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20/03/2013

1871 Hecker : hbephrnie 1874 Kahlbaum : catatonie 1892 Kraepelin : dmence paranode

Les troubles schizophrniques : Aspects symptomatiques et diagnostiques Pr S. DOLLFUS Sminaire DES et DIU; 1re anne

Dmence prcoce dsintgration progressive de la personnalit : - trouble affectivit (appauvrissement motionnel), - altration des fonctions intellectuelles (pense, langage). critre volutif : dtrioration.

E. Bleuler: 1911 E.Bleuler : schizophrnies - spaltung : dislocation des fonctions psychiques - rfute le critre volutif de Kraepelin - rmission ou gurison possible - symptmes fondamentaux vs accessoires - symptmes primaires vs secondaires Ce groupe est caractris par une altration de la pense, du sentiment et des relations avec le monde extrieur dun type spcifique et quon ne rencontre nulle part ailleurs. Nous dsignons sous le nom de dmence prcoce ou schizophrnie un groupe de psychoses qui volue tantt sur le mode chronique, tantt par pousses, qui peut sarrter ou rtrocder nimporte quel stade, mais qui ne permet sans doute pas de restitution ad integrum complte.

Double dichotomie de Bleuler (1911)


Dichotomie thorique et tiopathognique Primaires naissent directement du processus pathologique vs Secondaires naissent seulement par la raction du psychisme malade 2

Tr. Association Dichotomie descriptive et diagnostique Fondamentaux altration spcifique de la pense, de laffectivit et de lattitude envers le monde extrieur Prsents en tout temps et dans tous les cas vs Accessoires peuvent manquer certains moments et mme pendant toute lvolution

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CRITERES DE E. BLEULER

Symptmes fondamentaux :

- troubles des Associations


4 "A" - troubles de l'Affectivit moussement affectif affect inappropri - Ambivalence - Autisme - trouble de la volont - trouble de l'attention - manque d'initiatives

Chaslin (1912) groupe provisoire des folies discordantes

Delay (1946). Les drglements de lhumeur Lhbphrnie ou dmence prcoce est une maladie spciale des jeunes sujets, dont le trait fondamental consiste dans une hypothymie, affaissement du tonus instinctivoaffectif de base qui conditionne lhumeur . Dficit thymique voire athymie

discordance entre la mimique, lmotion et le dlire discordance entre les diffrents sphres (affect, mimique, actes, langage, ides, fonctions intellectuelles, volont). = symptme gnral et commun aux 4 types de folies discordantes : - lhbphrnie - la folie paranode

Abolition des instances motionnelles, instinctives Chez lhbphrne, il ny a ni exaltation, ni inhibition, il y a seulement dficit Rle fondamental et primaire de lhypothymie dans la gense de la dmence prcoce.

- la folie verbale
- la folie motrice

Dficit affectif La dissociation Hallucinations, dlire

Symptomatologie schizophrnique

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Dficit affectif (1)


Kraepelin (Dementia Praecox) en 1906 : affaiblissement des activits motionnelles inaffectivit +++ Bleuler (1911) altration spcifique de laffectivit Symptme fondamental prsent en tout temps et dans tous les cas Delay (1946). Dficit thymique voire athymie

Description de lhypothymie (J Delay) dans les cas typiques :

Il sagit de jeunes gens : ... indiffrents , ... apathiques, qui se dsintressent peu peu de tout. Ils recherchent la solitude et passent leur temps rvasser .

... ils nont plus aucun attachement sentimental, ni affection pour leurs parents, ni amitis, ni camaraderies, ni amour .
... ils semblent avoir perdu tout lan .

Le syndrome dissociatif (ou discordance)


... lhumeur est atone, froide, discordante (avec attitudes manires, sourires nigmatiques, rires immotivs ) et elle est surtout bizarre...
... les ractions sont discordantes, paradoxales, marques du sceau de lambivalence . ... Les sources de laffectivit sont glaces ... Ils apparaissent distants, lointains, absents ... on tente vainement dtablir un contact avec eux ... Sur leur visage sans expression, rien ne se laisse deviner ... Il y a disparition des pulsions et apragmatisme .

