Atencin al postoperatorio abdominal y sus complicaciones.

Autores: E. Castillo Lorente, F. Ruiz Ferrn, S. Ruiz Navarro, L. Rucabado Aguilar

Tomado de: .uninet.edu

1. Introduccin
!uc"os de los #acientes #osto#erados de cirug$a abdominal %a sea urgente o reglada, re&uieren su ingreso en una 'nidad de Cuidados (ntensivos )'C(* #ara observacin % tratamiento, #or la com#le+idad de la o#eracin o #or otros ,actores de riesgo no abdominales )edad, #acientes debilitados, #atolog$a cardio#ulmonar #revia, otras insu,iciencias org-nicas #revias . insu,iciencia renal crnica, insu,iciencia "e#-tica.....* /ebido a la ma%or agresividad &uir0rgica % al n0mero creciente de #acientes a1osos )&ue no son m-s &ue el re,le+o del enve+ecimiento de nuestra sociedad* % con #atolog$a #revia, es de su#oner &ue el ingreso de este ti#o de #acientes va aumentar en nuestras 'C(s. (ncluso en ausencia de ,actores de riesgo e2trabdominales, "a% #acientes &ue re&uieren una observacin #osto#eratoria en 'C( #ara #revenir com#licaciones &ue, si se llegasen a #resentar sin ser reconocidas, ser$an catastr,icas. En de,initiva, deber$an ingresarse todos los #acientes en los &ue "a% una #osibilidad de su,rir com#licaciones #otencialmente graves )o amenazadoras #ara sus vidas*, #ara &ue, con una monitorizacin estrec"a % los medios "umanos % t3cnicos dis#onibles en la 'C(s, #revenirlas, detectarlas % tratarlas adecuadamente )4*.

2. Traslado del paciente

/urante las ,ases de discontinuacin % des#ertar de la anestesia, )&ue se realiza "abitualmente de ,orma r-#ida en &uir,ano* "a% numerosos ,actores &ue #ueden tener e,ectos nocivos sobre los sistemas cardiaco % #ulmonar, contribu%endo a la a#aricin de "i#ertensin, arritmias, is&uemia mioc-rdica , "i#o2emia, "i#erca#nea, liberacin de catecolaminas % agitacin. En la ,ase de e2tubacin, se #ueden #resentar graves #roblemas )edema de glotis, as#iracin, ,allo ventilatorio neuromuscular..* &ue #ueden resultar en "i#o2emia grave % #arada cardiores#iratoria. As$mismo, el traslado del #aciente a la 'C( #uede agravar la situacin, los cambios de cama )maniobras &ue #ueden ocasionar dolor % agitacin..*, cambio de so#orte ventilatorio % monitorizacin, el no control de las #er,usiones durante el traslado % un largo etc3tera de razones #ueden desestabilizar a un #aciente grave. 5or todas estas razones, nosotros coincidimos con otros autores )6*, en &ue los #acientes cr$ticamente en,ermos o#erados de abdomen, los sometidos a cirug$as largas % agresivas % a&uellos con ,actores de riesgo e2trabdominales, no deben de ser des#ertados en &uir,ano, sino m-s tarde en la 'C(, ,acilitando as$ el traslado )&ue se "ar- sin duda con m-s garant$as* % #ermitiendo un des#ertar con menos com#licaciones. El traslado del #aciente debe de realizarse con las m-2imas normas de seguridad % el grado de monitorizacin durante el traslado de#ender- del grado de estabilidad del #aciente, #ero el #aciente deber$a llevar al menos un monitor de ,recuencia cardiaca % un #ulsio2$metro. El e&ui#o

de traslado deber$a incluir una ,uente de o2$geno, un res#irador de traslados, laringosco#io % tubos endotra&ueales % drogas #ara sedacin . anestesia as$ como drogas vasoactivas % antiarr$tmicos )todo lo necesario #ara atender una #osible #arada cardiorres#iratoria*. No se debe de iniciar un traslado desde el &uir,ano si e2iste evidencia de inestabilidad o e2istencia de un #roblema sin resolver. Al menos son necesarios entre 47.48 minutos de estabilidad #revia, #ara tener garant$as de realizar un traslado seguro. Todo el e&ui#o necesario #ara la rece#cin del #aciente debe de estar #re#arado en la 'C( #revio a la llegada.

3. Recepcin del paciente y evaluacin inicial

Cuando el #aciente llega a la 'C(, se debe llevar a cabo una inmediata valoracin de los signos vitales, inclu%endo ,recuencia % ritmo cardiaco, tensin arterial, adecuacin de la ventilacin % o2igenacin, tem#eratura, diuresis % estado neurolgico, intentando corregir cual&uier anomal$a &ue se detecte. Todos los datos de laboratorio )"ematimetr$a, bio&u$mica general, gasometr$a % coagulacin sangu$nea* deben de re#etirse con el ,in de tener una in,ormacin de base del #aciente. /ebe de realizarse un EC9 de 46 derivaciones, sobre todo en #acientes con riesgo de tener en,ermedad coronaria. As$ mismo, debe de realizarse una radiogra,$a tor-cica a todos los #acientes &ue llegan de &uir,ano, a ,in de descartar , atelectasias, barotrauma u otros #roblemas #ulmonares &ue #udieran acontecer durante la intervencin. Si el #aciente est- con drogas vasoactivas "a% &ue #oner es#ecial atencin en las dosis % diluciones #ara continuar con las mismas, as$ como asegurarse de &ue no de+an de #asar en ning0n momento, %a &ue muc"os #acientes, drogode#endientes, #ueden su,rir gran inestabilidad "emodin-mica o incluso #arada cardiaca en este #roceso. /ebe de obtenerse toda la in,ormacin #osible del anestesista, ciru+ano % de la "o+a &uir0rgica &ue #udiera tener relevancia en la a#aricin de com#licaciones #osteriores. /eben de evaluarse todas las sondas % drena+es, conociendo su lugar e2acto de localizacin % vigilando el ritmo % las caracter$sticas del drenado.

4. Curso del postoperatorio abdominal normal. Necesidades y problemas iniciales

4.1. Herida uir!r"ica e ileo post uir!r"ico
No es necesario e2aminar la incisin &uir0rgica en las #rimeras :; "oras a no ser &ue a#arezcan signos % s$ntomas sugerentes de in,eccin. A las :; "oras, una "erida normal se #resenta como una incisin lim#ia, sin im#ortante edema ni eritema en los bordes de la #iel, &ue debe de estar #r2ima )#egada* a todo lo largo de la incisin % sin li&uido de drena+e. 'n drena+e serosanguinolento es, a veces, el #rimer signo de una de"iscencia, #or lo &ue su a#aricin re&uiere la valoracin #or #arte de su ciru+ano.

Todos los #acientes #resenta un grado de $leo #aral$tico tras una la#arotom$a, causado #or el uso de ,-rmacos rela+antes musculares % la irritacin de la inervacin sim#-tica es#l-cnica durante la mani#ulacin de v$sceras abdominales. Normalmente no se escuc"an ruidos abdominales durante las #rimeras 6: . <6 "oras &ue siguen una cirug$a ma%or abdominal o de retro#eritoneo. El intestino delgado es el #rimero en recu#erar un #eristaltismo normal )a veces en las #rimeras = "oras, ,undament-ndose a&u$ el a#orte nuticional #recoz mediante %e%unostom$a*, sin embargo el estmago no recu#era la normalidad "asta #asado : . 8 d$as. La recu#eracin del #eristaltismo se acom#a1a de un descenso gradual del drena+e #or la sonda nasog-strica )SN9* #or deba+o de 877 ml> d$a % cambio de color verde oscuro a amarillento claro. Aun&ue "a% variaciones, la ma%or$a de los #acientes con un #osto#eratorio no com#licado #resenta una ,uncin intestinal normal a los ? .8 d$as. No obstante "a% muc"as variaciones en la recu#eracin del tr-nsito intestinal, #ero son signos de,initivos de su recu#eracin el ventoseo % la #erce#cin de movimientos intestinales #or el #ro#io #aciente.

4.2. Necesidades inmediatas

4. !onitorizacin 6. Sedacin % analgesia ?. Necesidades de ,luidos % electrolitos :. So#orte nutricional 8. So#orte "emodin-mico =. So#orte ventilatorio

4.2.1. #onitori$acin
La medicin de los #ar-metros ,isiolgicos tiene im#ortancia decisiva #ara el diagnstico % el tratamiento de los #acientes graves. Los avances logrados en la tecnolog$a electrnica % de los sensores "a #ermitido automatizar gran #arte de estas mediciones % #resentar en #antalla de manera cont$nua las constantes vitales. 5ero de ninguna ,orma "a% &ue olvidar &ue a0n en el -mbito de cuidados intensivos, la ,orma m-s b-sica de monitorizacin es la estrec"a observacin del #aciente. As$ #ues un #aciente #-lido, sudoroso, con livideces distales nos #one en la #ista de un ba+o gasto cardiaco % altas resistencias #er,i,3ricas, o la observacin de una #aciente ro+o con la #iel caliente nos #one en la situacin de un s"oc@ s3#tico. El grado de monitorizacin del #aciente de#ende del ti#o de cirug$a al &ue "a sido sometido, las en,ermedades #revias del #aciente % su estado general. La monitorizacin cont$nua del EC9 % la #ulsio2imetr$a son rutinarias en los #acientes de 'C(. Esto +unto a la toma de constantes vitales )tensin arterial incruenta, tem#eratura % diuresis* "oraria, suelen ser su,icientes en el #aciente estable. Sin embargo el #aciente inestable "emodinamicamnete o con #atolog$a cardiorres#iratoria #revia , #recisa una ma%or monitorizacin inclu%endo la #resin arterial cont$nua )mediante cat3ter en la arteria radial radial o ,emoral* % la medicin de #resiones con cat3ter de S an.9anz.

