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EXTRA-ARTICULAIRE
94. Syndromes de loges chroniques deffort lavant-bras

Chapitre 94

TECHNIQUE DE LAPONVROTOMIE ENDOSCOPIQUE DANS LES SYNDROMES DE LOGES CHRONIQUES DEFFORT LAVANT-BRAS
D. Fontes, R. Clment, P. Roure

INTRODUCTION
Le syndrome compartimental deffort est plus rarement dcrit dans la littrature lavant-bras [56,6] quau niveau des membres infrieurs [10,16,18,29,37,39,38,41], mais il procde de la mme physiopathologie [31]. On le retrouve paradoxalement plus frquemment cit dans les revues motocyclistes sous le terme de arm pump du pilote de motocross. La terminologie varie de cette pathologie en traduit certaines incertitudes pathogniques : syndrome de loge chronique , syndrome compartimental deffort , syndrome ischmique musculaire deffort [17]... En 1992, nous avons dvelopp une technique endoscopique originale [15] permettant la libration des loges antrieures et postrieures de lavant-bras.

Hypothses physiopathologiques
leffort, le muscle accrot son volume de 20 30 % [63,75] par une majoration de la filtration transcapillaire [1,3] qui nest pas compense par lacclration du drainage de retour. Ce phnomne, associ leffet mcanique des contractions musculaires, provoque une augmentation de la pression intramusculaire (PIM) leffort [60,69]. Or la perfusion musculaire nest possible quen dessous dun seuil de pression (environ 35 mm Hg) au-del duquel apparat une souffrance musculaire [50] : cest le concept de pression critique de fermeture de Burton [8]. Par ailleurs, laugmentation exagre de la PIM [11,64] aggrave la diminution du drainage lymphatique et veineux de retour qui existe leffort, majorant ainsi la stase intratissulaire des fluides [27]. Au repos, la normalisation de la PIM se fait ds le retour la normale du volume des fluides interstitiels. Cette thorie hmodynamique [33,40,52,65] du syndrome de loge chronique deffort [70] semble taye par lexprimentation de Qvarfordt [58] objectivant une diminution de la clairance

du xnon 133 ou du chlorure de sodium 22 leffort par baisse du flux sanguin. En consquence de ces mauvaises conditions vasculaires, survient une ischmie (que traduit laccumulation de lactate intramusculaire) [58,73] et un dme qui augmentent encore le volume musculaire, constituant ainsi un vritable cercle vicieux [10,30] (thorie mtabolique). Mme si la circulation sanguine nest pas totalement interrompue, le patient doit arrter son effort quand les besoins du muscle ne sont plus satisfaits [60]. Chez le sportif, lentranement parfois inadapt occasionne la mise en tension excessive et prolonge du tissu collagne aponvrotique, accroissant sa densit et sa rigidit (thorie mcanique). Cest pourquoi le syndrome chronique de loge peut voluer de faon spontane vers une aggravation progressive de sa symptomatologie, voire une forme aigu toujours envisageable bien quexceptionnellement relate dans la littrature. Quelles que soient les thories pathogniques (hmodynamique, mtabolique, mcanique...) et la localisation (aux membres infrieurs, lavant-bras ou mme la main [2,55,68]), on retient lhyperpression tissulaire comme le pri-

mum movens (figure 1) de cette souffrance musculaire [29]. En pratique sportive, elle peut survenir dans deux situations : augmentation excessive du volume musculaire leffort (au-del des 20 30 % considrs comme physiologiques) par une hypertrophie musculaire constitutionnelle ou acquise (entranement inadapt ou trop intensif) ; rduction du volume de la loge : lsions musculoaponvrotiques, loges troites [28,43,61], fascia paissis ou peu lastiques. Ce syndrome correspond donc une inadquation entre la rigidit des aponvroses de recouvrement et laugmentation du volume musculaire survenant leffort. La diffrence entre le caractre aigu ou chronique du syndrome de loge dexercice tient la rversibilit des troubles larrt de leffort, ellemme fonction de limportance de la souffrance musculaire.

Clinique
Douleur
type de tension, de crampe, voire de brlure, elle est dintensit modre et sourde au dbut,

Figure 1. Le cercle vicieux de laugmentation de la pression tissulaire.

