CARTAS AL DIRECTOR

Candidiasis pulmonar en un paciente no inmunodeprimido

Sr. Director de Radiologa: La neumona debida a la infeccin por cndida es extremadamente infrecuente. Es una causa conocida de neumona en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en casos de leucemia aguda y linfoma, abuso de drogas intravenosas, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y trasplante de mdula sea1-3. Sin embargo, en casos aislados tambin se ha descrito como causa importante de infeccin pulmonar en pacientes relativamente sanos sin enfermedad subyacente3. Presentamos un caso de candidiasis pulmonar en un varn no inmunodeprimido de 35 aos, en el que el diagnstico se realiz mediante un anlisis microbiolgico y un cultivo de aspirado bronquial, ante la evolucin clnico-radiolgica. El paciente presentaba una clnica de tos y dolor costal en el hemitrax derecho de cuatro das de duracin. La radiografa simple de trax mostr un aumento hilar derecho y opacidades nodulares bilaterales de predominio derecho (fig. 1). En la tomografa computarizada (TC) toracoabdominal con contraste intravenoso se observ una masa hiliar derecha que englobaba el bronquio lobar superior derecho y contactaba con el bronquio del lbulo medio, as como la presencia de masas de contornos mal definidos, algunas de morfologa triangular y con tendencia a la cavitacin, afectando a ambos pulmones, predominantemente al derecho (fig. 2). Existan adems pequeas opacidades nodulares inferiores a 5 mm de dimetro de localizacin subpleural. No se observaron imgenes de defecto de replecin en las arterias pulmonares ni alteraciones en el estudio abdominal. Inicialmente se plante la necesidad de descartar una patologa tumoral por las pruebas de imagen, realizndose una fibrobroncoscopia que revel la presencia de signos inflamatorios diFig. 1.Radiografa posteroanterior de trax. Exploracin inicial en la cual se observa una masa hiliar derecha y consolidaciones multifocales bilaterales de localizacin perifrica y morfologa nodular.

fusos en ambos rboles bronquiales. En el aspirado bronquial no se detectaron lesiones malignas, aislndose en el anlisis microbiolgico Candida albicans (5 x 10 UFC/ml). Ante la falta de una mejora clnica del paciente con el tratamiento antibitico se inici un tratamiento antifngico (fluconazol 200 mg al da por va intravenosa) con una buena tolerancia del paciente, y a partir de entonces con una clara respuesta clnico-radiolgica.

B A Fig. 2.Tomografa computarizada torcica con ventana de parnquima. A. Imagen a nivel del bronquio lobar superior derecho en la que se observa una masa de asiento perifrico y morfologa triangular con cavitacin. B. Corte ms caudal que muestra una masa perifrica de morfologa triangular y pequeas imgenes nodulares perifricas.

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Los hallazgos descritos en la TC en candidiasis pulmonar son relativamente inespecficos, siendo los ndulos y la consolidacin parenquimatosa multifocal las principales manifestaciones. Los ndulos son mltiples, con un dimetro que oscila entre 3 y 30 mm, bien definidos o asociados con otros hallazgos como consolidacin, patrn de rbol en brotes o vidrio deslustrado. En ocasiones los ndulos estn rodeados de opacidad en vidrio deslustrado (signo del halo)4. Las consolidaciones parenquimatosas multifocales sin predileccin lobar representan reas de bronconeumona, hemorragia intraalveolar y exudado. Pueden presentar cavitacin debida a sobreinfeccin bacteriana o tras infarto hemorrgico pulmonar. El diagnstico de candidiasis pulmonar es controvertido; aunque se asla frecuentemente de las muestras de esputo y en la broncoscopia es difcil asegurar si un cultivo positivo es consistente con un patgeno responsable de neumona o si ocurre como contaminante, incluso en unidades de pacientes crticos5. No existe una prueba vlida para el diagnstico de infeccin por cndida; por tanto, el diagnstico definitivo se basa en su demostracin histolgica en tejido pulmonar normalmente estril3,6. Sin embargo, el uso de criterios estrictos para definir la infeccin fngica podra infraestimar su prevalencia. Casi todos los pacientes con infeccin fngica aguda son tratados inicialmente de neumona bacteriana, lo que conduce a una mala evolucin clnica y a un tratamiento antifngico tardo. Para estos pacientes un diagnstico temprano y un tratamiento ms agresivo conduciran a una mejor evolucin clnica, como sucedi en el caso de nuestro paciente. En nuestro caso las manifestaciones observadas en la TC fueron similares a las descritas en la literatura. El hallazgo radiolgico predominante fue la presencia de reas multifocales de consolidacin parenquimatosa, algunas de ellas con aspecto de masa y cavitacin. La ausencia de respuesta al tratamiento antibitico, el cultivo cuantitativo positivo para cndida y la clara respuesta al trata-

