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CASOS CLNICOS
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CASOS CLNICOS
CASO CLNICO ENDOSCOPIA
CC001. ANISAKIASIS COMO CAUSA DE LESIN GSTRICA PSEUDOTUMORAL L. Tortajada Laureiro, A. Burgos Garca, G. Ruiz Fernndez, E.J. Han, P. de Mara Pallars, R. Olivares Durn, M. Tavecchia, C. Froiln Torres, J.M. Surez Parga, J.M. Segura Cabral Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: La infeccin por Anisakis simplex y otras subespecies es una causa frecuente de patologa aguda por consumo de pescado poco cocinado, pudiendo producir lesiones directas en la mucosa gastrointestinal como erosiones, lceras y perforacin. De forma menos habitual, el Anisakis puede simular una lesin neoplsica, por afectacin profunda y abigarrada, provocando cuadros clnicos graves con repercusin hemodinmica y obligando a realizar un diagnstico diferencial exhaustivo. Adems, si el cuadro es de larga evolucin, el parsito puede
no objetivarse durante la endoscopia por lo que su sospecha clnica es fundamental. Presentamos un paciente con lesin pseudotumoral atribuida a Anisakiasis. Caso clnico: Paciente de 23 aos natural de la Repblica Dominicana y sin antecedentes mdicos de inters ni consumo de txicos, ingres por epigastralgia de 3 semanas de evolucin, hematemesis y sndrome anmico (hemoglobina 6 g/dl). En la panendoscopia oral se observaron los pliegues de cuerpo gstrico engrosados e irregulares, con escasa distensibilidad y mltiples ulceraciones de bordes geogrficos de entre 6 y 10 mm con fondo fibrinoso, distribuidas por cuerpo y antro, con restos hemticos digeridos (Fig. 1), que obligaban a descartar un linfoma o adenocarcinoma gstrico como primera opcin. A pesar de que las biopsias extradas de esta lesin no eran sugestivas de malignidad, se ampli el estudio mediante ecoendoscopia y TC toraco-abdominal, que describan engrosamiento de la pared a expensas de la capa mucosa, sin adenopatas. Otras determinaciones (gastrina, VIH, sfilis y marcadores tumorales, entre otras) fueron negativas. Sin embargo, llamaba la atencin una IgE especfica para Anisakis con niveles > 5000 kU/l (normal < 200). Se repiti la toma de biopsias, incluso con realizacin de
Fig. 1.
Fig. 2.
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SEMANA DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS
macrobiopsia, describindose en la histologa, ulceracin con eosinfilos, sin otros hallazgos. La revisin endoscpica unas semanas ms tarde, habiendo recibido como nico tratamiento inhibidores de la bomba de protones, mostraba una lcera longitudinal (3 x 1 cm) en curvatura mayor de cuerpo gstrico, bordes regulares, con confluencia de pliegues hacia un fondo limpio, con franca mejora respecto a la exploracin anterior (Fig. 2). Debido a la evolucin favorable de la lesin, la serologa compatible y la ausencia de causa alternativa, se acept como posible etiologa la infeccin por Anisakis. Meses ms tarde, el paciente ha permanecido asintomtico y las lesiones han desaparecido. Discusin: El diagnstico de una Anisakiasis gstrica simulando una lesin tumoral puede ser relativamente sencillo cuando el tiempo de evolucin es escaso (24-72 h), ya que los parsitos se identifican mediante endoscopia de forma directa. Sin embargo, cuando el periodo de tiempo es superior, como en nuestro paciente, la bsqueda del antecedente epidemiolgico y el estudio inmunolgico especfico puede ayudarnos a confirmar nuestra sospecha, siempre y cuando se descarten razonablemente otras causas de ulceracin gstrica abigarrada, fundamentalmente la neoplsica. Los factores que predisponen a una lesin local agresiva no estn claramente establecidos, aunque se relacionan con un mayor nmero de parsitos ingeridos, la capacidad de adhesin e introduccin en la mucosa del mismo, la inmunidad del hospedador y la coexistencia de H.pylori o AINE.
Fig. 1.
CC002. APENDICITIS AGUDA ATPICA DIAGNOSTICADA POR COLONOSCOPIA M. Ostiz Llanos1, A. Campillo Arregui1, E. Amorena Muro1, R. Bermejo Garcs1, S. Ostiz Zubieta2 1 Hospital Reina Sofa. Tudela, Navarra. 2Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de abdomen agudo en nuestro medio. Sin embargo, el diagnstico endoscpico de esta patologa es muy poco frecuente, y en general los pocos casos descritos corresponden a presentaciones atpicas de esta entidad en las cuales la clnica o las pruebas de imagen no fueron concluyentes o se sospechaban otras patologas. Caso clnico: Varn de 18 aos que acude a Urgencias por dolor abdominal en mesogatrio-FID de una semana de evolucin, acompaado de diarrea lquida de unas 2-3 deposiciones al da sin productos patolgicos. Afebril. Analticamente presenta leucocitosis (16000) y elevacin reactantes fase aguda. Una ECO abdominal muestra lquido libre en FID, sin otros hallazgos. Con sospecha de ileitis terminal ingresa en hospitalizacin. Buena evolucin, con desaparicin del dolor y de las alteraciones analticas. Se realiza colonoscopia programada 4 das despus objetivando inflamacin llamativa de la mucosa periapendicular, que est
edematosa y congestiva, y protruye hacia el ciego. (Fig. 1). leon terminal normal. Los hallazgos se confirman con TC abdominal que muestra un apndice engrosado de 1,63 cm de dimetro, con signos inflamatorios en grasa adyacente, adenopatas locales y una pequea cantidad de lquido libre en pelvis (Fig. 2). Se comenta con Ciruga General y se inicia antibioterapia, realizndose apendicectoma programada dos meses despus, sin incidencias. Discusin: La apendicitis aguda es una patologa frecuente y constituye una de las principales causas de abdomen agudo en nuestro medio. La mitad de los casos pueden diagnosticarse con datos clnicos y analticos, aunque existen grupos de pacientes en los que son frecuentes las presentaciones atpicas como es el caso de los nios menores de 3 aos, ancianos, gestantes, apndice de localizacin retrocecal, pacientes inmunosuprimidos, obesos o diabticos. En estos casos se pueden utilizar estudios complementarios de imagen como la ecografa o el TC abdominal.
Fig. 2.
REV ESP ENFERM DIG 2013; 105 (Supl. I): 245-380
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La colonoscopia convencional no est indicada en el protocolo diagnstico de la apendicitis aguda, ya que podra complicar el proceso condicionando un empeoramiento del dolor, una hemorragia digestiva o una perforacin. Excepcionalmente, se han descrito casos de apendicitis aguda en personas sanas tras realizacin de una colonoscopia, debidos a una introduccin de material fecal en la luz del apndice al insuflar aire en el ciego. Por otro lado algunos autores defienden el papel de colonoscopia en el tratamiento de la apendicitis aguda, ya que se han descrito casos de drenaje endoscpico del material purulento mediante insercin de un catter a travs del orificio apendicular, as como de extraccin endoscpica de fecalitos impactados o de cierre endoscpico de fstulas producidas tras una ciruga de apendicitis perforada. De cualquier manera hay muy pocos casos publicados sobre estas tcnicas, y hoy en da la colonoscopia no tiene un papel establecido en el diagnstico y tratamiento de la apendicitis aguda por lo que no est indicada su realizacin de forma rutinaria, de hecho en la mayora de libros y atlas de Endoscopia hay poca o nula mencin de la patologa apendicular. Es por ello que imgenes como las que aqu mostramos siguen siendo a da de hoy un hallazgo poco comn.
Fig. 1.
CC003. CASO DE ANISAKIASIS GASTROALRGICA DOCUMENTADO ENDOSCPICAMENTE E. de la Fuente Briongos, S. Agudo Fernndez, S. Blasco Algora, G. Cacho Acosta, C. Fernndez Rodrguez Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn, Madrid Introduccin: La anisakiasis gstrica es la ms frecuente de las infecciones producidas por estos parsitos en el ser humano. Aun as, es raro observarlo vivo ms de 12 horas despus de la infeccin en la cavidad gstrica. El anisakis es un nematodo que se hospeda en distintos tipos de pescado, siendo la infeccin en el hombre una parasitacin accidental tras la ingesta de estos alimentos crudos. Caso clnico: Mujer de 33 aos fumadora y bebedora ocasional sin otros antecedentes mdico-quirrgicos de inters con entorno familiar sano. Refiere como nico antecedente epidemiolgico ingesta de ceviche dos horas antes de iniciarse el cuadro. Acude al servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal tipo clico localizado en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios con cortejo vegetativo asociado (nuseas, vmitos alimentarios, sudoracin profusa y sensacin distrmica) junto a exantema pruriginoso generalizado de pocas horas de evolucin. A la exploracin fsica destaca exantema pruriginoso con vitropresin positiva palmoplantar, cervical, en escote y flexuras de ambos miembros superiores. Edema de manos. Abdomen blando y depresible doloroso a la palpacin profunda en epigastrio sin peritonismo y Murphy negativo.
Se pautan analgsicos, omeprazol, corticoide, antihistamnico y sueroterapia intravenosos y se solicita anlisis de sangre. En este presenta hemograma y coagulacin normales; bioqumica renal y perfil heptico incluida amilasa sin alteraciones. Se deja en observacin 12 horas y se repite el anlisis presentando 12.370 leucocitos con predominio neutrfilo, no eosinofilia y aumento discreto de protena C reactiva hasta 8. Se realiza endoscopia en las primeras 24 horas visualizndose entre los pliegues gstricos de 15 a 20 parsitos filiformes blanquecinos de unos 2 cm de longitud mxima adheridos a la mucosa que se extraen con pinza de biopsia dejando una pequea erosin mucosa al desprenderlos (Figs. 1 y 2) y se confirma con la colaboracin del servicio de Microbiologa la presencia de anisakis spp. La paciente presenta una evolucin favorable por lo que se decide dar de alta y completar el estudio en Consultas Externas de Alergologa donde presenta Ig E total elevada
Fig. 2.
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a 910 UI/ml, Ig E especfica para anisakis > 20 kU/l y Prick test para anisakis simplex 7 mm (positivo). El diagnstico final es de anisakiasis gastroalrgica por la presencia de sntomas gstricos agudos junto al exantema generalizado con pruebas confirmatorias de alergia al nematodo. Como recomendaciones se le prohbe comer pescado y marisco crudo o poco cocinado. Podr comer pescado ultracongelado o congelado durante 72 horas a -21 C. Discusin: Se debe tener en cuenta la anisakiasis gastroalrgica en el diagnstico diferencial de una epigastralgia aguda intensa junto a manifestaciones alrgicas en el paciente con un antecedente epidemiolgico compatible.
CC004. CASO DE TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITARIA (ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-WEBER) J. Mostazo Torres, C. Gonzlez Arjona, L. Vzquez Pedreo, I. Santaella Leiva, B.D. Jucha Taybi, F. Garca-Consuegra Ruiz-Aragn, R. Gonzlez Grande, J.M. Melgar Simn, R. Manteca Gonzlez Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Introduccin: La telangiectasia hemorrgica hereditaria es un trastorno familiar de herencia AD infrecuente. Se caracteriza por angiodisplasias viscerales o mucocutneas, que se distribuyen a travs del sistema cardiovascular, la piel, los pulmones, el tubo digestivo y el cerebro. Suele debutar en forma de sangrado recurrente (epistaxis, melenas). El tratamiento actual se basa en la actuacin local de las malformaciones arteriovenosas, mediante coagulacin con plasma de argn, sobre todo cuando las lesiones se sitan dentro del alcance del endoscopio y no son
Fig. 2. Varias angiodisplasias yeyunales.
excesivamente difusas. Su uso en hemorragias activas o entre episodios de sangrado ha disminuido la necesidad de la reseccin intestinal urgente. Mientras que otro tipo de tratamiento sistmico no est an consensuado. Caso clnico: Varn de 56 aos. Hemorragia digestiva crnica, persistente y severa secundaria a Sndrome de Rendu-Osler-Weber con altsimo requerimiento transfusional.
Fig. 1. Angiodisplasias tpicas en pmulo y base de la lengua.
Fig. 3. Angiodisplasia yeyunal sangrando.
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Anemia ferropnica secundaria. Requerimiento transfusional semanal y ferroterapia oral desde 2002. El paciente acude al hospital de Melilla para trasfusin programada, con semiologa anmica, objetivndose 2,9 mg/dl de hemoglobina. Se trasfunde. En la endoscopia se evidencian 3 pequeas angiodisplasias en bulbo, y mltiples en segunda e inicio de tercena porcin, fulgurando las de mayor tamao. Se traslada al H. Carlos haya para completar estudio. En la capsula endoscpica se observa mltiples angiodisplasias desde duodeno hasta yeyuno algunas de ellas en tercera porcin duodenal presentan sangrado activo por lo que se realiza una enteroscopia, cuyo resultado evidencia ectasias vasculares mltiples desde bulbo duodenal a lo largo de yeyuno. Se procede en retirada a realizar fulguracin con argn de casi todas las lesiones encontradas. El paciente se mantiene estable con hb en torno 5-6 g/dl, requiriendo trasfusiones de 2-3 concentrados de hemates semanalmente. Discusin: La enfermedad de Rendu-Osler-Weber es una enfermedad sistmica poco comn, que se caracteriza por sangrados recurrentes debidas a alteraciones arteriovenosas. En caso de que la actuacin local sobre estas no sea posible el paciente tiene que depender de trasfusiones peridicas o iniciar farmacoterapia emprica. El pronstico de los pacientes que sufren este tipo de enfermedad suele ser favorable si se detectan precozmente las posibles complicaciones.
Fig. 1. Observamos en la rodilla duodenal la existencia de una fistula en la zona inferior, y al fondo de la luz se observa el clculo impactado.
CC005. CASO SNDROME DE BOUVERET J. Mostazo Torres, C. Gonzlez Arjona, L. Vzquez Pedreo, I. Pinto Garca, I. Santaella Leiva, R. Manteca Gonzlez Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Introduccin: El leo biliar consiste en una obstruccin intestinal mecnica causada por la impactacin de uno o ms clculos biliares dentro de la luz intestinal. El sndrome de Bouveret es la variedad ms infrecuente de leo biliar, en el que la obstruccin tiene una localizacin piloricoduodenal. El paso de los clculos biliares al tubo digestivo se produce a travs de una fstula biliodigestiva. Caso clnico: Mujer de 72 aos. HTA y DM 2 que acude a urgencias por cuadro de dolor epigstrico acompaado de vmitos alimenticios de una semana de evolucin. En Radiografa de abdomen se observa distensin gstrica. En endoscopia digestiva alta se observa cmara gstrica completamente ocupada por restos alimenticios semilquidos. En pex duodenal se identifica clculo de color negruzco/amarillento que ocluye completamente la luz. En cara inferoposterior de bulbo existe una ulceracin de gran tamao que parece continuarse con conducto fistuloso. Con ayuda de asa de polipectoma se consigue desimpactar el clculo y extraerlo hasta estmago, donde se evidencia un clculo gigante de unos 5-6 x 3 cm de dimetro.
Se utilizan mltiples cestas, asas, trpodes sin conseguir fragmentarlo para su retirada. Se comenta el caso con Ciruga General, que realiza una minilaparotoma supraumbilical y accede a cavidad gstrica extrayendo el clculo. Discusin: El sndrome de Bouveret aun siendo infrecuente es importante tenerlo en cuenta en el diagnstico diferencial en cuadros de obstruccin intestinal para poder subsanarlo lo antes posible de la manera ms conservadora posible (endoscopia), y en los casos en los que no sea posible por las caractersticas del clculo y su localizacin recurrir a tratamiento quirrgico.
Fig. 2. Observamos cmo no es posible abarcar el clculo con una cesta de 4 cm por lo que resulta difcil extraerla va endoscpica.
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CC006. COLANGIOPATA DE LA HIPERTENSIN PORTAL COMO CAUSA DE HEMOBILIA Y COLANGITIS H. Len Brito, J.I. riz Otano, D. Ruiz-Clavijo Garca, A. Ciurriz Munuce, M. Fraile Gonzlez, I. Arest Anduaga, M.P. Huarte Muniesa, M.R. Aznrez Barrio, M.J. Burusco Paternin, R. Iglesias Picazo, C. Jimnez Lpez Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: La colangiopata de la hipertensin portal, asociada a la formacin de varices de coldoco, es una complicacin rara en pacientes con hipertensin portal secundaria a obstruccin de la vena porta extraheptica. Puede ser causa de ictericia obstructiva, as como de hemorragia digestiva. Presentamos un caso de colangitis aguda asociada a hemobilia en un paciente con cirrosis heptica. Caso clnico: Varn de 71 aos con antecedentes de cirrosis heptica de probable origen enlico, hemorragia digestiva alta por varices esofgicas haca once aos, trombosis portal recanalizada con realizacin de TIPS en 1993dilatado en 3 ocasiones, cavernomatosis portal y dos episodios de encefalopata heptica en el ao previo, el ltimo tres semanas antes de la consulta actual. Acude a nuestro centro por dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre, acompaados de leucocitosis, hiperbilirrubinemia y elevacin de enzimas de colestasis, sugestivo todo ello de colangitis aguda, con buena respuesta inicial al tratamiento antibitico. Ecografa abdominal con dilatacin de va biliar intra y extraheptica sin poder identificarse la causa. Se solicita CPRE en la que se visualiza estenosis larga en coldoco, que presenta un dimetro de unos 15 mm por encima de sta. Tras varios pases con baln hidrosttico se objetiva salida de numerosos cogulos de sangre, y persistencia de varios defectos de replecin, lo que plantea inicialmente el diagnstico diferencial entre colangiocarcinoma y colangitis esclerosante. Ante estos hallazgos se realiza ecoendoscopia,
aprecindose varices esofgicas, circulacin colateral periesplnica y periportal con varices fndicas y subcardiales, y cavernomatosis de vena mesentrica superior. En torno a la va biliar se aprecia circulacin colateral, con un prominente ovillo vascular en la pared de la va biliar extraheptica y en la pared del cstico, compatible con varices de coldoco. Tras la finalizacin del tratamiento antibitico el paciente fue dado de alta, permaneciendo asintomtico en la consulta ambulatoria sucesiva 6 meses despus. Discusin: 1. Las varices de coldoco son una causa rara de ictericia obstructiva y de hemobilia en pacientes con hipertensin portal de origen extraheptico. 2. El diagnstico de la colangiopata de la hipertensin portal se realiza mediante tcnicas radiolgicas o endoscpicas, entre las que la ecoendoscopia tiene un papel cada vez ms importante. 3. Es fundamental conocer la existencia de esta entidad en pacientes con riesgo de padecerla, de cara a prever posibles complicaciones endoscpicas y/o quirrgicas, principalmente la hemorragia.
CC007. COMPLICACIN Y MANEJO DE CUERPO EXTRAO ESOFGICO DE MS DE 48 HORAS C. Duarte Chang, P. Cordero Ruiz, F. Pellicer Bautista, F. Argelles, A. Caunedo lvarez, J.M. Herreras Gutirrez Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: La ingesta e impactacin de cuerpo extrao esofgico de tipo alimentario se observa de forma frecuente en la prctica clnica habitual. Usualmente, ocurre en las zonas de estrechamiento esofgico fisiolgico, tales como la estenosis del msculo cricofarngeo situado a unos 15 cm de la arcada dentaria y el hiato diafragmtico, situado a unos 40 cm. No obstante, tambin suele ocurrir en pacientes con una patologa esofgica orgnica o funcional de
Fig. 1. Previo al pase de baln.
Fig. 2. Extraccin de cogulos.
Fig. 3. Tras pase de baln.
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factor de riesgo para la aparicin de complicaciones, como la perforacin. De tal manera que debemos individualizar cada caso y valorar el grado de urgencia que supone la impactacin de un cuerpo extrao alimenticio, teniendo en cuenta que la extraccin precoz disminuye el riesgo de aparicin de complicaciones esofgicas.
CC008. DIAGNSTICO DE LINFOMA FOLICULAR DE INTESTINO DELGADO MEDIANTE VIDEOCPSULA ENDOSCPICA J. Egea Valenzuela, J.M. Castillo Espinosa, A. Snchez Torres, F. Alberca de las Parras, A. Serrano Jimnez, F.J. lvarez Higueras, M. Alajarn Cervera, L.F. Carballo lvarez Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Introduccin: El linfoma folicular es uno de los subtipos ms comunes de linfoma no-Hodgkin en los pases occidentales, siendo adems en la mayora de los casos clnicamente silente. El linfoma folicular de localizacin gastrointestinal es relativamente raro, suponiendo menos del 4% de los linfomas no-Hodgkin del tubo digestivo. La endoscopia del intestino delgado con videocpsula es un mtodo til en el diagnstico de esta patologa. Caso clnico: Se trata de un varn de 61 aos, asintomtico, que participa en el programa de cribado de cncer colorrectal de nuestra comunidad autnoma. Tras ser positivo el test de sangre oculta en heces, se somete a una colonoscopia que no se puede completar por mala tolerancia a la exploracin. Siguiendo el protocolo establecido, se realiza una Colografa por TC, en la que no se observa patologa colnica, pero s mltiples adenopatas mesentricas. Un PET-TAC posterior describi mltiples imgenes nodulares con metabolismo aumentado. En este contexto, y sospechndose un proceso linfoproliferativo, se lleva a cabo un estudio de intestino delgado con videocpsula endoscpica donde observamos mltiples lesiones polipoideas de aspecto blanquecino en su mayora y pequeo tamao, localizadas desde yeyuno medio a leon. En los tramos ms distales las lesiones son ms abigarradas, de mayor tamao y algunas de ellas presentan ulceraciones fibrinoides. El aspecto de estas lesiones, de acuerdo a lo descrito en la literatura, es muy sugestivo de un proceso linfoproliferativo de intestino delgado. Las muestras obtenidas mediante enteroscopia y puncin de una adenopata con control radiolgico confirmaron el diagnstico de un linfoma folicular estadio IIA. Discusin: Aunque el linfoma folicular gastrointestinal tiene una frecuencia baja, el tubo digestivo es la localizacin extraganglionar ms frecuente de este tipo de linfomas noHodgkin. El desarrollo de la endoscopia del intestino delgado, con el uso de la videocpsula y de los diferentes tipos de enteroscopia, ha permitido un mejor diagnstico de esta entidad, as como un seguimiento ms eficaz de estos pacientes tras el tratamiento quimioterpico. Aunque en la
Fig. 1.
base, a saber: estenosis pptica, neoplasia esofgica, esofagitis eosinoflica, achalasia, etc. Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 52 aos que acude a urgencias por cuadro de 48 h de evolucin caracterizado por sensacin de cuerpo extrao en tercio medio esofgico, disfagia a slidos, sin sialorrea y dos episodios de hematemesis en las ltimas horas. Se le realiz una endoscopia digestiva alta, donde se observ un bolo crnico situado en el tercio medio esofgico, junto con restos hemticos y una gran dilaceracin de la mucosa esofgica de unos 5 cm de longitud, situada a este nivel. Mediante el uso de asa de polipectoma, se extrajo el bolo crnico en su totalidad, sin incidencias inmediatas. Discusin: Se ha descrito que la probabilidad del paso de un cuerpo extrao a travs del tracto gastrointestinal aumenta con el tiempo, pero sabemos, que una demora mayor de 48 h entre la ingesta del cuerpo extrao y valoracin inicial hasta la intervencin ha demostrado ser un
Fig. 2.
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Fig. 5.
Fig. 6.
literatura slo se encuentran reportes de casos aislados o series cortas, estas publicaciones han permitido definir el aspecto ms habitual de estas lesiones sobre la mucosa intestinal, as como establecer un posible diagnstico diferencial endoscpico con otras entidades, como diferentes tipos de enteritis y otros tipos de linfoma.
CC009. DIAGNSTICO ENDOSCPICO DE UNA FSTULA AORTOENTRICA SECUNDARIA L. Ballesteros de Diego, C. Ciriza de los Ros, C.J. Piedracoba Cadaha, A.P. Garca Marn, M. Calvo Snchez, G. Castellano Tortajada Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introduccin: Las fstulas aortoentricas (FAEs) son una causa poco frecuente de hemorragia digestiva, pero que conlleva una elevada mortalidad.
Caso clnico: Varn de 78 aos de edad, con antecedentes de gastrectoma parcial y reconstruccin tipo Billroth I realizada por una lcera gstrica 40 aos atrs e isquemia arterial crnica de miembros inferiores grado IV, tratada quirrgicamente mediante by-pass aortobifemoral, un bypass femoropoplteo izquierdo y a una amputacin supracondlea del miembro inferior izquierdo por oclusin del bypass previo. Acude a Urgencias por hematemesis franca y shock hipovolmico, con TA 50/20 mmHg, taquicardia, Hb 6.6 g/dl y Htco 18%. Dos semanas antes, haba sido atendido por hemorragia digestiva alta (HDA) en forma de vmito en posos de caf con diagnstico endoscpico de gastritis de neoboca. En esta ocasin, se realiz una nueva gastroscopia, observando en la tercera porcin duodenal oculta entre pliegues una ulceracin de la mucosa entrica con restos hemticos en sus bordes y con material de aspecto metlico visible en su fondo, sin sangrado activo. Ante la sospecha de hemorragia digestiva secundaria a una FAE, se realiz TAC abdominoplvico con contraste
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Fig. 1.
intravenoso, en el que se identific la anastomosis proximal del by-pass biaortofemoral en ntimo contacto con la tercera porcin duodenal, sin claro plano de separacin entre ellos. A pesar de no existir extravasacin de contraste como signo definitivo de FAE, se estableci dicho diagnstico tomando en conjunto los resultados de ambas pruebas, en el contexto clnico del paciente. Poco despus, el paciente present un nuevo episodio de rectorragia masiva y shock hipovolmico secundario que le caus la muerte. Discusin: Las fstulas aortoentricas (FAEs) se definen como una comunicacin entre la pared del tubo digestivo y la aorta. Se clasifican en fstulas primarias y secundarias, segn exista o no antecedente de ciruga artica previa (1). La mayora de las FAEs secundarias se originan tras la colocacin de prtesis vasculares, principalmente en ciruga
por un aneurisma de aorta abdominal o por afeccin arterial oclusiva y se localizan con mayor frecuencia en la tercera y cuarta porcin duodenal (60%). La forma de presentacin ms habitual es como un sangrado digestivo, alto o bajo (1-3). Es frecuente que exista en los das previos un sangrado intermitente (sangrado centinela) (3), precediendo a una hemorragia exanguinante, que constituye la principal causa de muerte, como ocurri en el caso descrito. Existen varias tcnicas diagnsticas disponibles, aunque ninguna ha demostrado una absoluta eficacia. La endoscopia digestiva alta se considera el mtodo de eleccin, aunque su sensibilidad y especificidad son bajas (25-50%), debido a la alta dificultad de encontrar el sitio exacto de sangrado (localizacin de la fstula en tramos distales de duodeno) (2). La TAC es diagnstica si se detecta extravasacin de contraste hacia el interior del tubo digestivo (S40-90% y E33-100%). El tratamiento de eleccin es quirrgico, mediante bypass extraanatmico. Sin tratamiento, la mortalidad es cercana al 100% e incluso tras un tratamiento adecuado existe una elevada morbi-mortalidad (25-90%) (1). La FAE como causa de HDA debe descartarse en todos pacientes con ciruga artica previa, dado que el retraso en el diagnstico conlleva un pronstico infausto con mortalidad cercana al 100%. En su diagnstico, una endoscopia digestiva minuciosa y la TAC con contraste intravenoso son de gran utilidad. Bibliografa
1. Kuestner LM, Reilly LM, Jicha DL, et al. Secondary aortoenteric fistula: contemporary outcome with the use of extranatomic bypass and infected graft excision. J Vasc Surg. 1995; 21:184-96. 2. Acosta A, Karatanasopuloz Pintos R, Haydar C, Levy G, Martn C, Paiz M. Fstula aortoentrica como causa de hemorragia digestiva en tres pacientes adultos. Med Intensiva 2006; 30(3):120-2. 3 Martnez Aguilar E, Acn F, March JR, Medina FJ, de Haro J, Flrez A. Reparacin de las fstulas aortoentricas secundarias. Revisin sistemtica. Cir Esp 2007; 82(6):321-7.
CC010. DIAGNSTICO POR ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA DE QUISTE DE DUPLICACIN GSTRICO L.M. Alczar Jan, M. Martn-Lagos Maldonado, M. Florido Garca, A. Barrientos Delgado, M.E. Cervilla Sez de Tejada, M.D. Quintero Fuentes Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: Los quistes de duplicacin son anomalas congnitas del tracto gastrointestinal rodeadas por tnica muscular, que estn adheridas o en continuidad con alguna parte del tubo digestivo, infrecuentes, que pueden localizarse a cualquier nivel desde la boca hasta al ano. Los quistes de duplicacin gstricos son los ms excepcionales y su patogenia es controvertida. Caso clnico: Mujer de 32 aos, a la que se solicit una ultrasonografa endoscpica (USE) con Puncin Aspiracin
Fig. 2.
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Fig. 1. TAC abdominoplvico. Masa con contenido lquido en cuerpo gstrico (flecha) y bordes regulares en submucosa (flecha).
Discusin: Los quistes de duplicacin gstricos representan entre el 2 y el 8% de los quistes gastrointestinales, son ms comunes en mujeres y afectan en ms del 80% de los casos a menores de 12 aos. En la mayora de los casos el diagnstico se realiza en la primera infancia y tan slo en una pequea proporcin se identifican en la edad adulta como un hallazgo incidental. En otros casos los pacientes presentan dolor abdominal, sensacin de masa, nuseas y vmitos. La TAC Abdominal y la Resonancia Magntica Abdominal pueden identificar quistes de duplicacin, pero hasta el 70% de los casos segn las series presentan un diagnstico errneo. La USE, y sobre todo, la asociada a PAAF con aguja fina, ha sido propuesta como una tcnica de primera lnea para el diagnstico y caracterizacin de los quistes de duplicacin. Los diagnsticos diferenciales incluyen lesiones infecciosas, complicaciones postraumticas o neoplasias. No existe un algoritmo consensuado para el diagnstico y tratamiento de estas lesiones. El tratamiento quirrgico slo se recomienda para los casos sintomticos, aunque es controvertido.
por Aguja Fina (PAAF) para evaluar una tumoracin submucosa gstrica de unos 15 mm de dimetro situada en curvatura mayor de cuerpo gstrico que se descubri al realizar una gastroscopia rutinaria para estudio de dispepsia. Previo a la ecoendoscopia se realiz una Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal (Fig. 1) en la que se evidenciaba una masa en cuerpo gstrico de contenido lquido, que planteaba diagnstico diferencial con posible tumor del estroma gastrointestinal, neoplasia qustica o quiste de duplicacin. En la ecoendoscopia (Fig. 2) se apreci a nivel descrito en la gastroscopia una lesin qustica, polilobulada, de unos 7 cm de dimetro mayor, y con pared isoecognica de bordes regulares. Esta lesin dependa de la capa submucosa y estaba rodeada por la capa muscular sin sobrepasarla. Se realiz PAAF de la lesin con aguja Pro Core de 22 G mediante un total de 4 pases obteniendo material lquido para estudio anatomopatolgico, en el que se apreciaron abundantes histiocitos y restos de epitelio cilndrico sugestivos de un quiste benigno en consonancia con un quiste de duplicacin gstrico.
CC011. DIAGNSTICO Y EVOLUCIN INESPERADA EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A LCERA DUODENAL GIGANTE C. Violo Ubia, G. Romo Rodrguez, E. Martnez Amate, T. Jordn Madrid, F. Gallego Rojo Hospital de Poniente. El Ejido, Almera Caso clnico: Mujer 32 aos, ex adicta a drogas por va parenteral y fumadora, con hepatitis crnica por VHC, con baja carga viral y transaminasas normales, no tratada previamente. Acude a Urgencias por hematemesis con anemizacin de 4 puntos de hemoglobina respecto a sus cifras habituales, sin plaquetopenia o coagulopata ni otras alteraciones analticas. Refera anorexia y prdida de peso no cuantificada de un mes de evolucin. Se transfundieron 3 concentrados de hemates y se realiz una endoscopia digestiva alta urgente, visualizndose una gran lcera duodenal que ocupaba toda la cara anterior-superior del bulbo duodenal, de bordes irregulares y con dos vasos visibles en su fondo, sin sangrado activo, que se esclerosaron con adrenalina 1/10000 y etoxiesclerol. Se continu tratamiento con perfusin continua de omeprazol. Ante la morfologa de la lesin ulcerosa (tamao, irregularidad) se solicit una nueva endoscopia para reevaluar la lesin y comprobar su cicatrizacin y se realiz una ecografa abdominal, que identific una gran masa en el hilio heptico, solicitndose una TAC abdominal. La evolucin inicial fue satisfactoria sin resangrado y comenz tolerancia oral a los 4 das. Al quinto da, present nueva hematemesis, con inestabilidad hemodinmica y anemizacin realizndose una nueva endoscopia, donde se objetiv la
Fig. 2. USE. Lesin qustica de pared isoecognica.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
lcera descrita previamente, con sangrado activo que no se control a pesar de escleroterapia y hemoclips, por lo que a las 24 horas se realiz laparotoma urgente, donde se apreci una gran tumoracin duodenopancretica que invada la vena porta y un conglomerado adenoptico mayor de 3 cm en el hilio heptico. Ante la imposibilidad de realizar hemostasia y el grado de extensin de la neoformacin se desestimaron otros gestos quirrgicos y la paciente falleci en menos de 48 horas. La biopsia intraoperatoria demostr un linfoma B difuso de clulas grandes. Y el estudio hematolgico finalmente revel que la paciente era portadora del virus VIH en estadio C3. Discusin: La lcera gastroduodenal sigue siendo la causa ms frecuente de HDA siendo los AINE y la infeccin por Helicobacter pylori sus principales causas. Aunque los linfomas primarios del tracto gastrointestinal representan slo el 1-5% de las neoplasias malignas del tubo digestivo, pueden debutar como ulceraciones a cualquier nivel del mismo y son una de las causas a descartar cuando no hay consumo de gastroerosivos, ante morfologas atpicas o en pacientes inmunodeprimidos.
Fig. 1.
CC012. DUODENITIS ISQUMICA EN PACIENTE PLURIPATOLGICO N. Alcaide Surez, J. Barrio Andrs, A.L. Vargas Garca, I. Peas Herrero, R. Ruiz-Zorrilla, L. Sancho del Val, R. Snchez-Ocaa, F. Santos Santamarta, P. Bachiller Luque, M. Prez-Miranda Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid Introduccin: Las alteraciones isqumicas a nivel duodenal se han descrito en poco casos en pacientes con ateromatosis severa de las arterias esplcnicas. Este hallazgo es infrecuente debido a que el duodeno suple la falta de irrigacin de la arteria mesentrica superior a travs de colaterales pancretico-duodenales. Caso clnico: Se describe el caso de una paciente mujer de 70 aos que ingresa por melenas y dolor abdominal de
diez horas de evolucin. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal y miocardiopata isqumica crnica. Cinco aos antes, tuvo un episodio de colitis isqumica. En la exploracin fsica, la tensin arterial es de 92/58 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 102 latidos/min, el abdomen est distendido y doloroso a la palpacin de manera difusa. En la analtica, destaca anemia microctica e hipocrmica, leucocitosis y elevacin de PCR. Tras estabilizar a la paciente, se realiza gastroscopia. Se visualiza desde segunda porcin duodenal y hasta la introduccin total del endoscopio en tercera porcin, afectacin continua de la mucosa con aplanamiento de pliegues, ausencia de motilidad, lceras extensas y profundas con apariencia necrtica y hemorragia mucosa, todo ello sugestivo de cambios isqumicos (Fig. 1). La paciente presenta mal estado general y el cuadro se complica con un episodio de neumona por broncoaspiracin, evolucionando desfavorablemente y falleciendo 48 horas ms tarde sin realizarse ms pruebas diagnsticas. Las biopsias revelaron infiltracin inflamatoria y proliferacin de fibroblastos. Otras causas de duodenitis erosiva, como vasculitis, amiloidosis, enfermedades granulomatosas, ingestin de irritantes gstricos o linfoma fueron excluidos. Por tanto, diagnosticamos de duodenitis de origen isqumico. Discusin: Los cambios isqumicos en el duodeno son muy raros. La existencia de este hallazgo tiene un pronstico ominoso ya que determina ateromatosis severa de las arterias esplcnicas abdominales. El diagnstico de isquemia mesentrica aguda no siempre es sencillo, al no presentar ningn hallazgo especfico siendo fundamental un alto ndice de sospecha. La manifestacin como sangrado digestivo es infrecuente y los hallazgos endoscpicos de infarto intestinal pueden aadir un importante ndice de sospecha, como en nuestro caso con signos evidentes de isquemia y necrosis.
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CC013. EL CIERRE DEL DEFECTO MUCOSO TRAS DISECCIN ENDOSCPICA SUBMUCOSA EVITA UNOS 7 DAS DE INGRESO E. Albniz Arbizu, A. Pueyo Royo, J. Eguaras Ros, M. Fraile Gonzlez, H. Len Brito, D. Ruiz-Clavijo Garca, A. Ciurriz Munuce, I. Arest Anduaga, M. Casi Villarroya, R. Iglesias Picazo, C. Jimnez Lpez Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: La reseccin endoscpica mucosa (REM) y la diseccin endoscpica submucosa (DES) son dos tcnicas que permiten extirpar lesiones y neoplasias superficiales mediante procedimientos no quirrgicos. La DES posibilita el tratamiento de lesiones de mayor tamao y una reseccin en bloque, si bien presenta mayor dificultad tcnica y una tasa ms elevada de complicaciones. La hemorragia y la perforacin son las dos principales, pudiendo ser ambas muy graves. Ocurren en la endoscopia o de forma diferida durante los 7-10 primeros das. Su tratamiento se suele realizar de forma endoscpica, pero en ocasiones requieren ciruga urgente. Por estos motivos, los pacientes permanecen ingresados tras la DES unos 7 das. Existen pocos trabajos que muestran la eficacia del cierre de los defectos mucosos tras REM o DES, sin embargo no es posible aplicar esta medida en cualquier lesin o localizacin. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 69 aos con una lesin sobreelevada con displasia de bajo grado, de unos 18 mm de dimetro mximo y situada en la curvadura mayor del antro. Tras marcaje con gas argn e inyeccin submucosa con una mezcla de suero salino, glicerina al 20% y adrenalina, se procedi a realizar una diseccin endoscpica submucosa con un bistur Dual-knife (Olympus-Japan). En el extremo del endoscopio se coloc un capuchn trasparente (Disposable distal attachment D. Olympus-Japan). El corte del permetro de la lesin se hizo con funcin endo-cut (100 W de potencia) y la diseccin en modo
coagulacin suave (60 W). Durante la diseccin se coagularon todos los vasos visibles con el Dual-knife. Tras la DES completa y la extraccin de la pieza, se coagularon los bordes y todos los vasos apreciables en el defecto mucoso con una pinza de coagulacin (Coagrasper OlympusJapan). Posteriormente se realiz el cierre completo de la escara (25 x 25 mm) mediante el mtodo Clips-Endoloop, utilizando en total 5 Resolution-clips (Boston ScientificUSA) y un Poly-loop (Olympus-Japan). El procedimiento se efectu con sedacin con Propofol controlada por un anestesista y de forma ambulatoria, siendo la paciente dada de alta tras 3 horas de observacin. No hubo ningn tipo de complicacin inmediata o diferida. Discusin: El cierre del defecto mucoso tras DES, minimiza el riesgo de complicaciones. Permite que el procedimiento se realice de forma ambulatoria, evitando unos 7 das de ingreso. La reduccin del gasto por hospitalizacin compensa con creces el gasto en material endoscpico (unos 550 euros de coste por los clips y el endo-loop, lo que se podra equiparar a un slo da de ingreso). Se precisan ensayos clnicos que evalen estas medidas de forma prospectiva.
CC014. ENDOMETRIOSIS COLNICA COMO CAUSA DE RECTORRAGIA J. Cotta Rebollo, E. Toscano Castilla, F. Martn Ocaa, M. Lozano Lanagrn, M.D.C. Lpez Vega, A. Prez Asa, P.J. Rosn Rodrguez Hospital Quirn. Mlaga Introduccin: La endometriosis se define como la presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina. Es una enfermedad benigna frecuente entre las mujeres en edad reproductiva y afecta el tracto intestinal en 3-37% de todas las pacientes con endometriosis plvica.
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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El colon sigmoide y el recto son las zonas ms comnmente afectadas en las mujeres con endometriosis intestinal, siendo su diagnstico diferencial con otras patologas malignas del colon difcil debido a que presenta hallazgos endoscpicos y radiolgicos similares. Caso clnico: Paciente de 28 aos de edad y sin antecedentes mdicos de inters que consulta por dolor a nivel de mesogastrio de tipo clico de un ao de evolucin, con estreimiento y episodios aislados de rectorragia coincidiendo con la menstruacin. Se realiza colonoscopia que muestra a unos 20 cm del margen anal una lesin estenosante con mucosa congestiva, edematosa y eritematosa, que abarca la totalidad de la circunferencia colnica y con un hematoma submucoso en su base. Con sospecha de endometriosis colnica se realiza Tc abdomen que muestra un aumento del tamao de ambos anejos con mltiples lesiones qusticas. Tras ello se realiza RM plvica que muestra una lesin qustica anexial derecha de unos 3 cm con niveles lquido-lquido y con contenido hemorrgico. En el ovario izquierdo tambin se observan mltiples folculos presentando uno de ellos nivel lquido-lquido y con contenido hemorrgico y de aproximadamente 9 mm. Tras valoracin conjunta por Ciruga y Ginecologa se realiza sigmoidectoma laparoscpica con anastomosis trmino-terminal. El estudio anatomopatolgico de la pinza quirrgica fue compatible con focos de endometriosis a nivel de la capa muscular propia con signos de hemorragia y fibrosis cicatricial. Discusin: Los sntomas de la endometriosis intestinal varan de acuerdo con la localizacin. La endometriosis rectosigmoidea puede causar alteraciones en el hbito intestinal y hemorragia. Si se localiza en el colon puede manifestarse como un abdomen agudo por perforacin y peritonitis. Cuando afecta al intestino delgado puede producir sntomas inespecficos como dolor abdominal recurrente e hinchazn. A menudo la afectacin del leon terminal desemboca en cuadros obstructivos agudos o crnicos. El gold standard para el diagnstico de endometriosis intestinal es la laparoscopia o laparotoma. La endometriosis intestinal a menudo se presenta como un tumor submucoso o estenosis luminal, ya que implica principalmente la muscular propia y serosa, por lo que las biopsias de la mucosa va endoscpica suelen resultar negativas. Por lo tanto, la laparoscopia diagnstica est indicada en pacientes con sospecha de endometriosis intestinal. El propsito del tratamiento de la endometriosis intestinal es la eliminacin de los sntomas, la eliminacin de tejido endometrial como tanto como sea posible y el cese de la progresin de la enfermedad. Las opciones de tratamiento consisten en el tratamiento mdico y quirrgico. En casos severos, el tratamiento combinado puede ser considerado.
CC015. ENFISEMA SUBCUTNEO MASIVO, NEUMOPERITONEO, RETRONEUMOPERITONEO, NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO TRAS COLONOSCOPIA RESUELTOS DE FORMA CONSERVADORA V. Martos-Ruiz, J.G. Martnez Cara, J. Valdivia-Risco, P. de la Torre Rubio, M. Lpez de Hierro Ruiz, J. de Teresa Galvn, E. Redondo-Cerezo Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: Las complicaciones de la colonoscopia incluyen perforacin, sangrado o sndrome postpolipectoma; stas aparecen normalmente tras colonoscopias teraputicas, siendo la localizacin ms frecuente de la perforacin, el sigma. Existen 3 mecanismos fundamentales por los que se produce la perforacin: Perforacin neumtica, perforacin mecnica y perforacin asociada con teraputica endoscpica. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 80 aos que acude a realizarse endoscopia digestiva baja diagnstica bajo la indicacin estudio de anemia. Iniciamos la exploracin, evidenciando buena preparacin colnica; al intentar sobrepasar curvatura pronunciada en sigma, observamos pequeo desgarro de pared colnica a 30 cm de margen anal, que impresiona como perforacin. Colocamos clips en la zona, quedando sellada la mencionada perforacin. A continuacin la paciente desarrolla intenso dolor abdominal y torcico y es remitida a urgencias; a la exploracin fsica destaca crepitacin subcutnea a nivel abdominal, torcico, as como en raz de miembros superiores e inferiores; presentaba taquipnea, estaba bien hidratada y perfundida, afebril y estable hemodinmicamente; el abdomen era globuloso, blando, poco depresible, discretamente doloroso a la palpacin difusa, sin signos de irritacin peritoneal. En primer lugar pensamos en la posibilidad de que se tratase de sndrome coronario agudo, pues la paciente tena antecedentes personales de cardiopata isqumica. El hemograma y bioqumica eran prcticamente normales, salvo LDH 560 UI/ml, 81% de polimorfonucleares
Fig. 1. Radiografa simple de abdomen mostrando diseccin de rganos abdominales.
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CC016. ESOFAGITIS NECROTIZANTE EN PACIENTE CON CARCINOMA DE OVARIO SEROSO DE ALTO GRADO Y DESNUTRICIN MODERADA M. San Juan Acosta, J.L. Calleja Panero, M. Lineros Noguera, M. Gonzlez, M.D.M. Mendivil Ferrer, A. Gonzlez Martn, C. Orellana Maldonado, J. de la Revilla Negro, L. Abreu Garca Clnica MD Anderson. Madrid Caso clnico: Se trata de mujer de 54 aos de edad con antecedente de carcinoma seroso de ovario de alto grado estadio IIIC sometida a citorreduccin subptima con colostoma en 2011. Ha recibido ciclos de taxol carboplatino y bevacizumab. Intervenida mediante laparotoma 1 ao ms tarde por obstruccin intestinal secundaria a progresin tumoral sin posibilidad de ciruga derivativa o paliativa. Permaneci con sonda nasogstrica y alimentacin parenteral durante 1 mes aproximadamente por imposibilidad de tolerancia oral. Esto le condiciona un estado de desnutricin moderado (IMC 17). Progresivamente se reintroduce dieta blanda con tolerancia y hbito intestinal conservado. Presenta trombopenia 13.000 que tratan con factor estimulante de colonias de granulocitos y anemia con Hb 8.3. A las 3 semanas de iniciar tolerancia refiere dolor retroesternal con disfagia acompaada de varios episodios de vmitos, por lo que se solicita una endoscopia digestiva alta evidencindose a partir de 30 cm de la arcada dentaria una mucosa esofgica edematosa, con exudado fibrinoso-blancuzco muy friable con islotes de coloracin negruzca principalmente en esfago distal y con terminacin abrupta en la unin esofagogstrica con edema de la mucosa a dicho nivel y reflujo importante. Mucosa gstrica con leve parcheado petequial puntiforme y bulbo eritematoso. La histopatologa del esfago informa fragmentos de material fibrinonecrtico
Fig. 2. Corte transversal de trax en TC, mostrando neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo masivo a nivel torcico.
(con recuento leucocitario total normal). PCR 0.1. En la radiografa simple de abdomen (Fig. 1) se apreciaba diseccin de la silueta de rganos intrabdominales (riones, bazo, hgado). Se realiza TAC toraco-abdominal, que revela la existencia de enfisema subcutneo que se extiende a partes blandas cervicales, torcicas y abdominales, incluyendo raz de ambos muslos; asimismo, existe gran neumomediastino, neumotrax izquierdo -favorecidos por la existencia de enorme hernia hiatal- (Fig. 2), neumoperitoneo y retroneumoperitoneo, as como diseccin de musculatura del muslo. Se procede a valoracin por Ciruga general, que optan por actitud conservadora con antibioterapia intravenosa, analgesia y sueroterapia dado que no existan datos de irritacin peritoneal. Durante su ingreso la paciente evoluciona de forma favorable, disminuyendo la magnitud del enfisema subcutneo, neumoperitoneo y neumotrax en TAC de control al alta, no precisando en ningn momento intervencin quirrgica, para resolver el neumotrax ni el neumoperitoneo. Discusin: Cuando existe una buena preparacin colnica como en esta paciente, se reduce de forma significativa el riesgo de presentar peritonitis o sepsis, pudiendo realizarse tratamiento conservador (colocacin de clips, antibioterapia intravenosa) si no existe dolor abdominal, peritonismo o inestabilidad clnica [5, 6]. Dado que las pruebas de imagen ni la situacin de la paciente sugeran datos de peritonismo, y ante la estabilidad clnica de la paciente, se decidi tratamiento conservador, con el que la paciente evolucion de manera favorable, pudiendo ser dada de alta pocos das despus. En conclusin, nuestro caso representa un ejemplo de manejo conservador exitoso tras perforacin colnica iatrognica, facilitado por la buena preparacin colnica y por la colocacin precoz de clips tras la perforacin.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
Fig. 1.
con inflamacin mixta. No se observan microorganismos (PAS y PAS-D negativos), no metaplasia intestinal ni malignidad, compatible con esofagitis necrotizante. Recibi tratamiento de soporte con inhibidor de bomba de protones, fluidoterapia y dieta absoluta. Discusin: La esofagitis necrotizante (ENA) llamada tambin necrosis esofgica aguda o esfago negro se describi por primera vez por Goldenberg en 1990. Ms frecuente en hombres con una incidencia entre 0.1-0.5% objetivndose en endoscopia digestiva alta. Su causa es desconocida aunque impresiona existir asociacin a isquemia esofgica. Frecuente en pacientes con mal estado general, desnutricin, secundario a enfermedades como insuficiencia renal, neoplasias, reflujo masivo, sepsis, isquemia, sndrome antifosfolipdicos, hipersensibilidad a frmacos. Diagnstico diferencial con melanosis, acantosis nigricans y melanoma mediante biopsia que objetiva necrosis de mucosa y submucosa. Se ha reportado un mal estado nutricional en el 75% de los pacientes con ENA. En la endoscopia se aprecia esfago negruzco con lesiones similares a las de esofagitis caustica y tpicamente no afectan a la unin esofagogstrica. El pronstico depende de la enfermedad de base y el tratamiento debe ser de soporte, optimizando la perfusin, con restriccin de la ingesta oral, nutricin parenteral, inhibicin de la secrecin acida, tratamiento del reflujo, antibiticos y solucin de la causa de base.
trauma obsttrico, infecciones plvicas o intervenciones quirrgicas en la zona. Las pacientes no siempre refieren sntomas claros. Una colonoscopia de calidad y una buena revisin de las anastomosis quirrgicas son fundamentales para no pasar por alto este tipo de lesiones. Caso clnico: Mujer de 68 aos, histerectomizada en 1981 por miomas uterinos, y con antecedente de adenocarcinoma sincrnico en recto y en sigma 3 aos antes, tratada mediante ciruga, RT y QT, con remisin completa. Colonoscopia al ao sin hallazgos relevantes. Se solicita nueva colonoscopia de control donde se objetiva anastomosis quirrgica de tipo end-to-end a 5 cm de margen anal con un asa ciega a nivel posterior y otra en cara anterior que se contina con un segundo trayecto de menor calibre por el que drena una secrecin blanquecina (Figs. 1 y 2). La paciente llevaba varios meses presentando emisin de ventosidades por va vaginal, as como material fecaloideo, aunque no haba consultado por este motivo.
CC017. HALLAZGO CASUAL DE FSTULA RECTOVAGINAL EN COLONOSCOPIA DE CONTROL DE CNCER COLORRECTAL M. Ostiz Llanos, A. Campillo Arregui, E. Amorena Muro Hospital Reina Sofa. Tudela, Navarra Introduccin: Las fstulas rectovaginales son una patologa generalmente adquirida, que pueden aparecer tras
Fig. 2.
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Tras la colonoscopia se realiza RM plvica, que no es concluyente, y ECO rectal que confirma el diagnstico. Tras comentar el caso con Ginecologa y Ciruga General se decide intervenir por va vaginal, con buena evolucin posterior. Discusin: Las fstulas rectovaginales son una patologa generalmente adquirida, que pueden aparecer secundarias a diversos procesos, tales como partos complicados o instrumentalizados, abscesos anorrectales, infecciones vaginales, enfermedad diverticular, neoplasias, ciruga colorrectal con anastomosis bajas (mayor riesgo si se utiliza grapadora), enfermedad inflamatoria intestinal, radioterapia plvica etc. La histerectoma previa aumenta el riesgo de padecerlas. Los sntomas ms frecuentes son la emisin incontrolada de gases o restos fecales lquidos por vagina, secrecin vaginal maloliente o vaginitis recurrentes. Todos ellos suponen una gran afectacin en la calidad de vida del paciente, aunque en ocasiones algunas mujeres no comentan estos sntomas con su mdico, o bien consultan por incontinencia fecal, lo que puede llevar a confusin. Es por ello que una buena anamnesis y un estudio endoscpico y radiolgico dirigido son fundamentales para establecer el diagnstico. El tratamiento ms eficaz es la reparacin quirrgica del trayecto fistuloso. Se han descrito algunos casos de cierre endoscpico con clips o prtesis autoexpandibles. La resolucin espontanea del cuadro con tratamiento conservador es excepcional.
Fig. 1.
CC018. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO TRAS CPRE D. Ruiz-Clavijo Garca, M. Fraile Gonzlez, A. Ciurriz Munuce, H. Len Brito, I. Arest Anduaga, E. Albniz Arbizu, M.J. Burusco Paternain, M.P. Huarte Muniesa, M. Oreja Areso, M.R. Aznrez Barrio, C. Jimnez Lpez Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: La colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE), diagnstica y/o teraputica, tiene un amplio abanico de indicaciones en la prctica clnica habitual, siendo la coledocolitiasis la ms frecuente. Es una tcnica no exentas de complicaciones, presentando una morbilidad que oscila entre 2-10% y una mortalidad del 0,5-1%. Entre las ms destacadas, se encuentran la pancreatitis aguda, la hemorragia, y la perforacin duodenal. El hematoma subcapsular heptico es una complicacin extremadamente rara, habiendo muy pocos casos descritos en la literatura. Caso clnico: Varn de 83 aos de edad con factores de riesgo vascular, colecistectomizado, que ingresa por cuadro clnico-analtico sugestivo de clico biliar complicado, junto con ecografa abdominal con dilatacin de la va biliar extra e intraheptica e imgenes sugestivas de coledocolitiasis. Se solicit una CPRE donde se observ: gran defecto de replecin en la colangiografa tras administracin de contraste,
se realiz esfinterotoma y posterior esfinteroplastia hasta un dimetro de 15 mm, extrayendo posteriormente dicho clculo y barro biliar. En las horas posteriores a la CPRE el paciente comenz con dolor en hemiabdomen superior, sordo y continuo no relacionado con la ingesta, con enzimas pancreticos normales y buena tolerancia. Ante la persistencia del dolor y debido a la presencia anemizacin progresiva, se solicit una ecografa abdominal donde se observ imagen compatible con hematoma en lbulo heptico izquierdo de 11 x 7 cm; se complet el estudio con una tomografa computarizada que confirm el diagnstico (Figs. 1 y 2). Se realiz tratamiento conservador con analgsicos y antibiticos, siendo la evolucin satisfactoria con disminucin progresiva del hematoma evidenciado en ecografas seriadas de control.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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Discusin: El hematoma subcapsular heptico es una complicacin excepcional de la CPRE. Se produce por el trauma accidental de la gua metlica en el rbol biliar intraheptico, con la consiguiente rotura de vasos sanguneos y el paso de aire al conducto biliar y al hematoma. El tratamiento en la mayora de los casos es conservador, con analgesia, antibioterapia y en casos aislados se requiere drenaje percutneo.
especialmente con cirugas colnicas, la colonoscopia en la que se progresa por dificultad por atrapamiento del colonoscopio puede ser causa de hemoperitoneo masivo por traccin y rotura de vaso directo del meso al colon explorado. Es importante su sospecha ante paciente que tras la prueba presenta hTA, anemizacin y ausencia de neumoperitoneo en la radiografa. El TC abdominal con civ es la tcnica diagnstica de eleccin, con intervencin quirrgica urgente posterior.
CC019. HEMOPERITONEO POSTCOLONOSCOPIA CON BAZO NTEGRO M. Gutirrez Samaniego, A.I. Prez Zapata, I. Osorio Silla, C. Miambres, E. Bra Insa, P. Hernn, A. Gonzlez Blanco, I. Domnguez, M. de la Fuente, M. Gutirrez Andreu, F. de la Cruz Vigo Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introduccin: La colonoscopia es una tcnica cada vez ms utilizada, tanto en el diagnstico como en el tratamiento de patologas que afectan a recto, colon y parte distal de leon. El riesgo de complicaciones asociadas a la tcnica es bajo, 1-2%, siendo lo ms representativo la hemorragia en el lugar de la polipeptoma, seguida de la perforacin. Existe una complicacin grave muy poco frecuente que hay que conocer, en la cual la pared del colon se encuentra ntegra: el hemoperitoneo post colonoscopia. Caso clnico: Paciente de 79 aos, con AP de amputacin abdominoperineal hace tres semanas por adenocarcinoma de recto, que acude a Urgencias por dolor abdominal sbito en epigastrio y flanco derecho, acompaado de nuseas y vmitos. No fiebre. Se solicita colonoscopia urgente por imagen de vlvulo de ciego en Rx de abdomen. El colonoscopio no puede progresar por atrapamiento del mismo, introducindose endoscopio de calibre fino hasta ngulo heptico, sin poder avanzar. Tras esto, el paciente comienza con hTA e importante anemizacin, por lo que se realiza TC abdominal urgente, que muestra hemoperitoneo con signos de sangrado activo. Discusin: Se realiza LMSIU sobre previa. Se objetiva hemoperitoneo aproximadamente de 2 litros, con abundantes cogulos. Bazo ntegro. Se identifica vaso en mesosigma con sangrado activo, que se sutura. Se reseca colostoma por aspecto isqumico de la misma, realizndose nueva colostoma en orificio previo. El paciente evoluciona favorablemente en planta, con ausencia de nuevos signos sangrado. Presenta buena tolerancia oral y colostoma funcionante de buen aspecto, siendo dado de alta bajo control domiciliario. Desde que en 1974 se describiera el hemoperitoneo post colonoscopia son pocos los casos recogidos pese al exponencial aumento del nmero de colonoscopas. Generalmente est asociado a rotura esplnica. Sin embargo, no es sta su nica causa. En pacientes con laparotomas previas,
CC020. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HEMATOMAS SUBMUCOSOS GSTRICOS SECUNDARIOS A AMILOIDOSIS PRIMARIA M. Vanrell Garau, C. Garrido Durn, E. Garca Almodvar, L. Llus Pons, I. Daz Marcos, S. Vila Navarro, A. Llopmpart Rigo Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca Introduccin: La amiloidosis se caracteriza por el depsito extracelular de fibrillas proteicas insolubles de bajo peso molecular1. La afectacin gastrointestinal es frecuente en la amiloidosis primaria, aunque la hemorragia digestiva como forma de presentacin es poco habitual. Caso clnico: Presentamos un caso de hemorragia digestiva alta secundaria a hematomas submucosos en relacin a amiloidosis primaria o AL, con fatal desenlace, que fue diagnosticada mediante biopsias gstricas endoscpicas y posterior necropsia. Se trata de un varn de 67 aos, con antecedentes de cardiopata isqumica crnica, psoriasis, EPOC, ECVA con hemiparesia izquierda residual y carcinoma papilar de vejiga urinaria, tratado con RTU e instilaciones de MMC. Ingresa por disnea, edemas en extremidades inferiores y sd. constitucional. En la exploracin fsica destacan crepitantes bibasales y edemas. La Rx de trax confirma derrame pleural bilateral. En la analtica, Hb 11 g/dl, TP 64%, albmina 30 g/dl, PCR 5,46. Presenta episodio de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis importante, realizndose gastroscopia en la que se objetiv gran cantidad de sangre fresca en el estmago, con presencia de mltiples lesiones de apariencia hemtica, correspondientes a hematomas submucosos en cara anterior de cuerpo gstrico, curvatura menor e incisura angular, de tamaos comprendidos entre 1 y 4 cm, sin ser tributarias de tratamiento endoscpico, al tratarse de lesiones difusas. Fue valorado por ciruga, descartando intervencin quirrgica. El paciente evolucion mal, con empeoramiento del estado general, de la funcin renal y respiratoria. Tras valorar la su situacin basal y dada la mala evolucin clnica, se decidi limitar el esfuerzo teraputico, siendo xitus a las 48 horas. En las biopsias gstricas se objetiv marcado edema de la lmina propia, con un infiltrado inflamatorio de neutrfilos, destacando la presencia de un material amorfo eosinfilo tanto en la lmina propia como en las paredes
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de los vasos, de distribucin irregular, que se tie con la tincin de rojo congo y cristal violeta, sugestivo de amiloidosis gstrica. Posteriormente se realiz necropsia que sugiere que se trata de un caso de amiloidosis primaria o AL. Discusin: La amiloidosis primaria afecta por orden de frecuencia a duodeno, estmago, colon y esfago, en forma de lceras, erosiones y hematomas submucosos (1,2). El tratamiento de la hemorragia digestiva inducida por amiloidosis es complejo y el control endoscpico de dichas lesiones es difcil debido, entre otros factores, a la fragilidad vascular asociada. En la literatura se han descrito varios casos de hematomas submucosos gstricos secundarios a amiloidosis, algunos de ellos con necesidad de ciruga urgente o fatal desenlace por hemorragia masiva (3,4). Por todo ello, ante la presencia de un hematoma submucoso gstrico debemos tener en cuenta que puede ser secundario a amiloidosis primaria o AL y que, en muchas ocasiones, puede ser necesaria la ciruga urgente para controlar la hemorragia (2,3,4). Bibliografa
1. Systemic amyloidosis and the gastrointestinal tract. Sattianayagam PT, Hawkins PN, Gillmore JD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct;6(10):608-17. 2. Hemorragia digestiva masiva por lcera gstrica en un paciente con amiloidosis. Alcaide N, Herrero C, Barrio J et al. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun-Jul;34(6):411-4. 3. Recurrent gastric hemorrhaging with large submucosal hematomas in a patient with primary AL sistemic amyloidosis: endoscopic and histopathological findingsIijima-Dohi N, Shinji A, Shimizu T et al. Intern Med. 2004 Jun;43(6):468-72. 4. Submucosal hematoma is a highly suggestive finding for amyloid lightchain amyloidosis: two case report. Yoshii S, Mabe K, Nosho K et al. World J Gastrointest Endosc. 2012 Sep 16;4(9):434-7.
R. Fernndez Martos, G. Ruiz Fernndez, R. del Rey Sanz, F. Luca de Tena, P. Mora Sanz Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: La hemorragia tras esfinterotoma es una de las complicaciones ms frecuentes de la colangiopancreatografia retrgrada endscpica (CPRE) y se ha descrito en un 1-10% de los casos. En la mayora de los pacientes el sangrado se controla mediante procedimientos endoscpicos sin embargo, cuando estos fracasan, la hemorragia debe ser tratada mediante mtodos radiolgicos o quirrgicos. La isquemia duodenal es una complicacin rara tras la embolizacin arterial selectiva. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 86 aos a la que se le realiza una CPRE por colangitis secundaria a coledocolitiasis. Durante el procedimiento, tras papilotoma y posterior dilatacin con baln hidroneumtico para la extraccin del clculo, se observa sangrado arterial, no siendo posible la teraputica endoscpica por formacin de cogulo en rea papilar. En las siguientes horas la paciente presento anemizacin severa, con cada de 3 g/dl en la concentracin de hemoglobina, requiriendo la transfusin de 4 concentrados de hemates. Posteriormente se realiza arteriografa de la arteria mesentrica superior, aprecindose fuga del contraste en dos puntos de la arteria pancretica corta as como aumento de su calibre, que se cateteriza selectivamente y se emboliza con cese del sangrado y sin aparentes complicaciones. 48 horas despus se realiza nueva CPRE donde se observa mucosa duodenal edematosa, eritematosa y friable al roce, con reas de mucosa ulcerada, de fondo fibrinoso sugestiva de isquemia post embolizacin (Figs. 1, 2 y 3).Se procede a la limpieza de la va biliar con baln de Fogarty con extraccin de abundantes cogulos y hemobilia y se coloca una prtesis biliar plstica comprobando el buen drenaje de la misma. Un mes despus se realiza una tercera duodenoscopia para la retirada de prtesis biliar, donde se observa mucosa duodenal de aspecto normal. Discusin: El manejo del sangrado post esfinterotoma depende de la severidad del mismo. La mayora son leves o
CC021. ISQUEMIA DUODENAL TRAS EMBOLIZACIN POR HEMORRAGIA POSTESFINTEROTOMA ENDOSCPICA M. Tavecchia, M.D. Martn Arranz, L. Tortajada Laureiro, R. Olivares Durn, P. de Mara Pallars,
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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moderados y se controlan mediante mtodos endoscpicos. En un pequeo porcentaje de pacientes la hemorragia es severa, requiriendo embolizacin arterial o ciruga. La isquemia duodenal es una complicacin infrecuente tras embolizacin selectiva de la arteria responsable del sangrado.
CC022. LESIN POR DECBITO DE PRTESIS BILIAR PLSTICA COMO CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA L. Tortajada Laureiro, E.J. Han, A. Burgos Garca, R. Rey Sanz, G. Ruiz Fernndez, M. Tavecchia, R. Olivares Durn, P. de Mara Pallars, C. Froiln Torres, J.M. Surez Parga, J.M. Segura Cabral Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: La hemorragia post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una complicacin temida en las primeras horas tras la realizacin de una esfinterotoma endoscpica. No obstante, deben considerarse otras posibles fuentes de hemorragia derivadas de este procedimiento menos frecuentes, pero que pueden suponer una complicacin grave. Caso clnico: Paciente de 70 aos, diagnosticada de sndrome linfoproliferativo con inicio de tratamiento quimioterpico, que present una ictericia obstructiva por estenosis larga de coldoco medio-distal secundaria a gran conglomerado adenoptico en relacin a su enfermedad de base (Fig. 1). Se realiz CPRE, con esfinterotoma y colocacin de una prtesis biliar plstica de 9 cm y 10 French, sin complicaciones inmediatas. A los cinco das, inici tratamiento con heparina de bajo peso molecular por deteccin de una fibrilacin auricular no conocida, tras lo cual la paciente present un cuadro de hipotensin (TA 70/50 mmHg, FC 90 lpm) y melenas. Se realiz una duodenoscopia, observndose en la segunda porcin duodenal sangre fresca y un gran cogulo que no permita valorar adecuadamente este rea (Fig. 2a); no obstante y ante la sospecha de HDA postesfinterotoma, se escleros la regin papilar con adrenalina al 1:10.000. Unas horas ms tarde fue preciso repetir la exploracin por nuevo episodio de sangrado, identificndose esta vez, en segunda porcin duodenal justo en la pared enfrentada a la prtesis, un vaso visible con sangrado pulstil que requiri escleroterapia con adrenalina 1:10.000 y polidocanol 2% con cese de la hemorragia (Fig. 2b). La prtesis se movilizaba fcilmente con pinza de biopsia. Se plante la retirada o sustitucin de la prtesis pero, de acuerdo con el servicio de Hematologa, se opt por mantener la misma, suspendiendo la anticoagulacin. En la revisin endoscpica, se observaba una lcera de 6 mm de dimetro, superficial y de fondo fibrinoso, sin sangrado activo (Fig. 3). La evolucin posterior ha sido favorable sin nuevos episodios de HDA. Discusin: Aunque no existen guas clnicas que regulen su uso, la colocacin de prtesis biliares para garantizar la
Fig. 1.
permeabilidad de la va biliar y pancretica tras exploraciones difciles est cada vez ms extendida, ofreciendo buenos resultados. Sin embargo, las complicaciones (obstruccin, migracin, fistulizacin, pancreatitis postCPREy perforacin de la va biliar) no son despreciables (1-5%) y pueden entraar una alta morbilidad. La lesin por presin en la pared duodenal es una complicacin poco frecuente pero grave. Acontece en < 1% de los casos. Habitualmente se produce por prtesis plsticas con extremo intraduodenal largo, fijas por estenosis muy cerradas que impiden la movilidad de la misma y que, favorecido por el peristaltismo, da lugar a necrosis de la pared. Suele manifestarse como perforacin libre o encubierta en un perodo de entre horas y semanas. Nuestra paciente representa un caso excepcional de lesin ulcerada precoz que debuta como hemorragia digestiva, probablemente favorecida por la enfermedad hematolgica de base e inicio de anticoagulacin. En este caso, la sospecha clnica y la identificacin como foco de
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Fig. 2.
Fig. 3.
sangrado alternativo a la papila es crucial a la hora de evitar una repercusin clnica por hemorragia e incluso una perforacin. El tratamiento endoscpico de la lesin y la valoracin de la retirada o sustitucin de la prtesis son las claves en su manejo.
CC023. LESIONES EN COLON POR AFECTACIN DE LEUCEMIA LINFTICA CRNICA. UTILIDAD DE LA CROMOENDOSCOPIA M. Ortiz Durn, J.M. Dutari, J.C. Marn Gabriel, J. Daz Tasende, P. Hernn Ocaa, A. Gonzlez Blanco, L. Ballesteros Diego, M. Calvo Snchez, G. Lpez Alonso, S. Rodrguez Muoz Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introduccin: Mujer de 55 aos diagnosticada de leucemia linftica crnica (LLC) en estadio A en mayo de 2011. Aportaba informe de colonoscopia realizada 6 meses
antes, en otro Centro hospitalario, en la que se haba realizado polipectoma de adenoma tubular rectal, sin otras alteraciones. Caso clnico: Se observa una sutil nodulacin de la mucosa del colon, de predominio en ciego y ascendente. Con el fin de caracterizar mejor las lesiones, se realiza cromoendoscopia con I.C. 0,4%. Tras ello, se definen ms ntidamente incontables lesiones plano-elevadas (0-IIa), de entre 1 y 4 mm, con zona lisa central, pseudodeprimida, de mayor tamao y nmero en sentido proximal. El estudio histolgico e inmunohistoqumico muestran infiltracin por un proceso linfoproliferativo B de bajo grado tipo LLC. Discusin: Las manifestaciones gastrointestinales de LLC se han descrito en un 15-25% de las series de autopsias en estos pacientes. Las localizaciones ms frecuente son estmago, ileon y colon proximal. En ocasiones, las lesiones en el colon pueden ser muy stiles requirindose un elevado nivel de sospecha. Su hallazgo en pacientes asintomticos, no implica modificaciones en el tratamiento ni en el pronstico. La cromoendoscopia con ndigo carmn, facilit la deteccin y caracterizacin morfolgica de las lesiones.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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Fig. 3.
Fig. 1.
Fig. 4.
CC024. LIGADURA ENDOSCPICA CON BANDA ELSTICA EN HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARIZ DUODENAL S. Amat Alcaraz, M.A. Rodrguez Manrique, A. Glvez Miras, R.A. Bendez Garca, G.O. Patrn Romn, J.L. Vega Senz Hospital Torrecrdenas. Almera Introduccin: Las varices ectpicas son una causa excepcional de hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal. Su localizacin ms frecuente es el duodeno. Presentamos un caso de hemorragia digestiva por variz duodenal, con desenlace fatal a pesar de tratamiento endoscpico con ligadura con bandas. Caso clnico: Varn de 49 aos, con antecedentes personales de cirrosis heptica por etiologa mixta (VHC y
enolismo) con hipertensin portal e hiperesplenismo, con episodio previo de descompensacin edemoasctica y varices esofgicas pequeas en endoscopia de hace 2 aos. El paciente no acuda a revisiones en consulta de hepatologa, y continuaba con hbito enlico crnico de ms de 100 g de alcohol al da. Fue trasladado a nuestro hospital desde el Hospital Comarcal de Hurcal-Overa por hematemesis franca y cuadro presincopal. A su llegada presentaba TA: 70/40 mmHg, FC: 109 lpm, FR: 20 rpm. En la exploracin se observaba intensa palidez mucocutnea y deterioro cognitivo compatible con encefalopata heptica grado II. En los anlisis de laboratorio destacaba hemoglobina 6,9 g/dl y hematocrito 23%. Se inici tratamiento con Somatostatina en perfusin tras bolo de 500 mcg., fluidoterapia y transfusin de hemoderivados. Ante el rpido deterioro cognitivo y la inestabilidad hemodinmica se traslad a UCI, donde se procedi a intubacin orotraqueal. Se realiz gastroscopia urgente, observando sangre fresca abundante desde esfago hasta duodeno. En esfago, 3 varices esofgicas pequeas sin signos de sangrado, y en segunda porcin duodenal, en regin yuxtapapilar, una imagen protuyente de coloracin similar a la mucosa adyacente, con fibrina en su superficie y cogulo rojo plano, que se continuaba con un cordn tortuoso hacia tercera porcin duodenal, compatible con variz duodenal (Fig. 1). Se coloc banda elstica (Fig. 2), sin complicaciones inmediatas. El paciente evolucion desfavorablemente a pesar del control del sangrado, con fracaso multiorgnico, falleciendo a las 12 horas de su ingreso. Discusin: Las varices duodenales se localizan frecuentemente en la primera y segunda porcin del duodeno, y suelen ser vasos aferentes de las venas pilrica, cstica o de la pancreticoduodenal, las cuales drenan directamente a la porta o a la vena mesentrica superior.
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Figs. 1 y 2.
Fig. 2.
Las varices duodenales pueden coexistir con varices esofgicas o gstricas, como en nuestro caso, aunque tambin pueden aparecer en ausencia stas. La escleroterapia en estos casos no ha demostrado un xito teraputico por complicaciones como ulceracin de la mucosa y dao tisular. En la literatura, la ligadura con bandas para las varices duodenales tiene una alta tasa de hemostasis inicial, aunque no est exenta de complicaciones.
CC025. LIGADURA ENDOSCPICA CON BANDAS EN LESIN DE DIEULAFOY M.P. Silva Pomarino, M. Alonso Burgal, A. Palau Cans, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: Presentar el caso de un paciente de 39 aos, con presencia de Lesin Dieulafoy a nivel de cuerpo gstrico, cuyo tratamiento endoscpico se realiz mediante LEB. Caso clnico: Hombre de 39 aos de edad acude por presentar sncope al defecar, agregndose vmitos en posos de caf. No ingesta de AINE ni alcohol. Antecedente de hemorragia digestiva alta secundaria a AINE. En la exploracin fsica destaca, palidez cutnea, normotenso, abdomen anodino, a travs de sonda nasogstrica se objetiva salida de restos hemticos en posos de caf. En analticas destaca anemia normoctica normocrmica (Hb 7.3 g/dl,) mostrando ligera elevacin de rea (60 mg/dl) y creatinina en valor
normal (0,9 mg/dl). Se estabiliza al paciente y se realiza gastroscopia urgente observndose en cmara gstrica abundantes restos hemticos digeridos por lo que es imposible la valoracin. Se realiza Angio-TAC abdomino-plvico sin observar puntos de sangrado activo, ni imgenes anmalas sugestivas de malformaciones en la pared intestinal. Se repite gastroscopia, visualizando en estmago, a nivel de curvatura menor a 3 cm del cardias, protrusin mucosa con pequea erosin central que podra corresponder a lesin de Dieulafoy. Tras la exploracin se procede primero a marcar la zona con un clip hemosttico y luego a la colocacin de ligadura endoscpica con banda elstica (LEB) sobre la lesin. Se mantiene estable hemodinmica y con Hb 10.5 g/dl, dado de alta con Esomeprazol a altas dosis y Sucralfato. Ocho das posteriores a LEB, reingresa por presencia de deposiciones melnicas, y palidez cutnea. En la analtica evidencia nueva anemizacin (Hb 8.9 g/dl), se realiza gastroscopia urgente objetivndose en fundus escara en zona de banda elstica, con varios puntos negros en su fondo y restos de hematina. No se identifican otras lesiones, evolucionando favorablemente sin datos de nueva hemorragia digestiva. No ha cursado con nuevo episodio de sangrado digestivo manteniendo cifras de hemoglobina estables. Discusin: La LD se localiza hasta el 80% de ellas, en la zona proximal gstrica hacia la curvatura menor que es donde estn las arterias de mayor calibre, en concordancia con el caso presentado cuya lesin se encuentra a nivel de curvatura menor. Puede ser necesaria la realizacin de varias endoscopias para poder establecer el diagnstico, dada la mala visualizacin por exceso de sangre en su realizacin, o al ser lesiones que pasan inadvertidas. La Ultrasonografa endoscpica es una buena tcnica diagnstica de reciente uso. En el caso presentado, la lesin no pudo ser visualizada en la primera endoscopia realizada detectndose durante la segunda endoscopia. El tratamiento de eleccin es endoscpico, es seguro y con alto control inicial de la hemostasia. No hay un consenso sobre el mtodo endoscpico a elegir, entre inyectoterapia, termocoagulacin o mtodos mecnicos (hemoclips y LEB). Los mtodos mecnicos tienen mayores tasas de efectividad y