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Arthroscopie, 2e dition. 2006, Elsevier SAS. Tous droits rservs

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puis elle a tendance se majorer pour devenir plus ou moins aigu et invalidante. Elle sassocie une sensation de muscles tendus et douloureux ( muscles de bois ) et peut donner lieu des troubles sensitifs souvent sources dgarements diagnostiques. Latteinte est bilatrale dans 70 100 % des cas, avec souvent une prdominance latralise. Elle sige au dbut essentiellement la face antrointerne de lavant-bras (plus rarement postrieure [24] ou externe) puis en gagne rapidement toute la circonfrence, ce qui peut en compliquer le diagnostic topographique. Cette douleur est exclusivement rythme par lactivit physique, survient de plus en plus prcocement au cours de lexercice et persiste aprs larrt de leffort pendant une dure souvent prolonge, parfois pouvant atteindre plusieurs heures [13,45]. Les troubles se manifestent principalement au dbut de la saison sportive ou au dcours dune priode dinactivit, loccasion de la reprise dun entranement physique souvent trop intense, voire inadapt [12]. Enfin, il nest pas rare de retrouver dans lanamnse la notion dun traumatisme antrieur [13]. Parfois, le tableau clinique peut tre moins strotyp et mme droutant : la douleur tant alors plus ou moins permanente, aggrave par lactivit physique, ou encore de description imprcise [13].

mais plus rarement relates au membre suprieur [61]. La contraction isomtrique contrarie des muscles de lavant-bras ne rvle que rarement des douleurs spcifiques.

Technique de Whiteside
La premire mthode de prise de pression dont le principe fut dcrit initialement en 1884 [27] ncessite le matriel le plus simple et utilise une aiguille relie un manomtre.Whiteside [74] a dcrit en 1975 une adaptation simple de cette technique qui est encore frquemment utilise de nos jours. Le matriel est simple et aisment disponible : une seringue, un robinet trois voies, deux tubulures, un manomtre mercure et une aiguille intramusculaire. Cette technique statique est de ralisation facile mais elle prsente des inconvnients : pas de mesure en continu, manque de prcision de la mesure ( 3 mm Hg) et faux positifs par obstruction de laiguille dans les tissus musculaires.

Au dcours de leffort
Lpreuve deffort revt lintrt de reproduire, de localiser et de quantifier le syndrome douloureux, mais il nest pas toujours de ralisation aise. Ce test deffort est alors idalement coupl la prise des pressions tissulaires [53].

volution
Elle est fonction de limportance de la gne fonctionnelle,du degr de motivation des intresss et du niveau des performances ralises. La disparition spontane des troubles est inhabituelle [59] mais la correction dun protocole de musculation inadapt ou dune technopathie peut permettre une amlioration fonctionnelle significative. Nanmoins, les sportifs de haut niveau renonant rarement leur activit [9], la gne fonctionnelle peut demeurer stable, mais elle a le plus souvent tendance se majorer de manire progressive. Parfois, cette aggravation est brutale et le syndrome douloureux peut devenir si invalidant quil interdit le moindre effort physique. Lextension dautres compartiments musculaires est possible, et la bilatralisation des troubles devient habituelle. Le risque thorique dun syndrome aigu fait toute la gravit de cette affection, et il constitue une ventualit toujours possible.

Technique du cathter mche ( wick catheter )


Elle a t dcrite par Mubarak en 1976 [47]. Elle permet dobtenir une mesure plus prcise ( 2 mm Hg) et plus reproductible que la technique prcdente dont elle est drive, mais ncessite un appareillage complexe [4,49]. Elle utilise un cathter lextrmit duquel dpassent des faisceaux de fils, en prvenant ainsi lobstruction et permettant le libre change entre les fluides interstitiels et le liquide du cathter (srum hparin afin dviter la formations de caillots).

Technique du cathter fendu ( slit catheter )


Cette technique prconise par Rorabeck en 1981 [62] repose sur lutilisation dun cathter pridural fendu son extrmit sur 2 mm par quatre ou six fentes (vitant lobstruction du cathter par les tissus). La pression tissulaire ( 1 mm Hg) se mesure directement sur le moniteur de pression affichage digital et permet une exploration dynamique et continue au cours de leffort.

