UNIVERSIDAD DE CARTAGENA-FACULTAD DE MEDICINA-DEPARTAMENTO MDICO-GRAN SESIN CLNICA DE PSIQUIATRA PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN EN PSIQUIATRA Responsable: Carlos Arturo Cassiani Miranda-Estudiante

de segundo ao de la especializacin en Psiquiatra Tutores: Manella Graca Vsquez: Mdico psiquiatra Armando Cabrera Gonzlez: Mdico internista Jairo Pareja ngel: Mdico neurlogo HISTORIA CLNICA Datos de identificacin: NOMBRE COMPLETO: xxxxxx EDAD: 40 AOS ESTADO CIVIL: Separado NATURAL: Cartagena PROCEDENCIA: Cartagena RESIDENTE: Cartagena DIRECCION: xxxxx TELEFONO: xxxxx ESCOLARIDAD: Bachiller PROFESIN: Obrero RELIGIN: Catlica EPS: COOSALUD FECHA DE INGRESO: 20 de julio del 2013 INFORMANTES: Hermanos PERSONA RESPONSABLE: Una hermana CONFIABILIDAD DE LOS DATOS: Regular Motivo de consulta:

convulsion Enfermedad actual: Cuadro clnico de 4 aos de evolucin caracterizado por lentitud en los movimientos, postura encorvada y perseveracin asociado semanas ms tarde a olvido de datos recientes, bloqueo del pensamiento, bradipsiquia, insomnio terminal y somnolencia diurna. Dos aos ms tarde empez a presentar alteraciones en la conducta tales como: esconder objetos de la casa sin un propsito claro, deterioro en el funcionamiento laboral por la acentuacin de los movimientos voluntarios, indiscreciones sexuales y robos de objetos menores. Adicionalmente aislamiento y disminucin del contacto social. Hace aproximadamente un ao el cuadro empeor acompandose adems de distraibilidad, apata, lenguaje incoherente, descuido del aseo personal y el vestido, conductas sexuales desadaptativas como zoofilia. 2 meses aproximadamente antes de su ingreso se torn irritable, hostil, con agresividad verbal heterodirigida hacia los familiares y acentuacin del deterioro del juicio y la conducta, llegando incluso a defecarse en la ropa. El 20 de julio consulta al Hospital Universitario del Caribe por presentar convulsin tnico-clnico generalizada de duracin no determinada, con sialorrea y desviacin de la mirada llegando inconsciente al hospital. Revisin por sistemas: Generalidades: Niega fiebre o malestar general Cabeza: Niega cefalea Ojos: Niega alteraciones de la agudeza visual o diplopa Odos: Refiere agudeza auditiva normal Nariz: Niega epistaxis, rinorrea o alteraciones del olfato Boca: Sin alteraciones Garganta: Niega disfagia, odinofagia o disfona Cuello: Niega limitaciones de los movimientos, dolor o sensacin de masas Trax: Niega dolor pleurtico Cardiaco: No refiere palpitaciones o sncopes Pulmonar: Niega disnea Abdomen y pelvis: Niega dolor abdominal Digestivo: Niega nauseas, vmitos, diarrea Urinario: Niega nicturia, hematuria, disuria o secreciones uretrales Genitales: Niega lesiones ulcerosas externas

