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Cimbra do Escrivo: perspectivas teraputicas

Writers cramp: therapeutics perspectives

Flavia Quadros Boisson Waissman1, Joo Santos Pereira2

RESUMO
A cimbra do escrivo, embora reconhecida h mais de um sculo, caracteriza-se por contraes musculares involuntrias da musculatura envolvida na escrita no membro superior e apesar do controle motor normal ao realizar outro tipo de atividade, ocasiona perda do controle da caneta, sendo por vezes dolorosa. Esta distonia focal da mo, tipo tarefa especfica, compromete a qualidade de vida dos indivduos acometidos e no mostra, at hoje, resposta adequada a teraputica. A utilizao de medicamentos de ao sistmica como os agonistas gaba e os anticolinrgicos, entre outros, assim como a toxina botulnica no tm proporcionado a resposta farmacolgica desejada. Diante disto realizou-se esta reviso de literatura com objetivo de reconhecer os aspectos clnicos da cimbra do escrivo e apresentar novas propostas teraputicas para este distrbio. Estudos recentes tm evidenciado o uso de rteses no tratamento deste distrbio da escrita, to constrangedor para esses indivduos, para imobilizao da musculatura distnica comprometida. Unitermos: Cimbra do Escrivo. Distonia Focal. Distrbios Distnicos. Escrita Manual. Reabilitao. Citao: Waissman FQB, Pereira JS. Cimbra do Escrivo: perspectivas teraputicas.

SUMMARY
Writers cramp has been recognized for at least a centu ry and is characterized by involuntary contractions of the muscles of the upper limb involved in writing in spite of the normal motor control in other activities, sometimes painful and the pencil can be lost. Is a kind of task specific dystonia or occupational that affects the quality of life and it doesnt have a suitable therapeutic response. The uses of drug therapy that act in a systemic way like gaba agonists, anticholinergics and botulinum toxin not have been found to be of reliable pharmacological benefit. The aim of this study is recognize the clinical aspects of writers cramp and introduce a recent therapeutic proposal through the use of splint to immobilize the affected muscles.

Keywords: Writers Cramp. Focal Dystonia. Dystonic Disorders. Handwriting. Rehabilitation. Citation: Waissman FQB, Pereira JS. Writers cramp: therapeutics perspectives.

Trabalho realizado no Setor de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ. 1. Fisioterapeuta. Especializao em Fisioterapia Neurofuncional pela Universidade Castelo Branco RJ. 2. Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Doutor em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP So Paulo.