Terrain et circonstances de survenue


Dans limmense majorit des cas, il sagit dun adulte jeune (2030 ans) et sportif [17], sans autre prdominance de sexe que celle du sport causal. Ce dernier doit alors occasionner des contractions prolonges des muscles flchisseurs des doigts sans priode de relchement, contractions parfois majores par une combinaison trop serre. Cette situation sobserve ainsi dans la pratique du motocross, de la moto [54] de comptition, mais aussi de laviron, de la musculation [7], du jet-ski, du windsurf [21] et plus rcemment du kite-surf... Nous ne lavons pas retrouve chez les grimpeurs o la contraction des flchisseurs est entrecoupe de priodes de relchement musculaire. Lexercice sportif en est le principal facteur dclenchant, mais ce nest pas un facteur exclusif, car nous avons rencontr ce syndrome chez des musiciens dans la pratique souvent intensive de leur instrument dans le contexte postural et motionnel qui les caractrise.

Dmarche diagnostique
Le diagnostic positif repose essentiellement sur lassociation dune symptomatologie clinique strotype et dun examen intercritique ngatif : la biologie est gnralement sans intrt (enzymes musculaires) ; lcho-Doppler limine une pathologie vasculaire intrique, un hmatome, mais qui ne retrouve que rarement des signes spcifiques ; llectromyogramme (ventuellement au cours dun effort [9,10]) doit tre pratiqu quand une symptomatologie neurologique semble au premier plan ; la scintigraphie musculaire utilisant des diphosphonates techncis ou au thallium 201 permet de mettre en vidence une hypofixation musculaire non spcifique due la diminution du dbit microcirculatoire [70]. La confirmation repose sur la mesure de pressions intramusculaires (MPIM) dont le rsultat nest rellement pathognomonique que si la douleur a t dclenche par cet examen [30,57].

Technique du STIC catheter ( solid-state transducer intracompartment catheter )


Dcrite en 1984 par McDermott [42], elle consiste en la prise de pression par un capteur (figure 2) situ lintrieur de laiguille permettant le positionnement de ce capteur dans le compartiment musculaire. Les rsultats obtenus avec ce systme sont identiques ceux du slit catheter mais avec une sensibilit accrue et

Examen clinique Au repos


En dehors de muscles souvent hypertrophis, le seul signe dorientation est reprsent par lexistence de hernies musculaires, prsentes dans 20 60 % des cas aux membres infrieurs [59]

Techniques de mesure de pressions intramusculaires


Les nombreuses techniques utilises sont bases sur lvaluation directe des pressions grce lutilisation dune aiguille ou dun cathter.

Figure 2. Le STIC catheter (Stryker).

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une manipulation plus facile pour la mise en place et le calibrage de lappareil.

Attitude thrapeutique
En amont de ce syndrome compartimental pass la chronicit, il faut insister sur son traitement prventif reposant sur un entranement musculaire contrl par des professionnels, adapt au sport spcifique, en vitant notamment une reprise trop brutale aprs une priode darrt. Ainsi, il nest pas rare dobserver la survenue de douleurs musculaires des avant-bras (le arm pump ) dun pilote de motocross aprs intensification de sances de musculation axes essentiellement sur le power lifting (le port de charges lourdes au cours de squences brves). Ce type dentranement occasionne alors une augmentation du volume musculaire, certes visible mais totalement inadapte la pratique de la moto en comptition, qui se satisfait plus dun entranement musculaire de type endurance par le port de plus petites charges sur de plus longues squences. Un autre aspect prventif doit tre pris en compte : il sagit de la correction dventuelles erreurs techniques, comme le fait de tenir les poignes moins serres, en bougeant les doigts pour relcher rgulirement la contraction des flchisseurs. Il est possible damliorer la stabilisation de la moto par la pression des genoux, diminuant dautant les sollicitations appliques aux membres suprieurs. Un entranement rgulier est ncessaire, ainsi que ladaptation du matriel : suspensions de la moto, taille et type de grip, barres antivibrations, tension des cbles des poignes. Les tirements (ou stretching ) avant et aprs tout entranement (le warm up ) sont aussi trs importants et bien souvent ngligs. Les supplments nutritionnels nont quant eux fait