4.2.2. %edacin y anal"esia &3' 4(

El tratamiento de la ansiedad % dolor es un #ilar b-sico del #aciente #osto#erado. Es un as#ecto di,$cil en estas circunstancias #or&ue los #acientes con ,recuencia no son ca#aces de e2#resarlo. Los #acientes &ue se "allan intubados o los &ue est-n ba+o in,luencia de sedantes o rela+antes

musculares o cu%o #roceso altera las ,unciones cognoscitivas no son ca#aces de e2#resar sus dolores. El m3dico debe de valorar ciertos signos indirectos &ue denotan alteracin de la actividad autnoma, como on los aumentos de ,recuencia card$aca, #resin arterial sistlica, tensin muscular, sudoracin, desada#tacin del res#irador. El m3todo mas adecuado de administracin ser- la #er,usin continua, %a &ue se evitan oscilaciones en la concentracin #lasm-tica % , si es necesario se #uede aumentar el ritmo o a1adir un bolus. Se recomienda el uso de ,-rmacos de vida media corta o ultracorta. La #auta m-s a#ro#iada ser- generalmente la combinacin de o#i-ceos +unto con benzodiace#inas, %a &ue e2iste un sinergismo entre estas drogas &ue "ace &ue se reduzca la dosis de cada una de ellas. En todo caso la sedacin debe de ada#tarse a las necesidades del #aciente. Es im#ortante elegir el ,-rmaco adecuado a cada situacin % utilizar la dosis #recisa #ara conseguir los ob+etivos #ro#uestos, &ue cambian con,orme evoluciona el #aciente ) cirug$a reciente, t3cnicas a #ie de cama, destete, ...*. El desarrollo de ta&ui,ila2ia o el acumulo del ,-rmaco son #roblemas ,recuentes en nuestros en,ermos. Como tratamiento de #rimera eleccin se asociar- en #er,usin midazolam % ,entanilo. La dosis de midazolam varia entre 67 % 677 mcg>@g>". ) de 6.6: am#ollas >d$a*.El midazolam cuenta con un e,ecto sedante, "i#ntico, asiol$tico % rela+ante muscular, #roduce adem-s una amnesia antergrada a los 6.? minutos de su administracin. Tiene las venta+as de e+ercer m$nimas re#ercusiones "emodin-micas #roduci3ndose tan slo un descenso leve de la #resin arterial % ta&uicardia. Es soluble en agua % su administracin no #roduce dolor, su elevada li#o,ilia le con,iere una accin sedante #recoz. Como inconvenientes cuenta n su carencia de e,ecto analg3sico % su #osible acumulacin. 5or esta 0ltima razn, mientras el #aciente est3 con una #er,usin de midazolam, conviene sus#enderla #ara valorar el tiem#o &ue tarda en disminuir el e,ecto % evitar as$ dosis e2cesivas. La dosis de ,entanilo es de 7,8 a 6,8 mcg>@g>". El ,entanilo es entre <8.?77 veces m-s #otente &ue la mor,ina, no libera "istamina % da lugar a una menor incidencia de na0seas % vmitos &ue otros o#i-ceos. 5roduce menor "i#otensin &ue la mor,ina % su ,armacocin3tica no se altera en la insu,iciencia "e#-tica ni renal. 5uede dar lugar a cuadros de rigidez de la musculatura tor-cica % del abdomen &ue #ueden di,iculatr la ventilacin % &ue #uede a#arecer de manera tard$a. Cuando se sus#ende la #er,usin de estos dos ,-rmacos, "a% &ue tener en cuenta &ue se #uede #roducir un sindrome de abstinencia. Como segunda eleccin % sobre todo si se #rev3 un tiem#o de sedacin corto #uede utilizarse el #ro#o,ol a dosis de 7A;.= mg>@g>", &ue cuenta con la venta+a de #ro#orcionar un nivel de sedacin ,-cilmente titulable con r-#ida recu#eracin aun&ue #roduce una ma%or de#resin "emodin-mica, "ec"o &ue no lo "acen mu% recomendable en #acientes inestables.

4.2.3. Necesidades de )lu*dos y electrolitos

En el #osto#eratorio inmediato "a% grandes alteraciones en la distribucin del agua total cor#oral. Ba% un aumento general del agua cor#oral total con un gran aumento del es#acio intersticial adem-s e2iste una de#lecin del es#acio intravascular % ocasionalmente de#lecin o e2ceso del agua intracelular )8*. En situaciones de se#sis % s"oc@ este aumento del es#acio intersticial es es#ecialmente im#ortante. En la ,luidotera#ia del #aciente cr$tico debe ser dirigida #ara satis,acer las necesidades incremantadas del es#acio intersticial. La alteracin en la #ermeabilidad de las membranas es la causa del aumento del es#acio intersticial % res#onsable del edema #ostresucitacin. As$ #ues el

edema en el #aciente #ost&uir0rgico, sobre todo en estado se s"oc@ o s3#tico se desarrolla a causa de una alteracin en la #ermeabilidad de las membranas % no #or la administracin de ,luidos )=*. Las #3rdidas #osto#eratorias de ,luidos se dividen en tres categor$as : #3rdidas insensibles, #erdidas mesurables % tercer es#acio. Las #3rdidas insensibles son a&uellas &ue ocurren #or eva#oracin o e2crecin de los #ulmones % #iel. En un individuo de <7 @g suele oscilar entre =77 % 4677 ml>d$a, sin embargo #ueden variar enormemente de#endiendo de di,erentes condiciones aumentando tremendamente en los estados catablicos, en #acientes ,ebriles % en #acientes ventilados con alto volumen minuto. Las #erdidas mesurables son a&uellas eliminadas #or el tracto urinario, tracto gastrointestinal % #or otros tubos % drena+es colocados en cavidades del cuer#o. Estas #3rdidas son la m-s ,-ciles de mane+ar %a &ue son claramente cuanti,icables. Con di,erencia las #3rdidas #erio#eratorias m-s com#le+as de cuanti,icar son las del tercer es#acio. El tercer es#acio se re,iere al ,luido #resente en el es#acio intersticial % en cavidades como la #leura % el es#acio #eritoneal. Las #3rdidas #or el tercer es#acio &ue siguen a una cirug$a no com#licada son generalmente m$nimas % se re#onen durante la anestesia. 5ero cuando la cirug$a es com#licada con gran e2tensin de te+ido e2#uesto % varias "oras de cirug$a las #erdidas de ,luido #ueden aumentar dram-ticamente. En el mane+o de ,luidos en el #osto#eratorio inmediato e2isten dos normas b-sicas )=* La #rimera es &ue la "omeostasis se recu#era m-s ,-cilmente en una Ceconom$a de la abundanciaC, es decir la ma%or$a de los #acientes &uir0rgicos #ueden so#ortar un e2ceso de ,luidos mientras &ue un d3,icit en la re#osicin de ,luidos #uede dar lugar a un estado de "i#o#er,usin % s"oc@ desencadenando un dis,uncin multiorg-nica. As$ #ues una re#osicin #recoz % adecuada de ,luidos #uede minimizar las secuelas de una "i#ovolemia #rolongada % disminuir el volumen total de ,luidos re&uerido #or el #aciente. La segunda norma es &ue la re#osicin de la #3rdida del es#acio intravascular debe de realizarse con a&uello &ue se #ierde. Es decir si el #aciente est- sangrando, debe de re#onerse esta #3rdida del es#acio intravascular con concentrados de "emat$es % #lasma, si est- #erdiendo l$&uido #or #ermeabilidad "acia el es#acio intersticial, debe de re#onerse con solucin de cristaloides cu%a com#osicin sea seme+ante a la com#osicin de electrolitos del es#acio intersticial. Como norma general un ritmo de in,usin de 4ml>@g>" generalmente su#lir- las #3rdidas insensibles % las #3rdidas m$nimas #or el tracto urinario en #acientes cu%a situacin cl$nica es no com#licada. A menudo se a1aden ,luidos adicionales de mantenimiento #ara cum#lir con los re&uerimientos de una C econom$a de la abundanciaC asumiendo &ue los ri1ones sanos eliminar-n el e2ceso de agua % sodio de tal ,orma &ue en un #aciente sin #3rdidas e2traordinarias la administracin de ,luidos suele estar entre 4A8.6 ml>@g>" utilizando generalmente cristaloides )salino, glucosalino* su#lementado con #otasio. E2iste una gran controversia en cuanto a la re#osicin de las necesidades #osto#eratorias con alb0mina % otros coloides. En esta controversia "a% dos #untos en los &ue casi todo el mundo estde acuerdo : 4* los coloides son muc"o m-s caros &ue los cristaloides, 6* los coloides son m-s e,icientes en aumentar el volumen intravascular )<*. Sin embargo &uedan as#ectos #or res#onder como si el uso de los coloides me+ora la su#ervivencia );*, si em#eoran la dis,uncin de rganos )D* o si realmente cum#len su cometido ,isiolgico. La ma%or$a de los #acientes est-n "i#o@ali3micos en el #osto#eratorio inmediato )6*. Esta "i#o@aliemia, es generalmente debida a "emodilucin %a &ue los #acientes reciben durante la anestesia m$nimo )si se le administra suero ti#o Ringer Lactado* o ning0n a#orte de #otasio, #uede estar agravada #or un estado de "i#erventilacin. Tambi3n #uede estar #roducido #or ac0mulo en el es#acio intracelular, %a &ue el #aciente #ost&uir0rgico #resenta altos niveles de insulina % e#ine,rina los cuales contribu%en al #aso del #otasio al es#acio intracelular. Finalmente, las #3rdidas gastrointestinales de ,luidos #ueden dar lugar a "i#o@aliemia.

La "i#o@aliemia en el #osto#eratorio #uede dar lugar a arritmias severas % el riesgo de estas arritmias em#eoran con la "i#otermia o si el #aciente estaba en tratamiento con digital. 5or ello deben seguirse mu% de cerca los niveles de #otasio % re#onerse en3rgicamente. La @aliemia en el #aciente cr$tico se re#one #or v$a intravenosa, el cloruro #ot-sico #uede in,undirse #or v$a #arenteral en cantidades de "asta 67.?7 mE&>"ora a trav3s de un cat3ter venoso central )47*. En casos de severa "i#o@aliemia )E 6.8 mE&>l* +unto a arritmias severas, se #uede administrar 8 mE& de Cloruro #ot-sico a un ritmo de 4 mE& cada 6.? minutos.

4.2.4. %oporte nutricional

Los avances logrados en los terrenos de la tera#3utica &uir0rgica % los cuidados intensivos "an dado lugar a un ti#o de #acientes &ue sobreviven largo tiem#o sometidos a ventilacin mec-nica % a#o%o ,armacolgico. La combinacin de ,alta de alimentos % estr3s conducir$a ra#idamente a la malnutricin con dis,uncin concomitante de los #rocesos inmunolgicos % re#aradores. La tera#3utica nutricional no es en s$ misma ninguna en,ermedad grave, #ero la su#ervivencia me+ora al a1adir el a#o%o nutricional al r3gimen tera#3utico de base. Los #acientes sometidos a cirug$a electiva tienen unas #3rdidas nitrogenadas de <.D g>d$a F los #acientes s3#ticos, 44.4: g>d$a, % los a,ectos de &uemaduras graves, 46.4; g>d$a. Con unas reservas de nitrgeno de 477 g, el a%uno solamente #uede tolerarse durante 8.47 d$as, seg0n el grado de estr3s )44*. Si se #rev3 &ue el curso va a ser #rolongado, debe de iniciarse el a#o%o nutricional de manera #recoz. Cuando la nutricin arti,icial debe de llevarse a cabo durante varios d$as en el #er$odo #osto#eratorio consiste "abitualmente en una nutricin #arenteral #or v$a central. Sin embargo, desde "ace unos a1os, la a#aricin de nuevos #roductos diet3ticos, "an #ermitido utilizar #recozmente el tubo digestivo en el #er$odo #osto#eratorio. En el curso de la cirug$a digestiva, se inserta un cat3ter o sonda en %e%uno, #or deba+o del -ngulo de Treitz. La nutricin enteral cont$nua es as$ #osible desde las #rimeras "oras. El c-lculo de las necesidades energ3ticas % su distribucin en ,orma de gl0cidos, l$#idos, % #rote$nas no es ob+eto de estudio de este tema.