Endereo para Correspondncia: Setor de Distrbios do Movimento Disciplina de Neurologia Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ. Av. 28 de Setembro 87, 2 andar 20550-031 Rio de Janeiro, RJ E-mail: flaviaqbw@yahoo.com.br / jspereira.md@uol.com.br Recebido em: 29/05/07 Revisado em: 30/05/07 a 20/08/07 Aceito em: 21/08/07 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Reconhecida h mais de um sculo a cimbra do escrivo foi interpretada originalmente como uma desordem fsica. Entretanto, o uso inadequado do termo neuroses profissionais para descrever esta e outras condies semelhantes denominadas tarefas especficas, associadas a conceitos psiquitricos levaram a opinio enganosa de que a cimbra do escrivo seria mais decorrente de uma patologia psquica do que orgnica. Evidncias encontradas nos ltimos anos tm mostrado que realmente um distrbio do sistema motor, tendo forte relao com a distonia1. Relatada inicialmente por Bell e Bruck em 1830, somente em 1864 foi descrita por Solly a natureza focal da cimbra do escrivo, a qual ele denominou paralisia do escrivente2. Em 1893, Gowers facilitou a descrio dos sintomas ao descrever que a caneta no movida como se pretende, um leve movimento involuntrio causa um sinal no intencionado causando um espasmo evidente, que no pode ser controlado2. Nas geraes seguintes, houve uma tendncia em rotular essa embaraosa condio motora como uma desordem neurtica ou mesmo histrica1. Embora nenhuma evidncia patolgica tenha sido encontrada nas estruturas cerebrais de pacientes com cimbra do escrivo, outras observaes, incluindo os achados fisiopatolgicos, suportaram a noo que a mesma e outras paralisias ocupacionais ocorressem devido doena neurolgica funcional, ao invs de uma condio de infelicidade ou insatisfao. Define-se a cimbra do escrivo como sendo uma distonia focal decorrente de uma tarefa especfica, caracterizada por contraes musculares involuntrias no membro superior ao escrever, apesar do controle motor normal ao realizar outro tipo de atividade3. Estas contraes podem ser dolorosas com perda do controle da caneta, associando-se por vezes contoro do punho ou do cotovelo e ocasionalmente do ombro. Embora incerta, tem se observado maior incidncia entre a terceira e quinta dcada de vida, independente do sexo, provavelmente por falta de reconhecimento prvio dessa patologia e demora para o diagnstico. Estudos em Rochester, USA, mostraram prevalncia de 69 por milho de habitantes entre 1950 e 1982 e acredita-se que sua reduo ocorreu com o uso da mquina de escrever e do computador1,2. Em cerca de 5% dos indivduos ocorre comprometimento de outros membros da famlia, acometendo geralmente aqueles que, embora possuam outras ocupaes e vocaes, passam grande parte do tempo escrevendo4. Fisiopatologia Atravs da anlise dos padres de organizao sensrio-motora no crtex cerebral encontrouse comprometimento na modulao sensorial da excitabilidade motora em indivduos com cimbra do escrivo, sugerindo que o estmulo sensorial da mo desempenhe diferentes funes e provoque alteraes patolgicas5. A avaliao do processamento anormal de estmulos sensoriais simultneos em adultos utilizando a ressonncia magntica funcional, evidenciou interao no proporcional entre a resposta sensorial cortical e a estimulao individual dos dedos, o que pode estar contribuindo para as anormalidades motoras6. Estudando-se os potenciais evocados somatossensoriais atravs de estimulao sensitiva simultnea ficou evidenciada a lentificao na supresso de seus componentes, ou seja, havia menos potenciais evocados inibidos nesses indivduos. Ocorria preferencialmente estmulo dos fusos musculares e havia menor atividade dos estmulos cutneos, sugerindo que, em pacientes com distonia, a inibio anormal no est somente restrita ao crtex cerebral, mas provavelmente ocorre por comprometimento na medula espinhal, sem que haja possvel inter-relao7. Diagnstico O diagnstico da cimbra do escrivo depende amplamente de uma boa anamnese e exame fsico. Embora descrita a apresentao clnica, se ignorada, pode conduzir ao erro diagnstico2. No existem exames clnicos, laboratoriais especficos ou de imagem para confirmar o diagnstico da cimbra do escrivo. Entretanto, a perda de inibio, excesso de estimulao muscular e incapacidade de descontrao (relaxamento) muscular podem ser confirmados pela eletromiografia8. Este exame ao ser realizado nas extremidades superiores, apresenta normalmente co-contrao excessiva, caracterstica de msculos agonistas e antagonistas com intervalos prolongados de atividade eltrica. J a avaliao dos mecanismos de inibio recproca entre msculos extensores e flexores do antebrao revela reduo ou ausncia de inibio dos terminais aferentes Ia dos msculos flexores2. A tomografia por emisso de psitron (PET) tem sido utilizada em pacientes distnicos para mostrar a ativao metablica dos ncleos da base e reas corticais. Estimulao ttil-vibratria passiva da mo comprometida resultou em aumento atenuado do fluxo sanguneo cerebral no crtex sensrio-mo-