Interprtation des rsultats dans les syndromes chroniques


Des tudes de corrlation ont t ralises entre ces diverses mthodes plus ou moins complexes et onreuses. La trs bonne fiabilit du moniteur de pression miniaturis a t confirme [44], ses rsultats tant superposables ceux obtenus avec le slit catheter ; en revanche, la technique de laiguille ne devrait plus tre recommande. Bien quil y ait une quasi-unanimit pour reconnatre la ncessit de recourir lenregistrement des pressions intratissulaires, il ny a de consensus ni sur la mthode la plus approprie, ni sur les critres retenir [1,53].

aucunement la preuve dune quelconque efficacit dans la prvention de ce syndrome. Nanmoins, ces diffrents traitements sont tous dcevants devant un syndrome dj pass la chronicit. Sa rsolution repose alors soit sur larrt du sport causal ce qui est souvent impossible faire accepter un sportif de haut niveau soit sur louverture de la loge musculaire incrimine. Les techniques daponvrotomie (ou daponvrectomie) actuellement proposes taient calques sur celles de lurgence chirurgicale que constitue le classique syndrome de Volkmann [72], or le contexte est tout autre, sagissant dune chirurgie fonctionnelle du jeune sportif.

Pression au repos
Dans le cas dun syndrome chronique, la pression dpasse 1520 mm Hg par la technique du slit catheter . Toutefois, en raison dimportantes variations individuelles, linterprtation des valeurs de pression de repos ne permet pas toujours de trancher en faveur de lexistence dun syndrome de compression des loges [34]. Si les mesures ne sont pas suffisamment vocatrices, il faut alors recourir la mesure des pressions intratissulaires deffort et surtout du post-effort.

TECHNIQUE DE LAPONVROTOMIE ENDOSCOPIQUE Rappel anatomique


Sur le plan anatomique, lavant-bras est divis en deux rgions, lune antrieure, lautre postrieure et externe, spares de faon plus ou moins hermtique par la membrane interosseuse tendue transversalement entre radius et cubitus sur lesquels sinsrent latralement deux expansions aponvrotiques rejoignant de part et dautre laponvrose antibrachiale superficielle (figure 3). La rgion antibrachiale antrieure comprend les loges antrieure superficielle et profonde spares par un fascia inconstant. Les muscles sy rpartissent en quatre plans, de la superficie la profondeur (pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus/flexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris/flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus/supinator, pronator quadratus).

Pression au cours de leffort


Lvaluation de la pression de relaxation musculaire est un paramtre fiable, dont llvation est bien corrle laugmentation de la pression de repos et un retard significatif sa normalisation aprs leffort. Cet enregistrement exige cependant une grande comptence et un matriel sophistiqu [53].

Pression au dcours de leffort


Elle est constamment leve et il existe un retard important sa normalisation aprs larrt de lexercice, linverse du sujet normal. Ce retard peut atteindre 2 h. Avec la mthode du slit catheter , les critres pathologiques accepts correspondent des pressions suprieures 30 et 20 mm Hg la 1re et la 5e minute [53] et 15 mm Hg la 15e minute [62]. Dans la pratique, deux critres diagnostiques sont retenir : le niveau de pression enregistr au repos et celui relev au dcours de leffort. Malgr une apparente simplicit, lenregistrement des pressions intratissulaires requiert une grande exprience [13,36,38] et peut conduire des mesures ininterprtables ou des rsultats quivoques dans de nombreux cas [53]. Par ailleurs, limpossibilit assez frquente de reproduire le syndrome douloureux au cours de lenregistrement des pressions mrite en fait sans doute aussi den relativiser le caractre pathognomonique.

Figure 3. Coupe anatomique au tiers moyen de lavant-bras.

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Figure 4. Kit endoscopique daponvrotomie endoscopique.

Les muscles de la loge antibrachiale postrieure constituent deux plans (anconeus, extensor digitorum communis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris/abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis). Une loge externe est isole dans cette loge postrieure et comporte les muscles brachio radialis, extensor carpi radialis longus et extensor carpi radialis brevis.