Expression affective de la dissociation


Non concordance entre sentiments prouvs et expression Non adquation entre teneur affective du propos et mimique ou termes utiliss Ambivalence affective Indiffrence affective moussement affectif Retrait social et/ou une anhdonie
Vido/psychiatrie/20-10-2011/vignette NSA

Jean Delay

Expression intellectuelle de la dissociation


Troubles du cours de la pense : relchement des associations dides, diffluence bizarreries dassociation idique (par assonance) discours circonlocutoire verbigrations impression de rupture, discontinuit du discours: barrages, fading, altration smantique, nologismes, abstractionisme, mtaphores, alogie voire mutisme
associations verbales par assonance : Je nessaie pas de me faire entendre, jessaie de me faire comprendre. Si vous pouvez faire du sens avec du non-sens, alors bonne chance. Jessaie en un sens de faire du sens avec du non-sens. Le sens ne mintresse plus, il y a trop de sens uniques, les cents mintressent. Pour tre franc, ce sont les francs qui mintressent. alogie : pauvret quantitative du discours

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diffluence ou fuite des ides : trouble des associations des


ides = manque de lien appropri entre les phrases ou ides

-Comment a va la maison ? - Ce que jveux dire, cest que ma mre est trop malade. Pas dargent. Tout vient de sa poche. Mon appartement prend leau. Ca a abm mon matelas. Cest le comit de Lambeth. Jaimerais bien connatre la devise qui est inscrite sous les armoiries. Cest en latin

Vous avez t violent? Cest parce quon a des jumeaux dans la famille. Et mon pre est ..est ..un peu caritre. Il est 3 comme numro. Il a des responsabilits vis vis des jumeaux. Alors, il avait une tendance. Euh.. Partir de ParisEt.. Il a t Paris. Il a t lcole jusqu 12 ans. Cest tout. Il a travaill comme boulanger tant jeune. Il a travaill un peu partout. Eh. Cest cest un jeu de main qui a eu.. Cest un jeu de main qui a eu. Eh ben, cest des jeux de mains...a venait aussi de labb Labb et ses rythmes religieux. Eh.. nous, on les controle trs bien, comme aucune influenceMais cest un jeu de main. Il y a eu un jeu de main..mais des mains tendus. Alors, a ma jou sur les nerfs. Jai t oblig de donner une claque

Diffluence, tachypsychie, logorrhe, coq lne

Altration du systme logique : Pense magique, drelle

Illogisme

un rationalisme morbide : ( dpense vide )

Tr. Cours pense

diagnostic de schizophrnie :

Controverse (travaux dAndreasen)

Critres cls (Berner)

dg schizophrnie.

Tr. Association (ou) barrages (ou) schizophasie

Expression psychomotrice de la dissociation Une passivit (obissance "automatique" aux injonctions de l'entourage), Un apragmatisme do incurie et tr de l'adaptation scolaire ou professionnelle , entrecoup de comportements impulsifs Un ngativisme Un manirisme Des strotypies gestuelles Une catalepsie (perte de l'initiative motrice avec conservation des attitudes, et flexibilit cireuse)

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Les hallucinations le dlire


Bleuler (1911)

- Hallucination :
- Dlire K. Schneider (1957)

symptme primaire mais accessoire


symptme secondaire et accessoire

- Symptmes de premier rang pathognomoniques de la schizophrnie


In Delay et Deniker 1961

PSE Catego (Wing, 1974) RDC (Research diagnostic Critaria) Spitzer, 1978 DSM

Hallucinations psychomotrices (Sglas 1892) en relation avec la fonction du langage hallucinations verbales kinesthsiques hallucinations verbales motrices Je nentends pas, je sens parler. impulsions verbales

de Clrambault 1927 : Automatisme mental hallucinations psychiques ( Baillarger)

la prsence de lun de ces symptmes un moment donn de


lvolution est suffisante pour porter le diagnostic de schizophrnie

sans sensorialit, sans spatialit concerne la pense diffrent dun processus psychique normal

Hallucinations psychosensorielles : acoustico-verbales Qualits esthsiques (spatialit, sensorialit)

Hallucinations psychosensorielles : acoustico-verbales Qualits esthsiques (spatialit, sensorialit)