CASOS CLNICOS
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menores tasas de resangrado al compararlas con la inyectoterapia y termocoagulacin. Se ha visto adems mejores resultados al combinar dos mtodos endoscpicos. El paciente fue tratado con LEBE logrando un buen resultado sin presentar recidiva. La lesin de Dieulafoy es una causa rara de hemorragia digestiva que debe estar dentro de nuestros diagnsticos diferenciales como causa de HD masiva de origen incierto. El tratamiento de eleccin es endoscpico, siendo los mtodos endoscpicos mecnicos (hemoclips y LEBE) los que han demostrado mayor efectividad, menores tasas de resangrado y mayor control inicial de la hemorragia.
CC026. LINFANGIECTASIA INTESTINAL: UN HALLAZGO ENDOSCPICO M.L. Arias, E.M. Quintanilla Lzaro, A. Olivares Valle, A. Ortega Carbonell, A. Alonso Prada, J.L. Castro Urda Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid Introduccin: La linfangiectasia intestinal es una enfermedad infrecuente causada por la dilatacin de los vasos linfticos intestinales, que cursa habitualmente como una enteropata pierde protenas. Presentamos un caso de linfangiectasia intestinal, de especial relevancia por su gran tamao, en un paciente sin clnica acompaante. Caso clnico: Paciente varn de 72 aos con diagnstico reciente de adenocarcinoma de prstata, pendiente de radioterapia y antecedentes de uretelioma, que fue tratado mediante reseccin transuretral y lavados BGN. En TAC abdominal de control se describe una lesin polipoidea en sigma, polilobulada de hasta 5 cm, por lo que se completa estudio con colonoscopia. Desde el punto de vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico, salvo un episodio de rectorragia aislado, de perfil hemorroidal. En la endoscopia se identifica, a 35 cm del margen anal, una lesin excrecente, de 9 cm de longitud, polilobulada, de aspecto polipoideo que en algunos tramos llega a ocupar ms del 75% de la luz sin impedir el paso del endoscopio (Fig. 1), y de consistencia elstica a la toma de biopsias. El estudio anatomo-patolgico mostr una mucosa colnica con marcado edema y presencia, de abundantes vasos linfticos dilatados y tortuosos que corresponden con una linfangiectasia. Discusin: La linfangiectasia intestinal se caracteriza por ectasia de los vasos linfticos entricos de forma tanto difusa como localizada. Existen dos tipos de linfangiectasia intestinal: primaria o congnita, que afecta principalmente a nios y adultos jvenes, y secundaria, que aparece en adultos. Esta ltima, est en relacin con enfermedades cardiacas (pericarditis constrictiva o miocardiopata) o con el crecimiento de un ganglio linftico retroperitoneal (de origen infeccioso o asociado a frmacos o quimioterapia).
Fig. 1.
El diagnstico es clnico, cuando cursa como una enteroapta pierde protenas, e histolgico, revelando vasos linfticos dilatados principalmente en las vellosidades intestinales. En nuestro paciente la etiologa no est bien definida, si bien los antecedentes urolgicos pueden haber influido en el origen de la linfangiectasia intestinal. Dado que se encuentra asintomtico, y a pesar del tamao de la lesin, se decidi un manejo conservador, vigilando la aparicin de enteropata.
CC027. METSTASIS PANCRETICA Y SUPRARRENAL DE CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: PAPEL DE LA PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA GUIADA POR ECOENDOSCOPIA M.L. Legaz Huidobro1, O. Roncero Garca Escribano1, A.I. Amigo Echenagusia1, P. Cuesta Santos1, P.S. Gonzlez Carro1, F. Prez Roldn1, N. Snchez-Manjavacas Muoz1, E. Bernardos1, E.M. Tbar Romero1, R. Villanueva Herndez1, J.M. Cano Cano2, S. Aoufi1 1 Hospital General La Mancha-Centro. Alczar de San Juan, Ciudad Real. 2Hospital General. Ciudad Real Introduccin: Presentar la utilidad del anlisis inmunohistoquimico de las muestras obtenidas por puncin aspiracin con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USEPAAF) en el diagnstico definitivo de lesiones pancreticas y suprarenal, en paciente con antecedente de carcinoma medular de tiroides. Caso clnico: Varn de 64 aos diagnosticado e intervenido en enero de 2010, mediante tiroidectoma total ms vaciamiento ganglionar cervical, de carcinoma medular de
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Fig. 1.
tiroides pT2N1M0, recibiendo posteriormente radioterapia locoregional adyuvante. En enero de 2012, comienza elevacin de calcitonina (hasta 5967 pg/ml) estando el paciente asintomtico. Se realiza gammagrafia osea negativa para metstasis oseas; TC toraco abdominal que muestra nodulo sospechoso de malignidad en glandula suprarenal derecha y octreoscan positivo para posible tumor neuroendocrino en glandula suprarenal derecha y cabeza de pncreas. Ante dichos hallazgos, los posibles diagnsticos incluyen un sndrome MEN 2 o recidiva tumoral, plantendose en Comit de Tumores la posibilidad de ciruga de rescate de ambas lesiones, solicitndose estudio mediante ecoendoscopia. Bajo sedacin controlada por anestesista se realiza ecoendoscopia con equipo sectorial, visualizando tres lesiones pancreticas redondeadas, de aspecto slido, bien delimitadas, homogneas, hipoecogenicas respecto al parenquima
pancretico y con realce perifrico, una de 25 mm en istmo y dos en cabeza una de 8 mm adyacente a pared duodenal y la segunda en proceso uncinado de 30 mm. Se realiz USE-PAAF transgastrica y transduodenal con aguja de 22 G de las tres lesiones pancreticas (Fig. 1). Se objetivo igualmente lesin nodular de 3 cm en suprarenal derecha sobre la que se realiz USE-PAAF transduodenal con aguja de 25 G (Fig. 2). Se obtuvo abundante celularidad neoplsica, constituida por celulas con ncleos irregularmente redondeados u ovoides con ligera anisonucleosis y disposicin excntrica y citoplasmas amplios y basfilos. El estudio inmunohistoqumico sobre el bloque celular mostr expresin intensa de calcitonina sinaptofisina y enolasa SINDO compatible con metstasis de carcinoma medular. Discusin: El carcinoma medular de tiroides rara vez metastatiza en pncreas y suprarrenal. La USE-PAAF es una tcnina segura y exacta en el diagnstico de metastasis pancreaticas y suprarenales de diferentes tumores primarios, sin embargo, con frecuencia se requiere aplicar marcadores inmunohisoqumicos en las muestras obtenidas, para diferenciar de otros tumores slidos.
CC028. MIGRACIN INTRACAVITARIA DE MALLA, PRESENTACIN ATPICA A. Belda Cuesta, M. Rodrguez-Tllez, J.A. Daz Milans, J.M. Castillo Tun, A. Caunedo lvarez, F. Pellicer Bautista, A. Domnguez Amodeo, J.M. Herreras Gutirrez Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: La hernioplastia sin tensin con malla de polipropileno tipo Plug constituy en sus orgenes una novedosa tcnica para tratar los defectos de pequeo tamao de
Fig. 2.
Fig. 1. Imagen endoscpica de la migracin intraluminal de la malla quirrgica.
CASOS CLNICOS
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intracavitaria de la malla, existiendo pocos casos publicados que simulen un proceso neoplsico, como el caso que presentamos.
CC029. NECROSIS RECTOSIGMOIDEA TRAS CIRUGA REPARADORA DE AORTA ABDOMINAL S. Agudo Fernndez, J. Masegosa Ataz, M. Fernndez Gil, C. Fernndez Rodrguez Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn, Madrid Caso clnico: Se trata de un varn de 77 aos con HTA, hipercolesterolemia, rin nico funcionante, meniscectoma en rodilla izquierda, en seguimiento en las consultas de Ciruga Vascular por enfermedad vascular perifrica severa. Presenta dolor crnico gemelar al caminar unos 200 m. Se realiza TAC donde se objetiva aneurisma aorta abdominal de 36 mm a nivel infrarenal, aneurisma iliaco derecho de 39 mm e iliaco izquierdo de 28 mm, oclusin de ambas arterias iliacas comunes, de ambas arterias iliacas externas y de ambas arterias femorales superficiales. Ingresa de forma programada y se realiza ciruga de reparacin vascular (Bypass aorto-iliaco derecho, bypass femoral izquierdo + endarterectoma de femoral comn derecha + profundoplastia bilateral), con clampaje artico prolongado. En el postoperatorio inmediato presenta inestabilidad hemodinmica con necesidad de frmacos vasoactivos. En un principio se asume que se debe al sndrome de reperfusin. Pero posteriormente presenta un empeoramiento clnico, con mayor inestabilidad hemodinmica, y analtico con elevacin de reactantes de fase aguda, hiperlactacidemia, elevacin de enzimas de citolisis hepticas, amilasa y deterioro de la funcin renal. Se realiza TAC abdominal urgente donde se aprecian signos de isquemia mesentrica y lesiones parcheadas mltiples en rin izquierdo de morfologa triangular compatible con infarto renal. Ante la alta sospecha de isquemia mesentrica se solicita Rectosigmoidoscopia urgente, que objetiva mucosa de coloracin negruzco-vinosa hasta 25 cm de margen anal (donde se finaliza la exploracin), que abarca la totalidad de la circunferencia de forma continua hasta unos 8 cm de margen anal, donde va disminuyendo progresivamente la afectacin; desde 8 cm de margen anal, reas parcheadas de necrosis, alternando reas de mucosa normal. Los hallazgos son compatibles con isquemia recto-sigmoidea severa. En ciruga urgente se confirma la presencia de colitis isqumica que afecta hasta la serosa y se extiende hasta la flexura esplnica. Se realiza colectoma izquierda urgente con colostoma proximal en flanco izquierdo. Tras 10 das, presenta nuevo episodio de distensin abdominal y rectorragia que precisa evaluacin endoscpica urgente. En la colonoscopia se objetivan restos hemticos abundantes que impiden visualizacin correcta de la mucosa y localizar el punto de sangrado. Tras la exploracin, presenta clnica de abdomen
Fig. 2. Imagen radiolgica de estructura compleja con material hiperdenso en pelvis izquierda compatible con la malla quirrgica situada entre el colon sigmoide y la pared antero-izquierda de la vejiga.
pared abdominal. Sin embargo no est exenta de complicaciones, entre ellas la migracin intracavitaria de la malla. Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 51 aos sometido a hernioplastia inguinal izquierda en el ao 2005 utilizando malla de polipropileno tipo Plug. Ante intenso dolor en fosa iliaca izquierda, disuria y prdida de peso de meses de evolucin se realiza TAC abdomen objetivndose lesin de aspecto neoplsico en cara anterior de la vejiga y sigma. Tras citoscopia normal, se realiza colonoscopia (Fig. 1) observando gran orificio fistuloso que comunica la malla con la luz de colon sigmoides. Se repite TAC abdomen que confirma la presencia de malla quirrgica situada entre sigma y pared antero-izquierda de la vejiga (Fig. 2). Discusin: La hernioplastia sin tensin con malla de polipropileno tipo Plug tiene bajas tasas de recurrencia, con buena aceptacin por parte de los cirujanos; sin embargo, entre sus complicaciones se encuentra la migracin
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
agudo, por lo que es necesario nueva intervencin quirrgica urgente, que objetiva peritonitis fecaloidea difusa, perforacin de ciego, mun rectal con dehiscencia completa. Se realiza ciruga con hemicoletoma derecha ampliada e Ileostoma terminal en FID. Durante el ingreso el paciente evolucion de forma lenta y trpida con mltiples complicaciones: fibrilacin auricular, sndrome de distrss respiratorio del adulto, fracaso renal agudo que evolucion a prdida de funcin del rin izquierdo, en paciente monorreno, precisando tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis, UPP, miopata. Finalmente, tras estabilizacin clnica, fue dado de alta, tras ingreso prolongado de tres meses. El paciente en la actualidad presenta revisiones por ciruga y por nutricin y permanece clnicamente estable. Discusin: La isquemia mesentrica es una entidad muy comnmente asociada a cirugas vasculares con tiempos de isquemia prolongados. El diagnstico es a menudo realizado por tcnicas endoscpicas que pueden objetivar la patologa mucosa ms precozmente que las tcnicas radiolgicas. No obstante, es necesario optimizar el balance riesgo beneficio de la endoscopia, ya que no est exenta de complicaciones graves en casos de isquemia intestinal, siendo la ms frecuente perforacin.
CC030. OBSTRUCCIN INTESTINAL POR CPSULA ENDOSCPICA PATENCY A. Prez Zapata, E. Bra, M. Gutirrez Samaniego, A.G. Blanco, I. Osorio Silla, C. Miambres, P. Yuste, F. de la Cruz Vigo Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introduccin: Una de las indicaciones ms frecuentes de la cpsula endoscpica es el estudio de las hemorragias digestivas de origen oscuro. Las contraindicaciones son cada da menores pero entre ellas destacan la obstruccin intestinal conocida o sospechada. Caso clnico: Mujer de 74 aos, con adenocarcinoam de recto operada en 2009 con quimio y radioterapia adyuvante, actualmente sin tratamiento. Eventroplastia por
hernia paraestomal y enteritis postradioterapia en 2010. Episodios posteriores de suboclusin intestinal manejados con tratamiento conservador. Ingresa en Servicio de Ciruga General por cuadro de melenas con anemizacin y dolor abdominal. Realizada Gastroscopia y colonoscopia sin hallazgos, se solicita valoracin para cpsula endoscpica. EnteroRMN previa sin lesiones de intestino delgado demostrables. Se realiza exploracin preliminar con cpsula PATENCY. Al segundo da la paciente presenta dolor abdominal y clnica de obstruccin intestinal. Se instaura tratamiento con sonda nasogstrica y sueroterapia sin mejora. Al tercer da se realiza radiografa simple de abdomen donde se visualiza cpsula endoscpica, aparentemente ntegra, a nivel de fosa ilaca derecha y una marcada dilatacin de intestino delgado con niveles hidroareos. Se decide intervencin quirrgica urgente encontrando cpsula en fondo de saco de Douglas sobre ovillo de asas estenosadas. Se realiza reseccin y anastomosis de intestino delgado. Cpsula ntegra. La evolucin es satisfactoria con buena tolerancia oral. Se decide alta con control domiciliario. Discusin: La digestin de la cpsula Patency podra verse alterada e incluso enlentecida en casos de obstruccin intestinal. A pesar de descartar obstruccin intestinal mediante pruebas previas al la administracin de la cpsula, su indicacin debe ser evaluada en cada caso.
CC031. POLIPOSIS COLNICA COMO PRESENTACIN DE LINFOMA MALT B. Mateos Muoz, I. Prez Enciso, B. Serrano Falcn, C. Garca Mancebo, C. Poves Francs, E. Rey Daz-Rubio Hospital Clnico San Carlos. Madrid Introduccin: El tracto digestivo es el lugar ms frecuente de afectacin extranodal de los linfomas no Hodgkin. Sin embargo, la afectacin primaria del mismo por neoplasias constituye el 1-4% de los tumores gastrointestinales.
CASOS CLNICOS
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Figs. 1 y 2. Imgenes endoscpicas de numerosos plipos milimtricos desde unin rectosigma a ciego.
La afectacin colnica es la menos frecuente (0,5-1%) y puede manifestarse con hemorragias o dolor abdominal. Respecto al diagnstico, en la endoscopia se puede encontrar tanto lesiones nicas como difusas con ndulos o plipos. La toma de biopsias, el estudio de la sangre perifrica y de la mdula sea, llevan al diagnstico definitivo. Pruebas de imagen como marcan el estudio de extensin que marca el tratamiento. Los casos locales se pueden beneficiar de ciruga resectiva, mientras que los ms avanzados son subsidiarios de recibir quimio o radioterapia. Caso clnico: Mujer de 69 aos con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal en tratamiento con omeprazol, que acude a urgencias por tres episodios de rectorragia de sangre roja, indolora, espontnea autolimitados. Se realiza TAC abdominal, sin objetivarse punto de sangrado activo, aunque s, mltiples adenopatas abdominales, especialmente perigstricas y retroperitoneales. Endoscpicamente, destaca lcera rectal menor de 1 cm y numerosos plipos en todo el recorrido colnico, mientras que la gastroscopia no muestra ningn hallazgo relevante. El estudio anatomopatolgico de las muestras remitidas, catalogan la lcera rectal como inflamacin crnica y a los plipos de hiperplasia folicular linfoide. Las biopsias gstrica son de mucosa normal sin observarse datos de infeccin por Helicobacter pylori. Se solicita frotis sanguneo y citometra de flujo en los que se detecta un predominio de linfocitos B, con una relacin Kappa/Lambda aumentada sugerente de sndrome linfoproliferativo. Se le realiza puncin de mdula sea, que confirma el diagnstico y lo cataloga de linfoma tipo MALT. Discusin: Debemos tener en cuenta en el diagnstico etiolgico de las poliposis colnicas los linfomas con
afectacin intestinal, que marcan un manejo teraputico y un pronstico muy diferentes al resto de enfermedades malignas del colon.
CC032. PRESENTACIN ATPICA DE ERGE J. de Manuel Moreno, P. Gonzlez de Canales, M. Ganoza, M.I. Higuera, A. Barbero, L. Espinosa Taranilla, E. Poves Martnez Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid Caso clnico: Se trata de un varn que acude al servicio de Urgencias por sensacin de cuerpo extrao tras ingerir carne. A su llegada el paciente presenta buen estado general, pero destaca sialorrea. El paciente refiere cuadros similares desde hace al menos un ao, pero generalmente tras diferentes maniobras haba conseguido mejorar los sntomas. No presentaba ninguna otra sintomatologa. Se le realiz: Rx trax (sin alteraciones significativas), Rx cervical (sin alteraciones significativas); hemograma y bioqumica (dentro de la normalidad); laringoscopia (no se objetivan cuerpos extraos, sialorrea); gastroscopia (en tercio inferior esofgico se observa bolo crnico, que es extrado con cesta de Roth; tras la evacuacin del cuerpo, se objetiva una estenosis concntrica, que no impide el paso del endoscopio, de aspecto benigno; se toman biopsias). AP (estenosis esofgica de origen pptico). El tratamiento consisti en lansoprazol 30 mg al da durante 6 semanas, va oral, seguido de 15 mg al da de mantenimiento y una dilatacin endoscpica.
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Tras la dilatacin endoscpica el paciente mejor notablemente su sintomatologa. El tratamiento farmacolgico se instaur no slo con fines teraputicos, si no tambin para evitar recidivas. Discusin: Este caso pone de manifiesto que en ocasiones la ERGE no se manifiesta de la forma tpica con pirosis y regurgitacin. La sintomatologa puede ser ms larvada y tener consecuencias ms severas, como es el caso de nuestro paciente. En nuestro caso, un tratamiento conjunto (endoscpico y farmacolgico) han permitido al paciente recuperar un ritmo de vida normal.
CC033. PRESENTACIN INUSUAL DE LCERA GSTRICA: HEMORRAGIA DIGESTIVA SECUNDARIA A LCERA EN CARA POSTERIOR DE CUERPO GSTRICO PENETRADA A PNCREAS R. Rodrguez Rodrguez, A. Herreros de Tejada, L.E. Abreu Garca Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid Introduccin: Las lceras gstricas suelen presentarse en la cara anterior del estmago o del duodeno con sntomas evidentes de abdomen agudo y dolor abdominal. Las lceras de cara posterior gstrica son muy poco frecuentes y debido a su localizacin se presentan con una clnica insidiosa incluso indolente por lo que ante la falta de sospecha es frecuente su retraso diagnstico. Caso clnico: Se trata de un varn de 39 aos con antecedentes personales de esquizofrenia incapacitante que acude por hematemesis franca de importante cuanta con sncope asociado e hipotensin que requiere ingreso en UCI para su estabilizacin. Como nico sntoma present el da
anterior gastroenteritis aguda con vmitos, la exploracin fsica es anodina. Se realiz gastroscopia urgente que muestra abundantes restos de sangre en cmara gstrica con una lcera esofgica diminuta Forrest IA y en cara posterior de cuerpo gstrico alto se observa una lcera de 2 cm de tamao, excavada, con un gran cogulo adherido. Se procede a la retirada del cogulo con presencia en su lecho de vaso visible con sangrado activo de forma masiva. Se intenta la esclerosis, hemostasia con pinza de hemostasia y colocacin de hemoclips sin conseguir el cese de sangrado endoscpicamente por lo que se realiza una arteriografa no observando punto sangrante. Presenta analtica completa y radiografa de trax y abdomen sin alteraciones excepto por la necesidad de transfusin de hemoconcentrados. Al da siguiente el paciente vuelve a presentar otro episodio de hematemesis con inestabilidad hemodinmica y prdida de conocimiento, por lo que se repite la gastroscopia visualizando la lcera en cara posterior gstrica con sangrado en babeo contnuo que no cesa con tratamiento endoscpico. Se traslada al paciente de forma urgente a quirfano presentando una perforacin de la lcera gstrica con penetracin hacia el pncreas por lo que se realiza en el momento una gastrectoma subtotal con reconstruccin en Y de Roux, con buena evolucin posterior. Discusin: Las lceras gstricas de cara posterior debido a su sintomatologa pueden pasar desapercibidas en la exploracin fsica lo que en ocasiones conlleva un retraso en el diagnstico consiguiente morbi-mortalidad. En nuestro caso la nica manifestacin fue la hematemesis por lo que se pudo diagnsticar en la endoscopia. Debido a esta infrecuente localizacin y ante la ausencia de signos radiogrficos de perforacin es recomendable la realizacin de TC abdominal para descartar perforacin de vsceras adyacentes.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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CC034. PRTESIS AUTOEXPANSIBLE RECUBIERTA COMO TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE FUGA EN GASTRECTOMA TIPO SLEEVE U. Gajownik, C.M. Marn Bernab, B. Gallego Prez, J.J. Martnez Crespo, R. Garca Paredes, R. Gmez Espn, D. Garca Belmonte, E. Egea Simn, M.I. Nicols de Prado, F.J. Rodrguez Gil, A.M. Garca Albert Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia Introduccin: La gastrectoma vertical, o tambin llamada en maga o tipo sleeve, es una nueva tcnica quirrgica en el tratamiento de la obesidad mrbida. Se trata de una opcin considerada errneamente como sencilla, porque aunque las complicaciones aparecen con menos frecuencia que el by-pass gstrico, estas pueden ser potencialmente graves y su tratamiento conservador sera ineficaz en muchos de los casos. La dehiscencia de sutura a nivel da la unin esofagogstrica es una complicacin severa, que puede ocurrir hasta 7% de los casos segn series. Para su manejo nos planteamos los procedimientos endoscpicos, que suelen ser un tratamiento alternativo para cierre de la fuga menos invasivo y ms rentable y que acorta la estancia hospitalaria del paciente. Se presentan dos casos clnicos de colocacin y retirada de prtesis recubiertas y autoexpandibles tipo HANAROSTENT como tratamiento eficaz de dicha complicacin. Caso clnico: Caso n. 1: Mujer de 32 aos sometida a ciruga baritrica con gastrectoma vertical laparoscpica, que tras 15 das reingresa por dolor abdominal, diagnosticando de fuga de sutura con coleccin periesplnica. Se realiza esofagogastroscopia visualizando a 1-2 cm de la frontera esofagogstrica orificio fistuloso con salida de material purulento (Fig. 1.). Se procede a la insercin del sistema de prtesis baritrica de 210 mm de longitud y 30 mm de dimetro (HANAROSTENT) con comprobacin posterior de su buen posicionamiento radiolgico y endoscpico (Figs. 2 y 3).
Caso n. 2: Mujer de 51 aos sometida a gastroplastia vertical que tras 3 das de postoperatorio presenta dehiscencia de sutura con reintervencin. Tras TC de control, se visualiza fuga de contraste a nivel de unin esofagogstrica con coleccin periesplnica. Se inserta sistema de prtesis baritrica segn protocolo habitual. En ambos casos se comprueba tras retirada de sistema de prtesis el sellado de la fuga y la evolucin satisfactoria de los pacientes. Discusin: La endoscopia digestiva sigue siendo muy til en el diagnstico y manejo de las complicaciones de la ciruga baritrica. Nuevas tcnicas quirrgicas, como gastrectoma en manga, y sus complicaciones nos obligan a utilizar nuevos tratamientos endoscpicos. En nuestra experiencia la insercin de prtesis recubiertas autoexpansibles como manejo de la dehiscencia de sutura de la unin esofagogstricas (ngulo de Hiss) ha sido una eleccin acertada, con el cierre de las mismas y la introduccin precoz de nutricin oral, sin necesidad de intervencin quirrgica.
CC035. RECTORRAGIA DE CAUSA INUSUAL I. Grilo Bensusan, E. Gmez Delgado, I. Ruz Segura, R. Navarro Lpez Hospital de Alta Resolucin de cija. Sevilla Caso clnico: Varn de 50 aos remitido desde urgencias por sospecha de adenocarcinoma de recto. Desde haca 15 das presentaba rectorragia, de sangre roja, discreto aumento de ritmo deposicional y molestias a nivel rectal, sin sndrome constitucional ni febril. Una colonoscopia 6 aos antes no demostr adenomas. En la palpacin rectal exista una lesin blanda y mamelonada con restos de sangre. El hemograma, perfil heptico, renal, ferritina, VIH y CEA eran normales y con PCR y VSG elevados. El TAC toracoabdominal refera una reduccin abrupta del calibre del recto, de 9 cm con irregularidad
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
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CC036. ROTURA ESPLNICA TRAS COLONOSCOPIA DIAGNSTICA V. Escrich Iturbe, E. Prez Prez, M.T. Moyano Matute, E. Martnez Garabitos, A. Martnez Herreros, B. Sacristn Terroba Hospital San Pedro. Logroo Introduccin: La colonoscopia es una tcnica diagnstica y teraputica utilizada de forma rutinaria. En los ltimos aos, el nmero de colonoscopias realizadas se ha incrementado de forma llamativa gracias a la realizacin de nuevos protocolos de screening, y con ello el nmero de complicaciones. Las ms frecuentes son la hemorragia y la perforacin. La rotura esplnica es una complicacin poco habitual, sin embargo el incremento de colonoscopias realizadas y el difcil diagnstico en casos leves, han hecho de ella una patologa a tener en cuenta. Caso clnico: Mujer de 74 aos con antecedentes personales a destacar de HTA, gastritis crnica antral y diverticulosis colnica. Ingres en nefrologa por fracaso renal agudo secundario a gastroenteritis aguda practicndose colonoscopia diagnstica ante la persistencia del cuadro diarreico. A los seis das del alta, la paciente acudi a urgencias por cuadro de malestar general, dolor epigstrico y astenia. En la exploracin fsica destacaba: TA: 161/66; FC: 100 lpm, palidez mucocutanea, crepitantes e hipoventilacin en base de pulmn izquierdo. La analtica sealaba: Hemoglobina 4.7 g/dl; LDH: 491 U/l; Leucocitos 12300. En la radiografa de trax se apreciaba derrame pleural izquierdo. Se realiz gastroscopia que fue normal y trnsito intestinal donde se observ compresin extrnseca en regin de fundus gstrico. Se realiz TAC toraco-abdominal donde se objetiv hematoma periesplnico subcapsular posterosuperior de 9 x 12 cm y un hematoma de 5 cm entre borde libre del lbulo heptico izquierdo y pared superior. Se mantuvo a la paciente en observacin intrahospitalaria durante 14 das tras los cuales se procedi a esplenectoma
Fig. 1.
Fig. 2.
de sus contornos y con adenopatas locorregionales en torno al centmetro y otras a nivel abdominal e inguinal. En la colonoscopia existan dos lesiones ulceradas, con fibrina en su superficie y bordes discretamente elevados, lisos y con resto de la mucosa rectal discretamente eritematosa (Fig. 1). Se complet el estudio con serologa para el virus herpes y para la sfilis. La biopsia no demostr clulas neoplsicas y s datos concordantes con una lcera aguda en fase activa con Ziehl-Neelsen y PAS negativo. Dada la sospecha de chancro sifiltico y la dificultad para su diagnstico de certeza, se inici tratamiento emprico con penicilina intramuscular observndose una mejora clnica y endoscpica (Fig. 2). Posteriormente se recibi la serologa RPR para la sfilis que fue positiva antes del tratamiento y se negativiz tras el mismo. La tincin para espiroquetas fue negativa.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
teraputica, siendo dada de alta a los 7 das de la intervencin. La paciente se remiti a servicio de Medicina Preventiva para vacunacin con antineumoccica conjugada, vacuna frente a haemophilus influenzae y antimeningococo C que fueron administradas al transcurrir 15 das desde la fecha de la intervencin quirrgica. Discusin: La rotura esplnica es una complicacin muy poco frecuente tras la realizacin de una colonoscopia. La incidencia de sta complicacin es del 0.004% y es ms comn en mujeres de alrededor de los 60 aos. Muchas de las lesiones esplnicas post colonoscopia estn infradiagnosticadas al cursar de forma asintomtica. Se han descrito varias teoras para explicar el modo de producirse la lesin. La ms reconocida lo describe como un exceso de traccin sobre el ligamento esplenoclico provocando una avulsin parcial de la capsula y tejido periesplnico. La colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo a la hora de realizar la colonoscopia podra minimizar los riesgos.
Fig. 1. Mucosa de recto con lesiones vasculares elevadas con mucosa intercalar normal.
Enfermedades Infecciosas, que presenta diarrea de 6 semanas de evolucin con 5-6 deposiciones lquidas al da sin productos patolgicos, prdida de 10 kg de peso, astenia intensa y dolor abdominal. La exploracin fsica no muestra datos de inters. En la analtica destaca una Hb 11.5 g/dl, VCM 73.4 fl, glucosa de 68 mg/dl, hipoproteinemia y PCR 19.9 mg/l. La serologa infecciosa, VHA, VHB, VHC, CMV, VHS, sfilis, T. pallidum y Yersinia, es negativa, al igual que los anticuerpos anticeliaqua, parsitos en heces y coprocultivo. Se realiza colonoscopia hasta 25 cm distales del colon con el hallazgo desde los 10 cm del margen anal de lesiones vasculares elevadas con mucosa intercalar normal que estenosan la luz, compatibles con SK. Las biopsias y el estudio inmunohistoqumico para Virus Herpes Humano tipo 8 (HHV-8) confirman el diagnstico. Se realiza TAC toracoabdominal de extensin mostrando un engrosamiento difuso de la pared del colon hasta ciego y adenopatas mltiples hipercaptantes axilares bilaterales, mesentricas, retroperitoneales e inguinales
CC037. SARCOMA DE KAPOSI COLORRECTAL: CASO CLNICO P. Ferrero Len, J.L. Larraona Moreno, M. Milln Lorenzo, R. Calle Sanz, C. Cano Medel, J. Ampuero Herrojo, M. Romero Gmez Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: El Sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia vascular asociada a infeccin por VIH. En los aos 80-90 era relativamente frecuente pero su incidencia ha disminuido tras el desarrollo de la triple terapia antirretroviral. En ocasiones pueden afectar al tracto gastrointestinal, como en el caso que presentamos a continuacin. Caso clnico: Varn de 33 aos diagnosticado en 2008 de VIH en estadio A2 sin cumplir criterios para tratamiento antirretroviral y en seguimiento por el servicio de
Fig. 2. Las mismas lesiones en sigma que estenosan la luz intestinal.
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compatibles con infiltracin por sarcoma de Kaposi. Se deriva a Oncologa que inicia terapia antirretroviral y doxorrubicina liposomal pegilada. Discusin: El SK gastrointestinal es una neoplasia poco frecuente en la actualidad que se desarrolla habitualmente en individuos inmunodeprimidos, siendo necesario la infeccin por HHV-8. El tracto gastrointestinal est afectado en un 40% de los casos en el momento del diagnstico y en el 80% cuando se hace la autopsia, pudiendo estar la lesin a cualquier nivel del tracto digestivo (esfago, estmago, intestino delgado, colon, etc.) pero siendo lo ms frecuente las lesiones en cavidad oral. La clnica puede variar desde un estado asintomtico hasta la presencia de prdida de peso, dolor abdominal, diarrea o sndrome malabsortivo. El diagnstico se confirma con el anlisis histolgico de las lesiones y el estudio inmunohistoqumico que demuestre infeccin por HHV-8. El tratamiento especfico consiste en doxorrubicina liposomal pegilada cada 21 das asociada a la terapia antirretroviral en los pacientes VIH. Se trata, por tanto, de un caso poco frecuente y con escasa bibliografa actual que nos debe hacer incluir el SK en el diagnstico diferencial de la diarrea crnica en pacientes inmunodeprimidos.
depositado en el estroma, principalmente de forma extracelular). Con el diagnstico de Siderosis gstrica se decide completar el estudio en el que destaca, consecutivamente: analtica (TP: 51%, GOT: 91 U/l, GPT: 66 U/l, GGT: 528 U/l, FA: 454 U/l, Bi: 2.2 mg/dl, PCR: 196 mg/l); ecografa abdomen (abundantes imgenes hepticas slidas compatibles con metstasis); analtica (CA 125: 322 U/ml, CEA: 18604 ng/ml, ferritina: 12879 ng/ml); colonoscopia (normal); PET-TAC traco-abdominal (lesiones metastsicas mltiples, tanto hepticas como seas, y adenopatas laterocervicales patolgicas); biopsia heptica (metstasis de adenocarcinoma (IHQ compatible con primario pulmonar). Parnquima heptico no tumoral con esteatosis severa y hemosiderosis). Pendiente de estudio gentico de hemocromatosis. Discusin: La siderosis gstrica es una entidad atpica e infrecuente. La imagen endoscpica de mancha plana marrn-parduzca puede orientar hacia su diagnstico, que requiere confirmacin histolgica. En estos casos tendra que descartarse tratamiento con hierro oral, alcoholismo crnico y hemocromatosis. Su asociacin con un cuadro metasttico difuso no ha sido documentada. Creemos que debera valorarse, ya que podra tratarse de una manifestacin paraneoplsica.
CC038. SIDEROSIS GSTRICA. IMAGEN ENDOSCPICA INFRECUENTE. PRIMER INDICIO DE SNDROME PARANEOPLSICO? E. Espinet Coll, J. Nebreda Durn, C. Vila Lolo, J.A. Gmez Valero, A. Juan-Creix Comamala, F. Treserra Casas Instituto USP Dexeus. Barcelona Introduccin: La siderosis gstrica es una entidad atpica e infrecuente, de etiologa desconocida. Ocasionalmente se ha relacionado a hemocromatosis, tratamiento con hierro oral y alcoholismo. Su asociacin paraneoplsica y a cuadros sistmicos no ha sido documentada. Describimos la imagen endoscpica de esta entidad, cuyo estudio complementario puso de manifiesto una hemosiderosis heptica y un cuadro metasttico diseminado. Caso clnico: Varn de 71 aos de edad. Consulta por un cuadro de 3 meses de epigastralgia, nusea, hiporexia, febrcula y prdida de 5 kg de peso. No refiere ingesta de alcohol ni tratamiento con hierro oral. Antecedentes de tabaquismo y carcinoma papilar urotelial de bajo grado (G2) tratado con RTU y Qt endovesical dos aos antes, con controles posteriores normales. EF: hepatomegalia dura de 7 tdd. Remitido inicialmente para la realizacin de Gastroscopia. Resultados: Gastroscopia (en regin antral prepilrica se aprecia una lesin marroncea-parduzca, plana, de contornos irregulares, no friable y con discreta rigidez al tacto); AP (mucosa antral con pigmento sidernico Perls-positivo,
CC039. SNDROME DE BLUE RUBBER BLEB NEVUS: PROGRESIN DIGESTIVA ASINTOMTICA DE LAS LESIONES Y ASOCIACIN CON PANCREATITIS CRNICA E. Espinet Coll, J. Nebreda Durn, C. Vila Lolo, J.A. Gmez Valero, L. Barranco Priego, J. Torras Colell, A. Juan-Creix Comamala Instituto USP Dexeus. Barcelona Introduccin: El sndrome de Bean o Blue Rubber Bleb Nevus (BRBN, nevus azul en tetina de goma) es una rara enfermedad congnita, de etiologa desconocida, caracterizada por malformaciones venosas multifocales de predominio en piel, tejidos blandos y tracto gastrointestinal. Presentamos un paciente con BRBN con progresin asintomtica de las lesiones vasculares y con dolor abdominal recurrente relacionado con pancreatitis crnica. Caso clnico: Varn de 63 aos de edad con episodios de dolor abdominal post-pandrial asociado a diarreas. Discreta prdida de peso. EF: mltiples pequeos angiomas de hasta 1 cm y araas vasculares en piel. Gran angioma en antebrazo izquierdo. Resultados: analtica general (normal, sin anemia ni otras alteraciones); gastroscopia (2 pequeas lesiones angiomatosas planas de 3-4 mm en antro gstrico); colonoscopia (8 lesiones pseudopolipoideas vasculares, azuladas, de entre 1-2 cm de tamao); ecografa y TAC abdominales y ColangioRM
CASOS CLNICOS
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normales; cpsula endoscpica (pequeas malformaciones venosas azuladas en intestino delgado). No responde a IBPs, procinticos, fibra ni espasmolticos. Dos aos ms tarde se realiza: gastroscopia (3 angiomas azulados pseudopolipoideos de 10-15 mm en antro y otros 2 en duodeno, de consistencia blanda, habiendo aumentado en nmero y tamao con respecto a estudio previo); ecoendoscopia (confirma las lesiones angiomatosas y aprecia, adems, un pncreas de estructura discretamente heterognea, con tractos hiperecognicos, sugestivo de pancreatitis crnica leve). Aunque el estudio analtico resulta negativo, se inicia tratamiento con Kreon a dosis teraputicas, permaneciendo el paciente asintomtico desde entonces y hasta la actualidad. Discusin: El BRBN es un sndrome congnito que puede cursar con anemia o hemorragia digestiva. Cuando sto sucede, se han propuesto distintos tratamientos: mdico, endoscpico (escleroterapia con polidocanol o cianoacrilato, Argon plasma, polipectoma con asa de diatermia, ligadura con bandas) angiogrfico o quirrgico. La progresin digestiva en nmero y tamao de las lesiones puede cursar asintomtica. Cuando aparece dolor abdominal sin anemia hay que descartar otras entidades, como la pancreatitis crnica, cuya asociacin clnica no ha sido claramente establecida hasta la actualidad.
CC040. TRATAMIENTO DE ESTENOSIS ESOFGICA CUSTICA COMPLEJA CON PRTESIS BIODEGRADABLE EN PACIENTE COMPLICADO F. Padilla vila, R.M. Glvez Fernndez, I. del Castillo Codes, M.A. Prez Durn, E. Baeyens Cabrera Complejo Hospitalario de Jan. Jan Introduccin: Las estenosis esofgicas benignas complejas, pueden tratarse mediante la colocacin de prtesis autoexpandibles biodegradables cuando han fracasado tanto el tratamiento mdico como la dilatacin neumtica endoscpica. Presentamos el caso de una paciente con estenosis esofgica castica posterior a ingestin de agua fuerte con fines autolticos que fue tratada con prtesis esofgica biodegradable con xito. Caso clnico: Paciente mujer de 55 aos que ingresa en UCI por cuadro de ingesta autoltica de castico. Se realiza EDA urgente que muestra esofagitis castica grado III a de Zargar y gastroduodenitis grado III b. Asimismo se solicita TAC toraco-abdominal donde se evidencia presencia de aire intramural en estmago y pequea burbuja extragstrica compatible con microperforacin a dicho nivel. Es valorada por Servicio de Ciruga General decidindose tratamiento conservador.
La evolucin de la paciente durante su estancia en UCI fue favorable por lo que es trasladada a la planta de Digestivo. Se contina con tratamiento de soporte que incluye nutricin parenteral total pero la paciente comienza con sialorrea; por lo que se realiza nueva EDA que pone de manifiesto estenosis infranqueable a 30 cm de arcada dentaria. A los 2 dias la paciente comienza con cuadro sbito de dolor abdominal, hipotensin y signos de peritonismo precisando laparotoma urgente en la que se advierte necrosis de curvatura mayor gstrica con perforacin en fundus y peritonitis secundaria. Tras la intervencin la paciente tiene una evolucin lenta pero satisfactoria por lo que se decide realizar tratamiento de la estenosis esofgica con dilatacin con Savary que tras 3 intentos resulta no efectiva, por lo que dada la complejidad quirrgica de la paciente se decide tratamiento mediante la colocacin de prtesis biodegradable la cual se realiza sin complicaciones inmediatas. Paulatinamente comienzamos instauracin de dieta oral siendo tolerada por esta sin problemas. Se realiza seguimiento posterior de la paciente realizndose nueva EDA que muestra esfago con mucosa a 30 cm de aspecto cicatricial con calibre conservado. Discusin: El tratamiento utilizado tradicionalmente para las estenosis benignas esofgicas han sido las dilataciones peridicas y si no se consegua resultado se consideraban subsidiarias de ciruga. Actualmente con la aparicin de las prtesis biodegradables disponemos de una alternativa terapetica eficaz en pacientes refractarios a dilataciones que presentan esta patologa. Se trata de prtesis autoexpandibles fabricadas de un material que se reabsorbe aproximadamente en 12 semanas y que permite por sus caractersticas intrnsecas una dilatacin efectiva y permanente sin necesidad de su posterior retirada; por lo que deben de ser tenidas en cuenta ante un paciente con elevado riesgo quirrgico.
CC041. UN CASO DE SEUDOLIPOMATOSIS COLNICA S. Ledesma Serrano, A. Quer, G. Tapia, J. Santos Hernndez, M. Torres Salinas Fundaci Hospital de IEsperit Sant. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona Introduccin: La pseudolipomatosis colnica es una rara entidad con una patognesis controvertida o imprecisa (barotraumas o diferentes soluciones de limpieza del colon) con hallazgos mal definidos o inespecficos Caso clnico: Una colonoscopia es realizada en un paciente de 70 aos con historia de tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, valvulopata mitral y fibrilacin auricular crnica. Se le haban realizado 3 colonoscopias en los ltimos 10 aos, para el seguimiento de adenomas.
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Figs. 1, 2 y 3. La biopsia muestra espacios vacos en la lmina propia, sin revestimiento epitelial o endotelial, representando el gas atrapado (HE, 40X).
CASOS CLNICOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CC042. AFECTACIN VESICULAR POR ENFERMEDAD DE CROHN B. Botella Mateu, D. Martn Rodrguez, E. Sierra Gonzalo, S. Snchez Prudencio, C. Esteban Fernndez Zarza, D. Domingo Senra, F. de la Morena Lpez, B. de Cuenca Morn Hospital Infanta Cristina. Parla, Madrid Introduccin: La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo. Las manifestaciones extraintestinales en las que se identifican granulomas son infrecuentes. Caso clnico: Varn de 59 aos diagnosticado de Enfermedad de Crohn (A2L3B3 no p) en 1986 sin seguimiento ni tratamiento desde entonces que ingresa por cuadro de dolor abdominal y colestasis con el diagnstico de pancreatitis de origen biliar con un criterio de gravedad al ingreso y ninguno a las 48 horas. Durante el ingreso se realiza ecografa abdominal en la que se descarta la existencia de colecistitis aguda, dilatacin de la va biliar o coledocolitiasis por lo que al alta se decide remitir al paciente a ciruga para realizacin de colecistectoma programada. En la pieza quirrgica se evidenci la existencia en la pared de la vescula de granulomas constituidos por histiocitos epitelioides con ocasional necrosis central tipo caseoso. No se observaron signos de malignidad, microorganismos BAAR con la tecnica de Ziehl- Nielsen ni micobacterias con PAS. Al alta se procedi a la realizacin de endoscopia digestiva alta y enteroRMN que descartaron la existencia de afectacin del intestino delgado. Discusin: Aunque la existencia de colelitiasis asociada a la enfermedad de Crohn es muy frecuente, la afectacin exclusiva de la vescula es muy rara. En todos los casos
Fig. 4. Tcnica de inmunohistoqumica S-100 negativa.
Al colon ascendente proximal, visualizamos varias lesiones en forma de placas blanquecinas-amarillentas, levemente sobreelevadas de 2-5 mm con tendencia agruparse. Tras la realizacin de la primera biopsia, una sensacin de vaco fue percibida acompandose de una importante prdida de tejido de aproximadamente 10 mm por cada una de las biopsias. Discusin: En este caso, la significante prdida de tejido despus de la primera biopsia fu alarmante y nos hizo pensar durante varios segundos que haba sucedido y as continuar con la exploracin. La pseudolipomatosis colnica es una patologa poco comn cuyas imgenes durante la colonoscopia deben ser reconocidas con el fin de evitar dudas y errores.
CASOS CLNICOS
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descritos se caracteriza por la existencia de inflamacin transmural, existencia de granulomas y agregados linfoides. La aexistencia de enfermedad duodenal concomitante no se da en todos los casos por lo que parece que la afectacin no se produce por contigidad. Cuando se realiza una colecitectoma en un paciente con enfermedad de Crohn se debe siempre de valorar la afectacin de la vescula por dicha enfermedad.
TABLA I Das de admin. Da 1 Da 2 Da 3 Das 4,5,6,7 Das 8,9 Das 10,11 Das12, 13, 14 Das 15,16 Da 17 Dosis (mg) 0.5/1/2/4/8 15.5/30/60 60/120/240 500 500/500 500/500/500 1000/500/500 1000/1000/500 1000/1000/1000 Intervalo de dosis 45 minutos 1 hora 1 hora En una sola toma 8 horas 8 horas 8 horas 8 horas 8 horas Dosis total diaria (mg) 15.5 105.5 420 500 1000 1500 2000 2500 3000
CC043. ALERGIA A MESALAZINA EN LA COLITIS ULCEROSA. ES TIL LA DESENSIBILIZACIN? B. Bentez Rodrguez, I. Daz Rubio, J.M. Vzquez Morn, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: La mesalazina es un derivado del cido 5-aminosaliclico, que constituye un pilar fundamental del tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa as como de sus brotes en forma leve-moderada. Los salicilatos son antiinflamatorios que inhiben la LT B4 (dando lugar a un bloqueo de la fagocitosis), disminuyen la IL-1, eliminan radicales libres de hidrgeno, inhiben al factor activador de plaquetas y la produccin local de inmunoglobulinas. La mesalazina surgi para intentar compensar la gran frecuencia de efectos adversos de la sulfapiridina (molcula existente en la sulfasalazina). Sin embargo, con la mesalazina se han descrito tambin efectos secundarios como la urticaria, el angioedema, la neumonitis, la hepatitis o la pancreatitis. En este caso clnico plantearemos la necesidad de recurrir a la desensibilizacin en el caso de hipersensibilidad a la mesalazina. Caso clnico: Se trata de una mujer diagnosticada de colitis ulcerosa izquierda reciente tratada con mesalazina a dosis de 3 g/24 horas que, pasados los tres meses, presenta brote leve de su enfermedad para el que se aade mesalazina tpica en enema (mesalazina enema 1 g) acudiendo a consulta por cuadro de reaccin urticarial generalizada que ha requerido tratamiento en urgencias con corticoterapia, remitiendo el cuadro. Una vez completada la anamnesis y determinando que la alergia se podra deber a hipersensibilidad nos planteamos con la paciente la posibilidad de practicar desensibilizacin a la mesalazina al encontrar casos con xito en la bibliografa, realizndose previo consentimiento informado dicha sensibilizacin siguiendo una pauta de 17 das aumentando la dosis progresivamente cada da en tres tomas hasta alcanzar la dosis de 1 g/8 horas. Discusin: Las reacciones de hipersensibilidad ms frecuentes provocadas con mesalazina son las cutneas (14%). Estas reacciones de hipersensibilidad no son IgE dependientes como se deduce de la negatividad de las pruebas cutneas, desconocindose en la actualidad el mecanismo inmunolgico que las produce. Dado el peso que constituye
la mesalazina en el tratamiento de mantenimiento y del brote de la enfermedad inflamatoria intestinal con afectacin colnica se han desarrollado diversos protocolos de desensibilizacin que van desde protocolos de tres das como el llevado a cabo por Varella et al. en un caso de anafilaxia por mesalazina (1) hasta el de 32 das practicado por Gonzalo MA et al. en un paciente con fiebre por mesalazina (2). En nuestro caso optamos por el protocolo (Tabla I) seguido por la unidad de alergia del hospital San Carlos de Madrid por la comodidad de hacerse va oral y ambulatoriamente y sus buenos resultados (3). Bibliografa
1. Varela S, Dez MS, Gonzlez C, Gonzlez de la Cuesta C, Arenas L, Feijoo, Menndez M. Oral desensitization to 5-ASA. Allergy 2002; 57: 371372. 2. Gonzalo MA, Alcalde MM, Garca JM, Alvarado MI, Fernndez L. Desensitization after fever induced by mesalazine. Allergy 1999; 54: 1224-1225. 3. Vzquez Fuentes C, Martnez-Ccera T, Robledo Echarren J, Domnguez Ortega M, Gonzlez Gutirrez L. Induccin de tolerancia en la hipersensibilidad a mesalazina (5-ASA). An. Med. Interna 2005; 22 (12): 586-588.
CC044. COLITIS QUSTICA PROFUNDA COMO DIAGNSTICO DEFINITIVO DE UNA PANCOLITIS ULCEROSA GRAVE TRATADA CON FRMACOS BIOLGICOS V. Vega Ruiz1, M.C. Gonzlez Granados1, N. Assad2, E. Garca Domnguez2, F. Ramrez Navarro2, M.A. Conde Snchez2, A. Moreno Arciniegas2, C. Prez Alberca2, J. Falckenheiner Soria2, J. lvarez Medialdea2, M.A. Urbano Delgado2 1 Hospital Universitario de Puerto Real. Puerto Real, Cdiz. 2Hospital del S.A.S. de Jerez de la Frontera. Jerez de la Frontera, Cdiz Introduccin: La colitis qustica profunda (CQP) es una infrecuente entidad patolgica, de caractersticas benignas, que se caracteriza por la presencia de formaciones qusticas rellenas de mucina que sobrepasan la musculares mucosae.
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Se puede presentar como una forma localizada (asociada a diverticulitis, a ulcera rectal solitaria y a plipos obstructivos) y otra difusa que puede afectar a recto, colon e incluso leon. En dichas circunstancias se asocia a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (EIIC), colitis ulcerosa y Crohn colonico, a la colitis postradioterapia y las colitis infecciosas. Presentamos un caso de CQP asociado a una Pancolitis Ulcerativa grave, corticorefractaria y corticoresistente, y sin respuesta a la inclusin de frmacos biolgicos, tratada mediante panproctocolectoma total. Tiene espacial inters realizar el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma mucinoso, en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin con presencia de pseudopolipos con displasias moderadas/severas. Caso clnico: Mujer de 69 aos con diagnstico de Colitis ulcerosa de 10 aos de evolucin. Proctosigmoiditis leve hasta 30 cm, moderada entre 30 y 40 cm y sin alteraciones en el resto, excepto gran pseudopolipo de unos 3 cm que se resec en sigma (Biopsia: compatible con colitis ulcerosa y CMV negativo). Se inicio terapia con mesalazina oral y rectal con dipropionato de budesonida. Se continua el tratamiento con azatioprina, corticoides (suspendidos por corticoresistencia y corticodependencia y descontrol de su diabetes mellitus) e Infliximab (8 dosis). Antecedentes mdicos de hipertensin arterial tratada con IECAs y Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con ADO. Artrosis y escoliosis en tratamiento reumatologico con con oxicodona, pregabalina y paracetamol. Antecedentes quirrgicos anorectales por varias intervenciones por fisuras, abscesos y fistulas anales en otra rea sanitaria. Presenta una clnica de dolor y distensin abdominal progresiva, sndrome febril, deposiciones musosanguinolentas hasta rectorrgicas en nmero de 15 a 20 al da. El grado de continencia anal era deficiente, presentando soiling diario, incluso antes del brote clnico. La analtica sangunea reflejaba una hemoglobina de 8,2 y hematocrito de 28%. Resto de series sanguneas sin alteraciones. Los parmetros bioqumicos inflamatorios destaca una PCR de 25, fibringeno de 430, LDH de 450 mu/l y VSG mayor de 50. Se instaura tratamiento mdico intensivo (corticoides, antibioterapia de amplio espectro y nutricin parenteral total. La colonoscopia refleja lesiones compatibles con proctocolitis severa hemorrgica con areas ulcerativas hasta el colon sigmoide sin progresin a tramos proximales. En los siguientes das la paciente no presenta mejora clnica, aumentando el dolor abdominal, la distensin y se mantiene la fiebre. El abdomen presenta cierto grado de defensa muscular y peritonismo. El tacto rectal presenta una notable reduccin del tono esfinteriano. Se realiza TAC abdominal que descarta neumoperitoneo, el colon transverso presenta un dimetro de 5 cm y el ciego de 6 cm, existe lquido libre escaso en Douglas. Ante la falta de respuesta clnica y el deterioro progresivo de la paciente se decide intervencin quirrgica como urgencia diferida, realizando una panproctocolectoma total y una ileostoma terminal en fosa iliaca derecha. El curso postoperatorio transcurre sin incidencias con alta hospitalaria al 7. da para controles peridicos y revisiones en consulta especia-
lizada de la Unidad. El resultado Anatomopatolgico es de colitis qustica profunda segmentaria que afecta a colon descendente y sigma. Plipos inflamatorios en colon descendente y sigma. Ausencia de neoplasia y bordes quirrgicos libres de enfermedad. Discusin: La colitis qustica profunda es una rara entidad patolgica que se asocia, en las formas difusas, a enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo colitis ulcerosa, pero tambin la enfermedad de Crohn). El tratamiento debe de ser quirrgico porque, aunque se trate de una muy infrecuente patologa, surge el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma mucinoso. Bibliografa
1. Toll AD, Palazzo JP, Difusse colitis cystica profunda in a patient with ulcerative colitis. Inflamm Bowell Dis 2009 oct; 15(10): 1454-5. 2. Higuera lvarez, Garca J L, San Miguel G, Castro B. Colitis cystica profunda. Rev Esp Enferm Dig 2008 Apr; 100 (4) 240-2.
CC045. COMPLICACIN GRAVE EN PACIENTE CON TERAPIA INMUNOMODULADORA POR ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL A.M. Jurado Hernndez, J.M. ngel Rey, C. Llamoza Torres, A.A. Garre Urrea, T. Martnez Gimnez Hospital Rafael Mndez. Lorca, Murcia Introduccin: Los inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa representan un gran avance en el tratamiento de un gran nmero de enfermedades inflamatorias, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo se asocian mltiples efectos adversos como el aumento del riesgo de infecciones. Caso clnico: Paciente de 61 aos con antecedentes personales de Hemosiderosis en tratamiento ocasional con sangras. Diagnosticada de EII de afectacin colonica en julio del 2010. Tras un nuevo brote se ingresa con el diagnstico de colitis ulcerosa con un brote severo con Sobre infeccin por CMV y clostridium difficile. Tras tratamiento la paciente continuaba con clnica y tras comprobar la ausencia de infeccin viral ni bacteriana, se inicio tratamiento con infliximab con pauta de induccin. La paciente al no responder al tratamiento administrado se consult con ciruga quienes programaron colectomia total. Mientras tanto fue dada de alta hospitalaria. En su domicilio la paciente comienza con deterioro cognitivo progresivo junto con disnea, sin fiebre ni otros sntomas, excepto dolor en fosa iliaca derecha similar al suyo basal. Tras ser valorada en Urgencias, ingresa de nuevo con la sospecha de sepsis de probable origen urinario. En planta de hospitalizacin, a pesar de reposicin de volumen, contina con hipotensin y somnolencia, por lo que tras descartar patologa estructural en TAC, se comenta con intensivista. Tras su ingreso en UCI se inici tratamiento
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antibitico de amplio espectro aislndose en LCR staphilocco meticilin sensible que se aisl tambin en hemocultivos, cultivo de secreciones bronquiales y en urocultivo. As mismo se aisl en cultivo de secreciones bronquiales Acinetobacter baumannii multiresistente y para el que recibi tratamiento con colistina. Ante la presencia de candidas en aspirado bronquial se sustituyo fluconazol por voriconazol. Se realiz ecocardiograma transesofgico evidencindose en Vlvula mitral imagen de verruga. A pesar del adecuado tratamiento la paciente falleci por fallo multiorgnico. Discusin: La tasa infeccin hospitalaria de causa bacteriana es de 2,7% entre los pacientes tratados con antiTNFalfa. Adems se han informado sobre casos de a las infecciones por patgenos bacterianos inusuales entre los pacientes tratados con inhibidores de TNF-alfa. Estos casos son espordicos y no est claro si este tipo de tratamiento constituye un factor predisponente. Sin embargo, debido al efecto de propio frmaco es bastante posible que haya una relacin causa-efecto.
CC046. DERMATOSIS NEUTROFLICA AGUDA FEBRIL O SNDROME DE SWEET, COMPLICACIN DERMATOLGICA INFRECUENTE DEL TRATAMIENTO CON TIOPURINAS EN PACIENTE CON COLITIS ULCEROSA S. Serrano Ladrn de Guevara, I. Garca Tercero, C.M. Bernal Maas, F. Carrin Garca, F. Vera Mndez, J.A. Martnez Otn, P. Romero Cara, J.M. Candel Erenas, P. Montoro Martnez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: La afectacin cutnea es frecuente (hasta un 10% de los casos) en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).La mayora de las lesiones se relacionan con el curso de la enfermedad, pero a veces son manifestaciones del tratamiento lo que dificulta el diagnstico diferencial.
Se presenta el caso de una paciente diagnosticada de colitis ulcerosa (CU) que presenta lesiones drmicas y fiebre. Caso clnico: Mujer de 66 aos diagnosticada de rectosigmoiditis ulcerosa en 2000, en tratamiento con mesalacina. En marzo de 2012, ingreso por diarrea sanguinolenta, aprecindose en colonoscopia actividad inflamatoria moderada-severa hasta ngulo esplnico, precisando por corticoresistencia inicio de tratamiento con azatioprina (AZA) 125 mg/da. Tras dos semanas del inicio de AZA, comienza con cuadro sbito de fiebre sin foco y artromialgias, destacando analticamente procalcitonina de 1.55, PCR 28 y leucocitosis (11.760) con neutrofilia. Se descarta presencia de infeccin oportunista tras obtenerse como normales hemocultivos, urocultivos, ecografia abdominal, radiografia de torax y Ag de legionella y neumococo en orina. Evolucin: durante el ingreso aparecen lesiones nodulares y maculares, dolorosas a la palpacin, eritemato-violceas en miembros inferiores y a nivel palmar. Ante la sospecha de paniculitis asociada a EII o reaccin de hipersensibilidad asociada al inicio de AZA se realiza Punch. (AP: tejido celular subcutneo con lbulo con zonas de adipocitos necrticos rodeados por clulas de aspecto histiocitario-macrofgico, material fibrinoide y abundantes PMN neutrfilos con algunos eosinfilos, sin signos de vasculitis, compatible con sndrome de Sweet). Resolucin: ante los hallazgos que sugieren toxicodermia por AZA se decide retirar el frmaco, obtenindose rpida resolucin de las lesiones, as como de la clnica articular y la fiebre. En revisiones en consulta, no ha vuelto a tener recidiva de la sintomatologa descrita, consiguindose remisin clnica de su EII tras uso de adalimumab sc. Discusin: El Sd. de Sweet (Dermatosis neutroflica aguda febril) se caracteriza por lesiones drmicas eritematosas y dolorosas, en forma de mculas, ppulas o ndulos localizadas con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; asociadas a fiebre y leucocitosis, en ocasiones acompaadas de artromialgias, cefaleas y conjuntivitis. Puede ser idioptico o asociarse a trastornos inmunitarios e inflamatorios, como la EII en un 12% de los casos (mayor frecuencia en enfermedad de Crohn que en CU), siendo
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Fig. 2.
Fig. 3.
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ms raros los casos inducidos por frmacos. A nivel histolgico presenta edema en dermis papilar, con denso infiltrado de neutrfilos, nmero variable de linfocitos o macrfagos, y presencia de esofinfilos cuando se produce por toxicodermia. Su tratamiento suele ser sintomtico con corticoides o AINE, sin embargo, cuando se manifiesta como efecto adverso de frmacos, basta con retirar el mismo para la resolucin. Existen pocos casos descritos de Sd de Sweet asociados a AZA. Tras realizar una bsqueda en PUBMED hemos encontrado 15 casos publicados (8 en EII) a pesar de lo cual, el diagnstico de sospecha en esta paciente era alto, con diagnstico histolgico definitivo y resolucin tras retirada del frmaco.
CC047. ENFERMEDAD DE CROHN CON FISTULIZACIN INFRECUENTE J. Miranda Bautista, L. Ibez Samaniego, M.D. Prez Valderas, C. Carbonell Blanco, I. Marn-Jimnez, L. Menchn Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Caso clnico: Caso n. 1: Varn de 45 aos de edad con antecedente de enfermedad de Crohn de afectacin ileoclica
de 20 aos de evolucin, que requiri hace 12 aos reseccin de un segmento de leon terminal y hemicolectoma derecha por brote corticorrefractario. Tras aos asintomtico present recurrencia postquirrgica, por lo que se inici azatioprina (dosis de 150 mg al da) y budesonida durante un mes, obteniendo remisin clnica. Ingresa por sepsis intraabdominal y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae asociada, con clnica de actividad de su enfermedad (diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos). Se inicia tratamiento antibitico, corticoterapia intravenosa, y se solicita TC abdominal para descartar complicaciones infecciosas tratables. En l se observa engrosamiento mural concntrico de un segmento largo de leon neoterminal, as como un trayecto fistuloso que conecta el leon distal con el antro gstrico. Se realiza endoscopia digestiva alta en la que no se objetiva ni inflamacin ni orificio fistuloso, y el paciente recibe el alta hospitalaria. Tras confirmar ausencia de contraindicacin se decide inicio de adalimumab con pauta clsica (160 mg semana 0, 80 mg semana 2) y posteriormente 40 mg cada dos semanas, con mejora clnica inicial pero manteniendo inflamacin de un segmento largo de leon distal, y persistencia de fstula. Caso n. 2: Varn de 32 aos de edad con enfermedad de Crohn de afectacin duodenal, de leon plvico y terminal de 13 aos de evolucin. Patrn estenosante, con
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estenosis antroduodenal refractaria a corticoterapia, requiriendo derivacin quirrgica (gastroyeyunostoma). En tratamiento con azatioprina (dosis de 150 mg al da), con hiperamilasemia leve sin signos de pancreatitis aguda ni clnicos ni radiolgicos. Ingresa por dolor abdominal e hiperamilasemia. Se realiza TC abdominal, que muestra inflamacin de antro, primera y segunda porcin duodenales, as como de cabeza pancretica. Adems se identifica una coleccin fluida con gas en su interior en la unin de cabeza y proceso uncinado, y contenido areo en conducto pancretico, datos que sugieren fistulizacin. Se inicia antibioterapia, dieta absoluta con nutricin parenteral total, y se inicia infliximab en pauta clsica (5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6), con buena evolucin clnica y analtica. Tras segunda dosis de infliximab se realiza RMN de control que muestra mejora del proceso local y desaparicin de fstula enteropancretica. Tras 5 aos de tratamiento con infliximab, no ha presentado recidiva de clnica pancretica, se encuentra estable desde el punto de vista intestinal, y no se ha visualizado de nuevo la fstula enteropancretica, si bien se mantienen signos radiolgicos de inflamacin duodenal y de leon terminal.
CC048. ENFERMEDAD DE CROHN METASTSICA: UNA PRESENTACIN INUSUAL M.J. Rodrguez-Sicilia1, C. Zafra Jimnez2, B. Bentez Rodrguez3 1 Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2 Hospital Infanta Margarita. Cabra, Crdoba. 3Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: La enfermedad de Crohn (EC) metastsica cutnea es la manifestacin cutnea especifica de la EC menos frecuente, con menos de 100 casos descritos en la literatura. Engloba lesiones cutneas y subcutneas con infiltracin granulomatosa no caseificante en zonas distantes de EC gastrointestinal. Caso clnico: Varn 19 aos diagnosticado de EC ileocecal y perianal 5 aos antes en tratamiento con azatioprina (100 mg/24 h), que ingresa por un brote grave. En la exploracin destaca palidez cutaneomucosa y abdomen doloroso en hipogastrio. En analtica al ingreso: Hb 6 mg/dl, linfocitos 3700, PCR 18,9 y orosomucoide 238. Exploraciones complementarias realizadas por orden cronolgico: Colonoscopia: presencia de lceras profundas en colon derecho y transverso con biopsias: ligera inflamacin crnica con algn absceso crptico, sin presencia de CMV. Gammagrafa con leucocitos marcados: severa actividad ileocecal. El TAC abdominal detect engrosamiento concntrico de la pared de ileon terminal y ciego. Se inici tratamiento con metilpredniolona (1 mg/kg/d) IV y nutricin parenteral. A los 7 das present rectorragia severa con repercusin hemodinmica por lo que iniciamos tratamiento con infliximab
(5 mg/kg). Al 4. da, presenta obstruccin de intestino delgado que se trata con una segunda dosis de infliximab (5 mg/kg) con resolucin del cuadro. Posteriormente presenta candidiasis sistmica por lo que se inici tratamiento con fluconazol intravenoso con buena respuesta. Das despus desarrolla dos ndulos en antebrazo izquierdo de 10 mm, duros, mviles y dolorosos, cubiertos de piel eritematosa y, en hombro izquierdo, una placa de unos 3 cm de consistencia cartilaginosa cubierta de piel normal. Se realiz Ecodoppler: rodeando vena radial, lesin hipoecognica de 32 mm con mrgenes mal definidos, y afectacin de tejido celular subcutneo y msculo deltoides. Se realiz PAAF de una lesin: frotis sugestivo de absceso y cultivos negativos. Ante este resultado negativo se tom una biopsia abierta con estudio anatomo-patolgico: intensa inflamacin crnica con granulomas no caseificantes, clulas gigantes tipo Langhans y cuerpo extrao, linfocitos y ocasionales eosinfilos, compatible con EC metastsica. El enfermo present buena evolucin clnica con desaparicin progresiva de lesiones cutneas y actualmente contina con tratamiento de mantenimiento con infliximab. Discusin: La EC metastsica se manifiesta con una gran variabilidad clnica de las lesiones: lceras, ppulas, placas o ndulos eritematosos o pupricos. Se localiza en extremidades inferiores, vulva, pene, tronco y cara, reas intertiginosas y flexurales. Suele manifestarse en pacientes ya diagnosticados de EC, pero se han descrito casos en los que precede a la afectacin digestiva. No parece existir relacin entre la actividad de la enfermedad intestinal y la aparicin de las lesiones cutneas. Se han descrito casos de EC metastsica coincidentes con brotes de agudizacin de la enfermedad digestiva y con respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente. No existe tratamiento especfico para la EC metastsica y su respuesta es difcil de predecir.
CC049. FSTULA ENTEROVESICAL EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN: MANEJO CON INFLIXIMAB S. Agudo Fernndez, P. Lpez Serrano, S. Blasco Algora, C. Fernndez Rodrguez Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn, Madrid Introduccin: La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) crnica caracterizada por su carcter segmentario y transmural. Esto explica el desarrollo de fstulas y abscesos abdominales que definen al patrn penetrante de la enfermedad, siendo ste el ms agresivo, con mayor necesidad de ciruga y altas tasas de recurrencia. La prevalencia de las fstulas enterovesicales entre los pacientes con EC es del 3 al 6%. El tratamiento conservador con antibiticos y frmacos inmunomoduladores no suele ser eficaz y la mayora de los pacientes requieren ciruga. Con la aparicin de la terapia con anti-TNF el pronstico de la enfermedad fistulizante
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ha cambiado de forma notable, sin embargo, son pocos los trabajos publicados sobre el tratamiento con frmacos biolgicos en las fstulas entero-vesicales. Caso clnico: Varn de 37 aos diagnosticado hace 10 aos de una enfermedad de Crohn y posible fstula enterovesical, que evolucion favorablemente con manejo conservador. No realiz tratamiento ni seguimiento posterior. Acude remitido a nuestra unidad por dolor en fosa ilaca derecha, disuria y fiebre. En la analtica de sangre muestra una elevacin de la protena C reactiva de 23 mg/l, siendo el resto de los parmetros normales, con urocultivo positivo para E. Coli. se realiza TAC abdominal donde se observa un engrosamiento de la pared de ileon distal, y una pequea coleccin paravesical derecha con imagen de pequeo tracto fistuloso a vejiga. A pesar del tratamiento antibitico persisten las infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin por lo que se decide comenzar terapia combinada con Infliximab y azatioprina. Un ao despus el paciente se encuentra asintomtico, sin datos de ileitis ni trayectos fistulosos en el TAC abdominal de control, por lo que se decide suspender Infliximab manteniendo el frmaco inmunosupresor. Tras buena evolucin durante dos aos presenta recidiva clnica con ITUs de repeticin. Se realiza una RMN donde se vuelve a objetivar aumento de partes blandas focal entre el polo superior de la vejiga y un asa de ileon patolgica, todo ello sugestivo de recidiva de fstula enterovesical, por lo que se ha reiniciado nuevamente tratamiento con infliximab, desapareciendo la sintomatologa urinaria hasta el momento, y sin otros sntomas de enfermedad luminal, pero encontrndose pendiente de valoracin quirrgica. Discusin: Infliximab es un frmaco til en el tratamiento de las fstulas enterovesicales, sin embargo debe establecerse como terapia de mantenimiento ya que la recidiva es frecuente. Es una opcin a tener en cuenta en pacientes con alto riesgo quirrgico o varias resecciones previas, considerando la ciruga reparadora compleja como tratamiento definitivo en el resto de los pacientes.
Fig. 1.
CC050. HIPERTRANSAMINASEMIA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN EN TRATAMIENTO CON ANTI-TNF J. Miranda Bautista, M. Romero Cristbal, A. Caballero Marcos, P. Callejo Prez, I. Marn-Jimnez, L. Menchn Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Caso clnico: Paciente de 60 aos de edad, exfumador, bebedor de 10 g de alcohol al da, con antecedente de cardiopata isqumica no revascularizada en tratamiento antiagregante, y enfermedad de Crohn de afectacin de leon terminal y colon, diagnosticada a los 56 aos a raz de estudio por diarrea crnica. Present como manifestaciones extraintestinales un episodio previo de uvetis y artralgias, en tratamiento inicial
con azatioprina a dosis de 150 mg al da. Debido a la persistencia de actividad inflamatoria se solicita estudio previo a tratamiento biolgico, con mantoux positivo sin signos de enfermedad tuberculosa, por lo que se inicia tratamiento con isoniazida + piridoxina, y tras dos meses se inicia infliximab a dosis de 5 mg/kg en semana 0 y 2, teniendo que suspenderlo por reaccin infusional tarda (suero-like) tras dicha dosis. Ante la persistencia de actividad inflamatoria se inicia adalimumab con pauta clsica (160 mg en semana 0, 80 mg en semana 2 y posteriormente 40 mg cada 2 semanas), suspendiendo el tratamiento antituberculoso tras 9 meses. Por persistencia de sntomas se intensifica adalimumab (40 mg por semana) tras lo cual se consigue remisin clnica. En anlisis de control tras 6 meses desde el inicio de adalimumab destaca hipertransaminasemia de bajo rango (ALT 50-70; AST 40-100), mantenida tras suspender isoniazida + piridoxina ms de un ao antes, y sin ingesta enlica relevante. Se solicita estudio etiolgico con serologa de virus de la hepatitis B pasada con DNA negativo, negatividad de VHC y VIH, estudio del hierro e inmunoglobulinas normales, autoanticuerpos antinucleares positivos 1/320, con patrn homogneo. Tomografa computarizada sin alteraciones. Se realiza biopsia heptica percutnea, en la que se observan algunos espacios porta con infiltrado inflamatorio con linfocitos y clulas plasmticas, sin extenderse al parnquima periportal. Tambin se observan histiocitos y linfocitos en los acinos, con focos de citolisis y algn granuloma, con necrosis hepatocitaria focal, degeneracin vacuolar y esteatosis leve. El cuadro corresponde con una hepatitis de intensidad moderada, sin poder descartar origen txicomedicamentoso o autoinmune. Se establece como diagnstico ms probable hepatitis secundaria a adalimumab, y se suspende dicho tratamiento. Evolucin analtica favorable, con normalizacin del perfil heptico y negativizacin de los autoanticuerpos un mes tras la suspensin. Discusin: Se trata del primer caso descrito de hepatitis autoinmune inducida por adalimumab. Queremos hacer
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nfasis en la importancia de las manifestaciones autoinmunes asociadas al uso de los frmacos antiTNF (psoriasis, lupus like, hepatitis), y en la necesidad de realizar un buen diagnstico diferencial (en nuestro caso fue importante descartar una reactivacin de una infeccin por el VHB), utilizando las exploraciones complementarias oportunas, incluyendo la biopsia heptica.
CC051. ISOTRETINONA Y COLITIS ULCEROSA: A PROPSITO DE UN CASO R.A. Bendez Garca, O. Patrn Romn, A. Hernndez Martnez, J.L. Vega Senz Hospital Torrecrdenas. Almera Caso clnico: Mujer de 39 aos sin hbitos txicos y con antecedentes de prolapso mitral leve, que tras tratamiento con isotretinona prescrito por dermatlogo por acn, consulta por clnica consistente en aumento del nmero de deposiciones y rectorragia de sangre roja rutilante tras la defecacin, sin sntomas anales acompaantes. El estudio analtico fue normal y se realiz colonoscopia con hallazgo de signos inflamatorios en los 10 cm distales de la mucosa rectal que ofreca un aspecto eritematoso y granular con borramiento del dibujo vascular submucoso y microulceraciones no confluentes, todo ello sugerente de una proctitis ulcerosa. El estudio histolgico demostr una alteracin de la arquitectura glandular con reduccin de clulas caliciformes, sin observar abscesos crpticos y con denso infiltrado inflamatorio de clulas plasmticas en lmina propia. Se instaur tratamiento con mesalazina tpica con supositorios, inicialmente a dosis de 1 g/12 h para despus continuar con 1 g/24 h, con respuesta clnica, observando cese de la rectorragia y normalizacin del ritmo intestinal. En los 3 aos que la paciente ha continuado seguimiento en nuestra consulta ha presentado brotes aislados que ha controlado con tratamiento tpico con mesalazina a demanda. Discusin: Algunos medicamentos han sido sugeridos como posibles orgenes o de ser causa de brotes en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). La isotretinona o cido 13-cis-retinoico es un anlogo de la vitamina A, indicado para el tratamiento del acn grave, y cuyo uso se ha visto implicado en el desarrollo de la EII, aunque sin embargo la informacin al respecto aun no es clara. El primer caso reportado en la literatura mdica fue en 1986, con la aparicin de una proctitis en una mujer de 26 aos durante un tratamiento con isotretinona, similar a nuestro caso clnico anteriormente comentado, y que mejor al retirarse este medicamento. A partir de esa fecha se han hecho varios reportes de casos y series clnicas. Los estudios ms relevantes han dado resultados dispares al momento de demostrar esta asociacin. Reddy et al. basndose en los registros de la FDA, estudiaron 85 casos de pacientes con EII asociados al tratamiento con isotretinona durante el periodo 1997-2002. En el 68% este frmaco fue una causa probable y en 5% fue
Fig. 1.
altamente probable la asociacin de la isotretinona con la EII. A la fecha se han realizado dos estudios caso-control para estudiar esta relacin. El primero de ellos, realizado por Bernstein encontr que los pacientes con EII que estuvieron con isotretinona antes de su diagnstico (1,2%) eran estadsticamente similares a los controles (1,1%), adems no encontr diferencias entre el uso previo de isotretinona y la enfermedad de Crohn ni la Colitis Ulcerosa. Crockett llev a cabo un estudio caso-control que incluy 8189 casos de EII, encontrando que la colitis ulcerosa s estuvo asociada al uso de isotretinona (OR 4.36, IC95% 1.97-9.66), mas no con la enfermedad de Crohn (OR 0.98, IC95% 0.28-1.68). En conclusin, hasta la fecha no se puede asegurar de forma definitiva una causalidad entre la isotretinona y la EII, sin embargo debera de tenerse en cuenta al momento de indicarse este medicamento en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad.
CC052. LESIN CUTNEA CRONIFICADA, INFRECUENTE Y DE DIFCIL DIAGNSTICO CAUSADA POR MICROORGANISMO OPORTUNISTA EN PACIENTE CON EII S. Serrano Ladrn de Guevara1, P. Romero Cara1, F. Carrin Garca1, C.M. Bernal Maas2, I. Garca Tercero1, M. Torregrosa Lloret1, J.J. Martn Ibez1, A. Mat Amblez1, S. Morn Snchez1 Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: Los pacientes con EII tipo Crohn en tratamiento con inmunomoduladores, corticoides o anti-TNF,
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