Technique
Nous inspirant de la technique originelle de Chow douverture endoscopique du ligament annulaire antrieur du carpe, et dans le but dpargner le riche rseau neurovasculaire priphrique sous-cutan, nous avons dvelopp une technique originale daponvrotomie endoscopique lavant-bras au moyen de deux courtes voies dabord centres sur la loge musculaire librer [15]. Le patient est install sur une table bras, de faon bilatrale si ncessaire. Une anesthsie locorgionale demi-vie brve (pour une meilleure surveillance postopratoire) est pratique, ou une anesthsie gnrale dans les formes bilatrales. Un garrot pneumatique est gonfl au bras. Le matriel suivant est ncessaire (figure 4) : kit type canal carpien deux voies , rugine fine, couteaux rtrogrades et antrogrades, calibreur. On procde au reprage des structures anatomiques ncessaires au trac de la ligne pitrochlopalmaire : le M veineux proximal, les principales veines superficielles quil faut viter dans les incisions, lpitrochle (ou picondyle mdial), les tendons des muscles palmaris longus et flexor carpi radialis. Deux courtes incisions distantes de 10 cm sont faites gale distance du centre de la ligne ainsi trace (figure 5a et 5b). La face superficielle de laponvrose antibrachiale est rugine dlicatement (figure 6) afin dloigner veines et nerfs superficiels de la zone dincision du fascia que lon ouvre au bistouri en regard des abords cutans. La face profonde de laponvrose est alors elle aussi rugine. Un trocart mousse est introduit avec la gaine sous laponvrose qui est ensuite incise au

Figure 5a. Trac de la ligne pitrochlopalmaire. b. Trac des deux incisions distantes de la longueur de la canule et centres sur le milieu de lavant-bras sur laxe pitrochlopalmaire.

Figure 6. On rugine la face superficielle de laponvrose antibrachiale.

bistouri rtrograde ou antrograde sous contrle visuel continu, ce qui permet dpargner les muscles en profondeur, les veines et les nerfs en superficie (figure 7). De part et dautre des prcdents abords, la portion non encore incise de laponvrose est ouverte sous contrle de la vue aux ciseaux mousses. On vrifie ensuite le caractre complet de laponvrotomie par transillumination et calibrage.

La fermeture cutane se fait sur un drainage aspiratif t le lendemain aprs en avoir coup laspiration. Aucune immobilisation postopratoire nest mise en place et les exercices dtirements passifs sont prconiss ds le lendemain, lactivit sportive spcifique pouvant tre reprise vers la 3e semaine. La technique ainsi dcrite sapplique selon les mmes rgles la loge postroexterne (les deux incisions sont alors faites sur la ligne trace

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nelle totalement diffrente du dramatique syndrome de Volkman. Dix MPIM peropratoires au STIC catheter (figure 8) nous ont permis de vrifier lefficacit de notre geste endoscopique quant la baisse effective des pressions intratissulaires. Ainsi, la simple aponvrotomie antrieure superficielle dcomprime la fois la loge superficielle et la loge profonde antrieure, mais aussi la loge postrieure, traduisant les passages de fluides possibles entre ces diffrents compartiments. Laponvrotomie dorsale complte simplement cette dcompression.

Rsultats
De 1992 2002, nous avons opr 41 cas de syndrome de loge chronique (nombre davant-bras) chez 25 patients (20 hommes pour 5 femmes) ; 16 cas taient bilatraux. Soixante-six loges ont ainsi bnfici dune libration endoscopique : 25 associations loge antrieure et loge postrieure ; 15 loges antrieures isoles ; 1 loge postrieure isole. Lge moyen de la srie mono-oprateur (DF) tait de 25 ans (1748). Le recul postopratoire variait de 6 mois 9 ans. Ltiologie (tableau 1) du syndrome compartimental chronique a montr une large prpondrance des sports motoriss pour les 23 sportifs constituant notre srie (11 motocross, 4 moto de course, 2 jet-ski) mais pas une exclusivit (1 musculation, 2 aviron, 2 wind-surf, 1 tennis) et nous lavons aussi rencontr chez 2 musiciens (1 pianiste et 1 bassiste). Nous avons cherch prciser les ventuelles complications de cette technique et tudi le dlai et les conditions de reprise sportive et professionnelle de nos patients.

Figure 7. Section endoscopique de laponvrose sous contrle optique au couteau rtrograde.

A.Q. : Nous navons que lappel du tableau 1. Veuillez nous fournir le tableau correspondant.

Figure 8. Mesure peropratoire des PIM.

entre lpicondyle latral et le tubercule de Lister) et nous avons pu ladapter la libration des loges musculaires du membre infrieur.