Extremidades: Refiere lcera en pie izquierdo tratada con cefalexina 1 semana antes de su ingreso. Piel: Sin alteraciones de anexos Neurolgico: No refiere alteraciones diferentes a las consignadas en la enfermedad actual Antecedentes personales: Patolgicos: Niega hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, dislipidemia u otra patologa importante. Niega antecedentes de enfermedad mental. Alergias: negativas Enfermedades de transmisin sexual: No conocidas Farmacolgicos: negativos Hbitos: Tabaquismo negativo, consumo de alcohol ocasional, niega consumo de otras sustancias psicotrpicas, al parecer sostena relaciones heterosexuales ocasionales sin pareja sexual estable; no hay informacin confiable sobre el uso de condn. Traumticos: negativos Quirrgicos: negativos Hospitalizaciones: niega Transfusiones sanguneas: negativas Exposicionales y ambientales: Niega Antecedentes familiares: Hipertensin arterial en padre y madre. Padre muere por IAM y ACV, diabetes mellitus en tos paternos. Psiquitricos: negativos Historia Personal. 1. Embarazo y parto: Producto de cuarto embarazos deseado, de evolucin normal, parto vaginal a trmino, atendido en domicilio por partera, llanto fuerte al nacer, sin datos de hipoxia perinatal o complicaciones neonatales. 2. Lactancia y desarrollo psicomotor: Adecuado desarrollo psicomotor, lactancia materna a hasta los 2 aos, no hay datos sobre ablactacin. 3. Infancia: Buena adaptacin al entorno familiar, no hay datos de sobreproteccin o castigos desmedidos, crianza a cargo de la madre principalmente. Le gustaba jugar al aire libre con sus compaeros al trompo, futbol, montar bicicleta. Cuidaba los juguetes y no haba datos de maltrato o apego especial con los animales. Inicia escolaridad aproximadamente a los 5 aos; al inicio era buen estudiante, se destacaba en dibujo, era obediente, no se describen rasgos neurticos o traumas psicolgicos en la infancia.

4. Adolescencia: Tuvo varias novias al mismo tiempo con las que al parecer tuvo relaciones sexuales, no hay datos concluyentes sobre el uso del condn. Tena muchos amigos, era obediente y aplicado hasta 6 grado, momento en que empez a trabajar con el padre y a jugar cartas de manera compulsiva, llegando a robarle dinero a la madre, lo que al parecer deterior su rendimiento acadmico lo que determin que tuviera que repetir el 6 grado 3 veces y finalmente retirndose. Desde los 17 aos empez a trabajar de manera independiente como ayudante de pintura, alcanzando un buen desempeo laboral. 5. Adultez: Aproximadamente a los 25 aos constituy una unin marital de hecho con una mujer con la que tiene una hija de 13 aos de edad, de la cual se separ, ms o menos 3 aos despus de iniciar la convivencia, al parecer por incompatibilidad de caracteres, presuntamente por decisin de su compaera, despus de lo cual experiment sntomas depresivos sin importancia clnica. Tiene otro hijo de 19 aos, producto de una relacin ocasional; la madre del paciente se hizo cargo de la nia hasta la fecha, tiempo en el que el paciente no respondi ni emocional ni econmicamente por su hija. Era responsable con el dinero mientras convivi con su mujer. 6. Personalidad premrbida: Siempre fue callado, no entablaba fcilmente una conversacin pero tena bastantes amigos, era hogareo, siempre fue muy voluntarioso afirma la hermana, buen amigo, dicen los hermanos que no era mujeriego. Examen fsico de ingreso Ingresa a urgencias en estado post-ictal, estuporoso, con apariencia de enfermedad aguda grave, regular estado nutricional, edad aparente coincidente con la edad cronolgica. Signos Vitales TA: 110/70 FC: 66 x minuto FR: 18 x minuto Temperatura: 36, 6 C Peso: 73 kg Talla: 1.70 mts IMC: 25,25 Exploracin Fsica: Cabeza y cuello: Normocfalo, pupilas isocricas, hiporreactivas, escleras normocrmicas, otoscopia sin alteraciones, rinoscopia dentro de parmetros normales, mucosa oral hmeda sin palidez, amgdalas sin exudados o hipertrofia, cuello mvil simtrico sin adenopatas, no soplos carotideos.