presentan un sistema inmune deprimido, ms propenso a determinadas infecciones causadas en la mayora de los casos por agentes intracelulares. Caso clnico: Mujer de 47 aos, diagnosticada en 1982 de E. Crohn ileoclica y perianal con fstulas perianales y rectovaginales, tratadas con ciruga. Ha presentado estenosis de canal anal que ha requerido dilataciones endoscpicas, y manifestaciones extraintestinales (uvetis, artropata y aftas bucales). En 1991, isquemia arterial aguda en ambos MMII, durante un brote de EII realizndose simpatectoma lumbar, y diagnosticndose de trombofilia secundaria a EII, dficit de protena C y sndrome antifosfolpido. Diagnosticada de I. renal secundaria a amiloidosis por EC en 1999, tratada con ciclosporina, micofenolato y hemodilisis. Ha recibido tratamiento con azatioprina por corticodependencia en 1992 y 1995, suspendindose por toxicidad medular y digestiva, y con infliximab en 1999 donde no se pas a mantenimiento por falta de respuesta. Retratamiento en 2008 hasta la actualidad (intensificando tratamiento en 2011). En julio de 2012 de realiza colonoscopia, objetivando actividad severa en sigma con estenosis por pseudoplipos y actividad inflamatoria franqueable, acompaada de ulceracin anal. Cuando la paciente acude a revisin, refiere desde hace un ao en falange distal de dedo ndice de la mano derecha lesin indurada que ha evolucionado a lesin ulcerada y costrosa, acompaada de leve eritema en la mucosa interna de ambas fosas nasales que ha evolucionado a lesin costrosa e induracin con sangrado diario autolomitado, por lo que se deriva a Dermatologa para realizacin de biopsia. AP: cilindro cutneo con ulceracin e infiltrado inflamatorio granulomatoide con clulas multinucleadas que contienen microrganismos compatibles con Leishmania Tras los hallazgos se deriva a M. Infecciosa para inicio de tratamiento con Ambisome, decidiendo de forma no suspender el tratamiento biolgico dada la gravedad de la E. Crohn y la I. renal. Discusin: La Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por diferentes especies del gnero Leishmania. Es una enfermedad endmica en los pases del sur de Europa y en toda la cuenca mediterrnea, incluida Espaa, y suele
afectar a pacientes con algn grado de inmunodepresin, sobre todo VIH, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante siendo muy rara su aparicin en otras formas de inmunodepresin como la EII. Existen tres formas de presentacin clnica: cutnea, mucocutnea y visceral. Para realizar el diagnstico de una LC es necesario identificar el parsito mediante la realizacin de una biopsia, realizar una PCR de la misma, o realizar un cultivo para Leishmania. Tras realizar una bsqueda en Medline, encontramos 5 casos documentados de LC en pacientes con tratamiento antiTNF (3 en pacientes tratados con Infliximab y 2 con adalimumab), en pacientes con AR (1 caso) y espondilitis anquilosante (4 casos), sin encontrar ningn caso descrito en pacientes con EII.
CC053. MELANOMA MALIGNO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN Y TRATAMIENTO CON ANTI-TNF. SE DEBE REALIZAR CONTROL DERMATOLGICO PERIDICO EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN Y TRATAMIENTO BIOLGICO? A. Alcalde Vargas, C. Trigo Salado, A. vila, A. Rincn Gatica Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Presentar el primer caso comunicado de melanoma maligno en paciente con enfermedad de Crohn (EC) y tratamiento con frmacos antiTNF . Caso clnico: Paciente de 39 aos, sin antecedentes familiares de tumores cutneos y con EC ileoclica de 18 aos de evolucin, intervenida mediante colectoma subtotal y posterior anastomosis ileo-rectal por enterorragia severa asociadas a la enfermedad. El recorrido teraputico con inmunosupresores comienza tras la intervencin quirrgica (hace 10 aos) tras recurrencia de la enfermedad de difcil control, que requiri tratamiento con Azatioprina (durante 10 aos y que mantena) e Infliximab durante 2 aos. Tras prdida de respuesta a ste, precis Adalimumab, que ha
CASOS CLNICOS
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recibido desde 2008, precisando en el ltimo ao intensificacin del mismo por prdida de eficacia. Acude a consulta de Dermatologa por nevus en espalda, que en los ltimos 8 meses experiment cambios y sangrado con el roce de la ropa. Dada la sugestiva malignidad, se extirpa la lesin, identificndose como un melanoma nodular ulcerado de 7 mm (espesor de Breslow 1,26 mm y nivel de Clark III) sin invasin vascular y/o neural, estadio pT2b de la clasificacin TNM. Biopsia del ganglio centinela negativo. Discusin: En la actualidad no hay evidencia clara de una correlacin entre la administracin de antagonistas de TNF y un mayor riesgo de desarrollo de CPNM y MM, por lo que son necesarios estudios sobre la seguridad a largo plazo de estos frmacos respecto al riesgo de desarrollo de cncer de piel. Nosotros presentamos un caso de melanoma maligno en EC, habindose documentado previamente en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis tratados con anti-TNF . El papel exacto de estos frmacos en la carcinognesis es incierta, pues aunque parecen intervenir en la progresin tumoral, no podemos saber si el desarrollo de un CPNM o MM es por este motivo, o si es por una confluencia de factores como el uso concomitante de otros inmunosupresores o la propia disfuncin inmune subyacente en la EC. Por ultimo, dado que si parece existir un mayor riesgo de CPNM en los pacientes con EC, podran llevarse a cabo programas de prevencin en estos pacientes, sobre todo en aquellos bajo tratamiento inmunosupresor, basados en medidas educacionales respecto a la exposicin solar e incluso valoracin dermatolgica a intervalos regulares en pacientes seleccionados con el fin de detectar nuevas lesiones pigmentadas o vigilar posibles cambios en nevus preexistentes.
una afectacin simtrica de los msculos paravertebrales con hipercaptacin en las fibras profundas siendo estos datos compatible con miositis. Tras la suspensin de la mesalazina los sntomas mejoran progresivamente hasta desaparecer, reapareciendo al reintroducirla. Discusin: La afectacin muscular en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede deberse a reacciones de hipersensibilidad leves (mialgias), puede asociarse a la propia EII (miositis), estar en relacin con los corticoides (miopata esteroidea) o incluso se ha relacionado con la toma de azatioprina. A la vista de este caso, adems de estas entidades debemos tener presente a la mesalazina como agente responsable. La relacin de causalidad parece clara al existir una relacin temporal entre el inicio de la sintomatologa y la toma del frmaco, al desaparecer la clnica al suspenderlo y sobre todo por la reaparicin del cuadro tras la reintroduccin.
CC055. NEUMONA POR VIRUS VARICELA ZSTER EN ADULTO CON ENFERMEDAD DE CROHN INMUNODEPRIMIDO POR AZATIOPRINA B. Bentez Rodrguez1, R.M. Bentez Rodrguez2, H. Pallars Manrique1, M. Ramos Lora1 1 Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2 Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: La neumona por virus Varicela Zster (VVZ) es una enfermedad propia de la infancia, en cuyo caso se resuelve generalmente sin complicaciones. Sin embargo en la edad adulta es rara, afectando fundamentalmente a sujetos inmunodeprimidos, con una evolucin ms severa si no se toman las medidas adecuadas. Caso clnico: Varn de 21 aos de edad diagnosticado de enfermedad de Crohn ileoclica hace 11 aos sin otros antecedentes personales de inters en tratamiento con mesalazina 3 g/24 horas y Azatiprina 150 mg/24 horas desde el inicio de su enfermedad. Refiere contacto con una sobrina de 3 aos afecta de varicela. El paciente manifestaba clnica de erupcin vesiculosa pruriginosa desde 4 das antes a ingreso y fiebre de 48 horas de evolucin de 38.5 C, adems de malestar general. Escasa tos no productiva sin disnea. A la exploracin fsica se encontraba taquicrdico con mltiples lesiones vesiculopustulosas en frente, cara, tronco, extremidades y mucosas (fosas nasales y mucosa bucal). La auscultacin cardiopulmonar fue normal as como la exploracin abdominal y neurolgica. A su ingreso presenta fiebre de 39 C con pulsioximetra al 95%. El laboratorio muestra hemograma, coagulacin y bioqumica reglada normales, con una PCR de 5.5. La placa de trax revela un ligero infiltrado intersticial bilateral perihiliar (Fig. 1). Ante la sospecha de neumona por virus varicela zster en paciente inmunodeprimido por azatioprina se decide suspender la azatioprina as como iniciar tratamiento con aciclovir
CC054. MIOSITIS SECUNDARIA AL USO DE MESALAZINA M. Garca Alvarado, J.F. Muoz Nez, L.M. Vaquero Ayala, B. lvarez Cuenllas, C. Pisabarros Blanco, M. Aparicio Cabezudo, L. Rodrguez Martn Complejo Asistencial de Len. Len Introduccin: La mesalazina es el pilar bsico del tratamiento de la colitis ulcerosa (CU). Aunque suele ser bien tolerada pueden aparecer efectos secundarios gastrointestinales o reacciones de hipersensibilidad como fiebre, mialgias o artralgias. Caso clnico: El caso que presentamos es el de un paciente con CU en tratamiento con mesalazina que tras dos meses con el frmaco comienza con dolor lumbar, debilidad e impotencia funcional sin elevacin de las enzimas musculares. Ante la ausencia de mejora con tratamiento convencional se realiza resonancia magntica que revela
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la sospecha de neumona varicelosa en paciente inmunodeprimido se debe de retirar el frmaco inmunosupresor y pautar tratamiento antiviral lo ms precozmente posible para evitar complicaciones. Una vez resuelta la infeccin se puede plantear reintroducir el inmunosupresor. Como medida preventiva es aconsejable vacunar a aquellos pacientes con EII que no estn inmunizados frente al VVZ antes de iniciar el trata amiento inmunosupresor, se postula que el mejor momento para su vacunacin sea en el momento del diagnstico de la EII. Bibliografa
1. Tunbridge AJ, Breuer J, Jeffrey KJM. Chickenpox in adults-Clinical management. J Infect.2008; 57:95-102. 2. Gregorakos L, Myrianthefs P, Markou N, et al. Severity of illness and outcome in adult patients with primary varicella pneumonia. Respiration. 2002;69:330-334. 3. Vergara M, Brullet E, Campo R, et al. Fulminant infection caused by varicella herpes zoster in a patient with Crohns disease undergoing treatment with azathioprine. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:47.
Fig. 1.
CC056. OLIGOSPERMIA EN PACIENTE CON COLITIS ULCEROSA EN REMISIN, QU HACER? B. Bentez Rodrguez1, M.J. Rodrguez Sicilia2, J.M. Vzquez Morn1, H. Pallars Manrique1, M. Ramos Lora1 1 Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: Escasas publicaciones existen acerca de cmo afecta la enfermedad inflamatoria intestinal y la medicacin tomada en el varn. La fertilidad en el varn, entendida como la capacidad potencial de general descendencia, se puede ver alterada ante situaciones como la toma de frmacos, el dficit de zinc y la aparicin de anticuerpos antiesperma. Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 37 aos de edad con diagnstico de colitis ulcerosa izquierda de 12 aos de evolucin, en tratamiento actual con mesalazina 1.5 g/12 horas en remisin clnica desde 2007. Acude a consulta para revisin, manifestando seguir asintomtico con hemograma, coagulacin, bioqumica, PCR, orosomucoide, alfa 1 antitripsina y VSG en rango normal. Refiere estar en seguimiento por planificacin familiar por infertilidad secundaria a oligospermia, para la que han pautado complejo polivitamnico. Ante la falta de respuesta a dicho tratamiento, nos comenta en consulta la posibilidad de anular el tratamiento con mesalazina. Una vez revisada la evolucin clnica del paciente, su estado asintomtico con normalidad de reactantes de fase aguda y su deseo de tener descendencia se consensua el cese de la mesalazina durante un mnimo de dos meses para valorar si dicha oligospermia era medicamentosa. Tras cuatro meses sin la toma de mesalazina el paciente presenta un recuento de espermatozoides en rango normal.
intravenoso (dosis de 10 mg/kg peso/8 horas). Finalmente se recibe IgM contra VVZ positivo que termina por confirmar el diagnstico, aunque la clnica y las lesiones pustulosas dan suficiente informacin como para el diagnstico y la toma de una pronta actitud teraputica. Tras cinco das de tratamiento el paciente se encuentra asintomtico y sin fiebre. Una vez completado el tratamiento antibitico intravenoso con aciclovir durante diez das y con RX de trax PA de control normal se da de alta indicando toma de aciclovir 800 mg/4 horas durante cinco das ms. En revisin ambulatoria al mes el paciente contina asintomtico y con radiografa de control normal, por lo que se decide reintroduccin de azatioprina para su enfermedad de Crohn tal como vena realizando previamente. Discusin: La varicela es una infeccin sistmica causada por el VVZ propia de la infancia y de curso benigno. En un 2% de los casos afecta a adultos, cursando en este caso ms grave con complicaciones hematolgicas, hepticas (hepatitis), neurolgicas (encefalitis) (1) y sobres todo respiratorias (neumona varicelosa), que es la complicacin ms grave y frecuente de la varicela del adulto (alrededor de un 15% de los infectados). Su mortalidad vara de un 10-30% en el adulto sano a un 45% en el adulto inmunodeprimido y la mujer embarazada, otros factores de riesgo asociados a mayor mortalidad son el tabaco y la EPOC (2). Existen casos descritos en la bibliografa de infeccin por VVZ en inmunodeprimidos por azatioprina y 6-mercaptopurina en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (3). La neumona varicelosa normalmente cursa de forma insidiosa varios das despus de la aparicin de la erupcin y puede evolucionar a insuficiencia respiratoria e incluso sndrome de dificultad respiratoria aguda. Ante
CASOS CLNICOS
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Discusin: Se define como oligospermia al esperma con una baja concentracin de espermatozoides, siendo una causa frecuente de infertilidad masculina. Durante dcadas se ha considerado oligospermia a la concentracin de espermatozoides menor de 20 millones de espermatozoides/ml, sin embargo, la OMS reevalu posteriormente estos criterios determinando como punto de referencia para la oligospermia como una concentracin de espermatozoides menor de 15 millones de espermatozoides/ml. La fertilidad en la colitis ulcerosa no vara con respecto a la poblacin general. Intervenciones quirrgicas previas. Haciendo una bsqueda en Pubmed escasos son los casos publicados acerca de oligospermia por sulfasalazina (1), y nulos si se trata de casos por mesalazina (aunque s est registrado en su ficha tcnica, con una frecuencia menor del 0,01%), como es el caso de nuestro paciente. En ambas situaciones la oligospermia es reversible a los dos meses de retirada del medicamento y con el riesgo coexistente de recidiva de su enfermedad. Tambin se han descrito casos de alteracin de la motilidad del esperma con el Infliximab (2), sin conocer realmente su repercusin en la fertilidad. En el caso de oligospermia que no responde al tratamiento habitual sera aconsejable consensuar con el paciente la opcin de tcnicas de reproduccin asistida. Pero en esta caso nuestro paciente rechaz esta opcin. Ante un estado clnico asintomtico prolongado en el tiempo y la ausencia de marcadores de actividad de su enfermedad, podra platearse el cese temporal de la mesalazina (siempre informando de la posibilidad de recidiva), comprobando que la mesalazina es la causa de su oligospermia y, una vez conseguido el deseo de descendencia, volver a reintroducir el 5-ASA en su tratamiento tal como lo vena realizando previamente. Seran necesarios ms estudios acerca de la infertilidad en el varn con enfermedad inflamatoria intestinal asociadas con el tratamiento mdico as como por otras causas para poder consensuar una aptitud lo ms correcta posible. Bibliografa
1. Riley SA, Lecarpentier J, Mani V, Goodman MJ, Mandal BK, Turnberg LA; Sulphasalazine induced seminal abnormalities in ulcerative colitis: results of mesalazine substitution. Gut. 1987 Aug;28(8):1008-12. 2. Montagna GL, Malesci D, Buono R, Valentini G. Asthenoazoospermia in patients receiving anti-tumour necrosis factor {alpha} agents; Ann Rheum Dis. 2005 Nov;64(11):1667.
Fig. 1. Colitis ulcerosa con actividad endoscpica grave.
CC057. PAPEL DE HAFNIA ALVEI EN LA SOBREINFECCIN EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL R. Rodrguez Rodrguez, B. Oliva del Ro, M. Magaz, M. Calvo Moya, M. Vera Mendoza, F. Pons Renedo, L.E. Abreu Garca Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid Introduccin: Hafnia Alvei es un bacilo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, comensal de
la flora gastrointestinal y orofarngea en el ser humano. Ha sido identificada raramente como agente patgeno oportunista tanto intestinal como extraintestinal y su papel en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es poco conocido, aunque en los ltimos aos su papel en diferentes cuadros infecciosos ha ido ganado importancia. Caso clnico: Se presenta un caso de un varn de 52 aos con antecedente de colitis ulcerosa con afectacin recto-sigmoidea de 20 aos de evolucin, en tratamiento con 5-ASA con buen control hasta que presenta un cuadro de diarrea con sangre de un mes de evolucin, con 14 deposiciones al da, tenesmo y dolor abdominal tipo clico en flanco izquierdo junto con febrcula. Se decide hospitalizacin e inicio de corticoides iv a dosis de mg/kg y realizacin de rectosigmoidoscopia donde se observa una afectacin contnua de toda la mucosa explorada en forma de eritema y edema, con prdida completa del patrn vascular y presencia de lceras en botn de camisa con afectacin endoscpica grave que histolgicamente es compatible con colitis ulcerosa activa difusa sin observar microorganismos. Analticamente nicamente resaltar una elevacin de la PCR (106,50 mg/l).Tras una semana de corticoides iv el paciente presenta empeoramiento clnico y analtico por lo que se inicia tratamiento con ciclosporina a dosis de 2 mg/kg con escasa respuesta a las 48 horas que hizo plantearse tratamiento quirrgico. Durante el tratamiento combinado de corticoides y ciclosporina iv se identific en coprocultivos extrados Hafnia Alvei, nicamente resistente a penicilinas por lo que se inci tratamiento con Ciprofloxacino iv con clara mejora por lo que se pudo retirar ciclosporina e iniciar dosis descendentes de corticoides, con introduccin al alta de Azatioprina 100 mg cada 24 horas por corticorrefractariedad. Actualmente el paciente sigue sus revisiones de forma satisfactoria.
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Discusin: El inters de Hafnia Alvei radica en que no se sabe su importacia exacta en la afectacin intestinal. Hay poca literatura sobre este microorganiscmo y en pocas ocasiones se ha aislado de forma solitaria en infecciones gastrointestinales, la mayora de las veces como causante de diarrea. No hay muchos datos que la relacionen como agente patgeno en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En nuestro caso podramos considerarla como una causa de sobreinfeccin en dichos pacientes y su aislamiento y tratamiento podra incluso evitar la ciruga.
CC058. PAPULOSIS BOWENOIDE EN ENFERMEDAD DE CROHN A TRATAMIENTO CON AZATIOPRINA L. Rivas Moral, D. Carpio, M.J. Ruiz Barcia, P. Dvila, J. Castro Prez, M. Puga Gimnez de Azcrate, E. Vzquez Astray Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra Introduccin: La papulosis bowenoide es una lesin cutnea secundaria a la infeccin por el VPH, que puede progresar a carcinoma de clulas escamosas. Algunos autores han sugerido que la inmunosupresin (incluidas las tiopurinas) puede aumentar la incidencia de la displasia cervical, probablemente debido a la reactivacin de la infeccin por VPH. Presentamos el caso de un paciente con enfermedad de Crohn tratado con azatioprina (AZA) y papulosis bowenoide. Caso clnico: Varn de 41, fumador, diagnosticado en 1999 de la enfermedad ileal estenosante de Crohn. En 2007, Se realiz una reseccin intestinal por sntomas sub-oclusivos corticodependientes, despus, se inici AZA en la profilaxis de la recurrencia postoperatoria. En 2010 llego a nuestra consulta por una ppula bien definida, eritematosa, bordes rosados, geogrficas, en el pene, que el paciente presentaba desde hace 2 aos, pero que haba empeorado en los ltimos meses. Se realiz biopsia, siendo compatible con papulosis bowenoide, y siendo el estudio de hibridacin positivo para VPH. Se mantuvo el tratamiento con AZA y se inici tratamiento con imiquimod durante 16 semanas, despus del tratamiento la lesin desapareci por completo sin recidiva durante el seguimiento. Discusin: La papulosis bowenoide se presenta como ppulas bien delimitadas de morfologa variada, que se encuentran normalmente en el rea genital. Por lo general ocurren en los adultos jvenes sexualmente activos. La etiologa viral est bien documentada, se identific el VPH serotipo16 en la mayora de los casos, seguido por los serotipos 31,32,34,35,39,42,48, 51 y 54. El pronstico es generalmente bueno, menos del 2,8% progresan a carcinoma invasor de clulas escamosas. Los tratamientos inmunosupresores se han relacionado con un mayor riesgo deaparicin de lesiones preneoplsicas/
neoplsicas asociadas con las infecciones virales, como el sarcoma de Kaposi, linfoma o cncer cervicouterino (tambin causado por el VPH), probablemente debido a la reactivacin de estas infecciones. De hecho, algunos informes indican que el riesgo de papulosis bowenoide (y el riesgo de pregresion de esta al carcinoma) es mayor en los pacientes inmunocomprometidos infectadas por el VPH, como es el caso de nuestro paciente. Este es el primer caso que une papulosis bowenoide y el tratamiento con azatioprina en un paciente con EII. En nuestro caso, la lesin fue tratada sin la interrupcin de la azatioprina. El riesgo de papulosis bowenoide puede aumentar en los pacientes con EII tratados con tiopurinas.
CC059. SNDROME DE GUILLAIN-BARR EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL M. Torregrosa Lloret, P. Romero Cara, F. Carrin Garca, S. Serrano Ladrn de Guevara, L. Sevilla Cceres, J.A. Martnez Otn, I. Garca Tercero, J.J. Martn Ibez, A. Mat Amblez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) son propensos a inmunodepresin por su enfermedad y fundamentalmente por el empleo de frmacos inmunosupresores. Hay que tenerlo en cuenta ante la no respuesta al tratamientoo especfico de la EII. Se presenta el caso de una mujer con colitis ulcerosa (CU) con antecedentes de sobreinfeccin por CMV refractaria a tratamiento mdico. Caso clnico: Mujer de 63 aos con CU en 2008, que inicia tratamiento con mesalacina y posteriormente con Infliximab (IFX) y azatioprina (AZA) tras brote severo corticorresistente. Present cuadro de hepatitis txica secundaria a AZA y reaccin alrgica infusional a IFX tenindose que suspender ambos y precisando inicio de adalimumab. En enero de 2012, nuevo ingreso por brote de CU refractaria a tratamiento habitual, sospechndose sobreinfeccin por CMV tras obtener una IgG e IgM positivas, se inici tratamiento con ganciclovir con buena respuesta. Tras alta comienza de nuevo con actividad inflamatoria asociada a sd constitucional. Realizndose colonoscopia ambulatoria que evidencia mucosa edematizada y con exudados, se decide reinicio de anti-TNF. Persistiendo la sintomatologa, por lo que se repite la exploracin, no encontrando hallazgos que justifiquen la clnica y con PCR para CMV positiva en biopsias de colon, se decide ingreso y nuevo tto con ganciclovir. Aun as contina con desnutricin, diarrea y sd constitucional, destacando analticamente una hipofosfatemia severa. Posteriormente comienza con parestesias, hipoestesia, ataxia y
CASOS CLNICOS
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inclusin en las biopsias, pero el diagnstico ms sensible y especifico es la serologa: ttulo alto de IgM (S: 100%/E: 99%) lo que sugiere seroconversin reciente y un incremento de los ttulos de IgG (S: 98-100%/E: 96-99%) respecto a los niveles previos. Tambin se puede realizar tincin hematoxilina-eosina y tcnicas inmunohistoqumicas mediante muestras histolgicas (alta sensibilidad y especificidad). Se han descrito casos en los que las biopsias colnicas han sido negativas y posteriormente se han encontrado cuerpos de inclusin intranucleares por CMV en la pieza quirrgica, por lo que se ha de valorar todo el contexto clnico del paciente. Como tto de eleccin se usa ganciclovir que acta frente a todos los herpesvirus inhibiendo la DNA polimerasa, teniendo que ser previamente activado por fosforilacin. Si existen resistencias se usa Foscarnet.
Fig. 1.
abolicin de los reflejos osteotendinosos, secundario al dficit de fosfato. Se inicia tratamiento con foscarnet, sin mejora clnica, por lo que se decide panproctocolectoma. Transcurriendo la intervencin y postoperatorio sin complicaciones, con resolucin de la clnica digestiva y neurolgica. Discusin: El CMV pertenece a la familia de herpesvirus siendo patgeno oportunista con DNA de doble cadena. Produce una infeccin celular mediante endocitosis con replicacin en el ncleo: formando grandes inclusiones intranucleares. Puede ocasionar diferentes complicaciones. Dentro del diagnstico diferencial de los sndromes neurolgicos en este contexto es precis descartar el Sd de Guillain-Barr (que se presenta como una polineuritis caracterizada por debilidad sensitiva y motora de extremidades con afectacin de los pares craneales y generalmente existiendo recuperacin completa en tres meses) y el Sndrome de Guillain-Barr Like asociado a hipofosfatemia. El diagnstico clsico de sobreinfeccin por CMV en la mucosa intestinal se realiza mediante la deteccin de cuerpos de
CC060. SULFASALAZINA COMO TRATAMIENTO TRAS PANCREATITIS AGUDA POR MESALAZINA P. Marqus Garca, V. Martnez Tormo, M.J. Bermdez Baker, V. Hontangas Pla, I. Cataln Serra, L. Durbn Serrano, A. Escudero Sanchs, M. Bixquert Jimnez Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Introduccin: La pancreatitis aguda (PA) inducida por frmacos es una entidad infrecuente dentro del espectro de etiologas de la pancreatitis aguda. Su incidencia es difcil de establecer por la escasez de casos en la literatura y la ausencia de estudios prospectivos al respecto, pero segn estudios publicados, se estima una incidencia entre 0.1 y 2% de todas las pancreatitis. Alrededor de 525 frmacos se han descrito como posibles causas de PA, slo en 31 casos se ha demostrado causalidad; siendo los ms frecuentes frmacos como antirretrovirales, diurticos (furosemida) o inmunosupresores como azatioprina. Para determinar que un frmaco es la causa de la pancreatitis, adems de haber sido descrito su potencial efecto secundario, se deben excluir otras causas de pancreatitis ms comunes, como litiasis biliar o consumo de alcohol; y debe remitir la sintomatologa al retirar el frmaco. Se han descrito factores de riesgo asociados a la PA inducida por frmacos, como el sexo femenino, la edad avanzada o peditrica, la infeccin por HIV y la EIIC. La patogenia de la pancreatitis inducida por frmacos es todava desconocida, aunque se han propuesto mecanismos de hipersensibilidad, inmunoalrgico, aumento de permeabilidad pancretica por efecto local del frmaco o toxicidad pancretica por absorcin sistmica. La pancreatitis aguda por frmacos es especialmente frecuente en paciente de EIIC, en relacin al tratamiento con azatioprina fundamentalmente. A continuacin presentamos un caso de Pancreatitis Aguda por Mesalazina, una causa poco frecuente de pancreatitis.
Fig. 2.
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Caso clnico: Mujer de 25 aos, diagnosticada en 2012 de Colitis Ulcerosa, sin alergias conocidas, fumadora, que inicia tratamiento con mesalazina (Mezavant) a dosis de 3.6 g/dia. Dos semanas despus de iniciar el tratamiento, comienza con un cuadro de epigastralgia transfixiva y de intensidad creciente por la que finalmente consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital. En la analtica urgente se observa un aumento de ms de 3 veces el valor normal de la amilasa (420 mU/ml) y leucocitosis con desviacin izquierda. Ingresa en planta donde se inicia tratamiento con fluidoterapia, analgesia y ayuno, mejorando la clnica de dolor, iniciando dieta enteral y reanundando el trnsito intestinal. Analticamente no presenta alteracin de transaminasas, disminuye la amilasemia y presenta una PCR de 38. Se realiza ecografa abdominal en la que no hay evidencia de litiasis biliar y un TAC abdominal donde se observa un pncreas de aspecto normal sin colecciones peri ni para-pancreticas. Se descartaron otras causas de pancreatitis (hipertrigliceridemia, hipercalcemia, alcoholismo) y 48 horas despus es dada de alta asintomtica con diagnstico de Pancreatitis Aguda Leve en probable relacin a Mesalazina, iniciando tratamiento con Sulfasalazina a dosis crecientes. Ocho semanas despus, la paciente permanece estable y en remisin clnica con 1.5 g de sulfasalazina al da, no precisando corticoterapia ni tratamiento tpico. Discusin: La PA por frmacos es una causa rara de pancreatitis, aunque su incidencia es difcil de calcular por escasez de datos ya que slo estn publicados como casos clnicos aislados. La Azatioprina es la causa ms frecuente de Pancreatitis Aguda inducida por frmacos en EIIC, slo existen unos pocos casos de Pancreatitis Aguda por mesalazina. La incidencia de pancreatitis aguda en EIIC es ms alta en EC que en CU, sin embargo este caso se trata de una paciente joven con colitis ulcerosa. En los casos publicados, la relacin entre mesalazina y pancreatitis aguda no se ha demostrado dosis-dependiente, existiendo casos con dosis desde 800 mg hasta 5 g al da (4 g por va oral y 1 g en enema). En cuanto a la relacin temporal desde el inicio del tratamiento con mesalazina y la aparicin de los sntomas, sta vara entre 2 das y 2 aos, establecindose un rango aproximado de 6 semanas. El diagnstico de PA inducida por frmacos es difcil de establecer por la ausencia de tests diagnsticos especficos. La mayora de ellas suelen presentar un ndice de severidad bajo, resolvindose a las pocas semanas del inicio del cuadro. Nuestra paciente present un cuadro clnico leve, resolvindose a las 48 horas del ingreso y no reapareciendo la clnica. Los criterios definitivos para determinar que el frmaco estudiado es el responsable de un efecto adverso, incluyen la reaparicin de la clnica tras la re-exposicin al mismo. En nuestro caso, dada la relacin temporal, la ausencia de otras causas y la evidencia cientfica existente, no hemos considerado necesaria la reintroduccin del frmaco. En nuestra experiencia, pese a la baja tasa de efectos secundarios descritos, la pancreatitis aguda por mesalazina en paciente con EIIC debera ser un diagnstico a tener en
cuenta en todo paciente con EIIC y dolor abdominal agudo. En esos pocos casos, el tratamiento con sulfasalazina es una opcin vlida que, en el caso que presentamos, ha mantenido a la paciente en remisin clnica.
CC061. TETANIA Y CONVULSIN COMO SNTOMAS DE DEBUT DE ENFERMEDAD DE CROHN M. Milln Lorenzo, M. Castro Fernndez, P. Ferrero Len, R. Calle Sanz, C. Cano Medel, J. Ampuero Herrojo, M.R. Feria, R. Aparcero Lpez, M. Romero Gmez Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: La presentacin clnica de la enfermedad de Crohn (EC) es variable. Los sntomas ms habituales son diarrea crnica, dolor abdominal y prdida de peso. Es infrecuente que la clnica sea por sntomas secundarios a malabsorcin, como en el caso que comunicamos. Caso clnico: Varn de 64 aos, sin hbitos txicos ni otros antecedentes, que presentaba en la ltima semana rigidez de extremidades y calambres musculares. Es remitido a Urgencias tras movimientos tnico-clnicos generalizados. En la exploracin estaba estuporoso, sudoroso y con hipertona de miembros superiores e inferiores. Las constantes, la auscultacin cardiorrespiratoria y la exploracin abdominal eran normales. En la analtica que aportaba destacaba leucocitosis (14.6 K/L (VN4.6-10.2 K/L)) e hipopotasemia (2.5 mEq/l(VN3.5-5 mEq/l)), siendo normales los niveles de hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea, creatinina y sodio. El EKG era normal. La TAC de crneo y EEG urgente, no mostraron alteraciones. Los signos de Trousseau y de Chvostesk fueron positivos. En la analtica se ratific leve leucocitosis, hipopotasemia, hipoproteinemia 6.3 g/dl (VN6.6-8.7 g/dl), hipocalcemia con calcio total 3.9 mg/dl (VN 8.5-10.5 mg/dl), calcio inico 1.99 mg/dl (VN4.48-4.92 mg/dl) e hipomagnesemia 1 mg/dl (VN 1.582.55 mg/dl).El resto de los parmetros, incluidos la protena C reactiva y la bioqumica heptica, fueron normales. Las alteraciones clnicas y analticas remitieron tras tratamiento con calcio y magnesio. Los niveles de paratohormona estaban elevados (124,5 pg/ml (VN 5-65 pg/ml)) y niveles de 25-hidroxivitamina D3 bajos (10.1 nmol/l (VN 75-250 nmol/l)). Reinterrogando al paciente, refera en los ltimos 2-4 aos deposiciones blandas diarias, sin dolor abdominal ni otra sintomatologa digestiva. Se realiz un trnsito intestinal, que muestra alteraciones en leon sugestivas de EC (Fig. 1).La colonoscopia fue normal, no pudindose explorar leon. Se indic tratamiento con corticoides, normalizndose el hbito intestinal. Discusin: Los pacientes con EC, especialmente con afectacin del intestino delgado, presentan dficit de nutrientes. Estas deficiencias suelen cursar de forma asintomtica pero, en ocasiones, originan prdida de peso, retraso del crecimiento, astenia, edemas, osteopenia o, como en
CASOS CLNICOS
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4. McCarthy D, Duggan P, OBrien M, et al. Seasonality of vitamin D status and bone turnover in patients with Crohns disease. Aliment PharmacolTher. 2005;21:107383. 5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, et al. Vitamin D status and measurement of markers of bone metabolism in patients with small intestinal resection. Gut. 2003;52:6538 6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-783 7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. OsteoporosInt 1997;7:439-443 8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, et al. Severe refractory hipocalcemia in patients with enteropaty : consider hypomagnesemia. Joint Bone Spine 2004;71: 251-253 9. Fagan C, Phelan D. Severe convulsant hypomagnesaemia and short bowel sndrome. AnaesthIntensiveCare. 2001 Jun;29(3):281-3l 10. Fernndez R E, Camarero G E. Paciente con Enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. NutrHosp. 2007; 22:720-22
Fig. 1. Trnsito intestinal que muestra, a nivel de leon, disminucin de la luz, imgenes de pseudoplipos e irregularidades de su contorno.
el caso presentado, tetania y convulsin. Se ha comunicado dficit de magnesio en el 14-33%, de calcio en el 14% y de vitamina D en el 75% de los pacientes con EC (1). El magnesio es absorbido principalmente en yeyuno proximal e leon. La hipomagnesemia se origina por disminucin de la ingesta, malabsorcin y/o aumento de las prdidas intestinales. Los sntomas se detectan cuando los niveles son > 1,2 mg/dl, siendo los ms frecuentes calambres, parestesias, convulsiones, tetania y alteraciones cardacas. La hipomagnesemia severa es asimismo causa de hipocalcemia (2-3). La vitamina D es esencial para la absorcin intestinal del calcio. La malabsorcin intestinal o una escasa ingesta son las causas principales de dficit de esta vitamina, que causa hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario (4-7). Hay escasas referencias en la literatura de la repercusin clnica del dficit de magnesio y/o calcio en la EC. La mayora son casos comunicados en pacientes con intervencin quirrgica previa y sndrome de intestino corto (8-10). Nuestro paciente present tetania y convulsiones atribuibles a hipomagnesemia, pero sin estar diagnosticado de EC. La hipomagnesemia probablemente se origino por malabsorcin y prdidas intestinales, no descartando un escaso aporte. La hipocalcemia, por otro lado, sera secundaria al dficit de magnesio y vitamina D. El caso que presentamos nos hace reflexionar sobre la presencia y repercusin clnica de las deficiencias nutricionales en la EC, y considerar este diagnstico en pacientes con convulsiones o tetania, como manifestacin del dficit de magnesio y/o calcio. Bibliografa
1. Dieleman L A, Heizer WD. Nutritional Issues in inflammatory bowel disease. GastroenterolClin N Am 1998; 27: 435-451 2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Rev EndocrMetabDisord. 2003;4:195-206. 3. Galland L. Magnesium and inflammatory bowel disease. Magnesium 1988;7(2):78-83.
CC062. TUBERCULOSIS MILIAR EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN EN TRATAMIENTO CON ADALIMUMAB Y REACCIN ALRGICA A LA RIFAMPICINA. UTILIDAD DE LAS TCNICAS DE DESENSIBILIZACIN B. Bentez Rodrguez1, R.M. Bentez Rodrguez2, H. Pallars Manrique1, M. Ramos Lora1 1 Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: La tuberculosis (TBC) en pacientes inmunodeprimidos con antiTNF es hoy da una entidad rara debido al despistaje previo al tratamiento. En caso de su diagnstico la rifampicina forma parte del tratamiento de primera lnea. Las reacciones de hipersensibilidad a la rifampicina son infrecuentes, pero su aparicin puede ensombrecer el xito del tratamiento. Caso clnico: Varn de 31 aos con antecedentes de alergia a diclofenaco diagnosticado de enfermedad de Crohn ileal desde el ao 2002, en tratamiento con azatioprina desde hace cuatro aos por corticodependencia al que se aade Adalimumab (40 mg cada dos semanas) desde hace 7 meses por cuadro pseudooclusivo en relacin a iletis inflamatoria. El paciente refiere cuadro de fiebre vespertina diaria de 14 das de evolucin (coincidiendo con ltima dosis de Adalimumab) de hasta 39.8 C y escalofros. No diarrea aunque s aumento del borborigmo abdominal. La exploracin fsica es anodina. En la analtica presenta Hb 13.2, 5600 leucocitos con frmula y plaquetas normales. Orina normal. Bioqumica con perfil pancreatobiliar e iones normales. LDH 370, PCR 9,6, orosomucoide 205, albmina 3.7, proteinograma compatible con sndrome inflamatorio moderado, VSG 97. Urocultivo y hemocultivo negativos. La radiografa de abdomen es normal. Rosa de Bengala negativo. Serologa negativa para VIH, IgM VEB, IgM CMV, R. Connori y fiebre Q. La radiografa de trax refleja patrn micronodular bilateral y ensanchamiento mediastnico. Se realiz TAC toraco-abdominal evidencindose
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Fig. 1.
Fig. 2.
adenopatas en mediastino anterior (de hasta 1.2 cm), regin pretraqueal derecha (de hasta 2.3 cm con centro necrtico), prevasculares milimtricas, hilares derechas e izquierdas (de hasta 2 cm) y subcarinales (de hasta 1 cm) as como mltiples lesiones nodulares milimtricas en ambos campos pulmonares (Fig. 1). En abdomen destacan mltiples imgenes hipodensas en bazo (Fig. 2) y engrosamiento de asas de leon distal. Todo ello es compatible con TBC con diseminacin linftica y afectacin pulmonar y abdominal (esplnica). Finalmente el mantoux es positivo en dos ocasiones (12 y 10 mm respectivamente) y el aspirado bronquial muestra M. tuberculosis. Se instaur tratamiento con rifampicina sufriendo 15 minutos despus de la primera dosis reaccin alrgica con erupcin facial, taquicardia y dificultad respiratoria. Posteriormente tolera bien las dosis progresivas de isoniacida y pirazinamida. Se inici previa alta tratamiento de desensibilizacin a rifampicina comenzando con dosis de 0.1 mg, con tolerancia adecuada a las dosis sucesivas hasta alcanzar los 600 mg. Desde el inicio del tratamiento el paciente est afebril y asintomtico, siendo dado de alta una vez completada desensibilizacin. Al alta se mantiene el tratamiento antituberculoso hasta completar los seis meses y se suspende el tratamiento con Adalimumab. Discusin: Adalimumab es un anticuerpo antiTNF que inhibe la cascada proinflamatoria mediada por el factor de necrosis tumoral. Diversos estudios sobre su seguridad concluyen que es un frmaco bien tolerado aunque no exento de efectos adversos. La mayora de ellos son leves aunque se han descrito casos de linfomas, procesos desmielinizantes e infecciones. La existencia de una TBC latente exige iniciar profilaxis antituberculosa. El desarrollo de TBC es un efecto secundario ya descrito en pacientes en tratamiento con antiTNF. Suele ser un cuadro diseminado y con afectacin pulmonar tarda, motivo que puede retrasar su diagnstico. En caso de tuberculosis activa debe
suspenderse el tratamiento con Adalimumab tal como queda reflejado en su ficha tcnica. La rifampicina es un antibitico de primera lnea en el tratamiento de la TBC. Los efectos adversos por rifampicina son raros y ocurren sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En muchas ocasiones este efecto adverso remite al retirar el frmaco, sin embargo el uso de frmacos distintos a la rifampicina conlleva el empleo de pautas ms complejas y largas en el tiempo, ms txicas, menos eficaces y peor toleradas. La desensibilizacin oral a la rifampicina es una tcnica segura y efectiva que permite a un alto porcentaje de pacientes reintroducir este frmaco con las ventajas que esto conlleva.
CASOS CLNICOS DE HGADO
CC063. ANTICOAGULACIN EN TROMBOSIS PORTAL PREVIA A TRASPLANTE HEPTICO M.J. Rodrguez-Sicilia, M.D. Espinosa Aguilar, M.A. Lpez-Garrido, F. Lpez Nogueras, J. de Teresa Galvn Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: La prevalencia de trombosis portal en pacientes cirrticos en estudio pretrasplante o en el momento del trasplante heptico ortotpico (TOH) oscila entre 526%. La trombosis portal puede provocar dificultades tcnicas en la ciruga del trasplante con un impacto negativo en la evolucin, aumentando la morbi-mortalidad post-trasplante o incluso suponer una contraindicacin absoluta para el trasplante. El objetivo de la anticoagulacin es recanalizar
CASOS CLNICOS
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la vena porta o si no es posible prevenir la extensin del trombo y evitar que alcance la vena mesentrica superior. Caso clnico: Presentamos una paciente de 41 aos con cirrosis heptica enlica que se incluy en lista de espera de trasplante heptico por hemorragia digestiva recidivante con un estadio Child-Pugh A6 y MELD 9. Adems la paciente presentaba sndrome hepatopulmonar y episodios de encefalopata heptica de repeticin y haba presentado varios episodios de hemorragia digestiva alta por varices esofgicas grado III-IV tratadas con bandas. En los estudios de imagen (ECO-Doppler abdominal y AngioTAC de trax y abdomen) se objetiv una trombosis de la porta principal hasta la confluencia espleno-portal y de sus ramas izquierda y derecha. Venas suprahepticas filiformes, nicamente valorando permeabilidad de la vena supraheptica derecha, compatible con sndrome de Budd-Chiari. Arteria heptica, arteria y vena esplnicas permeables. Mltiples colaterales en territorio coronario-estomtico, periesplnicas, mesentricas y retroperitoneales. Estando en lista de espera de trasplante heptico se inici anticoagulacin oral con aldocumar que tuvo que ser sustituido por Heparina de bajo peso molecular (HBPM) tras presentar la paciente un episodio de epixtasis grave secundaria a un exceso de anticoagulacin, con un INR de 8, permaneciendo con HBPM hasta el trasplante 6 meses despus. En la ciruga del trasplante se extirp un trombo blanco adherido a la vena porta y se realiz anastomosis porto-portal. La paciente evolucion favorablemente, pero en la ecografa abdomen del da 14 post-TOH se detect un flujo turbulento a nivel de la anastomosis portal, por lo que se reinici anticoagulacin con HBPM. En ecografas de control posteriores no se detectaron alteraciones en el flujo portal. La paciente permaneci anticoagulada con HBPM durante el ao siguiente al TOH, momento en que se realiz cambio a anticoagulacin oral, con la que permanece hasta la actualidad sin presentar complicaciones. Discusin: La recanalizacin de la vena porta puede alcanzarse en el 40-75% de pacientes, mientras que menos del 10% experimentan una extensin de la trombosis. La mortalidad post-TOH vara en funcin de la extensin de la trombosis y del procedimiento quirrgico, as, si se consigue una anastomosis portal termino-terminal, independientemente de que la trombosis sea parcial o completa, el resultado es similar al de los pacientes sin trombosis portal. La anticoagulacin puede realizarse con heparina de bajo peso molecular o con aldocumar, teniendo en cuenta que este ltimo aumenta de forma artificial la puntuacin MELD por alteracin del INR, pero su administracin es ms cmoda. No hay evidencia de que la anticoagulacin aumente el riesgo de sangrado por varices esofgicas. En los pacientes trasplantados con realizacin de trombectoma, se aconseja anticoagulacin los primeros meses tras el trasplante pero no hay evidencias para su mantenimiento a largo plazo.
CC064. BACTERIEMIA POR STREPTOCOCCUS EQUI SPP. ZOOEPIDEMICUS EN PACIENTE TRASPLANTADO HEPTICO J.M. Alcvar Vsquez, A. Girldez Gallego, A. Alcalde Vargas, A. vila Carpio Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Varn de 41 aos, trasplantado heptico 11 aos antes por cirrosis secundaria a infeccin crnica por VHB, con magnfica evolucin posterior salvo por alteraciones hematolgicas secundarias a hiperesplenismo residual. Realizaba profilaxis post-trasplante de forma exitosa con lamivudina 100 mgrs diarios (DNA viral negativo) junto con administracin protocolizada de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B. Usaba tacrolimus en monoterapia como nico frmaco inmunosupresor, con niveles habituales de en torno a 5 ng/ml. Analticamente presentaba GGT elevada de forma continua con cifras oscilantes entre 100 y 400 UI/l, como nica anormalidad de la bioqumica heptica y en probable relacin con colangiopata de la hipertensin portal (HTP). Ingresa por sndrome febril de 5 semanas de evolucin, con escalofros y cefalea intensa. En la exploracin fsica slo destacaba la presenta de una marcada esplenomegalia. Previamente haba realizado tratamiento emprico oral con ciprofloxacino 500 mg/12 h y doxiciclina 100 mg/12 h, durante 14 das, con remisin de la fiebre durante el tratamiento y reaparicin de la misma al suspenderlo. Desde el punto de vista epidemiolgico desempeaba su actividad laboral en el mbito rural: cuidado de animales de granja y cosecha de fresas. Los estudios etiolgicos habituales fueron negativos incluyendo serologas, entre otras, frente a Brucella spp, Rickettsia spp, Coxiella burnetti, Virus herpes simplex, Citomegalovirus, Virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae. Se extrajeron hemocultivos seriados (BACTEC Lytic/10 Anaerobic/F y BACTEC Plus Aerobic/F) coincidiendo con un pico febril aislndose en toda la serie Streptococcus betahemoltico del grupo C, identificado como S. equi spp zooepidemicus, con antibiograma con sensiblidad demostrada para clindamicina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino, meropenem, penicilina y vancomicina. Se descart endocarditis mediante ecocardiografa transesofgica. Asimismo, una gammagrafa con leucocitos marcados con 99 mTc- exametazina fue negativa para detectar patologa focal inflamatoria o infecciosa. Una colonoscopia completa no mostr lesiones epiteliales pero s datos propios de colopata de la HTP. La angio-RM de abdomen evidenci una estenosis severa de la anastomosis portal con un dimetro aproximado de 2 mm con trombosis endoluminal parcial pre-estentica y una dilatacin post-estentica de 25 mm. Se inici en un principio tratamiento emprico parenteral con ceftriaxona 2 g/24 h diarios y gentamicina 210 mg/24 h, durante 2 y 4 semanas respectivamente, con muy buena
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evolucin clnica y ausencia de aislamientos microbiolgicos en varios hemocultivos de control tanto durante como al finalizar el tratamiento. En una segunda fase (tras dos meses de haber suspendido el tratamiento antibitico) se program tratamiento endovascular: mediante portografa directa transparietoheptica se demostr la existencia de gruesas varices gastroesofgicas -dependientes de la vena gstrica izquierda- y tambin gruesas varices duodenales. Se procedi a la implantacin de una endoprtesis metlica autoexpandible en la estenosis de la anastomosis portal con adecuado resultado morfolgico (ausencia de opacificacin de las varices en la esplenoportografa post-procedimiento) y funcional (disminucin del gradiente de presiones pre y post-anastomtico antes y despus del procedimiento de 25 a 5 mmHg). Han transcurrido ya unos 4 meses y la evolucin clnica y angiogrfica del paciente es adecuada.
CC065. HAMARTOMATOSIS HEPTICA. UN DIAGNSTICO A TENER EN CUENTA EN ALTERACIONES DEL PERFIL HEPTICO G. Pea Ormaechea, A. Merino Zubizarreta, I. Onis Gonzlez, M.T. Bravo Rodrguez, S. Basterra Olabarrieta, O. de Eguia Fernndez de Aguirre, I. Garca Camiruaga, L. Deiss Pascual, A. Castro Zavaleta, V.M. Orive Cura Hospital Universitario Basurto. Bilbao Introduccin: La hamartomatosis biliar mltiple o enfermedad de los complejos de Von Meyenburg es una malformacin benigna, debida a un defecto en la involucin embrionaria, consistente en pequeas lesiones hamartomatosas focales, formadas por grupos de conductos biliares intrahepticos dilatados dentro de un estroma de colgeno denso. Suele ser un hallazgo casual, presentndose de forma excepcional en pacientes sintomticos o con alteraciones en las enzimas hepticas. Su pronstico es bueno. Ecogrficamente suelen ser lesiones mltiples, de pequeo tamao, redondeadas, hipo-anecoicas, con aspecto heterogneo y zonas hiperecognicas, mostrando a veces un marcado refuerzo acstico posterior. El empleo sistemtico y masivo de tcnicas de imagen para el estudio de diferentes patologas ha supuesto un aumento en el diagnstico de estas lesiones, permitiendo adems una mejor caracterizacin, evitando as tcnicas diagnsticas ms invasivas, como la biopsia heptica. Caso clnico: Se trata de un varn de 43 aos, fumador, bebedor moderado que es remitido por su MAP a la consulta de especialista digestivo por alteracin en batera heptica: GGT 131, GPT y FA normal, VHC, vHB y CMV negativo, Epstein bar IgG positivo y toxoplasma negativo. Se solicita como parte del estudio de hepatopata ecografa abdomino-plvica en la cual se objetiva hgado de tamao normal que presenta parnquima desestructurado donde se observa un aumento de la trama, recomendndose descartar
Fig. 1.
patologa de conductos biliares o hepatopata crnica mediante otras pruebas complementarias. Se solicita RMN heptica en la cual se observa hgado de aspecto heterogneo, con mltiples microquistes difusos confluentes por todo el parnquima heptico que da un aspecto pseudofibrtico, la mayor parte de ellos quistes entre 1 y 3 mm y que sugieren la presencia de una hamartomatosis heptica como primera posibilidad diagnstica. En siguiente control el paciente contina asintomtico persistiendo en analtica de elevacin leve de GGT. Discusin: La hamartomatosis suele ser asintomtica, constituyendo en la mayora de los casos un hallazgo casual. Cuando hay mltiples lesiones puede haber un aumento de la gammaglutamiltransferasa, aunque se han descrito casos aislados de colangiocarcinoma perifrico asociados a hamartomas sugiriendo que la transformacin neoplsica es posible aunque muy infrecuente por lo cual el seguimiento del paciente es necesario.
CC066. HEPATITIS AGUDA SECUNDARIA A GOLPE DE CALOR V. Martnez Tormo, P. Marqus Garca, M.J. Bermdez Baker, V. Hontangas Pla, L. Durbn Serrano, A. Escudero Sanchs, R. Gil Borrs, I. Cataln Serra, F. Grau Garca, O. Gonzlez Lpez, R. Giner Durn, M. Bixquert Jimnez Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Introduccin: El golpe de calor es un cuadro potencialmente grave si no es tratado de forma precoz. El ejercicio
CASOS CLNICOS
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fsico intenso es una condicin que, junto a una elevada temperatura ambiente, puede favorecer el cuadro. En el golpe de calor los sntomas cardio-pulmonares y la insuficiencia renal aguda son comunes, pero el fallo de otros rganos es relativamente infrecuente. Presentamos el caso de dos pacientes jvenes que, durante la realizacin de ejercicio fsico en condiciones ambientales desfavorables, han desarrollado fallo heptico agudo. Caso clnico: Caso n. 1: Varn de 35 aos, sin antecedentes mdicos conocidos, que realizando ejercicio fsico intenso presenta prdida de consciencia que requiere atencin urgente, intubacin oro-traqueal e ingreso a UCI. Presenta dos tatuajes hechos en centros regulados, no tiene antecedentes de hepatitis, transfusiones ni hbitos txicos. Durante su estancia en UCI se descarta consumo de txicos, patologa neurolgica estructural y se extuba sin incidencias. Al ingreso en UCI presenta pico febril (T. 39 C) y posteriormente signos analticos de insuficiencia heptica aguda (INR: 2.21, Plaquetas 79.000, GOT/GPT: 632/1085) que se trata con fluidos, vitamina K y antibioticoterapia, no requiriendo frmacos inotrpicos ni vasoactivos. Muestra insuficiencia renal aguda con creatinina de 1.9, normalizndose tras la perfusin de fluidos, sin objetivarse rabdomiolisis. Tras mejora clnico-analtica es trasladado a planta para seguimiento. A la exploracin no presenta encefalopata, ictericia, hepatomegalia ni ascitis. Se realiza ecografa abdominal con el nico hallazgo de mnima cantidad de lquido libre periheptico y periesplnico. El paciente evoluciona de forma satisfactoria mantenindose hemodinmicamente estable con diuresis conservada y apirtico, sin objetivarse ninguna arrtmia cardaca. Progresivamente se normalizan los parmetros de citolisis, coagulacin y plaquetas, por lo que es dado de alta para seguimiento ambulatorio. Caso n. 2: Varn de 34 aos, previamente sano, que en circunstancias similares de esfuerzo fsico intenso e hidratacin insuficiente presenta convulsiones y prdida de conciencia. A su llegada a PU presenta Glasgow de 9 y temperatura corporal de 39.9 C, taquipnea e hipotensin (PA 70/40). Se inicia rpidamente fluidoterapia con cristaloides con buena respuesta. El ECG refleja un ritmo sinusal con taquicardia a 150 lpm sin otras alteraciones. Por la repeticin de crisis comiciales ingresa en UCI, realizndose TAC craneal que descarta patologa estructural, recuperando posteriormente su estado de conciencia sin secuelas neurolgicas. En las exploraciones complementarias se objetiva deterioro de la funcin heptica (Plaquetas 53.000, INR 2.1 y GOT/GPT: 394/472), screening de txicos negativo y buena funcin renal, inicindose tratamiento de soporte con vitamina K. Posteriormente presenta empeoramiento analtico (Plaquetas: 32.000, INR: 3, GOT/GPT: 4.488/6.070), parmetros de rabdomiolisis (CPK: 1915, Mb: 152, LDH: 11719) preservndose buen filtrado glomerular. Se realiz ecografa abdominal siendo sta normal salvo por el hallazgo de escasa ascitis, y urinocultivo y hemocultivo negativos tras pico febril, por lo que se inici tratamiento antibitico emprico. Tras mejora analtica
pasa a planta de Digestivo presentando ictericia cutneomucosa (Bilirrubina 4.6) sin encefalopata ni ascitis. Se investigan causas de hepatopata previa resultando serologas negativas, auto-anticuerpos negativos y no presentando antecedentes de consumo de txicos, (incluyendo alcohol, drogas, frmacos o productos de herboristera). Tras mantenimiento de tratamiento de soporte con fluidos, antibioterapia y vitamina K presenta mejora clnica (desaparicin de ictericia y coluria) y analtica (normalizacin de la coagulacin y el hemograma y mejora de los parmetros de citolisis). Discusin: El golpe de calor (GC) es una situacin de hipertermia (temperatura mayor de 40 C medida en recto) y alteraciones del SNC (incluyendo convulsiones, delirium y coma). Existen dos tipos de GC: el clsico (GCC) resultante de excesiva temperatura ambiental; y el GC por ejercicio (GCE) en relacin a un ejercicio fsico intenso. La afectacin heptica (considerada como leve aumento de transaminasas) es prcticamente constante en el GC, pero la insuficiencia heptica aguda (IHA) es una condicin menos frecuente, en torno al 5-25% segn series. El tratamiento debe ser precoz, fundamentalmente el descenso de la temperatura corporal junto a medidas de soporte como en otras IHA de otras etiologas: tratamiento de la coagulopata, prevencin de infecciones y soporte hemodinmico. El trasplante heptico, pese a ser la mejor opcin para la IHA en pacientes candidatos, segn la literatura publicada no parece tener importantes mejoras respecto al tratamiento conservador en cuanto a mortalidad. En nuestra experiencia hemos observado que la insuficiencia heptica aguda por GC es un cuadro clnico infrecuente pero no excepcional que, tratado de forma precoz puede no requerir trasplante heptico.
CC067. HIPERCALCEMIA COMO SNDROME PARANEOPLSICO EN UN PACIENTE CON CARCINOMA HEPATOCELULAR AVANZADO M. Trellles Guzmn, S. Fernndez Herrera, H. Andreu Serra, M. Escudero Roldn, H. Canaval Zuleta, R. Chacchi Cahun, N. Rull Murillo, C. Dolz Abada Fundacin Hospital Son Lltzer. Son Ferriol, Palma de Mallorca Introduccin: La hipercalcemia es uno de los desordenes metablicos ms amenazantes para la vida de los pacientes oncolgicos y es signo de enfermedad avanzada. En la mayora de los casos es secundaria a la presencia de metstasis seas, sin embargo en un menor porcentaje su etiologa est relacionada con la existencia de un sndrome paraneoplsico. Caso clnico: Presentamos el caso de un paciente varn de 69 aos con Diabetes mellitus tipo 2, cirrosis heptica alcohlica, abstinente, con hipertensin portal y varios ingresos por encefalopata heptica, con reciente diagnstico de
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hepatocarcinoma multifocal avanzado (afectacin de los segmentos 6, 7 y 8) con afectacin extraheptica (metstasis pulmonares, suprarrenales y vasculares), no tributario a tratamientos con intencin curativa. Ingres con afectacin neurolgica caracterizada por bradipsiquia, somnolencia, fatiga e inestabilidad en la marcha, hacindose dependiente prcticamente para todas las actividades de la vida diaria, sin existir claro desencadenante de encefalopata. A la exploracin destacaba mal estado general con signos de deshidratacin y malnutricin, abdomen con ascitis no a tensin sin signos de irritacin peritoneal y neurolgicamente bradipsiquia, flapping positivo sin signos de focalizacin. En la analtica destacaban deterioro de la funcin renal con hiponatremia leve, hiperpotasemia severa (7.3 mEq/dl), hipercalcemia severa con calcio total de de 14.9 mg/dl corregido para la albmina, calculado mediante la frmula: Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) + 0,8 (4-albmina sangre), hiperamonemia de 67 mcmol/ml y AFP muy elevado y en ascenso (2812 vs previo de 1550 ng/ml). La PTH intacta fue de 8.9 ng/ml (rango normal de 15-68) y la vitamina D3 fue de 12 ng/l (rango normal de16-56). Las radiografas seriadas de cuerpo axial, huesos largos y crneo no mostraron lesiones sospechosas. El paciente recibi tratamiento con hidratacin, calcitonina y cido zolendrnico, para el manejo de la hipercalcemia, y para la encefalopata heptica recibi spiraxin vo y lactulosa vo y en enemas. El tratamiento de ambas patologas se vi inicialmente limitado por la pluripatologa asociada, insuficiencia renal e hiperkalemia, sin embargo a la semana de inicio del tratamiento present notoria mejora de funciones superiores y motoras de forma transitoria, recayendo posteriormente, cursando con rpido deterioro neurolgico y falleciendo aproximadamente 1 mes despus del ingreso. Discusin: Durante el curso clnico del hepatocarcinoma, los pacientes pueden presentar variedad de sndromes paraneoplsicos, incluyendo hipercolesterolemia, hipoglicemia, eritrocitosis e hipercalcemia. La hipercalcemia como sndrome paraneoplsico est asociada a la secrecin anmala por las clulas tumorales de varias protenas, incluyendo la protena relacionada a la hormona paratiroidea (PTHrp). El aumento de la propia paratohormona y de la vitamina D3 son causas menos frecuentes. En el caso de nuestro paciente se descart como causa de hipercalcemia las metstasis seas. Aunque la cuantificacin de PTH-rp no fue posible por no contar con dicha tcnica en nuestro centro, los valores bajos de PTH endgena y de vitamina D3, van a favor de que la causa de la hipercalcemia sea la presencia de un sndrome paraneoplsico con secrecin ectpica PTH like. La aparicin de sndromes paraneoplsicos se ha visto relacionada con grandes masas tumorales y niveles altos de alfafetoprotena en varios estudios, as como a tasas de supervivencias ms cortas, presentndose en muchos casos como eventos terminales, como en el caso de nuestro paciente.
CC068. HIPERTENSIN PORTAL Y EMBARAZO. CASO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN MUJER EMBARAZADA CON CAVERNOMATOSIS PORTAL I. Bermell Manglano, R. Rodrguez Prez, W. Chang, B. Velzquez, D. Ceballos Santos, J. Cabrera Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria Introduccin: Son escasas las publicaciones acerca de hipertensin portal (HP) y embarazo y no existen guas clnicas especficas, por lo que el manejo de esta compleja situacin es controvertido. Revisamos la literatura existente al respecto y mostramos el primer caso publicado de HDA en paciente embarazada con HP que requiri cesrea urgente durante el mismo acto endoscpico. Caso clnico: Mujer de 34 aos, diagnosticada de cavernomatosis portal a los 7 aos y con estudio de hepatopata y enfermedad hematolgica negativos. Durante la adolescencia present tres episodios de hemorragia digestiva alta (HDA) secundarios a varices esofgicas. Tras la ltima HDA se opt por la colocacin de un TIPS (shunt portosistmico intraheptico percutneo), el cual disfuncion precozmente y se inici tratamiento con beta-bloqueantes. A los 27 aos, episodio de trombosis venosa mesentrica aguda, por lo que desde entonces estaba anticoagulada con acenocumarol. La paciente se qued embarazada y en el primer trimestre del embarazo se retiraron los beta-bloqueantes y los anticoagulantes orales, y se pas a heparina de bajo peso molecular. En gastroscopia realizada 6 das antes del evento se objetivaron varices esofgicas (VE) grado I y II sin signos rojos. En la semana 30 de embarazo acudi a urgencias por melenas e hipotensin arterial. En analtica destacaba hemoglobina 7.1 g/dl con resto de parmetros normales. Se realiz gastroscopia urgente en quirfano, en la que se observaron VE grado II con puntos rojos y sangrado activo, por lo que se procedi a ligadura con bandas elsticas. Se decidi realizar cesrea urgente para extraccin fetal por shock hipovolmico de la paciente y a continuacin se inici tratamiento con somatostatina y se revis endoscpicamente, objetivando el cese del sangrado. La recin nacida requiri cuidados en incubadora y tras varios dias de ingreso ambas fueron dadas de alta. Discusin: La HP empeora durante el embarazo por incremento del volumen sanguneo y su mayor complicacin es el sangrado por VE, que ocurrir en un 25-75% de los casos. El mximo riesgo se presenta en el segundo- tercer trimestre (cuando la presin portal alcanza el valor ms alto) y durante el parto, debido a las repetidas maniobras de valsalva para la expulsin fetal. Existe controversia en cuanto al tratamiento de las VE durante la gestacin. Se debe hacer una endoscopia a las pacientes con cirrosis o HP previa a la gestacin y en el segundo trimestre. Cuando existen VE con alto riesgo de sangrado se pueden usar beta-bloqueantes no selectivos,
CASOS CLNICOS
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pero hay que monitorizar a los neonatos por riesgo de hipoglucemia y bradicardia; tambin se puede realizar ligadura endoscpica (LE) profilctica. En cuanto al episodio de hemorragia aguda, la LE es el mtodo de eleccin. El octretido, la somatostatina y la terlipresina estn contraindicados por producir disminucin de la perfusin placentaria. El TIPS slo est indicado como terapia de rescate por el riesgo de radiacin para el feto. La eleccin de la va del parto tambin es un tema controvertido; algunos propugnan la cesrea electiva en cuanto el feto sea viable, mientras que otros defienden el parto vaginal con frceps. En el complejo manejo de esta situacin deben estar implicados gastroenterlogos y obstetras, y debemos advertir a nuestras pacientes con hipertensin portal (con o sin cirrosis) del riesgo que conlleva el embarazo en su situacin. Bibliografa
1. Deepak Jashi. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010;375:594-605. 2. Jennifer Tan. Pregnancy and Cirrhosis. Liver transplantation 2008. 3. Lpez-Mndez. Pregnancy and portal hipertension. Anns of Hepat 2006.
CC069. ICTERICIA SBITA Y CARCINOMATOSIS DISEMINADA B. Serrano Falcn, D.M. Cruz Santamara, F.A. Gonzlez Fernndez, B. Mateos Muoz, P.G. Delgado Guillena, S. Casabona Francs, C. Alba Lpez, E. Rey Daz-Rubio Hospital Clnico San Carlos. Madrid Introduccin: La Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) se caracteriza por la asociacin de anemia hemoltica microangioptica, trombopenia y fallo orgnico. Su presentacin en adultos puede ser secundaria a la presencia den autoanticuerpos frente a ADAMTS 13, o idioptica, en cuyo caso una puncin de mdula sea revelar una probable carcinomatosis diseminada. Se ha relacionado con tumores del tracto gastrointestinal aunque el tumor primario es, en muchos casos, desconocido. Pocos casos en la literatura describen la asociacin de PTT y carcinomatosis diseminada. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 58 aos de edad con antecedente de cncer de mama hace ms de diez aos, tratado con mastectoma radical izquierda, quimio y radioterapia, con completa remisin de la enfermedad en controles posteriores. Reciba tratamiento con paracetamol y cinitaprida desde haca unas semanas, por un cuadro de molestias abdominales inespecficas. Acudi a Urgencias por empeoramiento de su sintomatologa. La exploracin fsica no mostr ningn hallazgo patolgico. El hemograma y coagulacin fueron normales. Destacaba un patrn de colestasis disociada e hipertransaminasemia (ALT 233 U/l, AST 206 U/l, GGT 691 U/l, FA
596 U/l, Bt 1,1 mg/dl), por lo que fue realizada una ecografa de abdomen que revel un parnquima heptico heterogneo, con reas parcheadas hipoecoicas de bordes mal definidos, siendo la vescula, pncreas y va biliar de caractersticas normales. La radiologa de trax no mostr hallazgos patolgicos. Ingres en el Servicio de Digestivo; un estudio amplio de probables causas de hepatopata fue normal. La TAC de abdomen confirm mltiples LOES, compatibles con metstasis e inaccesibles a puncin guiada por ecografa. Se realiz mamografa, gastro y colonoscopia, sin evidencia de tumor primario. En el transcurso del estudio y coincidiendo con el dcimo da de ingreso, apareci un marcado tinte ictrico y tendencia al sueo sin signos de encefalopata heptica. La bilirrubina era de 21 mg/dl (Bd 10 mg/dl), la LDH haba aumentado y la hemoglobina y plaquetas, disminuido. La coagulacin y glucemia eran normales. La extensin de sangre perifrica confirm la presencia de esquistocitos y leucoeritroblastos, sugerente de anemia hemoltica microangioptica y probable invasin medular. El test de Coombs fue negativo y la determinacin de ADMTS 13, normal. Una puncin de mdula sea confirmaba la presencia de clulas inmaduras sugerentes de micrometstasis. Con juicio clnico de PTT secundaria a carcinomatosis diseminada con tumor primario desconocido se inici quimioterapia urgente frente a tumor de origen infradiafragmtico, con gemcitabina y carboplatino. La paciente falleci un da tras la administracin de la primera dosis. Discusin: El diagnstico diferencial de ictericia sbita en hgado metastsico debe incluir causa obstructiva, insuficiencia heptica aguda y hemlisis. La anemizacin y aumento de LDH sugieren una probable anemia hemoltica, que se confirma con extensin de sangre perifrica. Con diagnstico de PTT se debe determinar la actividad de ADAMTS 13 con una finalidad teraputica; en caso de estar disminuida la plasmafresis temprana puede ser curativa. Ante actividad normal, la PTT puede ser secundaria a invasin medular por micrometstasis, en cuyo caso el pronstico es infausto con mala respuesta a plasmafresis.
CC070. PELIOSIS HEPTICA POR BARTONELLA HENSELAE EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE J. de Manuel Moreno, S. Tabernero da Veiga, E. Poves Martnez, M. Gil Alcalde, I. Calvo Ramos, D. del Pozo Prieto, G. Borrego, I. Beceiro Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid Introduccin: Entidad caracterizada por la presencia de cavidades de diversos tamaos llenas de sangre, limitadas por lminas hepatocticas, distribuidas al azar por todo el lobulillo heptico y cuyo tamao es variable.
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CC071. POLIQUISTOSIS HEPTICA MASIVA: INDICACIN INUSUAL DE TRASPLANTE HEPTICO A. Martn-Lagos Maldonado, M. Florido Garca, E. Ruiz Escolano, R. Berenguer Guirado, A. Palacios Prez, J. Salmern Escobar Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: La poliquistosis heptica (PQH) constituye un raro un trastorno gentico asociado con frecuencia a la poliquistosis renal (PQR), y cuyo curso clnico suele ser silente. El desarrollo de complicaciones como la ictericia obstructiva y el fallo heptico son hallazgos infrecuentes que compromenten gravemente el pronstico. Caso clnico: Mujer de 52 aos diagnosticada de poliquistosis hepatorrenal hereditaria autosmica dominante con insuficiencia renal crnica grado V (estadio predilisis). Ingresa en el servicio digestivo por ictericia y prurito de un mes de evolucin. Analtica: BT 9,18 mg/dl, BD 8,59 mg/dl; FA 172 U/l, GGT 60 U/l, urea 167 mg/dl, creatinina 4,9 mg/dl, Hb 8,1 g/dl, plaquetas 93000/ l, TP 54,2%, INR 1,39. Ecografa/TAC abdominal: PQH masiva que imposibilita la visualizacin de la va biliar intra y extraheptica; PQR sin distincin de la interfase corticomedular (Fig. 1). RMN: Hepatoesplenomegalia con mltiples quistes que causan compresin y dilatacin de la va biliar intraheptica; ascitis moderada. CPRE: rbol biliar dilatado hasta papila, donde se estrecha en relacin a compresin extrnseca a nivel de hilio; se procede a colocacin de endoprtesis biliar. La paciente es derivaba a la Unidad de Trasplante heptico, incluyndose en la lista de espera de trasplante combinado hepatorenal (puntuacin MELD 32). Pese al drenaje biliar la paciente presenta un deterioro clnico y analtico acelerado, con aumento de la ascitis, disnea y encefalopata heptica, falleciendo 1,5 mes despus.
Fig. 1.
Est provocada por la bacteria Bartonella henselae. Su desarrollo en pacientes inmunocompetentes es excepcional, como es el caso de nuestra paciente. Afecta por igual a ambos sexos y aparece principalmente en la edad adulta. A nivel clnico suele provocar anorexia, dolor abdominal, fiebre, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia y lesiones vasculares con ndulos cutneos. La anemia, la elevacin de FA y un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm son los hallazgos analticos ms frecuentes. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 28 aos, natural de Mali. Acude a Urgencias por dolor en HCD, acompaado de fiebre de 38C. La exploracin muestra hepatomegalia dolorosa de cuatro cm. Se decide la realizacin de ecografa abdominal, en la que se objetiva una lesin compatible con un absceso heptico. Se inicia tratamiento antibitico intravenoso con una cefalosporina de tercera generacin junto con metronidazol. Como seguimiento se realiza una RM, que pone de manifiesto la presencia de una LOE heptica hipointensa en T1 e hiper intensa en secuencias T2 y supresin grasa, que realza de forma heterognea en la adquisicin tarda tras administracin de contraste por va intravenosa. Rodea la porta principal y la divisin en porta derecha e izquierda que muestran un engrosamiento e hiperintensidad de su pared. Dichos hallazgos radiolgicos son compatibles con peliosis heptica. Por lo tanto el diagnstico ms probable es una LOE secundaria a peliosis heptica. A la paciente se le realiz serologa para Bartonella henselae, que result positiva. Discusin: Importancia de realizar un exhaustivo diagnstico diferencial de las LOEs hepticas. Complementar el estudio de las mismas con exploraciones con alta especificidad como es la RM.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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TABLA I Grado 1 Grado 2 Grado 3 < 10 quistes grandes (> 10 cm) Presencia difusa de quistes de mediano tamao con grandes reas de tejido heptico normal Presencia difusa de quistes hepticos de mediano y pequeo tamao con pocas reas de parnquima heptico sano
Discusin: La poliquistosis hepatorenal es un trastorno gentico cuyo pronstico generalmente est determinado por el deterioro de la funcin renal, mientras que la afectacin heptica suele ser asintomtica y est relacionada con el tamao y extensin de los quistes (clasificacin de Gigot) (Tabla I). La presencia de una PQH masiva en nuestra paciente deriv en la compresin extrnseca de la va biliar y el desarrollo inusual de una hipertensin portal con aparicin de ascitis, hiperesplenismo y encefalopata heptica. El trasplante hepatorenal constituye la nica opcin de tratamiento curativa en los casos de PQH grado 3 de Gigot, y ante el desarrollo de complicaciones intratables como las descritas; sin embargo, y tal como ocurri en este caso, la enfermedad suele progresar y se agota en la lista de espera. La PQH constituye una indicacin poco frecuente de trasplante heptico. La puntuacin MELD es inapropiada en la valoracin de estos pacientes ya que la funcin heptica suele estar conservada. Se necesitan nuevos scores que prioricen la indicacin de TH en estos casos.
CC072. PSEUDOTUMOR INFLATAMORIO, UN TUMOR HEPTICO POCO FRECUENTE V.J. Morales Alvarado, I. Ortiz Polo, M.L. Prez Ebri, J.M. Paredes Arquiola, J. Sanz de la Vega, B. Solaz Garrido, N. Moreno Snchez, P. Latorre A, E. Moreno-Osset Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
Introduccin: El pseudotumor inflamatorio es un tumor benigno poco frecuente, causado por una reaccin inflamatoria con apariencia de malignidad en las pruebas de imagen. Caso clnico: Hombre de 58 aos que ingres por presentar dolor abdominal intenso en epigastrio y fiebre de 38 C sin escalofros de 24 horas de evolucin. Desde haca 2 semanas presentaba astenia, anorexia y haba perdido 8 kg de peso. En la analtica al ingreso destacaba una protena C reactiva 160 mg/l, albmina 1,9 g/dl, sideremia 8 mg/dl, anemia normoctica y normocrmica con una hemoglobina de 9,5 g/dl. El resto de parmetros analticos, incluyendo bilirrubina, transaminasas, serologa vrica y marcadores tumorales eran normales. El hallazgo ecogrfico fue de una masa heptica de 6 cm en el segmento 3, con vascularizacin en la perifera y presencia de cpsula. La TC y la RM abdominal mostraron una masa heptica de 8 cm con realce en fase arterial y lavado en la fase portal, presencia de pseudocpsula y arteria nutricia, rama directa del tronco celaco. El comportamiento poda corresponder a una hiperplasia focal nodular de comportamiento atpico, sin poder descartar un adenoma o hepatocarcinoma. A su ingreso, ante la sospecha de absceso heptico, se inici tratamiento antibitico con Imipenem. El paciente permaneci apirtico y el dolor fue disminuyendo hasta desaparecer. Tras descartarse la presencia de un absceso heptico, se retir el tratamiento antibitico. Se realiz biopsia trucut de 18 G guiada con ecografa que mostr la presencia de una lesin constituida por un infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos B y T, macrfagos, neutrfilos, miofibrobastos y aislados hepatocitos que mostraron positividad para las citoqueratinas AE1, AE3 y CAM 5.2, hallazgos compatibles con pseudotumor inflamatorio. Tras los hallazgos histolgicos se decidi adoptar una actitud expectante y realizar un seguimiento estrecho en consultas externas, realizndose una ecografa alternando con una resonancia magntica de forma semestral, objetivndose una reduccin progresiva del tamao hasta alcanzar 2 cm de dimetro, sin recidiva de los sntomas. Discusin: El pseudotumor inflamatorio es una entidad benigna de etiologa desconocida caracterizada por la
Fig. 1. Resonancia magntica realizada al ingreso: pseudotumor inflamatorio (flecha).