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Hallucinations Cnesthsiques, hypocondriaques

Automatisme mental (de Clrembault)

Petit automatisme Dvidage muet de souvenir et dide Idation parasite Arrts de la pense Mots jaculatoires fortuits athmatique neutralit affective +++ absence de sensorialit

Automatisme mental (2) (de Clrembault)


Grand automatisme

moteur idique sensoriel motionnel

Hallucinations auditives verbales:psychiques Ex: penses imposes

Automatisme moteur : nonciation des actes imposition des actes commentaires des actes Automatisme idique : nonciation de la pense cho de la pense divulgation de la pense imposition de la pense commentaire de la pense dialogues intrieurs

Thmatique (perscutive, influence) Sensorialis (hallucinations ++) Vcu douloureux angoisse ++

Automatisme sensoriel : hallucinations imposes On me force couter des cochonneries... Automatisme motionnel : On me force rire/pleurer

Hallucinations auditives verbales:psychiques

Structures dlirantes (Organisation du dlire)

Dlires non systmatiss non structurs flous incohrents pas ou peu de construction dlirante souvent incomprhensibles, hermtiques = dlires paranodes

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Dlires non systmatiss

Vido/psychiatrie/20-10-2011/628

Lapproche dichotomique de la schizophrnie

- 1980 Crow : types I et II - 1982 Andreasen : Symptmes positifs et ngatifs - 1988 Carpenter : Schizophrnie dficitaire vs nondficitaire.

Symptmes positifs et ngatifs de Andreasen Symptmes positifs : les hallucinations (psychosensorielles, psychiques), les ides dlirantes (perscution, mgalomaniaque, etc...), les troubles positifs de la pense formelle Symptmes ngatifs : le retrait ou la pauvret affective ou l'moussement affectif l'alogie (pauvret du discours (quantitatif, qualitatif), barrages, augmentation de la latence des rponses), l'avolition, l'apathie (apathie, anergie-physique, toilette-hygine, manque d'assiduit au travail, l'cole), l'anhdonie, le retrait social (perte des intrts et activits de loisirs, perte du plaisir sexuel, perte du plaisir dans les relations sociales).

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INSTRUMENTS D'EVALUATION
Syndrome dficitaire (Carpenter) - Symptmes ngatifs durables stables primaires -Primaires : symptmes non secondaires : dpression, Effets secondaires neurologiques Symptmes pychotiques svres, Dficit intellectuel, Institutionnalisation, Environnement affectif et social pauvre. - SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms. Andreasen, 1982) 25 items cts de 0 5 5 syndromes -SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms. Andreasen, 1982) 34 items cts de 0 5 4 syndromes - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale. Kay, 1987) Drive de la BPRS (Overall, 1962) 30 items cts de 1 7 3 sous-chelles : positive, ngative et psychopathologie gnrale. - SDS (Schedule for the Deficit Syndrome.Kirkpatrick, 1989). -- TLC (Thought and language communications) Andreasen, 1978.

Formes de dbut et volutives

Formes de dbut Aigues: 35-40% des cas BDA Tr thymiques atypiques Etats confusionnels Progressives: 60-75% des cas Tr intellectuels Tr caractriels Modifications de laffectivit Symptmes pseudo-nvrotiques: dysmorphophobie, signe du miroir, reutophobie, nosophobie

Diffrentes phases volutives prcoces de la schizophrnie (adapt de McGlashan 1996)


Birth Phase prmorbide 1ers signes de la maladie Phase prodromique Dbut de la psychose Phase active non traite

Dure de la psychose non traite (DUP) lors d un pisode schizophrnique (in McGlashan et al, 1999)
semaines
227 175 99 56 30 52 114 109 76 32

1er traitement
Phase active traite Rmission Phase rsiduelle 1er signes de rechute Phase prodromique de rechute Dlai de psychose non traite= DUP Dlai de la maladie non traite

moyenne
97

tudes

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Formes symptomatiques

Dure moyenne de psychose non traite (DUP) (semaines) Dure moyenne de la phase prodromique (semaines) semaines