4.2.+. %oporte cardiocirdulatorio

Bace unas d3cadas, la meta de este #unto era conseguir una adecuada tensin arterial en el #osto#eratorio inmediato. As$, en un #aciente con tensin arterial en un rango normal, se asum$a &ue la #er,usin de los rganos era normal. Con la introduccin del cat3ter de S an.9anz )46*, se #udo medir el gasto cardiaco % ,u3 #osible ver &ue "ab$a #oca correlacin entre la tensin arterial % la #er,usin tisular )4?*. As$ #ues, es ,recuente ver en el #osto#eratorio inmediato #acientes "i#ertensos con ba+o gasto cardiaco. El rango normal del gasto cardiaco es de 4.D . ? l>min>m6. Sin embargo, un gasto cardiaco en l$mites normales no da su,iciente in,ormacin sobre la #er,usin de los rganos, #ues no se #uede saber si ese gasto cardiaco su#le las necesidades metablicas del individuo. 5or esta razn en los 0ltimos a1os, viene siendo de ma%or inter3s &ue el gasto cardiaco en s$, #ar-metros como el consumo de o2$geno )G76* % su relacin con el trans#orte de o2$geno )/H 6* )4?*. Todos los #acientes en el #osto#eratorio inmediato % el #eriodo #ostraum-tico, tienen unas demandas metablicas aumentadas, esto es es#ecialmente cierto en los #acientes s3#ticos, #or lo &ue el gasto cardiaco ideal en el #aciente #osto#erado no #uede re#resentarse #or una ci,ra en #articular, sino &ue ser- a&u3l &ue mantenga un trans#orte de o2$geno adecuado #ara su#lir las demandas. La ca#acidad de mantener un trans#orte de o2$geno adecuado est- relacionado con una me+or$a en la su#ervivencia )48, 4=*.

La saturacin de o2$geno en sangre venosa mi2ta )SvH6* "a sido el m3todo cl$nico #ara determinar la adecuacin entre trans#orte % consumo de o2$geno )4<*. Sin embargo una ca$da en la SvH 6 #uede re,le+ar tanto una ca$da del trans#orte de o2$geno % #or in,erencia una ca$da del gasto cardiaco o bien un aumento del consumo de o2$geno &ue no "a%a sido com#ensado. 5or otra #arte la SvH6 se #uede verse alterada #or situaciones como ,iebre, "i#otermia, tiritona, concentracin de "emoglobina, $ndice metablico % curarizacin . 5or lo &ue se #uede decir &ue cambios en la SvH 6 slo re,le+a cambios en el balance entre trans#orte % consumo de o2$geno sin &ue est3n relacionados necesariamente con ca$das del gasto cardiaco. Ia+o esta #tica, el so#orte "emodin-mico debe de englobar todas las medidas #ara aumentar el trans#orte de o2$geno causando la m$nima sobrecarga mioc-rdica )trans,usiones mateniendo niveles de "emoglobina normales, o#timizacin de la #recarga, #ostcarga, contractilidad % ,recuencia cardiaca usando las di,erentes drogas seg0n la situacin "emodin-mica* % disminuir las necesidades metablicas )evitar la "i#ertermia, controlando la agitacin % ansiedad del #aciente..* )4;*. As$, #or e+em#lo, se sabe &ue la ,iebre aumenta las necesidades de o2$geno, tal &ue #or cada ascenso de 4J C de tem#eratura se aumentan en un 4:K las necesidades de o2$geno )4D*. 5or otra #arte la "i#otermia reduce las necesidades de o2$geno en un <. K #or cada ca$da de 4J C de tem#eratura aun&ue la tiritona &ue acom#a1a a este #roceso #uede aumentar las necesidades entre un 677.?77K )67*. La trans,usin #uede aumentar el trans#orte de o2$geno, #or encima de 44.46 gr >dl, un gr>dl adicional de "emoglobina #uede aumentar el gasto cardiaco en 4 l )64* sin #roblemas de "i#erviscosidad "asta los 48.4= gr>dl. 5ero generalmente la ,orma de adecuar la ecuacin /H6>G76 es mediante la mani#ulacin del gasto cardiaco mediante mane+o de la #recarga, #ostcarga, contractilidad % ,recuencia con las drogas inotro#as % cronotro#as )4;*.

4.2.+. %oporte ventilatorio &22(.

La ma%or$a de los #acientes cr$ticos re&uieren so#orte vetilatorio en el #osto#eratorio inmediato. En muc"os casos es debido a una larga intervencin +unto a una administracin de grandes cantidades de ,lu$dos. 5or otra #arte, la distensin abdominal #ost&uir0rgica inter,iere con la mec-nica ventilatoria % los #acientes #ueden re&uerir ventilacin mec-nica #or esta razn. En otros #acientes, la inestabilidad "emodin-mica, las arritmias, o la "i#otermia #ueden #recisar so#orte ventilatorio. (gualmente, los e,ectos residuales de narcticos, rela+antes musculares % anest3sicos #ueden im#edir la e2tubacin. En #acientes o#erados en situacin s3#tica )conocido ,actor de riesgo #ara desarrollar S/RA*, debe de mantenerse la ventilacin mec-nica en las #rimeras 6:.:; "oras "asta &ue #arezca claro &ue el #aciente no va a desarrollar com#licaciones ma%ores. La tera#ia res#iratoria se debe de iniciar con su,iciente o2$geno su#lementario % so#orte ventilatorio #ara corregir la "i#o2emia, #ro#orcionar una adecuada o2igenacin % eliminar el e2cesivo traba+o res#iratorio. 5uesto &ue la situacin res#iratoria del #aciente #uede ir cambiando, se debe de ir adecuando el so#orte a las necesidades del #aciente. Como a2ioma general nunca se debe de retirar el so#orte ventilatorio a un #aciente &ue no est3 con conciencia #lena % con estabilidad "emodin-mica.

4. 3. ,roblemas iniciales
4.3.1. Hipotermia
La "i#otermia es un #roblema com0n en el #osto#eratorio inmediato % #uede tener graves consecuencias.

Las causas #rinci#ales de "i#otermia son : una tem#eratura en &uir,ano ba+a, una mala #roteccin del #aciente durante la cirug$a, la administracin de ,luidos a tem#eratura in,erior a la cor#oral, la trans,usin masiva % la rela+acin o curarizacin )&ue im#ide la generacin de calor #or el m0sculo mediante la tiritona*. La "i#otermia inter,iere con la ,uncin normal de la cascada de la coagulacin. /a lugar a un alargamiento de los tiem#os de #rotrombina % trombo#lastina aun siendo normales las cantidades de ,actores de coagulacin en sangre )6?*, % altera la ,uncin #la&uetar )6:*. Sin embargo, como los test de laboratorio de coagulacin se realizan a ?<J, este ti#o de dis,unciones #ueden no ser detectadas de ,orma inmediata. As$ #ues, no se #uede descartar una coagulo#at$a en un #aciente &ue sangra % est- "i#ot3rmico. 5or otra #arte la "i#otermia #roduce ca$da del gasto cardiaco, "i#otensin % arritmias severas. /e igual ,orma com#romete la ,uncin del sistema inmune )68*, de#rime la ,uncin "e#-tica % #ancre-tica dando lugar a una inadecuada secrecin de insulina e "i#erglucemia. El me+or tratamiento de la "i#otermia es su #revencin en el &uir,ano : se deben de mantener las tem#eraturas algo m-s altas aun&ue sea incmodo #ara el ciru+ano, se debe de cubrir al #aciente % #roteger #or todas las zonas de su cuer#o e2ce#to en el cam#o &uir0rgico, se administrar-n ,luidos a tem#eratura cor#oral % se calentar-n los #roductos de trans,usin. Si se desarrolla la "i#otermia se #uede tratar administrando los gases de ventilacin mec-nica calientes e irrigando el cam#o &uir0rgico con ,luidos calientes. 'na vez en la 'C(, el #aciente se debe de recalentar cuidadosamente con mantas comunes, mantas t3rmicas, aire caliente, l-m#aras )si no se #uede cubrir* % ,luidos a tem#eratura cor#oral. Ba% &ue #oner una es#ecial atencin a la re#osicin de ,luidos durante el recalentamiento, %a &ue al eliminar la vasoconstriccin #roducida #or el ,r$o se #uede #roducir una im#ortante "i#otensin si el #aciente estaba "i#ovol3mico.

4.3.2. -l san"rado post.operatorio

El sangrado #osto#eratorio #uede ser debido a una "emostasia incom#leta durante la cirug$a )estructural* o a un ,allo en la coagulacin sangu$nea. La gran ma%or$a de los #acientes );7 al D7K* &ue sangran en el #osto#eratorio inmediato, es debido a un ,allo estructural )6=, 6<*. Se #resenta en el 6.:K de todas las intervenciones. /atos a ,avor de un sangrado estructural son )6=*, la e2istencia de sangrado en un solo sitio % sangrado #recoz % masivo. /atos a ,avor de un de,ecto en "emostasia sangu$nea son )6=* la e2istencia de varios #untos simult-neos de sangrado )incisin &uir0rgica, #untos de #uncin, mucosas, #iel, "ematuria..*, #3rdida #ersitente de sangre sin identi,icacin de la ,uente % sangrado tard$o tras una "emostasia inicialmelmente correcta. El sangrado #osto#eratorio #uede #resentarse como un cuadro de s"oc@ severo %, a veces, ser reconocido #or las #3rdidas de sangre a trav3s de los drena+es. Sin embargo los tubos % drena+es #ueden obstruirse % #uede "aber un im#ortante sangrado sin &ue se evidencie. La cantidad o magnitud del sangrado, no se debe de medir solamente las #3rdidas e2ternas sino tambi3n mediante la cantidad de concentrados de "emat$es &ue se necesitan trans,undir #ara mantener el "ematocrito en rangos normales. Cuando se #resenta un sangrado #osto#eratorio inmediato debe de avisarse de ,orma inmediata al e&ui#o &uir0rgico #ara valoracin a la vez &ue se tratan de e2cluir causas no estructurales de sangrado.

En la investigacin de causas no estructurales de sangrado debe de "acerse un estudio minucioso de los antecedentes ,amiliares o #ersonales del #aciente %a &ue los de,ectos "eriditarios de la coagulacin como la "emo,ilia A % I, as$ como la en,ermedad de Gon Lillebrand, se #ueden #resentar en ,ormas menos severas % no ser diagnosticadas "asta una intervencin &uir0rgica )6;*. Estas tres en,ermedades causan una elevacin aislada del tiem#o #arcial de trombo#lastina en los estudios de coagulacin. /e igual ,orma debe de investigarse la toma de ,-rmacos anticoagulantes ) ar,arina* o antiagregantes #la&uetarios. Estos 0ltimos #roducen una alteracin ,uncional irreversible de las #la&uetas &ue #ueden dar lugar a un #ro,undo sangrado a #esar de un recuento #la&uetar normal )6D*. Se debe de e2cluir &ue el #aciente est3 "i#ot3rmico % si lo est-, se debe de tratar. Se deben de mandar muestras a laboratorio #ara "acer un estudio de coagulacin sangu$nea )recuento #la&uetar, tiem#o de #rotrombina, tiem#o de trombo#lastina, ,ibringeno*. En #acientes s3#ticos "a% &ue e2cluir siem#re una coagulacin intravascular diseminada )C(/* situacin ,-cilmente identi,icable con la e2#loracin cl$nica % el estudio de coagulacin. Si se e2clu%en razonablemente causas no estructurales de sangrado, debe de #lantearse una reintervencin urgente %a &ue las #3rdidas sangu$neas incontroladas % las trans,usiones masivas dan lugar tiene #ro,undos e,ectos nocivos sist3micos.

