edad Sexo Ocupacin Estado civil Grado de Instruccin Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Lugar de Residencia Lugar de Procedencia Fecha de Ingreso Modo de Ingreso Fecha de Historia Clnica Persona Responsable : Palomino Aranda Adalith Licet : 17 : Femenino : Estudiante : Soltera : Secundaria : Huancabamba/ Oxapampa : 04/04/96 : Oxapampa/ Pasco : Oxapampa/ Pasco : 04/11/13 : Emergencia : 05/11/13 9:30 am : Susana Aranda De la Cruz

2. Enfermedad actual: 1. Tiempo de enfermedad: +/- 3 dias 2. Forma de inicio: insidioso 3. Curso de la enfermedad: progresivo. 4. Sntomas y signos principales: Nauseas. Vomitos. Malestar General. Dolor en hipogastrio Perdida de Liquido Vaginal. Ausencia de movimientos fetales.

Relato de la enfermedad: Paciente mujer de 17 aos embarazada con displasia de cadera. Que quedo postrada hace 4 meses por sentir debilidad de miembros inferiores, con antecedentes de haber tenido una infeccin de tracto urinario hace aproximadamente 20 dias que fue tratado en una posta de Oxapampa, Familiares no precisan medicamentos. Hace 3 dias paciente refiere nauseas y vomitos de color blanco con restos alimenticios no presisa volumen, paciente refiere tambin haber presentado dolor en la regin del hipocondrio acompaado de malestar general que cursaban de forma progresiva , concomitantemente refiere presentar desensos de liquido de color claro por via vaginal no presisa volumen ni momento de mayor desenso por el periodo de los 3 dias, En el transcurso del tercer dia paciente refiere darse cuenta que los movimientos fetales aumentaron por un peridos de horas, pero tiempo despus estos se vieron disminuidos por lo que deciden acudir a una posta de Oxapampa para ser tratada, donde piden transferirla a Huancayo. Paciente llega con el diagnostico de shock sptico con posible foco uterino d/c corioamnionitis d/c itu, Acidosis metabolica severa e insuficiencia renal aguda. Y exmenes Hb: 8,8 Hto: 27% Plaquetas: 195000 Leucocitos: 18500 Urea: 67 Creatinina: 1,2 Albumina: 2,3.En este nosocomio la diagnostican con Obito Fetal y ITU por lo que intervienen el embarazo por cesara para retirar al bebe muerto y empezar con tratamiento de sus diversos problemas. Funciones biolgicas: Apetito: disminuido, por el malestar general. Sed: se encuentra conservada Sueo: se encuentra disminuido, el malestar general no la deja descansar Orina: con frecuencia conservada de color amarillo claro. Deposiciones: formadas, slidas, sin moco ni sangre, 2 deposiciones por dia 2. ANTECEDENTES A. Antecedentes fisiolgicos Prenatales: no recuerda. Natales: Comenz a caminar al ao y 2 meses, naci por parto eutcico, refiere que el parto se realiz en su casa atendido por un partero. Post natales: no recuerda. Desarrollo Psicomotor: no recuerda Inmunizaciones: Refiere haber recibido las vacunas completas Mtodo Anticonceptivo: Niega Edad de aparicin de vellos pubianos y axilares: 13 aos Nmero de parejas: Refiere que es 01 pareja. Primera menstruacin: A los 13 aos Fecha de Ultima Regla: Abril.

B: Generales:

Vivienda:

Casa de material rustico, con un piso, con los

servicios de luz, agua y desage, tiene dos habitaciones (1dormitorio y 1 cocina). La familia se encuentra conformada por 3 personas Alimentacin: Refiere que su alimentacin es balanceada con predominio de carbohidratos. Crianza de animales: Gallinas Viajes: promocin. Hbitos Nocivos: antes del embarazo Actividades Recreativas: deporte. B. Patolgicos Infancia: Adolescencia: Adulto: : Alergias: Transfusiones: Traumatismos: Hospitalizaciones: niega presentar alergias Refiere ser tipo de sangre RH. niega. Niega Displasia Congenita de Cadera Niega Niega hacer algn tipo de refiere haber consumido caf hasta Refiere haber viajado a lima por viaje de

C. Familiares Paternos: Maternos: vivo, refiere sano viva refiere se encuentra sana

Hijo: No tiene hijos, presenta un Obito fetal. 3. REVISIN ANAMNESICA Cabeza: no cefalea, niega tumoraciones, niega

deformaciones, niega traumatismos. Ojo: Sin alteraciones ni sintomas. Odo: refiere regular audicin, niega dolor, niega secreciones.

