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Nombre: Edad:
.Fecha de Nac:...
Ocupacin:....Sexo:
.Fecha:
I.
SINTOMATOLOGA
Nunca
A veces
Casi siempre
Siempre
Disfona
Afona (Prdida de la voz)
Dolor al hablar
Sensacin de constriccin en el cuello
Sensacin de cuerpo extrao
Fatiga vocal
Secreciones en el fondo de la garganta
Odinofagia (dolor al tragar)
Tensin cervical
II.
EVOLUCIN
1-6 meses
No -
6-12 meses
12
ABUSO VOCAL
Nunca
Tose en exceso
Llora en exceso
A veces
Casi siempre
Siempre
Grita en exceso
Carraspea
Habla mucho
Habla sin respirar o hacer pausas
Habla rpido
Habla con excesivo ruido ambiental (auto, tren, micro, radio, tv, etc)
Imita voces o sonidos
Canta
Usa la voz en forma normal cuando est resfriado
Practica deportes que usan la voz
Practica en grupos religiosos con gran
Uso de la voz.
IV.
Habla
Habla
Habla
Habla
V.
Nunca
A veces
Casi siempre
Siempre
Nunca
A veces
Casi siempre
Siempre
voz
voz
voz
voz
muy
muy
muy
muy
aguda
grave
fuerte
dbil
FACTORES EXTERNOS
VI.
HBITOS GENERALES
Nunca
A veces
Casi siempre
Siempre
VII.
ANTECEDENTES MRBIDOS
Si
NO
ANTECEDENTES TERAPUTICOS
Si
NO
A veces
Casi siempre
Siempre
Le gusta su voz
Si
No
Describa su voz