+. %epsis abdominal post uir!r"ica

+. 1. #a"nitud y "ravedad del problema &3/(
En el #osto#eratorio de cirug$a abdominal, la a#aricin de un cuadro s3#tico o su recurrencia re&uiere una a#ro2imacin cuidadosa #ara diagnstico % tratamiento de,initivo. La se#sis intrabdominal #osto#eratoria a#arece cuando menos en un 6K de todos los #acientes a &uienes se les #ractica la#arotom$a e incluso en el 6?K de los su+etos &ue ,ueron o#erados inicialmente #or se#sis intrabdominal. Cuando surgen los abscesos #osto#eratorios, son m0lti#les en el 48.?7K de las veces. La tasa de mortalidad des#u3s de una la#arotom$a de re#eticin #or se#sis intrabdominal es del 6D al <4K si el su+eto &ue tambi3n muestra signos de se#sis sist3mica. Las ci,ras de mortalidad des#u3s de la la#arotom$a de re#eticin en individuos con un absceso aislado en cavidad abdominal #ero sin se#sis sist3mica es de ?K a 4?K.

+. 2. -valuacin cl*nica &31( y )ases cl*nicas

La evaluacin de com#licaciones s3#ticas en un abdomen o#erado es un #roblema diagnstico di,$cil, %a &ue, el dolor #osto#eratorio, $leo % el so#orte ventilatorio % "emodin-mico #ueden enmascarar los signos de un abdomen agudo. /es#u3s de una cirug$a electiva, una ta&uicardia sinusal #ersitente ) M467 l#m*, dis,uncin res#iratoria e "i#erglucemia +unto a un $leo #aral$tico des#u3s del <J d$a de la cirug$a debe de "acer sos#ec"ar una se#sis intrabdominal. La monitorizacin #osible en la 'C(, #ro#orciona la me+or o#ortunidad #ara detectar la se#sis de ,orma #recoz. La ,iebre, es #robablemente el "allazgo m-s com0n &ue #one en la sos#ec"a de una in,eccin, aun&ue no todos los #acientes son ca#aces de mantener una res#uesta ,ebril % no sea un sigo es#ec$,ico de se#sis en el #aciente cr$tico. Esto es es#ecialmente cierto en #acientes debilitados, ancianos o los &ue est-n ba+o tratamiento inmunosu#resor como los esteroides.

El #rimer signo #uede ser una ta&uicardia sinusal #ersistente )M467 l#m* a #esar de un tratamiento analg3sico correcto % una adecuada re#osicin de volumen. 5or norma general la "i#otensin suele acom#a1ar a este cuadro. Tambi3n debe de d-rsele im#ortancia como #osible signo de se#sis a la desorientacin % la alteracin del estado mental. Htro signo de se#sis #uede ser una insu,iciencia res#iratoria #ersistente o im#osibilidad de desconectarse del res#irador. La cirug$a abdominal #roduce una insu,iciencia res#iratoria restrictiva, &ue unido al dolor de la incisin, #uede re&uerir a#o%o ventilatorio. Sin embargo, si entre el :J.8J d$a #ersiste la ta&ui#nea o "a sido im#osible retirar el res#irador, la causa #uede ser una se#sis #ersitente. 5or otra #arte, la "i#erglucemia di,$cil de controlar #uede a#arecer como signo de una se#sis oculta. La ma%or$a de los #acientes realizan un balance "$drico #ositivo durante las #rimeras 6: "oras &ue siguen a la cirug$a. El grado de balance #ositivo de#ende de el ti#o % la e2tensin de la cirug$a. Los #acientes o#erados de ,orma electiva, normalmente re&uieren un balance #ositivo de 6 . ? litros > d$a. Los cambios ,isiolgicos &ue resultan en la ,ormacin de un tercer es#acio, normalmente se resuelven entre el ?J % :J d$a #osto#eratorio %, el balance se "ace a#ro2imado a cero entre el d$a 8J . <J, #or ello la #ersistencia de balances "$dricos #ositivos #asados el :J . 8J d$a, es otro signo #recoz de se#sis )4*. El $leo #ost&uir0rgico, se resuelve normalmente entre el 8J . <J d$a #osto#eratorio, aun&ue el $leo #rolongado es un "allazgo com0n en las o#eraciones #or se#sis intrabdominal. Sin embargo, un $leo M < d$as en una cirug$a electiva, #uede signi,icar la e2istencia de una se#sis abdominal. La evaluacin de una #osible se#sis comienza #or una revisin cuidadosa de la "istoria del #aciente, inclu%endo el ti#o de intervencin % el tiem#o desde &ue se realiz. Cuando se #resentan signos de se#sis, debe de #rocederse a un e2amen ,$sico global del #aciente los m-s cuidadoso #osible, buscando #osibles ,ocos de in,eccin. 'n cambio en los "allazgos abdominales como la #3rdida de ruidos intestinales o la a#aricin de signos de irritacin #eritoneal #uede a#untar a un ,oco abdominal. La #roduccin de un es#uto #urulento, #uede ser la evidencia inicial de una in,eccin neumnica. Adem-s, se deben de e2aminar todos los accesos vasculares )centrales % #eri,3ricos* %a &ue estos son un ,oco ,recuente de se#sis en los #acientes ingresados en 'C(. La induracin o el eritema alrededor de una l$nea central indica &ue "a% &ue retirarla. 'n cultivo de la #unta del cat3ter #uede a%udar en el diagnstico de se#sis. Cuando se sos#ec"a una se#sis, #ueden ser de a%uda algunos test de laboratorio. Las in,ecciones sist3micas, con ,recuencia causan elevacin del recuento de la serie blanca celular #or encima de 46.777 cel>mm?. Sin embargo, en algunos casos no "a% leucocitosis sino leuco#enia, lo &ue es un marcador de gravedad. A0n con leuco#enia, suele e2istir una desviacin a la iz&uierda % c3lulas inmaduras M 47K. Htros estudios diagnsticos, inclu%en cultivos de orina, de es#uto % "emocultivos. 5uede estar indicado el cultivo de li&uido #leural % li&uido #eritoneal. Los "emocultivos se deben tomar #or #uncin #ercut-nea con t3cnica est3ril. Cuando sea #osible, deben de ser e2tra$dos de dos zonas di,erentes. Se tomar-n dos ,rascos, aerobios % anaerobios. La sangre no se debe de e2traer de una l$nea vascular de ,orma ordinaria #or&ue los resultados #ositivos #odr$an slo indicar una colonizacin de la l$nea.

La e2tensin de la evaluacin inicial est- determinada #or el tiem#o desde la cirug$a % la situacin cl$nica del #aciente. Las com#licaciones catastr,icas #recoces como la gangrena gaseosa, la ,asci$tis necrotizante, la necrosis intestinal o la de"iscencia com#leta de suturas, generalmente se #resentan de una ,orma tan dram-tica &ue re&uieren una intervencin &uir0rgica inmediata sin necesidad de m-s e2#loraciones com#lementarias. Sin embargo, la ma%or$a de los #roblemas s3#ticos intrabdominales no se #resentan de esta manera, sino &ue la ,orma m-s ,recuente de #resentacin es un ,racaso de rganos &ue evolucionar- a ,allo multiorg-nico a no ser &ue se resuelva el #roblema sub%acente )?6, ??*. Como a2ioma general, #odemos decir &ue los test diagnsticos iconogr-,icos realizados antes de la #rimera semana de evolucin con ,recuencia son inca#aces de con,irmar una sos#ec"a cl$nica de se#sis, #or lo &ue un TAC realizado en el #osto#eratorio #recoz #uede ser de ning0n bene,icio incluso "abiendo una ,uerte sos#ec"a de com#licacin in,ecciosa. 5or lo tanto, "a% &ue buscar el momento adecuado #ara cada estudio, aumentando as$ su sensibilidad % es#eci,icidad. En la evolucin de una se#sis #ost&uir0rgica, se distinguen varias ,ases, en las &ue la a#ro2imacin al #roblema es di,erente. Cl-sicamente, se distinguen tres ,ases )4*:

0as primera 41 2oras

La ,iebre en las #rimeras :; "oras, #ueden indicar una se#sis intrabdominal #ero su con,irmacin es di,$cil, % siem#re "a de ser e2cluida una causa e2trabdominal &ue es m-s ,recuente en esta ,ase. Es crucial un e2amen ,$sico cuidadoso, es#ecialmente de la incisin &uir0rgica. No son necesarias #ruebas es#ec$,icas #ara e2cluir una se#sis intrabdominal.

3*as 2 2asta 4
En esta ,ase normalmente est- #resentes los signos cl$nicos de se#sis. El #aciente #uede #resentar un cuadro &ue se controle con antibiticos % so#orte en ciudados intensivos F en tal caso las #ruebas imagenolgicas, no son 0tiles durante esta ,ase % la conducta correcta consiste en una cuidadosa observacin, reevaluacin, so#orte agresivo % tratamiento con antibiticos. Sigue siendo conveniente, de igual ,orma, descartar otras ,uentes de se#sis de origen no abdominal. Sin embargo, en esta ,ase, un #rogresivo deterioro del #aciente #uede signi,icar &ue sus de,ensas no son su,icientes #ara #revenir al F!H a #esar del so#orte en 'C(, antibiticos % a#o%o nutricional. En tal situacin algunos autores )??, ?:, ?8* recomiendan valorar seriamente una ree2#loracin abdominal antes de &ue se deteriore m-s, #or&ue los estudios radiogr-,icos % TAC a#ortan #oco en cuanto al diagnstico % #ueden introducir escasos cambios en cuanto al tratamiento. As$, Ferraris )??* a,irma &ue la la#arotom$a e2#loradora estar$a indicada si : 4. el #aciente tiene un abdomen agudo, 6. Si se desarrolla un ,allo de un slo rgano sin causa clara, ?.. Si en situacin de F!H 3ste em#eora sin e2#licacin, :. si a#arece alg0n signo de se#sis intrabdominal como de"iscencia de la "erida, aire libre en las radiogra,$as o bacteriemia causada #or ,lora intestinal. En el ;7K de los #acientes &ue cum#len criterios de la#arotom$a e2#loradora, se encontrar- alguna causa de F!H en dic"a e2#loracin, mientras &ue en un 67K no se identi,icar- causa intrabdominal del F!H.

3*as 4 a 14

Si los signos sist3micos de se#sis #ersisten < d$as des#u3s de la cirug$a % no se encuentran ,ocos e2trabdominales, deben de iniciarse estudios imagenolgicos. Toda #rueba #ositiva #ara localizar una in,eccin intrabdominal, debe abocar a una actitud tera#3utica )drena+e de la coleccin #urulenta, correccin de la ,uga anastomtica ...*. /e otra ,orma, la #rueba no deber$a ser realizada. Frecuentemente, las #ruebas son negativas o no diagnsticas. En esta situacin, debe de realizarse una valoracin cr$tica del estado del #aciente en t3rminos de en,ermedad sub%acente % grado de dis,uncin multiorg-nica antes de continuar con un so#orte agresivo % re#eticin de #ruebas &ue son de escaso o nulo bene,icio. Esto es es#ecialmente cierto en #acientes o#erados de c-ncer. Si el #ronstico de su#ervivencia se considera a0n ace#table se deben de mantener las medidas de so#orte "asta &ue la ,uente de la se#sis "a%a sido identi,icada. Se debe realizar una reevaluacin de los ,ocos e2trabdominales de se#sis cada :; "oras. 5uede re#etirse el TAC a los < . 47 d$as, si la situacin cl$nica del #aciente lo #ermite.