miento con fluconazol permiten confirmar, en nuestra opinin, la naturaleza fngica de la enfermedad. El haber aumentado el nmero de pruebas hubiera retrasado el diagnstico, exponiendo al paciente a una mayor morbi-mortalidad. BIBLIOGRAFA
1. Franquet T, Mller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantion: thin section CT findings. Radiology. 2005;236:332-7. 2. Moore NJ, Leef JL, Pang Y. Systemic candidiasis. Radiographics. 2003;23:1287-90. 3. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR, Luh KT, Yang PC. Pulmonary fungal infection: emphasis on microbiological spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest. 2001;120:177-84. 4. Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Muller NL. Pulmonary nodules and the CT halo sign. Radiology. 1994;190:513-5. 5. el-Ebiary M, Torres A, Fbregas N, de la Bellacasa JP, Gonzlez J, Ramrez J, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:583-90. 6. Rello J, Esandi ME, Daz E, Mariscal D, Gallego M, Valles J. The role of Candida sp. isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patientes. Chest. 1998;114:146-9.

R. Dosd Muoza, F. Carrin Valerob, V. Prez Martneza y M.A. Molla Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Espaa.
b Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Espaa. a

Comentarios al editorial aparecido en el nmero 3 de la revista

Sr. Director de Radiologa: El que escribe esta carta abierta es un compaero con veinte aos de ejercicio en hospitales comarcales. He ledo con especial inters el editorial de la Revista Radiologa a cargo de A. Morales Lpez. Comparto en buena medida sus opiniones, y quisiera dar la ma, en concreto acerca de la cuestin clave: cul ser en el futuro el ncleo esencial de nuestra profesin? Entendiendo por ncleo esencial las que nos define y confiere identidad como especialistas, aquella funcin que nunca podremos delegar en tcnicos especialistas en Radiologa (TER), enfermeros o clnicos. Creo, como el Dr. Morales, que nuestra misin es intentar resolver los problemas de los enfermos y los clnicos de la manera ms eficiente posible, es decir, con el menor coste posible para la administracin y con el mayor beneficio y seguridad para los pacientes. Las nuevas amenazas que se ciernen en el horizonte lo sern menos si comprendemos con claridad cul es nuestra misin (lo que se espera de nosotros), y lgicamente si nos preparamos para ella y la sabemos llevar a cabo. Nuestra especialidad ha experimentado un rpido desarrollo y crecimiento durante los ltimos 30 aos, una expansin de tcnicas diagnsticas e intervencionistas quiz sin parangn en otras especialidades. Resultado de ello es que se haya convertido en un caramelo apetecible para muchos. Sin embargo, he comprobado como, en general, cuando realizamos bien nuestro trabajo (hablo en la sanidad pblica porque no he conocido otra) nadie nos arrebata nada. Tampoco hay que pecar de ingenuos, siempre hay quien est dispuesto a acaparar tcnicas que en prin-