Validation thorique de notre technique


Avant toute tude clinique, nous avons cherch vrifier la validit de notre technique originale quant la qualit de laponvrotomie et leffet de dcompression intratissulaire. Une tude anatomique sur membres frais nous a confirm la faisabilit technique de louverture endoscopique complte des aponvroses antrieure superficielle et postrieure, mais la condition den vrifier par palpation (calibreur) et par transillumination le caractre complet et continu, car il est possible de laisser en place des ponts aponvrotiques, notamment proximit des incisions cutanes et aux extrmits de laponvrotomie. En superficie, le rseau du nerf

cutan mdial de lavant-bras est particulirement dvelopp, et il faut prendre garde ne pas le lser ds les incisions de la peau. Ensuite, la progression des couteaux peut tre protge par la rugine superficielle ou la mise en place dun carteur long spcifique. En profondeur, quelques fibres musculaires peuvent tre lses sans prjudice spcifique. Il faut nanmoins prendre garde ne pas dpasser laxe du tendon palmaris longus dans lincision distale, sous peine de risquer de le sectionner. Quelques cloisons intermusculaires plus individualises (primysium) peuvent tre effondres par les deux abords cutans. Nous navons pas pu identifier, loppos de certains auteurs [26], daponvrose profonde antrieure bien individualise, et cette constatation se vrifiera dans notre tude clinique. Nous avons pris le parti de ne jamais ouvrir le canal carpien dans cette pathologie fonction-

Complications
Deux hmatomes ont compliqu notre srie ; lun deux est survenu lors de lablation du drain de Redon faite sans avoir pralablement coup le vide lors de lextraction, crant ainsi un rel stripping dune veine superficielle. La reprise chirurgicale a d se faire en urgence, mais na pas grev le rsultat final. Aucun nvrome ni sepsis ne sont survenus dans les suites de cette intervention. Deux picondylalgies, dtiopathognie inexplique, sont apparues dans les suites opratoires daponvrotomies postroexternes (vers le 4e mois), ncessitant pour lune dentre elles une cure chirurgicale secondaire.

Efficacit thrapeutique
Sur nos 25 patients, 22 ont eu une reprise prcoce des activits sportives ou musicales (en moyenne vers la 3e semaine) :

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20 sestiment guris (32 avant-bras soit 78 % de gurison clinique au dernier recul), ayant pu reprendre et amliorer leurs performances sportives ou retrouver une totale matrise de son instrument pour le musicien de ce groupe (pianiste) ; 2 sont partiellement amliors (4 avant-bras soit 10 %), ils ont pu reprendre leur activit sportive au niveau antrieur mais avec la survenue de douleurs moins importantes quavant lintervention ; une patiente (musculation) considre initialement comme gurie a vu rapparatre quelques douleurs deffort 5 ans aprs lintervention ; 3 checs prcoces ont t observs (5 avantbras soit 12 %), 2 ont t repris par chirurgie conventionnelle (aponvrectomie) et ont fini par gurir alors que 1 patient a t perdu de vue. La rcidive de syndrome de loge a t confirme par de nouvelles mesures de pressions dans les 3 cas ; la libration des aponvroses a toujours occasionn une augmentation visible du volume musculaire des avant-bras, sans hernie aponvrotique et plutt bien accueillie par ces jeunes sportifs.

Figure 9. Absence daponvrose profonde antrieure identifie lors de la reprise chirurgicale.

Discussion
Le syndrome de loge chronique lavant-bras est probablement sous-estim en pathologie sportive si lon se rfre au faible nombre de publications scientifiques sur ce sujet, alors que les revues et sites Internet spcialiss en sport motocycliste le mentionnent rgulirement sous le terme de arm pump du crossman. Sa physiopathologie mme, bien que plus tudie au membre infrieur, nest toujours pas univoque ni dnue dincertitudes. Cette absence de sries et dtudes scientifiques fait que bien des doutes persistent dans la topographie exacte du syndrome compartimental lavant-bras, ainsi que sur le geste ncessaire sa libration. Ainsi, certains auteurs [26] insistent sur la ncessit de louverture de la loge profonde antrieure , mais ils ne sappuient que sur de courtes sries et aucun argument physiopathologique, alors que nos constatations anatomiques ne nous ont pas permis didentifier une relle aponvrose profonde. En outre, les mesures de pression peropratoires que nous avons pratiques ont clairement montr que la simple ouverture aponvrotique superficielle permettait une rduction significative de la pression intratissulaire, tant au niveau des couches superficielles que profondes des muscles antrieurs de lavant-bras. Lexploration chirurgicale de nos deux checs na dailleurs jamais retrouv de loge identifie (figure 9) en avant du plan des flchisseurs profonds et du long flchisseur du pouce. Largument de la ncessit dune explora-