+.3. 0a in)eccin de la 2erida uir!r"ica

La e2#loracin ,$sica del #osto#erado con signos de se#sis, inclu%e la e2#loracin de la incisin abdominal #ara e2cluir una in,eccin de la "erida &uir0rgica. Las in,ecciones m-s comunes &ue ocurren des#u3s de una cirug$a electiva son las #roducidas #or esta,ilococos o enterobacterias gramnegativas )?=*. El #er$odo de incubacin #ara las in,ecciones #or esta,ilococos es de :.= d$as. Se #resentan como in,ecciones con un -rea bien de,inida %, generalmente, no a,ectan a toda la incisin. La su#uracin de la "erida es es#esa, cremosa % no maloliente. Estas in,ecciones, de ,orma "abitual res#onden al drena+e local, retirando varios #untos de sutura. En la ma%or$a de los casos la cura local soluciona el #roblema %, en ausencia de celulitis #erincisional o se#sis sist3mica no son necesarios antibiticos #or v$a intravenosa. La in,eccin #or gramnegativos, normalmente resulta de una contaminacin de contenido ent3rico durante la cirug$a. 5ueden tratarse de in,ecciones mi2tas , con estre#tococos anaerobios % bacteroides ,r-gilis. El #eriodo de incubacin m$nimo de estos organismos es de <. 4: d$as. Las in,ecciones #or gramnegativos, #roducen menos in,lamacin local % m-s signos sist3micos de se#sis. 5ara el tratamiento, a #arte del desbridamiento &uir0rgico del te+ido necrtico, se re&uiere la administracin de antibiticos #or v$a sist3mica. Los #acientes con ,iebre alta % dolor incisional severo en las #rimeras :; "oras, #ueden estar mani,estando una in,eccin #or estre#tococos del gru#o A o Clostridios. Estas in,ecciones son raras des#u3s de una cirug$a electiva, #ero ambos organismos se cultivan ocasionalmente en el -rbol biliar % en las "eces, #or lo &ue son m-s ,recuentes des#u3s de cirug$a biliar % colon. 'n diagnstico tem#rano % un tratamiento radical con desbridamiento &uir0rgico am#lio del te+ido necrtico +unto a altas dosis de #enicilina, son necesarias #ara #revenir la muerte &ue #odr$a ocurrir, sin tratamiento, en 4;.6: "oras. Las in,ecciones #or estre#tococos beta."emol$ticos, % las in,ecciones bacteriana sin3rgicas, #roducidas #or cocos gram#ositivos % bacilos gramnegativos, #ueden #roducir in,ecciones ra#idamente #rogresivas del te+ido subcut-neo, las ,asci$tis necrotizantes. Las in,ecciones #or clostridios #ueden dar lugar a la gangrena gaseosa. Suele comenzar a las #ocas "oras &ue siguen a la contaminacin. El #rimer signo de in,ecin suele ser un dolor severo %,

a la ins#eccin, #uede solo "aber un edema moderado, con #iel engrosada % ,r$a a #esar de &ue el #aciente re,iera sensacin de calor. La cre#itacin #uede estar ausente en las ,ases iniciales % es ine&u$voco el olor #0trido. La in,eccin #ude e2tenderse en cuestin de "oras, "asta envolver a toda la #ared abdominal. Se #uede desarrollar un cuadro s3#tico grave con ,iebre alta. La gangrena gaseosa % la ,asci$tis necrotizante, son verdaderas emergencias &uir0rgicas. Si se sos#ec"an, debe de #rocederse a un desbridamento &uir0rgico inmediato )?;, ?D*.

+.4. T5cnicas icono"r6)icas en in)ecciones del paciente uir!r"ico

Aun&ue la ree2#loracin &uir0rgica tem#rana #uede ser 0til en algunos individuos reci3n o#erados &ue #resentan insu,iciencia de m0lti#les rganos o insu,iciencia ine2#licada de un slo rgano, las indicaciones en estos casos no se "an establecido con #recisin % es #re,erible el uso de t3cnicas radiogr-,icas sin #enetracin cor#oral &ue en la ma%or$a de los casos, constitu%en la base #ara decidir una actitud tera#3tica.

+.4.1. Radiolo"*a simple &4/' 41(

La radiogra,$a sim#le de abdomen #ueden localizar abscesos incluso en 87K de los #acientes. Esta t3cnica sin embargo tiene menos utilidad en el #osto#eratorio com#licado %a &ue el $leo &ue se genera da lugar a im-genes con,usas. El signo cardinal de un absceso es un ac0mulo anormal de gas e2traluminal %a sea en ,orma de 0nica burbu+a o bien en ,orma de un #atrn moteado, o la imagen de inter,ase "idroa3rea. 5or otra #arte deben de valorase signos indirectos de absceso intrabdominal como el derrame #leural reactivo o la elevacin del "emidia,ragma. En otras ocasiones #uede incluso identi,icase una masa si 3sta #rovoca des#lazamiento de una asa intestinal llena de aire. Sin embargo, estos signos sut$les #ueden detectarse slo retros#ectivamente %, a0n estando #resentes, debido a su ba+a es#eci,icidad se necesitan m-s #ruebas u otra orientacin iconogr-,ica antes de em#render un drena+e #ercut-neo o e2#loracin &uir0rgica, #or lo &ue la radiogra,$a sim#le, no se considera una #rueba de gran utilidad en el diagnstico de la se#sis intrabdominal #ost&uir0rgica. El estudio con contraste de bario es un com#lemento de la radiogra,$a sim#le. Sin embargo, los estudios con bario #ueden #oner en #eligro las l$neas de sutura realizadas recientemente, % la diseminacin libre del sul,ato de bario en la cavidad #eritoneal #odr$a #oner al #aciente en #eligro de su,rir todos los e,ectos a1adidos del material de contraste. 5or otra #arte , "a% &ue tener en cuenta &ue el bario inter,iere % mengua las #osibilidades del ultrasonido % la TAC, e2#loraciones muc"o m-s 0tiles &ue la radiogra,$a con constraste %, #or esta razn, debe de evitarse en los #acientes cr$ticos. Los e,ectos da1inos del Iario "an "ec"o &ue algunos investigadores recurran a material de contraste "idrosoluble, #ero se "a demostrado &ue esto es , de manera seme+ante inace#table a causa de la mala resolucin visual &ue se logra con sustancias como gastrogra,$n. La radiogra,$a con material de contraste #uede ser 0til en el #aciente o#erado &ue tiene una v$a de drena+e, %a &ue la tra%ectoria del drena+e #uede ser la v$a #ara introducir material de contraste "idrosoluble %, #or tanto, identi,icar el absceso. Este m3todo tiene su ma%or utilidad en el individuo &ue se "a sometido a #rocedimientos abdominales m0lti#les, o en el cual se "a utilizado un drena+e #ara vaciar un absceso #revio. El m3todo del sinograma identi,ica las zonas no drenadas del absceso, lo &ue #uede re,le+ar la colocacin del #ro#io dren original en un sitio &ue no es ba+o. En ocasiones, la entrada de contraste #or la tra%ectoria del dren #uede identi,icar incluso una comunicacin ,istulosa "acia la luz del intestino.

+.4.2. -co"ra)*a abdominal &4/' 41(

La ecogra,$a #ermite una valoracin r-#ida del abdomen sin necesidad de traslado del #aciente %a &ue se realiza ,-cilmente a #i3 de cama. /ado &ue el "az de ultrasonido no es trasmitido #or el gas de las asas intestinales % el "ueso sub%acente, la utilidad del estudio #uede estar limitada si el $leo #oso#eratorio #roduce distensin #or gases. Es mu% e,icaz en el cuadrante su#erior derec"o, donde el "$gado constitu%e una ventana sonora #ara estudiar los c0mulos de l$&uido dentro, alrededor % deba+o de dic"a v$scera, en el ri1n % bazo, &ue tambi3n son buenas ventanas sonoras % en la #elvis, donde, distendiendo la ve+iga se #uede crear una buena ventana. En la zona media del abdomen, el ultrasonido es e,icaz slo si el absceso est- en contacto con la #ared del abdomen % constitu%e #or s$ una ventana sonora. Los abscesos muestran diversos #atrones ecogr-,icos, la imagen suele ser la de ac0mulos de l$&uido redondos u ovales #or lo com0n "i#erecoicos , #ero a menudo tiene m0lti#les ecos internos de ba+o nivel o ser com#letamente ecgeno. 5as #or un #eriodo en el &ue estuvo mu% en boga #ara el diagnstico de los abscesos intrabdominales . En manos e2#erimentadas tiene una tasa de #recisin del D7K . Tiene la venta+a de ser barata en com#aracin con los m3todos alternativos de diagnstico % &ue el e&ui#o de ultrasonidos es #e&ue1o % se #uede trans#ortar "asta la cabecera del #aciente, en vez de "acer &ue 3ste via+e a la sala de radiolog$a. Adem-s es re#etible )seguimiento de lesiones* % #ermite la as#iracin con agu+a ba+o gu$a ecogr-,ica con lo &ue ser#osible conocer si el l$&uido est- in,ectado o es est3ril. Sin embargo es una t3cnica &ue cuenta con desventa+as graves, sobre todo en el #aciente reci3n o#erado. Los signos ecogr-,icos se su#er#onen a veces con los de "ematomas, seromas, ascitis loculadas. Es adem-s una t3cnica no ,-cilmente realizable en #acientes con grandes incisiones abdominales &ue #recisan am#lias curas, "eridas in,ectadas, estomas o, incluso abdomen abierto. Adem-s la inter#retacin es di,$cil cuando "a% grandes cantidades de aire en el abdomen, situacin ,recuente en los #acientes #osto#erados. 5or 0ltimo "a% &ue tener en cuenta &ue la utilidad de la ecogra,$a var$a bastante entre unos % otros "os#itales #or ser un m3todo &ue de#ende en grado sumo del o#erador, del int3r#rete % del e&ui#o.

+.4.3. TAC Abdominop5lvico &4/' 41(

La TAC constitu%e la #rinci#al modalidad radiogr-,ica #ara la deteccin de abscesos en la ma%or$a de las instituciones % se se1ala una #recisin ma%or del D8K. Es una t3cnica &ue de#ende tambi3n , aun&ue en menor grado, de las "abilidades del o#erador % del int3r#rete. Los a#aratos m-s antiguos su,ren limitaciones como son los arte,actos #or movimiento, sin embargo los de tercera % cuarta generacin, dan lugar a una imagen en menos de 8 segundos % logran im-genes e2celentes. Es im#ortante #lanear % #racticar la TAC en la me+or ,orma #osible a ,in de obtener la me+or imagen % la m-2ima in,ormacin. Ba% &ue #re#arar al #aciente administrando contraste #or la boca %>o recto % a1ade gran in,ormacin la administracin de contraste endovenoso ):6*. El contraste intraluminal e intravascular son de gran a%uda en la TAC. El intraluminal #ermite distinguir entre los te+idos e2traluminales llenos de l$&uido % el intestino normal. El contraste #uede identi,icar e2travasacin, lo &ue ,acilita el diagnstico de ,$stulas % de"iscencias de suturas. El contraste intravenoso #uede intensi,icar la imagen del absceso al concentrarse el material dentro de la #ared de 3ste a manera de corteza alrededor del ac0mulo de #us )signo del anillo*. A #esar de la gran a%uda % me+or$a de la inter#retacin de las im-genes con contraste intraluminal, en los #acientes o#erados, la #resencia de $leo #uede "acer &ue el #aciente no tolere la administracin de todo el volumen &ue se #recise o 3ste #uede no #rogresar "acia el intestino distal de manera e,iciente, restando ambas circunstancias calidad a la imagen.