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cipio pareceran nuestras. Est claro que no podemos bajar la guardia, que hemos de seguir luchando permanentemente por lo que creemos son nuestras competencias, en constante y continuo dilogo y negociacin con gestores y otros especialistas. Estoy en desacuerdo con el Dr. Morales cuando intenta compartimentar nuestras funciones en las de generar, procesar e integrar imgenes. El ejemplo paradigmtico es la ecografa, en la que el radilogo ana en su persona las tres funciones, aqu sustancialmente inseparables. Tampoco pienso que el destino final de los TER sea convertirse en profesionales autnomos. Siempre se requerir una supervisin ms o menos cercana por parte del radilogo, dependiendo de la cualificacin de estos profesionales y del tipo de imgenes que generen. Tampoco creo que los servicios de radiologa tengan que desmembrarse, antes al contrario, creo que nuestro punto fuerte es el saber y poder integrar las diferentes tcnicas diagnsticas (radiografa, ecografa, tomografa computarizada y resonancia magntica) e intervencionistas, de manera que las utilicemos de la manera ms racional y complementaria (algoritmos), nica y diferente para cada problema o caso clnico. De otro modo, caminando estos exmenes sin orden ni control por distintos circuitos (algo que desgraciadamente est ocurriendo en nuestros hospitales con la subcontratacin o externalizacin de algunos de ellos, como la resonancia magntica) se encarece todo el proceso asistencial, con el resultado de la proliferacin innecesaria de pruebas que todos conocemos. Creo que la enseanza y la prctica de la radiologa ha adolecido crnicamente de un grave defecto, el de no integrar suficientemente el saber y la actitud mdica, junto con el cuerpo de conocimientos tcnicos y semiolgicos especficos de la especialidad. Para poder formar un equipo con el mdico clnico hemos de saber movernos en su terreno, ponernos a su lugar. Para ello hemos de pensar y actuar como mdicos cabales, no solo como radilogos, encerrados en una confortable pero peligrosa torre de marfil. Hemos de asumir riesgos y responsabilidades, las que nos competen. Valga solo como ejemplo, pero es claro que el futuro pasa por compartir guas de prctica clnica consensuadas, adaptadas a nuestro ms inmediato entorno de trabajo. Estamos destinados a hablar un lenguaje comn, que nos acerque a clnicos y radilogos, y a compartir las mismas reglas de juego. De otro modo pondremos en riesgo el porvenir de una especialidad tan apasionante como la nuestra. J. Garca Aguayo Servicio de Radiologa. Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa

expectativas y demandas de nuestros clnicos en todas las actividades y tareas del proceso radiolgico. Empezando por la solicitud, supone pactar una interfase adecuada y amigable de relacin con los clnicos, consensuar y garantizar la justificacin de la prueba diagnstica: realizar una gestin de dichas solicitudes en el menor tiempo razonablemente posible, generar las imgenes con una excelente calidad tcnica y con un alto contenido diagnstico, sin complicaciones para los pacientes; elaborar el diagnstico a travs de un informe breve, claro, estructurado, que conteste a los interrogantes planteados y, en la medida de lo posible, fiable (sin errores); remitir de forma rpida esta informacin y, por ltimo brindar disponibilidad y accesibilidad en la interconsulta clnica. Punto dos: cuando en un ejercicio de prediccin, acepto que cuestionable, fracciono nuestras funciones actuales y especulo sobre su futura compartimentacin en las de generar, procesar e integrar informacin, estoy pensando en la nueva era telerradiolgica que nos viene encima. De hecho, hoy en da, los TER sin control ni supervisin directa ni presencial de radilogos (a travs de protocolos escritos), generan informacin (imgenes), que posteriormente radilogos a distancia procesan (mediante la realizacin de un informe) y finalmente envan los resultados a las unidades asistenciales, donde los radilogos locales integran y aplican esa informacin en el teatro de operaciones clnico. La ecografa que, como bien dice el Dr. Javier Garca, es el paradigma de la sntesis de estas tres fases, sorprendentemente tampoco est escapando a esta nueva telerradiologa y, por tanto, aunque hasta ahora parezca impensable, tambin es susceptible de sufrir una compartimentacin de funciones1,2. Con respecto a si el destino final de los TER es o no convertirse en profesionales autnomos, reconozco que, independientemente de las razones de oportunidad y conveniencia, esta afirmacin es hoy en da impensable en nuestro pas, debido al currculum y a las carencias formativas de nuestros TER. Sin embargo, pases de nuestro entorno que han sido ejemplos a imitar en otras reas, fundamentalmente debido a la escasez de radilogos3, desde hace una dcada estn dando pasos en ese largo camino. En EE. UU. con la figura de los supertecnlogos4 y en Gran Bretaa con las prcticas avanzadas de los radiographers5,6. En este ltimo pas, estos nuevos papeles no solamente incluyen la tradicional generacin de imgenes, sino tambin la elaboracin de informes7 de algunas actividades que hasta ahora eran patrimonio exclusivo del radilogo: trauma8,9, enemas de bario10, colonoscopia virtual11, radiografa simple de trax12, urgencias13 y medicina nuclear14. Punto tres: suscribo plenamente la preocupacin por la desmembracin y ruptura del proceso asistencial radiolgico, ya sea va externalizacin de los servicios o simplemente falta de integracin de las diferentes tcnicas diagnsticas, por descoordinacin de las mismas intra-servicio. Esta tarea vertebradora se debe realizar tanto en nuestros actuales entornos, con un proceso radiolgico fsicamente nico y centralizado, como en el proceso telerradiolgico, virtual, mltiple y desconcentrado. Nuestro reto va a ser integrar las diferentes tcnicas diagnsticas e intervencionistas en ese nuevo servicio de radiologa virtual que se nos viene encima, todava organizativamente sin definir. Punto cuatro: comparto plenamente las opiniones vertidas en este ltimo punto. Excelente sntesis: Hemos de pensar y actuar como mdicos cabales, no solo como radilogos encerrados en una confortable pero peligrosa torre de marfil. Aunque esta nueva e incierta travesa que estamos iniciando requerir del acuerdo, conocimiento, capacidad e ingenio de toda la comuni-

Sr. Director de Radiologa: En primer lugar quiero agradecer al Dr. Javier Garca Aguayo su contribucin y comentarios al editorial: De dnde vienen las radiografas? En relacin a sus aportaciones quiero aclarar los siguientes puntos: Punto uno: tiene razn al afirmar que cuando realizamos bien nuestro trabajo nadie nos arrebata nada. Aunque parezca obvio, hacer bien nuestro trabajo es satisfacer globalmente las