Forme hbphrnique ou dsorganise: 15-20% des cas Formes paranoides 30% de formes rsistantes Forme catatonique Forme dysthymique Forme simple

600 450 300 150 0


52 1 239 151 56 112 109 194

456

4
Forme hbodophrnique

(In Douki et al 1999)

LEVOLUTION Formes continues (30 50 % des cas) Formes oscillantes (50 70 % des cas) 20 25 % des cas : rmission ou de stabilisation avec maintien dune insertion socio-professionnelle 75 80 % des cas : aggravation progressive avec dtrioration globale Syndrome dpressif Dtrioration intellectuelle Risque suicidaire (10 %)

PRONOSTIC Les lments de mauvais pronostic sont : la survenue chez lhomme le dbut prcoce

un trouble de personnalit prmorbide (schizode, schizotypie)


linstallation progressive des troubles La prvalence des symptmes ngatifs lexistence dun rationalisme morbide la non rponse aux neuroleptiques une mauvaise adaptation socio-professionnelle prmorbide

Les lments de bon pronostic sont :


la survenue chez la femme un dbut aigu labsence de trouble prmorbique de la personnalit lexistence de symptmes thymiques associs la prvalence de symptmes positifs une bonne adaptation socio-professionnelle prmorbide un dbut tardif la prcocit du traitement neuroleptique une bonne rponse aux neuroleptiques une bonne ractivit motionnelle

Diagnostic

Lvolution initiale intermittente

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Historique : Nosographie critres diagnostiques


Hippocrate (Ve sicle avant J.C.) : "manie" et "hystrie" Morel 1852 Kraepelin 1899 Bleuler 1911 avant SCHNEIDER Symptmes de 1er rang 1957-1959

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SCHIZOPHRENIE : DSMIV


A. Symptmes caractristiques (deux (ou plus) pendant 1 mois)

(1)
(2) (3) (4) (5)

ides dlirantes
hallucinations discours dsorganis comportement grossirement dsorganis ou catatonique symptmes ngatifs

valeur diagnostique expriences psychiques aprs

B. Dysfonctionnement social/des activits C. Dure de plus de 6 mois D. Exclusion d'un trouble schizoaffectif et d'un trouble de l'humeur E. Exclusion d'une affection mdicale gnrale/due une substance

Langfeldt (1960-1969) Schizophrnie authentique vs psychose schizophrniforme

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SCHIZOPHRENIE CIM10 DIVERGENCES DSMIV - CIM10 A 1) Au moins l'une des manifestations suivantes : Echo de la pense, penses imposes ou vol de la pense, divulgation de la pense Ides dlirantes de contrle, d'influence Hallucinations auditives Autres types d'ides dlirantes 2. Ou au moins deux des manifestations suivantes : Hallucinations persistantes de n'importe quel type Interruptions ou altrations par interpolation du cours de la pense Comportement catatonique Symptmes "ngatifs B. Pas d'pisode maniaque ou dpressif C. Trouble n'est pas attribuable un trouble mental organique SCHIZOPHRENIE

DSMIV Caractristiques symptomatiques 2/5

CIM10 1/4 2/4

Dure

6 mois

1 mois

Dysfonctionnement socioprofessionnel

oui

non

TRAITEMENT

Les neuroleptiques
Efficacit globale
Efficacit (70 % des malades traits par neuroleptiques contre 25 % seulement sous placebo)

Action sur les autres symptmes


Effet anxiolytique

Action sur les symptmes positifs et ngatifs


Efficacit sur les symptmes positifs Leur action sur les symptmes ngatifs : controverse neuroleptiques dsinhibiteurs ou stimulants faibles doses ( lOrap, le Solian (100 300 mg/j), le Piportil (0,1 mg/kg/j)

Psychoses rsistantes Effets secondaires

Lponex

Dyskinsies tardives (20 % des cas)

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Les mesures thrapeutiques associes aux neuroleptiques

Abord psychothrapique
Psychothrapie individuelle Approche psycho-ducative Approche familiale

Mesures sociales
Suivi quotidien (hpital de jour) Mesure de protection (curatelle ou tutelle) Allocation pour Adulte Handicap (AAH) Travail dans un atelier protg

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