 Nariz: Sin alteraciones Gusto: Sin alteraciones Cuello: Sin alteraciones. Faringe: refiere no sentir molestia. Aparato Respiratorio: refiere disnea leve Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones Aparato Digestivo: No refiere dolor Aparato Urogenital: Refiere Dolor en regin del hipogastrio Sistema Nervioso: niega alteracin de la conciencia. Aparato Locomotor: Postrada hace 4 meses por Displasia de cadera y Embarazo. II. EXAMEN FISICO

1.- FUNCIONES VITALES Presin Arterial Media Frecuencia Cardiaca Pulso Frecuencia Respiratoria Temperatura Peso Talla IMC Sat FIO 34% 2.- EXAMEN FSICO GENERAL Aspecto general: Paciente normosmica, de constitucin delgada, no orientada en tiempo-espaciopersona, en mal estado general, en mal estado de hidratacin con mala nutricin, con fascie anemica, en actitud hechada pasiva obligada, no presenta movimientos. 140/70 mmhg 140 lpm 140 ppm 30 rpm 35,5C 46 KG 1.47 mts. 21 88%

Piel

Piel plida, con poca humedad, tibia, elasticidad disminuida en regular estado de higiene, mucosas de color rosado plida, tejido celular subcutneo disminuido en cantidad, de consistencia blanda, no presenta edemas y otras alteraciones. Lesion drmica producto de la cesara realizada a la paciente, de aprox 10 cm en forma horizontal en regin del hipogastrio. Faneras Cabello: Presente de distribucin acorde al sexo de color negro, de regular implantacin, de tamao largo, de regular cantidad, de humedad disminuida, en regular estado de higiene. Uas en manos: De color plido con brillo disminuido, consistencia dura no presenta estras, forma ovoidea llenado capilar mayor de 2 segundos en higiene.No presenta ninguna alteracin. Tejido Celular Sub Cutneo: De cantidad disminuida , consistencia semisolida, edemas ausentes y distribucin escasa en todo el cuerpo. Sin alteraciones presentes. Aparato Locomotor: Sistemas Osteoarticular: Columna vertebral: no presencia de puntos dolorosos, presenta lordosis cervical conservada, cifosis torcica conservada y lordosis lumbar conservada sin dolor. Caderas: presenta displasia de cadera congnita. Sistema Muscular: no presenta trofismo disminuido, masas musculares ligeramente flacidas, ausencia de tumoraciones, no presenta fibrilaciones. regular estado de

Ganglios Linfticos: Inspeccin: no se observa ninguna elevacin o nodulacin que pueda evidenciar una linfoadenopatia Palpacin: cabeza y cuello no se palpan ganglios

retroauriculares,

preauriculares,

occipitales,

submaxilares,

submentonianos, cervicales posteriores y supraclaviculares Extremidades superiores: no se palpan ganglios axilares, epitrocleares.

Extremidades inferiores: no se palpan ganglios inguinales ni poplteos.

III.EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Crneo: simtrica, de posicin central, normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosas a la palpacin, cabello de color negro, de buena distribucin, regular implantacin al movimiento. Cara: no muy amplia, lneas de expresin no muy marcadas, arcos ciliares frontales normales, cejas de color negro de buena implantacin y distribucin adecuada, sin alteraciones. Ojos: parpados simtricos, conjuntivas rosadas palidas, sin alteraciones a la movilidad, sin presencia de edemas. Pestaas simtricas en cantidad regular, de buena distribucin, esclera blanca, cornea transparente, presencia de pupilas simtricas circulares sin alteracin, con reflejo fotomotor, no presencia de nistagmus. Oreja: simtricas, conducto auditivo permeable, en regular estado de higiene, sin alteraciones, no dolorosas. Nariz: recta , permeable con mucosa nasal si alteraciones, tabique sin alteraciones. Boca: labios delgados simtricos, de aspecto cianotico, poco humectados y movilidad conservada. No se pudo evaluar lengua,dientes, y mucosas por presentar la paciente tuvo de intubacin para ventilacin mecnica. CUELLO: Central, cilndrico, simtrico, longitud adecuada en posicin central de unos 4 a 5cm aproximadamente de longitud con movilidad conservada, no presenta dolor, sin lesiones cutneas, ni adenopatas. No presencia de ingurgitacin yugular, pulso carotideo conservado, trquea de posicin central, presenta catter central en lado izquierdo del cuello.

AP. RESPIRATORIO: TORAX PULMONAR: TORAX PULMONAR: a) Inspeccin: No se aprecion alteraciones en el movimiento, no presencia de tumoraciones o deformaciones, no circulacin colateral. b) Palpacin: No presenta nodulaciones ni deformaciones, expansibilidad Levemente disminuida. c) Percucin: sonoridad pulmonar percutoria en ambos hemitorax ventral y dorsalmente. d) Auscultacin: MV no pasa bien en ambos campos pulmonares,No presencia de crepitantes,soplos u otros ruidos agregados.