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dad radiolgica. Reiterando el final del editorial solo decir que lo ms apasionante del futuro es que podemos darle forma. Dr. Garca Aguayo, sinceramente agradezco sus atinadas opiniones y comentarios, es difcil no estar de acuerdo con ellos. BIBLIOGRAFA
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Radiologa Mdica (SERAM) y los que gestionan la radiologa piensen en el ms all, se pongan en el lugar del radilogo de a pie y aprendan a gestionar el futuro, porque si los radilogos aprendemos nuevas tcnicas y aplicaciones, ellos tambin tendran que hacerlo. Deca Daniel Innerarity sobre la vieja enemistad entre poder y aprendizaje que Quien manda, ensea y ordena, pero no aprende algo que no necesita, pero que tal vez tampoco pueda1. Esto complementara, la adecuada idea expuesta de divisin del trabajo radiolgico. No creo que estemos en el mismo plano que los clnicos y tampoco hay que considerarlos enemigos, pero la legalidad hay que respetarla. Como el autor sabe por su formacin, el Real Decreto 815/2001 afecta directamente a las unidades de radiodiagnstico y a los mdicos especialistas que trabajan en ellas. A ellos corresponde la valoracin de la correcta indicacin del procedimiento radiolgico y definir alternativas al mismo. Desconozco de dnde proviene la afirmacin de que los clnicos cuando utilizan tcnicas de imagen subespecializada lo hacen igual que nosotros en trminos de eficacia y efectividad. Existen numerosos estudios que demuestran que esto no es cierto, y solo citar un ejemplo2: cuando los no radilogos se auto demandan pruebas de imagen lo hacen de forma muchsimo ms innecesaria que cuando lo tienen que hacer a travs del servicio de radiologa. Eso no es eficacia ni efectividad y podemos discutirlo. Es una oportuna y acertada afirmacin decir que estamos abandonando la generacin de imgenes, ms si cabe, cuando existen iniciativas de radilogos para que las ecografas las hagan tcnicos, cuando no es su competencia, independientemente de otros problemas legales. Como responsable de asuntos profesionales, lo animo de todo corazn a que la SERAM impulse la potencia de la especialidad. Segn Spinoza, ese impulso es perseverar en la existencia y crecer, es decir conservar y aumentar las capacidades de accin. BIBLIOGRAFA
1. Innerarity D. La poltica como actividad inteligente. Claves de la Razn Prctica. 2007;170:37-45. 2. Levin DC, Rao VM. Turf wars in radiology: the overutilization of imaging resulting from self-referral. Am Coll Radiol. 2004;3:169-72.

. Morales Santos Servicio de Radiologa. Hospital Donostia. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa

E. Arana Servicio de Radiologa. Clnica Quirn. Valencia. Espaa

Sr. Director de Radiologa: Sr. Director de Radiologa: En el nmero 3 de la revista Radiologa existe un interesante conjunto de reflexiones sobre el presente y el futuro de la radiologa como disciplina y agradezco que vayan siendo expuestas. Es loable la autocrtica que hace cuando dice que generamos problemas; sin embargo, animo a que la Sociedad Espaola de En primer lugar agradecer al Dr. Estanislao Arana sus opiniones y consideraciones sobre el editorial. Me gustara remarcar que las reflexiones y argumentos vertidos en el mismo son a ttulo personal y no son opiniones del resto de los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM), ni de forma individual ni colegiada. Por tanto, los errores, incorrecciones y reflexiones son exclusiva responsabilidad del autor.

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El Dr. Arana tiene razn cuando mencionando el artculo 6 del Real Decreto 815/2001 (Decreto de Justificacin), al citar las responsabilidades en las exposiciones mdicas por razones de diagnstico o terapia, dice que el mdico especialista en el mbito de sus competencias ser el responsable de valorar la correcta indicacin del procedimiento radiolgico y de definir las alternativas al mismo. La verdad es que sorprende que este Decreto, cuando se refiere a las unidades de radiodiagnstico, haga referencia al mdico especialista y no mencione explcitamente al radilogo, y s lo haga con otros especialistas como podlogo, odontlogo, mdico especialista en medicina nuclear y mdico especialista en oncologa radioterpica. Tal omisin es una laguna del legislador?, es intencionada? (abre la puerta de las unidades de radiodiagnstico a otros mdicos especialistas) o es un recurso literario del legislador para no repetir el vocablo radiodiagnstico? Por supuesto que como radilogo siempre voy a predicar esta ltima interpretacin: el legislador ha evitado la redundancia, por tanto las exploraciones radiolgicas realizadas en las unidades de radiodiagnstico son atributo exclusivo del mdico especialista en radiodiagnstico. Lo que s es obvio es que en las unidades de radiologa intervencionista pueden convivir, y de hecho lo hacen, otros especialistas (cirujanos vasculares, cirujanos cardacos, cardilogos e intensivistas), los cuales pueden desempear su trabajo con dos requisitos fciles de cumplir: que esa instalacin y su modus operandi est incluida y al amparo del programa de garanta de calidad (responsabilidad de la direccin del centro), y que los especialistas dispongan de la pertinente habilitacin legal para dirigir esa modalidad. Con respecto a la afirmacin los clnicos cuando utilizan tcnicas de imagen subespecializada lo hacen igual que nosotros en trminos de eficacia y efectividad, si analizamos la ecografa, nica exploracin que hoy en da es realizada de forma generalizada por grupos de especialistas clnicos, el anlisis de la numerosa bibliografa permite diferenciar tres aspectos que afectan directamente a la eficacia y efectividad: 1. La idoneidad, justificacin de la solicitud de la prueba. Agradezco la aportacin bibliogrfica y estoy de acuerdo con el Dr. Arana: cuando los no radilogos se auto demandan pruebas de imagen lo hacen de forma ms innecesaria que cuando las tienen que enviar al servicio de radiologa. 2. La formacin, capacitacin y competencia del profesional que realiza la ecografa. Hay que separar ntidamente dos situaciones: en la primera vemos que es una tecnologa de probada validez y rendimiento diagnstico cuando es utilizada por profesionales con formacin bsica, personas capacitadas y que mantienen su competencia con una actividad mnima anual. Por lo menos esto es as en donde yo desarrollo mi trabajo en cuatro reas especficas: radiologa, cardiologa, obstetricia-ginecologa y urologa1. En cuanto a la segunda, hay que decir que la escasa bibliografa encontrada y los estudios analizados proporcionan