Es im#ortante rastrear todo el abdomen, desde la s$n,isis del #ubis "asta la c0#ula dia,ragm-tica, %a &ue si no se "ace as$, ,-cilmente se #asar-n abscesos #or arriba % #or deba+o del #lano de cual&uier secuencia limitada. La TAC da una imagen #anor-mica de todo el tronco, e2#lorando tambi3n otros sitios #osibles de se#sis, como abscesos en los gl0teos, in,ecciones en la #ared abdominal u osteomielitis #or 0lceras de dec0bito en la zona sacra. Los signos de absceso inclu%en ):7*: masa redonda u oval bien circunscrita % con #oca atenuacin con una densidad #ro#ia de l$&uido , obliteracin de #lanos grasos vecinos, c0mulos ina#ro#iados de gas )"asta en un :7.87K de los abscesos*, des#lazamiento de v$sceras vecinas % Csigno del anilloC tras la in%eccin de contraste intravenoso, como resultado de la "i#ervascularidad de la #ared in,lamada &ue lo rodea. La in,eccin o in,lamacin sin ,ormacin de abscesos ocasiona slo edema de gran atenuacin de la grasa vecina sin densidad #ro#ia de l$&uidos &ue cuando es ,ocal, recibe el nombre de ,lemn. Los resultados de la TAC en la valoracin de los abscesos abdominales "an sido e2celentes con una sensibilidad % es#eci,icidad del D8 K. En #acientes #osto#erados, no es razonable es#erar esa misma tasa de #recisin, debi3ndose es#erar una tasa del 47K de ,alsos negativos % 47K de ,alsos #ositivos de los abscesos intrabdominales en #acientes con #eritonitis #osto#eratoria o #olitraumatizados, a acusa de la in,lamacin de te+idos blandos % la distorsin anatmica acom#a1antes &ue se crean en estas circunstancias. 5or esta razn, "a% &ue tomar una actitud #recavida % el +uicio cl$nico #uede re&uerir reo#eracin aun&ue la TAC no sea diagnstica ):4*. Como los #acientes traumatizados % los &ue se "an sometido a #rocedimientos &uir0rgicos ma%ores tienen acumulaciones de l$&uido no su#urante durante el #osto#eratorio inmediato constituidas #or sangre vie+a, suero % soluciones de lavado &ue se utilizaron durante la intervencin ):?*, se recomienda con ,irmeza &ue no se e,ect0e estudio de TAC "asta &ue "a%a #asado el ;J d$a del #osto#eratorio )::*. Este intervalo #ermite la resorcin de estas acumulaciones de l$&uido no in,ectado % #ro#icia la resolucin del estudio con reduccin obligatoria del edema tisular. 5or otra #arte, cual&uier #roceso in,lamatorio #recisa de este tiem#o #ara &ue se organice como in,eccin % ad&uiera la ,orma de masa identi,icable #or TAC. Nor ood % Civetta )::* "icieron algunas observaciones 0tiles en el en,ermo s3#tico en la 'C( : 4. La TAC no debe realizarse antes del ;J d$a %a &ue en ,ec"as m-s tem#ranas no a#ortan in,ormacin % adem-s se necesita alg0n tiem#o #ara &ue se organice una in,eccin % asuma la ,orma de masa de,inida e identi,icable #or TAC. 6. En #acientes con F!H % se#sis, la TAC rara vez a#orta datos 0tiles. La e,icacia de la tomogra,$a com#utarizadora #ara los #acientes o#erados signi,ica, en general, &ue tienen mu% #oca ,uncin o ninguna en ellos los otros m3todos de im-genes. Aun&ue muc"os estudios com#arativos ):8, :=* con ultrasonogra,$a, radion0clidos % tomogra,$a, muestran grados notables de #recisin de todas las t3cnicas, la TAC cuenta con ma%or resolucin anatmica, es ,-cilmente realizable % o,rece la o#ortunidad de e,ectuar el drena+e #ercut-neo en el #osto#erado com#licado, #or lo &ue se "a constituido como la t3cnica de eleccin en este ti#o de #acientes. Cuando una tomogra,$a no "a arro+ado datos #ositivos a #esar de ser t3cnicamente satis,actoria, se recomiendan gammagra,$a con leucocitos marcados.

+.4.4. 7amma"ra)*a con radion!clidos &4/' 41(

Los radion0clidos m-s usados #ara localizar las in,ecciones son el galio.=< % el (ndio.44. El 9alio.=< es el &ue se usado durante m-s tiem#o. Las #rimera investigaciones se centraron sobre el diagnstico del c-ncer %a &ue el Citrato de 9alio se concentraba de #re,erencia en los tumores malignos. Fue un "allazgo casual observar &ue el 9alio se concentraba dentro de los abscesos. El 9alio =< tiene una vida media de ? d$as tras la in%eccin intravenosa. Las gammagra,$as usualmente se realizan a las :;, <6 % D= "oras. Se e2creta #or via renal en las #rimeras 6: "oras %, des#u3s de ese momento el a#arato gastrointestinal es la #rinci#al v$a de eliminacin, lo cual suele limitar su utilidad en el diagnstico de la se#sis intrabdominal. El citrato de galio #arece concentrarse en sitios in,lamados %, de a"$ el valor #otencial #ara el diagnstico de abscesos. Concentran el citrato de galio la #eritonitis di,usa en resolucin, zonas de diseccin &uir0rgica reciente e incluso la "erida &uir0rgica. /ebido a esta ba+a es#eci,icidad, los estudios ,alsos #ositivos #lantean #ues un #roblema es#ecial #ara el individuo o#erado. Ba% #roblemas adicionales &ue "an limitados los estudios con galio. El estudio re&uiere un #eriodo de :; "oras #ara #ermitir la concentracin adecuada del isto#o en el abdomen, lo cual es un retraso inace#table #ara los #acientes o#erados s3#ticos cuando es necesario tomar decisiones de im#ortancia cr$tica sobre la reo#eracin. Adem-s es necesaria la #re#aracin mec-nica del intestino #ara eliminar la radioactividad intraluminal de ,ondo &ue #uede oscurecer el diagnstico del absceso lo cual #uede ser #er+udicial #ara el $leo % las l$neas de sutura recientes. A #esar de ello, los estudios con galio siguen mostrando abscesos #e&ue1os &ue #odr$an #asar inadvertidos con otros m3todos. En los 0ltimos a1os "a llamado la atencin el estudio con leucocitos marcados con (ndio.444. Se "a observado &ue esta sustancia tiene ma%or es#eci,icidad % me+or resolucin de imagen &ue la gammagra,$a con galio. Se #re,iere adem-s el (ndio.444 #ara valorar el abdomen en abscesos % en,ermedad in,lamatoria #or&ue en condiciones normales los leucocitos no est-n en el abdomen en tanto &ue el galio se e2creta #or el colon. 'na vez in%ectados los leucocitos marcados con (ndio. 444 al #aciente, la distribucin normal de las c3lulas devueltas se e,ect0a "acia "$gado, bazo % m3dula sea. La ca#tacin del agente isot#ico ,uera de esta regin se considera estudio #ositivo. Los leucocitos marcados #ueden administrarse al en,ermo en su cama, sin embargo, las t3cnicas de gammagra,$a deben de "acerse en el de#artamento de !edicina Nuclear, donde deben de "acerse diversas #ro%ecciones anteriores % #osteriores de todo el cuer#o, necesitando unos 47.48 min #ara &ue cada imagen tenga el n0mero necesario de centelleos #ara integrarla. En este la#so el individuo debe de colaborar % estar inmvil. El estudio com#leto #uede durar "asta ? "oras, lo cual "ace la t3cnica #oco ,actible en #acientes graves. 5or otra #arte, son muc"as las #ruebas de ,uncin de,iciente de los neutr,ilos en el #aciente &uir0rgico gravemente s3#tico, % "an #lanteado #reocu#acin #or la ca#acidad ,uncional del Cneutr,ilo s3#ticoC #ara brindar una localizacin a#ro#iada.

+.4.+. Resonancia ma"n5tica nuclear &4/' 41(

Constitu%e una de las t3cnicas m-s nuevas de la radiolog$a. En t3rminos generales la R!N es e2celente #ara detectar #rocesos in,lamatorios de te+idos blandos alrededor de un absceso, #ero la utilidad de esta t3cnica est- mu% limitada en los #acientes graves, %a &ue la a#licabilidad de dic"a t3cnica en el #aciente cr$tico es com#licada debido a di,icultades &ue surgen con los movimientos res#iratorios , largo tiem#o de realizacin % necesidad de e&ui#o de a#o%o )monitores, res#iradores, bombas de in,usin* ,erromagn3ticos.

5or otra #arte, "asta a"ora la e2#eriencia en los casos de in,eccin intrabdominal es mu% limitada ):<*.

+. +. Tratamiento de la sepsis abdominal post uir!r"ica

Todo #aciente con un #eritonitis generalizada o abscesos no drenados morir- si no se "ace un drena+e adecuado, %a sea &uir0rgico, %a sea #ercut-neo )??*. La se#sis intrabdominal #ersistente tras la cirug$a #ara la erradicacin de un ,oco s3#tico o como com#licacin de una cirug$a abdominal reglada es una causa com0n de Fracaso !ultiorg-nico )F!H*. Los cuidados intensivos, so#orte nutricional % antibiticos, "a me+orado la su#ervivencia #ero, el diagnstico % la localizacin #recoz del ,oco s3#tico % su drena+e, es la clave #ara la me+or$a % curacin. Cuando la cavidad #eritoneal es contaminada, se desarrolla un #roceso in,lamatorio % se #onen en marc"a los mecanismo de de,ensa abdominal, si estos consiguen contener al #roceso in,lamatorio, dar- lugar a la ,ormacin de un absceso, si no dar- lugar a la ,ormacin de una #eritonitis di,usa. Aun&ue los mecanismos de de,ensa consigan localizar la in,eccin mediante la ,ormacin de un absceso evitando la se#sis sist3mica, la ca#a de ,ibrina &ue ,orman las #aredes, #rogresivamente m-s gruesa ,orma una barrera cada vez ma%or entre el microrganismo in,ectante % las c3lulas ,agoc$ticas % antibiticos. Las de,ensa del "u3s#ed #uede crear a0n m-s #roblemas como ,allo res#iratorio % "e#-tico. La localizacin % e2tensin de la in,eccin intra#eritoneal de#ende del ti#o de intervencin #reviamente realizada % la localizacin del l$&uido #eritoneal % su ,lu+o. Los abscesos, normalmente se localizan en las -reas de#endientes, com0nmente en las gotieras #araclicas derec"a e iz&uierda. Los abscesos de la gotiera #arietoclica derec"a tienden a migrar de ,orma ce,-lica "acia los es#acios sub"e#-tico % sub,r3nico o caudalmente en la #elvis. Los abscesos de la gotiera #arietoclica iz&uierda tienden a &uedar localizados #or la limitacin ce,-lica del ligamento ,renoclico % la limitacin caudal del colon sigmoides. Htros es#acios donde se ,orman abscesos son el saco menor, #eries#l3nico, mesocolon, estmago % omento menor. Los abscesos &ue se ,orman entre las asas de intestino delgado son ,recuentemente m0lti#les % siguen a una #eritonitis di,usa . El tratamiento acostumbrado de un absceso "a sido el drena+e &uir0rgico e,icaz % la utilizacin de antibiticos como com#lemento. E2isten adem-s, casos #ublicados de curaciones de abscesos viscerales con slo antibiotera#ia ):;*. Cl-sicamente el drena+e de abscesos se "a "ec"o mediante la#arotom$a. A #esar de &ue con la intervencin, se contaminaban zonas &ue "ab$an estado indemnes, se consideraba &ue el ben,icio de identi,icar % drenar m0lti#les abscesos e identi,icar % corregir la causa si la "ab$a, ten$a im#ortancia su,iciente #ara com#ensar tal inconveniente % se ace#taba &ue los antibiticos bastaban #ara evitar las com#licaciones de la contaminacin #eritoneal ):D*. En los 0ltimos a1os, se "a reconocido &ue el drena+e de abscesos a trav3s de tubos o drena+es introducidos #or v$a #ercut-nea constitu%e una ,orma e,icaz de tratamiento %, en el momento actual se em#ieza ace#tar como el tratamiento #timo )87, 84*.