tion des lments anatomiques profonds ne nous semble donc pas pouvoir tre retenu lencontre dune technique purement endoscopique superficielle. Laponvrotomie postrieure et latrale associe est parfois prne de manire systmatique, or l aussi, nous avons pu observer une relle baisse des pressions postrieures lors de la seule ouverture antrieure, ce que Gelberman avait dailleurs lui aussi constat [19,20]. Cette aponvrotomie spcifique, parfaitement ralisable par une technique endoscopique, ne nous semble donc justifie que devant une augmentation importante des PIM uniquement dans cette loge, en parallle dune symptomatologie clinique bien identifie [24]. Il nous semble donc, en accord avec ces auteurs, que les loges musculaires de lavant-bras ne sont pas strictement impermables, de mme que la membrane interosseuse, expliquant ainsi dventuels transferts de liquides interstitiels galisant les pressions au sein des diffrentes loges musculaires [23]. Soppose aussi parfois un geste daponvrotomie purement sous-cutane ( laveugle [14] ou par endoscopie) leffet adjuvant potentiel de louverture de la peau dans la libration des loges. Aucune certitude nest dmontre dans ce domaine car certains auteurs, comme Gelberman [19,20], ont montr que louverture de la peau ne diminuait pas, en soi, les pressions de faon significative alors que dautres auteurs [23] concluent un effet inverse. Nanmoins, quel quen soit leffet rel, louverture cutane ne se justifie pleinement que dans le cadre tout autre des syndromes de loge aigus [46,72]. Murbarak et al. [46,48] ont tent de prciser des critres doprabilit sur la clinique et les mesures de pressions, mais en pratique, ds lors que le syndrome clinique est dvelopp, il est diffi-

cile den attnuer lintensit des troubles par le seul traitement fonctionnel et la correction dventuelles technopathies. La seule solution est alors soit larrt du sport causal, soit un geste chirurgical. Nanmoins, la MPIM mrite sans doute dtre mieux standardise quant aux conditions techniques de ralisation (repos, effort, rcupration), aux loges anatomiques explores (muscles superficiels et profonds de la loge antrieure, loge postrieure et externe), afin dapprcier au mieux la localisation du syndrome compartimental et ne pas sous-estimer une possible atteinte lective dune loge postrieure ou un rel syndrome compartimental antrieur profond, relat dans la littrature mais que nous navons jamais rencontr [26]. En fait, seules des mesures continues en condition dexercice musculaire nous permettraient sans doute une meilleure comprhension physiopathologique, mais les conditions techniques actuelles des MPIM ne le permettent pas encore [67]. En fait, le problme majeur semble tre lapprciation propratoire dune ventuelle pathologie du tissu collagne, occasionnant une cicatrice hypertrophique source de rcidive. En effet, lanalyse de nos checs nous a permis de constater chez nos deux patients une lvation rcidive importante des PIM au tiers distal de lavant-bras en rapport avec une cicatrice exubrante du fascia ce niveau. Dans le premier cas, il sagissait dun motard de 17 ans (motocross) ; la reprise de lentranement stait faite sans doute trop prcocement vers le 8e jour postopratoire sans la moindre amlioration de la symptomatologie. Nous avons alors observ une probable anomalie du tissu cicatriciel devant la survenue de cicatrices cutanes largies et hypertrophiques. Une

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Figure 10. Cicatrice aponvrotique hypertrophique au tiers distal de lavant-bras.

des pathologies du tissu conjonctif doit nous donner une rponse cette question. Une pathologie gnrale des tissus conjonctifs est dailleurs parfois au premier plan, comme nous lavons rencontr chez un pianiste opr avec succs des avant-bras et qui, aprs un long pass derrances diagnostiques, de neurolyses et de saphnectomies, nous a demand dexplorer ses loges jambires, sources dune symptomatologie comparable, confirmant ainsi un syndrome de loge chronique. Il a alors bnfici daponvrotomies endoscopiques avec le mme succs quaux avant-bras... La technique originale que nous avons publie en 1993 [15] nous a apport toute satisfaction avec des rsultats au moins comparables aux techniques conventionnelles [35,66] et se maintenant dans le temps. Elle a dailleurs t reprise par plusieurs auteurs dans des indications au membre suprieur [22] mais aussi infrieur [25,32,51] o nous lavons utilise plusieurs reprises avec des rsultats comparables.