Fig. 2. Resonancia magntica realizada al ao: pseudotumor inflamatorio (flecha).
Fig. 3. Anatoma patolgica.
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presencia de tejido fibroso y presencia de infiltrado celular inflamatorio crnico. Las manifestaciones clnicas y los hallazgos radiolgicos son inespecficos y con frecuencia hacen sospechar la existencia de un colangiocarcinoma o un hepatocarcinoma. El tratamiento conservador con antibiticos o esteroides puede ser eficaz cuando se tiene un diagnstico definitivo. El tratamiento quirrgico se recomienda si existen sntomas compresivos por el tumor o bien no se ha llegado a un diagnstico de certeza con la biopsia heptica.
CC073. RADIODERMITIS SEVERA TRAS DERIVACIN PORTOSISTMICA PERCUTNEA INTRAHEPTICA M. Jaquotot Herranz1, C. Gmez Fernndez2, A. Burgos Garca2, L. Casanova Martnez2, G. Ruiz Fernndez2, L. Tortajada Laureiro2, E.J. Han2, C. Froiln Torres2, P. Castillo Grau2, A. Olveira Martn2, F. Gea Rodrguez2 1 Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles, Madrid. 2Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: La radiodermitis tras un procedimiento invasivo radiolgico es una entidad poco frecuente, descrita fundamentalmente en cateterismos cardiacos. Existen pocos casos en la literatura relacionados con una derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI). Caso clnico: Varn de 51 aos, diabetes mellitus tipo 2 y hepatopata crnica enlica grado C10 de Child-Pugh. Tras 3 episodios de hemorragia digestiva alta secundaria a varices esfago-gstricas, se realiza DPPI urgente por sangrado por variz subcardial. Se coloca prtesis tipo Wallstent y se embolizan parcialmente algunas varices, siendo el procedimiento laborioso, con una duracin de 3-4 horas. A los 15 das, se ampla DPPI mediante Wallstent en extremo distal y se embolizan con hidrocoils y alcohol varias varices dependientes de la coronaria estomquica. De manera progresiva tras el alta desarrolla una lesin cutnea ulcerada y dolorosa, a nivel de D12, con evolucin trpida a pesar de curas locales. Valorado por Dermatologa destacando a la exploracin, a nivel dorso-lumbar, placa muy infiltrada al tacto de 20 x 20 centmetros con hiperpigmentacin parduzca de bordes lineales y morfologa rectangular. En el centro de esta lesin, lcera con necrosis y costras en superficie. Se realiz biopsia cutnea, observando dermis gruesa, con abundante depsito de colgeno denso y ordenado, presente tambin en el tejido celular subcutneo, engrosando los septos y entre los lobulillos adiposos. En la resonancia magntica se observaron alteraciones inflamatorias en tejido celular subcutneo con herida epidrmica parasagital derecha y afectacin vertebral de D10-L1. El diagnstico fue radiodermitis secundario a fluoroscopia por DPPI. Se paut tratamiento con desbridamiento local y antibiticos tpicos con evolucin lenta pero tendencia a la cicatrizacin.
Fig. 1.
Discusin: La radiodermitis tras una DPPI se describi por primera vez en el ao 97, en un paciente diabtico tipo 2 sometido a un procedimiento de largo tiempo de duracin (13 horas), que a las 3 semanas present una lcera en la espalda. Es un efecto determinista (dependiente de dosis) que habitualmente aparece a las 3 semanas de la radiacin, con un umbral aproximado de 3 Gy, y se debe al dao celular en la capa basal, siendo ms grave a medida que aumenta la dosis. Aunque la exposicin ha disminuido desde los primeros procedimientos por la mejora de los equipos y los
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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avances en el conocimiento de los efectos biolgicos, no hay que olvidar que estas tcnicas suponen una tasa de radiacin alta y repetida en ocasiones, siendo importante su prevencin y su identificacin precoz para tratamiento y seguimiento adecuados.
CC074. RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON PEG-IFN MS RIBAVIRINA EN PACIENTE COINFECTADO VHC Y VHB. INFORME DE UN CASO V. Martos-Ruiz, P. de la Torre Rubio, E. Lpez Gonzlez, M.D. Espinosa Aguilar, F. Nogueras Lpez, J. de Teresa Galvn Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: Las infecciones por los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C son, solas o en combinacin, una de las principales causa de hepatopata crnica en los pases occidentales. Los pacientes con coinfeccin VHB-VHC muestran una mayor progresin de la fibrosis y mayor dao heptico, adems de presentar un mayor riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma (CHC). Varios estudios han sugerido que la replicacin del VHB y VHC podran interactuar en pacientes coinfectados, incluso se han descrito reactivaciones graves del VHB en pacientes coinfectados que siguen tratamiento para el VHC. Actualmente no existe un tratamiento bien establecido para este tipo de pacientes, aunque en general se deberan seguir las recomendaciones de las guas de prctica clnica en relacin al tratamiento de cada tipo de infeccin. El interfern alfa (IFN-) es el tratamiento ms investigado en este tipo de pacientes dada su actividad frente al VHB y VHC. Presentamos el caso de un paciente coinfectado VHB + VHC en el que se consigue la poco frecuente negativizacin de carga viral VHB y VHC tras realizar tratamiento combinado con PEG-IFN- 2a ms Ribavirina durante 6 meses. Caso clnico: Paciente de 43 aos de edad, con antecedentes personales de HTA, hipoacusia, ex consumidor de drogas va parenteral, fumador de 20 cig/da y bebedor de unos 100 g etanol/da, portador de tatuajes. No tratamiento habitual. Se estudia en consulta por hipertransaminasemia, detectndose infeccin por VHB y VHC. La exploracin fsica no mostraba signos de hepatopata. La serologa inicial del paciente era: AgHBs+, AcHBc+, AcHBe+, AcHBs y AgHBe - (mutante e-menos); Ac-VHC+. En la analtica general: AST 40, ALT 66, resto normal. Inmunoglobulinas, proteinograma, alfa-fetoprotena, anticuerpos, TSH y coagulacin normales. La carga viral VHB era 4310 UI/ml, y el ARN-VHC 1840000 cp/ml (Genotipo 3a). La ecografa abdominal era normal. El paciente comienza tratamiento con PEG-INF 2a 180 microgramos/semana + RBV 800 mg/da, durante 6 meses. Durante este periodo, y al final del tratamiento, las
transaminasas se mantuvieron en rango normal. No fue necesario modificar la dosis de ninguno de los frmacos por efectos adversos. La carga VHC al finalizar el tratamiento era indetectable, y el ADN-VHB era de 41.8 UI/ml. 6 meses tras finalizar el tratamiento, presentaba RVS para el VHC (indetectable), y la cuantificacin de ADN-VHB era de 529 UI/ml. 2 aos y medio tras finalizar el tratamiento, las transaminasas permanecan en rango normal, y la serologa VHB mostraba negativizacin de AgHBs; 6 meses ms tarde (3 aos tras finalizar tratamiento) tanto el ARN-VHC como el ADNVHB eran indetectables en plasma, y el paciente pudo ser dado de alta. Discusin: El tratamiento con PEG-IFN ms Ribavirina es eficaz en conseguir respuesta viral sostenida (RVS) para el VHC en pacientes coinfectados VHB-VHC como es el caso que presentamos, debiendo ser el tratamiento de eleccin en pacientes con infeccin dominante por VHC. El tratamiento se pudo realizar de forma segura durante 6 meses, sin que se produjeran efectos adversos significativos ni reactivacin del VHB (una de las principales complicaciones en el tratamiento de este tipo de pacientes), hacindose adems indetectable la carga viral VHB.
CC075. ROTURA ESPLNICA SECUNDARIA A TROMBOSIS AGUDA IDIOPTICA DEL EJE ESPLENOPORTAL J.E. Calle, A. Ortega Alonso, Y. Gonzlez Amores, M. Jimnez Moreno, S. Hernando Rebollar, E.V. Perdices, A. Casado Bernabu, B. Ferreiro Argelles, R.J. Andrade Bellido Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Introduccin: La trombosis idioptica del eje esplenoportal representa el 7-22% de los pacientes con trombosis portal. En un 40% de los casos existe un factor local desencadenante y en un 60% de los casos restantes factores trombognicos sistmicos. La rotura espontnea del bazo es una entidad infrecuente. En nuestro caso, la afectacin vascular, fundamentalmente, la trombosis de la vena esplnica, puede conducir a hipertensin portal aguda y por consiguiente a infarto y rotura esplnica. Caso clnico: Mujer de 47 aos con antecedentes de hipertensin y colecistectoma en tratamiento con irbesartn. Acudi a urgencias por cuadro de dolor abdominal generalizado de una semana de evolucin que en las ltimas 48 horas se haba focalizado en hipocondrio izquierdo. En la analtica destaca: Leucocitos 12800 L (N 71.6%), GGT 176 UI/l, F. Alcalina 106 UI/l, LDH 352 UI/l. Se le realiz TAC abdominal urgente que mostraba defecto de replecin en la vena esplnica, mesentrica superior y confluencia
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CC076. SNDROME DE BANTI EN PACIENTE CON HALLAZGO CASUAL DE VARICES ESOFGICAS S. Serrano Ladrn de Guevara, A. Mat Amblez, D. Contreras Padilla, L. Sevilla Cceres, I. Garca Tercero, F. Carrin Garca, M. Torregrosa Lloret, J.J. Martn Ibez, J.P. Rincn Fuentes, P. Martnez Garca, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: La esclerosis hepatoportal es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por hipertensin portal no cirrtica asociada a esplenomegalia e hiperesplenismo. Presentamos un paciente con hallazgo casual de varices esofgicas y bicitopenia sin antecedentes de hepatopata. Caso clnico: Varn de 78 aos, sin antecedentes mdicos ni hbitos txicos, valorado en consulta en 2011 por test SOH positivo. Se realiza colonoscopia normal y gastroscopia con varices esofgicas grado III/IV. Se inicia estudio de hipertensin portal y tratamiento betabloqueante a dosis de 20 mg/12 horas. Analtica: bicitopenia (3.870 leucos y 134.000 plaquetas), perfil heptico (bilirrubina y transaminasas), metabolismo frrico, serologa (VHB, VHC, VIH), marcadores tumorales, autoanticuerpos y proteinograma normales. Ecografa/TC abdominal: sin datos de hepatopata crnica con esplenomegalia de 130 mm. Porta y suprahepticas permeables. En gastroscopia de control en 2012, se evidencian varices grado II/IV y gastropata hipertensiva; se aumenta dosis de betabloqueante a 40 mg/12 h y se solicita estudio de presiones portales y biopsia heptica. Biopsia heptica: hepatocitos de aspecto normal sin infiltrado inflamatorio ni necrosis hepatocitaria, sinusoides y vena centrolobular normales con venas portales dilatadas, sin proliferacin ductular.
Fig. 1.
de las mismas junto con esplenomegalia de 14 cm sin otras alteraciones. El estudio de hepatopata y de hipercoagulabilidad incluyendo anti-cardiolipina, anticoagulante lpico, homocistena, JAK 2 y mutacin FXII C46T fue negativo. La arteriografa del territorio esplenoportal mostr oclusin completa de la vena esplnica y de la mesentrica superior. Porta intraheptica y rbol portal permeable con flujo hepatpeto. Durante su ingreso en planta sufre empeoramiento del dolor abdominal. Por este motivo, se le solicita TAC abdominal objetivndose rotura subcapsular esplnica. Tras consultar con Ciruga general se decide esplenectoma. Tras 5 meses de tratamiento anticoagulante la paciente se encuentra asintomtica mostrando el eco-doppler abdominal la vena porta y mesentrica superior de calibre normal y permeables. Actualmente sigue revisiones por el servicio de Hematologa. Discusin: La principal manifestacin de la trombosis aguda del eje esplenoportal es el dolor abdominal. Cuando el diagnstico se demora la trombosis puede extenderse a los vasos mesentricos desembocando en isquemia intestinal, cuya mortalidad se encuentra entre el 20-50% de los casos. En estadios iniciales la anticoagulacin est indicada ya que se han reportado ndices de repermeabllidad de hasta un 50% de los casos. El diagnstico clnico de la rotura esplnica es a menudo difcil ya que los sntomas suelen ser inespecficos. La realizacin de un diagnstico y tratamiento precoces es de vital importancia. En pacientes hemodinmicamente inestables con signos de irritacin peritoneal se debe realizar laparotoma exploradora y en pacientes estables como el nuestro hay que recurrir a tcnicas de imagen no invasivas.
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
Estudio de presiones portales: presin supraheptica libre de 6 mmHg, presin supraheptica enclavada de 10 mmHg, con gradiente de 4 mmHg. Ante los hallazgos inespecficos de la biopsia, el resultado del estudio hemodinmico, el estudio negativo para hepatopata y la existencia de hipertensin portal con hiperesplenismo, se diagnostica de esclerosis hepatoportal. El paciente no ha presentado complicaciones con tratamiento con betabloqueante a dosis de 40 mg/12 h. Discusin: La esclerosis hepatoportal, hipertensin portal idioptica o sndrome de Banti es una enfermedad ms prevalente en los pases orientales, estando infradiagnosticada en occidente. Predomina en mujeres en la 3.-4. dcadas de la vida. La clnica deriva de las complicaciones de la hipertesin portal (hemorragia, pancitopenia), siendo rara la ascitis, la encefalopata y la alteracin de la bioqumica heptica. El diagnstico precisa una medicin de presiones portales caracterizada por hipertensin portal intraheptica presinusoidal, con gradiente de presin venosa normal o mnimamente elevado y biopsia sin cirrosis, necrosis o inflamacin. El tratamiento se basa en el control de las complicaciones, con un un pronstico de supervivencia a 10 aos del 90%.
CC078. SNDROME DE STEVENS JOHNSON SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON TELAPREVIR S. Agudo Fernndez, S. Alonso Lpez, E. de la Fuente Briongos, C. Fernndez Rodrguez Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn, Madrid Introduccin: Los eventos adversos dermatolgicos son frecuentes en la infeccin por VHC y durante el tratamiento antiviral. Los nuevos tratamientos antivirales han supuesto un aumento importante en las tasas de respuesta virolgica,
pero se asocian a un aumento de las reacciones dermatolgicas, siendo los sntomas ms frecuentemente descritos rash y prurito. En los ensayos clnicos con Telaprevir, la mitad de los pacientes tratados presentaron rash. Ms del 90% de estos eventos fueron grado leve o moderado. En un pequeo nmero de casos (6%) el rash supuso la discontinuacin del tratamiento con telaprevir y tan solo 1% tuvo que suspender el tratamiento completo. El rash severo, ha sido descrito en aproximadamente 4% de los pacientes en tratamiento. El rash severo con eosinofilia y sntomas sistmicos, Sndrome de Steven s-Johnson, es muy poco frecuente, se ha reportado en menos del 1% de los casos, pero pueden acabar con la vida del paciente e implican la suspensin inmediata del tto. Caso clnico: Se trata de un varn de 51 aos, en seguimiento de forma reciente en las consultas de Ap. Digestivo por Hepatitis Crnica por VHC Genotipo 1b, de larga evolucin, con baja carga viral al diagnstico. Fibroscan al ingreso objetiva fibrosis grado F3. Inicia tratamiento con triple terapia antiviral con Peg-Interferon, Ribavirina y Telaprevir presentando buena tolerancia inicial al tratamiento. Tras un mes de tratamiento, acude a urgencias de nuestro hospital por malestar general, fiebre elevada y de eritema cutneo facial, posteriormente generalizado. Tras dos das comienza a presentar descamacin cutnea. A la exploracin destaca importante xerosis, descamacin lamelar en cara y parte superior de tronco, en el resto del cuerpo, eritema. En urgencias se realiza analtica de sangre, que muestra anemia (Hb. 9.6 g/dl), marcada eosinofilia (Eosinfilos 19.20%), hiperlactacidemia (Lactato 2.80 mmol/l) y deterioro de la funcin renal (Urea 90.00 mg/dl, Creatinina 1.50 mg/d). En analtica de orina se objetiva Sodio 26.00 mmol/l y se calcula una excrecin fraccional de Na+ (EFNA) de 0.31%, siendo el resto de parmetros no relevantes. Se realiza radiografa de trax que no muestra alteraciones. Se decide ingreso del paciente a cargo de nuestra unidad por Toxicodermia Grave en fase descamativa en probable relacin con Telaprevir. Eosinofilia grado 3. Deterioro de la funcin renal de probable origen prerenal. Anemia normoctica normocrmica. Durante el ingreso se realiza biopsia cutnea por Dermatologa, con diagnstico AP: dermatitis perivascular superficial e intersticial, con dermatitis espongitica con microvesiculacin. Compatible con una dermatitis eccematosase suspende triple terapia antiviral. El paciente recibe tratamiento con sueroterapia y antitrmicos intravenosos, tratamiento tpico local con baos emolientes y corticoides orales, evolucionando de forma favorable, con mejora de las lesiones cutneas, disminucin de la fiebre hasta su desaparicin y normalizacin de la funcin renal. Tras una semana de ingreso, se decide alta domiciliaria, con suspensin definitiva de la triple terapia para el VHC. Discusin: Las reacciones dermatolgicas son frecuentes durante el tratamiento para la infeccin por VHC. Es necesario conocer su espectro e identificar aqullos casos de mayor gravedad, ya que en estos puede ser necesario actuar de forma precoz y, en muchas ocasiones, suspender la triple
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terapia antiviral, por ser potencialmente peligrosas para la vida del paciente.
que permita evitar pruebas diagnsticas innecesarias o tratamientos inadecuados en los pacientes afectados. Este sndrome no conlleva otras consecuencias y su identificacin permite establecer un pronstico favorable.
CC079. SNDROME HEREDITARIO DE HIPERFERRITINEMIA Y CATARATAS CONGNITAS: UN RETO DIAGNSTICO C. Violo Ubia1, C. Heredia Carrasco2, G. Romo Rodrguez1, E. Martnez Amate1, T. Jordn Madrid1, F. Gallego Rojo1 1 Hospital de Poniente. El Ejido, Almera. 2Hospital de Alta Resolucin El Toyo. Almera Caso clnico: Presentamos el caso de un paciente de 48 aos que consulta por hiperferritinemia, confirmada en un segundo anlisis (2610 g/l). El resto de la analtica habitual era completamente normal incluyendo el perfil heptico y lpidos, con hemoglobina 13,4 g/dl, sideremia 64 g/dl, IST 18%, virologa B y C, autoanticuerpos, cobre, ceruloplasmina y -1 antitripsina normales o negativos. El paciente no era portador de ninguna de las mutaciones del gen HFE y la ecografa abdominal era normal. Durante el estudio se plante la realizacin de una biopsia heptica, antes de comenzar con flebotomas, sin embargo al hacer una revisin de sus antecedentes personales destacaba haber sido intervenido 20 aos antes de cataratas. Tambin tres de sus hermanos y 2 primos haban sido diagnosticados de cataratas en la juventud. Diagnosticado de Sndrome hereditario de hiperferritinemia y cataratas, se desestim la realizacin de la biopsia heptica y el tratamiento con sangras. Discusin: El sndrome de hiperferritinemia y cataratas es un trastorno autosmico dominante debido a mutaciones en el gen de la cadena ligera de ferritina, localizado en el cromosoma 19. Como consecuencia pierde su capacidad de regular la sntesis de cadenas ligeras de ferritina, las cuales se sintetizan en exceso y forman complejos que se acumulan en el cristalino. La sospecha clnica debe surgir ante sujetos con cataratas precoces, especialmente si son de tipo familiar, o en personas con cifras elevadas de ferritina sin causa aparente y sin signos de sobrecarga de hierro. Un diagnstico errneo de hemocromatosis podr someter a nuestros pacientes a incontables controles as como la realizacin de pruebas no exentas de riesgo como la biopsia heptica. Por otra parte, si un paciente presenta hiperferritinemia, pero el resto de los parmetros hematolgicos y los relacionados con el hierro son normales, puede resultar til indicar un examen con lmpara de hendidura. La confirmacin de las caractersticas opacidades del cristalino evitar la realizacin de pruebas diagnsticas ms caras o tratamientos inadecuados. La descripcin de familias con SHHC en la literatura ha sido escasa y su prevalencia es desconocida. Creemos que es importante difundir el conocimiento de esta entidad tanto entre oftalmlogos, hematlogos y sobre todo gastroenterlogos para diagnosticar nuevos casos y establecer un adecuado consejo gentico
CC080. UN INVITADO SORPRENDENTE: HEPATITIS AGUDA SIFILTICA A. Ortega Carbonell, I. Chico lvarez, M.L. Arias Rivera, A. Alonso Prada, A. Olivares Valle, C. Rinascente, A. Lobato Berezo, G. Candela Ganoza, J.L. Castro Urda Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid Introduccin: La sfilis es una etiologa infrecuente de hepatitis aguda. La hepatitis aguda sifiltica se describi por primera vez en 1943 por Hahn, y desde entonces se han reportado casos espordicos en la literatura. La sfilis secundaria es la enfermedad sistmica que se desarrolla semanas o meses tras el contagio. Se manifiesta de formas muy diversas: rash cutneo, fiebre, hepatitis, alteraciones gastrointestinales, neurolgicas, oculares, etc. y su diagnstico es serolgico. La afectacin heptica suele caracterizarse por ictericia colestsica con elevacin importante de Fosfatasa Alcalina (FA) y GGT, desproporcionada con respecto a AST/ALT. En la histologa se observa inflamacin moderada, con PMN y linfocitos, con dao de hepatocitos, y a veces espiroquetas. Caso clnico: Varn de 34 aos, sin antecedentes de inters, que acude a Urgencias por presentar desde hace 15 das coluria y acolia, acompaado en los ltimos 2-3 das de ictericia en escleras y piel. No refiere dolor abdominal, ni fiebre, nuseas o vmitos. No refiere lesiones genitales previas ni otra clnica acompaante. No antecedentes epidemiolgicos de inters, ni relaciones sexuales de riesgo. Analticamente presenta elevacin de bilirrubina (hasta 16 mg/dl, de predominio directo) y de enzimas de citolisis (entre 40-50 veces mayores al lmite superior de la normalidad), y ligera elevacin de GGT, LDH y FA (menor del doble de la normalidad), con discreta alteracin de la coagulacin (IQ 66%). Presenta serologas positivas para hepatitis B pasada y sfilis (test treponmico y no treponmico). En la ecografa abdominal se observa esplenomegalia, sin otras alteraciones. Posteriormente, present rash cutneo maculo-papular en tronco, abdomen, palmas y plantas, no pruriginoso (Figs. 1-3) por lo que se consulta con Dermatologa, siendo compatibles las lesiones con sfilis secundaria. Se biopsian, mostrando una leve lesin de interfase, infiltrado linfoplasmocitario perivascular drmico, espongiosis y exocitosis de linfocitos con aisladas necrosis de queratinocitos. Ante la posibilidad de sfilis secundaria, con afectacin heptica y cutnea se realiza biopsia heptica, siendo el resultado de la misma inespecfico (moderado infiltrado linfocitario con aislados eosinfilos, focos de necrosis de
CASOS CLNICOS
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Figs. 1, 2 y 3. Rash cutneo no pruriginoso afectando palmas y plantas.
hepatocitos, sin fibrosis, ni esteatosis, ni depsitos de hierro ni material PAS +, moderado colapso reticulnico en lobulillo y sin granulomas). Se consulta con el Servicio de Infecciosas e iniciamos tratamiento con BencilPenicilina-Benzatina intramuscular (2,4 mill UI semanales, 3 dosis) con desaparicin de lesiones en piel y mejora progresiva del perfil heptico, y ms lentamente de la coagulacin. Discusin: La sfilis debe ser considerada en el diagnstico diferencial de hepatitis. La hepatitis sifiltica se suele acompaar de otras manifestaciones propias de la sfilis secundaria como las lesiones cutneas. Para su diagnstico precisa de clnica sugerente, alteracin del perfil heptico, serologa compatible con LUES y exclusin de otras causas de hepatitis. La rpida recuperacin de la funcin heptica tras tratamiento antibitico apoya el diagnstico. Destacar la elevada frecuencia de coinfeccin por VHB, VHC y VIH en homosexuales. En nuestro caso, como en otros publicados, se produce una elevacin moderada de FA y ms marcada de enzimas de citolisis, en oposicin a la forma analtica ms frecuente. La biopsia puede ser diagnstica, aunque con mayor frecuencia suele ser inespecfica y no se visualizan espiroquetas.
mdicos relevantes. Acude por fiebre, dolor abdominal generalizado, distensin abdominal y cuadro diarreico de 1 semana de evolucin. A la exploracin fsica presenta distensin abdominal y circulacin colateral abdominal. Analtica: Bt 5.6 AST/ALT 50/45 Albmina 2.2 INR 1.63 Gradiente albmina suero-lquido asctico 1.1.En la tomografa (TC) practicada se observa (Figs. 1 y 2), hgado muy aumentado de tamao 24 cm, hipodenso y difusamente heterogneo. Esplenomegalia 14,5 cm. A nivel heptico, cava y suprahepticas no se contrastan en fase venosa (a descartar trombosis). A nivel retroperitoneal se observan varias imgenes serpinginosas sugestivas de circulacin colateral. Importante cantidad de lquido periheptico, perivesicular, periesplnico, perirrenal, en flancos, interasas y en pelvis. El paciente fue tratado con azatriopina, corticoides, y anticoagulantes sin una respuesta clnica total, presentando actualmente criterios de cirrosis heptica con hipertensin portal. Caso n. 2: Varn de 21 aos, marroqu, diagnosticado en 2007 de enfermedad de Behcet por aftas bucales, uvetis
CC081. VARN JOVEN CON DOLOR ABDOMINAL Y ASCITIS A TENSIN A. Jurado Hernndez, C.J. Llamoza Torres, P. Egea Serrano, A. Garre Urrea, J.M. ngel Rey, C. Toledo Campillo, T. Martnez Gimnez Hospital General Universitario Rafael Mndez. Lorca, Murcia Introduccin: La enfermedad de Behet es una enfermedad de origen desconocido cuyas principales manifestaciones clnicas se consideran producto de ser una vasculitis que puede afectar vasos sanguneos de todo tamao. Caso clnico: Caso n. 1: Paciente marroqu de 24 aos de edad, no hispano hablante, se desconoce antecedentes
Fig. 1.
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vena cava inferior se observa defecto de replecin hipodenso de 2 cm, tanto en fase arterial y venosa. Se confirma con estudio ecocardiogrfico transtorcico y transesofgico. Se decide agregar al tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y prednisona, ciclos de fosfamida 1 gramo mensual. 6 semanas despus de iniciado el tratamiento presenta resolucin de trombos vasculares (includo el auricular). En seguimiento favorable por consulta externa. Discusin: La enfermedad de Behet predispone tanto a la trombosis arterial como venosa, as como, elevados niveles del factor Von Willebrand, dficit de factor V. Entre las terapias alternativas se describen: angioplastia, TIPS (transjugular intrahepatic portocaval shunt) si las medidas convencionales de anitcoagulacin fallan. En estos casos el tratamiento inmunosupresor escalonado es fundamental, describindose para tales combinaciones el uso de ciclofosfamida, azatioprina, Infliximab.
Fig. 2.
posterior y trombosis venosa ocular, pautado esteroides y azatioprina pero sin adhesin al tratamiento. Ingresa 5 aos despus por desarrollar ascitis a tensin en ciruga general, dndosele de alta por buena evolucin con diagnstico de apendicitis aguda. 4 das despus del alta, reingresa por anasarca y deterioro del estado general. En la analtica destaca colestasis disociada. HLA B51 negativo. HLA B44 positivo. Mutacin FII y FV Leiden negativos. TC (Fig. 3): Patrn heterogneo con zonas hiperdensas centrales y ausencia de contraste en venas suprahepticas. A nivel de la desembocadura de aurcula derecha-desembocadura de la
CASOS CLNICOS DE INTESTINO DELGADO Y COLON
CC082. LA EOSINOFILIA PERIFRICA SIEMPRE ORIENTA A UN ORIGEN PARASITARIO O ALRGICO? DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL Y EOSINOFILIA PERIFRICA S. Serrano Ladrn de Guevara, A. Mat Amblez, C.M. Bernal Maas, F. Carrin Garca, I. Garca Tercero, L. Sevilla Cceres, J.M. Candel Erenas, P. Montoro Martnez, P. Romero Cara, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: la colitis eosinoflica es una patologa rara, que aunque infradiagnosticada tiene una incidencia estimada de 1-20 casos/100.000 habitantes, con unos 26 casos descritos en total en Espaa. A pesar de su rareza es importante reconocerla ya que puede ser confundida con el sndrome de intestino irritable o la EII. Presentamos el caso de una paciente que debut con dolor abdominal y diarrea. Caso clnico: Mujer de 37 aos sin antecedentes que comienza dos aos antes con dolor en hipocondrio y fosa iliaca izquierdos, que empeora tras la ingesta y sin respeto nocturno, acompaado en ocasiones por diarrea. A la exploracin destaca dolor a la palpacin en las localizaciones descritas, sin signos de peritonismo. Se inicia tratamiento emprico con IBP y se solicita analtica donde destaca una anemia ferropnica con una leucocitosis de 11.600 con 22% de eosinfilos y ecografa compatible con la normalidad. La paciente contina con la sintomatologa descrita en las
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
Discusin: La colitis eosinoflica es una enfermedad benigna que se engloba dentro de un cuadro denominado gastroenteritis eosinoflica que suele afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, sobre todo estmago e intestino delgado. Puede aparecer a cualquier edad aunque es ms frecuente en la tercera y quinta dcadas de la vida. La etiologa es desconocida y las manifestaciones clnicas ms frecuentes son el dolor abdominal, la distensin, los vmitos y la diarrea. Para el diagnstico se requiere la identificacin de ms de 60 eosinfilos/campo en las biopsias obtenidas mediante endoscopia, apareciendo en un 80% de los casos eosinofilia perifrica que puede permanecer elevada a pesar de una buena respuesta al tratamiento y en un 20-50% de los casos aumento de la IgE. Su tratamiento se fundamenta en el uso de corticoides a bajas dosis, reservndose la ciruga para aquellos pacientes que no responden a tratamiento mdico.
revisiones posteriores, por lo que se decide solicitar gastroscopia (sin hallazgos) y colonoscopia donde se explora hasta ciego, encontrando a 50 cm de margen anal, un segmento de 10 cm de mucosa con punteado eritematoso que se biopsia (AP: fragmentos de mucosa de intestino grueso con aumento del nmero de eosinfilos en lmina propia y en submucosa, en nmero mayor de 60 eosinfilos/10 HPF compatible con enterocolitis eosinoflica (suele existir atopia y eosinofilia perifrica) o colitis alrgica (parsitos, medicamentos). Se descarta la ingesta de medicamentos y se solicita estudio de parsitos que resulta negativo. Se inicia tratamiento con prednisona en pauta descendente, con mejora de la clnica y desaparicin de la diarrea. Durante el seguimiento, presenta elevacin mantenida de eosinfilos, que oscilan entre 1700 y 2800 acompaada de un episodio de urticaria aguda secundaria a la ingesta de esprragos por lo que se deriva a la paciente a C. de Alergia obteniendo un resultado negativo para las pruebas cutneas de neumoalergenos y alimentos.
CC083. PUEDE EL INSOMNIO CAUSAR DIARREA? I. Grilo Bensusn, E. Gmez Delgado, I. Ruz Segura, R. Navarro Lpez Hospital de Alta Resolucin de cija. Sevilla Caso clnico: Mujer de 49 aos que consulta por diarrea de 3 semanas de evolucin, de 3-4 deposiciones al da, lquidas, con abundantes ruidos hidroareos, sin productos patolgicos, sin tenesmo rectal, ni fiebre. Se acompaa de prdida de 2 kg de peso, sin prdida de apetito, ni episodios nocturnos. Su mdico de atencin primaria le indica loperamida 1 mg cada 8 horas controlando la diarrea, con una deposicin al da. No relaciona el cuadro con situacin estresante. Refiere que al inicio del cuadro comienza una dieta para perder peso, basada en la ingesta de kiwis durante 4-5 das y que toma un producto de herboristera para el insomnio. No refiere casos familiares, ni ingesta de alimentos sospechosos de toxiinfeccin alimentaria. La exploracin no muestra hallazgos de inters. Pruebas complementarias: Se solicita estudio que incluye hemograma, perfil heptico y renal, TSH, vitamina B12, cido flico, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, inmunoglobulina A, anticuerpos celiaqua, coprocultivo y parsitos que son normales. Se realiza tambin curva de lactosa (sobrecarga oral y extraccin peridica de sangre) que es patolgica bioqumicamente pero no clnicamente. Evolucin: Ante la normalidad de los estudios se indaga en la composicin del producto utilizado para el insomnio y corresponde a melatonina en dosis de 5 mg al da. Existiendo una relacin temporal entre el inicio de su uso y el de la diarrea, se decide su suspensin desapareciendo la diarrea y volviendo a su ritmo intestinal habitual, sin restriccin de lcteos en su dieta. Ante la persistencia del
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insomnio, la paciente reinicia el tratamiento por su cuenta de la melatonina en las mismas dosis, reapareciendo la clnica, lo que obliga de nuevo a suspender el frmaco. Posteriormente tras la comercializacin de comprimidos de 1,8 mg, se reinicia su administracin sin recidivar la diarrea. Diagnstico: Diarrea por melatonina. Discusin: La melatonina es una hormona producida por la glndula pineal y las clulas enterocromafines. Se conoce su papel en la regulacin del sueo, y el ritmo circadiano. Su principal indicacin teraputica es en el jet lag y en diferentes trastornos del sueo. Los efectos secundarios ms frecuentes referidos son cefalea, mareo, nuseas y somnolencia. Desde el punto de vista digestivo se describen en la web, nuseas, vmitos, disgeusia, dolor abdominal, alteraciones en las heces y diarrea. Sin embargo estudios amplios de su uso en trastornos del sueo no lo mencionan. La frecuencia y el mecanismo de la diarrea son desconocidos, aunque nuestro caso sugiere un efecto dosis-dependiente.
CC084. ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A OBSTRUCCIN INTESTINAL POR TUMOR DESMOIDE EN PACIENTE CON SNDROME DE GARDNER R. Olivares Durn, C. Froiln Torres, P. de Mara Pallars, M. Tavecchia, E. Montiel Portillo, N. Gonzalo Bada, C. Pacas Almendrez, J.M. Segura Cabral Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: El sndrome de Gardner es un tipo de poliposis adenomatosa familiar. Se trata de una enfermedad rara, de transmisin autosmica dominante, con alto grado de penetrancia. Se caracteriza por la asociacin de poliposis
gastrointestinal con osteomas y tumores mesenquimales (desmoides, quistes sebceos...). Los pacientes con este sndrome requieren un seguimiento estrecho para el despistaje de neoplasias y de posibles complicaciones. Caso clnico: Presentamos el caso de una paciente con antecedente de sndrome de Gardner y colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal haca 10 aos, que ingres por dolor abdominal, nuseas y vmitos. A la exploracin fsica demostr abdomen en tabla con signos de irritacin peritoneal y una masa en flanco izquierdo. La tomografa axial computerizada (TAC) describi la presencia de una tumoracin dependiente de la pared abdominal, compatible con un tumor desmoide. La masa condicionaba compresin y atrapamiento de asas de intestino delgado, provocando un cuadro de obstruccin con perforacin y salida libre a la cavidad abdominal de contenido fecal. Ante el cuadro que presentaba la paciente, se procedi a la intervencin quirrgica urgente con reseccin parcial de la tumoracin, y buena evolucin en el postoperatorio. Discusin: El tumor desmoide es una neoplasia benigna, localizada generalmente en la pared o hacia la cavidad abdominal, y que se origina por la proliferacin fibroblstica de la aponeurosis muscular. Aparece en el 6-8% de los pacientes con sndrome de Gardner y presenta un alto ndice de recidiva tras su reseccin. A pesar de no tener potencial para metastatizar, pueden ser localmente agresivos, por compresin y obstruccin de estructuras vecinas. Dado su lento crecimiento, su evolucin variable y que la ciruga puede condicionar el desarrollo de este tipo de tumores, es conveniente reservar la intervencin quirrgica para la aparicin de complicaciones. Si bien, en el momento actual, la reseccin con mrgenes libres es el tratamiento de eleccin, en casos aislados se han empleado la radioterapia, el tratamiento mdico con agentes hormonales, antiinflamatorios o quimioterapia convencional.
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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CC085. COLECISTITIS ALITISICA COMO FORMA DE PRESENTACIN DE LA CELIAQUA C. Cano Medel, J. Ampuero Herrojo, M. Milln Lorenzo, P. Ferrero Len, R. Calle Sanz, M. Castro Fernndez, M. Romero Gmez Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: Existen formas clsicas de la enfermedad celaca que se manifiestan sobre todo en la infancia con esteatorrea, flatulencia, prdida de peso, anemia severa y alteraciones neurolgicas y osteopenia secundarias al dficit de vitaminas. En el 25% de los casos, el diagnstico se hace en la edad adulta, pudiendo aparecer formas atpicas de la enfermedad, presentndose con infertilidad, miocarditis, hipertransaminemia, pancreatitis, artritis o sntomas neuropsiquitricos. Presentamos un caso de enfermedad celaca en un varn con antecedentes de colecistitis aguda alitisica. Caso clnico: Varn de 39 aos fumador, sin factores de riesgo cardiovascular. Intervenido de colecistectoma en 2009 por colecistitis alitisica. Dos meses despus de la ciruga ingresa por diarrea de 3-4 semanas de evolucin con varias deposiciones blandas diarias, sin dolor abdominal ni rectorragia, con deterioro del estado general y prdida de peso de 8 kg. No fiebre. Desde haca tres das presentaba malestar en hipogastrio con nuseas y vmitos. En la exploracin fsica mostraba buen estado general, estaba bien hidratado y perfundido y el abdomen era blando y depresible, no doloroso. En la analtica de urgencias destacaba una acidosis metablica con pH 7.22 y bicarbonato 18.2, LDH 334, AST 43 y alteracin de la coagulacin con AP 21.45% e INR 3.05. Una vez en planta reconoce tener deposiciones blandas desde hace aos, habiendo sido diagnosticado de sndrome de intestino irritable y en analtica se objetivan protenas totales de 5.4, potasio 5.6, colesterol total 64 y triglicridos 47. La protena C reactiva, VSG, hormonas tiroideas y ferritina eran normales. Se solicit coprocultivo, parsitos y toxina de C.difficile en heces que eran negativos. La ecografa abdominal mostraba asas de intestino delgado (ID) levemente dilatadas y el trnsito gastrointestinal era acelerado y con ligera dilatacin de asas. La colonoscopia fue normal y en la gastroscopia se objetivaron ndulos duodenales aislados que se biopsiaron. Se realiz TAC de abdomen con adenopatas mesentricas mltiples y discreto engrosamiento de los pliegues yeyunales. Ante la sospecha de diarrea colertica post-colecistectoma se inici tratamiento con colestiramina con discreta mejora y se corrigi la coagulopata con vitamina K. Recibe el alta pendiente de recoger resultado de biopsia duodenal y de anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio. Acude posteriormente a consulta siendo los anticuerpos positivos y la biopsia con atrofia vellositaria subtotal, signos de hiperplasia crptica y denso infiltrado inflamatorio, compatible con enfermedad celaca. Tras iniciar una dieta sin gluten, el paciente mejora sintomticamente y la analtica se normaliza por completo.
Discusin: La colecistitis alitisica representa el 10% de las colecistitis y aparece con ms frecuencia en ancianos, operados, quemados, politraumatizados, en nutricin parenteral total prolongada y por infecciones. En esta entidad se produce un trastorno del vaciamiento vesicular que condiciona un stasis biliar, favoreciendo el desarrollo de un proceso inflamatorio. Todo esto aumenta la presin intravesicular, disminuye la perfusin de la arteria cstica y facilita la aparicin de microinfartos. Por otro lado, se ha comprobado que la celiaqua se asocia con inercia, atona intensa, disminucin de la contractibilidad y un vaciado deficiente de la vescula por secrecin endgena disminuida de colecistoquinina (CCK). La CCK se libera en respuesta a la presencia de grasas y protenas en ID (duodeno y yeyuno), cuya funcin principal es el estmulo de la contraccin de la vescula biliar y de la secrecin enzimtica del pncreas. Entre los mecanismos implicados en una menor produccin de CCK se encuentran la atrofia vellositaria, el infiltrado inflamatorio de la mucosa intestinal, la malabsorcin de nutrientes y la somatostatina, que parece tener un mayor efecto inhibitorio sobre la CCK. Por tanto, ante un paciente joven con colecistitis alitisica habra que descartar la enfermedad celaca. Tras revisar la literatura, no hemos encontrado ningn caso de colecistitis alitisica como forma de presentacin de celiaqua, de ah lo interesante del mismo y el motivo de presentarlo.
CC086. COLITIS EOSINOFLICA AISLADA COMO MANIFESTACIN INFRECUENTE DE LA GASTROENTERITIS EOSINOFLICA R.D.P. Lpez Segura, M. Villar Fernndez, A. Lago Maca, C. Cardona Castell, E.M. Sierra Moros, J.J. Gin Gala Hospital Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa, Tarragona Introduccin: La colitis eosinoflica es una entidad con un patrn histolgico caracterizado por un infiltrado inflamatorio, predominantemente eosinoflico, que se presenta en diferentes entidades clnicas como infestacin parasitaria, colitis alrgica o gastroenteritis eosinoflica. Esta ltima, es una entidad infrecuente, cuya localizacin habitual es la gstrica y la duodenal, si bien de forma excepcional puede afectar, de forma aislada, a la mucosa del colon, como en el caso que nos ocupa. As para establecer el diagnstico de colitis eosinoflica como manifestacin de una gastroenteritis eosinoflica se requiere la demostracin de infiltracin eosinoflica en colon mediante biopsias, la presencia de sntomas gastrointestinales que no dependan de una alergia alimentaria o medicamentosa, y la ausencia de infestacin parasitaria. Caso clnico: Mujer de 77 aos derivada desde Atencin Primaria con sospecha de colitis eosinoflica tras realizacin
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CC087. COLITIS GRAVE POR CAMPYLOBACTER JEJUNI CON AFECTACIN EXTENSA DE COLON IZQUIERDO C. Cano Medel, J. Ampuero Herrojo, P. Ferrero Len, R. Calle Sanz, M. Milln Lorenzo, M. Romero Gmez Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: Campylobacter jejuni es el responsable del 4-11% de los casos de diarrea y se transmite travs de alimentos mal cocinados o contaminados. En la mayora de los casos el cuadro suele ser leve, afectando a intestino delgado. En nuestro caso, el paciente presentaba una colitis, es decir, afectacin de la mucosa del colon, secundaria a Campylobacter jejuni con una evolucin trpida que requiri ingreso prolongado. Caso clnico: Varn de 82 aos, fumador, hipertenso y dislipmico, con bronquitis crnica e intervenido en 2004 de tumor vesical, que acude a urgencias por 2. vez en los ltimos 15 das por presentar 10-15 deposiciones diarias de consistencia lquida, sin productos patolgicos y dolor abdominal difuso que mejora ligeramente con la defecacin. Distensin abdominal y fiebre de 38 C en los ltimos 4 das. No episodios similares previos. Niega toma de antibiticos en las semanas previas. No familiares con la misma sintomatologa. A la exploracin fsica presentaba regular estado general y el abdomen estaba muy distendido y timpnico con dolor a la palpacin, sobre todo en hipocondrio derecho. Aumento de ruidos intestinales, algunos de ellos metlicos. En analtica de urgencias, slo destaca una protena C reactiva (PCR) de 304, resto normal. Se realiza radiografa abdomen donde se observa dilatacin muy marcada de colon derecho y transverso. En nuevo control analtico de planta, se objetiva hemoglobina 10.9, hematocrito 32%, leucocitos normales, protenas totales 4.8, colinesterasa baja, VSG 97, colesterol LDL 7, albmina 2.1, transferrina 127 y PCR 402. En TAC de abdomen se observa una dilatacin de colon transverso, sin zonas bruscas de transicin en su calibre, secundaria a afectacin extensa de colon izquierdo, con engrosamiento de la pared. A su ingreso permaneci en dieta absoluta, con sueroterapia y analgsicos, persistiendo la distensin abdominal y el dolor. Ante la sospecha de colitis isqumica se aadi antibioterapia emprica con ciprofloxacino y metronidazol sin mejora. Dada la mala evolucin del cuadro, se solicit colonoscopia y coprocultivo, parsitos y toxina C. difficile en heces. Mientras tanto y ante la sospecha de un debut de enfermedad inflamatoria intestinal se aadieron corticoides, con mejora clnica y descenso de la PCR. En la colonoscopia, a partir de 25 cm del margen anal, se observaban lceras profundas de fondo fibrinoso-supurativo, de disposicin parcheada y mucosa eritematosa hasta flexura esplnica, que se biopsi, lo cual sugera un origen infeccioso. Recibimos el resultado del coprocultivo que fue positivo para Campylobacter jejuni, resistente a ciprofloxacino. Parsitos en heces y toxina C. difficile negativos. Se mantuvo con nutricin parenteral total durante el ingreso y se
Fig. 1. Colitis eosinoflica: cripta colnica rodeada e infiltrada por numerosos eosinfilos que se observan de color rojo.
de colonoscopia con toma de biopsias que as lo confirmaban. Presentaba heces blandas, sin productos patolgicos, incohercibles, del orden de 3-4 episodios al da, de dos meses de evolucin. No exista evidencia de alimentos ni frmacos que desencadenaran la sintomatologa. Analtica (sin hallazgos significativos); coprocultivo y estudio de parsitos en heces (normales); colonoscopia (normal); toma de biopsias escalonadas. Anatoma patolgica: Mucosa colnica de arquitectura levemente distorsionada por la presencia de criptas de medida y morfologa ligeramente variable. Lmina propia densamente infiltrada por elementos inflamatorios con predominio de linfocitos y eosinfilos, sin constitucin de agregados, con mnima afectacin de la muscularis mucosae, sin extensin a la submucosa representada y con exocitosis crptica focal y del epitelio de superficie. Ligero incremento del nmero de linfocitos intraepiteliales en nmero no significativo, ausencia de incremento de lmina colgena subepitelial. No se identifican microabscesos ni granulomas. Conclusin: Colitis crnica con densa participacin eosinoflica. Esofagogastroduodenoscopia (normal); anatoma patolgica (toma de biopsias esofgicas, gstricas y duodenales sin hallazgos histolgicos significativos). Discusin: En la mayora de los casos publicados la infiltracin alcanza la serosa, pero en nuestro caso no es as, dependiendo, la sintomatologa que vaya a presentar el paciente, de la capa tisular afectada y de la extensin que alcance esta afectacin dentro de la capa. Entre el 60-80% de los pacientes presentan eosinofilia perifrica, cosa que no ocurra en nuestro caso y que parece ser menos frecuente cuando los eosinfilos no alcanzan la capa serosa. Existen pocos casos descritos en la literatura con las caractersticas halladas en nuestra paciente, caractersticas que parecen determinar una sintomatologa ms leve y una mejor respuesta al tratamiento.
CASOS CLNICOS
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sustituy el tratamiento antibitico por claritromicina y gentamicina. La evolucin fue muy favorable y el paciente fue dado de alta sin diarrea ni dolor abdominal. Previamente al alta se recibieron los resultados de la biopsia de colon que mostraba infiltrado inflamatorio de moderada intensidad en lmina propia, con frecuentes eosinfilos y ulceracin mucosa focal, sin signos histolgicos de especificidad, que sugeran etiologa infecciosa. Discusin: La infeccin por Campylobacter jejuni en el 90% de los casos se manifesta con diarrea y fiebre, en el 70% de los casos hay dolor abdominal y en la mitad, rectorragia. Son frecuentes los sntomas constitucionales como cefalea, mialgias, malestar general, anorexia y vmitos. La clnica suele durar una semana, aunque a veces persisten 2 semanas o ms. Hay que sospecharla cuando existen prdromos con rinitis, cefalea y malestar generalizado seguidos de diarrea prolongada y a menudo bifsica, que mejora inicialmente y despus aumenta la gravedad. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con la colitis isqumica y la enfermedad inflamatoria intestinal, como fue nuestro caso, indicando la antibioterapia si la enfermedad es severa con fiebre, rectorragia y duracin prolongada. El diagnstico de certeza lo da el coprocultivo.
de 8 meses de la intervencin adems de una dieta estricta sin gluten con normalizacin de la serologa. Discusin: El paciente presentaba CD 56-marcadores que permiten descartar EALT tipo II, el linfoma intestinal primario de clulas T/NK y el linfoma de clulas T hepatoesplnico. La presencia de una serologa celaca positiva y un haplotipo HLA compatible junto con el resultado inmunohistoqumico obtenido permite establecer el diagntico de EALT I asociado a la EC. A pesar de los avances teraputicos la supervivencia en la EATL I a 5 aos es del 15%. La terapia clsica se basaba en la aplicacin de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP) asociado a transplate autologo. En este caso no se ha realizado transplante porque la respuesta ha sido buena a la ciruga y a la quimioterapia. El caso que se presenta no tena clnica previa y debuta desde el principio como la complicacin ms grave de la enfermedad celaca. Esto no es frecuente dado que suele aparecer a edades ms tardas despus de un largo periodo sintomtico y sin haber diagnosticado la enfermedad. Por eso, las estrategias de cribado en grupos de riesgo o sujetos sintomticos podran ser tiles para su prevencin.
CC088. DEBUT DE ENFERMEDAD CELACA MEDIANTE UN LINFOMA INTESTINAL L. Vaquero, B. lvarez-Cuenllas, M. Garca-Alvarado, M. Aparicio, L. Rodrguez, C. Pisabarros, A. Nez, M. Hernando, S. Vivas Complejo Asistencial de Len. Len Introduccin: La enteropata asociada a linfoma de clulas T tipo I es un trastorno linfoproliferativo infrecuente y agresivo. Afecta a individuos con enfermedad celaca (EC) generalmente a partir de la 6. dcada de la vida. La EC refractaria tipo II est considerada la lesin precursora de este tipo de linfoma. Caso clnico: Varn de 27 aos sin ningn tipo de clnica previa que comenz bruscamente con diarrea de 5 deposiciones/da con sangre 3 meses antes del ingreso, acompaado de dolor abdominal, astenia, hiporexia y prdida de 15 kg. Los anticuerpos antitransglutaminasa IgA eran positivos y el genotipado HLA era DQ2 homocigoto. La ecografa y Tc abdominal informaron de un asa intestinal engrosada de forma irregular de 12 cm sugestiva de neoformacin sin datos de extensin. Tras la exresis quirrgica el estudio histolgico inform de una atrofia vellositaria total asociada a un linfoma intestinal de linfocitos T. La inmunohistoqumica detect positividad para CD3 y Ki67 con reordenamiento monoclonal del TCR y negatividad para CD8, CD56 CD30 y CD20. Con estos datos el diagnstico realizado fue de linfoma T enteroptico tipo I, asociado EC. El paciente actualmente est sometido a tratamiento quimioterpico especfico en fase de remisin clnica despus
CC089. DIARREA Y MALABSORCIN SECUNDARIA A PARASITACIN POR BLASTOCYSTIS HOMINIS A.D. vila Carpio, A. Alcalde Vargas, N.L. Rojas Mercedes, A. Pizarro Moreno, V. Ciria Bru, J.L. Mrquez Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Blastocystis hominis es un parasito que se identifica frecuentemente en las heces. El rol de su patogenia ha sido durante aos un tema controvertido, ya que se encuentra presente en un gran nmero de personas asintomticas, considerndose que podra forma parte de la flora colnica habitual. Algunos estudios han intentado demostrar la relacin entre el aislamiento de B. hominis en las heces y la aparicin de cuadros diarreicos agudos o crnicos y tambin la relacin de este con cuadros de sndrome de intestino irritable. A continuacin presentamos un caso, de un cuadro de malabsorcin intestinal, asociado a B. hominis, como nico patgeno identificado, en base a hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos. Caso clnico: Paciente de 23 aos que acude a consultas por presentar episodio de dolor abdominal tipo retortijn, seguido de deposiciones liquidas, voluminosas, en numero de 1-2 al da y de predominio vespertino. El paciente relaciona la aparicin del cuadro a la toma de leche. No datos de disconfort abdominal con la ingesta de otros alimentos. Apetito conservado, perdida de peso. Ha acudido a urgencias en repetidas ocasiones por dolor perimbilical, siendo dado de alta tras la resolucin del cuadro. No antecedentes patolgicos.
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Pruebas complementarias: Trnsito intestinal (dilucin de contraste y dudosa zona de inflamacin en leon terminal); ecografa abdominal (no hallazgos patolgicos); curva de lactosa (dentro de la normalidad); colonoscopia + ileoscopia (hiperplasia nodular linfoide en leon terminal); AP (hiperplasia nodular linfoide). Discusin: Dados los hallazgos radiolgicos y la clnica el paciente, nos encontramos ante un caso diarrea, asociado a Sndrome de Malabsorcin intestinal debido a parasitacin por B. hominis, como nico probable agente causal del cuadro. Dado esto se decide iniciar tratamiento con Metronidazol 500 mg c/8 horas, durante 10 das. Tras realizar el tratamiento valoramos nuevamente al paciente en consultas, constando aumento de peso, desaparicin de la diarrea y la no aparicin en el coprocultivo de B. hominis.
CC091. DIVERTICULITIS DUODENAL: LA FALSA COLANGITIS R. Fernndez Martos, P. de Mara Pallars, F. Luca de Tena Daz-Agero, M. Tavecchia, R. Olivares Durn, M. Moreno Lpez, A. Cerpa Arencibia, R. Rey Sanz, P. Mora Sanz, J.M. Segura Cabral Hospital Universitario La Paz. Madrid Introduccin: El duodeno es la segunda localizacin ms frecuente de divertculos tras el colon. Tiene una incidencia estimada del 5-22% de la poblacin y aproximadamente el 75% se sita en la segunda porcin. Lo ms frecuente es que cursen de forma asintomtica, sin embargo raramente pueden presentar complicaciones como perforacin o hemorragia, habindose descrito en raros casos la diverticulitis. Caso clnico: Mujer de 93 aos con antecedente de colecistectoma que acude a urgencias por cuadro de 24 horas de evolucin de febrcula de 37,5 C, dolor abdominal de tipo clico en hipocondrio derecho y vmitos. A la exploracin
fsica destacaba ictericia y un abdomen doloroso en hipocondrio derecho sin signos de irritacin peritoneal. Analticamente presentaba una frmula leucocitaria normal con elevacin de reactantes de fase aguda (Protena C Reactiva de 161 mg/dl, fibringeno 671 mg/dl) y un patron de colestasis con GGT 385 UI/l y un bilirrubina total de 7,2 mg/dl. Dada la sospecha de colangitis aguda se realiza una ecografia abdominal que muestra una via biliar dilatada con un coldoco de 13 mm de dimetro sin contenido en su interior, por lo que se intenta realizar una CPRE. En la misma se objetiva un bulbo duodenal edematoso y friable, con pus y reas de necrosis y una estenosis puntiforme que impide el paso del endoscopio. Se decide ampliar el estudio con un TAC abdominal y un trnsito que muestran mltiples divertculos en segunda porcin duodenal con signos de diverticulitis aguda, ocasionando una compresin extrnseca del coldoco. Tras dos semanas de tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol presenta buena evolucin posterior siendo dada de alta asintomtica y con normalizacin del patrn colestsico. Discusin: La diverticulitis duodenal no se suele considerar en el diagnstico diferencial del dolor abdominal dada la rareza del cuadro. Suele cursar con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Asi mismo puede remedar una colangitis aguda habiendo sido publicados dos casos en la literatura. Para el diagnstico es fundamental el TAC abdominal y el tratamiento de eleccin lo constituyen los antibiticos de amplio espectro, pudiendo requerir ciruga en casos de mala evolucin.
CC092. ENFERMEDAD DE LOS DIAFRAGMAS DEL INTESTINO DELGADO IDIOPTICA A. Martn-Lagos Maldonado, A. Barrientos Delgado, M.D.P. Martnez Tirado, L.M. Alczar Jan, R. Berenguer Guirado, F.J. Casado Caballero, J. Salmern Escobar Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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Introduccin: La enfermedad de los diafragmas del intestino delgado constituye generalmente una complicacin infrecuente de la enteropata secundaria al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Presentamos un caso idioptico y segmentario de esta enfermedad. Caso clnico: Varn de 61 aos derivado a consulta para estudio de anemia ferropnica (Hemoglobina 7,4 mg/dl, VCM 73, hierro 20/dl). No existan signos de sangrado externo, ni lesiones en el estudio con colonoscopia completa hasta ciego, ni en la gastroscopia. Se realiz trnsito intestinal sin hallazgos, seguido de cpsula endoscpica (CE) que no alcanz bulbo en 8 horas. Encontrndose el paciente asintomtico se solicit una segunda CE liberada directamente en bulbo, mostrando: lceras circuferenciales, friables, que causan la estenosis de la luz, situadas en un segmento limitado de yeyuno e leon, hallndose la CE previa impactada en una de ellas a nivel de leon distal; sugestivo de enfermedad de los diafragmas (Figs. 1 y 2). La realizacin de un enteroTC no demostr alteraciones en la morfologa ni pared intestinal, pero evidenci la retencin de ambas CE en ileon medio. La preparacin con polietilengicol para dicha prueba consigui su expulsin ese mismo da. El paciente negaba la ingesta de AINE, inicindose tratamiento emprico con prednisona va oral, que, ante la no mejora de la anemia, se suspendi. Pese a que la reseccin quirrgica y segmentaria fue considerado el tratamiento de eleccin, el paciente rechaz la intervencin, continuando en la actualidad con control ambulatorio de la anemia. Discusin: La enfermedad de los diafragmas del intestino delgado constituye una enteropata caracterizada por la presencia de lceras y septos fibrosos circunferenciales en la submucosa que, finalmente, causa la estenosis de la luz intestinal. Generalmente corresponde al estadio ms severo de la enteropata por AINE, y suele manifestarse con anemia ferropnica, dolor abdominal intermitente, o, raramente, obstruccin intestinal. La morfologa tpica circular de los septos y lceras descritas en nuestro paciente,
Fig. 2.
as como la ausencia de datos analticos y clnicos compatibles, hicieron poco probable el diagnstico de otras entidades como la enfermedad inflamatoria intestinal. En estos casos, el diagnstico diferencial se establece principalmente con la enteritis estentica ulcerosa multifocal criptogentica, definida por la presencia de mltiples estenosis y ulceraciones en el intestino delgado de origen desconocido, y que suele responder a corticoides. Nuestro paciente neg la ingesta de AINE, y no se recogi mejora de la anemia tras el tratamiento con prednisona. Conclusiones: Aunque se han descrito casos, la enfermedad de los diafragmas del intestino delgado no asociada a AINE (idioptica) es muy inusual. En casos segmentarios la reseccin quirrgica de la zona es el tratamiento de eleccin.
CC093. ENFERMEDAD EOSINOFLICA DIGESTIVA CON AFECTACIN VISCERAL A. Ortega Alonso, E.V. Perdices Lpez, B. Ferreiro Argelles, N. Bautista Vera, J. Calle Calle, M. Jimnez Moreno, S. Hernando Rebollar, Y. Gonzlez Amores, A. Casado Bernabu, R.J. Andrade Bellido Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Introduccin: Comunicar un caso clnico de infrecuente aparicin y revisin de la bibliografa existente sobre dicho tema. Caso clnico: Se presenta el caso clnico de un varn de 22 aos, con antecedentes de asma, alergia al polen y caros, en lista de espera para colecistectoma. Acudi a urgencias por dolor epigstrico intenso, coluria y acolia de 48 horas de evolucin, as como diarrea alternante de meses
Fig. 1.
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Fig. 1. Tincin H-E. 20x. Se aprecian eosinfilos localizados en el estroma interglandular de mucosa colnica.
Fig. 2. Tincin H-E. 10x. Papilas de la vescula biliar con un leve infiltrado inflamatorio crnico.
Fig. 3. Tincin H-E. 40x. Eosinfilos en el parnquima heptico (clula eosinoflica que muestra dos lbulos nucleares unidos por una fina hebra de cromatina que se tien intensamente).
de evolucin sin productos patolgicos. Presentaba ligeras molestias a la palpacin profunda en epigastrio. En la analtica destacaba: GOT 927, GPT 1322, FA 242, BT 8.4, BD 6.6, PCR 50. Inmunoglobulinas sin alteraciones. Autoinmunidad: AML + 1/80. Resto de anticuerpos y serologa viral negativas. Se le realizaron: ecografa abdominal (colelitiasis; coldoco parcialmente visualizado de 7 mm a nivel proximal); colangiorresonancia (colelitiasis mltiple; resto sin alteraciones); enteroclisis (leon con engrosamiento nodular de pliegues, alteracin mucosa y bordes espiculados); ileocolonoscopia (leon distal hipermico, con engrosamiento mucoso y nodularidad de forma parcheada [histologa: ulceraciones, tejido de granulacin y cambios inflamatorios mixtos inespecficos]; mucosa colnica sin alteraciones [histologa: moderados cambios inflamatorios, discreta distorsin arquitectural e infiltracin eosinoflica (Fig. 1)]. Se someti a colecistectoma laparoscpica y biopsia heptica intraoperatoria. Informe anatomopatolgico: colecistitis crnica con infiltracin eosinoflica (Fig. 2). Hgado con ligeros cambios inflamatorios portales, discreta colestasis y mnima proliferacin colangiolar con eosinofilia (Fig. 3). Establecimos el diagnstico de hepatitis y colecistitis eosinoflicas en el seno de una enfermedad eosinoflica digestiva (EDD), realizando tratamiento con budesonida. Actualmente se encuentra asintomtico y con normalizacin del perfil heptico. La EDD incluye un amplio espectro de presentaciones clnicas, causada por infiltracin eosinoflica en las diferentes capas. La afectacin puede ser difusa o parcheada; pudiendo afectar cualquier tramo del tubo digestivo, desde esfago hasta recto. Se han descrito en la literatura casos aislados asociados a pancreatitis, colecistitis, afectacin heptica, intususpeccin intestinal e incluso con infiltracin de mdula sea. La colecistitis eosinoflica es una entidad poco frecuente (0,5-6,4% en series de colecistectomas), de diagnstico histopatolgico, caracterizada por la presencia de un denso infiltrado eosinoflico. Clnicamente no presenta sntomas, y no debe ser entendida como una entidad per se, sino en el seno de otra patologas (sndrome
hiperosinoflico, EDD), debiendo sospecharse en pacientes con afectacin biliar asociada a eosinofilia y/o atopia. La afectacin heptica suele manifestarse con elevacin crnica de transaminasas. La biopsia heptica se caracteriza por un intenso infiltrado inflamatorio mixto con numerosos eosinfilos. Debe establecerse el diagnstico diferencial con hepatotoxicidad. En el diagnstico diferencial de la EDD se incluyen infecciones por parsitos, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca y sndrome hipereosinoflico. Aunque la remisin espontnea de una crisis puede ocurrir de forma espontnea, algunos pacientes requieren tratamiento con esteroides, cromoglicato disdico o inmunosupresores. Discusin: Quedara por dilucidar en un futuro si la EDD y el asma bronquial alrgico son dos enfermedades o la expresin de una sola en 2 sistemas (asma enteral?), como alguna publicacin ya ha sugerido.
CC094. ENTEROPATA QUE PIERDE PROTENAS COMO PRIMER SIGNO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO M.T. Moyano Matute, E. Martnez Garabitos, A. Martnez Herreros, V. Escrich Iturbe, E. Prez Prez, J.L. Cervantes Gonzlez, R. Carreo Macin, B. Sacristn Terroba Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo Introduccin: El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida que puede afectar a multitud de rganos. Afecta ms frecuentemente a mujeres jvenes, su curso clnico es variable y la sintomatologa inespecfica. Un 25-40% de los pacientes presenta clnica digestiva. Se han notificado varios casos de enteropata pierde protenas en los pacientes con lupus, pudiendo ser esta, la primera manifestacin de la enfermedad.
CASOS CLNICOS