+.8.1. 3escripcin &+2(

!ediante una t3cnica radiolgica )Ecogra,ia o TAC* se localiza la lesin sos#ec"osa. Se #re#ara la #iel % se colocan los cam#os est3riles. Se in,iltra con lidoca$na la #iel % el es#acio subcut-neo. Se realiza incisin en la #iel de 6.: mm. Se escoge la v$a &ue #ermita la #enetracin segura e inocua del absceso. Se introduce una agu+a de 67 9 con ,unda de te,lon "asta el #lano medio % calculado #reviamente. Se e2trae la agu+a % se as#ira un #e&ue1o volumen del absceso #ara muestra

microbiolgica, sin vaciarlo #ara evitar cola#sar el absceso antes de colocar el drena+e. 5osteriormente se introduce la gu$a met-lica % se e2trae la ,unda de te,ln. Sobre la gu$a se introduce un cat3ter de drena+e, se e2trae la gu$a % se evacua el absceso #or as#iracin suave. 5osteriormente se ,i+a a la #iel con sutura #ara evitar los des#lazamientos. 'na vez colocado, el drena+e act0a como sistema cerrado. No necesita lavados con grandes vol0menes de l$&uido, sin embargo a veces #uede necesitar lavado con #e&ue1o volumen de 8.47 ml de solucin varias veces al d$a #ara &ue conserve su libre tr-nsito. /ebe de registrase el volumen diario drenado. 5or lo com0n, el cat3ter se de+a "asta &ue se muestran los signos de resolucin de la in,eccin, en ese momento, el volumen de drenado debe de ser m$nimo % los estudios radiogr-,icos re#etidos )aun&ue no est3n indicados sistem-ticamente* demuestran cola#so com#leto. Ba% dos as#ectos t3cnicos de gran im#ortancia : 4. El cat3ter debe de ser ,i+ado de manera &ue conserve su #osicin dentro de la cavidad, %a &ue el desalo+amiento % migracin del cat3ter )6.<K* #ueden dar lugar al ,racaso de la t3cnica. 6. El calibre del cat3ter debe de ser adecuado. Los drena+es m-s gruesos )4: F* no tienen #or &u3 drenar me+or la cavidad % conllevan una morbilidad ma%or. Se considera &ue a #artir de un calibre de ;.8 F de#ende m-s del n0mero de ori,icios distales, drenando me+or los &ue #oseen m0lti#les ori,icios.

+.8.2. Indicaciones y resultados

Las comunicaciones iniciales sobre la utilidad del drena+e #ercut-neo en in,ecciones intrabdominales eran mu% o#timistas. Los autores cautelosos se1alaron &ue el drena+e #ercut-neo ten$a cuanto menos tanta e,icacia como el &uir0rgico % no #roduc$a gran #arte de las com#licaciones &ue conlleva la o#eracin )8?*, en tanto &ue los m-s entusiastas sugirieron &ue el drena+e #ercut-neo #od$a sustituir a las t3cnicas &uir0rgicas en caso de abscesos abdominales. El menor da1o % estr3s al #aciente con el drena+e #ercut-neo ,rente a las t3cnicas abiertas, cosntitu%en a esta t3cnica como de #rimera eleccin en el tratamiento del absceso intrabdominal )87, 84*. 5or otra #arte el uso de la la#arotom$a #ara identi,icar el lugar de los abscesos "a sido des#lazada #or el uso de la TAC &ue #uede identi,icarlos con una sensibilidad del D7K. La verdad es &ue, a #esar del esce#ticismo &ue "a generado en algunos gru#os de m3dicos &ue se ocu#an del cuidado de #acientes cr$ticos % en algunos ciru+anos, el em#leo de sondas #ercut-neas en una cavidad abscesi,icada tiene una base &uir0rgica ,irme. Las nuevas t3cnicas radiogr-,icas son ,iables #ara identi,icar el sitio, n0mero % v$a m-s ,-cil de acceso a los abscesos abdominales. Si el absceso est- #er,ectamente localizado % contenido, la introduccin del cat3ter logra la descom#resin % obliteracin de la cavidad. La res#uesta cl$nica suele ser im#resionante, con me+or$a sintom-tica incluso antes de &ue se oblitere toda la cavidad. Las com#licaciones son menores &ue las &ue ocurren con la intervencin &uir0rgica #or el #e&ue1o calibre de cat3ter, #or&ue no contamina zona Clim#iaC % la #oca anestesia necesaria. NCuales son los #acientes &ue se deben de considerar #ara drena+e #ercut-neo cuando se diagnostica absceso abdominal mediante TAC O ):4* Se #odr- realizar si la v$a de acceso es directa sin tener &ue #asar otra estructura anatmica del abdomen. Es #rudente no atravesar el colon o el intestino delgado #ara e,ectuar el drena+e. /ebe de evitarse "acerlo #asar a trav3s de "$gado o bazo #ara el drena+e de un absceso sub%acente a causa de los riesgos de "emorragia aun&ue se "a e,ectuado esta t3cnica con buenos resultados. )8:*. Es conveniente el drena+e #ercut-neo cuando los #acientes toleran bien la in,eccin. Sin embargo el &ue e2#erimenta el $leo #aral$tico grave % se#sis bacteri3mica #uede re&uerir la evacuacin r-#ida % am#lia de #us % de los des"ec"os in,lamatorios acom#a1antes &ue solo #uede

o,recerles la intervencin o#eratoria. En la actualidad son candidatos al drena+e #ercut-neo m-s del 87K de los #acientes con absceso intrabdominal ):4*. Los buenos resultado iniciales del drena+e #ercut-neo en el tratamiento de abscesos uniloculados bien circunscritos con v$as inocuas % seguras de drena+e #ermitieron &ue se am#liaran los criterios #ara incluir a #acientes con abscesos m0lti#les % comunicacin con el intestino. 5or su#uesto los resultados es#erados no eran como los a#licados al absceso sencillo, % as$ ,u3 . 9erzo, et al )88* describen &ue el ;6K de los abscesos sim#les ,ueron tratados con 32ito mediante drena+e #ercut-neo, aun&ue slo el :8K de los abscesos com#le+os se resolvieron con esta t3cnica. La e2#eriencia cl$nica debe de usarse #ara saber cuando recurrir al drena+e con cat3ter #ercut-neo en una in,eccin intrabdominal % cuando se necesita una intervencin &uir0rgica m-s intensiva #ara lograr una cura adecuada. El drena+e &uir0rgico debe de em#renderse cuando el absceso est3 en un #lano mu% #ro,undo o cuando no e2ista una v$a segura e inocua. /e manera seme+ante, los abscesos #oco demarcados o m0lti#les a menudo necesitan e2#loracin &uir0rgica com#leta #or la#arotom$a #ara lograr el drena+e % controlar el #roceso sub%acente. Si #ersiste la ,iebre, el individuo no me+ora des#u3s de utilizar el cat3ter #ercut-neo % no e2isten ,uentes de in,eccin e2trabdominales conviene una e2#loracin dentro del abdomen F en tales casos, a veces se identi,ican ,lemones &ue no se evacuar- adecuadamente #or el cat3ter #ercut-neo. La ,recuencia de com#licaciones &ue conlleva el drena+e de abscesos #or t3cnica #ercut-nea es ba+a, del 8K al 48K ):D*, % di,iere seg0n la e2#eriencia de los centros. Entre ellas se citan : 4. se#ticemia transitoria, 6. "emorragia, ?. lesin de v$sceras "uecas o macizas, :. salida o migracin del cat3ter. El e,ecto adverso m-s #redecible es la se#ticemia transitoria )8=* debido a la mani#ulacin del abscesoF esta com#licacin #uede aminorarse en gran medidad con la e2#eriencia del o#erador % la as#iracin suave del contenido #urulento. La "emorragia surge en menos del 8K, tasa no di,erente de la se1alada en las series &uir0rgicas )8<*, se #uede #roducir #or #er,oracin de un vaso, erosin tard$a de un vaso #or el cat3ter o #or traumatismo de un #ar3n&uima durante la colocacin del dis#ositivo )#or lo com0n, el "$gado*. 'na circunstancia corroborada "a sido la erosin o transgresin de es#acios indemnes como #leura % #eritoneo u rganos vecinos como ves$cula, colon, intestino delgado o colon ):D*. !uc"as de estas com#licaciones #ueden ser tratadas al colocar de nuevo el cat3ter % administrar antibiticos. La salida o migracin del cat3ter de la cavidad del absceso "a sido #oco ,recuente )86*. !-s ,recuente es la obturacin del cat3ter con deterioro sintom-tico )"asta un ?<K*, &ue se #uede #revenir con el lavado diario con vol0menes #e&ue1os de solucin salina.

+.8.3. Abscesos viscerales

Los abscesos viscerales "an #odido ser tartados #or drena+e #ercut-neo con cat3ter. El drena+e de abscesos "e#-ticos #igenos se realiza con buenos resultados globales en el ;8K de los casos )8;*. La evidencia radiogr-,ica de &ue un absceso "e#-tico es multiloculado no debe disuadir al ciru+ano de introducir un slo cat3ter %a &ue mu% a menudo los abscesos multiloculados tiene intercone2iones % #ueden ser drenados correctamente con un slo cat3ter ):D*. En los abscesos "e#-ticos secundarios )"ematomas o tumor necrtico in,ectado* no tienen el mismo $ndice de resolucin satis,actoria )8D*.

El drena+e #ercut-neo de los abscesos es#l3nicos #uede ser conveniente en el absceso solitario es#l3nico de origen "ematgeno #ero los abscesos com#le+os obligan a menudo a la es#lenectom$a )=7*. La colecistotom$a con cat3ter #ercut-neo se "a utilizado en casos de colecistitis aguda % colangitis su#urativa )=4*. Aun&ue e2iste #oca e2#eriencia con el drena+e de colecististis #or cat3ter #ercut-neo, los resultados iniciales son alentadores % "a% &ue considerar tal t3cnica en #acientes de alto riesgo &uir0rgico. El drena+e de los abscesos #ancre-ticos merece una es#ecial atencin )=6*. La in,eccin es la causa #rincial de muerte en los #acientes con #ancreatitis severa. La #osibilidad de in,eccin es tan alta &ue se recomienda la vigilancia de rutina con TAC. La TAC #uede identi,icar colecciones de ,luido #eri#ancre-tico &ue #uede ser est3ril % resolverse sin ninguna medida, o bien in,ectado % dar lugar a un absceso &ue com#rometa seriamente la evolucin del #aciente. Cuando una coleccin li&uida sea identi,icada en un sitio accesible, debe de realizarse una as#iracin guiada con TAC #ara tomar una muestra % e2aminarla )tincin de 9RA! #ara determinar la #resencia de c3lulas in,lamatorias % bacterias* % de,inir la e2istencia o no de in,eccin. Si el l$&uido estin,ectado, debe de ser drenado, aun&ue el l$&uido est3ril no tiene #or &u3 drenarse. El drena+e #ercut-neo es el tratamiento de eleccin e las colecciones de l$&uido in,ectado % de los abscesos #eri#ancre-ticos.