CONCLUSION
Syndrome chronique manifestement sousdiagnostiqu en pathologie du sportif mais aussi du musicien, le syndrome compartimental deffort de lavant-bras mriterait sans doute une plus grande richesse bibliographique. Si sa clinique est souvent strotype et vocatrice, seule la MPI en confirme le diagnostic, la condition dtre pratique par un oprateur aguerri cette technique et aux spcificits anatomiques de lavant-bras. Alors que diffrentes thories pathogniques saffrontent, il nous semble que la thorie mcanique est probablement au premier plan, faisant intervenir les capacits lastiques des fascia aponvrotiques parfois mis mal en pathologie sportive (hernies musculaires, cicatrices...) mais aussi chez le musicien dans la rptition de gestes spcifiques. Cette nouvelle technique mini-invasive daponvrotomie endoscopique [15] nous semble particulirement indique dans ce cadre de la chirurgie du sportif et du musicien. Elle est moins dangereuse pour le rseau veineux et nerveux sous-cutan que la section laveugle aux ciseaux (par de courtes incisions tages) [14] et moins dlabrante quune technique ciel ouvert laissant des cicatrices inesthtiques et ne donnant pas terme de meilleurs rsultats cliniques. Or, ces rsultats semblent souvent bons les 1ers mois [1,29, 45,59], mais peuvent voluer vers des rcidives tardives aprs plusieurs annes dvolution [55,14]. Par les cicatrices minimes quelle laisse et la brve indisponibilit sportive ou professionnelle occasionne, elle recueille la satisfaction subjective des patients dans 88 % des cas, mais ne per-

Figure 11. Le geste daponvrectomie largie.

nouvelle MPIM sest avre trs positive au repos et leffort au tiers distal de lavant-bras. La reprise chirurgicale a retrouv une paisse cicatrice aponvrotique distale (figure 10), le traitement consistant alors en une large aponvrectomie (figure 11). Aucune loge profonde ntait identifiable. La gurison clinique a pu alors tre obtenue au terme du 3e mois postopratoire. Le deuxime cas tait un bassiste de 33 ans qui prsentait ds lexamen clinique une hypertonicit des flchisseurs profonds des doigts et du long flchisseur du pouce (figure 12) ne stant pas corrige aprs la premire intervention. L aussi, une nouvelle MPIM tait trs positive au tiers distal et la reprise chirurgicale a mis en vidence un tissu cicatriciel exubrant ce niveau (figure 12). Un geste daponvrectomie largie a

immdiatement corrig cette hypertonicit, il ny avait pas non plus de loge profonde identifie. La gurison clinique a pu tre acquise 3 mois aprs cette reprise chirurgicale. Le problme majeur de ces rcidives semble tre plus un dfaut dapprciation a priori de la cicatrisation aponvrotique quun geste opratoire incomplet laissant persister des bandes aponvrotiques. Plutt que de discuter dune aponvrotomie sous-cutane laveugle, par endoscopie ou ciel ouvert, la discussion se porte sur la slection des patients ncessitant demble un geste large daponvrectomie qui, pour Turnipseed et al. [71], diminue statistiquement le risque de rcidives [5] mais est ncessairement un geste plus agressif souvent disproportionn pour une pathologie fonctionnelle sportive. Seule une meilleure connaissance

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Figure 12. Hypertonie des muscles flchisseurs des doigts et cicatrice aponvrotique. 27

met une gurison dfinitive que chez 78 % des patients ne se dgradant pas significativement aprs plusieurs annes. Ainsi, devant limpossibilit actuelle dexplorer valablement une ventuelle pathologie collagnique sous-jacente, nous la proposons de premire intention nos jeunes patients en les prvenant dune possibilit dun geste chirurgical complmentaire en cas dchec. Cette technique endoscopique est dailleurs parfaitement applicable au traitement des syndromes compartimentaux dautres localisations.

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