Trax y pulmones: Simtrico, expansible, de dimetro anteroposterior conservado, sin retracciones, pulmones claros con ventilacin y murmullo vesicular uniforme bilateralmente, sin ruidos agregados a la auscultacin pulmonar Corazn: pex en quinto espacio intercostal, lnea medioclavicular, ruidos cardacos rtmicos sin soplos. Abdomen: Blando plano sin cicatrices, blando depresible sin masas ni megalias, peristalsis presente, sin signos de irritacin peritoneal, onda asctica y puo percusin negativas Genitourinario: Sin alteraciones Extremidades: Simtricas eutrficas, sin edemas, pulsos perifricos presentes fuertes, llenado capilar 2 segundos Piel y fneras: Coloracin normal, sin lesiones primarias o secundarias Sistema nervioso: Estuporoso, con puntaje en la escala de coma de Glasgow 12/15, sin dficit sensitivo, fuerza muscular en miembro superior derecho 4/5, resto de las extremidades con fuerza segmentaria normal. Impresin diagnstica de ingreso 1. Crisis convulsiva de novo 2. Evento cerebrovascular isqumico vs hemorrgico 3. Lesin ocupante de espacio?? Anlisis: Paciente joven con episodio convulsivo de novo con sospecha de etiologa vascular cerebral, sndrome piramidal o lesin ocupante de espacio por lo que se inicia protocolo para manejo de crisis convulsiva y evaluacin complementaria pertinente para orientar el diagnstico etiolgico. Ordenes mdicas de ingreso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hospitalizar Nada va oral hasta nueva orden SSN 0.9% Endovenosa 500 cc en bolo continuar a 80 cc/hora Fenitona 125 mg EV cada 8 horas Ranitidina 50 mg EV cada 8 horas Modazolam 5 mg IM ahora Glucometra Oxgeno hmedo en cnula nasal a 3 L/minuto Hemograma, PT, PTT, uroanlisis, Glicemia, Elisa para VIH, TAC cerebral simple

EVOLUCIN:

Exmenes de laboratorio al ingreso: Hemoglobina: 13.8, Hematocrito: 41%, leucocitos: 13.300, neutrfilos: 49%, linfocitos: 29%, cayados 4%, plaquetas: 320.000, Grupo sanguneo: O positivo, PT 10.6, PTT: 30.5 segundos, Glicemia: 154mg/dl, BUN: 14.3 mg/dl, Creatinina srica: 0,82 mg/dl, Sodio: 136, 5 mEq/L, Potasio: 3.62 mEq/L, Cloro: 108.5 mEq/L, Calcio: 8.16 mEq/L, PCR: 2.22 20 de julio de 2013: Llega informe de TAC cerebral simple que muestra dilatacin del sistema ventricular en los cortes axiales desde la base del crneo hasta el vrtex compatible con hidrocefalia comunicante pero sin evidencia de obstruccin por lo que se solicita valoracin por Neurociruga y realizacin de Resonancia Magntica Nuclear de Cerebro. El servicio de neurociruga revisa el caso conceptuando que no hay evidencia formal de hidrocefalia, ni edema transependimario, el incremento del tamao del sistema ventricular obedece a un mecanismo compensatorio de la atrofia cortical, se descarta patologa neuroquirrgica. Se observa una pronta recuperacin de la fuerza muscular en miembro superior izquierdo. 22 de julio de 2013: Se observa en el paciente estado confusional con desorientacin espacio-temporal asociado a lenguaje incoherente, deambulacin excesiva, tendencia a la agresividad fsica y verbal por lo que se inicia haloperidol y se solicita interconsulta por Neurologa y Psiquiatra. 23 de julio de 2013: Se recibe resultado de VDRL reactivo 1:32 diluciones, FTA-ABS es informado como positivo, por lo que se realiza impresin diagnstica de neurosfilis y se solicita interconsulta por infectologa, realizacin de puncin Lumbar para confirmar el diagnstico. 24 de julio de 2013: Se reciben TSH: 378 UI/L, niveles de vitamina B12 en 624 pg/ml, HIV I y II negativos. El 24/07/2013 se recibe informe de RMN de cerebro: Atrofia cortico-subcortical supratentorial importante: Aumento de la amplitud de cavidades ventriculares y surcos de la convexidad por cambios atrficos. Tejido nervioso de hemisferios cerebrales y tronco enceflico de intensidad habitual. No se demostraron displasias corticales ni malformaciones vasculares. En cerebro, no se identifican infartos locales. No hay evidencia de sangrado. En la lnea media se observa cuerpo calloso, fornix, tubrculos mamilares e hipfisis de morfologa y seal normal. Las estructuras vasculares son de trayecto y seal habitual. La unin crneo-cervical es normal. 25 de julio de 2013: Se recibe reporte de laboratorios: Herpes simples I, IgM 0.21, Herpes Simplex II IgM 0.15, Herpes simples I, IgG 0.20, Herpes simples II, IgG 0.16. El paciente persiste con alteracin en la orientacin temporo-espacial y se evidencia adems del comportamiento desorganizado, deterioro en las pruebas de memoria. Se realiza puncin lumbar sin complicaciones a nivel de L4-L5 obtenindose lquido claro, cristalino. 26 de julio de 2013:

Se recibe informe de laboratorio del LCR: Lquido incoloro, ligeramente turbio, pH de 9.0, sin cogulos, sin eritrocitos, sin leucocitos en el campo, GRAM negativo, Glicemia 64 mg/dl, Protenas 98.22 mg/dl, LDH 31 U/dl, BARR negativos, VDRL reactivo en 32 diluciones, ADA 1.3 U/L a 37 grados centgrados, Tinta china negativa. Se confirma diagnstico de neurosfilis de tipo y se inicia manejo con Penicilina cristalina 4 millones de unidades internacionales EV cada 4 horas por 14 das. En este momento el manejo era: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dieta corriente Penicilina cristalina 4 millones UI cada 4 horas endovenoso Haloperidol tabletas de 5 mg vo cada 12 horas Biperideno tabletas 2 mg 1 tab 8 am y 1 tab 2 pm Fenitona 125 mg EV cada 8 horas Levomepromazina 100 mg vo a las 8 pm Tapn venosos heparinizado

Concepto de Neurologa y Psiquiatra: (24 de julio de 2013) Motivo de la interconsulta: cambios de comportamiento y serologa positiva para sfilis Examen neurolgico Nivel de conciencia: Alerta Orientacin: Orientado en persona, parcialmente desorientado en lugar y tiempo Lenguaje: obedece rdenes habladas y escritas, discurso fluente pero con tendencia a la disgregacin, sin agramatismo o parafasias, pero con disgrafia Memoria: Compromiso de la memoria episdica reciente Clculo: Discalculia leve Columna vertebral: Sin signos menngeos o de irritacin radicular Nervios craneanos: IPC: percepcin y discriminacin de olores conservada IIPC: Agudeza visual conservada, campos visuales normales, Excavacin pupilar fisiolgica, vasos retinianos sin tortuosidades, de buen calibre, retina sin cicatrices, exudados o hemorragias, Sin atrofia ptica aparente III, IV, VI PC: Pupila de 2 mm, Reflejo fotomotor directo y consensual hipoactivos, reflejo de acomodacin y convergencia bilateralmente conservados, motilidad ocular y hendiduras palpebrales conservadas. VPC: Reflejos corneanos funcionales, sensibilidad de la cara ntegra, motilidad y trofismo de msculos maseteros conservado. VIIPC: Simetra facial en reposo y a la motilidad voluntaria, sensibilidad gustativa de 2/3 anteriores de la lengua conservada.

VIIIPC: Conducto auditivo externo de morfologa normal, agudeza auditiva y logometra conservadas, sin alteraciones en las pruebas de weber o Rinne, sin nistagmus postural. IX y X PC: Sin disfona o voz bitonal, pruebas de deglucin y regurgitacin no alteradas, posicin de la vula, movimientos del velo del paladar o reflejos farngeos sin alteraciones XIPC: Elevacin de los hombros y rotacin del cuello conservadas, adecuado trofismo de msculos esternocleidomastoideos y trapecios. XIIPC: Posicin de la lengua protruida y en reposo normales, lengua sin fasciculaciones, sin atrofias o falas en la motilidad. Sistema motor: Motilidad y fuerza segmentaria conservadas, pruebas de coordinacin dentro de lmites normales, sin movimientos involuntarios patolgicos, marcha normal, normotnico, reflejos superficiales y profundos conservados, sin reflejos patolgicos. Sensibilidad superficial, profunda conservadas, alteracin de la sensibilidad discriminativa (agrafestesia) Esfnteres: adecuado control y retencin, sin signos de incontinencia Examen mental Porte y actitud: Adecuadamente vestido para la ocasin, aseado, establece contacto visual y verbal con el entrevistador de manera espontnea, colabora en el interrogatorio, con risas inmotivadas por momentos. Lenguaje: Utiliza un tono de voz adecuado, sin embargo su discurso en tiene tendencia a la disgregacin, sin embargo no se descarrila ni hay laxitud en la asociacin de ideas. Conciencia: Alerta. Orientacin: Orientado autopsquicamente, parcialmente desorientado en la esfera alopsquica. Atencin: Disprosxico. Memoria: Compromiso de la memoria episdica reciente Afecto: Restringido e inapropiado con risas inmotivadas. Estado de Animo: Variable con breves episodios de euforia sin relacin con los estmulos externos. Origen del pensamiento: Ilgico. Curso del pensamiento: Bradipsquico, con discurso disgregado. Contenido del pensamiento: No hay evidencia de ideas delirantes estructuradas, pero su comportamiento es francamente desorganizado. Sensopercepcin: Niega fenmenos sensoperceptivos patolgicos.