+. 4. 9tros procedimientos uir!r"icos

Se "an utilizado otras t3cnicas &uir0rgicas #ara #revenir % tratar la se#sis intrabdominal. El lavado #eritoneal #osto#eratorio cont$nuo se "a utilizado como medio de reducir la reincidencia de in,ecciones tras una cirug$a #or se#sis intrabdominal )=?*. Se de+an drena+es #eritoneales in situ tras terminar la la#arotom$a inicial % se inicia el lavado durante el #osto#eratorio inmediato con grandes vol0menes de recambio )m-s de 6 litros* durante un #er$odo de tres "oras #ara garantizar la dis#ersin del l$&uido #or todo el #eritoneo. La cavidad #eritoneal se lava de manera cont$nua durante :;.<6 "oras o "asta &ue el l$&uido salga lim#io. Las"intog % colaboradores )=:* demostraron &ue se reduc$a la ,ormacin de abscesos desde 4= "asta 7K en #acientes sometidos a lavado #osto#eratorio con una mezcla de ce,amandol, eritromicina % "e#arina. Sin embargo esta serie no seleccion al azar el gru#o testigo, #or lo tanto no #ermite concluir &ue el lavado "a%a sido bene,icioso. El lavado #eritoneal cont$nuo es mu% engorroso, re&uiere asistencia en una unidad de cuidados intensivos % se ve com#licado en #otencia #or la a#aricin de ,$stulas intestinales a causa de erosin #or la c-nula e inter,erencia con la cicatrizacin de la suturas )=8*. Est- claro &ue se re&uiere una #rueba #ros#ectiva al azar bien e,ectuada #ara identi,icar la e,icacia de esta modalidad tera#3utica )=8*. Tambi3n se "an utilizado #ara #revenir la recidiva de la in,eccin intrabdominal la la#arotom$a #laneada % el tratamiento abierto )==*. La la#arotom$a #laneada es la e+ecucin de la#arotom$as re#etidas a intervalos ,i+os )#or lo general cada 6:.<6 "oras* inde#endientemente del estado cl$nico del #aciente. /e esta manera se #reviene la ,ormacin de nuevas colecciones su#urativas antes de &ue se mani,iesten los e,ectos sist3micos. Sin embargo, como consecuencia del edema de la #ared abdominal % las v$sceras, el cierre se vuelve cada vez m-s di,$cil, lo &ue #roduce #resiones intrabdominales cada vez m-s altas % com#licaciones relacionadas con necrosis de la #ared abdominal. Estas di,icultades "icieron &ue se ideara el acceso de abdomen abierto o la#arostom$a. Consiste en de+ar abierta la ,ascia % ta#onar el de,ecto con gasa em#a#ada en solucin salina. 'n #osible bene,icio de esta t3cnica es la venta+a conce#tual de tratar toda la cavidad #eritoneal como una sola acumulacin de l$&uido % &ue, al de+arla abierta, #ermita el drena+e. Htras #osibles venta+as son la la me+or$a en la ventilacin % del riego renal. Las com#licaciones de 3sta t3cnica consiste en evisceracin, #3rdidas masivas

de l$&uidos, ,$stulas es#ont-neas % contaminacin de la "erida abierta. 5or otra #arte, a #esar de los bene,icios, el criterio de abdomen abierto no im#ide la necesidad de e2#loracin abdominal re#etida. En vista a las di,icultades &ue acom#a1an las t3cnicas mencionadas, se "a decidido recurrir a una t3cnica semiabierta en la cual se a#lican diversos m3todos de cierre abdominal tem#oral &ue #ermitan la la#arotom$a re#etida a la vez &ue "acen m$nimas las com#licaciones relacionadas con el cierre. La redecilla o malla !arle2 o /e2on con cremallera incor#orada o no, #ermite un acceso ,-cil a la cavidad #eritoneal % tiene varias venta+as, entre ellas la #revencin de la evisceracin, reduccin del riesgo de evisceracin es#ont-nea, adem-s #ermite el drena+e de l$&uido % #us a trav3s de sus intersiticios . Se e,ct0an las la#arotom$as a trav3s de incisin a trav3s de malla o a#retura de la cremallera. Se desbridan % eliminan los e2udados ,ibrinosos, los l$&uidos o los desec"os necrticos mediante as#iracin suave. Se #ueden re#etir las la#arotom$as con tanta ,recuencia como se re&uiera #ara garantizar el tratamiento de los nuevos ,ocos s3#ticos % el reconocimiento o#ortuno de ,$stulas intestinales. Se interrum#en la e2#loraciones una vez &ue "an desa#arecido los signos de se#sis % &ue se ve lim#ia la cavidad #eritoneal. La redecilla se #uede retirar en el #lazo de <.D d$as una vez &ue las ad"erencias eliminan la #osibilidad de evisceracin. El de,ecto cut-neo se cierra con un in+erto. Aun&ue "an sido mu% ,avorables los in,ormes en los &ue valora esta t3cnica, es di,$cil inter#retar los estudios cl$nicos debido a la "eterogeneidad de los #acientes. Lals" % Colaboradores )=<* a#licaron esta t3cnica en #acientes &ue ten$an #eritonitis di,usa. La mortalidad en los individuos en los &ue se coloc una redecilla en el momento de la reo#eracin #or #eritonitis #osto#eratoria ,u3 la tercera #arte de la es#erada de acuerdo con el sistema de estrati,icacin de gravedad A5CBE ((. Sin embargo, Sc"ein % colaboradores )=;* des#u3s de reco#ilar =:6 #acientes de 66 series, conclu%en &ue no se cuenta con #ruebas insu,icientes #or el momento #ara saber si el tratamiento abierto o la rela#arotom$a #laneada me+oran los resultados en caso de #eritonitis #osto#eratoria. (gualmente en un estudio observacional #ros#ectivo de la Surgical (n,ection Societ%, realizado entre 4D;; % 4DD6, en el &ue recogieron datos de 6?D #acientes con #eritonitis % A5ACBE (( ma%or de 47 )=D*, se encontr &ue no "ab$a di,erencias signi,icativas en cuanto a mortalidad entre los #acientes tratados con t3cnica cerrada )?4K* % a&uellos tratados con la t3cnica de abdomen abierto )::K*. Los autores sugirieron &ue la mortalidad en la se#sis intrabdominal #odr$a no estar tan in,luenciada #or el inculo intra#eritoneal o la sensibilidad del g3rmen aislado sino #or la res#uesta del #aciente a la in,eccin % su reserva cardiovascular. Sin embargo, algunas revisiones )=D* sugieren &ue una a#licacin cuidadosa % restrictiva de estas t3cnicas encaminadas a un me+or drena+e de la cavidad #eritoneal es una innovacin im#ortante en el mane+o de la se#sis abdominal % &ue #odr$a reservarse estas t3cnicas #ara #acientes con alto riesgo de in,eccin #osto#eratoria como #acientes con trauma abdominal con lesiones de m0lti#les rganos com#licados con una contaminacin ,ecal, #acientes con #eritonitis di,usa &ue se "an o#erado tard$amente as$ como #ancreatitis necrotizantes, en las cuales son ,recuentes la necesidad de desbridamientos adicionales. /ado &ue el lavado #eritoneal cont$nuo % las la#arotom$as re#etidas #ueden ser e,icaces en reducir la mortalidad en un gru#o seleccionado de #acientes con #eritonitis, se deber$an #er,ilar recomendaciones #ara decidir la a#licacin de estas t3cnicas tan costosas.

+.4.1. 0aparoscopia en la sepsis abdominal

La la#arosco#ia constitu%e un #rogreso reciente de #rimera im#ortancia #ara el diagnstico % el tratamiento del abdomen agudo )==*. La colecistectom$a la#arosc#ica en caso de colecistitis aguda es un #rocedimiento seguro )<7*. La a#endicectom$a la#arosc#ica "a surgido como e2tensin lgica de la la#arosco#ia diagnstica #ara el dolor de la #arte ba+a del abdomen )<4*.

La la#arosco#ia +uega un #a#el im#ortante % cada vez m-s #rometedor en el diagnstico traumatismo abdominal, abdomen agudo, dolor abdominal de origen desconocido % en el abdomen agudo de los #acientes ingresados en 'C(. Numerosos estudios sugieren &ue la la#arosco#ia no #roduce da1o ni mortalidad al #aciente % #ermite reconocer #recozmente com#licaciones #osto#eratorias. En el -mbito de los cuidados intensivos, "a sido utilizada #ara la valoracin del #aciente con traumatismo abdominal cerrado "emodin-micamente estable con evidencia de lesin abdominal como #uncin lavado #eritoneal o TAC #ositivosF as$ mismo, es una t3cnica e2celente #ara la valoracin de los traumatisos abdominales #enetrantes )<6*, en el diagnstico de la colecistitis aguda aliti-sica )<?*, en la evaluacin de un #otencial abdomen agudo en #acientes &ue "an re&uerido ingreso en 'C( #or otros #roblemas m3dicos o &uir0rgicos concurrentes, en los cuales &ue el e2amen ,$sico % los test diagnsticos au2iliares resultan ambiguos, en estos #acientes la la#arosco#ia diagnstica demostr ser segura )morbilidad del ;K* % mu% #recisa gu$a #ara el mane+o de #acientes de 'C( con una sos#ec"a de abdomen agudo )<:*. Aun&ue con menor e2tensin, tambi3n se "a estudiado su a#licabilidad en el diagnstico de la se#sis intrabdominal #rimaria o #ost&uir0rgica )<8, <=*. Sin embargo, la la#arosco#ia #resenta ma%or $ndice de ,racasos diagnsticos en las lesiones #ro,undas o en la distensin intestinal, #or lo &ue se tiende a contraindicar la t3cnica en los abdmenes dilatados, "ec"o mu% ,recuente en la se#sis de origen abdominal )<6*. 5or otra #arte, los cambios res#iratorios % "emodin-micos )aumento de la #ostcarga debido a un aumento de las resistencias vasculares sist3micas % disminucin de la #recarga como resultado de la disminucin del retorno venoso al corazn*, #uede tener e,ectos delet3reos en #acientes con ,uncin cardiovascular com#rometida )<<*. /e igual modo, la insu,lacin ba+o #resin del abdomen con #us #odr$a ,avorecer el #aso de bacterias % detritus en el torrente sangu$neo )<;*. En resumen )<;*, la la#arosco#ia #odr$a estar recomendada como t3cnica diagnstica en el abdomen agudo de origen no traum-tico %a &ue "a demostrado su ca#acidad #ara disminuir el n0mero de la#arotom$as innecesarias, sin embargo, no es mu% recomendable en los casos de ileo masivo e inestabilidad "emodin-mica severa, lo cual la "ace a#licable en slo mu% #recisos casos de se#sis #ost&uir0rgica. 5or otra #arte, la t3cnica re&uiere &ue sea realizada #or un ciru+ano e2#erimentado.