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CC095. FENMENO LINFOPROLIFERATIVO INFRECUENTE DIAGNSTICADO A TRAVS DEL ESTUDIO DE LA DIARREA CRNICA L. Vaquero, B. lvarez-Cuenllas, M. Garca-Alvarado, M. Aparicio, L. Rodrguez, C. Pisabarros, E. Honrado Franco, F. Jorquera, J.L. Olcoz, S. Vivas Complejo Asistencial de Len. Len Introduccin: La diarrea crnica puede ser una manifestacin de enfermedades extradigestivas lo cual dificulta su diagnstico y posterior tratamiento. Presentamos el caso de una paciente con diarrea crnica secundaria finalmente a una enfermedad de Castleman. Caso clnico: Mujer de 34 aos sin antecedentes personales de inters. Comenz bruscamente con diarrea de 23 deposiciones/da de 3 meses de evolucin sin productos patolgicos, acompaado de dolor abdominal clico y prdida de peso. Presentaba todas las determinaciones analticas dentro de los lmites de la normalidad. El estudio endoscpico (gastroscopia y colonoscopia) no detect hallazgos patolgicos. La ecografa abdominal advirti una lesin redondeada anecognica de 5,2 x 2,3 cm anterior a la cava y posterior a la porta. El TC abdominal confirma la lesin retroperitoneal de 5 cm acompaada de adenopatas retroperitoneales altas que apenas superan el cm. Tras la realizacin de PAAF de la lesin obteniendo una muestra con abundantes linfocitos y clulas linfoplasmocticas sin detectar malignidad, la paciente fue remitida a ciruga donde realizaron exresis quirrgica de la lesin que histolgicamente corresponda una enfermedad de Castleman de tipo hialino vascular localizada. Tras la ciruga desapareci toda la sintomatologa, sin presentar complicaciones. En los controles posteriores la paciente no ha presentado nuevas recidivas. Discusin: La enfermedad de Castleman es una infrecuente patologa linfoproliferativa, caracterizada por una hiperplasia angiofolicular de ganglios linfticos, producida por una proliferacin monoclonal de linfocitos B. Segn su localizacin esta enfermedad comprende dos entidades distintas (localizada y multicntrica) con diferente comportamiento clnico y pronstico. La mayora de los pacientes con enfermedad de Castleman localizada se encuentran asintomticos, diagnosticando la patologa de manera casual al realizar estudios radiolgicos por otra causa. Sin embargo nuestro paciente presentaba una diarrea crnica como manifestacin principal que nos permiti llegar al diagnstico de la enfermedad. El mecanismo de produccin de esta diarrea crnica es incierto. Por un lado, puede estar producido por una infiltracin amiloide intestinal. Por otro lado, ha sido descrito el papel de la interleuquina-6 (IL-6), que provoca la estimulacin leucocitaria provocando hipergammaglobulinamia y pueden inducir la proliferacin incontrolada angiofolicular. El tratamiento quirrgico en la forma localizada es curativo no precisando otros tratamientos adyuvantes si se consigue la extirpacin completa de la lesin. Sin embargo es
Fig. 1.
Caso clnico: Mujer de 46 aos natural de Bolivia que acudi a urgencias por dolor abdominal, nuseas y diarreas acuosas sin restos patolgicos de 3-4 das de evolucin acompaados de sensacin distrmica. El mes previo haba acudido a dicho servicio en dos ocasiones por fiebre y edemas en extremidades inferiores. A la exploracin destacaba la afectacin general con dolor abdominal difuso y edemas pretibiales. En la analtica de urgencias resear creatinina de 1.49 mg/dl, urea 68 mg/dl, hemoglobina 10.8 g/dl, y en sistemtico de orina protenas de 100 mg/dl, hemoglobina 1.00 con presencia de cilindros celulares e hialino-granulosos. Asimismo, se realiz TC abdominal que demostr un importante engrosamiento de asas de yeyuno con aspecto en diana, discreta ascitis, derrame pericrdico y pleural. A su ingreso se solicitaron cultivo de heces y parsitos que fueron negativos, colonoscopia y gastroscopia con biopsias que fueron normales y estudio de autoinmunidad con un ttulo de ANA 1/1280 UI7 ml, antidsDNA > 400 UI/ml, ENA 42 UI/ml, Ac AntiSm > 120 U/ml y AntiRNP > 240 U/ml adems de objetivar hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipocomplementemia. En orina de 24 h tena 5467 mg de protenas. Con la sospecha clnica de Lupus con enteropata pierde protenas y sndrome nefrtico se consulto con Nefrologa que realiz biopsia renal resultando sta compatible con nefropata lpica difusa inicindose tratamiento con bolus de corticoides y ciclofosfamida con mejora progresiva de los sntomas digestivos y de la funcin renal. Discusin: La enteropata pierde protenas es un sndrome que consiste en la prdida activa proteica por el tubo digestivo que se asocia a otras patologas tanto digestivas como sistmicas. Cursa con diarrea crnica, dolor abdominal y vmitos estando generalmente asociada a edemas perifricos, derrame pleural y pericrdico. Se caracteriza por hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Hay que hacer una amplio diagnstico diferencial descartando alteraciones linfticas y de la permeabilidad vascular as como diferentes patologas que cursan con inflamacin de la mucosa gastrointestinal. Para el diagnstico se utiliza el aclaramiento fecal de alfa-1-antitripsina. Aquellas afecciones en que la causa secundaria tiene un tratamiento mdico, como resulta en nuestro caso, la terapia especfica de la enfermedad causal puede conseguir una regresin de los sntomas.
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posible la aparicin de complicaciones a largo plazo como el desarrollo de linfomas o amiloidosis, siendo necesario el seguimiento peridico de estos pacientes.
CC096. FSTULA ENTEROCLICA SECUNDARIA A LINFOMA INTESTINAL DIAGNOSTICADO TRAS COLONOSCOPIA J.M. Vzquez Morn, R. Osuna Molina, C. Nez Sousa, P.G. Casado Monge, F.M. Jimnez Macas, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: El tracto gastrointestinal es uno de los principales lugares en los que suele asentarse los linfomas no Hodgkin extraganglionares aunque son una causa infrecuente de fstula enteroclica. Caso clnico: Mujer de 38 aos con antecedentes de sndrome antifosfolpido primario y eritema exudativo multiforme. Acude a urgencias por presentar desde hace 3 meses diarrea de 4-5 deposiciones lquidas al da acompaado de molestias abdominales y prdida de peso. A la exploracin fsica se presenta afebril, hemodinamicamente estable y con molestias abdominales a la palpacin. En la analtica destaca Hb 10.8 g/dl, 3500 leucocitos/mm3 (segmentados 56% y linfocitos 25%), 474000 plaquetas/mm3, protenas totales 6.5 g/dl, PCR 12 mg/dl y VSG 54 mm/h. Se realiza TAC abdominal aprecindose engrosamiento de pared de asas yeyunales proximales as como aumento difuso de la densidad de la grasa adyacente y presencia de pequeas adenopatas diagnosticndose probable enfermedad de Crohn o linfoma intestinal. La colonoscopia objetiv a 80 cm fstula enteroclica sobre rea con mucosa edematosa, congestiva y friable que se biopsia. El trnsito intestinal mostr un asa de yeyuno proximal estentica y el enema opaco evidenci la existencia de fstula enteroclica (de yeyuno proximal a colon transverso). El anlisis histolgico de las biopsias de colon mostr marcada celularidad linfoide con evidente predominio de linfocitos B aprecindose marcada positividad para CD20 con Ki67 superior al 90% diagnosticndose de linfoma B. Se realiz colectoma subtotal y reseccin de segmento de yeyuno afecto confirmndose el diagnstico de de linfoma B difuso de clulas grandes. Inici tratamiento quimioterapico (R-CHOP) mantenindose en remisin de la enfermedad. Discusin: Los linfomas primarios suponen entre 1-4% de las neoplasias del tracto digestivo. El linfoma B difuso de clulas grandes es el tipo histolgico ms frecuente de los linfomas no Hodking (30%) y el 40% suelen ser extraganglionares asentndose de forma frecuente en el tracto gastrointestinal. Las causas ms frecunentes de fstula enteroclica son la enfermedad de Crohn y otras neoplasias (adenocarcionoma). Las fstulas enteroclicas pueden causar diarrea y prdida de peso porque provoca un sndrome de intestino corto que implica una carga excesiva de
lquidos en el colon, la prdida de sales biliares y la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano posterior. La principal tcnica diagnstica es la colonoscopia con toma de biopsias. La reseccin quirrgica combinada con quimioterapia es la principal opcin teraputica. Es una patologa realmente infrecuente por lo que slo hay unos siete casos descritos en la literatura.
CC097. GIST DUODENAL FISTULIZADO: UN HALLAZGO POCO HABITUAL R. Armendriz Lezaun1, E. Amorena Muro2, A. Campillo Arregui2, M. Ostiz Llanos2, S. Solanas lava2, S. Solchaga Alvaraz2, G. Asa Rivera2, R. Caballero Asensio2 1 Hospital Garca Orcoyen. Navarra. 2Hospital Reina Sofa. Tudela, Navarra Introduccin: Los GIST (tumores estromales gastrointestinales) suponen el 5% de los tumores mesenquimticos y solo del 0,2 a 1% son tumores gastrointestinales. Se localizan principalmente en estomago (70%) seguido por intestino grueso (20%). La ubicacin duodenal se describe en menos del 5% de los casos. La principal forma de presentacin del subgrupo de GIST de intestino delgado es la hemorragia digestiva. Su tratamiento primario es quirrgico con reseccin tumoral completa y obtencin de mrgenes adecuados. Caso clnico: Mujer de 54 aos. Remitida a consulta para completar estudio de LOES hepticas como hallazgo de una ecografa pedida por Urologa. Hallazgo en el TAC abdominal de lesin heterognea (35 x 48 mm) surco pancretico duodenal entre 2. y 3. porcin duodenal, en contacto con la pared duodenal, sugestiva de
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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CC098. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA RECIDIVANTE SECUNDARIA A ANGIOMA DIFUSO DE RECTO G. Romo Rodrguez, E. Martnez Amate, C. Violo Ubia, T. Jordn Madrid, F. Gallardo Snchez, F. Gallego Rojo Hospital de Poniente. El Ejido, Almera
Fig. 2.
Fig. 3.
tumor exoftico de origen gastrointestinal. A los 15 das de realizarse el TAC, la paciente comienza con dolor abdominal epigstrico, continuo en cinturn, sensacin distrmica y vmitos e intolerancia oral que motivan su ingreso. Realizandose un 2. TAC abdominal donde se observa masa con cambios respecto a TAC previo, aumento de tamao, gas y afectacin de la grasa inflamatoria adyacente (Fig. 1). Por el hallazgo de gas en su interior se decide realizar una gastroscopia: Entre 2. y 3. porcin duodenal hacia cara posterior, cambios inflamatorios en mucosa con orificio fistuloso en su centro (Fig. 2). Se realizo Ecoendoscopia con PAAF: que fue no concluyente. Dada la evolucin de la paciente se decidi procedimiento quirrgico realizndose tumorectomia (duodenectoma desde mitad de 2. porcin duodenal hasta 1. asa yeyunal) y anastomosis duodeno-yeyunal. Resultados: GIST, con afectacin de mrgenes, reas de necrosis intratumoral por fstula entero-tumoral y con reas de ruptura y desprendimiento de fragmentos. ndice mittico < 5%. Tamao 5 x 3 x 4 cm. La paciente recibi tratamiento adyuvante durante 1 ao con Imatinib. En la actualidad se encuetra asintomtica y en controles por Oncologa (Fig. 3). Discusin: El GIST duodenal es una patologa y localizacin poco frecuente. El hallazgo de una fstula entero-tumoral en este tipo de tumores no es habitual. Su tratamiento es la extirpacin quirrgica completa con mrgenes quirrgicos adecuados asociando Imatinib en casos con alto riesgo de recidiva tumoral.
Introduccin: Los hemangiomas son la segunda lesin vascular ms frecuente del colon, pueden ser solitarios o mltiples, y pueden estar limitados a un tramo del tracto gastrointestinal o formar parte de una enfermedad difusa del mismo. Caso clnico: Se trata de un varn de 30 aos de edad que acude derivado de la consulta de ciruga por rectorragia intermitente, de caractersticas distales y anemia crnica de perfil ferropnico, que ha precisado transfusiones hemticas en dos ocasiones. Aporta colonoscopia realizada un ao antes con diagnstico de proctitis inespecfica con biopsias no concluyentes. En la analtica destaca anemia ferropnica, con Hb 8.8 mg/dl. La colonoscopia revela la existencia de una zona de 6 cm aproximadamente, de aspecto vascular angiomatoso desde unin recto sigmoidea proximalmente y hemorroides internas grado II. Las pruebas de imagen realizadas, TAC abdominoplvico, confirman la naturaleza vascular de la lesin, la localizacin en unin rectosigmoidea y la ausencia de compromiso de estructuras vecinas. Actualmente se encuentra pendiente de intervencin quirrgica. Discusin: El angioma difuso, es una malformacin vascular, congnita, que se origina por secuestro embriolgico de tejido mesodrmico. Es de naturaleza benigna y en raras ocasiones afecta al intestino grueso, pero cuando lo hace, afecta principalmente a la regin rectosigmoidea, pudiendo infiltrar estructuras vecinas. Clnicamente se presenta como rectorragia recidivante, indolora o anemia crnica por dficit de hierro y espordicamente puede presentarse como hemorragias masivas. La compresin de las estructuras vecinas puede provocar sntomas como dolor lumbar, perianal, metrorragias o hematuria, sin embargo esta sintomatologa no es comn. El diagnstico es endoscpico, aunque se pueden utilizar pruebas de imagen como TAC, RM y USE endoanal para confirmar su naturaleza vascular de la lesin as como su extensin y el compromiso de otras estructuras abdominales o plvicas. No es raro que sta entidad se confunda con colitis ulcerosa o con procesos neoformativos, por lo que el diagnstico en muchas ocasiones se retrasa, aunque de manera no significativa. La toma de biopsias no est indicada por el alto riesgo de sangrado. El tratamiento es quirrgico, y dependiendo de la localizacin y extensin de la lesin se puede considerar una amputacin abdominoperineal o reseccin rectosigmoidea
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con preservacin de esfnteres, con buenos resultados en cuanto a la prevencin de recidiva hemorrgica. Se ha planteado tambin la posibilidad de embolizacin mesentrica, con resultados poco alentadores.
CC099. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UNA PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS J. Miranda Bautista, M. Lpez Ibez, P. Maldonado Vieso, P. Callejo Prez, A. Hernando Alonso, E. Cos Arregui Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Caso clnico: Paciente de 36 aos de edad, con antecedente de Neurofibromatosis tipo I con afectacin cutnea y ocular, episodio de hemorragia digestiva alta secundaria a lcera duodenal con test de ureasa positivo erradicado posteriormente, que acude a Urgencias por heces negras y molestias abdominales. Es atendida en Urgencias objetivando estabilidad hemodinmica, con molestias a la palpacin abdominal sin signos de irritacin peritoneal, sin otros hallazgos a la exploracin fsica. Se realiza tacto rectal observando melenas no recientes. Se solicita anlisis urgente que muestra valores de hemoglobina de 6.4 g/dl, VCM 77, hipopotasemia de 3.2, con resto de los valores dentro de la normalidad. Se transfunden 3 concentrados de hemates, y se realiza endoscopia digestiva alta urgente que muestra ausencia de restos hemticos o lesiones que justifiquen la hemorragia. La evolucin posterior fue buena, y se complet el estudio ambulatoriamente. Se realiza la colonoscopia, en la cual se alcanza polo cecal sin encontrar lesiones, y cpsula endoscpica, que muestra en yeyuno proximal lesin sobreelevada de aspecto
petequial sin sangrado activo. Dados los antecedentes se establece como diagnstico ms probable neurofibroma intestinal, solicitando RMN, que muestra dos ndulos en yeyuno proximal de 3-4 cm y 1 cm, que captan contraste de manera homognea, sugerentes de neurofibroma. Se realiza gammagrafa con hemates marcados, mostrando estudio positivo para sangrado a nivel de intestino delgado alto. Se decide tratamiento quirrgico. Ingresa para tal efecto, y previo a la entrada en quirfano presenta episodio de exteriorizacin en forma de melena fresca e hipotensin arterial, que requiere resucitacin volumtrica. Finalmente es operada, visualizando tumoracin de 0.5 cm de dimetro a dos centmetros de ngulo de Treizt, y otra de 3 cm de dimetro 15 centmetros ms distal. Se realiza reseccin de ambas lesiones y anastomosis intestino-intestinal. Se reseca tambin adenopata adyacente a las lesiones, y se enva a Anatoma Patolgica. La paciente no presenta complicaciones postoperatorias. El informe de Anatoma Patolgica revela lesiones intestinales de estirpe mesenquimal, compatibles con tumor de estroma gastrointestinal (GIST) yeyunal, con ulceracin focal e infiltracin de mucosa y submucosa. La de mayor tamao protruye la serosa, y ocupa parte de la luz intestinal, ulcerndola, y probablemente ha sido el responsable de la hemorragia de la paciente. Los mrgenes de reseccin se hallan libres de infiltracin neoplsica, y la adenopata presenta linfadenitis reactiva. El anlisis inmunohistoqumico muestra CD34/cKit/vimentina positivos. El estadiaje final es pT3N0. Se realiza TC que no muestra signos de afectacin metastsica, y se presenta en el Comit de Tumores decidiendo tratamiento adyuvante con imatinib. Discusin: Recordamos este caso clnico para plantear diagnsticos alternativos en aquellos pacientes con neurofibromatosis tipo I y hemorragia digestiva, ya que la incidencia de patologa neoplsica esta aumentada en esta poblacin.
Fig. 1.
Fig. 2
CASOS CLNICOS
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CC100. HIPERPLASIA DE LAS GLNDULAS DE BRUNNER, UNA CAUSA RARA DE OBSTRUCCIN INTESTINAL G. Romo Rodrguez, T. Jordn Madrid, E. Martnez Amate, F. Gallego Rojo Hospital de Poniente. El Ejido, Almera Introduccin: Las glndulas de Brunner (GB) son glndulas acinotubulares que se encuentran en la submucosa del duodeno. En 1876 se describieron los primeros casos de Adenoma de GB y en 1934 se catalog la proliferacin anormal de las mismas en tres tipos: tipo 1 o Hiperplasia nodular difusa, con mltiples proyecciones ssiles a lo largo del duodeno; tipo 2 o hiperplasia nodular circunscrita, que se limita al bulbo duodenal y el tipo 3 o adenoma glandular, con proyecciones poliploides pseudotumorales. La patogenia no est clara, aunque se cree que se trata de una lesin hamartomatosa o dysembrioplsica. Su tamao vara entre 1 y 5 cm y son en su mayora asintomticos. Sin embargo cuando su tamao sobrepasa el 1.5 cm. puede producir sntomas como hemorragia digestiva u obstruccin intestinal, siendo sta la clnica del paciente que presentamos a continuacin. Caso clnico: Se trata de un hombre de 44 aos de edad, natural de Marruecos, con Antecedentes personales de Neurofibromatosis tipo I. Acude por presentar cuadro de un mes de evolucin de dolor abdominal tipo clico, vmitos postprandiales y prdida de peso de unos 20 kilos. En la exploracin fsica destaca mal estado nutricional y numerosa lesiones cutneas manchas caf con leche y neurofibromas de predominio en abdomen y miembros superiores. Las pruebas complementarias revelan una anemia de perfil ferropnico y en las pruebas de imagen (TAC) se evidencia un estmago retencionista, sin visualizarse causa de obstruccin. En la Gastroscopia se observa una cmara gstrica dilatada, y en bulbo duodenal una lesin pseudotumoral mayor de 5 cm que obstruye por completo la luz e impide el paso del endoscopio, siendo las biopsias son compatibles con hiperplasia de las glndulas de Brunner. Debido al gran tamao de la lesin, no es posible la reseccin endoscpica por lo que se realiza una reseccin quirrgica y una derivacin gastroduodenal, confirmndose el diagnstico en el estudio histolgico de la pieza quirrgica. Discusin: Los tumores de intestino delgado representan el 0.5% de todos los tumores del tracto gastrointestinal, suponiendo los hamartomas de glndulas de Brunner el 5% de los mismos. El Bruneroma no se considera una lesin premaligna, sin embargo hay publicados en la literatura 3 casos en los que se encuentra atipia celular en el estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica. El tratamiento es la reseccin endoscpica o quirrgica, dependiendo del tamao de la lesin, y est inidicada para
realizar el diagnstico definitivo as como para evitar complicaciones posteriores derivadas principalmente del crecimiento tumoral.
CC101. LINFOMA BURKITT TESTICULAR COMO MASA ABDOMINAL E. Lpez Gonzlez, M.D.C. Garca Marn, M.D.M. Martn Rodrguez, J. de Teresa Galvn Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: El linfoma de Burkitt es un tumor altamente agresivo, ocasionado por la sobreexpresin del oncogn C-MYC, debido al reordenamiento cromosmico t(8;14) o sus variantes, que lleva a la superproduccin de la protena c-myc. Existen tres variantes clnicas: la forma endmica, la espordica y la asociada a inmunodeficiencia (sobre todo, VIH y que a diferencia de otros tumores, los CD4 estn por encima de 200). La mayora se presenta como masa voluminosa, con frecuente afectacin extraganglionar, incluidos mdula sea y sistema nervioso central (la afectacin de estos dos ltimos supone un peor pronstico). Es habitual observar en sangre perifrica concentraciones elevadas de LDH y cido rico por la gran lisis tumoral. Caso clnico: Paciente varn de 36 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial, bebedor y fumador, que acude a urgencias por cuadro de un mes de evolucin de diarrea (1-2 deposiciones al da de consistencia lquida y sin productos patolgicos), nuseas y vmitos alimentarios de predominio vespertino, masa abdominal que ha aumentado en ese mes. Sndrome constitucional con prdida de 10 kg, sudoracin nocturna, sin fiebre y sin prurito. A la exploracin fsica presenta buen estado general, abdomen distendido, palpacin de masa en hipogastrio-fosa iliaca derecha, de consistencia dura, adherida a planos profundos, conserva timpanismo central con evidencia de ascitis moderada. Testculo izquierdo de consistencia ptrea en toda su extensin, no doloroso a la palpacin y sin aparente afectacin de cubiertas. No se palpan adenopatas en los territorios perifricos. Analtica normal, salvo PCR 8.2, cido rico 17.2 y LDH 1062. Marcadores tumorales (AFP y HCG) negativos. TAC de abdomen objetiva gran masa de 18 x 9 cm en hipogastrio-fosa iliaca derecha que engloba asas intestinales, con formacin cavitada central. Ndulos peritoneales con peritoneo heterogneo, que sugieren carcinomatosis peritoneal por tumor intestinal de tipo linfosarcomatoso. PET describe gran masa hipermetablica hipogstrica, con tasa muy elevada de captacin que infiltra mesenterios y asas intestinales, comprime urter derecho con dilatacin de vas intrarrenales. Mltiples implantes hipermetablicos peritoneales y pleuropulmonares, adenopatas reactivas en hilios pulmonares, foco hipermetablico en hmero derecho y en articulaciones condro-esternales. Doppler de escroto y testculos visualiza asimetra en ambos
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Fig. 1. Fig. 1. Ecografa de testculos.
testculos, siendo el izquierdo de mayor tamao que el derecho, con ecoestructura heterognea e infiltracin difusa con cuatro imgenes nodulares. Ambos testes con un flujo vascular Doppler muy aumentado. Ante la sospecha de neoplasia testicular con extensin intrabdominal y ganglionar, se realiza orquiectoma izquierda va inguinal. Biopsia testicular compatible con linfoma no Hodgkin de clulas B de alto grado, de patrn morfolgico e inmunofenotpico (positivo para CD45, 20, 79, 3, 10) con elevada tasa mittica (Ki67 positivo en el 99%) y reordenamiento del gen CMYC compatible con Linfoma Burkitt. Se descarta infiltracin de mdula sea por biopsia. La citologa del LCR demuestra infiltracin por linfoma Burkitt. El paciente est en tratamiento con quimioterapia segn el esquema CALGB 9251 (ciclofosfamida y prednisona), metrotexate y quimioterapia intratecal. Discusin: El inters de este caso radica en la presentacin del linfoma tipo Burkitt a nivel testicular, pues es una de las localizaciones menos frecuentes de este tumor. Cabe destacar la importancia del manejo multidisplicinar del paciente, en especial el estudio anatomopatolgico e inicio de una teraputica precoz.
y el linfoma B difuso de clula grande, localizados predominantemente en el estmago. El linfoma folicular primario del tracto digestivo (LF-PGI) es extremadamente raro, representando aproximadamente un 1-3% de los linfomas no Hodgkin primarios digestivos, siendo la localizacin tpica el duodeno. Presentamos un caso de linfoma folicular primario duodenal en un paciente diagnosticado de cncer colorrectal hereditario no polipsico (HNPCC). Caso clnico: Mujer de 52 aos de edad con Sndrome de Lynch (mutacin MSH2 confirmada) en seguimiento en nuestras consultas, intervenida de histerectoma y doble anexectoma por hallazgo de foco de ADC ovrico en quistectoma realizada a los 42 aos. Pertenece a familia que cumple criterios clnicos de Amsterdam II. En seguimiento con gastroscopia y colonoscopia anual, en la ltima revisin endoscpica en febrero del 2013, se observa en segunda porcin duodenal en vecindad a la ampolla de Vater lesiones polipoides blanquecinas confluyentes que se biopsian (Fig. 1). Distalmente se observa otra lesin de similares caractersticas.
CC102. LINFOMA PRIMARIO DUODENAL EN UNA PACIENTE CON SNDROME DE LYNCH D. Ruiz-Clavijo Garca, I. Arest Anduaga, R. Iglesias Picazo, H. Len Brito, A. Pueyo Royo, E. Albniz Arbizu, A. Yage Hernando, C. Bruno Marta, M. Montes Daz, S. Rzquin Lizarraga, C. de Miguel Medina Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: Dentro de los linfomas primarios del tracto gastrointestinal los ms frecuentes son el Linfoma MALT
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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En la descripcin microscpica se observa mucosa duodenal con proliferacin linfoide nodular, localizada en la lmina propia, formada por linfocitos pequeos, irregulares, con algn centroblasto aislado (3/cga). Se realiza estudio inmunohistoqumico con el siguiente resultado CD20, CD10, BCL2, BCL6: positivo. CD3, CD5, ciclina D1: negativo. El diagnstico final es de Linfoma folicular duodenal grado I (Fig. 2). La histologa gstrica es normal sin evidencia de Helicobacter Pylori. La inmunohistoqumica de las protenas reparadoras MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 fue normal. Pendiente de completar estudio de inestabilidad de microsatlites. Se completa estudio de extensin con cpsula endoscpica, TAC-toraco-abdominal y puncin de mdula sea siendo normal. Discusin: El linfoma folicular primario duodenal es una neoplasia infrecuente de bajo grado, diagnosticada incidentalmente en estadios tempranos, con buen pronstico. El diagnstico diferencial incluye: hiperplasia linfoide folicular reactiva, linfomas B de la zona marginal, linfoma B difuso de clula grande y linfoma del manto. El tratamiento no est claramente establecido incluyendo desde manejo conservador hasta tratamiento con radioterapia, quimioterapia, anticuerpos monoclonales, radioinmunoterapia y ciruga. El HNPCC se asocia frecuentemente a tumores digestivos y extradigestivos. El LF-PGI se ha descrito en pacientes con este sndrome, siendo discutido si en la linfomagnesis estara implicado un error en el sistema de reparacin del ADN o si la asociacin sera casual.
Fig. 1.
CC103. OBSTRUCCIN URINARIA Y ESTREIMIENTO EN MUJER JOVEN SECUNDARIOS A LINFOMA DE CLULAS B GIGANTES DIFUSO COLORRECTAL B. Bentez Rodrguez1, R.M. Bentez Rodrguez2, J.M. Vzquez Morn1, H. Pallars Manrique1, M. Ramos Lora1 1 Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2Hospital Universitario de Valme. Sevilla Introduccin: Los linfomas colorrectales primarios son una entidad rara ya que constituyen el 0,2-0,6% de las neoplasias de colon siendo el subtipo de clulas grandes B difuso el ms frecente. Predominan en el sexo masculino con una incidencia de edad entre los 50 a 70 aos de edad1 y con diarrea como manifestacin clnica. Caso clnico: Mujer de 47 aos de edad sin antecedentes de inters ingresada por estreimiento de 20 das de evolucin, prdida de peso, aumento progresivo del permetro abdominal, dolor en fosa renal derecha y edemas maleolares. A la exploracin fsica la auscultacin cardiopulmonar es anodina, el abdomen no es doloroso, distendido, con ascitis en flancos, sin masas palpables. En
la analtica destaca Hb 11.5, Hto 34.8%, 6200 leucocitos (segm 74 %, linf 12.1%), plaquetas 458000. Coagulacin normal. Iones y perfil pancreatobiliar normal. Protena C Reactiva 9.8 mg/dl , Albmina 3.1 g/dl, A.F.P, C.E.A y CA -19.9 normales, CA-125 1021.00 U/ml. La colonoscopia objetiva una franja de mucosa sonrosada desde los 10 a los 25 cm del margen anal, con algunos puntos erosivos superficiales, de consistencia dura, friable y rgida a la toma de biopsia (Fig. 1). Resto normal hasta ciego. El TAC de abdomen con contraste iv informa de hgado, bazo, vescula y pncreas normales, destacando dilatacin del sistema excretor renal derecho, gran cantidad de lquido asctico y la existencia de mltiples masas irregulares de densidad partes blandas alojadas en el epipln mayor, superficies peritoneales, mesenterio y rodeando a asas intestinales (Fig. 2) sugestivas de carcinomatosis peritoneal. La
Fig. 2.
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biopsia de colon confirma la existencia de un linfoma B difuso de clulas grandes, con perfil IHQ: -CD20, CD10 y Bcl-6: positivos. -Citoqueratinas de amplio espectro, CD3, CD5, CD23, CD138, bcl-2, MUM-1 y ciclina D1: negativos. Factor de proliferacin celular ki67: 80%. La paciente se somete a tratamiento multidisciplinario con quimioradioterapia y tratamiento quirrgico con buena evolucin en la actualidad. Discusin: El linfoma de clulas grandes B difuso es una entidad rara, la ms frecuente dentro de los linfomas colorrectales, que afecta a pacientes varones de la sptima dcada de la vida con frecuente compromiso del colon derecho (60-74% ciego, que es donde se acumula la mayor cantidad de tejido linfoide) y un curso clnico muy agresivo, siendo la diarrea y el dolor abdominal los sntomas ms frecuentes2. El tratamiento implica un abordaje multidisciplinario usando una combinacin de ciruga y quimioterapia con radioterapia reservada para casos seleccionados. Bibliografa
1. Jinnai D, Iwasa Z, Watanuki T. Malignant lymphoma of the large intestine - operative results in Japan. Surg Today 1983;13: 331-6. 2. Contreary K, Nance FC, Becker WF. Primary lymphoma of the gastrointestinal tract. Ann Surg 1980; 191: 593-8.
Fig. 1. TAC urgente: imagen de densidad grasa en colon descendente que ocupa toda la luz.
CC104. PRDIDA PONDERAL COMO FACTOR ASOCIADO DE INVAGINACIN COLOCOLNICA POR LIPOMA GIGANTE Y. Gonzlez Amores, B. Ferreiro Argelles, N. Bautista Vera, J. Calle Calle, S. Hernando Rebollar, M. Jimnez Moreno, E.V. Perdices Lpez, A. Ortega Alonso, A. Casado Bernabu, R.J. Andrade Bellido Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Introduccin: Comunicacin de un caso clnico de invaginacin colo-colnica en un adulto y revisin de la bibliografa. Caso clnico: Caso clnico de mujer de 38 aos con antecedentes de hipotiroidismo, cesrea y colocacin de balon intragstrico por obesidad mrbida 5 meses antes. Acudi a urgencias por cuadro pseudooclusivo, refiriendo 3 episodios similares con resolucin espontnea en las ltimas semanas. Prdida ponderal de 28 kg en los ltimos meses atribuida a colocacin de baln. Abdomen distendido y timpanizado, doloroso de forma difusa sin irritacin peritoneal. TAC Abdominal urgente mostr invaginacin colnica hasta sigma. Valorada por ciruga, se decidi ingreso para completar estudio y ciruga programada. Una primera colonoscopia identific una gran masa excrecente polipoidea a 40 cm de margen anal, que oclua la luz del sigma. Una segunda, preoperatoria, encontr dicha masa en ngulo heptico, a 110 cm, realizndose tatuaje. Un
TAC preoperatorio, objetiv dicha lesin, de unos 5 cm y densidad grasa en ngulo heptico. Se intervino quirrgicamente, realizandose reseccin de una gran tumoracin en ngulo heptico con anastomosis laterolateral de ileon sobre transverso. Marcada desparietalizacin de colon ascendente con hiperlaxitud de tejidos. Histologa: lipoma submucoso de 3 x 3 x 9.5 cm con mucosa subraadyacente ulcerada. Discusin: Los lipomas son los tumores benignos gastrointestinales ms frecuentes. Predominan en colon derecho y en mujeres, con mayor incidencia entre la 5.-6. dcada de la vida. Generalmente asintomticos, cuando sobrepasan los 4 cm un 75% dan clnica: sangrado, dolor abdominal,
Fig. 2. TAC preoperatorio: en control posterior, imagen de densidad grasa situado en ngulo heptico que ocupa toda la luz.
CASOS CLNICOS
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ponderal como una consecuencia de cuadros de oclusin intestinal de repeticin, pero no as que una prdida ponderal severa pueda suponer un factor asociado o desencadenante del cuadro.
CC105. PROCESO SARCOMATOSO ABDOMINAL CON CLNICA ATPICA L. Vaquero, B. lvarez-Cuenllas, M. Garca-Alvarado, L. Rodrguez, M. Cabezudo, J.L. Olcoz, F.M. Izquierdo, F. Jorquera, S. Vivas Complejo Asistencial de Len. Len Introduccin: La deteccin de una masa abdominal, normalmente en un examen mdico de rutina, es un sntoma de alarma que es necesario investigar con urgencia. Presentamos el caso de un paciente con una masa abdominal finalmente diagnosticado de un fibromixosarcoma. Caso clnico: Varn de 45 aos sin antecedentes personales de inters. Pendiente de intervencin de la cadera izquierda por posible artrosis articular. Presenta una masa abdominal de ms de 20 cm, localizada en fosa iliaca izquierda, flanco izquierdo y mesogastro. Se acompaa de prdida de 3 kg en los ltimos 4 meses, y astenia. No presenta dolor abdominal ni anorexia ni fiebre. Los marcadores tumorales y el resto de determinaciones analticas eran normales. En el TC toraco-abdomino-plvico informa de una masa de 21 x 16 cm de contornos lobulados, con atenuacin heterognea y de localizacin mesentrica. Tambin advierte otra pequea masa en la musculatura lumbar izquierda, que infiltra psoas y apfisis trasversas L2-L3 compatible con un proceso tumoral. El tru-cut de la lesin obtiene una muestra con abundantes clulas fusiformes multinucleadas, con mltiples atipias nucleares, sobre un fondo mixoide, negativo para desmina, S-100, CD-34 y CD 117 compatible con un mixofibrosarcoma grado II. El paciente fue remitido a ciruga para la extirpacin de la lesin. Observando durante la intervencin quirrgica la irresecabilidad de la lesin por infiltracin de vasos iliacos izquierdos. Ante los hallazgos detectados se desestim la operacin sobre la cadera izquierda al justificar la sintomatologa la compresin neuronal de la metstasis paravertebral izquierda que mejor con tratamiento con corticoides. Actualmente se encuentra en espera para iniciar tratamiento quimioterpico especfico. Discusin: Los sarcomas de partes blandas son un grupo heterogneo de tumores poco frecuentes constituidos por una amplia variedad de subtipos histolgicos que requieren un tratamiento multidisciplinar, con frecuencia especializado y complejo. Dentro de este grupo de sarcomas de partes blandas el mixofibrosarcoma o anteriormente conocido como histiocitoma fibroso maligno mixoide es un tumor infrecuente muy agresivo. Es ms frecuente en varones entre la sexta-octava dcada, mientras que es muy raro su desarrollo en pacientes jvenes. Suele localizarse en las
Fig. 3. Foto tomada con lupa. Hematoxilina. Muestra tejido adiposo maduro submucoso correspondiente al lipoma. Puede verse la ulceracin del epitelio intestinal supradyacente a la lesin.
alteracin del hbito. La invaginacin es una causa infrecuente de obstruccin intestinal en el adulto (1%), slo un 20% acontecen sobre colon, habitualmente se dan sobre asas de delgado o ileoclicas. Suelen asociarse a una lesin orgnica, en este caso un lipoma gigante. La intususpeccin que producen suele limitarse a un segmento de colon, en este caso afectaba a varios. Proponemos la prdida ponderal severa como una causa de hiperlaxitud de tejidos abdominales, dando lugar a una hipermovilidad de asas de colon ascendente, lo que permiti que el lipoma pudiera invaginarse y posteriormente volver a su posicin inicial. Se describe en la bibliografa la prdida
Fig. 4. Hematoxilina-eosina. 4x. Clulas adiposas maduras con una ligera variacin en cuanto a tamao y forma. Se puede observar la disposicin polidrica de las clulas, una nica gota grasa central y el citoplasma desplazado a la periferia.
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extremidades afectando al tejido celular subcutneo o msculo esqueltico. Su origen en la cavidad abdominal es extremadamente infrecuente obligando hacer el diagnstico diferencial con otras lesiones similares como el fibrosarcoma. El tratamiento de eleccin en el mixofibrosarcoma grado II se basa en la reseccin total de la lesin con posterior radioterapia postoperatoria. El tratamiento quimioterpico se utiliza de manera paliativa en pacientes con enfermedad avanzada con buen estado funcional, como nuestro paciente, con una mediana de supervivencia de 12 meses. Actualmente la quimioterapia utilizada como primera lnea son las antraciclinas o oxazafosforinas. En el seguimiento de los sarcomas abdominales debe realizarse TC abdominal cada 6 meses durante 2 aos.
CC106. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL. UN HALLAZGO INESPERADO M.L. Arias Rivera, A. Ortega Carbonell, A. Alonso Prada, A. Olivares Valle, J.L. Castro Urda, E.M. Quintanilla Lzaro, P. del Valle Loarte Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid Introduccin: El pseudomyxoma peritonei es una entidad infrecuente (incidencia de 2/10.000 laparotomas) caracterizada por colecciones gelatinosas difusas e implantes mucinosos en abdomen y pelvis. Aunque originariamente se describi en relacin con procesos benignos, actualmente se describe mayoritariamente en asociacin con tumores malignos bien diferenciados. En la mayora de los casos, el tumor primario se localiza a nivel de ovario o apndice, aunque tambin se ha descrito en relacin con otras localizaciones. Caso clnico: Paciente varn de 36 aos sin antecedentes de inters que ingresa por dolor en ambas fosas iliacas que se desencadena con el esfuerzo y la flexin abdominal. Adems refiere aumento progresivo del permetro abdominal y extrusin del ombligo. No refiere prdida de peso, fiebre ni cambios del ritmo intestinal. A la exploracin presenta un abdomen discretamente distendido y doloroso a la palpacin en ambas fosas iliacas, sin signos de irritacin peritoneal ni otras alteraciones. En el TAC abdominal existe una masa omental slida con reas qusticas que se extiende hasta pelvis en relacin con tumoracin omental primaria o secundaria (carcinomatosis o sarcomatosis, sin poder descartar un origen tuberculoso), sin observarse adenopatas intraabdominales (Fig. 1). Con la sospecha de carcinomatosis peritoneal de adenocarcinoma mucoso o pseudomixoma peritoneal se realiza paracentesis guiada por ecografa, extrayndose un cilindro gelatinoso en el que se identifica abundante moco, clulas mesoteliales e histiocitos, sin objetivarse clulas malignas y siendo compatible con pseudomixoma peritoneal.
Fig. 1. TAC que muestra masa peritoneal descrita.
El paciente fue tratado mediante reseccin peritoneal junto con quimioterapia intraperitoneal. Discusin: El pseudomixoma peritoneal es ms prevalente en mujeres entre la quinta y sexta dcadas de la vida. En nuestro caso se trataba de un varn joven de origen magreb. La imagen radiolgica en el TAC es caracterstica, visualizndose la mucina de una densidad parecida a la grasa peritoneal de aspecto heterogneo. El tratamiento estndar consiste en la exresis de la masa, sin ser sta curativa. Se puede administrar de forma adyuvante quimioterapia intraabdominal y/o sistmica pudiendo aumentar la supervivencia en algunos casos.
CC107. RECTORRAGIA COMO MANIFESTACIN DE SANGRADO DE UN PLIPO RECTAL EN UN JOVEN AFRICANO D. Garca Belmonte1, J.J. Martnez Crespo1, C.M. Marn Bernab1, B. Gallego Prez1, U. Gajownik1, R. Garca Paredes1, R. Gmez Espn1, E. Egea Simn1, A.M. Jimnez Garca2, F.J. Rodrguez Gil1, I. Nicols de Prado1, A.M. Garca Albert1 1 Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia. 2 Hospital General Universitario JM Morales Meseguer. Murcia Introduccin: En la prctica clnica habitual las causas de rectorragia en el joven sano sin prcticas de riesgo obedecen a patologa anal benigna como hemorroides, fisura, eczema y proctitis. Nuestro inters es comunicar un caso atpico de rectorragia por plipo rectal, en un joven africano,
CASOS CLNICOS
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Fig. 1. Plipo en ampolla rectal valorado en retrovisin.
Fig. 2. Huevos de schistosoma.
que al ser extirpado dio como resultado un schistosoma en el estudio anatomopatolgico. Caso clnico: Paciente varn de 17 aos de edad, natural de Burkina Faso, sin antecedentes de inters que acudi a consultas de la Seccin de Digestivo, con clnica de rectorragia intermitente y dolor epigstrico de aproximadamente un ao de evolucin. Como datos analticos destacaba eosinofilia marcada y anemia de 10 g/dl de hemoglobina. En la colonoscopia solicitada se objetiv un plipo rectal cerca de lnea pectnea, sonrosado de 1.5 cm de dimetro que fue extirpado por completo con asa de diatermia. La histologa del plipo resecado inform de plipo hamartomatoso con parasitosis tipo esquistosoma con denso infiltrado eosinofilico. Con el diagnstico de infeccin por schistosoma, probablemente Mansoni, se deriv a Seccin de Medicina Infecciosa, donde se inici tratamiento especfico con Praziquantel a dosis habituales de 50 mgr/kg va oral. El paciente evolucion favorablemente con desaparicin de la sintomatologa y normalizacin analtica en el control posterior a los 3 meses. Discusin: La esquistosomiasis es una parasitosis causada por un tremtodo endmico de reas tropicales y subtropicales. Su incidencia ha aumentado en Espaa por la inmigracin desde estas zonas. El diagnstico debe sospecharse en pacientes de reas endmicas con sintomatologa sugestiva (dolor abdominal, diarrea, rectorragia y/o anemia ferropnica). Se confirma mediante la visualizacin del huevo del esquistosoma en biopsias de recto, intestino, hgado o vejiga o mediante su aislamiento en heces u orina. No es infrecuente en algunas situaciones evidenciar verdaderos plipos intestinales como consecuencia de la reaccin granulomatosa ante los huevos del parsito, como queda reflejado en este caso. La rectorragia provocada por el plipo rectal fue la clave para el diagnstico de esquistosomiasis y esta ha de ser considerada en su diagnstico diferencial en pacientes con rectorragia de reas endmicas o viajeros internacionales.
CC108. SUBOCLUSIN INTESTINAL; UNA MANIFESTACIN INFRECUENTE DE GIARDIASIS R. Osuna Molina, C. Nez Sousa, M. Machado Vlchez, M. Cabanillas Casafranca, P.G. Casado Monge, B. Bentez Rodrguez, J.M. Vzquez Morn, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: Giardia lamblia es un protozoo flagelado cuyo reservorio puede ser el humano o animales. Las personan se infectan al ingerir quistes viables del parasito mediante agua o alimentos contaminados o por la transmisin directa persona-persona. Es causa de enfermedad diarreica epidmica o espordica. Caso clnico: Paciente de 62 aos intervenido de adenocarcinoma de colon derecho hacia 3 aos. Ingresa por dolor abdominal continuo y difuso de 24 horas de evolucin, acompaado de distensin abdominal y falta emisin de gases y deposiciones. Previamente haba presentado deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. A la exploracin destacaba un abdomen distendido, timpanizado, muy doloroso a la palpacin con sensacin de plastrn en fosa iliaca derecha. Ante la sospecha clnica de oclusin intestinal se realizo TAC de abdomen urgente donde destacaba la existencia de un engrosamiento segmentario, circunferencial del ileon preterminal de unos 20 cm, con adenopatas mesentricas mltiples y liquido libre intraperitoneal. Las alteraciones sugeran la existencia de una iletis inespecfica ms que una rediviva tumoral, no obstante se realiz colonoscopia que se informo como anastomosis quirrgica normal sin recidiva. A nivel analtico destacaba una leucocitosis con eosinofilia perifrica y una PCR elevada. La serologa infecciosa para Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Shigella y Citomegalovirus resultaron negativos. El coprocultivo y determinacin en heces de toxina del
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Clostridium difficile fue negativo, detectndose en el estudio de parsitos en heces la presencia de Giardia lamblia. Se inici tratamiento con Metronidazol 500 mg iv/8 h durante 10 das con evolucin favorable y reestablecimiento del trnsito intestinal. Discusin: La prevalencia de giardiasis en el mundo en desarrollo puede llegar a ser del 20-30%. Este protozoo produce colonizacin del intestino delgado, con adherencia a la mucosa intestinal, donde produce cambios que incluyen la reduccin de la altura de vellosidades, infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas as como aumento intraepitelial con trofozotos en espacio intervelloso. Aproximadamente la mitad de las infecciones por Giardia suelen cursar de forma asintomtica y cuando se manifiesta de forma aguda suele cursar con diarrea, dolor abdominal y fiebre. La giardiasis crnica puede producir una diarrea crnica intermitente e incluso un sndrome de malabsorcin sobre todo en paciente inmunosuprimidos (SIDA, dficit Ig A). La suboclusin intestinal es una manifestacin muy infrecuente de esta infestacin que se produce por la propia inflamacin de la mucosa y aunque suele respetar el ileon terminal puede afectar como en nuestro caso al ileon preterminal. El tratamiento con metronidazol suele ser eficaz, con resolucin de los sntomas y los cambios en la mucosa intestinal. En conclusin, este caso hace que debamos tener en cuenta a la Giardia lamblia como una posible causa de oclusin intestinal.
Fig. 1.
CC109. TRATAMIENTO DE INVAGINACIN INTESTINAL EN PACIENTE CON SNDROME DE PEUTZ-JEGHERS V. Martos-Ruiz, M.M. Martn Rodrguez, M.C. Garca Marn, M. Lpez de Hierro Ruiz, J.G. Martnez Cara, J. de Teresa Galvn, E. Redondo-Cerezo Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: El sndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno poco frecuente, de herencia autosmica dominante, con pigmentacin mucocutnea y poliposis intestinal. Los plipos aparecen en estmago, intestino delgado o colon, aunque son ms prominentes en el intestino delgado. Pueden aumentar de tamao y causar obstruccin o invaginacin, incluso en la lactancia, aunque el promedio de edad de diagnstico es de 23 a 26 aos. Tambin producen hemorragia digestiva aguda o prdida crnica de sangre. Se han descrito carcinomas de colon e intestino delgado. Presentamos el caso de una paciente con Sndrome de Peutz-Jeghers que presenta invaginacin intestinal causada por plipos hamartomatosos de yeyuno. Caso clnico: Paciente mujer de 31 aos de edad con antecedentes personales de poliposis familiar de Peutz-Jeghers, reseccin intestinal con 8 aos de edad, reintervenida
por de invaginacin intestinal 4 aos antes y apendicectomizada. No se trata con medicacin habitual. No refiere alergias medicamentosas conocidas. Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en la fosa ilaca izquierda de 4 das de evolucin, ms intenso tras las comidas. No tiene fiebre. No ha sufrido alteracin del hbito intestinal. A la exploracin fsica destaca: Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin en la fosa ilaca izquierda, palpndose masa en esta zona, sin signos de peritonismo, con ruidos peristlticos ausentes. Pruebas complementarias: Hemograma, bioqumica, coagulacin y sedimento de orina: normales; radiografa de trax (sin alteraciones); radiografa de abdomen (sin datos de obstruccin aguda, aunque con imagen en epigastrio hacia hipocondrio izquierdo de neumatizacin de asa de intestino delgado) (Fig. 1); ecografa abdominal (en el flanco izquierdo se observa un asa intestinal distendida, aunque sin que se aprecie una imagen sugerente de invaginacin; no hay lquido libre intraabdominal; resto de la exploracin sin alteraciones); enteroscopia de doble baln (Fig. 2) (se aprecia una intususcepcin del intestino delgado con imposibilidad de progresar ms all del yeyuno proximal); informe anatomopatolgico de muestras, intervencin quirrgica y EDA intraoperatoria (toda la estructura examinada corresponde a plipos hamartomatosos propios del sndrome de Peutz-Jeghers; no se han observado verdaderas estructuras de carcter neoplsico maligno). Ante los hallazgos de la enteroscopia se avisa al Servicio de Ciruga General, donde intervienen a la paciente hallando una invaginacin yeyuno-yeyunal de unos 50 cm que produce dilatacin de las asas intestinales; la cabeza de la invaginacin es un plipo de yeyuno proximal. Se realiza una reseccin intestinal de la zona invaginada y exresis de 5 plipos de intestino delgado por enterotoma y 2 por endoscopia situados en el cuerpo gstrico. Finalmente se reconstruye el trnsito intestinal con anastomosis terminoterminal yeyuno-yeyunal. El estudio histolgico de los plipos extirpados fue compatible con hamartomas. Tras la intervencin quirrgica la evolucin fue favorable y la paciente fue dada de alta.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
Posteriormente se ha realizado una nueva enteroscopia con doble baln llegando hasta el leon preterminal y extirpando mltiples plipos en estmago. Discusin: No hay acuerdo en cuanto a la actitud en los plipos gastrointestinales en este tipo de pacientes. Para algunos autores todos deben extirparse, mientras otros creen que slo es necesario eliminar los mayores de 10 mm, pues es a partir de este tamao cuando aumenta el riesgo de malignizacin. La relativa inaccesibilidad del intestino delgado y el carcter impredecible de las complicaciones neoplsicas hacen que sea difcil establecer un programa de vigilancia. Se debe considerar la videoendoscopia con cpsula o enteroscopia de doble baln de todo el tubo digestivo para el estudio y tratamiento de los plipos a este nivel, como es el caso que presentamos. En cuanto al cribado de cncer en otros rganos, hay que dirigirlo hacia aquellos para los que es razonable su deteccin y tratamiento precoz.
CC110. TUMORACIONES COLNICAS ESTENOSANTES SECUNDARIAS A ADENOCARINOMA GSTRICO E.M. Tbar Romero, O. Roncero Garca-Escribano, R. Villanueva Hernndez, N. Snchez Manjavacas, M. Legaz Huidobro, S. Aoufi, P. Prez Roldn, P.S. Gonzlez Carro, E. Bernardos, M. Infantes, F. Ruiz Carrillo Hospital General La Mancha-Centro. Alczar de San Juan, Ciudad Real Introduccin: Exposicin de dos casos clnicos de causa infrecuente de estenosis colnica.
El cncer gstrico es una de las neoplasias ms frecuentes del mundo. Entre los rganos ms frecuentemente afectados por el cncer gstrico metastsico se encuentran: hgado, pulmn, hueso, ovario y SNC; siendo excepcional la afectacin colnica; como en los casos que presentamos, existiendo pocas referencias bibliogrficas de ello. Caso clnico: Exponemos dos casos clnicos. Caso n. 1: Varn de 73 aos, que entre los antecedentes personales destacan: DM1, EPOC, ex fumador, cardiopata isqumica crnica tipo angor, ciruga de plipos farngeos, ciruga de neo de colon hace 17 aos tratado con radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes; y adenocarcinoma gstrico tipo difuso con clulas en anillo de sello (T3 N3 M0) en el 2010, realizndose gastrectoma total ampliada a esfago distal. A los 27 meses de la ciruga gstrica, el paciente refiere dolor abdominal y se observa en la radiografa de abdomen dilatacin del colon, por lo que se le somete a una colonoscopia en la cual se objetiva a 11 cm del margen anal estenosis no franqueable que se biopsia y se procede a la colocacin de prtesis metlica no recubierta. Tras concluir con el estudio, se llega al diagnstico de adenocarcinoma mucosecretor en anillo de sello, compatible con metstasis colnica de primario gstrico. Finalmente, se descarta intervencin quirrgica y se inicia tratamiento con quimioterapia. Caso n. 2: Varn de 70 aos, con antecedentes personales de ulcus duodenal, en seguimiento por diarrea, dolor abdominal, rectorragia y prdida de peso. Se le realiza colonoscopia con toma de biopsias, objetivndose neoplasia estenosante de recto-sigma sobre la que se colocan dos prstesis telescopadas. Rehistoriando al paciente, ste refiere cuadro dispptico, con vmitos de dos meses de evolucin, por lo que se le realiza gastroscopia con toma de biopsias; observndose cuerpo gstrico y regin antral con morfologa tubular, con engrosamiento de pliegues y prdida de elasticidad de aspecto infiltrativo. En el estudio de extensin se encuentran datos de carcinomatosis peritoneal. Finalmente, se pudo concluir con el diagnstico de adenocarcinoma gstrico de patrn difuso, con clulas en anillo de sello, tipo linitis plstica, estadio IV por afectacin rectosigmoidea; y se inicia tratamiento paliativo con quimioterapia. Discusin: Tras la revisin de la literatura cientfica, la mayora de los casos de cncer gstrico con metstasis colnicas, presentan un patrn histolgico de Lauren difuso, con clulas en anillo de sello. No hemos encontrado un predominio en los casos con metstasis colnicas de ningn sexo. La edad ha sido muy variable (40-77 aos). Destacar que las biopsias colnicas de los adenocarcinomas gstricos pueden ser negativas, bien por la toma inadecuada de la muestra o bien por la teora de la posibilidad de la preservacin de la mucosa en los carcinomas metastsicos. Si no se identifican bien las clulas en anillo de sello, una de las herramientas tiles a la hora de caracterizar las piezas biopsiadas y determinar el tumor primario, es la inmunohistoqumica, ya que el patrn CK7-/CK20+ apuntara hacia un origen colnico y el CK7+/CK20- hacia un origen gstrico, aunque en los de origen gstrico existen patrones heterogneos.
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Cabe resaltar que en los estudios de autopsias, se ha observado una incidencia mucho ms alta de adenocarcinomas gstricos con metstasis colnicas que los casos descritos en la actualidad. No obstante, con los datos actuales, no podemos concluir que el seguimiento de la patologa tumoral gstrica requiera la vigilancia de la mucosa colnica con endoscopias peridicas, aunque puede ser una actitud plausible en determinados casos.
CC111. NICO PLIPO COLNICO COMO MANIFESTACIN DE UN LINFOMA FOLICULAR J. de Manuel Moreno, M. Gil Alcalde, A. Santos Rodrguez, I. Calvo Ramos, D. Torres Valencia, M. Ganoza, M.I. Higuera, E. Poves Martnez Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares, Madrid Introduccin: El linfoma folicular es una entidad clnico-patolgica muy heterognea, que incluye tumores derivados de las clulas B germinales, tanto de centrotrocitos como de centroblastos. Es el segundo subtipo ms frecuente de los linfomas no Hodgkin y el ms frecuente de los linfoma considerados indolentes. La supervivencia de los pacientes, a pesar de no recibir tratamiento, es muy alta. Epidemiologa: Dado su carcter indolente, se desconoce la incidencia exacta a nivel mundial. Se calcula una incidencia anual aproximada de 5-7/100.000 habitantes. Afecta por igual a ambos sexos. Su incidencia aumenta con la edad, as la mayora de los casos se dan en pacientes de edad media y avanzada. La edad media de aparicin es a los 60 aos. De forma excepcional aparece en la infancia. A pesar de que numerosos factores de riesgo se ha relacionado con su aparicin, ninguno ha mostrado una relacin directa. Patogenia: Es completamente desconocida. Aproximadamente el 85% de los pacientes presentan la translocacin (14, 18), que provoca una sobreexpresin del oncogen BCL2, lo que ocasiona un bloqueo de la apoptosis y una sobrepoblacin celular. Clnica: La mayora de los pacientes estn asintomticos. Pueden referir la aparicin de adenopatas a nivel axilar, inguinal, etc. Con relativa frecuencia aparecen como masas abdominales o urinarias que pueden provocar obstruccin. Los estudios de extensin demuestran afectacin esplnica en el 40% de los casos, heptica en el 50% y a nivel de mdula sea 60-80%. Menos de un 20% presenta sntomas B y un 25% elevacin de LDH. Cuando existe afectacin intestinal, suele ser en la segunda porcin duodenal y en forma de mltiples plipos. Suele ser un hallazgo incidental al realizar la endoscopia por otras causas. El linfoma folicular primario intestinal
es una entidad muy poco frecuente que se detecta en 13/7000 gastroscopias. La afectacin a nivel colnico por esta entidad es excepcional y no hay registros de casos diagnosticados por colonoscopia. Su pronstico es muy variable dependiendo de la afectacin existente. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 56 aos a la cual se le realiz una colonoscopia por rectorragia en la cual se resec un nico plipo ssil de 1 cm a nivel de colon ascendente. Tras el estudio anatomopatolgico fue informado como infiltracin de mucosa y submucosa por linfoma folicular grado I. Se realiz trnsito gastrointestinal que no mostr alteraciones, as como tambin ileoscopia de la porcin terminal del leon que mostr una mucosa de intestino delgado sin alteraciones. En el TAC cervicotorcico abdominoplvico se observaron adenopatas laterocervicales y retroperitoneales de tamao inferior a 1 cm. Resto de la exploracin sin alteraciones. Biopsia de mdula sea (normal). Dado que no presentaba afectacin extraintestinal se decidi actitud expectante. En el seguimiento posterior la paciente se ha mantenido asintomtica, sin nuevas alteraciones en las pruebas de imagen. Discusin: Este caso de pone de manifiesto la excepcionalidad de un linfoma folicular que como nica presentacin clnica cuenta con un plipo colnico. La importancia de una adecuada limpieza colnica para poder detectar lesiones de estas caractersticas.
CC112. VLVULO DE INTESTINO DELGADO: DIAGNSTICO RADIOLGICO INFRECUENTE A. Martn-Lagos Maldonado, L.M. Alczar Jan, E. Ruiz Escolano, M. Garofano, A. Barrientos Delgado, M. del Moral Garca, A. Palacios Prez, J. Salmern Escobar Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: El vlvulo de intestino delgado es una rara causa de obstruccin intestinal en los adultos. Presentamos el caso de una mujer en la que la radiologa simple de abdomen mostr una inusual y tpica imagen diagnstica de un vlvulo de intestino delgado. Caso clnico: Mujer de 90 aos, con antecedentes de histerectoma, que acudi a Urgencias por vmitos biliosos, estreimiento y dolor mesogstrico de 2 das de evolucin. Exploracin fsica: abdomen distendido, ruidos hidroareos disminudos, doloroso y con defensa generalizada, sin palparse organomegalias. Analtica de sangre: leucocitos 14500/ l, PCR 5 mg/l. Radiologa simple de abdomen: imagen en espiral de asas de intestino delgado dilatadas, altamente sugestivas de un vlvulo intestinal (Fig. 1). TC abdominal: dilatacin de asas de intestino delgado (40 mm), con
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
Fig. 2.
niveles hidroareos, con cambio de calibre brusco a nivel de mesogastrio; adyacente a este nivel los vasos mesentricos muestran un aspecto en remolino; vascularizacin mesentrica conservada con adecuada captacin de contraste en la pared intestinal (Fig. 2). La paciente fue sometida a una laparotoma urgente, confirmndose la existencia de vlvulo de intestino delgado secundaria a una brida con yeyuno medio y distal isqumico, procedindose a su reseccin con anastomosis lateroterminal. Meses despus permanece asintomtica. Discusin: El vlvulo de intestino delgado constituye un diagnstico infrecuente en el paciente adulto, donde la mayora de los casos de volvulacin intestinal afectan a colon. Se define por la torsin del intestino delgado y su pedculo vascular mesentrico, bien de forma espontnea (tipo primario), o bien asociado a alguna anormalidad anatmica predisponente (tipo secundario), ya sean adherencias, como en nuestra paciente, u otras alteraciones como hernias internas o tumores. Su forma de presentacin es similar a la de cualquier obstruccin intestinal, y, generalmente, la radiologa simple de abdomen suele ser tambin inespecfica, aportando pocos datos sobre el diagnstico etiolgico. En el caso presentado, los hallazgos de la radiolgica simple sugirieron altamente la presencia de un vlvulo de intestino delgado, al evidenciar la imagen tpica en disposicin en espiral de las asas intestinales. El posterior estudio con la TC abdominal, en la actualidad considerada la prueba diagnstica gold estndar en esta entidad, demostr la torsin de los vasos mesentricos a modo de remolino. El vlvulo de intestino delgado constituye una causa de obstruccin intestinal infrecuente en el adulto, que requiere un alto diagnstico de sospecha clnico y radiolgico para su reconocimiento y abordaje precoz.
CC113. YEYUNOILETIS ULCEROSA COMO COMPLICACIN DE LA ENFERMEDAD CELACA M. Alonso Burgal, A. Palau Cans, A.M. Girona Sanz, J.A. Colom Costa, A. Palau Romero Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: La yeyunoiletis ulcerosa es una complicacin infrecuente pero grave de la enfermedad celaca. El diagnstico se realiza mediante pruebas radiolgicas, aunque habitualmente es necesaria la laparotoma exploradora. No se dispone de un tratamiento eficaz pero una dieta estricta exenta de gluten parece mejorar la evolucin de la enfermedad, pudiendo utilizar en algunos casos los corticoesteroides aunque sin buenos resultados. La reseccin quirrgica es la opcin ms adecuada, con una evolucin variable. Destaca su mal pronstico, con una mortalidad del 50% secundaria a la evolucin a un linfoma o a complicaciones como sepsis, perforacin o hemorragia. Presentamos el caso de una paciente inicialmente diagnosticada de enfermedad de Crohn y enfermedad celaca sin cumplimiento estricto de una dieta sin gluten, con diagnstico final de yeyunoiletis ulcerosa. Caso clnico: Mujer de 57 aos de edad que presenta en el ltimo mes 12 deposiciones al da lquidas normocromas, dolor abdominal periumbilical que cede al ventosear, febrcula y cuadro constitucional. Diagnosticada hace 3 aos de enfermedad de Crohn y enfermedad celaca, con dudosa adherencia a la dieta sin gluten y en tratamiento con azatioprina. A la exploracin fsica destaca el abdomen doloroso a la palpacin en mesogastrio y edemas maleolares
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con fvea. Analticamente destaca una leucocitosis, coagulopata, hipoproteinemia severa y anticuerpos antitransglutaminasa negativos. En estudio gentico de celiaqua resulta positivo. Se realiza TAC abdominal y RM donde se observa una marcada afectacin de asas ileales, aproximadamente 100 cm, que muestran prdida de patron mucoso, con edema de pared con crecimiento de la capa submucosa y captacin marcada de la capa mucosa de dichas asas, que condiciona estenosis luminal, con mnima cantidad de lquido libre intraperitoneal. Se coloca va central para nutricin parenteral y se inicia tratamiento con Infliximab que se suspende por intolerancia. Se decide realizar una laparotoma exploradora, donde se observa una estenosis de leon de aproximadamente 110 cm con engrosamiento transmural y dilatacin preestentica y se realiza reseccin del tramo afecto. La anatoma patolgica muestra enteritis subaguda transmural, atrfica y ulcerada extensa, asociada a tejido de granulacin inflamatorio e hiperplasia folicular linfoide, compatible con enfermedad celaca. La paciente evoluciona favorablemente con diagnstico de yeyunoiletis ulcerosa como complicacin de enfermedad celaca. Se mantiene la dieta sin gluten y tratamiento para los dficits nutricionales. Se realiza estudio en las biopsias de duodeno de linfocitos T de fenotipo aberrante, siendo el resultado negativo. Se inicia tratamiento con azatioprina, con buena respuesta. Actualmente la paciente se encuentra con buen estado nutricional, con ganancia de peso, afebril y con deposiciones normales, no habiendo precisado ms ingresos. Discusin: En el caso presentado, el diagnstico definitivo de yeyunoiletis ulcerosa en enfermedad celaca fue difcil por el diagnstico inicial de enfermedad de Crohn. Se debe realizar un exhaustivo diagnstico diferencial ante la presencia de sintomatologa como dolor abdominal, fiebre y desnutricin, siendo necesario cuestionar un diagnstico antiguo. Un radilogo experto as como un estudio anatomopatolgico describiendo los hallazgos de forma minuciosa y detallada pueden ayudar al diagnstico. En este caso la reseccin quirrgica fue necesaria para el diagnstico definitivo y la recuperacin clnica de la paciente. Est indicada una dieta estricta sin gluten para prevenir las complicaciones de la enfermedad celaca. En este caso se inici tratamiento con azatioprina con buena evolucin. Actualmente an no tenemos certeza de encontrarnos ante un caso de enfermedad celaca refractaria tipo I, debido a la sospecha de incumplimiento de la dieta por parte de la paciente. Se est realizando un estrecho seguimiento de esta paciente dado que esta entidad tiene un mal pronstico, fundamentalmente por la posibilidad de evolucin a linfoma T asociado a enteropata (LTAE).
CASOS CLNICOS DE PNCREAS Y VAS BILIARES
