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1H. 6DE&T6F6!#!6%& 1.1 &om0re o *aIon 'ocial: 1.2 Domicilio / Direccin: 1.3 Municipio: 1.5 Telfonos: 1. !orreo Electrnico: 1.? *e1istro de 6nformacin Fiscal C*.6.F.D: 2. )64(6D#!6%& ME&'(#) +%* 'E*96!6% T(*6'T6!% +*E'T#D% 2.1 M%&T% ME&'(#) F#!T(*#D% 2.2 #)6!(%T# #+)6!#/)E C1;D 3. D#T%' DE) +#,% 3.1 +E*6%D% DE 6M+%'6!6%& ME' /sf. /sf. 3.2 DE+%'6T% /#&!#*6% &*%. #-% 3.3 FE!.# 3.4 /#&!% 9eneIuela !ta. !te. &ro. @1@2H@221H3=H@@@@@4@2=4 +ro$incial !ta. !te. &ro. @1@"H@5"2H="H@1@@@1=4"1 6ndustrial de 9Ila !ta. !te. &ro. @@@3H@@5?H4=H@@@1@3521 /anesco !ta. !te &ro @134H@"=1H1@H"=13@@11 5 /icentenario !ta. !te. &ro. @1 5H@@44H?5H@@@@@245"5 1.4 Estado o Entidad Federal: 1.= &ro. FaJ: 1." #cti$idad Econmica: 1.1@ *e1istro TurKstico &acional C*.T.&.D:

4. *E!E+!6%& DE D%!(ME&T#!6%& &om0re del *epresentante )e1al !.6. Fec2a Firma 'ello +ara uso del 6&#T(* *eci0ido por: Firma 3 'ello

DE!)#*% 4(E )%' D#T%' 5 !6F*#' 'E-#)#D%'7 '%& !%+6# F6E) 5 E8#!T#' DE )%' D#T%' !%&TE&6D%' E& )%' )6/*%' DE !%&T#/6)6D#D7 ))E9#D%' DE #!(E*D% # )%' +*6&!6+6%' DE !%&T#/6)6D#D ,E&E*#)ME&TE #!E+T#D%'

#$. Francisco de Miranda con #$. +pal. )a Floresta7 !ompleLo M6&T(* M Torre 'ur7 +iso 27 6&#T(* H !aracas Telf.: C@212D 2@"H ?H @ /2@" ?H 1/ 2@"H ?H 4 / 2@"H ?H41 FaJ: 2@"H4"H 3 correo electronico: grfinatur@gmail.com

6&'T*(!!6%&E' DE ))E&#D%:
+uenta Inatur: Indi ue el cdigo electrnico asignado "or IN,#DR SE lo desconoce. llamar a los t$lefonos: 5AF1GH1G6/ GHI6 6DE&T6F6!#!6:& Nombre o Razn Social Indi ue el nombre o la razn social del /.S.#. Domicilio / Direccin Indi ue la direccin com"leta del /.S.#. Estado o Entidad Federal Indi ue el estado o entidad donde est! ubicada la em"resa Indi ue el serial telefnico. En caso de n%meros celulares indicar serial com"leto. En caso de #el$fonos 1.4 telefon&a fi'a o m(il indicar en cdigo de !rea. 1.5 Nro. Fa) Indi ue el numero de fa) * cdigo de !rea 1.= +orreo Electrnico Indi ue el correo electrnico 1. ,cti(idad Econmica Indi ue la acti(idad econmica ue desem"e-a como /restador de Ser(icio #ur&stico 0 /.S.#3 1." Registro de Informacin Indi ue el numero de Registro de Informacin Fiscal. Fiscal 0R.I.F.3 0R.I.F.3 asignado "or el SENI,# Indi ue el numero de Registro asignado como /restador de 1.? Ser(icio #ur&stico "or el 2inisterio de #urismo 1 2IN#DR. En 0R.#.N.3 caso de no contar con el registro. de'ar esta casilla en blanco En caso de "restar ser(icio de #rans"orte 0 ,$reo 1 2ar&timo #errestre3. ,gencia de 4ia'es o Em"resas #ur&sticas +om1 <icencia Nro. 1.1@ "lementarias. indi ue el Nro. de licencia de funcionamiento asignado "or el 2inisterio de #urismo 1 2IN#DR. En caso de no contar con el registro. de'ar esta casilla en blanco 2 )64(6D#!6:& ME&'(#) +%* 'E*96!6% T(*<'T6!% +*E'T#D% 2.1 2onto mensual Facturado Indi ue el monto total facturado. "ara el calculo de la contri1 bucion es"ecial. conforme al ,rt. 6> de la <e* :rganica de #urismo Indi ue el resultado de a"licar la al&cuota se-alada en la ,l&cuota ,"licable 2.2 casilla 5.6 3 D#T%' DE) +#,% Indi ue en mes * a-o de facturacin declarada /eriodo de Im"osicin 3.1 Indi ue el numero "re1im"reso del de"osito. En caso de enterar en el 7anco /ro(incial. en numero de de"osito ser! De"osito 7ancario Nro. 3.2 co"iado de la r!faga bancaria Indi ue la fec8a en ue realiz el de"osito en el banco Fec8a 3.3 autorizado. Debe coincidir con el indicado en la r!faga Indi ue con una e uis 093 en nombre del banco en el cual 7anco 3.4 efectu el de"osito bancario &%*M#T69# +#*# '( E)#/%*#!6:& 5 +*E'E&T#!6:& 1 Este formulario debe ser elaborado en :RI;IN,< = +:/I, 2 El formulario deber! ser llenado en letra de molde o "or medios mec!nicos. legible. El /restador del Ser(icio #ur&stico debe a"ortar correctamente sus datos en $ste formulario. su incum"limiento es su res"onsabilidad 3 El (alor declarado debe indicarse en bol&(ares. como moneda oficial 4 El de"osito debe efectuarse los "rimeros uince 06>3 d&as 8!biles de cada mes 5 El original * la co"ia del formulario debe ser "resentado ante el Instituto Nacional de /romocin * +a"acitacin #ur&stica 1 IN,#DR en un "lazo no ma*or de cinco d&as 8!biles "osteriores a la fec8a en ue se efectu el de"osito bancario. * se debe ane)ar co"ia legible del mismo * co"ia de la declaracin del Im"uesto al 4alor ,gregado 0I4,3 ?Forma @A?. corres"ondiente al "eriodo de im"osicin = Se considerar! e)tem"or!nea la "resentacin del formulario. fuera del la"so establecido El de"osito bancario solo se "odr! enterar en EFE+#I4:. +BECDES : +BECDES DE ;EREN+I,. a nombre del IN,#DR. En los casos en ue el de"osito sea efectuado en +8e ue. * $ste sea de(uelto "or el banco emisor. se considera no efectuado el enteramiento " El /restador de Ser(icio #ur&stico est! obligado a "resentar mensualmente este formulario. cual uiera sea la acti(idad tur&stica. realice o no facturacin. debiendo consignar los recaudos con e)ce"cin del de"osito bancario ? El /restador de Ser(icio #ur&stico debe e)igir al IN,#DR o su re"resentante debidamente autorizado . la rece"cin * sello del formulario 1@ <os /restadores del Ser(icio #ur&stico son res"onsables del re uerimiento de este formulario

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