una evidencia de escasa solidez, por lo que resulta imposible establecer sobre bases bien fundamentadas el grado de efectividad, seguridad, eficiencia y utilidad clnica de la realizacin directa de ecografas por profesionales de Atencin Primaria2. Esta es una actividad denunciada por los radilogos desde 19973. 3. Los requisitos relacionados con el producto final, que incluyen: las condiciones tcnicas del equipo, los protocolos de estudio, los cortes mnimos necesarios del rea a explorar, la documentacin adecuada que permita que pueda ser evaluada por otro especialista y que pueda ser comparada con estudios previos, y por ltimo la realizacin del informe ecogrfico. Existen numerosas y bien conocidas guas y doctrina sobre este tema, incluida las de formacin de especialistas no radilogos4. Con respecto al comentario acerca de que estamos abandonando la generacin de imgenes quiero sealar que existen iniciativas de radilogos para que las ecografas las hagan tcnicos, cuando no es su competencia, independientemente de otros problemas legales. El Dr. Arana ha puesto el dedo en la llaga de una discusin candente y en nada pacfica. Por su importancia y extensin no puedo entrar en ella, por sensatez tampoco, pero en un futuro muy prximo habr que entrar en ella. Este debate debemos iniciarlo con prudencia, responsabilidad y consenso, basndonos en juicios de hecho e identificando las mejores prcticas y experiencias de otros pases de nuestro entorno. Por ltimo, como radilogo de a pie, y tambin como responsable de asuntos profesionales de la SERAM, le agradezco vivamente su apoyo. Espero seguir contando en el futuro con sus valiosas aportaciones y crtica constructiva. BIBLIOGRAFA
1. Osteba. Servicio de Evaluacin Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad del gobierno Vasco. Ultrasonidos diagnsticos en rgimen ambulatorio en la CAPV: estado actual, recomendaciones de uso y prctica. Vitoria-Gasteiz: Gobierno vasco. Departamento de Sanidad. Direccin de Planificacin y Evaluacin Sanitaria. 1998. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS). Ecografa en Atencin Primaria. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III; Diciembre de 1998. 3. Herrera M. Atencin Primaria y la banalizacin del diagnstico por imagen en Mallorca. Denuncia de una situacin. Radiologa. 1997;39:731-2. 4. Board of faculty of clinical radiology, The Royal College of Radiologists. Guidance for the training in ultrasound of medical non-radiologists. London: The Royal College of Radiologists; 1997.

. Morales Santos Servicio de Radiologa. Hospital Donostia. San Sebastin. Guipzcoa. Espaa.

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