CC114. ABSCESOS INTRAABDOMINALES: UNA CAUSA INFRECUENTE M. Florido Garca, A. Barrientos Delgado, A. Martn-Lagos Maldonado, L.M. Alczar Jan, F.J. Salmern Escobar, F.J. Casado Caballero Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: La colecistectoma laparoscpica presenta numerosas ventajas y menor nmero de complicaciones frente al abordaje laparotmico, lo que la convierte en la tcnica de eleccin actualmente. Sin embargo, la perforacin iatrognica de la vescula biliar con vertido de clculos a la cavidad peritoneal es ms frecuente durante la laparoscopia. Presentamos el caso de dos abscesos (subheptico y de pared abdominal) como complicacin tarda por clculos abandonados en la cavidad abdominal. Caso clnico: Varn de 76 aos con antecedentes de diabetes, cardiopata isqumica, apendicectoma hace 20 aos y colecistectoma laparoscpica hace 5 meses. Acude a urgencias por presentar, desde hace una semana, dolor en epi-mesogastrio irradiado hacia hipocondrio derecho, continuo, con exacerbaciones, que aumenta con la respiracin. No ha presentado nuseas, vmitos, fiebre ni otra sintomatologa. En la exploracin fsica destaca un abdomen doloroso a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho. Laboratorio: GGT 164, FA 141, PCR 23.44, leucocitos 13150 con 94% neutrfilos. Hb 13.2, Hto 41.9%, AP 67.9%, INR 1.22. TAC abdomino-plvico urgente: a nivel subheptico (bajo segmento III) coleccin heterognea de 4 x 3.5 x 5 cm con pared y rarefaccin de la grasa circundante, que podra corresponder con absceso subheptico en evolucin (Fig. 1); imagen compatible con implante peritoneal, a descartar proceso tumoral (Fig. 2); pequea cantidad de lquido periheptico. Ingresa a cargo de Digestivo para estudio. Ecografa abdominal: Hgado
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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A. Escudero Sanchs, L. Durbn Serrano, R. Gil Borrs, I. Cataln Serra, F.J. Grau Garca, M. Bixquert Jimnez Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Introduccin: Las fstulas biliodigestivas son una complicacin poco frecuente de la patologa biliar litisica. Clnicamente suelen presentarse con una clnica muy inespecfica, por lo que el diagnstico suele conllevar una importante dificultad. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de fstula colecistocolnica, mediante endoscopia digestiva, tras hemorragia digestiva aguda. Caso clnico: Mujer de 81 aos, con antecedentes personales de diabetes, hipertensin arterial, dislipemia, fibrilacin auricular y colelitiasis, con antecedentes de clico biliar (pendiente de colecistectoma). Ingresa en el Servicio de Digestivo procedente de Urgencias por sospecha de hemorragia digestiva baja (hematoquecia) asociado a dolor en epigastrio-hipocondrio derecho de 7 das de evolucin, sin alteracin del ritmo intestinal, ictericia, coluria ni acolia. Al ingreso presenta Hemoglobina 6.9 y Hematocrito 21.7%, requiriendo hemotransfusin de 2 concentrados de hemates, por lo que se decide realizar en primer lugar gastroscopia, donde se objetiva ulcus bulbar Forrest II. En la colonoscopia se objetiva a nivel de ngulo heptico, una cavidad ocupada por 2 litiasis biliares (una de ellas de aprox. 1.5 x 1 cm y otra de unos 2 cm), junto a orificio fistuloso de pequeo tamao en su zona superior. Con una cesta se extraen ambos clculos, dejando gran cavidad vaca, con mucosa desestructurada junto con ulceracin y sangrado de la que se toman biopsias. Dada la persistencia del dolor abdominal y observndose persistencia de parmetros inflamatorios elevados (leucocitosis sin neutrofilia, GGT elevada y PCR 200), se realiza RM abdominal que muestra engrosamiento inhomogneo de la pared vesicular, delimitando una rea de edema en el parnquima perivesicular, siendo compatible con una colecistitis aguda con mnimos signos de flemonizacin en el parnquima adyacente al fondo vesicular. El TH toracoabdominal se confirma presencia de fstula colecistocolnica de unos 8.5 mm de dimetro. La anatoma patolgica de las biopsias tomadas en la colonoscopia informan de fragmento mucoso desestructurado con displasia epitelial severa carcinoma in situ con fenotipo Ck7+/Ck20 de probable origen biliar. La evolucin de la paciente fue satisfactoria, siendo dada de alta a la espera de ciruga. Discusin: Las fstulas biliares son poco frecuentes, con una incidencia estimada del 2-8% de la patologa biliar, siendo las ms frecuentes las colecistoduodenales (70%), seguidas de colecistocoledociana, colecistogstrica y por ltimo las colecistocolnicas (8%). Pueden formarse espontneamente o como complicacin de enfermedades en rganos adyacentes. La clnica suele ser muy inespecfica; puede presentarse con dolor abdominal, escalofros, nuseas, dispepsia o diarrea, ictericia y ms raramente como leo biliar o hemorragia
Fig. 2.
normal; vescula biliar ausente por colecistectoma; vas biliares normales; a nivel subheptico coleccin heterognea de 3 cm; pequea cantidad de ascitis de localizacin periheptica; adyacente a pared anterior abdominal pequea coleccin heterognea con imgenes en su interior hiperecognicas con sombra acstica posterior sugerentes de calcificaciones. Revisando la hoja de operaciones de la colecistectoma se describe que tras la diseccin del lecho vesicular se produce sangrado con control de la hemostasia y apertura de la pared posterior de la vescula. Con estos antecedentes y las pruebas complementarias se llega al diagnstico de: absceso subheptico y de pared abdominal como complicacin tarda de clculos intraperitoneales abandonados tras colecistectoma laparoscpica. Con antibioterapia y drenaje del absceso subheptico mediante colocacin de catter guiado por ecografa, el paciente evoluciona favorablemente y desaparecen las lesiones en ecografa posterior de control. Discusin: Hasta en el 40% de las colecistectomas laparoscpicas se produce una perforacin iatrognica de la vescula biliar y en 2/3 de los casos hay salida de clculos a la cavidad peritoneal. A pesar de realizar las medidas para la extraccin de los clculos, entre el 0.2 al 32% permanecern abandonados en la cavidad peritoneal, actuando como cuerpos extraos sobre los que se formarn abscesos. Su localizacin ms frecuente es la intraabdominal, en concreto subheptica, pero tambin pueden encontrarse delimitados en pared abdominal, intratorcicos y retroperitoneales. Para poder guiar en el diagnstico de esta complicacin es importante documentar en la hoja quirrgica si se produce salida de clculos a la cavidad abdominal durante la colescistectoma laparoscpica.
CC115. CAUSA EXCEPCIONAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA P. Marqus Garca, V. Martnez Tormo, M.J. Bermdez Baker, V. Hontangas Pl,
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gastrointestinal, que puede llegar a ser masiva. El diagnstico suele ser mediante ecografa abdominal, ERCP o Tomografia computarizada, sin embargo en el caso que presentamos se diagnostic de forma casual por endoscopia digestiva. El tratamiento de eleccin suele ser la ciruga, sin embargo la esfinterotomia endoscpica y extraccin del clculo puede tratarse de una opcin teraputica eficaz. Presentamos el caso dado lo excepcional de la forma de presentacin de esta patologa (como hemorragia digestiva), y disponer de iconografa que aporta ms informacin a la escasa biliografia publicada hasta el momento.
CC116. CAUSA INFRECUENTE DE MASA PANCRETICA EN MUJER JOVEN B. lvarez Cuenllas, L. Vaquero, L. Rodrguez, C. Pisabarros, M. Aparicio, F. Jorquera, J.L. Olcoz Complejo Asistencial de Len. Len Introduccin: El tumor slido pseudopapilar de pncreas fue descrito por Frantz en 1959 y la OMS revis su definicin en 1996. Caso clnico: Se presenta el caso de una paciente de 19 aos que acude a Urgencias refiriendo epigastralgia postpandrial de un ao de evolucin. Entre sus antecedentes personales destaca el diagnstico de sndrome depresivo de 3 aos de evolucin. La exploracin fsica resulta anodina. La analtica evidencia leucocitosis con desviacin izquierda y leve citolisis con patrn de colestasis disociada. Los marcadores tumorales, la autoinmunidad, las inmunoglobulinas y la gentica para fibrosis qustica fueron negativos. La ecografa abdominal revela una masa en cabeza pancretica de 3 x 4 cm que parece contactar con la vena esplnica. A la vista de los hallazgos, la paciente ingresa en nuestro servicio para completar estudio. La RM pancretica describe una masa heterognea con componente slido, restos hemticos y necrticos, que comprime el coldoco intrapancretico. Se lleva a cabo ecoendoscopia sin toma de muestras por la cercana de grandes vasos sin apreciar adenopatas peripancreticas. Tambin se realiza TC crvico-traco-abdominal con contraste sin evidenciar enfermedad a distancia. Se plantea intervencin quirrgica mediante tcnica de Whipple con estudio doppler intraoperatorio que muestra contigidad a la vena porta extraheptica y mesentrica superior, siendo ambos vasos permeables. La pieza quirrgica es estudiada con el diagnstico de neoplasia slida pseudopapliar con extensa necrosis coagulativa e invasin perineural, respetando bordes quirrgicos sin signos de invasin vsculolinftica. La muestra es positiva para vimentina, receptores de progesterona, CD56 y CD10 (dbilmente) en el anlisis inmunohistoqumico. Discusin: El tumor de Frantz es una neoplasia pancretica de bajo grado (malignizan unicamente un 15% de los casos) que fundamentalmente afecta a mujeres jvenes. La clnica est relacionada con el efecto masa y es inespecfica
por lo que ms de un tercio se diagnostica incidentalmente. La histologa proporciona el diagnstico definitivo: macroscpicamente, puede afectar la cabeza, cuerpo o cola del pncreas y tambin se ha descrito en retroperitoneo y mesocolon, en relacin con tejido pancretico ectpico. Habitualmente son lesiones incas bien delimitadas de aspecto encapsulado con reas slidas y cavitacin irregular, de contenido necrtico, friable y hemorrgico. La inmunohistoqumica es positiva para vimentina, alfa-1-antitripsina, enolasa neuronoespecifica y receptor de progesterona. El papel del CD-10 y CD-56 es ms controvertido. Actualmente la ciruga es el tratamiento de eleccin, tanto del tumor como de las metstasis. El pronstico tras la ciruga, incluso en los casos con metstasis o infiltracin, es favorable con una tasa global de supervivencia del 95% a los 5 aos.
CC117. CISTOADENOMA SEROSO GIGANTE DE PNCREAS L.M. Alczar Jan, M. Florido Garca, A. Martn-Lagos Maldonado, A. Barrientos Delgado, M.D.P. Martnez Tirado, M.D. Quintero Fuentes Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: El cistoadenoma seroso constituye aproximadamente un tercio de los tumores qusticos del pncreas. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (relacin 4:1), con una edad media al diagnstico de 65 aos y se localiza habitualmente en cuerpo o cola de pncreas, sin comunicar con el conducto pancretico. Caso clnico: Mujer de72 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin, en tratamiento con insulina y antihipertensivos, que fue remitida a la consulta de digestivo por dispepsia de carcter opresivo a nivel de epigastrio, acompaada de nuseas intermitentes, desde hace
Fig. 1. TAC abdominoplvico: gran tumoracin de contenido mixto que comprime la cara posterior gstrica.
CASOS CLNICOS
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CC118. COLANGITIS AGUDA POR SHEWANELLA PUTREFACIENS C. Esteban, F. de La Morena, B. Botella, S. Snchez, D. Domingo, D. Martn, B. de Cuenca Hospital Infanta Cristina. Parla, Madrid Introduccin: Shewanella putrefaciens es una bacteria gran-negativa oxidasa positiva, propia de ambientes hmedos y ms propiamente de medios marinos que en muy raras ocasiones afecta al ser humano. Puede producir diversos tipos de sndromes siendo la afectacin cutnea la ms frecuente de ellos. Presentamos el caso de una colangitis aguda por Shewanella putrefaciens en un paciente con episodios de colangitis de repeticin secundarias a una estenosis postquirrgica de hepatocoldoco. Caso clnico: Paciente varn de 53 aos de edad, natural de China, que ingresa en el servicio de urgencias de nuestro centro hospitalario por presentar desde la semana anterior fiebre termometrada de hasta 38 C con tiritona asociada y en las ltimas 48 horas acompaado de importante malestar y vmitos bilioalimentarios. La sintomatologa le recuerda a los episodios previos de colangitis aguda. Este paciente haba presentado 12 episodios previos de colangitis aguda en los ltimos 10 aos repartidos en este y en otro centro hospitalario, tras la realizacin de una colescistectoma por una colecisitis aguda y desarrollo posterior de una estenosis de la va biliar a nivel del hepatocoldoco. Se encontraba en seguimiento de esta patologa y se haba realizado dilatacin secuencial de dicha estenosis mediante colocacin de prtesis plsticas de calibre y en nmero en aumento progresivo, habiendo sido la ltima 12 meses antes del ingreso. Durante las primeras horas del ingreso en planta de hospitalizacin el paciente evoluciona de forma desfavorable con aumento progresivo de la ictericia (llegando hasta 23 mg/dl) y datos de sepsis grave con hipotensin refractaria a sueroterapia y trombopenia severa asociada (de 28000 plaquetas/microlitro siendo normales al ingreso), sin presentar respuesta al tratamiento antibitico pautado (PiperazilinaTazobactam). El estudio de otras posibles causas de infeccin fue descartada mediante tcnicas de imagen (radiografa de trax, TAC abdominal) y estudios de orina (sistemtico y urocultivo). Se realiza colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que evidencia un empeoramiento de la estenosis previamente conocida a nivel de conducto heptico comn. Se realiz dilatacin neumtica con baln y se posicion posteriormente una prtesis biliar plstica de 10 Fr x 12 cm de longitud con buen resultado final. A pesar de conseguir el drenaje de la va biliar mediante esta tcnica no presenta mejora clnica modificando el tratamiento antibitico a Imipenem. A las 24 horas del inicio de este tratamiento se obtienen los resultados de los hemocultivos y del antibiograma que demuestra el crecimiento de forma significativa de Shewanella putrefaciens resistente a ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cefotaxima, piperacilina-tazobactam, imipenem y meropenem siendo sensible a cefepime,
Fig. 2. Ecoendoscopia: gran tumoracin polilobulada, con reas qusticas y pared gruesa.
ms de un ao. A la exploracin el abdomen era blando, depresible, no doloroso, y no se palpaban masas. Se realiz una analtica general con bioqumica, hemograma y coagulacin sin hallazgos. Se solicit una Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominoplvica con contraste intravenoso en el que se visualizaba un tumor qustico de ms de 10 cm de dimetro mayor con contenido mixto, que dependa de pncreas y comprima la cara posterior gstrica englobando vasos esplnicos. Posteriormente se solicit una ecoendoscopia en la que se visualizaba a nivel de cuerpo pancretico una gran tumoracin polilobulada, con reas qusticas y pared gruesa, mayor de 8 cm de dimetro, que desplazaba estructuras vasculares sin infiltrarlas, compatible con posible cistoadenoma seroso como 1. posibilidad. Se realiz Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF) de la lesin y se obtuvo material lquido para estudio. En el estudio bioqumico se apreciaba lipasa 505 U/l, CEA y Ca19.9 normal, y el estudio citolgico era compatible con cistoadenoma seroso. Ante los hallazgos se realiz interconsulta a ciruga general e indicaron esplenopancreatectoma corporocaudal, la cual se ha realizado con xito. Discusin: Al igual que en nuestro caso clnico, el cistoadenoma seroso se presenta con mayor frecuencia como hallazgo casual en el contexto de una exploracin por tcnicas de imagen (ecografa abdominal o TAC) realizada por cualquier otro motivo. La imagen patognomnica en la TAC es una masa esponjosa con calcificacin central en puesta de sol, hallazgo que slo aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes. Esta rara variante tumoral no posee criterios diagnsticos clnicos o radiolgicos que faciliten su diagnstico, por lo que con frecuencia es confundido con el seudoquiste o la neoplasia qustica mucinosa. La mayora de los pacientes sintomticos son sometidos a reseccin quirrgica, que puede consistir en una intervencin de Whipple o una pancreatectoma distal, segn la localizacin anatmica.
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ceftazidima, amikacina y levofloxacino. Se instaura tratamiento combinado con levofloxacino y amikacina presentando posteriormente una mejora clnico-analtica progresiva, con descenso de la cifras de bilirrubina y aumento de las plaquetas (normalizadas al alta), permitiendo el alta hospitalaria y el seguimiento en consultas externas con nuevas sesiones programadas de dilatacin de la estenosis biliar mediante posicionamiento de prtesis biliares plsticas por CPRE. Discusin: La infeccin en humanos por S.putrefaciens es rara y afecta principalmente a tejidos blandos en relacin a dao cutneo (lceras, cortes). La presencia de bacteriemia por esta infeccin es muy poco frecuente. El diagnstico bacteriolgico exacto en estos casos es difcil si bien la asociacin del crecimiento en el cultivo, la presencia de clnica compatible y la mejora del cuadro tras la instauracin de la pauta antiobitica especfica no deja dudas de la etiopatogenia.
CC119. COLECISTITIS CRNICA LITISICA COMPLICADA CON OBSTRUCCIN COLNICA R. Osuna Molina, C. Nez Sousa, M. Machado Vlchez, P.G. Casado Monge, M. Cabanillas Casafranca, B. Bentez Rodrguez, J.M. Vzquez Morn, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: Las fstulas biliares internas, las cuales se comunican con otros rganos son las ms frecuentes (15% de las afecciones biliares), producindose una comunicacin con el duodeno (70%), colon (26%), estmago (4%), yeyuno e ileon (6%). Representan una complicacin de colelitiasis o coledocolitiasis en el 90% de los casos. Caso clnico: Paciente de 65 aos con antecedente de anemia crnica de perfil ferropnico y colelitiasis que ingresa por dolor abdominal difuso aunque ms focalizado en hemiabdomen derecho acompaado de nuseas, vmitos y estreimiento de 5 das de evolucin. Presentaba fiebre de hasta 38 C y un acusado deterioro del estado general. A la exploracin llamaba la atencin una masa a nivel de hipocondrio-vaco derecho, dolorosa sobre un abdomen distendido. Analticamente destacaba una leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase aguda elevados, as como un perfil abdominal con parmetros hepticos y pancreticos dentro de la normalidad. Se solicit TAC de abdomen donde el hallazgo a destacar era la presencia de una coleccin abscesificada subfrnica derecha que englobaba a colon ascendente-ngulo heptico, con engrosamiento irregular de la pared que, a nivel del ngulo heptico, estenosaba marcadamente la luz del colon. Este engrosamiento podra tener un origen inflamatorio aunque sin poder descartar que asiente una neoplasia colnica. Tambin se visualizaba mnima aerobilia en radicales
biliares izquierdos. Ante ello, se realiz una colonoscopia donde se visualiz a nivel del ngulo heptico una impronta de la mucosa de caractersticas normales, con un orificio fstuloso con supuracin blanco-amarillenta. Con todo ello el paciente inici nutricin parenteral total con antibioterapia de amplio espectro (Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 g iv/8 h) y se program ciruga. Se hallo un gran proceso inflamatorio que engloba a todo el colon derecho y que ocupaba el lecho vesicular con un gran absceso fistulizado a colon cuyo estudio histolgico fue compatible con colecistitis crnica litisica. Discusin: Las fstulas colecistocolnicas generalmente no causan obstruccin intestinal, pues los clculos pueden pasar a travs del tubo digestivo en alrededor de un 80% de los casos sin producir obstruccin. El sntoma ms frecuente es la diarrea por efecto directo de las sales biliares sobre la mucosa colnica. En nuestro caso s debut con obstruccin intestinal secundariamente al gran magma inflamatorio-abscesificado que englobaba al colon. En el diagnstico las imgenes mediante TAC y RNM juegan un rol fundamental en la deteccin y manejo de fstulas bilioentricas, aunque en general se las identifica en la ciruga. En nuestro caso fue la colonoscopia indicada para valorar la causa de la obstruccin intestinal la que plante la sospecha confirmndose su presencia en la ciruga. Normalmente se debe realizar una colecistectoma y reparacin del orificio en la pared del colon.
CC120. COMPLICACIONES BILIOPANCRETICAS DE LA HIDATIDOSIS P. de la Torre Rubio, M.J. Rodrguez Sicilia, E. Lpez Gonzlez, M.C. Garca Marn, J. de Teresa Galvn Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: La hidatidosis es una enfermedad cada vez menos prevalente en nuestro pas. El rgano donde asienta con mayor frecuencia es el hgado. Los pacientes suelen permanecer asintomticos hasta la edad adulta, momento en el que el quiste hidatdico puede romperse al rbol biliar y producir ictericia obstructiva, colangitis, pancreatitis, y en los casos ms graves, peritonitis. La prueba diagnstica ms sensible y especfica de que disponemos en el momento actual es el TAC abdominal con contraste y el tratamiento de eleccin con el que se consiguen mayores tasas de respuesta es la combinacin de albenzadol y ciruga. Caso clnico: Paciente de 70 aos sin antecedentes personales de inters que acude al servicio de urgencias por un cuadro de 5 das de evolucin de dolor en hipocondrio derecho irradiado en cinturn a espalda asociando ictericia, coluria y prurito. A su llegada a urgencias destacaba una ictericia de piel y mucosas y un abdomen doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho sin defensa ni signos de
CASOS CLNICOS
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irritacin peritoneal, signo de Murphy negativo, y ruidos intestinales normales. Se realiz analtica de sangre en la que destacaba una bilirrubina total de 6.3 mg/dl, bilirrubina directa de 4.4 mg/dl, GOT 57 U/l, GPT 135 U/l, GGT 652 U/l, FA 402 U/l. Con estos datos se solicit una Ecografa abdominal en la que se evidenci la existencia de una tumoracin ecognica con pequeas reas qusticas en su interior, situada en el segmento VII del hgado, con un tamao aproximado de 8.5 cm, pudiendo corresponder a masa qustica con contenido ecognico, o slida con reas qusticas. El coldoco estaba ligeramente dilatado (9 mm) sin apreciar coledocolitiasis, El resto de la exploracin no presentaba alteraciones significativas. Ante estos hallazgos se decide el ingreso de la paciente a cargo del Servicio de Aparato Digestivo con el diagnstico de Lesin heptica a estudio y colestasis de etiologa no filiada. Durante su ingreso se ampli el estudio mediante TAC abdominal con contraste intravenoso, que mostraba al menos tres imgenes qusticas hepticas en lbulo derecho, la mayor de 9.8 cm de dimetro mximo, con calcificaciones perifricas, compatibles con quistes hidatdicos hepticos, dilatacin de va biliar intra y extraheptica sin visualizar causa obstructiva, siendo el resto de la exploracin normal. Ante la dilatacin de vas biliares sin causa evidente, se solicit una Eco-endoscopia en la que se objetiv en hgado, una lesin ocupante de espacio, redondeada y bien delimitada con reas qusticas en su interior, aparentemente con una membrana que las circundaba sin seal doppler en su interior, de 72 x 77 mm. La va biliar presentaba un calibre normal, con paredes engrosadas pero sin litiasis en su interior. El resto de la exploracin normal. A su vez se realizaron serologas de hidatidosis (hemaglutinacin), que fue positiva a ttulo 1/1280. En sucesivas analticas de sangre destac un progresivo aumento de la colestasis, y elevacin de amilasa (hasta 439 U/l). La paciente inicialmente present una evolucin trpida, con dolor abdominal persistente a pesar de analgesia en perfusin, e intolerancia oral, precisando nutricin parenteral. Dada la ausencia de mejora clnica y, puesto que en las pruebas de imagen se detectaron quistes hidatdicos y una dilatacin de va biliar sin evidenciar causa, asociada a una colestasis en aumento, se decidi iniciar tratamiento emprico con albendazol, tras lo cual la paciente present mejora clnica progresiva con desaparicin del dolor, buena tolerancia al reiniciar la dieta oral y desaparicin progresiva de la colestasis y normalizacin de las cifras de amilasa en sangre. Posteriormente se realiz interconsulta al Servicio de Ciruga General que decidi realizar de forma programada una hepatectoma derecha y colecistectoma, previo tratamiento con albendazol. Tras la ciruga la paciente ha permanecido asintomtica hasta la actualidad. Discusin: La hidatidosis tradicionalmente se ha considerado una patologa benigna, su curso clnico variable, su evolucin incierta y la posibilidad de complicaciones diversas hacen de esta patologa una enfermedad potencialmente letal y con un porcentaje nada despreciable de mortalidad, de ah su importancia. Para el diagnstico es
suficiente con la combinacin de una tcnica de imagen y serologa. La terapia endoscpica (CPRE) debe reservarse para pacientes con sospecha de complicaciones biliares que ocurren antes o despus de la ciruga o que presenten inestabilidad hemodinmica. El tratamiento de eleccin es la terapia mdica con albendazol en combinacin con la ciruga, debiendo administrarse el frmaco antes y despus de la ciruga parece reducir el riesgo de recurrencia.
CC121. FSTULA PANCRETICA COMO COMPLICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA L. Sevilla Cceres, S. Serrano Ladrn de Guevara, J.A. Martnez Otn, F. Carrin Garca, M. Torregrosa Lloret, R. Baos Madrid, P. Romero Cara, A. Mat Amblez, J.J. Martn Ibez, P. Montoro Martnez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de rea Santa Mara del Rosell. Cartagena Introduccin: Aunque la mayora de los episodios de pancreatitis aguda son leves y autolimitadas, hasta el 20% de los pacientes pueden desarrollar un cuadro grave o mortal. La mortalidad global permanece entre el 5% y el 10%, pero puede aumentar hasta el 35% o ms en casos complicados. Caso clnico: Presentamos el caso de un varn de 79 aos, con antecedente de cardiopata isqumica, ingresado en el servicio de Aparato Digestivo por pancreatitis aguda de origen biliar. Ante mala evolucin clnica y analtica se solicita TAC abdominal: TAC abdominal (desestructuracin del pncreas visualizando nicamente tejido pancretico viable en cola, con necrosis del resto del parnquima
Fig. 1.
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fstula pancretica hacia otros rganos entre otras. Las fstulas pancreticas son una temida complicacin de la pancreatitis aguda, su aparicin es ms frecuente tras desbridamiento pancretico por pancreatitis necrotizante infectada. Se forman por extravasacin del lquido pancretico por ruptura del conducto principal o de sus ramificaciones secundarias. En cuanto a su manejo muchos autores recomiendan intentar tratamiento conservador durante dos semanas.
CC122. HEMOBILIA DE ORIGEN VESICULAR D. Ruiz-Clavijo Garca, H. Len Brito, M. Fraile Gonzlez, A. Ciurriz Munuce, I. Arest Anduaga, E. Albniz Arbizu, F. Estremera Arvalo, J.I. Uriz Otano, M. Casi Villaroya, J. Eguaras Ros, A. Pueyo Royo Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: El trmino hemobilia hace referencia a la hemorragia hacia el rbol biliar por una comunicacin patolgica entre ste y los vasos sanguneos. Actualmente el 35-40% de los casos de hemobilia se producen tras maniobras diagnstico-teraputicas sobre las vas biliares o el hgado. Presentamos un caso de hemobilia de origen vesicular por su extremada rareza. Caso clnico: Varn de 76 aos con DM tipo II, HTA, antiagregado con ticlopidina. Ingresa por cuadro de 10 das de evolucin de malestar general y clnica dispptica asociada. Exploracin abdominal: molestia a la palpacin en hipocondrio derecho, sin masas, ni megalias. Ecografa abdominal de urgencias: colelitiasis mltiple. Analtica al ingreso: sin hallazgos de inters. Durante su ingreso present episodios repetidos de dolor abdominal con elevacin de enzimas hepticos y bilirrubina, sugestivos de clicos biliares. Se complet el estudio con una colangioRMN que mostr mnima dilatacin de la va biliar intraheptica, siendo el coldoco no valorable. El da 12 de ingreso present melenas. Gastroscopia urgente: cogulo fresco en
Fig. 2.
glandular, celda pancretica ocupada por una gran coleccin lquida con restos hemticos en su interior) (Fig. 1). Evolucin: tras evolucin clnica favorable el paciente es dado de alta con buena tolerancia oral. A la semana de su ingreso, consulta de nuevo por fiebre y dolor abdominal, con leucocitosis. Se realiza nuevo TAC abdominal que muestra contenido lquido con burbujas de aire en transcavidad de los epiplones, entre celda pancretica y ngulo esplnico del colon trayecto con burbujas de aire en su interior que corresponde a fstula entre ambas estructuras. (Fig. 2). Tras poner tratamiento antibitico intevenoso y sueroterapia el paciente evoluciona de forma favorable siendo dado de alta hospitalaria. Discusin: Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases, una fase temprana, una fase intermedia y una fase tarda. La complicacin tarda ms frecuente de la pancreatitis aguda es la necrosis del tejido pancretico. Entre las complicaciones menos frecuentes figuran la necrosis del colon ransverso, la obstruccin de la va biliar o la
lcera vesicular
Clculo
Cogulos
Fig. 1.
Fig. 2. Sangrado papilar.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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cara anterior de 2. porcin duodenal sin identificar punto sangrante (Fig. 1). Nueva analtica: anemizacin, elevacin de bilirrubina y transaminasas. Tomografa abdominal: vescula con litiasis de gran tamao (3,5 cm), abundante material denso y pequea zona hipercaptante en confluencia de ambos hepticos. Al da siguiente se realiz CPRE: salida intermitente de contenido sanguinolento a travs de la papila, estudio colangiogrfico normal, no se objetivaron lesiones potencialmente sangrantes a nivel yuxtapapilar (Fig. 2). Se complet el estudio con colangioscopia que fue normal. Con la sospecha diagnstica alta de hemobilia de origen vesicular, se consult a Ciruga para colecistectoma programada donde se observ plastrn inflamatorio vesicular, vescula llena de sangre con cogulos y hemorragia activa, y gran lcera que ocupa el infundbulo. Evolucin satisfactoria tras colecistectoma. Estudio de la pieza quirrgica: lcera vesicular, colecisititis crnica y xantogranulomatosa (Fig. 3). Discusin: La hemobilia debe incluirse en el diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva con hemorragia digestiva, anemia y dolor abdominal en cuadrante superior. En la vescula biliar tanto los cogulos de sangre, como el barro biliar, el pus o un crecimiento exoftico de un cncer pueden presentar una apariencia ecogrfica semejante. En el tratamiento inicial de la hemobilia se recomienda la embolizacin arterial selectiva, que es un procedimiento efectivo y con una baja tasa de complicaciones. La ciruga est indicada en caso de fracaso o complicacin de la embolizacin, existencia de tumor resecable y en litiasis biliar sintomtica.
Fig. 1. TC abdominal donde se muestra el importante tamao del tumor y su extensin.
CC123. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO PRIMERA MANIFESTACIN DE TUMOR NEUROENDOCRINO PANCRETICO R. Rodrguez Rodrguez, I. Gonzlez Partida, V. Matallana Royo, C. Barrios Peinado, L.E. Abreu Garca Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid Introduccin: Los tumores neuroendocrinos pancreticos a pesar de ser poco frecuentes (1-2 casos por 100.000 habitantes y ao), estn aumentando su incidencia en los ltimos aos, por un lado debido a la mejora de mtodos diagnsticos y por otro por estar aumentando su diagnstico incidental. Cuando son no funcionantes la clnica puede ser silente o con sntomas poco especficos por lo que es probable su retraso diagnstico, con sntomas derivados de su crecimiento y con frecuencia con enfermedad metstasica asociada. Su presentacin en forma de hemorragia digestiva alta es infrecuente. Caso clnico: Presentamos el caso de una mujer de 45 aos sin antecedentes de inters. Acude por hematemesis franca, previamente asintomtica salvo por la prdida de 2 kg en los ltimos meses. Se realiza gastroscopia urgente en la
que se observa una tumoracin ulcerada en la papila de 3 cm de tamao, con cogulo adherido de aspecto endoscpico maligno. Analticamente destaca GGT 89,00 U/l y antgeno carcinoembrionario (C.E.A.) 9.2 ng/ml, resto sin alteraciones. Se realiza TC abdominal que muestra gran tumoracin pancretica que afecta a la totalidad de la glndula, protuyendo hacia la papila y condicionando leve dilatacin de la va biliar. La lesin infiltra la arteria esplnica en todo su trayecto, improntando la vena esplnica y originando estenosis larga de la unin porta mesentrica. No se evidencia afectacin ganglionar ni metstasis a distancia. Se realiza RMN y octreoscan confirmando estos hallazgos. Mediante ecoendoscopia se realiza PAAF de la lesin con CD56, cromogranina y Ecadherina positivos, junto con un alto ndice mittico (Ki67 > 20%, 3 mitosis x 10 c.g.a), todo ello compatible con tumor neuroendocrino pancretico no funcionante avanzado. Se realiza intervencin quirrgica con duodenopancreatectoma, gastrectoma subtotal y esplenectoma. Actualmente la paciente presenta buena evolucin. Discusin: Aproximadamente el 70% de los tumores neuroendocrinos pancreticos son no funcionantes, por lo que no es infrecuente que en el momento del diagnstico tengan un carcter avanzado e incluso con metstasis, fundamentalmente hepticas. La hemorragia digestiva alta como sntoma inicial es excepcional y habitualmente no forma parte del diagnstico diferencial con los tumores neuroendocrinos. La ecoendoscopia est ganando un papel importante ya que permite la realizacin de PAAF del tumor para confirmar la biologa, la histopatologa del tumor, as como su estadiaje. El tratamiento de eleccin es la ciruga para tumores resecables. La ciruga sobre las metstasis y la quimioterapia sistmica pueden ser ties para tumores irresecables.
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CC124. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO SECUNDARIA A HEMOSUCCUS PANCREATICUS B. Bentez Rodrguez, M. Pacheco Jimnez, T. Moreno Snchez, F. Moreno Rodrguez Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: Hemorragia de origen oscuro es aquella en la que no se detecta su origen mediante estudio con endoscopia digestiva alta, colonoscopia y/o trnsito intestinal baritado. Su origen suele depender de la edad, as en menores de 40 aos se deben a tumores (linfomas, carcinoides, tumores estromales), mientras que en edades ms avanzadas a lesiones vasculares o AINE, celiaqua y raramente por hemobilia, fstula aortoentrica y Hemosuccus pancreaticus (1), como el caso que presentamos a continuacin. Caso clnico: Varn de 70 aos de edad ingresado por anemia en rango transfusional con antecedentes de bebedor de 35 g etanol/da. El laboratorio revela Hemoglobina 8,4 mg/l, hematocrito 36%, VCM 78 fl con plaquetas y frmula leucocitaria normal. La bioqumica presenta GOT 45 UI/l, GPT 30 UL/l; amilasa 71, lipasa 80, resto normal. La endoscopia digestiva alta, la colonoscopia y el trnsito intestinal baritado fueron. La TAC de abdomen cc iv. mostr dilatacin del conducto pancretico principal y la existencia en la cola pancretica deuna masa de 3 cm de calibre que comunica con dicho conducto y que presenta captacin de contraste en su zona central (Fig. 1). LA RM confirm la presencia de una masa con alta captacin de contraste en ntimo contacto con la cola pancretica compatible con un pseudoaneurisma de la arteria esplnica. La angiografa concluye que dicho pseudoaneurisma procede de una rama terminal de la arteria pancretica trasversa con trombosis del origen del tronco celaco, todo ello en el contexto de una pancreatitis crnica de probable origen enlico. Una vez conocido el origen de dicha hemorragia se procede a tratamiento mediante la inyeccin de trombina humana no diluida (Tissucol Duo, 0.5 ml Baxter) con aguja 21 G en el pseudoaneurisma provocando la trombosis del mismo. Discusin: Ante un paciente con hemorragia slo en un 5% de los casos no se detecta el origen de la misma con endoscopia digestiva alta y colonoscopia, encontrndonos ante una hemorragia de origen oculto. Presentamos el caso de un paciente con hemorragia por conducto pancretico principal, o lo que es lo mismo, Hemosuccus pancreaticus. Un 75-90% de los casos de Hemosuccus pancreaticus se producen en el contexto de pancreatitis crnica y en ms del 95% el motivo es un pseudoaneurisma de arteria esplnica o sus ramas. En nuestro caso el paciente presentaba trombosis de arteria esplnica con pseudoaneurisma de arteria pancretica transversa. Otras causas menos frecuentes de Hemosuccus pancreaticus son los tumores pancreticos (benignos/malignos) y los traumatismos/iatrogenia pancretica. El Hemosuccus pancretico se suele manifestar como sangrado digestivo larvado, epigastralgia y elevacin de amilasa/lipasa. Para su diagnstico la endoscopia digestiva alta slo consigue
Fig. 1.
objetivarla en un 30% de los casos, siendo la TAC la que la suele diagnosticar con hallazgos como el que presenta nuestro paciente. Con la angiografa se puede especificar el estado vascular y enfocar su posible tratamiento, as su tratamiento va a depender de esto en gran medida (tratamiento quirrgico versus tratamiento con radiologa intervencionista) (2). Bibliografa
1. Etienne S et al. Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 237-42. 2. Murata S et al. Management of pancreaticoduodenal artery aneurysms: results superselective transcatheter embolization. J Roentgenol. 2006; 187: 290-8.
CC125. HIPERTENSIN PORTAL IZQUIERDA CON SANGRADO POR VARICES GSTRICAS COMO FORMA DE PRESENTACIN DE NEOPLASIA PANCRETICA T. Barber Martnez, J.A. Martn Jimnez, R. Pedraza Sanz, P. Almela Notari, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: El cncer de pncreas se presenta con sintomatologa insidiosa e inespecfica, como prdida de peso, dolor abdominal e ictericia, lo que hace que el diagnstico se retrase. Existen otras formas de presentacin menos frecuentes. Presentar dos casos de Neoplasias pancreticas que debutaron con hemorragia digestiva alta por rotura de varices gstricas secundarias a hipertensin portal izquierda provocada por trombosis esplnica. Caso clnico: Caso n. 1: Varn de 49 aos, que presenta deposiciones melnicas y Sd anmico de 1 semana. Analticamente
CASOS CLNICOS
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destaca hemoglobina de 4.4 g/dl, Hto de 15%.En la gastroscopia se objetivaron varices fndicas sin sangrado activo. En la Ecografa abdominal se evidenci esplenomegalia; y la serologa heptica result negativa. Se realiza TAC abdominoplvico que informan de trombosis de la vena esplnica, ante lo que se decide tratamiento quirrgico con esplenectoma. Durante la intervencin se objetiva lesin en cola de pncreas sugestiva de malignidad y LOE heptica. Se ampla la ciruga a esplenopancreatectoma corporocaudal. El resultado histolgico fue de carcinoma endocrino de pncreas bien diferenciado y metstasis heptica. Se inicia tratamiento con anlogos de la somatostatina. En octreoscan se aprecian metstasis hepticas funcionantes de carcinoma neuroendocrino con expresin de receptores de somatostatina. Tras estudio de reserva heptica se programa hepatectoma. Caso n. 2: Varn de 67 aos, con artritis reumatoide, que ingresa por hematemesis, sin repercusin hemodinmica. Analticamente presentaba Hemoglobina de 12.3 g/dl, Hto 39%, 85000 plaquetas/mmc, siendo el resto normal. En gastroscopia se evidencia en fundus alto de un mazacote de varices fndicas violceas con algn rea rojiza sobre 2-3 de ellas. En AgioTC se objetiva una masa en cola pancretica que infiltra hilio esplnico y produce trombosis de vena esplnica, junto con ndulos pulmonares no filiados, esplenomegalia con reas de infartos esplnicos y aumento de varicosidades alrededor de curvatura menor y mayor gstricas, ya conocidas. Se comenta el caso en sesin mdico-quirrgica, decidiendo intervencin quirrgica mediante pancreatectoma caudal y esplenectoma que se lleva a cabo sin incidencias. El anlisis histolgico da el diagnstico de carcinoma indiferenciado de cola de pncreas. Se deriva al Servicio de Oncologa donde solicitan PET/TAC para estudio de ndulos pulmonares, dado el antecedente de artritis reumatoide, que resultan metastsicos, por lo que se inicia tratamiento quimioterpico paliativo con Gemcitabina. Resultados: La hipertensin portal izquierda es un sndrome clnico secundario a la trombosis de la vena esplnica, la cual, clsicamente se presenta con la triada de varices gstricas aisladas, esplenomegalia y funcin heptica normal. La etiologa ms frecuente es la patologa pancretica, sea pancreatitis aguda, crnica, cncer o pseudoquiste, aunque puede haber otras causas como traumatismo, TBC, fibrosis retroperitoneal, lcera pptica, hipercoagulabilidad As, el cncer de pncreas puede causar trombosis por invasin directa, compresin extrnseca por efecto masa o por favorecer un estado de hipercoagulabilidad. La trombosis de la vena esplnica se presenta con varices gstricas aisladas como resultado del hiperaflujo hacia la vena gstrica izquierda por las venas gstricas cortas o el sistema venoso epiploico. Sin embargo puede aparecer sin varices gstricas o con varices esofgicas, por la variabilidad de lugar de drenaje de la vena gstrica izquierda. Se diagnostica por arteriografa y el tratamiento es la esplenectoma. Discusin: La importancia de los casos aportados es destacar que ante el hallazgo de varices gstricas aisladas, se ha de sospechar la existencia de trombosis de la vena esplnica,
la cual es frecuentemente resultado de una enfermedad pancretica. Y destacar que puede ser una forma de presentacin inicial de neoplasia pancretica, una patologa importante con alto ndice de letalidad, ya que suele diagnosticarse en etapas avanzadas de la enfermedad. Es importante conocer la sintomatologa ante la cual la debemos sospechar.
CC126. ICTERICIA OBSTRUCTIVA SECUNDARIA A MALFORMACIN ARTERIOVENOSA PANCRETICA I. Ons Gonzlez, G. Pea Ormaechea, M.T. Bravo Rodrguez, I. Garca Camiruaga, O. de Eguia Fernndez de Aguirre, A. Castro Zavaleta, L. Deiss Pascual, M. Liberal Sarnago, M. Lpez Gutirrez, P. Cabezudo Gil, V. Orive Cura Hospital de Basurto-Osakidetza. Bilbao Introduccin: Las malformaciones arteriovenosas pancreticas son una anomala vascular realmente infrecuente. Segn un artculo publicado en Pancreas journal en 2011, hasta la fecha hay reportados 69 casos desde su primera descripcin en 1968. Los pacientes descritos presentaban como sntoma princeps en su mayora dolor abdominal o hemorragia digestiva y solo en 3 de los 69 casos apareca ictericia. Caso clnico: Paciente de 51 aos, hipertenso en tratamiento con IECA. Fumador y bebedor de 20 g de OH al da. Acude por episodio de dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho, ictericia y coluria. Refiere episodios similares de dolor autolimitado menos intensos de 2 meses de evolucin y prdida de 10 kg de peso en este periodo. No refiere fiebre. A su llegada presenta analtica con Bilirrubina total de 4,1 mg/dl, Bilirrubina directa 3.95 mg/dl, GOT 1368 U/l, GPT 1120 U/l, GGT 1428 U/l, FA 389 U/l, Hemograma, funcin renal e iones normales. Debido al patrn colestsico junto con el de citolisis heptica, se decide realizar ecografa abdominal que informa de una vescula biliar distendida con abundante barro biliar y ligera dilatacin de la va biliar intra y extraheptica sin ve clara causa. Dado que no se objetiva la causa se realiza un TAC abdominal: En dicha prueba se observa una dilatacin de la va biliar con contenido de aspecto hemtico en su interior y a nivel de cabeza pancretica una coleccin pseudoaneurismtica en probable relacin a malformacin arteriovenosa dependiente de la arteria pancreatoduodenal. Tras los hallazgos radiolgicos, se decide programar de forma indemorable la embolizacin de la malformacin vascular, llevado a cabo por el Servicio de Radiologa vascular intervencionista. De esta manera se consigue una exlcusin del pseudoaneurisma. El paciente fue dado de alta pendiente de ser valorado en consulta de Ciruga Hepatobiliar. Durante este periodo
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Fig. 1.
Fig. 3.
de espera el paciente presenta un episodio de hematemesis, precisando nuevamente embolizacin con buen resultado final. El paciente fue intervenido 3 semanas despus del diagnstico, realizndose una duodenopancreatectomia ceflica sin incidentes. Discusin: Como se ha dicho anteriormente las malformaciones arteriovenosas son una entidad infrecuente y muy rara vez presentan ictericia. El pronstico en algunos casos puede llegar a ser fatal si debutan como hemorragia digestiva masiva. El tratamiento de eleccin descrito en la literatura es la ciruga, siendo la embolizacin una terapia puente o definitiva en los casos de alto riesgo quirrgico.
CC127. LECRERCIA ADECARBOXYLATA COMO NICO PATGENO EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE CON BACTEREMIA DE ORIGEN BILIAR N.L. Rojas Mercedes, C. Trigo, E. Leo, J.L. Mrquez Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Lecrercia adecarboxylata es una bacteria de la familia Enterobacteriaceae, encontrada en la flora gastrointestinal normal de animales y humanos. Es un microorganismo cosmopolita, cuyo verdadero significado clnico y virulencia no estn claros dado el escaso nmero de publicaciones relacionadas con este tema. En la mayora de los casos informados afecta a pacientes con algn grado de inmunosupresin, y cuando afecta a inmunocompetentes, regularmente lo hace como parte de una infeccin polimicrobiana postraumtica. Presentamos el caso de una bacteremia de foco biliar por Lecrercia adecarboxylata como nico patgeno, en un paciente inmunocompetetente. Caso clnico: Varn de 45 aos, sin antecedentes personales de inters, que consulta por cuadro de dolor abdominal de predominio en hemiabdomen superior, tipo clico, de 2 semanas de evolucin, as como picos febriles de hasta 39.5 C, nuseas ocasionales (no vmitos) y coluria desde haca 24 horas, refiriendo adems ausencia de deposiciones en las ltimas 48 horas. Exploracin fsica: destaca ligera ictericia mucocutnea y dolor a la palpacin a nivel de hipocondrio derecho (signo de Murphy dudosamente positivo). Analtica: Leucocitos 15.66 x 10e9/l, Neutrfilos 91.4%, GPT 514 mU/ml, BT 7.17 mg/dl, BD 3.08 mg/dl, PCR 271 mg/l. Resto normal. Rx de trax sin alteraciones. Ecografa abdominal: Vescula biliar de tamao normal, con paredes finas, Murphy ecogrfico negativo. Colecistolitiasis a nivel de cuello vesicular de 16 mm, que no se moviliza con los
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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cambios de posicin del paciente, probablemente impactada. No signos de colecistitis aguda. No dilatacin de va biliar intra ni extraheptica. Se toman muestras para hemocultivo y se inicia antibioterapia con Amoxicilina/cido clavulnico IV. 72 horas despus se asla en dicho hemocultivo Lecrercia adecarboxylata multisensible (incluyendo a amoxicilina). Posteriormente se realiza Colangio-RM donde se aprecia litiasis biliar, sin signos de coledocolitiasis ni dilatacin de vas biliares intra ni extrahepticas. Durante los 7 das de ingreso el paciente present evolucin clnico-analtica satisfactoria, encontrndose asintomtico al alta, con GPT, BT, BD y hemograma normales, con PCR en claro descenso (21 mg/l). Discusin: Tradicionalmente se plantea que cuando Lecrercia adecarboxylata afecta a pacientes inmunocompetentes, no lo hace de manera aislada, sino asociado a infecciones polimicrobianas, lo que sugiere que existe algn tipo de sinergismo entre los microorganismos, aumentando su virulencia. En el caso clnico presentado existe afectacin nica de Lecrercia adecarboxylata en un paciente previamente sano, lo cual nos hace pensar que estemos ante una cepa con un grado de virulencia superior al de los casos descritos previamente en la literatura. Otro punto a considerar es la posibilidad de que dicha infeccin est infradiagnosticada debido a las similitudes bioqumicas existentes con E.coli y estemos ante la presencia de un error diagnstico en lugar de una baja frecuencia de afectacin en el humano.
Fig. 1.
CC128. LINFANGIOMA QUSTICO DE PNCREAS C. Mrquez Galisteo1, J.M. Alcvar Vsquez2, V. Ciria Bru1, J.M. Herrera Justiniano1, E. Leo Carnerero1, C. Trigo Salado1, M.D. de la Cruz1, J.L. Mrquez Galn1 1 Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 2 Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: Los linfangiomas pancreticos representan menos del 1% de todos los linfangiomas. Existen muy pocos casos descritos. Se presenta a cualquier edad, con ms prevalencia en el sexo femenino. Las manifestaciones clnicas suelen ser poco especficas: dolor abdominal difuso, nuseas, vmitos, tumor palpable. En otros casos se trata de tumores asintomticos diagnosticados por radiologa en el estudio de una enfermedad extrapancretica. La etiopatogenia de estos tumores es desconocida, la posibilidad de que constituya una alteracin congnita es la teora ms aceptada. Caso clnico: Varn de 21 aos natural de El Shara, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor abdominal en hemiabdomen superior de 10 das de evolucin, acompaado de fiebre de hasta 38 C con escalofros, junto con vmitos abundantes de contenido bilioso. En analtica
urgente se objetiva leucocitosis importante y en ecografa abdominal se aprecialesin slido-qustica de pncreas de 8.2 x 6.7 x 6 cm (Fig. 1). TC (Fig. 2): lesin abigarrada de 5 cm slido qustica en pncreas. PAAFmediante USE, con apreciacin de una masa hiperecognica de unos 5 cm o mayor con mltiples quistes que afecta cuerpo cola del pncreas, desde la salida de la arteria esplnica. Histologa: ausencia de clulas neoplsicas, escasos grupos de clulas pancreticas sin alteraciones relevantes y otros con cambios inflamatorios e infiltrado crnico. Se interviene quirrgicamente a los 15 das, efectundose una esplenopancreatectoma corporocaudal con suprarenalectomia izquierda y linfadenectoma regional. A. Patolgica de la pieza quirrgica: linfangioma de predominio extrapancretico con afectacin del cuerpo del pncreas que no afecta a suprarrenal izquierda, junto con ganglios linfticos regionales con linfandenitis reactiva. Estudio inmunohistoqumico concordante con linfangioma: CD31+, CD34 . Discusin: Los linfangiomas son tumores benignos de baja ocurrencia. Menos del 5% tienen presentacin intraabdominal y los de localizacin pancretica son excepcionales.
Fig. 2.
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Su origen se atribuye a una malformacin del sistema linftico, probablemente se desarrollan debido a una proliferacin de tejido linftico aberrante, sin comunicacin con el drenaje linftico normal. Este tejido presenta obstruccin local del flujo linftico, generando linfangiectasia secundaria. La degeneracin maligna es extremadamente infrecuente. Para considerar un linfangioma como de origen pancretico, debe encontrarse incluido en tejido glandular del pancreas o comunicado con l a travs de un pedculo vascular. La ubicacin ms frecuente es la cola (41%) seguido por la cabeza, el cuerpo y el compromiso glandular total. El tratamiento de los linfangiomas pancreticos es quirrgico. En los ltimos aos, ha surgido la alternativa de tratamiento mnimamente invasivo, mediante puncin y esclerosis va endoscpica. Si bien este tumor es de comportamiento benigno, puede presentar recidiva local, por lo que es fundamental la extirpacin completa del mismo.
CC129. METSTASIS DEL APNDICE CECAL: SNTOMA GUA DE UN TUMOR MALIGNO PANCRETICO A. Martn-Lagos Maldonado, A. Barrientos Delgado, L.M. Alczar Jan, M.D.P. Martnez Tirado, P. Garca Villanoba, J. Salmern Escobar, F.J. Casado Caballero Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: La afectacin metastsica del apndice cecal es muy infrecuente, generalmente secundaria a tumores malignos del ovario. El pncreas rara vez metastatiza en esa localizacin y, cuando lo hace, suele ser en el contexto de una enfermedad avanzada. Caso clnico: Varn de 59 aos que presenta desde hace 6 meses dolor en FID, diagnosticado ecogrficamente de una hernia inguinal derecha pendiente de intervencin
quirrgica. Exploracin fsica: abdomen doloroso en FID, sin palparse organomegalias. Ante la persistencia del dolor se solicita nueva ecografa abdominal: coleccin en FID de ecoestructura heterognea de unos 7 cm, de dudoso origen; no evidencia de hernia inguinal. TC abdominal (Figs. 1 y 2): imagen qustica de 2 x 6 cm que surge de ciego relacionado con apndice cecal dilatado (flecha roja); implantes peritoneales subcapsulares y peritoneal; imagen hipocaptante en cola de pncreas de 3,5 cm (flecha azul); infarto esplnico; lquido libre en pelvis y entre asas). Marcadores tumorales en sangre: Ca 19.9: 2002 U/ml y Ca 125: 134,7 U/ml. Colonoscopia: completa hasta ciego sin hallazgos. La puncin guiada por TC de uno de los ndulos peritoneales result diagnstica: infiltracin por tumoracin de origen pancretico. El paciente present un empeoramiento clnico general, falleciendo durante su ingreso hospitalario sin llegar a intervenirse. Discusin: Los hallazgos radiolgicos plantearon el diagnstico diferencial entre un tumor primario de ciego con mettasis peritoneales, descartado tras la realizacin de la colonoscopia; un tumor apendicular con extensin peritoneal (pseudomixoma), o una tumoracin pancretica con metstasis cecal secundaria. El estudio anatomopatolgico del implante biopsiado revel la infiltracin por un tumor pncretico, y de esta manera el origen del proceso. La afectacin metastsica del apndice cecal secundaria a un tumor pancretico maligno, adems de ser anecdtica, suele detectarse en estadios avanzados de la enfermedad, en la mayora de los casos de forma sincrnica o metacrnica al tumor de origen. Nuestro paciente refera dolor en FID de meses de evolucin, sin asociar ningn otro sntoma que pudiera orientar al diagnstico de lesin pancretica maligna, haciendo an ms excepcional su forma de presentacin. La afectacin metastsica del apndice cecal como primera manifestacin de un tumor primario maligno de pncreas constituye una forma de presentacin extremadamente inusual.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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CC130. PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE POSTQUIMIOEMBOLIZACIN DE HEPATOCARCINOMA J.M. Alcvar Vsquez, G. Ontanilla Clavijo, A. Alcalde Vargas, M.T. Ferrer Ros Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Varn de 60 aos, fumador de 1 paquete de tabaco diario hasta Junio 2011, bebedor de aproximadamente 60 gramos de etanol diario hasta Abril del 2012. Antecedentes patolgicos de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabticos orales y dislipemia como factores de riesgo cardiovascular. Adenocarcinoma de prstata diagnosticado en Enero 2012, pendiente de tratamiento quirrgico o radioterpico. Tras realizarse estudio de hipertransaminasemia en abril del 2012, es diagnosticado de Cirrosis por VHB (AgHBe negativo) y alcohol sin confirmacin histolgica, con datos de hipertensin portal (varices esofgicas, plaquetopenia, esplenomegalia). Durante el estudio inicial de su hepatopata se realiz ecografa abdominal objetivando tumoracin heptica en segmento VIII confirmndose posteriormente mediante tomografa abdominal trifsico, concluyendo que dicha lesin presenta un comportamiento radiolgico tpico de HCC, en segmento VIII de 52 x 43 mm, sin invasin vascular. El resto del estudio radiolgico no mostr alteraciones a ningn otro nivel intraabdominal, salvo esplenomegalia de 132 x 54 mm ya conocida. Ante estos hallazgos y dado que no es subsidiario de trasplante heptico por el antecedente de neoplasia prosttica, se decide optar por quimioembolizacin transarterial. Realizndose la primera sesin de TACE en Mayo 2012, con buenos resultados iniciales, aunque como complicacin tuvo una sobreinfeccin del HCC quimioembolizado con buena respuesta a tratamiento antibitico Piperacilina 4 g Tazobactam 0,5 gramos cada 8 horas durante 12 das y posteriormente Amoxicilina/Clavulanico 875/125 miligramos durante 12 das ms, por va endovenosa y luego oral respectivamente. En el seguimiento ulterior se realiza tomografa abdominal de control 6 meses despus donde se objetivan dos ndulos en segmento VIII de 12,5 x 8 mm el de dimetro mximo sugestivos de recidiva tumoral por lo que se decide realizar una segunda sesin de TACE en Enero 2013, con buenos resultados y sin aparente incidencias inmediatas; sin embargo, tras ser dado de alta, 48 horas despus, el paciente continua con dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a espalda y febrcula de 37,5 C; se realiza analtica sangunea objetivando amilasa 896 mU/ml, protena C reactiva 122,7 mg/l, ferritina 597 mcg/l, bilirrubina total 1,64 mg/dl, bilirrubina directa 0,83 mg/dl, GGT 147 UI/l, fosfatasa alcalina 154 U/l, GOT 25 U/l, GPT 15 U/l, protenas totales 6,7 g/dl, creatinina 0,47 mg/dl, Urea 21 mg/dl, leucocitos 7.080, neutrfilos 5500, Linfocitos 900, Hemoglobina 128 g/l, Plaquetas 188000, TP 16,5 segundos, INR 1,47. Se realiza tomografa abdominal evidenciando varias colecciones agudas, una extrapancretica de aproximadamente 50 mm de dimetro alrededor de la
cabeza, y otra a nivel de proceso uncinado de 43 mm en relacin con complicacin de pancreatitis aguda necrotizante. Se decidi iniciar tratamiento habitual de pancreatitis aguda, entindase esto por reposo intestinal, hidratacin y analgesia endovenosa; adems, iniciamos tratamiento antibitico emprico con meropenem 1 gramos cada 8 horas. La evolucin fue favorable, mantenindose sin fiebre y estable desde el punto de vista hemodinmico. Al sexto da se reinici la dieta oral de manera satisfactoria sin presentar dolor abdominal. Los niveles de amilasemia y protena C reactiva fueron descendiendo progresivamente, siendo dado de alta tras 10 das de ingreso.
CC131. PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE SECUNDARIA A PNCREAS DIVISUM J. Mostazo Torres, C. Gonzlez Arjona, J.M. Melgar Simn, F.J. Rando Muoz, R. Manteca Gonzlez Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Introduccin: El pncreas divisum es una anomala congnita que se presenta con relativa frecuencia, en torno al 5-10% de la poblacin. El diagnstico de esta variante de la normalidad se produce generalmente ante el estudio del paciente por cuadro de pancreatitis agudas de repeticin, en el que mediante CPRE se cnula la papila menor, confirmando la no fusin del ductus dorsal con el ventral. En general el manejo del paciente se realiza endoscpicamente mediante la realizacin de esfinterotomia de la papila menor y/o el uso de prtesis pancreticas, dejando el tratamiento quirrgico para los casos en los que el tratamiento endoscpico falle. Caso clnico: Varn de 20 aos. Pancreatitis aguda recidivante con unos 4 episodios en los ltimos 3 aos, 2010, 2 en 2011, y el ultimo en marzo del 2012. En estudio de TAC, RMN y EcoEndoscopia, imagen sugerente de pncreas divisum. En las dos CPRE previas para confirmar estudio, no se consigue canalizar papila menor. Se cnula papila rellenndose de contraste el Wirsung sin objetivar comunicacin ni relleno del conducto pancretico accesorio (Santorini). Tras el nuevo episodio de pancreatitis se reenva desde su hospital para intentar nuevo abordaje endoscopio previo a Ciruga. CPRE: tras muchas dificultad se consigue visualizar la papila menor, que es muy pequea, pasamos a su travs gua fina y posteriormente el esfinterotomo, rellenndose una rama para el proceso uncinado. Se realiza esfinterotoma pancretica de papila menor, realizndose dilatacin con el esfinterotomo y colocando posteriormente una prtesis pancretica de 5F x 5 cm, que solo conseguimos avanzar 3 cm. Juicio endoscpico: Pncreas divisum, causante de pancreatitis agudas de repeticin.
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Fig. 1. Se observa esquema de pancreas divisum, en el que el conducto superior no se comunica con el wirsung el inferior. Por lo que drena todo el contenido pancretico por la papila menor. En caso de estenosis de esta puede provocar las pancreatitis de repeticin.
Fig. 3. Se observa colocacin de prtesis en papila menor.
Procedimientos: Esfinterotoma Pancretica de papila menor. Colocacin de Prtesis Pancretica. El paciente tras el procedimiento realizado ha evolucionado favorablemente sin datos de pancreatitis postCPRE, acude a revisiones peridicas cada 3 meses sin ningn episodio agudo de pancreatitis en el ltimo ao. Discusin: En los pacientes jvenes que presentan pancreatitis aguda de repeticin debemos de buscar la posible etiologa mediante TAC y/o RMN sospechando pncreas divisum ya que su frecuencia es relativamente alta y en
estos casos de pancreatitis aguda de repeticin en joven hasta un 20-30%. Es importante su diagnstico por que el manejo endoscpico puede evitar la evolucin de una pancreatitis recurrente a una pancreatitis crnica, y adems evitar la necesidad en un elevado nmero de casos que el tratamiento definitivo sea el quirrgico.
CC132. PANCREATITIS AGUDA SECUNDARIA A HIDATIDOSIS HEPTICA G. Romo Rodrguez, E. Martnez Amate, C. Violo Ubia, T. Jordn Madrid, F. Gallego Rojo Hospital de Poniente. El Ejido, Almera Introduccin: La equinocococsis Humana es una zoonosis causada por las formas larvarias de los cestodos del gnero Equinococo. La incidencia Anual de la EQ se encuentra entre 1 a 220 por 100000 habitantes dependiendo de la endemia en distintas reas. La hidatidosis heptica, es una entidad infrecuente en nuestro medio y cursa habitualmente de forma indolente, sin embargo y dependiendo del tamao que alcancen las lesiones, pueden romperse y producir sintomatologa, dependiendo del lugar hacia donde drenen. As, si la ruptura se produce hacia el rbol biliar presentarn cuadros de ictericia obstructiva, colangitis, y menos comnmente pancreatitis. El caso que presentamos a continuacin se trata de una manifestacin infrecuente de la hidatidosis heptica. Caso clnico: Se trata de un hombre de 30 aos de edad, natural de Marruecos, sin antecedentes patolgicos de importancia que acude a urgencia por un cuadro clnicamente
Fig. 2. Papila menor canalizada (flecha verde), contraste rellenando el conducto de Santorini (Flecha amarilla) con una prolongacin hacia abajo hacia el proceso uncinado (flecha roja). Sin conexin con el Wirsung.
CASOS CLNICOS
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compatible con pancreatitis aguda, destacando a la exploracin fsica ictericia cutneo mucosa, y dolor abdominal epigstrico intenso. En la analtica destaca una hiperbilirrubinemia a expensas de fraccin conjugada de la misma: BD 2.6, BI 1.8 con GOT/GPT 668/625, amilasa de 836, se realiza ecografa y TAC abdominal en donde se evidencia pncreas aumentado de tamao, edema de grasa peripancretica y mltiples lesiones focales hepticas de entre 94 y 70 mm, redondeadas, con contornos bien definidos, algunas de ellas anecoicas, otras con mltiples septos, con vesculas hijas y con contenido heterogneo en su interior. Todo ello compatible con Hidatidosis heptica mltiple con quistes en las fases 1,2,3,4,5 de la clasificacin de la OMS. Despus de 72 horas de hospitalizacin, el paciente presenta una mejora clnica y analtica significativa, y habindose descartado razonablemente otras causas de PA, se inicia tratamiento con Albendazol y Prazicuantel. Al quinto da de hospitalizacin, precisa ingreso en UCI por shock anafilctico secundario a la ruptura de uno de los quistes hacia cavidad peritoneal, en relacin a maniobra de valsalva. En la analtica destaca eosinofilia 55%, identificndose en las pruebas de imagen disminucin de tamao de uno de los quistes. Tras 2 semanas de tratamiento antihelmntico se realiza destechamiento amplio de todos los quistes y aspiracin del contenido de los mismos, evidencindose durante la intervencin quirrgica 2 fistulas biliares de unos 4 mm de longitud cada una procedindose al cierre de las mismas. Discusin: La ruptura de los quistes hidatdicos hacia la va biliar se ha descrito en algunas series, hasta en el 25% de los pacientes con hidatidosis heptica (HH). Las existencia de fstulas biliares y por lo tanto la fuga del contenido qustico y la migracin de estructuras parasitarias puede explicar la patogenia de la pancreatitis aguda, aunque se ha descrito un solo caso similar en la literatura. El tratamiento, al igual que en las colangitis secundarias a HH, consiste en el drenaje quirrgico o endoscpico de la va biliar y el cierre de las fstulas; conjuntamente con el tratamiento especfico de la hidatidosis heptica que incluye tratamiento antiparasitario y drenaje.
