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NTS N

-MINSA/DGSP. V.01

NORMA TCNICA DE SALUD: ATENCIN INTEGRAL DE SALUD MATERNA Y PERINATAL


I FINALIDAD

Contribuir a la reduccin de la morbi-mortalidad materna y perinatal a travs de la estandarizacin de procedimientos que contribuyan a brindar una atencin integral de salud a la mujer en la etapa pre, intra y post concepcional y al producto de la concepcin en el periodo perinatal.

II OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL Establecer las normas que debe cumplir el personal de salud, segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, para lograr un manejo estandarizado, eficiente y de calidad en la atencin integral de la salud materna y perinatal, en el marco de los derechos humanos, con enfoque de gnero e interculturalidad.

2.2

OBJETIVOS ESPECFICOS Establecer los procedimientos tcnico-administrativos, necesarios, que permitan brindar una atencin integral de calidad durante la atencin pre concepcional, la atencin prenatal reenfocada, la atencin institucional y calificada del parto, la atencin inmediata del recin nacido/a vigoroso/a y el puerperio, basados en evidencia cientfica. Fortalecer los procesos de gestin para asegurar la disponibilidad de recursos que permitan el acceso oportuno y el manejo adecuado durante la atencin integral de salud materna y perinatal. Fortalecer la organizacin y funciones de los establecimientos de salud en los diferentes niveles de atencin, que permitan una adecuada atencin de salud materna y perinatal, incluyendo los enfoques de gnero e interculturalidad en el marco de los derechos humanos.

III MBITO DE APLICACIN


Lo establecido en la presente Norma Tcnica de Salud es de aplicacin en todos los establecimientos del Sector Salud a nivel nacional, regional y local, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional del Per y del Sub Sector Privado.

IV BASE LEGAL
Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27337, Ley que aprueba el Nuevo Cdigo de los Nios y Adolescentes. Ley N 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N 26842, respecto de la obligacin de los establecimientos de salud a dar atencin mdica en casos de emergencia y partos. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N 28124, Ley de Promocin de la Estimulacin Prenatal y Temprana.

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Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. Ley N 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios Pblicos. Decreto Supremo N 009-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Alimentacin Infantil. Decreto Supremo N 004-2007-SA, establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicacin obligatoria para todos los establecimientos que reciben financiamiento del SIS. Decreto Supremo N 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que contiene el Plan de Beneficios con el listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantas Explcitas. Resolucin Ministerial N 668-2004/MINSA, aprueba las Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Resolucin Ministerial 751-2004/MINSA, que aprob la NTS N 018-MINSA/DGSPV.01: Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 536-2005/MINSA, aprueba la Norma Tcnica de Salud N 032-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Planificacin Familiar Resolucin Ministerial N 598-2005/MINSA, aprueba la NTS N 033-MINSA/DGSPV.01 Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Resolucin Ministerial N 713-2005/MINSA, aprueba la Modificacin de la Conformacin del Comit de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal a nivel Nacional y Regional. Resolucin Ministerial N 1001-2005/MINSA, aprueba la Directiva Sanitaria N 001MINSA/DGSP-V.01: Directiva para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud. Resolucin Ministerial N 290-2006/MINSA, aprueba el Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva. Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, aprueba la NTS N 040-MINSA/DGSPV.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el Nio. Resolucin Ministerial N 453-2006/MINSA, aprueba el Reglamento Funcionamiento de los Comits de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal. de

Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA, aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP. V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. Resolucin Ministerial N 638-2006/MINSA, aprueba la NTS N 047-MINSA/DGSPV.01: "Norma Tcnica de Salud para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud". Resolucin Ministerial N 674-2006/MINSA, aprueba el Documento Tcnico Casas de Espera Materna, Modelo para la Implementacin. Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA, aprueba la Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Resolucin Ministerial N 1041-2006/MINSA, aprueba las Trece Guas Tcnicas: Doce Guas de Prctica Clnica y una Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido. Resolucin Ministerial N 076-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 054MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Malaria Grave en el Per.