AP. CARDIOVASCULAR: Inspeccin: No se percibe circulacin colateral, deformidades o

tumoraciones.No lesiones drmicas. Palpacin:No se percibe el choque de punta a nivel del 5 o 6 espacio intercostal izquierda lnea medio clavicular, sin percepcin de frmito. Percusin: No realizado. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de intensidad conservada en todos los focos de auscultacin, no presencia de soplos, no presencia de roce pericrdico. ABDOMEN: a) Inspeccion: Abdomen globuloso con lesin drmica a nivel del hipogastrio producto de la cesara,no presencia de deformidades u tumoraciones. b) Auscultacin: ruidos hidroaereos aumentados, ausencia de ruidos agregados. c) Percusin: matidez heptica de spam de 12 cm, timpanismo en espacio de traube conservado. d) Palpacin: Se palpa utero agrandado por embarazo, no se palpan otras masas anormales. AP. GENITOURINARIO:

a) Inspeccin:

Sin

presencia

de

abovedamientos,

presencia

de

coloracin de la piel igual al resto del cuerpo, sin presencia de tumoraciones no se evidencia globo vesical, La paciente tiene sonda Foley. b) Palpacin: Puntos renoureterales superiores y medios no producen signos de dolor en la paciente. c) Percusin: No realizado d) Auscultacin: No ruidos anormales o soplos a nivel de arterias renales.

SISTEMA NERVIOSO: No evaluado por paciente en ventilacin mecnica sedada. Aparato genital: NERVIOSO No se realizo por paciente estar sedada en ventilacin mecnica. No se realizo

III.

PLAN DIAGNSTICO:

Imgenes: Radiografia de Torax Cada 2 Horas ( Ver alguna complicacin de la Sepsis) Laboratorio: Hemograma ( Para observar valores de Hg,Hct,Niveles de seria blanca) Hemoglobina ( Para poder ver si la paciente presenta Anemia) Plaquetas (Ver como se encuentra la coagulacin de la paciente) Urea y Creatinina ( ver funcin renal y si se esta produciendo IRA) TGO y TGP ( Para ver funciones Hepaticas) Hemocultivo ( Poder observar crecimiento de colonias patolgicas) Urocultivo y antibiograma ( identificar etiologa de ITU) AGA y electrolitos ( Ver niveles de K,Na, HCO3,PCO2,PO2) Interconsulta a Ginecologia ( Para ver estado del bebe intrauterino)

IV.

IMPRESIN DIAGNSTICA:

Diagnstico sindrmico:

Diagnstico nosolgico:

Diagnstico etiolgico:

SIRS

SEPSIS GRAVE IRA

D/C ITU -E.Coli D/C Amniocorinitis

V.

PLAN DE TRATAMIENTO: Nutricion Enteral Cloruro de sodio 9/oo 1000ml KCl 20% Noradrenalina 8 mg Fentanilo 500 ug Meropenen 1g Vancomicina 1g Hidrocortizona 100 mg Ranitidina 50 mg Metoclopramida 10 mg Albumina 20% Ventilacion Mecanica CFV

30 Gotas

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS A LA PACIENTE: RESULTADOS HEMOGRAMA : AL INGRESO 21100 8,9 g/dl 188000 120 mg/dl 1.7 mg/dl 74.1 2,1 50,6 24,4 Estos resultados nos hablan de una infeccin latente por los leucocitos elevados, una anemia con valores de 8,9. La urea y creatinina tambin estn levemente aumentados en sus valores que nos llevan a pensar en un posible IRA.

LEUCOCITOS HEMOGLOBINA PLAQUETAS GLUCOSA CREATININA UREA ALBUMINA TGO TGP

EXAMEN DE ORINA COMPLETO: Color: amarillo, turbio PH: 5.0

Este examen de Orina nos muestra con los leucocitos mayor de 10 xC que nos encontramos frente a un ITU, La presencia de clulas Epiteliales podra estar hablndonos sobre una posible IRA de origen Renal.

Clulas epiteliales: 14 16 xC Leucocitos: 85 90 xC Hemates: >100 xC COMENTARIO: En este caso se tiene que las posibles causas de la enfermedad de la paciente sea por ITU o CORIAMNIONITIS
La inflamacin aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaa de la infeccin del contenido amnitico, esto es, feto, cordn y lquido amnitico. Es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal.

La etiologa mas probable y la sucesin de los hechos es que la paciente al haber presentado ITU y no ser tratada bien porque llegua a uci con la presencia de ITU, este halla causado una infeccin de la membrana placentaria que llevo a que este empieze a perder liquido que daaba al bebe, y el sufrimiento fetal la madre lo sientia como aumento de movimiento del bebe por tener menor cantidad de liquido amnitico. La perdida de liquido fue tanta durante los 3 dias que se produjo un bito fetal. El bebe tenia que ser retirado del utero de la madre porque la coriamniominitis puede causar una sepsis grave y el bebe muerto dentro del utero tambin aumentaba las posibilidades que se la madre sufriera sepsis. Se debe tener en cuenta que el tratamiento del ITU a tratar ya no debe ser como para un E.Coli simple ya que la paciente ya tuvo tratamiento anterior, por lo cual debemos abordar a la paciente con frmacos mas fuertes en accin. La presencia de IRA puede deberse a una hipovolemia o un dao renal directo por la sepsis en este caso el examen de orina nos muestra aumento de clulas epiteliales lo cual nos podra estar guiando hacia que la IRA es de causa renal. La paciente al estar intubada debe ser tratada con antinauseosas como la metroclopramida ara evitar las arcadas nauseosas por la presencia del tubo de intubacin.