CC133. PANCREATITIS DEL SURCO (GROOVE PANCREATITIS): A PROPSITO DE UN CASO R.M. Rodrguez Prez, V. Ortega Quevedo, P. Mathias Gutirrez, R. Rodrguez Falcn, A. Rey Lpez, W. Pinto Morales, A. Alonso Fernndez-Aceytuno, J. Marchena Gmez, J. Cabrera Cabrera Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria Introduccin: La pancreatitis del surco (PS) es una forma de pancreatitis crnica focal que afecta al surco pancreatoduodenal, rea comprendida entre la parte dorsocraneal de
cabeza pancretica, va biliar principal y duodeno. Se trata de una entidad rara, que a menudo es diagnosticada errneamente como un tumor maligno pancretico o una pancreatitis autoinmune, debido a su morfologa de pseudotumor en las pruebas de imagen. Caso clnico: Varn de 42 aos, fumador de 40 cig/da y bebedor de 90 g de alcohol/da, que acudi al servicio de urgencias por presentar desde haca 2 semanas cuadro de ictericia cutneo-mucosa progresiva y coluria, asociada en la ltima semana a dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, anorexia y nuseas. A la exploracin destacaba ictericia mucocutnea. En la analtica se objetivaba Bilirrubina 9,8 mg/dl (directa 9,3), AST 663 U/l, ALT 444 U/l, FAL 765 U/l, GGT 2458 U/l, LDH 273 U/l, PCR 6,5 mg/l, VSG 44 mm/h, CEA 6.2 ng/ml y CA 19.9 55,4 U/ml. La ecografa de abdomen evidenci dilatacin de va biliar (coldoco de 2 cm) sin causa. La CPRE mostr una estenosis de coldoco intrapancretico, que requiri colocacin de endoprtesis plstica de 9 cm de longitud y 10 Fr de dimetro. Posteriormente se realiz una TAC abdominal que evidenciaba una imagen hipodensa en la porcin posterior de cabeza pancretica (siendo la valoracin limitada por la prtesis biliar) y varias adenopatas de 10 mm, posteriores y caudales a cabeza pancretica y en tronco celaco. La RMN objetivaba una estenosis de coldoco intrapancretico, con un engrosamiento parietal concntrico (5 mm de grosor), hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, con leve captacin de contraste en fase tarda, que se encontraba en contacto con un rea mal definida de la porcin posterior de la cabeza pancretica de 25 x 17 mm, tenuemente hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que presenta hipocaptacin de contraste en fase arterial, hacindose isodensa en las fases portal y tarda; y adenopatas similares a TAC. La ecoendoscopia evidenciaba a nivel prepapilar un rea redondeada de bordes mal delimitados de 25 x 15,9 mm de dimetro, heterognea de predominio hipoecoico, que no afectaba a estructuras vecinas. El resto de parnquima pancretico era de predominio hipoecoico, con bandas y puntos ecognicos, sin sombra acstica posterior y el Wirsung era de pared ecognica. Se realiz USE-PAAF con aguja de 22 G de la lesin pancretica, de una adenopata de hilio heptico y de otra de tronco celaco, siendo la citologa negativa para malignidad. Ante la alta sospecha de que la lesin pancretica fuera de origen neoplsico se decidi realizar una duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica, siendo los hallazgos anatomo-patolgicos compatibles con una pancreatitis del surco. Tras 1 ao de la operacin, el paciente se encuentra asintomtico. Discusin: La PS se caracteriza por una marcada fibroesclerosis con extensa hialinizacin del surco pancreatoduodenal. Su fisiopatologa es desconocida. Se clasifica en dos formas: la pura, que afecta al surco y la segmentaria, que adems afecta a la cabeza pancretica con obstruccin posible del coldoco y menos frecuente del Wirsung. Suele aparecer en hombres de 40-50 aos de edad con etilismo crnico importante, y su clnica es similar a una
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pancreatitis crnica convencional (dolor abdominal postpandrial, nuseas, prdida de peso) y vmitos recurrentes (si existe estenosis duodenal). La ictericia, habitualmente fluctuante, es poco comn. Varios estudios han intentado clarificar las diferencias existentes en el diagnstico entre tumores malignos y PS, pero en la prctica esta distincin es difcil y frecuentemente slo se obtiene al analizar la pieza quirrgica. Se han descrito casos de adenocarcinoma pancretico sobre el rea del surco, lo que pone de manifiesto que la PS adems puede coexistir, y enmascarar, un carcinoma. Inicialmente el tratamiento conservador (abstinencia de hbitos txicos, analgesia y reposo pancretico) puede controlar los sntomas. El drenaje endoscpico de la papila minor puede mejorar los resultados. En aquellos casos donde persistan los sntomas y/o exista sospecha de malignidad, la duodenopancreatectoma ceflica es el tratamiento definitivo.
CC134. PANCREATITIS DEL SURCO. A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS P. Martnez Rodenas, M. Vargas Travaglini, M.D.M. Vicente Gutirrez, M.I. Ramn Ruiz, M. Garrido Martnez, K.M. Villena Moreno, D.F. Garca Nez, M. Montealegre Barrejn, M.N. Martnez Lpez, J.M. Moreno Planas, R. Prez Flores Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete Introduccin: La patologa pancretica incluye de forma menos frecuente que los tumores y la inflamacin asociados a procesos agudos, lesiones pseudotumorales que pueden representar hasta el 5% de las pancreatectomas que corresponden posteriormente a otras entidades como pueden ser la pancreatitis autoinmune y la pancreatitis del surco. La pancreatitis surco es una forma segmentaria de pancreatitis crnica que afecta al rea del surco. En la actualidad est infradiagnosticada siendo la prevalencia difcil de establecer, pudiendo estar presente en un rango de 2.7%, 19.5% y 24.5% de los casos, en tres series de pancreaticoduodenoctoma de pacientes con pancreatitis crnica. Presentamos 2 casos clnicos con diagnstico evidente de pancreatitis del surco. Caso clnico: Caso 1: Varn de 49 aos de edad con antecedentes de etilismo importante de hasta 140 g de etanol/da y fumador importante que es ingresado por presentar vmitos postprandiales alimenticios, de 2 meses de evolucin y prdida de peso de unos 15 kg. En analtica, destaca creatinina de 2.4 mg/dl, Na 133 mmol/l y K 2.4 mmol/l, siendo el resto, incluidos marcadores tumorales normales. En ecografa abdominal, se ve engrosamiento heterogneo de pared antrobulbar. La panendoscopia oral muestra una estenosis elstica
del vrtice bulbar. En TC se evidencia calicificaciones en cabeza pancretica con masa de 1.8 x 1.3 cm. En la RMN se confirma hallazgos del TC, con leve aumento de las lesiones qusticas en la pared del duodeno. En USE se observan calcificaciones en cabeza del pncreas con engrosamiento de la pared duodenal de hasta 12 mm. Se realiza PAAF que revela un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con histiocitos y proliferacin miofibroblstica. Caso 2: Varn de 29 aos de edad con antecedentes de retraso psicomotor y epilepsia refractaria al tratamiento as como diabetes mellitus tipo 1, sin hbitos txicos que es ingresado en mltiples ocasiones por dolor abdominal y vmitos alimentarios. En la analtica destaca niveles de amilasa y lipasa fluctuantes que en la mayora de las ocasiones fueron normales. La panendoscopia oral evidencia engrosamiento de la pared en el vrtice bulbar con engrosamiento con estenosis de la luz. El TGD revela una estenosis de 3 cm en la segunda porcin, por lo que se realiza gastroenteroanastomosis. El paciente contina con los mismos sntomas, que motivan nuevos ingresos. En nuevos TC y RMN se ve persistencia del engrosamiento de la pared duodenal que se contina con la cabeza del pncreas en cuyo espesor se observan reas qusticas. Ante la persistencia de la clnica se decide duodenopancreatectoma ceflica. La biopsia evidencia hallazgos histolgicos compatibles con pancreatitis del surco. Discusin: La pancreatitis del surco afecta en mayor proporcin a hombre, entre la cuarta y quinta dcada de la vida que reconocen en su mayora historia de abuso de alcohol y tabaco. Debido a su forma de presentacin clnica variada el diagnstico puede demorarse durante varios aos. El diagnstico diferencial entre la pancreatitis del surco y carcinoma de la cabeza del pncreas puede llegar a ser un reto, debido a que comparten caractersticas en el cuadro clnico y las pruebas de imagen. Por lo tanto, es crucial en el diagnstico diferencial conocer las caractersticas clnicas, radiolgicas e histopatolgicas entre ambas entidades, por el distinto manejo posterior. La forma ms frecuente de presentacin clnica consiste en dolor abdominal, acompaado de vmitos de repeticin postprandiales y prdida de peso llamativa. La duracin de los sntomas hasta el diagnstico puede demorarse hasta varios aos. En la analtica se puede detectar una elevacin de las enzimas pancreaticas, siendo los marcadores tumorales (CEA y CA 19.9) normales. En su estudio debemos incluir la panendoscopia oral, ecografa abdominal, TC, RMN y USE que evidencian engrosamiento de la pared duodenal con mltiples quistes en su interior. La USE permite valorar el engrosamiento de la pared duodenal y demostrar la existencia de quistes dentro de la misma, en la muscular propia y submucosa, as como revelar estenosis del coldoco y/o del conducto de Wirsung. Ante la presencia de vmitos de repeticin de etiologa incierta se debe de sospechar la pancreatitis del surco y realizar USE-PAAF.
CASOS CLNICOS
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CC135. PANCREATITS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA. TRATAMIENTO CON AFRESIS C.P. de Gracia Fernndez, M. Lpez Ibez, C. Carbonell Blanco, A.I. Hernando Alonso, E. Cos Arregui, M. Romero Cristbal Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Introduccin: La hipertrigliceridemia constituye la tercera causa ms frecuente de pancreatitis aguda, causando hasta un 10% de las mismas, sin que se haya descrito la hipercolesterolemia como causa de sta. Se postula que niveles de triglicridos en plasma por encima de 1000 mg/dl pueden precipitar un episodio de pancreatitis por diversos mecanismos (isquemia, acidificacin del medio, dao pancretico por hiperviscosidad). En ciertos estudios se demuestra una mayor gravedad, ms complicaciones y mortalidad aumentada cuando se compara con pancreatitis de otras causas, aunque existe controversia a este respecto. El tratamiento mdico incluye insulina, heparina, hipolipemiantes (fibratos) y cidos grasos omega-3. Una alternativa no disponible en todos los centros es la afresis, siendo sta la que ms disminuye los niveles de triglicridos plasmticos en el menor tiempo posible (hasta 70% en la primera sesin). Caso clnico: Varn de 57 aos, fumador de 2 paquetes al da. Exbebedor desde hace 6 aos. Hipertrigliceridemia en tratamiento con fenofibrato. Hepatitis txica en 2006 de origen nutricional por hipertrigliceridemia grave e hipercolesterolemia leve, con datos ecogrficos de esteatosis heptica. Acude a urgencias por cuadro de dolor epigstrico, asociado a nuseas y vmitos. Presenta elevacin de enzimas
pancreticas, hipertransaminasemia, patrn de colestasis e hipertrigliceridemia grave (4365 mg/dl). Ante la sospecha de pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, se comienza tratamiento mdico con insulina, fibratos (gemfibrozilo), enoxaparina y medidas habituales (ayuno, hidratacin abundante y analgesia). Dados los niveles de triglicridos, se realiza sesin de afresis en las primeras 24 horas de ingreso y otra dentro de las primeras 48 horas. Presenta niveles de triglicridos en plasma mostrados en la grfica, llamando la atencin disminucin considerable (de 4365 a 1451 mg/dl) nicamente con tratamiento mdico antes de la primera sesin de afresis. A las 72 horas, tras 2 sesiones de LDL-afresis, el paciente presenta unos niveles de triglicridos de 260 mg/dl, buena pero lenta evolucin clnica, con persistencia de dolor abdominal leve, objetivndose en la TC abdominal colecciones lquidas peripancreticas sin signos de infeccin. Al alta, se pautan fibratos, medidas higinico-dietticas para la hipertrigliceridemia y control por Endocrinologa. Discusin: La afresis es un tratamiento seguro y eficaz para disminuir rpidamente los triglicridos en plasma en casos de pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia. Algunos autores definen la plasmafresis como el tratamiento de eleccin de la pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, mientras otros la recomiendan slo si no hay mejora con el tratamiento estndar. En la literatura disponible las sesiones de afresis se realizan en las primeras 72 horas del diagnstico. Por ahora la evidencia cientfica disponible no ha demostrado que dicho tratamiento se traduzca en menores tasas de complicaciones, mortalidad o mejora clnica. Por lo tanto, la indicacin de la afresis en esta entidad no est establecida, debiendo individualizar la toma de decisiones en cada caso.
Figs. 1 y 2.
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CC136. PLASMAFRESIS EN PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA: UNA ALTERNATIVA EFECTIVA C. Senosiain Lalastra, E. Tavo Hernndez, V. Moreira Vicente, M.C. Garca Snchez, M. Maroto Castellanos, J.L. Cuo Roldn, L. Tllez Villajos, M. Aicart Ramos, F. Mesonero Gismero, A. Albillos Martnez Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Introduccin: La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia (PATG) es la tercera causa de pancreatitis aguda (PA) en la poblacin occidental y su curso parece ser ms trpido y recurrente que las de otras etiologas. El tratamiento se basa en fluidoterapia intensa y analgesia como en el resto de pancreatitis. Sin embargo, cuando no hay respuesta deben utilizarse mtodos alternativos para disminuir los niveles de triglicridos (TG), eliminando la causa subyacente. Uno de estos mtodos es la plasmafresis. Objetivos: Describir la experiencia sobre el uso de la plasmafresis en las PATG. Caso clnico: Descripcin de 3 pacientes con PATG tratados de forma exitosa con plasmafresis. Caso n. 1: Mujer de 38 aos de edad, diagnosticada de PA, con una analtica que mostraba un plasma lipmico con TG de 4380 mg/d y amilasa de 323 UI/ml. Tras una sesin de plasmafresis el nivel de TG cay a 220 mg/dl. La paciente, tras una evolucin trpida, fue dada de alta a los 21 das diagnosticada de pancreatitis grado E de Balthazar. Caso n. 2: Varn de 30 aos, con antecedentes de hipertrigliceridemia y consumo de unos 40 g de alcohol al da, consulta por cuadro de PA. En su analtica destacaba amilasa de 287 UI/l, lipasa de 847 UI/l y suero intensamente lipmico, con TG de 7950 mg/dl. Dada la afectacin del paciente se realiz plasmafresis y se inici tratamiento con Gemfibrozilo, en las 24 primeras horas de ingreso. Los TG disminuyeron a 422 mg/dl. La TC mostraba colecciones peripancreticas sin necrosis. Ante cuadro febril se trat con meropenem, siendo dado de alta a los 17 das de ingreso. Caso n. 3: Varn de 32 aos, con ingesta enlica superior a 80 mg/da y dislipemia en tratamiento desde hace un mes. Consulta por cuadro de dolor abdominal, mostrando en analtica amilasa de 349 UI/ml, lipasa de 1049 UI/ml y TG de 4951 mg/dl. A las 72 horas del ingreso, por persistencia de dolor e hipertrigliceridemia, se realiza
plasmafresis, bajando los niveles a 597 mg/dl. Se diagnostic de pancreatitis grado E de Balthazar con necrosis de 30% y pseudoquiste retrogstrico, dndose de alta tras 13 das con TG de 329 mg/dl. Discusin: La plasmafresis es un procedimiento seguro, rpido y efectivo para reducir los niveles de triglicridos. En las PATG que no respondan al tratamiento conservador, esta puede ser una alternativa para bajar los triglicridos y por tanto eliminar la causa subyacente que perpeta la inflamacin.
CC137. QUISTE DE COLDOCO CON DEGENERACIN MALIGNA M.I. Lpez Espn1, A. Lpez Martn1, E. Alcaraz Mateos1, E. Fuentes Garca1, P. Bebia Conesa1, E. Prez-Cuadrado Martnez1, E. Prez-Cuadrado Robles1, P. Esteban Delgado1, I. Calvo2 1 Hospital General Universitario JM Morales Meseguer. Murcia. 2Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Introduccin: El quiste de coldoco es una anomala infrecuente en nuestro medio as como su degeneracin maligna, la cual hay que descartar ya que tiene relevancia terapetica y pronstica. Caso clnico: Presentamos el caso de una paciente de 62 aos que tras consultar en urgencias por dolor abdominal y vmitos, es diagnosticada de quiste de coldoco intrapancretico con degeneracin neoplsica. Se realiz ecografia abdominal y RMN que informan de lesin slido-qustica en cabeza de pncreas que depende de la va biliar, que segn la clasificacin de Todani corresponde a quiste de coldoco tipo II. Para completar el estudio
TABLA I TG prePMF (mg/dl) Caso 1 Caso 2 Caso 3 7950 7950 4951 TG postPMF (mg/dl) 220 422 329 Nmero de sesiones 1 1 1
TG: Triglicridos; PMF: Plasmafresis
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 2.
se realiz ecoendoscopia con sonda lineal, objetivando dilatacin leve de Wirsung a nivel de cabeza de pncreas, y lesin de aspecto qustico con presencia de un componente slido en su interior (Fig. 1), que depende de la va biliar extraheptica, de 32 x 25 mm. No se identifican adenopatas loco-regionales, ni afectacin vascular. Se realiz PAAF con aguja de 22 G obteniendo material representativo tanto del contenido qustico como del material slido, en dos pases, que resulta compatible en ambas muestras con neoplasia epitelial glandular con displasia de alto grado Se realiza tratamiento quirrgico mediante duodenopancreatectomia ceflica de Whipple. El estudio histolgico de la pieza quirgica (Fig. 2) es de neoplasia papilar intraductal (IPN) asociada a carcinoma microinvasivo con rea de alto grado de displasia de severidad variable (BILLN 13), sin observar signos de infiltracin local. Discusin: Los quistes de coldoco son una patologa excepcional en nuestro medio. Pueden presentar clnica asociada, como dolor abdominal, ictericia, prurito, etc. Y desarrollar complicaciones como colangitis aguda o pancreatitis. En ocasiones simplemente su diagnstico es incidental. Son de utilidad diagnstica la ecografia abdominal y la TC para el estudio de extensin, as como la colangioRNM y cabe destacar el papel de la ecoendoscopia, tanto para la estadificacin loco-regional, como para diagnstico cito-histolgico.
Introduccin: La fstula biliar es una entidad infrecuente en la que los clculos biliares pasan de la vescula al intestino pudiendo causar obstruccin intestinal, y se presentan en el 0.3-0.5% de los pacientes con colelitiasis. Estas fstulas son en su mayora colecisto-duodenales (60%), y en menor frecuencia colecisto-clicas (17%), colecisto-gstricas (5%) o coldoco-duodenales. Slo un 6% de estos pacientes desarrolla obstruccin intestinal, que es ms frecuente a nivel de leon terminal (50-90%), leon proximal y yeyuno (20-40%), y menos frecuentemente presentan obstruccin duodenal (5%). Caso clnico: Se presenta el caso de una mujer de 75 aos, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters, derivada desde la consulta privada de Aparato Digestivo para estudio por presentar una colestasis disociada (GGT 183, FA 825) y dilatacin de la va biliar intra y extraheptica en pruebas de imagen. La paciente presentaba un cuadro de 4 meses de evolucin de dolor abdominal generalizado, nuseas y deposiciones diarreicas con prdida de unos 9 kilos de peso. Analtica a su ingreso (destaca GGT 50, bioqumica, hemograma, autoanticuerpos, marcadores tumorales y resto de enzimas hepticas normales); TAC abdominal (se visualiza dos lesiones focales en segmentos 6 y 8 del parnquima heptico de predominio clcico compatibles con quistes hidatdicos calcificados. Adems amplia comunicacin de la vescula con el antro gstrico en relacin con fstula enterobiliar. La vescula se encuentra distendida con aire y litiasis en su interior. Primera y segunda porcin duodenal colapsada por el efecto de masa de la vescula lo cual genera un estmago de retencin En leon preterminal litiasis intraluminal que no condiciona obstruccin de intestino delgado); colonoscopia (se realiza ileoscopia y se aprecia en leon lesin excrecente redondeada ulcerada y de consistencia dura que estenosa la mitad de la luz y no permite progresar con el endoscopio. En informe de anatoma patolgica se confirma tumor neuroendocrino bien diferenciado).
CC138. SNDROME DE BOUVERET COMO CAUSA DE OBSTRUCCIN INTESTINAL L. Sevilla Cceres, A. Mat Amblez, S. Serrano Ladrn de Guevara, F. Carrin Garca, M. Torregrosa Lloret, P. Montoro Martnez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de rea Santa Mara del Rosell. Cartagena
Fig. 1.
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I. Gonzlez Partida, M. Garca Casas, B. Oliva del Ro, M. Magaz, M.I. Vera Mendoza, L.E. Abreu Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid Introduccin: Presentamos un caso de sndrome de Trousseau como forma de presentacin de adenocarcinoma de cola de pncreas en estadio avanzado. Caso clnico: Se trata de un varn de 64 aos con antecedentes de EPOC y Ex-fumador desde haca 3 aos, que acudi a Urgencias por dolor, eritema y edema en miembro inferior derecho. En anamnesis se evidenciaba sntomas de sndrome constitucional y antecedente de trombosis venosas profundas (TVP) de repeticin. En la exploracin fsica destacaba una saturacin de oxgeno basal de 82-86%, se palpaba hepatomegalia y se evidenci en miembro inferior derecho eritema, calor y edema con fvea hasta rodilla. En las pruebas complementarias se objetiv insuficiencia respiratoria parcial y un Dmero D elevado (34.57 g/ml). Por lo que se realiz TC de arterias pulmonares que confirmaba el diagnstico de Tromboembolismo pulmonar (TEP) y objetivo mltiples lesiones hipodensas a nivel heptico. Por lo que se realiz TC abdominal, que era sugestivo de carcinoma de cola de pncreas con metstasis hepticas mltiples. Bajo control ecogrfico se biopsi una de las lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepticas, obteniendo el diagnstico anatomopatolgico de adenocarcinoma. Los hallazgos morfolgicos eran compatibles con la sospecha clnica de metstasis de origen pancretico. Por lo que se diagnostic de Sndrome de Trousseau en posible relacin con Adenocarcinoma de Pncreas estadio IV. Se anticoagul al paciente y se inici quimioterapia con intencin paliativa, basada en esquema FOLFIRINOX. Falleciendo a los dos meses por sepsis de origen biliar, secundario a estenosis de la va biliar por una LOE heptica. Discusin: Una de las mayores complicaciones del cncer de pncreas es el sndrome de Trousseau, cuyas manifestaciones clnicas incluyen: TVP, TEP, coagulacin intravascular diseminada, trombosis portal y tromboembolismo arterial. Puede ser la primera manifestacin del cncer de pncreas, y se asocia a un estadio avanzado y por lo tanto a una disminucin en la supervivencia. Est relacionado con un estado de hipercoagulabilidad intrnseco como resultado de la induccin tumoral de la agregacin plaquetaria, y de la expresin de varios factores procoagulantes, incluyendo el factor tisular y la trombina. La activacin de la coagulacin parece estar relacionada con los procesos que controlan el crecimiento tumoral (invasin y metstasis) y la angiognesis. Tambin contribuyen factores exgenos como ciruga o quimioterapia. Los pacientes con cncer tienen mayor incidencia de trombosis recurrente. Principalmente aquellos que presentan cncer en cola o cuerpo de pncreas con metstasis y en tratamiento quimioterpico. El tratamiento se basa en Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes.
Fig. 2.
Evolucin: Dados los hallazgos en las pruebas complementarias, compatibles con sndrome de Bouveret, la paciente es valorada por el servicio de ciruga para tratamiento quirrgico. Se realiza colecistectoma abriendo fstula colecistoduodenal y extrayendo litiasis de gran tamao situada a nivel postpilrico adems de antrectoma y hemicolectoma derecha. La paciente en el momento actual evoluciona de forma favorable. Discusin: El sndrome de Bouveret es una rara entidad clnica que consiste en la obstruccin a nivel del antro pilrico secundaria al paso de litiasis desde la vescula biliar al duodeno a travs de una fstula colecisto-duodenal o coldoco-duodenal. Los factores que favorecen la formacin de la fstula son el tamao de la litiasis, episodios repetidos de colecistitis aguda, el sexo femenino y la edad avanzada. Generalmente el diagnstico es tardo y las alteraciones bioqumicas son muy inespecficas. El TAC abdominal es la prueba diagnstica principal. La ciruga constituye el tratamiento de eleccin en este sndrome, aunque hay que tener en cuenta a la hora de decidir la estrategia teraputica la edad del paciente, la comorbilidad, el tamao de la litiasis y la fstula as como la localizacin de la obstruccin.
CC139. SNDROME DE TROUSSEAU: UNA FORMA DE PRESENTACIN DEL ADENOCARCINOMA DE COLA DE PNCREAS M. Hernndez Conde, C.J. Surez Ferrer, J. Santiago Garca, R. Rodrguez Rodrguez,
CASOS CLNICOS
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CC140. TROMBOFLEBITIS SPTICA DE LA VENA CAVA INFERIOR: COMPLICACIN INFRECUENTE EN PANCREATITIS AGUDA R. Osuna Molina, C. Nez Sousa, B. Bentez Rodrguez, P.G. Casado Monge, J.M. Vzquez Morn, M. Cabanillas Casafranca, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: Los casos de tromboflebitis sptica de la vena cava inferior son infrecuentes pero, potencialmente, muy graves dado el riesgo considerable de embolismo pulmonar (13-33%). Asimismo, la sintomatologa suele ser ms acusada, llegando incluso a producir hipotensin arterial refractaria por disminucin de precarga. Caso clnico: Varn de 54 aos con enolismo activo severo. Ingresa por dolor abdominal de 15 das de evolucin localizado en epigastrio e irradiado en cinturn. En los ltimos das se hace ms intenso en fosa iliaca derecha. Se acompaa de febrcula, nuseas y disminucin de la ingesta. A la exploracin presentaba un abdomen doloroso de forma difusa con defensa en fosa iliaca derecha y signo del Psoas (+). A nivel de miembros inferiores, existan edemas con fovea en los 2/3 inferiores siendo ms significativo en miembro inferior derecho. En la analtica destacaba: amilasa 603 UI/l, lipasa 460 UI/l, GGT 431 UI/l, fosfatasa alcalina 278 UI/l, PCR 19 mg/dl, VSG 81 mm/hora y leucocitos 11600/mcl. Se realiz una TAC de abdomen que demostr hallazgos en relacin con pancreatitis aguda grado E de Balthazar, con colecciones en espacio pararrenal posterior subheptico de 7,6 x 6,7 x 2,6 cm. Espacio perirrenal de 8,1 x 1,8 cm as como afectacin de psoas derecho, en todo su recorrido con coleccin de 11,6 cm, y msculo iliaco derecho. Trombosis parcial de la vena cava a la altura de la salida de las venas renales con colecciones rodendolas en relacin a tromboflebitis infecciosa de la misma. Iniciamos antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-tazobactam ms drenaje percutneo de dichas colecciones, aislndose, en el cultivo del lquido, un Enterococcus faecium que precis aadir vancomicina. Posteriormente, la persistencia de la fiebre y extensin de la trombosis a nivel de la arteria mesentrica superior nos hizo iniciar anticoagulacin con enoxaparina a dosis teraputicas. El paciente evolucion favorablemente, manteniendo tratamiento al alta con ciprofloxacino y linezolid, al persistir una pequea coleccin infectada a nivel del msculo psoas, as como anticoagulacin en espera de los resultados del estudio de hipercoagulidad. Discusin: En la mayora de los casos, la tromboflebitis sptica se origina en un foco infeccioso intraabdominalplvico, en uno de los territorios drenados por el sistema venoso de la vena cava inferior. Es muy importante el diagnstico de sospecha precoz para iniciar el tratamiento adecuado. En la actualidad, se basa en la antibioterapia de
amplio espectro que debe instaurarse de forma precoz, as como tratamiento quirrgico del foco infeccioso; siendo en nuestro caso el drenaje percutneo lo indicado. Sin embargo, el papel de la anticoagulacin como adyuvante de la antibioterapia permanece controvertido y, actualmente, se recomienda en casos de tromboflebitis extensa, progresin del trombo y fiebre persistente que no responde a antibitico, sntomas que en nuestro caso, obligaron a iniciar la anticoagulacin.
CC141. TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL DE PNCREAS L.M. Alczar Jan, A. Barrientos Delgado, A. Martn-Lagos Maldonado, M. Florido Garca, E. Ruiz Escolano, M.D. Quintero Fuentes Hospital Universitario San Cecilio. Granada Introduccin: El Tumor Mucinoso Papilar Intraductal (TMPI) se origina en el epitelio columnar de los conductos pancreticos. Presenta un crecimiento papilomatoso dentro de los conductos y secreta mucina intraluminal, produciendo una dilatacin progresiva del conducto pancretico principal y/o de sus ramas. Su etiologa no est esclarecida y presenta un pronstico general excelente en comparacin con otras neoplasias pancreticas. Caso clnico: Varn de 77 aos con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y diverticulosis de colon. En una Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominoplvica con contraste intravenoso para estudio de diverticulosis de colon se apreci a nivel de cuello de pncreas una lesin qustica en racimo de 1.5 cm de dimetro compatible con TMPI de ramas laterales como 1. posibilidad (Fig. 1 con flechas). El paciente estaba asintomtico. Se realiz ecoendoscopia en la que se objetiv
Fig. 1.
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CASOS CLNICOS DE TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR, MOTILIDAD Y HEMORRAGIA
CC142. ABSCESO MEDIASTNICO SECUNDARIO A ESPINA DE PESCADO EN ESFAGO M. Alonso Burgal, T. Barber Martnez, A.M. Girona Sanz, A. Palau Cans, M. Muoz Vicente, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: Los cuerpos extraos cortantes o punzantes en esfago son los ms difciles de extraer y los ms peligrosos por los sntomas que producen. Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia, perforacin, aspiracin, neumomediastino o mediastinitis. La incidencia y etiologa de estas complicaciones, no son fcilmente definibles, por la imposibilidad de distinguir entre las complicaciones debidas al cuerpo extrao y las atribuidas a las maniobras endoscpicas diagnsticas y de extraccin. A continuacin se expone el caso clnico de un paciente atendido en nuestro hospital. Caso clnico: Hombre de 78 aos que acude por odinofagia y molestia retroesternal tras ingesta de pescado. Tras ser valorado por el Servicio de Otorrinolaringologa, se realiza endoscopia digestiva alta, extrayendo espina de pescado localizada en esfnter esofgico superior. En esfago se observa zona edematosa con un hematoma submucoso, secundario a la impactacin y traumatismo del cuerpo extrao, sin signos de sangrado. Tras 10 das de tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico el paciente presenta odinofagia, molestia torcica superior, fiebre de 38 C, leucocitosis y aumento de la protena C reactiva. En TAC cervico-torcico se observa absceso en mediastino superior y medio, adyacente al esfago cervical y torcico, con desplazamiento esofgico, de 4,8 x 3,6 x 8 cm de dimetro, con nivel hidroareo y pequea fstula a esfago cervical. El paciente ingresa en el hospital, ampliando la cobertura antibitica. Se realiza drenaje percutneo urgente del absceso mediastnico mediante Radiologa Intervencionista, obteniendo material purulento cuyo cultivo bacteriolgico revela la presencia de flora polimicrobiana orofarngea, se coloca un drenaje permeable. El paciente responde favorablemente a este tratamiento y se retira el drenaje percutneo a los 10 das, siendo dado de alta. Discusin: La impactacin de un cuerpo extrao punzante en esfago puede producir graves complicaciones y
Fig. 2.
a nivel de cuello de pncreas una lesin de ecoestructura hipoecognica, irregular, con septos en su interior y componente qustico con morfologa de racimo, de 14 x 15 mm de dimetro. Adyacente y continundose con la lesin se apreci una imagen tubular, arrosariada, que podra estar en relacin con el conducto pancretico, lo que sugera TMPI como 1. posibilidad diagnstica (Fig. 2 con flechas). El estudio citolgico del material obtenido mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) tipo Pro Core de 22 G, guiada por ecoendoscopia y por medio de 4 pases, fue compatible con neoplasia mucinosa papilar intraductal. Discusin: Los TMPI son en general tumores de bajo grado de malignidad, que se expresan en un amplio espectro histolgico, posiblemente evolutivo desde lesiones benignas a carcinoma invasivo. La edad media de presentacin es de 60-80 aos. Segn la localizacin se pueden distinguir 3 tipos: el que afecta slo al Wirsung, el que afecta a ramas secundarias (apariencia de racimo) y el tipo mixto (Wirsung y ramas secundarias), que correspondera con nuestro caso segn los hallazgos de la TAC y la ecoendoscopia. Los TMPI de rama suelen ser asintomticos, siendo a veces su diagnstico incidental, como ocurri en nuestro paciente, a diferencia de los que afectan a Wirsung, que suelen relacionarse con pancreatitis agudas de repeticin o los avanzados, que se asocian a sndrome constitucional y masa abdominal. En los estudios radiolgicos, el TMPI de rama en fases iniciales se presenta como una formacin qustica o multiqustica, a veces con apariencia de racimo. La visualizacin de comunicacin entre el quiste y el conducto pancretico apoyan el diagnstico. El diagnstico diferencial se hara fundamentalmente con la pancreatitis crnica, y otras neoplasias qusticas como el cistoadenoma seroso (estas no suelen comunicar con Wirsung). Los TMPI del conducto principal y formas mixtas deben ser resecados quirrgicamente debido a su alto riesgo de malignidad (hasta el 70%), segn riesgo quirrgico y expectativa de vida.
CASOS CLNICOS
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constituye un motivo de endoscopia urgente inmediata. Tras el tratamiento endoscpico se debe realizar una vigilancia estrecha tras el episodio y ante signos o sntomas de alarma como odinofagia, fiebre o parmetros analticos de infeccin se debe realizar estudio radiolgico urgente para descartar complicaciones graves como el absceso mediastnico.
CC143. ACALASIA ASOCIADA AL SNDROME ANTI HU COMO FORMA DE PRESENTACIN INICIAL DE CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN T. Barber Martnez, J. Arnau Barrs, P. Almela Notari, C. Vilar Fabra, J.A. Martn Jimnez, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: El sndrome paraneoplsico anti-Hu, se caracteriza por sntomas y signos neurolgicos asociados a la presencia de anticuerpos anti-Hu. Es infrecuente la afectacin gastrointestinal. Objetivos: Presentar un caso de Sndrome anti-Hu asociado a acalasia. Caso clnico: Mujer de 51 aos, ingresada por Neuronopata sensitiva paraneopsica anti-Hu de 1 mes de evolucin, sin neoplasia primaria conocida. Concomitante presenta disfagia progresiva y regurgitacin tras toda ingesta y prdida de 15 kg. En un estudio buscando una neoplasia oculta, en TC toraco-abdominal se observa gran dilatacin esofgica con morfologa distal en pico, sugestivo de acalasia. La gastroscopia muestra un esfago dilatado con aparente ausencia de peristaltismo, restos alimentarios y cardias puntiforme difcil de franquear (biopsias sin malignidad). En el TIC describen estenosis cardial con paso filiforme de contraste, dilatacin esofgica y alteracin de la motilidad, con mltiples ondas de aspecto terciario, compatible con acalasia. En este punto, tras 8 meses del inicio, presenta neuronopata avanzada, as como empeoramiento de la clnica digestiva y de su estado nutricional, a pesar de tratamiento inmunomodulador (corticoides, inmunoglobulinas y Rituximab), tolera parcialmente dieta lquida y suplementos de nutricin enteral y se niega a sonda nasoenteral o PEG, precisando nutricin parenteral prolongada. Se decide dilatacin del esfnter esofgico inferior y colocacin de endoprtesis esofgica con escopia, con buena tolerancia oral posterior. No se realiz manometra esofgica ante los claros datos diagnsticos (gastroscopia, TAC y esofagograma baritado), la no disponibilidad de la tcnica con la necesidad de desplazar la a otro hospitaly la reticencia de la paciente a su realizacin. Finalmente, tras 11 meses del inicio, en la broncoscopia, se observan signos inflamatorios en carina que se biopsian, con resultado de carcinoma microctico pulmn. Se inicia tratamiento QT paliativo (carboplatino/etopsido) pero tras tan slo un ciclo, fallece.
Resultados: La neuronopata sensitiva paraneoplsica es una entidad rara, que se asocia a carcinoma microctico pulmonar. El cuadro de presentacin sigue tres patrones: atxico puro, atxico-hiperalgsico y los asociados a pseudobstruccin intestinal. Ocasionalmente la gastroparesia y la pseudoobstruccin pueden ser la nica sintomatologa inicial. El diagnstico es difcil, porque las manifestaciones neurolgicas preceden a la deteccin del tumor, 4 meses de mediana. Es muy til el estudio de anticuerpos Hu,E muy alta (99%).Algunos tumores, expresan el antgeno Hu, que conllevan a la generacin de anticuerpos anti-Hu, desencadenando la respuesta inmune responsable del sndrome paraneoplsico. El 25% de los pacientes desarrollan trastornos de la motilidad GI en el curso de su enfermedad, que es presumiblemente es causado por la prdida de las clulas ganglionares del plexo mientrico, como resultado de los Ac-antiHu. La pseudoacalasia puede aparecer como complicacin paraneoplsica de diversas neoplasias, en el caso del Sd anti-Hu, la destruccin autoinmune del plexo mientrico y la invasin por parte del tumor del mismo, pueden ser hiptesis de su origen. El tratamiento se basa en la inmunomodulacin y del tumor, ya que mientras existan Ag Hu tumorales (oncoantgenos neuronales), seguirn producindose los anticuerpos responsables. Discusin: Los trastornos de motilidad GI paraneoplsicos son raros, pero deben de tenerse presentes en el diagnstico diferencial, ante una disfuncin motora GI inexplicable. Ante un paciente con sndrome antiHu debemos valorar la existencia de un trastorno de la motilidad digestiva por las connotaciones clnicas, pronsticas y teraputicas que puede conllevar.
CC144. CARCINOMA ESCAMOCOLUMNAR SOBRE PAPILOMA ESCAMOSO ESOFGICO T. Barber Martnez, G. Alemany Prez, J.A. Martn Jimnez, P. Almela Notari, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: El papiloma escamoso es una entidad infrecuente asociada al VPH, el cual tiene que ver con su malignizacin y transformacin a carcinoma escamoso de esfago. Objetivos: Presentar un caso de carcinoma escamocolumnar sobre un papiloma escamoso. Caso clnico: Varn de 79 aos, ex-fumador, que consulta por disfagia a slidos, de inicio brusco, desde hace 1 mes. En la gastroscopia se evidencian hallazgos sugestivos de candidiasis, con mucosa subyacente edematosa y algn rea mamelonada. El cultivo del cepillado es positivo para Candida Albicans, tratada con Fluconazol 15 das. En el control endoscpico, se confirma la erradicacin de la candidiasis y se objetiva en tercio distal esofgico lesin
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sonrosada, sobreelevada que circunda toda la luz y que a nivel ms caudal presenta mamelones de mucosa edematosa. Se toman biopsias para descartar neoplasia esofgica, cuyo estudio histolgico muestra papiloma escamoso con focos de displasia moderada y fragmentos con carcinoma escamocolumnar moderadamente diferenciado queratinizante. Se realiza estudio de extensin con TC, en el que nicamente se observa la lesin esofgica conocida, sin observar adenopatas ni metstasis. Se realiz USE para estadificacin loco-regional, visualizando desde 34 cm un engrosamiento concntrico de la pared del esfago, hipoecogenica, abarcando a muscular y submucosa y sin poder asegurar si afecta en algn tramo de la muscular propia, la cual est integra. No se aprecian adenopatias. Se trata de un carcinoma esofgico en estadio IA (T1-N0-M0), subsidiario de tratamiento quirrgico con finalidad curativa. Se realiza esofaguectoma, sin complicaciones. El resultado del estudio histolgico es de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, que infiltra la muscularis mucosae sin infiltrar submucosa, con mrgenes libres de tumor, sin detectar metstasis ganglionar (pT1-N0-M0). Adems describen que existe una zona de mucosa esofgica no tumoral adyacente al tumor, en la que se observan reas papilomatosas con hiperqueratosis e hipergranulosis y cambios sugestivos de infeccin vrica. Resultados: El papiloma escamoso esofgico es un tumor benigno de baja prevalencia. Generalmente asintomtico, de predominio en hombres. En su gnesis se ha involucrado irritacin mecnica o qumica de la mucosa y, el Virus del Papiloma Humano. ste se considera importante en la evolucin a carcinoma escamoso, especialmente los tipos virales 16 y 18, estando vinculados tambin a cncer ginecolgico (crvix, ovario y mama) y no ginecolgico (amgdala, faringe, esfago, prstata, uretra y piel).La transmisin del VPH ocurre por contacto directo persona a persona, contacto sexual, contacto con fmites contaminados y ms recientemente se ha constatado su presencia en algas y aguas marinas. El perodo de incubacin oscila entre 6 semanas y 8 meses. El hombre es el reservorio de esta especie viral, con amplia distribucin mundial. La edad media al momento del diagnstico es entre 50-60 aos. En las vas digestivas, la presencia de VPH ha sido demostrada en boca, faringe, esfago, colon, rectosigma y ano, infectando solamente las clulas epiteliales. La infeccin esofgica es normalmente asintomtica, se encuentra con mayor frecuencia en esfago medio y distal como mculas eritematosas, placas blancas, ndulos, lesiones frondosas o exuberantes, lesiones similares a las que presentaba nuestro paciente. El diagnstico se realiza por biopsia endoscpica, pudindose detectar VPH por microscopio ptico tras observar los coilocitos, PCR que detecta el ADN viral y tcnicas de biologa molecular. Discusin: La infeccin por VPH en esfago es asintomtica, por ello la importancia de la endoscopia para diagnstico precoz de lesiones benignas y ms an malignas a travs de biopsia y de sta manera poder disminuir la mortalidad por cncer de esfago.
Por otra parte, hemos de remarcar la importancia de realizar controles endoscpicos en las candidiasis esofgicas, en pacientes inmunocompetentes, ya que puede enmascarar otros procesos de mayor gravedad.
CC145. CARCINOMA GSTRICO NEUROENDOCRINO: PRESENTACIN DE UN CASO M.P. Silva Pomarino, T. Barber Martnez, P. Almela Notari, J.A. Martn Jimnez, A. Cuevas Campos, C. Pons Giner, A. Palau Cans, J.A. Colom Costa Hospital Universitario General de Castelln. Castelln de la Plana Introduccin: Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo de neoplasias que comparten ciertas caractersticas biolgicas, pueden secretar pptidos activos produciendo sndromes paraneoplsicos. Describimos un caso raro de carcinoma neuroendocrino gstrico avanzado y agresivo con presencia de sndrome de Cushing al diagnstico. Caso clnico: Varn de 62 aos que acude a Urgencias por astenia, poliuria, polidipsia, edemas en miembros inferiores y disnea. Antecedentes de HTA, hipertransaminasemia en contexto de esteatosis heptica y Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticadas ambas un ao antes y en tratamiento con Omeprazol por sntomas de reflujo gastroesofgico. A la exploracin destaca tendencia a la hipertensin y presencia de edemas tibiomaleolares. En la analtica destaca hiperglucemia, cetonuria, hipertransaminasemia, hipoalbminemia, microalbuminuria positiva y LDH elevada. Serologa VHB, VHC negativas, y estudio de autoinmunidad negativo. Al ingreso se realiza ecografa abdominal hallando lesin extensa en LHD, confirmndose a travs de TAC abdominal, donde se observa un hgado de aspecto no cirrtico, con gran masa (10 x 9 cm) de superficie lobulada, en LHD, que capta contraste de forma heterognea y con componente necrtico/fibrtico central. En biopsia heptica se informa carcinoma pobremente diferenciado probablemente metasttico, en hgado de estructura preservada. En la gastroscopia objetivamos neoformacin a nivel de cuerpo gstrico con estudio histolgico de Carcinoma pobremente diferenciado con diferenciacin neuroendocrina (Cromogranina positiva, Sinaptofisina y enolasa positivo dbil y Ki67 80-90%). Ante persistencia de hipertensin, hiperglucemia y facies cushinoide se sospecha de sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH, confirmndose mediante test de supresin con Dexametasona. En estudio de extensin mediante PET/TAC se observa lesin primaria gstrica con afectacin heptica, peritoneal y sea. A los 35 das de ingreso, presenta sncope y anemizacin, sin evidenciar sangrado externo. Se sospecha hemoperitoneo, confirmndose
CASOS CLNICOS
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mediante ecografia abdominal por lo que se realiza embolizacin del tumor heptico. Dos das despus presenta disnea e inestabilidad hemodinmica, descartndose tromboembolismo pulmonar mediante AngioTC torcico objetivndose pequeos ndulos de probable origen metastsico versus infeccioso, sin poder definirse etiologa con certeza. El paciente fallece sin poder iniciar tratamiento quimioterpico paliativo. Discusin: El caso presentado corresponda a carcinoma neuroendocrino gstrico muy agresivo y de rpido crecimiento. En el momento del diagnstico presentaba metstasis hepticas, sea y peritoneal, con presencia de sndrome de Cushing. Presentaba marcadores neuroendocrinos tales como la sinaptofisina y cromogranina A, cuya presencia es obligatoria para el diagnstico basndonos en los criterios diagnsticos planteados por la WHO (2010). Para la estadificacin, nos basamos en los marcadores de proliferacin celular Ki67, que al ser > 20% indica mayor agresividad y menor supervivencia. Dado el mal pronstico la opcin teraputica es la quimioterapia, que se plante en este paciente, pero dado el rpido crecimiento y curso clnico agresivo, no fue posible iniciarse. Es muy infrecuente la presentacin de un sndrome de Cushing en CNE gstricos. No hallamos casos, descritos en la literatura, de CNE gstrico con presencia de sndrome de Cushing. Los CNE son tumores poco frecuentes, un gran porcentaje de stos son muy agresivos y de rpido crecimiento, sin dar tiempo a una adecuada intervencin teraputica para su tratamiento. Es necesario ampliar el conocimiento de estos tumores para optimizar y rentabilizar la mximo las estrategias teraputicas.
CC146. CLNICA DIGESTIVA ALTA INTERMITENTE SECUNDARIA A UN VLVULO GSTRICO N. Hernndez Expsito, M. Peate Bolaos, N. Cruz, A. Lozano Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria
Caso clnico: Paciente varn de 50 aos de edad, que acude a la consulta de Aparato Digestivo por malestar abdominal recurrente localizado en epigastrio. Se asocia a flatulencia, pesadez y sensacin de plenitud postprandial; desde hace aos, reagudizndose peridicamente. Se solicit un estudio baritado alto, donde se observ un estmago con gran movilidad que en algn momento adopta morfologa seudovolvulada y con el antro gstrico a la altura del fundus, siendo compatible con un vlvulo gstrico (Fig. 1). Se complet el estudio con una Tomografa Axial Computerizada (TAC) sin identificar hallazgos patolgicos. Evolucin: Se trata de un paciente en el que el estmago en determinadas posiciones, adopta una posicin seudovolvulada. Dado que la sintomatologa es leve y el diagnstico de vlvulo crnico ha sido un hallazgo casual, se realiza un manejo conservador. Discusin: El vlvulo gstrico se define por una rotacin anormal del estmago, sobre s mismo de ms de 180o (1,2). La prevalencia e incidencia es desconocida. La edad de presentacin es variable, un pico entre los 40-50 aos (1,2,3). Se pueden clasificar en funcin de su etiologa: tipo 1 (idioptico) debido a una anormal laxitud de las inserciones ligamentosas y tipo 2 que se asocia con alteraciones congnitas o adquiridas. Y segn el eje de rotacin del estmago (4): rgano-axial: en un 59% (5,1) de los casos. El estmago gira sobre su eje longitudinal; La estrangulacin y necrosis es frecuente, en un 5-28% de los casos. Mesentrico-axial: en un 29% (5,1) de los casos. El rgano rota de derecha a izquierda o viceversa de forma incompleta, siendo ms bien una torsin. Se manifiesta con sntomas crnicos. Mixto: Es ms frecuente en pacientes con vlvulos crnicos (5,1). Dado que el vlvulo gstrico crnico se presenta con sntomas inespecficos, los pacientes con frecuencia son estudiados para descartar otras enfermedades ms comunes. Los estudios radiolgicos baritados son la prueba Gold Standard, por su alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico. Sin embargo, algunos estudios abogan por el uso del TAC abdominal, por mayor utilidad para un diagnstico diferencial y definitivo en los casos agudo. El tratamiento de eleccin en el vlvulo gstrico es quirrgico, con una alta tasa de mortalidad, hasta un 50% en
Fig. 1. Estudio baritado esofagogastroduodenal.
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el agudo y entorno a un 10% en el crnico. El manejo mdico conservador del vlvulo gstrico crnico supone una opcin de tratamiento seguro, dado que estos pacientes presentan una alta tasa de recurrencia de los sntomas pero con pocas complicaciones graves segn estudios recientes (7). El vlvulo crnico produce una clnica digestiva inespecfica y recurrente tenindose que hacer el diagnstico diferencial con otras patologas ms frecuentes. La mejor prueba sigue siendo la radiologa baritada. No todos los vlvulos crnicos precisan un abordaje quirrgico, en estos pacientes hay que individualizar el tratamiento en funcin de la periodicidad e intensidad de los sntomas, edad y comorbilidades. Bibliografa
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Fig. 1.
CC147. DISFAGIA PROXIMAL: PRESENTACIN POCO USUAL A. Cedeo Zambrano, J. Romero Vzquez, S. Socco, A. Garca Escudero, A. Caunedo lvarez, J.M. Herreras Gutirrez Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: Presentamos un caso de disfagia poco usual. Caso clnico: Varn de 36 aos sin antecedentes de inters, ingresa por disfagia a slidos al iniciar la deglucin, de caracterstica intermitente, acompaado de boca seca. Desde el ingreso, impresionaba de personalidad nerviosa, con estudio endoscpico previo sin evidenciar lesiones que justifiquen su cuadro. Se practic una Rx de trax donde se observ ensanchamiento del mediastino anterior derecho en probable relacin con adenopatas. Se realiza TAC de trax (Fig. 1) que confirma un conglomerado adenoptico en mediastino anterior y superior, entre los vasos supraarticos y a nivel subcarinal destacando uno de 3.2 cm de dimetro paratraqueal derecho alto, realizndose PAFF de la lesin guiada por ecoendoscopia (Fig. 2), ante la dificultad de la confirmacin histolgica se decide toracoscopia, confirmndose por anatoma patolgica un linfoma de Hodgkin clsico variante linfoctica (Fig. 3). Actualmente
Fig. 2.
Fig. 3.
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en seguimiento por oncologa con mejora clnica y radiolgica. Discusin: El Linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna que se origina en ganglios linfticos, presenta afectacin intratorcica en cerca del 67% de los casos (adenopatas mediastinales) particularmente de mediastino anterior y superior. Han sido descritas manifestaciones clnicas tales como tos, disnea, disfagia y expectoracin como expresin de la afectacin intratorcica. Proponemos tener presente esta patologa en pacientes jvenes que consulten por alteracin en la deglucin.
CC148. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE POR SNDROME DE ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR N. Hernndez Expsito, M. Peate Bolaos, A. Lozano Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria Caso clnico: Paciente varn de 23 aos, sin antecedentes personales de inters, que es remitido por dolor abdominal recurrente localizado en epigastrio de tipo postapandrial. Tras las comidas adopta una postura fetal para aliviar la clnica. Esta sintomatologa la presenta desde hace 12 meses, aumentando la frecuencia e intensidad del dolor en los ltimos meses con disminucin de la ingesta y prdida de 15 a 20 kilos. Se realiza un estudio baritado alto observando bulbo y marco duodenal distendidos hasta tercera porcin, siendo compatible con discreta pinza mesentrica (Fig. 1). Se realiza una endoscopia alta para descartar lesiones intrnsecas del intestino siendo normal; y la presencia de lcera duodenal, ya que tiene mayor prevalencia (1,2). Se complet el estudi con una Tomografa Axial Computerizada (TAC), observando dilatacin de asas de yeyuno, y cambio de su calibre a nivel de tercera porcin del marco duodenal; la distancia Aorto-Mesentrica de 8 mm y en reconstruccin sagital se evidencia un ngulo de 35., compatible con pinza mesentrica (Figs. 2 y 3). Evolucin: Se trata de una compresin de la tercera porcin duodenal por la arteria mesentrica superior (AMS), que ocasiona dolor abdominal recurrente y sndrome
constitucional. Con un manejo conservador, con suplementos nutricionales, medidas posturales y tratamiento farmacolgico; el paciente mejora y aumento de peso. Discusin: El sndrome de Wilkie o sndrome de AMS es una entidad adquirida infrecuente (1,2), que se produce por compresin de la tercera porcin del duodeno por la AMS. Su espectro clnico-radiolgico es bastante amplio e inespecfico, por lo que su diagnstico se hace por exclusin. Se han descrito ms casos en el sexo femenino y en adultos jvenes (4). La AMS forma un ngulo con la aorta abdominal y se encuentra a una distancia de esta; mientras la tercera porcin duodenal, la vena renal, el proceso uncinado del pncreas y la grasa retroperitoneal se situan caudal al origen de la arteria. Cualquier factor capaz de disminuir la amplitud del ngulo o la distancia producir este sndrome (1,3,4). Se presentan con disminucin del ngulo aortomesetrico, en rango de 6. a 11., el valor normal > 25.; y una disminucin de la distancia aortomesentrica entre 2 y 8 mm, el valor normal > 10 mm; ste ltimo parmetro se considera ms importante que el ngulo y tiene correlacin con el IMC (4,5,7). El abordaje teraputico depende del momento del diagnstico. Los pacientes que presenten sntomas agudos debemos llevar a cabo una descomprensin del tracto gastrointestinal y terapia postural postpandrial. A posteriori, medidas para recuperar del estado nutricional e identificar los factores precipitantes (2,4,6,7). La ciruga slo ante un fracaso del tratamiento. El SAMS es una entidad poco frecuente, con clnica inespecfica lo que dificulta su diagnstico. No siempre es posible encontrar un factor precipitante; existiendo una clara relacin con el IMC. El manejo conservador debe ser nuestra primera opcin, mediante un manejo multidisciplinar por el Servicio de Digestivo, Endocrino y el Servicio de Ciruga general. Bibliografa
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
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CC149. ENCEFALOPATA DE WERNICKE, MANIFESTACIN ATPICA DE GASTROPARESIA GSTRICA V.J. Morales Alvarado, I. Ortiz Polo, J.M. Ferrer Casanova, A. Lpez Serrano, J. Sanz de la Vega, B. Solaz Garrido, N. Moreno Snchez, P. Latorre A, E. Moreno-Osset Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia Introduccin: La encefalopata de Wernicke (EW) es un trastorno neurolgico causado por el dficit de tiamina que se caracteriza por la presencia de trastornos oculomotores, ataxia y estado confusional, pudiendo progresar a sndrome de Korsakoff. Se han descrito pocos casos de EW causada por gastroparesia, ya que en la mayora de las ocasiones, la EW se presenta en pacientes alcohlicos, desnutridos y en la hipermesis gravdica. Caso clnico: Hombre de 49 aos sin antecedentes mdicos de inters que ingres por presentar distensin abdominal, vmitos de repeticin e insuficiencia renal aguda. Se realiz una gastroscopia evidencindose un estmago de retencin y una cicatriz ulcerosa de 4 mm yuxtapilrica sin provocar estenosis. Las biopsias gstricas descartaron malignidad. Se inici tratamiento procintico
Fig. 2. Ecoendoscopia donde se observa engrosamiento de las capas mucosa y submucosa a nivel pilrico.
Fig. 1. Vaciamiento gstrico de una comida marcada con tecnecio.
con metoclopramida y eritromicina, y a pesar de ello persistieron los vmitos. Se realiz una segunda gastroscopia, una TC abdominoplvico, y una TC cerebral que fueron normales y unos niveles de gastrina de 142 pg/ml. Se realiz un estudio de vaciamiento isotpico gstrico de slidos, que fue compatible con gastroparesia. El paciente inici una sintomatologa neurolgica muy abigarrada con hipo, vrtigo perifrico, diplopa, nistagmus, desorientacin y amnesia antergrada. Ante la sospecha de EW se inici tratamiento con tiamina, presentando una rpida mejora del cuadro. Los hallazgos en la resonancia magntica cerebral confirmaron el diagnstico. Se realiz una tercera gastroscopia cuyas biopsias detectaron un foco de 1,5 mm de adenocarcinoma gstrico difuso con clulas en anillo de sello en la regin pilrica. Se realiz una ecoendoscopia que mostr un engrosamiento limitado al ploro a expensas de la capa mucosa y submucosa, sin afectacin de la capa muscular propia ni serosa. Con carcter preferente, se realiz una gastrectoma subtotal. El estudio anatomopatolgico revel la presencia de un tumor neuroendocrino de tipo compuesto constituido por carcinoma neuroendocrino bien diferenciado localizado en regin pilrica y un carcinoma difuso de clulas en anillo de sello de localizacin superficial sin signos de invasin angiolinftica. Discusin: La gastroparesia se caracteriza por un retraso del vaciamiento gstrico en pacientes con enfermedades que ocasionan un trastorno de la motilidad gastrointestinal. La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos actualmente es la prueba diagnstica de referencia. La presencia de sntomas atpicos y la ausencia de enfermedades predisponentes debe hacer sospechar la presencia de enfermedades infiltrativas de difcil diagnstico.
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CC150. ENFERMEDAD DE MNTRIER EN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL M. Ostiz Llanos1, E. Amorena Muro1, A. Campillo Arregui1, A. Pueyo Royo2, S. Rzquin Lizarraga2 1 Hospital Reina Sofa. Tudela, Navarra. 2Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin: La enfermedad de Mntrier es una gastropata hiperplsica poco frecuente. La gastroscopia con biopsias convencionales no siempre es diagnstica, por lo que ante sospecha se debe realizar macrobiopsia con asa de polipectoma. En muchas ocasiones la ecoendoscopia orienta al diagnstico. Caso clnico: Mujer de 55 aos, a la que se realiza gastroscopia por episodios recurrentes de epigastralgia, objetivando marcado engrosamiento de pliegues gstricos en fundus y cuerpo con patrn superficial en empedrado y escasa distensibilidad (Fig. 1). Mucosa muy rgida a la toma de biopsias. La histologa describe intensa gastritis crnica con actividad aguda erosiva, Helicobacter Pylori positivo. Se erradica HP con pauta OCAM-10, tras lo cual la paciente refiere notable mejora sintomtica, y se repite gastroscopia de control 3 meses despus. Nuevamente la endoscopia sugiere proceso infiltrativo gstrico, pero las biopsias muestran una ligera gastritis crnica HP negativo. Ante los hallazgos discordantes se solicita ecoendoscopia observando engrosamiento difuso y homogeneo de pliegues de cuerpo gstrico a expensas exclusivamente de la mucosa, que llega a medir unos 13 mm (Fig. 2). Se realiza macrobiopsia con asa de polipectoma. El anlisis del material obtenido muestra marcada hiperplasia foveolar y dilatacin de algunas glndulas gstricas en la base, todo ello compatible con enfermedad de Mntrier (Fig. 3). Una analtica de control confirma hipoproteinemia e hipoalbuminemia leves. Buena respuesta a dieta hiperproteica y tratamiento con Lansoprazol. Ocho meses despus permanece prcticamente asintomtica, con molestias epigstricas ocasionales y normalizacin de las alteraciones analticas previas. Discusin: La enfermedad de Mntrier es una rara gastropata hiperplsica caracterizada por engrosamiento de pliegues gstricos, hipoproteinemia e hipoclorhidia.
Su etiologa es desconocida, aunque ha sido relacionada con infeccin por CMV y H.Pylori y con sobreexpresin del factor de crecimiento TGF-alfa. Los sntomas ms comunes incluyen epigastralgia, plenitud gstrica, nuseas o vmitos, prdida de peso, anemia y edema generalizado en casos de hipoalbuminemia severa. El diagnstico endoscpico y ecoendoscpico no siempre es sencillo, ya que la presencia de pliegues gstricos engrosados se asocia a diversas patologas. Por otro lado las biopsias convencionales no suelen ser tiles para detectar las alteraciones histolgicas tpicas de esta entidad, por lo que ante sospecha se recomienda realizar macrobiopsia con asa de diatermia que incluya todo el espesor de la mucosa afectada. El tratamiento es quirrgico en pacientes con prdida masiva de protenas o sntomas no controlables (gastrectoma total o subtotal). La erradicacin de H.Pylori induce remisin en algunos casos. Otros tratamientos con IBP, octreotdo, anticolinrgicos, corticoides o cetuximab han mostrado resultados dispares. Dado el posible riesgo de malignizacin algunos autores recomiendan seguimiento endoscpico.
CC151. EPIGASTRALGIA PERSISTENTE EN PACIENTE VIH J. Martn-Vivaldi Jimnez, A.M. Matas Cobos, M. Requena Pou, A. Fernndez Ruiz, E. Navarro Guerrero, C. Martnez Agudiez Hospital Comarcal de Melilla. Melilla Introduccin: La causa ms frecuente de sntomas esofgicos en pacientes con infeccin por el VIH es la infeccin por Candida spp. (50-70%). Le siguen en frecuencia la infeccin por citomegalovirus (CMV) (10-20%), las lceras idiopticas (10-20%) y la esofagitis herptica (2-5%). La candidiasis esofgica y la esofagitis herptica aparecen por debajo de 200 linfocitos CD4+ cel/L, mientras que la esofagitis por CMV y las lceras idiopticas lo hacen casi exclusivamente por debajo de100 linfocitos CD4+ cel/L. La aparicin
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
de fiebre no explicable por otra causa o la presencia de lesiones oculares asociadas, son datos a favor de la etiologa por CMV como causa de los sntomas esofgicos. Caso clnico: Paciente de 52 aos expolitoxicmano, coinfeccin VIH y VHC. Lesiones drmicas compatibles con Kapossi diagnosticadas en Noviembre de 2011. En tratamiento habitual con Acfol, Omeprazol y Mirtazapina, Atripla. El paciente acude a Urgencias por cuadro de cefalea y fiebre de unos 3-4 das de evolucin. Ingresa a cargo de Medicina Interna siendo diagnosticado de meningits criptoccica. Durante su estancia hospitalaria el paciente refiere epigastralgia persistente que no mejora con tratamiento mdico. Se solicita EDA en la se evidencian los siguiente hallazgos: en esfago, desde 20 cm de arcada dentaria y hasta lnea Z (a unos 40 cm de arcada dentaria; Fig. 1) apreciamos un esfago con mucosa de aspecto escamoso, desflecado con reas eritematosas (Fig. 2). Pequeas lesiones ulcerosas, algunas de ellas con cogulo negro adherido (Fig. 3). Todo ello compatible con esofagitis de aspecto infeccioso. Se toman biopsias para estudio histolgico y PCR de CMV y VHS. El informe anatomopatolgico fue: Fragmentos de mucosa esofgica con escasos restos epiteliales, tejido de granulacin y marcada inflamacin crnica agudizada. Presencia aislada de inclusiones celulares sugestivas de infeccin viral, compatibles con CMV. Discusin: El aspecto endoscpico de las esofagitis por CMV es variable encontrndose desde lceras mltiples, lceras solitariaso gigantes hasta una esofagitis difusa superficial. El mejor mtodo diagnstico es la biopsia del fondo de la lcera, ya que el CMV no infecta el epitelio escamoso sino las clulas endoteliales de la lmina propia. La sensibilidad aumenta a casi el 100% cuando se toma un mnimo de 10 muestras del fondo de la lcera. Las clulas endoteliales infectadas son de un tamao mayor de lo normal, con inclusiones nucleares grandes o inclusiones citoplsmicas granulares basfilas. Ni el cepillado de las lesiones ni la obtencin de una serologa son tiles para el diagnstico. Podemos concluir que no existen hallazgos endoscpicos patognomnicos de la infeccin esofgica por CMV, por lo que el diagnstico definitivo suele depender de los cambios detectados en las biopsias.