Actividad motora: Hiperblico, con episodios de aumento de la actividad psicomotriz informada por el personal asistencial. Inteligencia: Impresiona por debajo del promedio. Juicio y Raciocinio: Juicio desviado de la realidad, raciocinio comprometido. Introspeccin: Nula. Prospeccin: Distorsionada. Concepto y diagnstico neuropsiquitrico: Trastorno neurocognitivo mayor debido a otra condicin mdica (neurosfilis) con alteracin del comportamiento. Mostr un claro deterioro cognitivo objetivado por puntaje de minimental de 18, sin datos de tabes dorsal, pupilas hiporreactivas a la luz tanto en la respuesta directa como consensual, pero reactivas a la acomodacin, compromiso de la afectividad y del juicio, con episodios de agitacin psicomotriz, agresividad fsica y verbal heterodirigida y comportamiento desorganizado, con pruebas serolgicas positivas para neurosfilis y atrofia cerebral importante observada en la RMN de cerebro. Por la presentacin clnica se considera una neurosfilis de tipo tarda parenquimatosa con franco deterioro cognoscitivo y psicosis asociada. Se recomienda continuar penicilina cristalina, completar abordaje de pruebas de laboratorio para el enfoque diagnstico de trastorno neurocognitivo con calcio, fsforo, tiamina, niacina, cido flico, gamaglutamiltrasnferasa, transaminasas, valoracin por psicologa y neuropsicologa para la aplicacin de test psicolgicos y/o bateras neuropsicolgicas que permitan determinar un compromiso cognitivo especfico, continuar seguimiento por neurologa y psiquiatra para evaluar la respuesta al tratamiento, adems profundizar en la historia clnica con los familiares para descartar trastorno esquizofrnico como explicacin alternativa de los sntomas psicticos y su mal funcionamiento premrbido. Se reajusta el tratamiento psicofarmacolgico con haloperidol, levomepromazina y biperideno por la presencia de sntomas extrapiramidales. Diagnstico neurolgico (24/07/2013): Semiolgico: Sndrome mental orgnico Topogrfico: Atrofia cerebral corticosubcortical Etiolgico: Neurosfilis tarda parenquimatosa Diagnstico Psiquitrico multiaxial del DSM-IV-TR con criterios del DSM-5 (24/07/2013): Eje I: Trastorno neurocognitivo mayor debido a otra condicin mdica con alteracin del comportamiento (DSM-5) Eje II: Sin diagnstico Eje III: Neurosfilis tarda parenquimatosa Eje IV: Pobre red de apoyo familiar/disfuncin laboral

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global (EEAG): 50/100 28 de julio de 2013: Llega reporte de cultivo en LCR negativo, el paciente contina desorientado, logorrico con conducta desorganizada a pesar del tratamiento antipsictico. 31 de julio de 2013: Se recibe reporte de: SGOT 28, SGPT 21 Gamamglutamiltransferasa 13.87, Calcio inico 1.12, Fsforo 3.65 considerados como normales. Los sntomas psicticos, cognitivos y el comportamiento desorganizado persisten durante la mayor parte de la hospitalizacin obligando a dosis altas y frecuentes de frmacos antipsicticos y ansiolticos hechos que no permitieron la realizacin de los test neuropsicolgicos. Sin embargo en la segunda semana de agosto se aprecia una mejora parcial de los elementos psicticos y el compromiso cognoscitivo. El 12 de agosto el paciente culmina el tratamiento con penicilina y se observa una mejora ms significativa de los sntomas psicticos, cognitivos y del comportamiento por lo que se decide dar de alta con seguimiento ambulatorio por neurologa, psiquiatra e infectologa, con recomendaciones generales, vigilancia de signos de alarma sin tratamiento farmacolgico. Se deja cita abierta para evaluacin neuropsicolgica.