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tor e hipofuncionamento metablico do crtex motor presente durante o movimento ativo da mo. Entretanto, no se pode estabelecer se esses achados se referem a alteraes da atividade neural excitatria ou inibitria visto que essa uma tcnica que detecta o metabolismo total e, portanto, fornece uma medida indireta da atividade neural7. Pacientes com cimbra do escrivo normalmente tm um exame neurolgico normal quando realizam atividades funcionais. A observao do incio dos movimentos anormais quando da realizao de tarefas especficas fundamental para o diagnstico deste distrbio. No incomum relato de estresse, excessivo uso das mos, trauma neural e msculo esqueltico (fraturas do rdio, trauma craniano), doena discal degenerativa ou dano cervical, limitaes biomecnicas (m postura, limitao para extenso dos dedos assim como para rotao do ombro e cotovelo) e comprometimento dos nervos perifricos. A perda de inibio entre agonistas e antagonistas e padres anormais de estiramento neural no crtex motor, gnglios basais, medula espinhal e crtex sensorial em pacientes com cimbra do escrivo pode ser analisado atravs deste estudo8. Tratamento Medicamentoso O tratamento da cimbra do escrivo basicamente sintomtico, sendo a mesma resistente ao tratamento farmacolgico. Os agonistas dopaminrgicos, embora utilizados em parte das distonias idiopticas, praticamente no tm sido empregados neste tipo de distrbio. Os agentes anticolinrgicos, embora apresentem efeitos adversos, so utilizados no tratamento desta patologia e devem ser usados em baixas doses. Outras medicaes como os agonistas GABA (baclofen e clonazepam e outros benzodiazepnicos), os anticonvulsivantes e at mesmo os neurolpticos atpicos, podem fazer parte do arsenal teraputico9. A introduo da toxina botulnica revolucionou o tratamento da cimbra do escrivo. Pode-se utilizar nesta teraputica duas toxinas botulnicas distintas: a tipo A (Botox e Dysport) e a tipo B (Myobloc), sendo esta utilizada preferencialmente naqueles indivduos no responsivos a primeira. Ambas apresentam durao do efeito medicamentoso por aproximadamente trs a quatro meses9. Estudos em animais mostraram que a toxina botulnica pode ocasionar efeitos perifricos bloqueando os terminais dos motoneurnios gama sobre as fibras intrafusais nos fusos neuromusculares. Isto provocaria diminuio nas descargas das aferncias musculares primrias e secundrias durante a contrao muscular ou durante o estiramento passivo. A toxina reverte as alteraes existentes na inibio recproca espinhal em pacientes distnicos. Sugere-se que possa atuar diretamente sobre o sistema nervoso central mediante o bloqueio da liberao de acetilcolina e de outros neurotransmissores. A aplicao de toxina botulnica nos msculos afetados normaliza seu mapeamento de representao cortical, possivelmente por ao central10. Estudo sobre a avaliao da fora muscular at duas semanas aps a ministrao de toxina botulnica A na cimbra do escrivo mostrou acentuada fraqueza nos msculos distnicos onde a droga foi injetada, ocasionando reduo da contrao e subjetivamente alguma melhora funcional, sem entretanto ocorrer o mesmo com a escrita. Neste distrbio os msculos distnicos embora no estejam ativos ao repouso, podem ser seletivamente ativados por tarefas especficas, tal como a escrita11. No Medicamentoso O tratamento tradicional da cimbra do escrivo desafiador e mostra que os programas teraputicos inovadores vm enfatizando os princpios da neuroplasticidade, parecendo promissores8. Comportamentos sensoriais e motores repetidos, direcionados objetivamente e agradveis podem levar a mudanas na funo e estrutura neural, porm, se os comportamentos se tornarem esteriotipados e muito prximos, o crebro pode no ser capaz de distingui-los precisamente. Estudo realizado em primatas submetidos a movimentos dirios, com grande repetio, esteriotipados e simultneos mostraram perda da habilidade de realizar tarefas especficas9. Os aspectos anatmicos so importantes para a avaliao do comportamento fsico. Alguns indivduos apresentam alteraes anatmicas ou morfolgicas desfavorveis para exercer a atividade profissional a que se prope e necessitam de reforo muscular adicional para estabilizar a articulao. Em caso de instabilidade articular, deve-se modificar o ngulo articular para compensar o desvio, que inconscientemente possibilita o aparecimento de espasmo, dor, estresse e sobrecarga articular12. A reabilitao engloba o indivduo como um todo, no se podendo separar os aspectos fsicos dos psicolgicos, que devem ser assistidos conjuntamente. O primeiro passo na teraputica no medicamentosa para recuperao funcional dos indivduos