CC152. FSTULA AORTOESOFGICA: CAUSA INFRECUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA J.M. Vzquez Morn, R. Gonzlez Gutirrez, P.G. Casado Monge, M. Cabanillas Casafranca, H. Pallars Manrique, F.M. Jimnez Macas, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: La fstula aortoesofgica es una causa rara de hemorragia digestiva. Las principales pruebas para confirmar el diagnstico son la endoscopia oral y el TAC torcico. La colocacin urgente de una prtesis endosvascular es el principal tratamiento en los pacientes con hemorragias activas severas. Caso clnico: Varn de 58 aos fumador y apendicectomizado en la infancia. Acude al hospital tras presentar intenso dolor epigstrico desde haca 1 hora acompaado de episodio de hematemesis abundante. Presentaba hipotensin arterial (TA 65/47 mmHg), palidez cutneo-mucosa,
Fig. 1.
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dolor epigstrico a la palpacin y pulsos perifricos dbiles. Se inici sueroterapia, administracin de cristaloides y de 80 mg iv de pantoprazol. En la analtica destacaba una Hb de 6.7 g/dl, presentando tiempos de coagulacin y bioqumica general sin alteraciones. Se coloc sonda nasogstrica observndose contenido hemtico y se inici transfusin de hemoderivados. En endoscopia oral urgente se apreci una lesin en tercio medio esofgico consistente en una impronta extrnseca longitudinal con fisura en superficie y cogulo adherido (Fig. 1). Posteriormente se realiz TAC de torx y abdomen con contraste iv evidencindose un aneurisma sacular de 63 mm en aorta descendente con luz irregular permeable en su interior y fstula aortoesofgica (Fig. 2). Con el diagnstico de aneurisma de aorta perforante a esfago se procedi a la colocacin de endoprtesis artica modelo Valiant Thoracic de 38 x 38 x 179 mm a nivel de aorta descendente. Varias horas despus el paciente present nuevo episodio de hematemesis masiva, shock hipovolmico y parada cardiorrespiratoria producindose el fallecimiento. Discusin: Las fstulas aortoesofgicas son una causa poco frecuente de hemorragia gastrointestinal masiva. Los procesos que con mayor frecuencia producen su aparicin son el cncer de esfago, cuerpos extraos esofgicos, aneurismas micticos y de aorta torcica o ciruga de la aorta torcica. La ruptura de una lcera penetrante de la arta torcica descendente es una causa poco frecuente de fstula aortoesofgica. Es diagnosticada por tcnicas de imagen como TAC con contraste intravenoso o angiografa. En la endoscopia oral se observa la presencia de una lcera de esfago con signos de compresin extrnseca. El tratamiento de eleccin en aquellos pacientes con sangrado persistente es la reparacin urgente colocndose prtesis endovascular. La tasa de mortalidad en los pacientes que presenta una fstula aortoesofgica es muy elevada (2030%) a pesar del tratamiento endovascular como sucedi en nuestro caso.
CC153. FSTULA COLECISTODUODENAL. CAUSA INFRECUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA G. Pea Ormaechea, I. Ons Gonzlez, M.T. Bravo Rodrguez, A. Merino Zubizarreta, S. Basterra Olabarrieta, O. de Eguia Fernndez de Aguirre, I. Garca Camiruaga, L. Deiss Pascual, A. Castro Zavaleta, V.M. Orive Cura Hospital Universitario Basurto. Bilbao Introduccin: La fstula biliodigestiva es una comunicacin anormal que se produce entre la va biliar y una parte del tubo digestivo. Las fstulas biliodigestivas ms comunes son las colecistoduodenales (65-77%), seguidas por las colecistoclicas (10-25%) y las colecistogstricas (5%); las coldocoduodenales son mucho menos frecuentes. La patogenia de la fstula biliodigestiva podra ser la de un proceso inflamatorio, que produce un menor flujo arterial vesicular y del drenaje venoso y linftico, lo que ocasiona un incremento de la presin intraluminal vesicular que favorece la necrosis, perforacin y fistulizacin a estructuras vecinas. Esta entidad es ms frecuente en mujeres mayores, con historia de enfermedad biliar previa y otras enfermedades crnicas como (diabetes, hipertensin, obesidad). Caso clnico: Mujer de 84 aos con antecedentes personales de HTA, DM tipo II, insuficiencia renal crnica, estenosis mitral en tratamiento con sintrom, con antecedentes 6 meses antes de CPRE para extraccin de gran coledocolitisas. Acude a servicio de urgencias refiriendo heces sanguinolentas, junto con molestias abdominales y astenia de 72 h de evolucin. A la exploracin fsica la paciente se encuentra hamodinmicamente estable, presentado palidez de piel y mucosas y objetivndose en tacto rectal hematoquecia. En la analtica se evidenci Hb 6,9 g/dl, Hto 22, IP 23%, INR 3.37, urea 152 y Cr 2,04. Durante su estancia en urgencias realiza varios episodios de hematemesis decidindose realizar endoscopia urgente. En la gastroscopia se observa hernia de hiato, restos de sangre digerida en estmago sin aparentes lesiones. En zona de transicin de 1. rodilla duodenal e inicio de 2. se objetiva cogulo rojo reciente y sangrado activo sin poder objetivar con precisin el origen del mismo. Se intenta detener sangrado mediante inyeccin de adrenalina sin xito por lo que se avisa a cirujano de guardia. En angioTAC urgente informan de hallazgos sugestivos de fstula colecistoduodenal con sangrado probablemente vesicular. Inicialmente se decide actitud expectante e ingreso en Unidad de Cuidados Intermedios mantenindose la paciente hemodinmicamente estable aunque presentando heces melnicas y detectndose en controles analticos seriados anemia, trambopenia y alteracin de la coagulacin precisando un total de 9 concentrados de hemates, un pool de plaquetas y plasma fresco congelado. Se decide intervencin quirrgica urgente realizndose colecistectoma, reseccin de fstula y rafia duodenal. Discusin: La formacin de fstulas bilioentricas puede dar lugar a diferentes manifestaciones como pueden ser
Fig. 2.
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colangitis, ileo biliar, diarrea, siendo la presentacin en forma de hemorragia digestiva menos frecuente. Debe tenerse en cuenta el desarrollo de complicaciones derivadas de fstulas bilioentricas en pacientes especialmente predispuestos, como en el caso arriba descrito, siendo la alta sospecha clnica clave para el correcto diagnstico.
CC154. GASTRINOMA MALIGNO: UN CASO DE GASTROENTERITIS CRNICA M. Jimnez Moreno, A. Muoz Garach, A.M. Gmez Prez, S. Hernando Rebollar, J. Calle Calle, E.V. Perdices Lpez, D. Estrada Canjura, P. Moya Espinosa, M. Abarca Costalargo, J.M. Garca Almeida, R. Andrade Bellido Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Introduccin: El gastrinoma es un tumor neuroendocrino procedente de los islotes pancreticos y el sistema endocrino difuso gastrointestinal. Es el segundo en frecuencia, tras el insulinoma, aunque su incidencia no es del todo clara, se estima en EE.UU. entre el 0,1-1% de los pacientes con lcera duodenal. El 25% estn relacionados a MEN-1, siendo stos de mejor pronstico. Caso clnico: Varn de 24 aos con antecedente de lcera duodenal 3 aos antes. Se inicia estudio tras 2 aos de clnica de vmitos y diarrea, siendo el perfil celaco, tiroideo, analtica y serologa normal, calprotectina en heces y catecolaminas en orina de 24 horas normales. Ecografa de abdomen, colonoscopia y enteroclisis sin alteraciones. En la gastroscopia, esofagitis grado IV y bulbitis pptica. Se inicia tratamiento con antihemticos y omeprazol 40 mg/da ingresndose a los 4 meses por empeoramiento del cuadro clnico, mioclonias y nistagmus severo. En analtica: Cr 4.6 mg/dl, Mg 0.1 mg/dl, P 8.2 mg/dl (2.7-4.5), K 3 mEq/l (3.5-5.1) y Ca corregido 5.2 mg/dl (8.5-10.2). El TC de crneo result ser normal y la clnica neurolgica revirti tras la correccin inica y normalizacin del perfil renal. El TC y la RMN de abdomen resultaron ser normales, salvo discreto engrosamiento de los pliegues gstricos, repitindose la gastroscopia que result ser igual a la anterior. Se determin el nivel de gastrina siendo de 1454 pg/ml y posteriormente octeoscan con captacin a retroperitoneal. El estudio de mutacin del gen MEN-1 fue negativo. Iniciado tratamiento con omeprazol 20 mg/8 h y octetrido Lar 30 mg/mensuales. Se realiza intervencin quirrgica con enucleacin del ndulo pancretico tras rastreo intraoperatorio. Reintervinindose posteriormente al persistir a las dos semanas la clnica, gastrina de 863 pg/ml y captacin retroperitoneal en octeoscan con adenopatas patolgicas en TC abdomen, que son resecadas. El estudio anatomopatolgico de ambas intervenciones demuestra tumor neuroendocrino con sinaptofisina, CD5, enolasa positivos, TTF1, CK7, CK34 12, CK56 negativos y Ki67 2-5%, tratndose, por tanto, de un gastrinoma maligno por la afectacin adenoptica. 6 meses despus el paciente
Fig. 1. Octeoscan con captacin retroperitoneal.
est asintomtico, con gastrina de 15 pg/ml, analtica normal salvo Mg 1,7 mg/dl, TC abdomen sin alteraciones aunque persiste captacin en octeoscan, por lo que se mantiene con tratamiento de pantoprazol 40 mg/12 h, octetrido Lar 30 mg/mensuales y suplementos de Mg. Discusin: La clnica del gastrinoma viene dada por la produccin excesiva e incontrolada de gastrina. El 90%
Fig. 2. Hematoxilina-eosina foto a 40x. Proliferacin de clulas, dispuestas en nidos con abundante citoplasma, algunas de estas presentan cromatina en sal y pimienta.
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Fig. 3. Sinaptofisina fotografa a 40x. Marcador neuroendocrino con tincin citoplasmtica.
de los paciente lceras gstricas mltiples o de localizacin atpica (14% duodeno distal y un 11% yeyuno) Un tercio de los paciente presentan adems diarrea debido a la elevada tasa de secrecin de cido gstrico, lo que resulta en una carga de volumen que no puede ser completamente reabsorbido por el intestino delgado y el colon, adems, la secrecin de cido en exceso, excede la capacidad neutralizante de la secrecin pancretica de bicarbonato inactivando las enzimas pancreticas. Por otro lado, las concentraciones en suero extremadamente altos de gastrina puede inhibir la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado, lo que aade un componente secretor de la diarrea. La medicin de gastrina es un valor a tener en cuenta en el estudio de diarrea crnica, an con ausencia de lceras gastroduodenales, como es el caso que se expone. Los valores de gastrina por encima de 1000 pg/ml es diagnstico de gastrinoma y el estudio de imagen por octeoscan es til cuando no se evidencia la tumoracin mediante TC o RMN.
CC155. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA A TUMORACIN BILATERAL OVRICA R. Osuna Molina, C. Nez Sousa, J.M. Vzquez Morn, M. Cabanillas Casafranca, B. Bentez Rodrguez, P.G. Casado Monge, H. Pallars Manrique, M. Ramos Lora Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva Introduccin: El tumor de Krukenberg es una variedad de cncer metasttico de estirpe epitelial que infiltra la
estroma ovrica. Su frecuencia se halla al 3-8% de los tumores ovricos y su origen ms habitual es el adenocarcinoma gstrico seguido del colnico. Caso clnico: Paciente de 43 aos fumadora y antecedente de taquicardia paroxstica que trataba con betabloqueantes. Ingresa por epigastralgia acompaada de un episodio de hematemesis franca. Refera una disminucin de 9 kg de peso en tres meses. Se realiz una endoscopia oral urgente donde se observ una lcera subcardial con mucosa muy rgida y que a pesar de tomar biopsias en dos ocasiones ms fueron informadas como mucosa gstrica con focos de metaplasia intestinal, con intensa inflamacin aguda y sin signos degenerativos ni displsicos. Los marcadores tumorales CEA, AFP, Ca 19-9, Ca 15.3 fueron normales con slo elevacin del CA 125: (98.28). Se le solicit un TAC toracoabdominoplvico donde se puso de manifiesto un derrame pleural bilateral, Marcado engrosamiento difuso de pared gstrica que afectaba a fundus y regin corporal. Lesiones focales bilaterales en ambos ovarios de 5,2 y 5.8 cm de contornos abollonados y preservando su estructura folicular. Moderada ascitis plvica con engrosamiento peritoneal anterior que sugera carcinomatosis peritoneal y adenopatas retroperitoneales. Ante estos hallazgos se contact con el Servicio de Ginecologa para la realizacin de laparoscopia diagnstica cuyos hallazgos operatorios fueron unos anejos aumentados de tamao, con zona inferior de aspecto de tumor slido procedindose a una doble anexectoma. La anatoma patolgica fue compatible con infiltracin de ambos anexos por adenocarcinoma con clulas en anillo de sello. Pas al Servicio de Oncologa Medica inicindose quimioterapia con posterior aparicin de linfangitis carcinomatosa pulmonar. La evolucin fue infausta falleciendo a los 6 meses de su diagnstico. Discusin: El trmino tumor de Krukenberg debe reservarse para aquellas metstasis ovricas que contienen, en forma completa o incompleta, clulas en anillo de sello con produccin intracelular de mucina y reaccin sarcomatoide difusa del estroma; en ausencia de una carcinomatosis peritoneal o de una enfermedad metastsica diseminada. Aparecen a cualquier edad, predominando entre 30-40 aos. Son tres las posibles rutas metastsicas que se han considerado: linftica, hemtica y peritoneal. La evolucin clnica se caracteriza por el crecimiento rpido del tumor. El proceso degenerativo es con frecuencia bilateral y se acompaa de ascitis. Macroscpicamente, constituyen tumores slidos que tienden a conservar la forma generalizada de los ovarios. Adems, aunque hayan alcanzado un tamao considerable tienden a quedar libres, sin adherencias a estructuras circundantes. El tratamiento recomendado considera la ciruga agresiva, resecando el tumor primario ms histerectoma total, salpinguectoma y ooforectoma bilateral agregando quimioterapia posterior. Aunque en nuestro caso no fue posible demostrar histolgicamente adenocarcinoma gstrico asumimos como primario el origen gstrico por la presencia de patologa a este
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nivel. Adems la evolucin fatal de nuestra paciente apoya la teora de considerar al tumor de Krukenberg como la extensin de un tumor primario generalmente de mal pronstico.
CC156. HEMORRAGIA DIGESTIVA SECUNDARIA A UN GIST POCO FRECUENTE J.R. Umaa Meja, J. Cardoza, R. Caldern Begazo, Y. Jamanca Poma, A. Mora Soler, R. Acosta Matern, C. Revilla, D. Prez Corte, C. Piero Prez, A. lvarez Delgado, A. Velasco Guardado, A. Rodrguez Prez Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca Caso clnico: Paciente varn de 44 aos con antecedentes de neurofibromatosis tipo 1, dislipemia, glucemia basal alterada y sin otros factores de riesgo cardiovascular ingresado en el servicio de Digestivo por hemorragia digestiva baja. Presentaba melenas de 10 das con descenso de la hemoglobina hasta 6 g/dl. Se realiz gastroscopia urgente que evidenci una tumoracin de 3-4 cm en la curvatura menor del estmago, con ulceracin central cubierta por hematina y fibrina (Fig. 1). Dada la mejora clnica del paciente se decidi reseccin gstrica atpica laparoscpica de forma programada que present evolucin favorable. La anatoma patolgica mostro una tumoracin blanquecina bien circunscrita de 5 x 4 cm con ulceracin de mucosa. La pieza es informada como un Tumor Estromal Gastrointestinal fusiforme/epiteliode. La inmunohistoqumica fue DOG-1(+); CD34(+); C117 o c-KIT(-); S-100(-). En base al contaje mittico (6 mitosis/50 campos) y tamao del
Figs. 2 y 3.
Fig. 1.
tumor fue clasificado como un GIST de alto grado. En el seguimiento por el servicio de Oncologa, se solicit TAC abdominopelvico (Fig. 2) en donde se identific una masa adrenal de 3 cm que fue estudiada por el servicio de Endocrinologa. El estudio de funcionalidad y de imagen (SPECT/TAC i123-MIBG) fueron compatibles con feocromocitoma (Fig. 3). Se le realiz adrenalectoma izquierda laparoscpica transabdominal previo alfa y beta bloqueo del sistema simptico sin complicaciones. Discusin: La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad gentica autosmica dominante con una incidencia de 1 por cada 3000 nacimientos. La tpica aparicin de las caractersticas clnicas es manchas caf-au-lait, eflides axilares, ndulos de Lisch y neurofibromas cutneos. La asociacin entre feocromocitoma y enfermedad de von Recklinghausen es bien conocida y ocurre en el 1% de los pacientes afectos. Los tumores estromales gastrointestinales en pacientes con neurofibromatosis tipo1 son las lesiones ms frecuentes del aparato digestivo, variando de un 4-25% siendo sintomticos nicamente el 5%. La coexistencia de GISTs, feocromocitoma y neurofibromatosis tipo 1 es poco frecuente y son pocos los casos reportados en la literatura. Los GISTs espordicos son tpicamente c-KIT (+) en la inmunohistoquimica, mientras que los GISTs en el contexto de NF-1 suelen ser negativos como en este caso presentado, lo que sugiere una diferente patognesis en este tipo de pacientes.
CASOS CLNICOS
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CC157. HERNIACIN GSTRICA COMPLETA INTRATORCICA F. Carrin Garca, I.M. Santos Carrillo, R. Baos Madrid, S. Serrano Ladrn de Guevara, M. Torregrosa Lloret, J.A. Martnez Otn, A. Martn Castillo, L. Sevilla Cceres, M.G. Subiela Osete, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de rea Santa Mara del Rosell. Cartagena Introduccin: La hernia hiatal se clasifica en cuatro tipos, de acuerdo a la posicin de la unin gastroesofgica y la proporcin del estmago herniado. La de tipo II se produce cuando el fondo gstrico se hernia a travs del hiato y la unin gastroesofgica permanece en su posicin normal. Presentamos el caso de un paciente que acude por vmitos en posos de caf y epigastralgia de aos de evolucin. Caso clnico: Paciente de 57 aos hipertenso sin otros antecedentes de inters que acude a urgencias por vmitos en posos de caf acompaados de epigastralgia de aos de evolucin que sola ceder tras el vmito y por lo que nunca haba consultado. Sin melenas, ni fiebre ni otra sintomatologa acompaante. A la exploracin fsica presenta hipoventilacin izquierda hasta campos medios y analtica normal. En la radiografa de trax se aprecia imagen redondeada con nivel hidroareo en hemitrax izquierdo sin signo de la silueta a nivel cardaco de bordes regulares. Se realiza gastroscopia que informa de esfago con mucosa, calibre y motilidad normales. Tras sobrepasar cardias se visualiza mnimo remanente gstrico y ploro en retroflexin. Se realiza TAC abdominal para completar estudio que informa de gran hernia de hiato con todo el estmago y ploro en cavidad torcica. No se observan adenopatas perigstricas. Discusin: La hernia paraesofgica que produce un cuadro clnico agudo, es una urgencia al presentarse con dolor
Fig. 2. Herniacin gstrica intratorcica.
abdominal o torcico sbito, disfagia, vmitos, a veces anemia significativa, incluso insuficiencia respiratoria o sepsis. Esto pueden deberse a un vlvulo gstrico, incarceracin, estrangulacin, perforacin o hemorragia, cuadro que obliga al diagnstico diferencial con otras patologas torcicas o abdominales. En este caso la herniacin gstrica completa precis intervencin quirrgica y debut con hemorragia digestiva.
CC158. HIPEROSTOSIS IDIOPTICA DIFUSA: UNA CAUSA RARA DE DISFAGIA P. Varela Trastoy, A. Mancebo Mata, E. Lpez, K.E. Mndez, R. Gutirrez, C. de la Coba Ortiz Hospital de Cabuees. Gijn Introduccin: La hiperostosis idioptica difusa fue descrita por primera vez en 1950 por Forestier y Rotes-Querol como una osificacin anormal de los ligamentos espinales. El sntoma ms comn cuando afecta a la columna cervical es la disfagia. Es una entidad rara y poco conocida, en la que no se piensa habitualmente como causa de disfagia. El objetivo es describir el caso de un paciente afectado de disfagia progresiva por enfermedad de Forestier Rotes Querol. Caso clnico: se presenta un caso descriptivo de un paciente de 81 aos con antecedentes de HTA, DM y fiebre reumtica que consulta por disfagia orofarngea de un ao de evolucin, para slidos principalmente. Se realiza en primera instancia una gastroscopia donde se aprecia un cardias incompetente, una gastritis crnica atrfica y resto sin hallazgos significativos. Se aade estudio con manometra esofgica tambin sin alteraciones patolgicas, y un EGD donde se aprecia deglucin asimtrica, observndose que
Fig. 1. Nivel hidroareo.
368
Fig. 1.
Fig. 2.
el contraste pasa preferentemente por el canal izdo farngeo. Resto de esfago con motilidad y pliegues normales. Por sugerencia del radilogo se completa estudio con radiografa de columna cervical donde se cumplen los criterios diagnsticos radiolgicos de Resnik de Hiperostosis idioptica difusa o enf de Forestier-Rotes-Querol: Presencia de osificacin y calcificacin a lo largo de los ligamentos de la cara anteroloateral de al menos cuatro cuerpos vertebrales consecutivos, en este caso de C2 a C5 Respeto relativo de la altura del disco intervertebral en las reas afectadas. Ausencia de anquilosis articular apofisiaria y esclerosis/fusin de la articulacin sacroilaca Se realiza por tanto del diagnstico de disfagia secundaria a hiperosotosis idioptica difusa. Discusin: La enfermedad de Forestier es una enfermedad reumatolgica sistmica, de etiologa an desconocida, ms frecuente en varones en torno a 60 aos, que consiste en la calcificacin-osificacin del ligamento longitudinal comn anterior de la columna (LLCA), sin otros cambios degenerativos. La regin ms frecuentemente afectada es el raquis dorsal bajo. La mayora de los casos permanecen asintomticos, o con mnimos sntomas como dolor articular leve y dolor de espalda. Cuando la enfermedad afecta a la columna cervical el sntoma ms comn es la disfagia, (mayor para slidos que para lquidos) aunque tambin pueden referir odinofagia, disnea, estridor, broncoaspiracin, o SAOS. Todos estos sntomas son
secundarios a la compresin extrnseca del esfago y la trquea. El tratamiento se establece en funcin de los sntomas, desde la observacin y modificacin de la dieta, hasta en los casos ms graves, descompresin quirrgica anterior. Como todos sabemos, la disfagia es un sntoma comn en nuestras consultas, y aunque la enf. de Forestier es una causa rara de la misma, debemos tenerla en cuenta en nuestros estudios etiolgicos para llegar a diagnsticos certeros y tratamientos efectivos frente a esta patologa.
CC159. INFILTRACIN DUODENAL COMO PRESENTACIN INFRECUENTE DE RECIDIVA POSTQUIRRGICA DE TUMOR TESTICULAR G. Carrillo Ortega, A. Garca Robles, F. Morales Alczar, M.D.M. Colmenero Lechuga, F. Padilla vila, E. Baeyens Cabrera Hospital Universitario Ciudad de Jan. Jan Introduccin: Las neoplasias testiculares son tumores relativamente poco frecuentes, con una incidencia de 1-2 por cada 100.000 habitantes, siendo su edad de aparicin ms frecuente entre los 20 y 40 aos. El tipo histolgico vara, aunque existe un predominio claro de los tumores de clulas germinales (96% de los casos) frente a tumores del estroma gonadal. La va de diseminacin habitual es linftica, y su diseminacin local es infrecuente ya que la tnica
CASOS CLNICOS
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albugnea constituye una barrera natural para la diseminacin tumoral. Caso clnico: Varn de 44 aos de edad con antecedentes de hernia hiatal e HTA. En seguimiento clnico por Oncologa Mdica y Urologa desde haca 19 aos por Carcinoma testicular embrionario estadio I de teste derecho, diagnosticado en 1993 y tratado con orquiectoma radical derecha y QT (BEP: bleomicina, ectopsido, cisplatino). En TAC de control de 2007 se objetiv adenopata interaortocava de 2 cm que permanece estable sin crecimiento ni cambios significativos en seguimiento posterior hasta periodo de estudio actual, pero con captacin en aumento en PET-TAC. Acude a consulta de Aparato Digestivo para estudio de dolor abdominal en hipocondrio y flanco derecho de carcter continuo asociado a anemia ferropnica y deposiciones melnicas. A la exploracin fsica presenta auscultacin cardiorrespiratoria normal y abdomen blando, depresible no doloroso sin palparse masas ni organomegalias. Como pruebas complementarias, se solicitan Analtica que muestra Hb 10,4 g/dl, Hto 33,9%, VCM 74 fL, hierro 26 g/dl y ferritina 10 ng/ml. Colonoscopia: Explorndose hasta ciego, sin objetivar lesiones. La Endoscopia Digestiva Alta (EDA) muestra: Esfago con hernia hiatal sin esofagitis. Estmago de caractersticas normales. Ploro centrado y permeable. Duodeno: en unin de 2. y 3. porcin duodenal, frente a papila se visualiza lesin ulcerosa, con bordes irregulares, y cogulo negro central, sospechosa de malignidad de la que se toman biopsias. El estudio anatomopatolgico de las biopsias duodenales muestra tejido de granulacin y revestimiento epitelial con atipia citolgica severa que sugieren proceso neoplsico maligno. Ante presencia de adenopata interaortocava con captacin en aumento en PET-TAC y lcera duodenal positiva para malignidad se solicita nuevo TAC con contraste intravenoso de abdomen y pelvis que visualiza imagen de densidad de partes blandas retroperitoneal interaortocava, localizada por debajo de hilios renales, sugerente de adenopata. Tras presentacin del caso, se decide intervencin quirrgica programada para exresis de masa retroperitoneal con infiltracin duodenal, realizndose laparotoma xifopubiana, visualizando a nivel de 3. porcin duodenal, infiltracin de la masa retroperitoneal por lo que se realiza reseccin de los bordes afectos del duodeno y sutura transversal, resultando imposible resecar tumoracin por englobar cava y extenderse desde regin retropancretica hasta bifurcacin de aorta. El diagnstico anatomopatolgico de la pieza de reseccin duodenal muestra tejido fibroconjuntivo y fragmentos de pared intestinal con presencia de infiltracin por elementos glandulares de carcter neoplsico con patrn inmunohistoqumico: CK AE1/AE3 (+); CDX-2 (+); HCG (+ focal) que sugieren origen primario testicular. La evolucin clnica postoperatoria del paciente es favorable, retirndose drenaje intaabdominal sin complicaciones. En tratamiento actual con QT, queda pendiente valorar posibilidad de realizar ciruga con exresis venosa.
Discusin: La afectacin gastrointestinal de tumores testiculares se presenta en aproximadamente un 5% de los casos. En la mayora de los casos, las metstasis ganglionares se producen como consecuencia de la infiltracin directa de los ganglios linfticos retroperitoneales adyacentes, a los cuales drena el testculo. Por ello la lesin se localiza generalmente en el intestino delgado, y ms concretamente en duodeno (alrededor del 95%), por lo que es importante sospechar su existencia en varones jvenes con tumores germinales y hemorragia digestiva.
CC160. METSTASIS SEAS E INFILTRACIN MEDULAR EN EL ADENOCARCINOMA GSTRICO A. Martnez Herreros, J.L. Cervantes Gonzlez, M.T. Moyano Matute, E. Martnez Garabitos, V. Escrich Iturbe, B. Sacristn Terroba Hospital San Pedro. Logroo Introduccin: El adenocarcinoma gstrico ha sido una de las principales causas de mortalidad por cncer en el mundo. Sin embargo, con el paso del tiempo la incidencia ha ido disminuyendo. Algunos de los lugares ms frecuentes de metstasis son el hgado, el pulmn y el peritoneo. Las lesiones metastsicas seas son infrecuentes, suelen darse en el esqueleto axial, en pacientes jvenes y normalmente son de tipo osteoltico. La participacin de la mdula es rara y ocurre en estados avanzados. Caso clnico: Mujer de 90 aos de edad sin antecedentes mdicos de inters que ingres por epigastralgia y sintomatologa dispptica de 20 das de evolucin acompaadas de astenia, anorexia, prdida de peso, incapacidad para la deambulacin por disnea y dolores seos.
Fig. 1.
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nocarcinoma pobremente diferenciado. Condiciona un muy mal pronstico con una supervivencia media de entre 2.5 y 5 meses. La gammagrafa sea y la biopsia de mdula sea son las tcnicas diagnsticas de eleccin. En el caso clnico presentado la mala y rpida evolucin de la paciente no permitieron la realizacin de la biopsia de mdula sea.
CC161. NEUMATOSIS GSTRICA. PRESENTACIN ATPICA DE UNA ENTIDAD INFRECUENTE M.I. del Castillo Codes, R.M. Glvez Fernndez, M. Tercero Lozano Complejo Hospitalario de Jan. Jan Introduccin: La neumatosis gstrica consiste en la presencia de gas dentro de la pared gstrica y se manifiesta desde el punto de vista radiolgico por burbujas o imgenes lineales que disecan la pared gstrica. Esta entidad engloba 2 procesos bien distintos clnicamente y en cuanto a pronstico: el enfisema gstrico, generalmente asintomtico y la gastritis enfisematosa, consecuencia de la infeccin de la pared gstrica por organismos formadores de gas. El diagnstico temprano de sta resulta fundamental debido a su elevada mortalidad. Presentamos un caso de enfisema gstrico de presentacin atpica, por su persistencia en el tiempo, de manera recurrente. Caso clnico: Varn de 33 aos sin antecedentes personales de inters, que en marzo de 2009, ingresa en el servicio de Aparato Digestivo procedente de urgencias por cuadro de dolor epigstrico, de inicio brusco, muy intenso, sin irradiacin. Se acompaa de cortejo vegetativo y nuseas continuas con vmitos incoercibles. No fiebre ni alteracin del trnsito intestinal. No productos patolgicos en heces. A la exploracin fsica destaca paciente estable hemodinmicamente en posicin antilgca. Auscultacin cardiorrespiratoria normal. Abdomen doloroso a la palpacin en epigastrio con defensa generalizada, peristaltismo conservado. La analtica muestra discreta leucocitosis con desviacin izquierda, con normalidad en series roja y plaquetar. Bioqumica bsica y coagulacin normales. La radiografa de abdomen presentaba una tenue lnea intramural gstrica en nivel de fundus, por lo que se solicit tomografa abdominal urgente. La TAC aprecia cavidad gstrica de pared engrosada, visualizando a nivel de fundus gstrico pequeas imgenes incluidas en la pared, compatible con gas intramural. Ante los hallazgos radiolgicos el paciente ingresa en planta, precisando tratamiento analgsico de rescate, incluido mrficos, para control del dolor. Se realiza ecografa abdominal sin hallazgos y endoscopia digestiva alta en la que la mucosa de esfago, estmago y duodeno es de caractersticas normales. Se toman biopsias de fundus y se remiten para estudio anatomopatolgico y microbiolgico, con
Fig. 2.
En los ltimos tres das deposiciones de caractersticas melnicas. En la exploracin fsica destacaba palidez cutnea, mal estado general, masa palpable en epigastrio y abundantes hematomas en cuerpo y extremidades. En la analtica: Urea 143 mg/dl, Cr 1.29 mg/dl, LDH 2231 U/l, FA 422 U/l, cido rico 14.7 mmol/l, Hb 6.7 g/dl, Hematocrito 20.9%, VCM 73, Plaquetas 37000/uL, Leucocitos 14700/uL, TP 63%, INR 1.4. En el examen microscpico de sangre perifrica reaccin leucoeritroblstia, precursores eritroides > 10% sin blastos. Policromatofilia intensa. La gastroscopia report la presencia de tumoracin vegetante en curvatura mayor de cuerpo gstrico que el resultado anatomopatolgico fue compatible con adenocarcinoma. Se realiz una ecografa abdominal la cual fue normal, descartando metstasis hepticas. Ante la sospecha de infiltracin medular se realiz gammagrafa sea observando captacin difusa con distribucin irregular del trazador en columna vertebral, ambos hombros, pelvis, hmeros y fmures, compatible con diseminacin metastsica tumoral sea difusa La evolucin fue trpida falleciendo 3 semanas despus de la fecha de ingreso. Discusin: Se trata de un carcinoma gstrico en con metstasis seas en una paciente de 90 aos donde los signos y sntomas de presentacin simulan una enfermedad linfoproliferativa que, dado el hallazgo de adenocarcinoma gstrico, sugieren la invasin medular como metstasis a distancia. La infiltracin a mdula sea se ha descrito en pacientes con cncer gstrico sin evidencia de lesin a ningn otro nivel, relacionndose con recurrencia temprana de la enfermedad y un mal pronstico. Sin embargo, existen pocos casos reportados de cncer gstrico que debutan como enfermedad hematolgica. La incidencia de la infiltracin de la mdula sea el cncer gstrico es baja (1-20%) y suele ocurrir en el ade-
CASOS CLNICOS
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resultados negativos. Tras tratamiento sintomtico el paciente mejora de forma significativa por lo que se procede al alta. Dos meses ms tarde, ingresa por nuevo episodio de intenso dolor epigstrico, de similares caractersticas y se realiza TAC abdominal con contraste intravenoso que revela de nueva la presencia de gas dentro de la pared gstrica. Vuelve a precisar analgesia de rescate por mal control del dolor. Se realiza estudio analtico completo que es normal as como nueva gastroscopia con toma de biopsias que resulta negativa. Desde entonces, este paciente ha precisado ingreso en numerosas ocasiones as como visitas a urgencias por epigastralgia recurrente, con demostracin en la TAC de aire intraluminal gstrico. En los dos ltimos ingresos no se ha realizado TAC por elevado riesgo de radiacin acumulada. De manera reiterada se entrevista al paciente en bsqueda de factores desencandenantes sin evidencia de transgresiones dietticas ni hbitos txicos. Discusin: La neumatosis gstrica es un hallazgo radiolgico infrecuente. El enfisema gstrico es una forma de neumatosis gstrica generalmente asintomtica, provocada por una causa mecnica (barotrauma), que produce un aumento de la presin intraluminal gstrica. Sin embargo la gastritis enfisematosa es una forma rara de gastritis provocada por la infeccin de la pared gstrica por grmenes formadores de gas, de pronstico ominoso. La presentacin habitual de ambas entidades, cursa de manera aguda, con resolucin espontnea en la mayor parte de los casos de enfisema gstrico o hacia la perforacin en caso de gastritis enfisematosa. Nuestro caso tiene una forma de presentacin atpica ya que aunque se resuelve de manera espontnea, ms propio de enfisema gstrico (los estudios microbiolgicos han sido negativos repetidamente) presenta un carcter recurrente, lo cual no es propio ni del enfisema gstrico ni de la gastritis enfisematosa.
CC162. OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL SANGRADO DIGESTIVO SECUNDARIO A NEOPLASIA GSTRICA F. Carrin Garca, R. Baos Madrid, S. Serrano Ladrn de Guevara, M. Torregrosa Lloret, J.A. Martnez Otn, M.G. Subiela Osete, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de rea Santa Mara del Rosell. Cartagena Introduccin: El sangrado secundario al cncer gstrico generalmente es poco evidente y crnico. Ms del 10% de los canceres gstricos irresecables muestran sangrado en su evolucin, usndose la endoscopia digestiva con fines diagnsticos, aunque el control del sangrado es difcil cuando este es masivo o la lesin es difusa y de gran tamao. Caso clnico: Paciente de 84 aos que acude a urgencias por hematemesis. Como antecedentes personales destaca cirrosis heptica de origen enlico Child-Pugh B con varices esofgicas pequeas, cncer de recto intervenido en 2001 con amputacin abdominoperineal y adenocarcinoma gstrico infiltrante tubular diagnosticado 1 ao antes y desestimada la ciruga y la quimioterapia para tratamiento estando actualmente en seguimiento por la unidad de cuidados paliativos. A su llegada se encuentra estable hemodinmicamente. Se realiza gastroscopia que informa de un esfago con presencia en tercio medio y distal de tres cordones varicosos que no desaparecen con la insuflacin sin sangrado activo. Sobre curvatura menor tras pasar el cardias se visualiza una masa mamelonada extensa y ulcerada con restos hemticos recientes, no siendo posible realizar ningn tratamiento endoscpico. Se decide realizar tratamiento con radioterapia con fines hemostticos, cediendo paulatinamente la hemorragia tras tres sesiones de radioterapia de 5 Gy focalizadas en estmago.
Figs. 1 y 2. Hemorragia digestiva secundaria a neoplasia gstrica.
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Discusin: Cuando nos encontramos ante una neoplasia gstrica avanzada hay distintos tipos de tratamientos paliativos, los ms conocidos son la ciruga, la quimioterapia y radioterapia adyuvante. En el caso de una hemorragia digestiva secundaria a un tumor gstrico y que no es susceptible de tratamiento endoscpico o quirrgico, disponemos de otros tratamientos como la radioterapia y la embolizacin arterial. La radioterapia constituye una opcin ms de tratamiento de la enfermedad tumoral en evolucin cuando otras tcnicas han fracasado para el control de sntomas como el dolor abdominal, la obstruccin intestinal y la hemorragia.
CC163. PLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO COMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIA GSTRICA J.M. ngel Rey, A.A. Garre Urrea, C.J. Llamoza Torres, A.M. Jurado Hernndez, T. Martnez Gimnez Hospital Rafael Mndez. Lorca, Murcia Introduccin: Los plipos fibroides inflamatorios (PFI) son lesiones benignas poco frecuentes que se originan en la mucosa profunda y/o la submucosa del tubo digestivo. Caso clnico: Mujer de 75 aos que consulta por un cuadro de vmitos de repeticin y prdida ponderal por el que se realiza una endoscopia digestiva alta (EDA) en la que se observa el antro deformado y ulcerado sugestivo de neoplasia gstrica. Se toman biopsias de la lesin que muestran edema, congestin vascular e inflamacin crnica focal. Se solicita tomografa computerizada traco-abdominal en la que se objetiva un engrosamiento irregular de la pared del antro gstrico sin evidencia de adenopatas regionales ni lesiones hepticas (Fig. 1). Se repite la EDA con toma de mltiples biopsias, obtenindose la misma impresin
diagnstica. El anlisis antomo-patolgico de las biopsias revela cambios de tipo polipoide hiperplsico y metaplasia intestinal focal. Se valora conjuntamente con el Servicio de Ciruga y se decide tratamiento quirrgico dada la discrepancia de los resultados endoscpicos y radiolgicos con los histolgicos. Los hallazgos intraoperatorios son muy sugestivos de neoplasia antral maligna estenosante y se opta por realizar una gastrectoma parcial con reconstruccin Billroth III. El anlisis histolgico de la pieza quirrgica establece el diagnstico de plipo fibroide inflamatorio (Fig. 2), sin evidencia de neoplasia maligna. Discusin: El PFI es un tumor benigno sin capacidad de malignizacion que se origina en la mucosa profunda y/o la submucosa del tracto gastrointestinal pero tambien se ha descrito su origen en la muscularis mucosae. La teora ms aceptada para explicar su patogenesis es la inflamatoria, segun la cual se forma por una reaccion excesiva del tejido ante un dano ejercido sobre la mucosa gastrointestinal. Se cree que factores luminales (bacterianos, quimicos o mecanicos) actuan sobre fibroblastos y miofibroblastos de la mucosa a traves de defectos en el epitelio, estimulando su crecimiento. Histologicamente se caracteriza por una proliferacion localizada de celulas estrelladas y fusiformes en la lamina propia o la submucosa. Estas celulas expresan el marcador CD 34, propio de las celulas mesenquimales primitivas con un grado variable de diferenciacion miofibroblastica y cuya presencia se asocia a la formacion de estructuras concentricas alrededor de vasos y glandulas (patron en piel de cebolla). Suele cursar de manera asintomatica aunque puede producir anemia cuando se ulcera y cuadros obstructivos, sobre todo si se origina en intestino delgado. La localizacion mas frecuente es el estomago con predileccion por el antro gastrico. Endoscopicamente se caracteriza como una protrusion semipediculada revestida por mucosa de aspecto normal, que al crecer puede llegar a erosionarse o ulcerarse lo que hace tengamos que incorporar el PFI al diagnstico diferencial de lesiones gstricas ulceradas o de aspecto irregular.
Fig. 1.
Fig. 2.
CASOS CLNICOS
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CC164. SARCOIDOSIS ESOFGICA COMO CAUSA ATPICA DE DISFAGIA F. Morales Alczar, M.J. Gordo Ruiz, I. del Castillo Codes, M. Tercero Lozano, R.M. Glvez Fernndez, E. Baeyens Cabrera Complejo Hospitalario de Jan. Jan Introduccin: La sarcoidosis sistmica es una enfermedad granulomatosa crnica de etiologa desconocida, caracterizada por acumulacin anormal de los linfocitos T y la formacin de granulomas no caseicantes, que inltran casi todos los tejidos causando dao en los distintos rganos. La afectacin gastrointestinal es poco habitual, siendo en el estmago la ms frecuente, mientras que la esofgica es extremadamente rara (menos 1%). Caso clnico: Paciente natural de Bolivia, con antecedentes de esplenectoma post-traumtica en 1990, portadora de DIU, anemia crnica. Vacunada de TBC en la infancia. Niega hbitos txicos. Tratamiento previo habitual con Omeprazol 40 mg/da. Consulta por episodios de repeticin de disfagia a lquidos y slidos acompaados de vmitos desde hace dos a tres aos, motivo por el que ingresa en nuestro Servicio. Tiene realizadas dos gastroscopias previas informadas como normales. La paciente refera lesiones cutneas en relacin con exposicin solar desde hace aos que se autolimitan acompaada de cefalea inespecfica ocasional, tendencia al estreimiento y catarros nasales ocasionales, por lo que se consulta con Medicina Interna por sospecha de enfermedad sistemica. La exploracin fsica es anodina. Exploraciones complementarias: En analtica destaca Hb 11,6 g/dl; Hto 35%; VCM 77 fl; GOT 64 U/l; GPT 128 U/l; GGT 312 U/l; FA 179 U/l; VSG 60 mm/h; PCR 65 mg/l Estudio de coagulacin bsica normal. Mantoux: Negativo. Booster: positivo (9 mm). RX de trax: Ligero aumento parahiliar derecho, sin otros datos patolgicos relevantes. TAC toraco-abdominal: Masa 4 x 3 cm subcarinal compatible con conglomerado adenoptico. Adenopatas hiliares bilaterales. Mnima dilatacin de esfago torcico superior hasta bifurcacin traqueal donde disminuye su calibre. Al menos 6 ganglios paratraqueales derechos torcicos superiores a 1 cm. Endoscopia oral: En tercio medio esofgico (entre 23 y 27 cm de arcada dentaria) masa redondeada, de bordes regulares y con reas ulceradas en superficie que ocupa 1/3 de circunferencia aunque permeable al paso sugerente de neoplsica versus compresin extrnseca que se biopsia. Biopsias esofgicas: Lesin de tipo granulomatoso con reas de aspecto sarcoideo, junto a otras de inflamacin aguda, tejidos de granulacin y zonas parcheadas de aspecto necrtico. PAS, Z-N y Plata negativo. Gammagrafia pulmonar con Galio-67: deposito patolgico hipercaptante voluminoso a nivel subcarinal y paratraqueal derecho. Manometra esofgica: Sin hallazgos patolgicos. Tras presentar caso en sesin clnica se decide asumir el diagnstico de Sarcoidosis esofgica e iniciar tratamiento
Fig. 1. Mucosa esofgica abollonada no estenosante en 1/3 medio esofgico.
corticoideo a dosis de 1 mg/kg/da con respuesta favorable al mismo. Se realiza gastroscopia de control a los cinco meses con rea de mucosa esofgica a nivel de tercio medio abollonada, con zonas deprimidas, no estenosante con preservacin del patrn mucoso (Fig. 1). Discusin: La disfagia es la forma de presentacin ms comn en estos pacientes y puede ser atribuida a diversos mecanismos, tales como la infiltracin directa de la pared esofgica, compresin extrnseca, neuropata craneal y afectacin del tronco cerebral. El diagnstico diferencial con el cncer de esfago puede ser un reto, no slo debido a la rareza de la enfermedad, sino tambin debido a la necesidad de confirmacin histopatolgica y de excluir otras enfermedades granulomatosas. Es probable que la sarcoidosis de esfago sea infradiagnosticada debido a la lenta progresin de la enfermedad y las dificultades en el diagnstico de la misma. La gastroscopia, manometra esofgica y la ecoendoscopia son algunas herramientas valiosas que pueden ayudar en el diagnstico de la enfermedad. La terapia con corticosteroides se ha mostrado efectiva en el tratamiento de estos pacientes. La intervencin quirrgica puede ser necesaria en caso de obstruccin, perforacin o hemorragia masiva.
CC165. SNDROME DE BURIED BUMPER COMO COMPLICACIN DE LA PEG L. Sevilla Cceres, S. Serrano Ladrn de Guevara, J.A. Martnez Otn, F. Carrin Garca, M. Torregrosa Lloret, R. Baos Madrid, P. Romero Cara, A. Mat Amblez, I. Garca Tercero, P. Montoro Martnez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de rea Santa Mara del Rosell. Cartagena
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Introduccin: La gastrostoma endoscpica percutnea es el mtodo de eleccin para proporcionar nutricin enteral a largo plazo en todos aquellos pacientes que son incapaces de realizar una alimentacin oral adecuada, habiendo sustituido a la gastrostoma quirrgica por su menor coste y morbilidad. Caso clnico: Se presenta el caso de un varn de 56 aos diagnosticado de carcinoma epidermoide supragltico en tratamiento con quimioterapia de induccin y posteriormente con radioterapia al que se le realiza gastrostoma endoscpica percutnea para alimentacin. Al mes de su colocacin el paciente acude por obstruccin de la PEG e infeccin periostoma, decidindose su retirada por haber finalizado el tratamiento radioterpico y tolerar dieta por va oral. Gastroscopia: se realiza gastroscopia para retirada de PEG no funcionante. En cara anterior gstrica, en la unin de cuerpo y antro se observa zona de convergencia de pliegues que corresponde a lugar donde estaba la sonda, que debe estar incluida en trayecto fistuloso, ya que el orificio a cavidad gstrica est cerrado completamente, siendo estos hallazgos compatibles con sndrome de buried bumper (Figs. 1 y 2). Se realiza interconsulta a Ciruga para retirada de PEG realizndose de forma exitosa. Discusin: A pesar de que la PEG presenta una tasa de complicaciones baja en relacin con los beneficios que se obtienen de su colocacin hay un porcentaje a tener en cuenta por parte del clnico. El sndrome de buried bumper es una complicacin grave e inusual de la PEG, que se caracteriza por la migracin e inclusin en la pared gstrica o abdominal del tope interno de la sonda de gastrostoma que ocasiona su mal funcionamiento y las complicaciones locales de la pared gstrica, como infecciones o formacin de trayectos fistulosos. El diagnstico se puede confirmar por endoscopia y para prevenirlo es necesaria la correcta instruccin del paciente en los cuidados de la PEG.
Fig. 2.
CC166. TERAPIA NO CONVENCIONAL DE LA HDA SECUNDARIA A CNCER GSTRICO M. Torregrosa Lloret, P. Romero Cara, D. Contreras Padilla, S. Serrano Ladrn de Guevara, F. Carrin Garca, L. Sevilla Cceres, R. Baos Madrid, J.A. Martnez Otn, P. Montoro Martnez, S. Morn Snchez Hospital General Universitario de Santa Luca. Cartagena Introduccin: El cncer gstrico es la segunda causa de mortalidad por cncer en el mundo, aunque la incidencia est disminuyendo. Presenta gran variedad geogrfica, con mayor prevalencia en pases en vas en desarrollo y en Oriente. Se presenta el caso de una paciente que ingresa por HDA secundaria a adenocarcinoma gstrico, que se resolvi con terapia no convencional. Caso clnico: Mujer de 64 aos diagnosticada de cncer de crvix en 1999 tratado con ciruga, quimioterapia-radioterapia y de cncer de mama en 2003 tratado con mastectoma izquierda y quimioterapia. Se diagnostica en 2012 de adenocarcinoma gstrico localmente avanzado tras gastroscopia realizada por melenas autolimitadas y se inicia quimioterapia neoadyuvante. Ingresa por melenas con Hb de 5.9 y Hto de 17%, precisando transfusin de multiples concentrados de hemates y realizacin de gastroscopia urgente por inestabilidad hemodinmica. Gastroscopia: estomago con neoformacin desde subcardias hasta incisura, observandose sangrado babeante que se esclerosa con adrenalina y se fulgura con argon con cese aparente del sangrado. Abundantes restos hemticos que no se pueden aspirar por cogulos. Se deja a la paciente con dieta absoluta y se realiza nueva transfusin de hemoderivados, a pesar de lo cual continua
Fig. 1.
CASOS CLNICOS
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
con anemizacin y melenas. Se contacta con Radiologo Intervencionista decidiendo realizar embolizacin arterial con cateterizacin de arteria gstrica izquierda con partculas de 700-900 micras y espongostan, que transcurri sin complicaciones. Desde el procedimiento no ha vuelto a presentar nuevos episodios de HDA. Discusin: El sangrado por cncer gstrico generalmente es silencioso y crnico, con incidencia de 1 a 8%. Ms del 10% de los canceres gstricos irresecables muestran evidencia de sangrado en su presentacin o previamente a la misma, usndose como primera linea hemostsica la endoscopia teraputica: tasa de xito de 67-100% y tasa de resangrado de 29-80%. Aunque el control del sangrado es difcil cuando este es masivo o difuso. Tras realizar una revisin bibliogrfica solo hemos encontrado un artculo sobre el tratamiento con quimioembilizacin en el cncer gstrico en el que se realiz hemostasia con embolizacin en ocho pacientes, sin resangrado posterior, lo que indica la eficacia de esta tcnica. Sin embargo la tasa de xito clnico fue menor ya que la mayora de pacientes estaban en un estadio avanzado, por lo que la embolizacin se propone como tratamiento paliativo y no curativo.
Fig. 1. Radiografa simple de abdomen: ocupacin por material heterogneo a nivel gstrico.
CC167. TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL FITOBEZOAR GSTRICO: SERIE DE 3 CASOS M.J. Carrillo Ramos, C. Duarte Chang, P. Cordero Ruiz, A. Caunedo lvarez, F. Pellicer Bautista, J.M. Herreras Gutirrez. Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla Introduccin: El trmino bezoar hace referencia a un conglomerado de material extrao encontrado en el tracto gastrointestinal. Su incidencia es baja (< 1%) en la poblacin general, siendo el tipo ms frecuentemente encontrado el fitobezoar, que est formado por fibras vegetales no digeribles por el ser humano. Los factores que predisponen a su formacin son principalmente la alteracin de la motilidad gstrica y antecedentes de ciruga gstrica previa. El manejo teraputico debe ser de eleccin conservador, consistente en una combinacin de tratamiento endoscpico
Fig. 2. Al realizar TC de abdomen confirm la sospecha de bezoar gstrico.
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tacin endoscpica ha demostrado ser un tratamiento eficaz en la disolucin de los fitobezoares.
CC168. LCERA DUODENAL PPTICA PENETRADA A PNCREAS SIMULANDO UN TUMOR MALIGNO N. Alcaide Surez, J. Barrio Andrs, M.T. Herranz Bachiller, S. Lorenzo Pelayo, L. Sancho del Val, R. Ruiz-Zorrilla, C. de la Serna Higuera, R. Atienza Snchez, M. Prez-Miranda Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid Introduccin: La lcera pptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal. Sus cuatro complicaciones ms frecuentes son: hemorragia, perforacin, obstruccin y penetracin. En la actualidad, ha disminuido sustancialmente la frecuencia de la lcera pptica y, por tanto, sus complicaciones debido al uso de inhibidores de la bomba de protones. Caso clnico: Se describe el caso de una mujer de 47 aos que ingresa en nuestra unidad por dolor abdominal en epigastrio, astenia y prdida de 10 kg de peso de siete meses de evolucin. En la exploracin fsica, destaca palidez mucocutnea y masa en epigastrio dolorosa a la palpacin. En la analtica, presenta anemia microctica e hipocrmica. En la gastroscopia, se observa una lesin ulcerada y necrtica de aspecto maligno en bulbo duodenal ocupando la totalidad de la circunferencia (Fig. 1). La TC muestra un engrosamiento de la pared duodenal hasta antro con pobre diferenciacin de la grasa adyacente en relacin con infiltracin tumoral y ganglios inespecficos. En la ecoendoscopia se describe una masa irregular duodenal que se extiende a antro con infiltracin de la adventicia sin plano de separacin con la cabeza de pncreas. Se realizan dos estudios histolgicos sin signos de malignidad
Fig. 3. Fitobezoar en fundus gstrico.
y la toma de sustancias procinticas, soluciones enzimticas y bebidas carbonatadas. Desde que en 2002 Ladas et al publicase una serie de 5 casos de fitobezoar tratados con CocaCola, muchos centros han aplicado dicha teraputica, publicando sucesivas revisiones demostrando ser un tratamiento eficaz, seguro y barato para la disolucin de los bezoares. Caso clnico: Presentamos una serie de 3 casos de pacientes que acudieron a nuestro hospital por dolor y distensin abdominal asociado a vmitos de contenido alimenticio. Se trataba de 2 pacientes con diabetes mellitus y uno con sndrome de Guillain-Barr. Todos fueron tratados con celulasa (3-5 g al da) y Coca-Cola (3 l da) durante siete das; siendo dos de ellos tratados previamente con fragmentacin endoscpica con asa de polipectoma. La evolucin fue favorable en todos los casos, observndose en gastroscopia de control a la semana una total disolucin del fitobezoar. Discusin: El tratamiento con Coca-Cola junto a soluciones enzimticas tipo celulasa asociado o no a fragmen-
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
CASOS CLNICOS
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mostrando infiltrado inflamatorio, reas de necrosis, depsitos de fibrina y acinos pancreticos en la base de la lcera (Fig. 2). Con estos datos, a pesar de la sospecha inicial de malignidad, se diagnostica a la paciente de lcera duodenal penetrada a pncreas decidindose tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y tratamiento erradicador para Helicobacter pylori. Dos meses despus, una gastroscopia de control evidencia una cicatriz postulcerosa en bulbo duodenal completamente epitelizada, sin lesiones agudas (Fig. 3) y la TC una marcada disminucin en el tamao de las lesiones. Discusin: El hallazgo de una lcera pptica simulando una masa abdominal de aspecto maligno con penetracin en el tejido adyacente es infrecuente. En este caso, a pesar de los sntomas de la paciente y de los datos de malignidad, la negatividad de las biopsias y la regresin de las lesiones tras el tratamiento mdico, nos permiti realizar un diagnstico de certeza quirrgica. Un error en el diagnstico podra haber dado lugar a un procedimiento invasivo innecesario.
Fig. 1.
CC169. VARICES ILEALES DIAGNOSTICADAS MEDIANTE CPSULA ENDOSCPICA: UNA CAUSA INFRECUENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA V. Busto Bea, C. Senosiain, L. Crespo, J. Graus, M. Maroto, F. Mesonero, C. Garca-Snchez, J. Martnez-Gonzlez, S. Parejo, L. Tllez, A. Albillos Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Introduccin: Las varices ileales son una causa infrecuente pero posible de hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO) en enfermos con hipertensin portal. Estos pacientes las presentan con una frecuencia del 8-28%. Caso clnico: Mujer de 53 aos con cirrosis heptica por VHC estadio A de Child e infeccin por VIH estadio A1. Present un primer episodio de rectorragia sin repercusin hemodinmica estudiado inicialmente mediante gastroscopia (que evidenci varices esofgicas II/IV sin estigmas de sangrado reciente) y colonoscopia completa (sin hallazgos relevantes, nicamente escasos restos hemticos que parecan proceder del intestino delgado). La cpsula endoscpica identific un gran vaso tortuoso en leon distal compatible con variz, sin sangrado activo. Ante un nuevo episodio de rectorragia severa, en este caso con repercusin hemodinmica, se solicit TC multidetector que mostr probables restos hemticos en ciego sin claro punto de sangrado activo. La arteriografa selectiva objetiv varices dependientes de la circulacin venosa ileal no susceptibles de embolizacin. Se inici tratamiento con somatostatina y se coloc TIPS, a pesar de lo cual a las 48 h recurri la hemorragia. La ileoscopia en este momento no objetiv lesiones pero s sangrado activo procedente de segmentos ms proximales. Se decidi resecar quirrgicamente el segmento intestinal
involucrado; durante la ciruga se objetiv el vaso ileal tortuoso descrito en la angiografa, llevndose a cabo desconexin del mismo adems de la reseccin intestinal. Tras la ciruga no se han documentado nuevos episodios de sangrado. El anlisis histolgico confirm la presencia de una estructura venosa dilatada y parcialmente trombosada en la submucosa ileal, compatible con variz. Discusin: Las varices ileales son una causa infrecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes con hipertensin portal. Hasta la fecha slo se han comunicado otros 4 casos de varices ileales diagnosticadas mediante cpsula endoscpica. En nuestro caso, la cpsula identific la variz como origen del sangrado y orient los procedimientos ulteriores, resultando sumamente til y efectiva. Ello corrobora su utilidad en la investigacin de la hemorragia digestiva de origen oculto. Como tratamiento de la hemorragia por varices ileales se ha descrito el uso de -bloqueantes, octretido, tcnicas endoscpicas, embolizacin, TIPS y ciruga.
CC170. VARN DE 60 AOS CON DOLOR ABDOMINAL P.G. Delgado Guillena, B.G. Salcedo Castro, F. Snchez Ceballos, B. Serrano Falcn, R. Ramrez Mora, P. Prez Alonso, E. Rey Daz-Rubio Hospital Clnico San Carlos. Madrid Caso clnico: Varn de 60 aos, con antecedente de esfago de Barret, hepatitis por virus C hace 2 aos tratado con doble terapia con respuesta viral sostenida. Hace 1 mes refiere molestias epigstricas postprandiales y digestiones lentas, al que se agrega dolor epigstrico y zona medial de hipocondrio izquierdo. En las ltimas 3 semanas refiere sudoracin nocturna y disminucin de 3 kg de peso. En la exploracin fsica se palpaba borde heptico a 4 cm por debajo reborde costal que se extiende a epigastrio e
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Fig. 1.
Fig. 3.
hipocondrio izquierdo, superficie dura, irregular y dolorosa. En la analtica llamaba la atencin la elevacin del patrn de colestasis (GGT 258; FA 272; Bil T 1.7). Marcadores tumorales normales (AFP, CAE; Ca 15.3; Ca 19.9; PSA). Carga viral VHC indetectable. Ecografa abdominal: Mltiples Loes hepticas. Panedoscopia oral: Comprensin extrnseca a nivel de cuerpo distal-antro bulbo y segunda porcin duodenal. TC Abdominal: Masa retroperitoneal de 11 x10 cm, densidad heterognea, que podra depender de duodeno o proceso uncinado. Loes hepticas en ambos lbulos hepticos. No adenopatas. Citologa (Eco-PAAF): Clulas fusiformes distribuidas en empalizada sin estroma significativo, positiva para C-KIT. Present episodios de melena que estuvieron en relacin a lesin submucosa de 2 cm aproximadamente con una lcera en la cspide cerca del ngulo de
Treitz. El paciente se traslad a Oncologa mdica para continuar con el tratamiento. Discusin: El Tumor del estroma gastro-intestinal (GIST) representa el 1-3% de los tumores gastrointestinales y el ms frecuente de los mesenquimales. Deriva de las clulas intersticiales de Cajal como producto de la sobreexpresin de una protena transmembrana tirosina quinasa cuyo marcador principal es el c-Kit (85-95%) y en menor medida el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGFR (3-5%). Sus manifestaciones clnicas estn en relacin con la ubicacin y el tamao del tumor manifestndose como dolor y/o masa abdominal (asociado a distensin, saciedad precoz). La tercera manifestarse en frecuencia es la hemorragia gastrointestinal aguda (melena o hematemesis) o crnica (anemia). Su
Fig. 2.
Fig. 4.
CASOS CLNICOS
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2. Tan CB, et al. Gastrointestinal stromal tumors: a review of case reports, diagnosis, treatment, and future directions. ISRN Gastroenterol. 2012; 2012:595968. 3. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii49-55.
CC171. VLVULO GSTRICO CRNICO: UNA CAUSA INFRECUENTE DE DISPEPSIA M. Ostiz Llanos, E. Amorena Muro, A. Campillo Arregui, M.R. Cozcolluela Cabrejas Hospital Reina Sofa. Tudela, Navarra
Fig. 5.
ubicacin ms frecuente es el estmago (40-70%) seguido de intestino delgado (20-40%), en menos del 10% esfago y recto. Las metstasis suelen ser intraabdominales (hgado, omento o cavidad peritoneal), es rara su diseminacin por va linftica. El caso clnico presentado engloba en un solo paciente la forma de presentacin ms frecuente de esta patologa (excepto por su ubicacin), que es necesario tenerlo en cuenta como parte del diagnstico diferencial en la evaluacin de pacientes con estas caractersticas. El descubrimiento del c-Kit como principal marcador de esta entidad ha hecho que en los ltimos 10 aos se la diferencie de otras patologas mesenquimales, aumentando su diagnstico y crendose guas clnicas internacionales para su manejo. El tratamiento de eleccin cuando el tumor est localizado es la ciruga, mientras que cuando est localmente avanzado o diseminado, la principal arma son los inhibidores de la tirosina quinasa, siendo el Imatinib el de primera eleccin, seguido del Sunitinib. Bibliografa
1. Demetri GD, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Natl Compr Canc Netw. 2010 Apr;8 Suppl 2:S1-41; quiz S42-4.
Introduccin: El vlvulo gstrico es una patologa infrecuente que ocurre cuando se produce una rotacin anormal del estmago sobre uno de sus dos ejes. Puede ser agudo o crnico y estar asociado a otras patologas. Las manifestaciones de un vlvulo crnico son muy inespecficas, y pueden confundirse con una dispepsia de otra etiologa. Ante toda dispepsia de larga evolucin es fundamental descartar organicidad. Caso clnico: Mujer de 69 aos con cuadro de 6 meses de evolucin de astenia, pesadez postprandial, aerofagia, nuseas postingesta sin vmitos, y prdida de 2 kg de peso durante ese tiempo. Se le realiza gastroscopia, objetivando una hernia hiatal de tipo III y una rotacin gstrica con un ploro malposicionado que cuesta traspasar (Figs. 1 y 2). Se completa el estudio con trnsito baritado, que confirma el diagnstico de hernia paraesofgica con vlvulo gstrico organoaxial asociado, objetivando paso de gran parte del estmago hacia la cavidad torcica (Fig. 3). Es intervenida quirrgicamente (reduccin de la hernia + reconstruccin del hiato diafragmtico + funduplicatura + gastropexia), con buena evolucin clnica. Al alta asintomtica. Discusin: El vlvulo gstrico es una patologa infrecuente que ocurre cuando se produce una rotacin anormal del estmago sobre uno de sus dos ejes: longitudinal u horizontal (vlvulo organoaxial o mesentericoaxial). Puede ser idioptico, aunque en un 70% de los casos se asocia a otras
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
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enfermedades o anormalidades anatmicas como hernia de hiato, hernias diafragmticas congnitas o adquiridas, lesin del nervio frnico, adherencias, neoplasias etc. El vlvulo agudo se manifiesta con dolor abdominal, vmitos e imposibilidad para avanzar una sonda nasogstrica. Conlleva riesgo de isquemia y es una emergencia quirrgica. El vlvulo crnico se presenta de forma inespecfica, con molestias epigstricas, distensin postprandial, nuseas
etc. Puede haber pirosis si existe hernia hiatal asociada y disnea en caso de eventracin diafragmtica o hernia paraesofgica de gran tamao. El diagnstico suele ser endoscpico y/o radiolgico. El tratamiento en casos sintomticos es quirrgico e incluye correccin del defecto primario y gastropexia. Puede plantearse la desvolvulacin endoscpica en casos seleccionados en los que no existan signos de isquemia ni patologa diafragmtica asociada.

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CASOS CLNICOS

CASO CLNICO ENDOSCOPIA

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SEMANA DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Fig. 2. Varias angiodisplasias yeyunales.

Fig. 1. Angiodisplasias tpicas en pmulo y base de la lengua.

Fig. 3. Angiodisplasia yeyunal sangrando.

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Fig. 1. Previo al pase de baln.

Fig. 2. Extraccin de cogulos.

Fig. 3. Tras pase de baln.

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Fig. 2. USE. Lesin qustica de pared isoecognica.

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Fig. 1. Radiografa simple de abdomen mostrando diseccin de rganos abdominales.

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Fig. 1. Imagen endoscpica de la migracin intraluminal de la malla quirrgica.

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Fig. 2. Las mismas lesiones en sigma que estenosan la luz intestinal.

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SEMANA DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

CASOS CLNICOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Fig. 4. Tcnica de inmunohistoqumica S-100 negativa.

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