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com cimbra do escrivo seria alterar a maneira como seguram a caneta, devendo faz-lo de forma individualizada. Outra tcnica seria o uso de um artifcio para escrever, no qual a caneta pudesse deslizar em um plano ou ficar apoiada em um triplo suporte e controlada pelos msculos do antebrao e ombro2. A elaborao de treinamento motor em pacientes com cimbra do escrivo, durante quatro semanas, imobilizando-se o punho e os dedos da mo com uma rtese plstica (de flexo ou extenso), a exceo daquele dedo que foi treinado, com intuito de reduzir a co-contrao e o sinergismo anormal (fenmeno de overflow) dos dedos no envolvidos na tarefa, pode contribuir para melhora da distonia e reverso das alteraes organizacionais no crtex motor13. O acessrio para escrever, ou seja, a rtese de mo, era confeccionada de forma individualizada para que escrevessem sem desconforto. O uso da rtese parece prevenir o aparecimento da cimbra por um mecanismo de substituio da ao dos msculos distais, que apresentam co-contrao, pelos msculos proximais (do ombro) que no esto afetados. O uso de rteses ao repouso pode ser til quando h tenso significativa nos msculos da mo e antebrao12. Estudo empregando o aprendizado da leitura em Braille como forma de treinamento sensorial promoveu melhora da acuidade espacial, avaliada pela graduao da tarefa de orientao e discriminao e da distonia, utilizando-se a Escala de Fahn. O treinamento sensorial aps oito semanas produziu melhora contnua da escrita em alguns pacientes, podendo a manuteno da prtica regular deste procedimento conduzir a mudanas no crtex sensorial13. O tratamento da cimbra do escrivo pode ser o incio do re-treinamento sensorial a fim de restaurar a organizao e a representao cortical dos dedos14. A hiptese de que aps imobilizao ocorrem mudanas na plasticidade cortical e que estas modificaes contribuem para a melhora da distonia, recebe respaldo em estudo recente, onde se observou melhora temporria desta aps fadiga motora, o que transitoriamente minimiza e remodela reas motoras corticais15. Distintas modalidades fisioterpicas como as tcnicas de relaxamento, o alongamento e os exerccios de condicionamento, alm de recursos eletroterpicos podem atuar conjuntamente com a terapia medicamentosa no tratamento da cimbra do escrivo16. Estudo utilizando a eletroestimulao nervosa transcutnea (TENS) nos msculos flexores do antebrao evidenciou melhora dos sintomas distnicos por cerca de trs semanas. Havia-se observado previamente, que o TENS, a alta freqncia, por 30 minutos nos msculos flexores do antebrao provocavam diminuio da excitabilidade acima dos msculos estimulados e aumento da mesma nos msculos antagonistas com durao aproximada de 40 minutos. Sugere-se que a eletroestimulo nervosa transcutnea pode remodular as relaes inibitrias e excitatrias entre msculos agonistas e antagonistas atravs da ativao de fibras aferentes de maior dimetro, melhorando assim a co-contrao de msculos agonistas e antagonistas17. A estimulao magntica transcraniana repetitiva demonstra ser uma ferramenta adequada para explorar a plasticidade e modular as alteraes motoras corticais, oferecendo estratgias teis de reabilitao para pacientes com dficits motores crnicos18. A mesma, a baixas freqncias (1 Hz) no crtex motor primrio, tende a aumentar a inibio intracortical e diminuir os sintomas em pacientes com cimbra do escrivo19. CONCLUSES Embora seja de grande valia para o tratamento da cimbra do escrivo, a teraputica farmacolgica no tem especficidade para este distrbio e pode apresentar limitaes em seu uso devido as intercorrncias sistmicas. Como outras tentativas teraputicas no tm evidenciado a resposta clnica esperada, acredita-se que o emprego de dispositivos, como a utilizao de rteses na imobilizao da musculatura comprometida pela cimbra do escrivo, que atua irregularmente como agonista de forma no sincronizada e excessiva com o antagonista, caracterizando o fenmeno de overflow, poder proporcionar melhores resultados para o desempenho motor e a habilidade manual, assim como na elaborao da escrita. A realizao de estudos prospectivos se faz necessria para que se observe a evoluo clnica deste distrbio em longo prazo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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