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Resolucin Ministerial N 142-2007/MINSA, aprueba el Documento Tcnico: Estndares e Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obsttricas y Neonatales. Resolucin Ministerial N 660-2007/MINSA, modifican el Reglamento Funcionamiento de los Comits de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal. del

Resolucin Ministerial N 278-2008/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Adecuacin Cultural de la Orientacin/Consejera en Salud Sexual y Reproductiva Resolucin Ministerial N 335-2008/MINSA, aprueba la NTS N 064-2008MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisin madre nio del VIH y la Sfilis Congnita. Resolucin Ministerial N 654-2008/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Procedimientos para el Monitoreo y Evaluacin de Intervenciones Sanitarias. Resolucin Ministerial N 862-2008/MINSA, que aprueba la NTS N 074MINSA/DGSP-V.01. Norma Tcnica de Salud que Establece el Conjunto de Intervenciones Articuladas para la Reduccin de la Mortalidad Neonatal en el Primer Nivel de Atencin de Salud, en la Familia y la Comunidad. Resolucin Ministerial N 164-2009/MINSA, que aprueba la NTS N 020-MINSA/DGSP V.01. Directiva Sanitaria para la Implementacin del Tamizaje de Prueba Rpida para VIH en Mujeres en Edad Frtil en los Servicios de Planificacin Familiar. Resolucin Ministerial N 207-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015. Resolucin Ministerial N 279-2009/MINSA, que aprueba la NTS N 078-MINSA/DGEV.01. Norma Tcnica de Salud que establece el Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Perinatal y Neonatal. Resolucin Ministerial N 223-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Modelo de Intervencin para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de Medicamentos de los Establecimientos que cumplen con Funciones Obsttricas y Neonatales . Resolucin Ministerial N 634-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N 036MINSA/DGE-V.01 Directiva Sanitaria que establece la notificacin e investigacin para la Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna. Resolucin Ministerial N 914-2010/MINSA, aprueba la NTS N 021-MINSA/DGSPV.03 Norma Tcnica de Salud Categoras de Establecimientos del Sector Salud. Resolucin Ministerial N 361-2011/MINSA, aprueba la Gua Tcnica para la Psicoprofilaxis Obsttrica y Estimulacin Prenatal

V
5.1

DISPOSICIONES GENERALES
DEFINICIONES OPERATIVAS

Alojamiento conjunto Es la permanencia del recin nacido y su madre en la misma habitacin facilitando el apego. Los establecimientos de salud, que brindan servicios de atencin de parto deben garantizar el alojamiento conjunto para favorecer el contacto precoz y permanente as como la lactancia materna inmediata al parto. Se realiza desde el nacimiento hasta el momento en que madre e hijo sean dados de alta. Atencin de emergencia obsttrica Conjunto de atenciones que se brinda a la mujer que acude en situacin de urgencia o emergencia por causas obsttricas. Debe ser realizada por el mdico gneco obstetra y en su ausencia por profesional mdico cirujano u obstetriz/tra, de acuerdo al nivel de capacidad resolutiva del establecimiento. La atencin debe realizarse en base a la Gua Tcnica: Guas

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de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas, segn nivel de capacidad resolutiva. Atencin de gestante complicada Conjunto de intervenciones que se brinda a la gestante que presenta patologas durante el embarazo. Son realizadas por mdico gneco obstetra, con participacin de obstetriz/tra. En ausencia del mdico especialista ser realizado por profesional mdico cirujano u obstetriz/tra, cumpliendo con el proceso de diagnstico, estabilizacin y referencia (DER) segn nivel de atencin. Atencin institucional y calificada del parto Es la atencin del parto, ocurrido en establecimiento de salud del sector pblico o privado y atendido por un profesional calificado: mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra. La atencin institucional y calificada del parto es el principal indicador para reducir la mortalidad materna y perinatal. En situaciones de emergencia, el personal de salud est obligado a brindar atencin a la madre y recin nacido/a de acuerdo a las normas establecidas para el nivel de capacidad resolutiva en que se encuentre. Atencin inmediata del/la recin nacido/a Es el conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos que se realizan en todo recin nacido, en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus, hasta las 2 primeras horas, con el propsito de reducir eventuales riesgos de desequilibrios, daos, complicaciones, secuelas o muerte. Esta atencin la brinda el mdico gneco obstetra, mdico pediatra / neonatlogo, mdico cirujano, la obstetriz/tra y la enfermera/o, segn sus competencias. Atencin del/a recin nacido/a normal o vigoroso/a Es el conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos que se realizan en todo recin nacido a trmino o mayor de 35 semanas y menor de 42 semanas, adecuado para su edad gestacional, vigoroso, rosado, con examen fsico por visualizacin normal, y sin antecedentes de riesgo; desde el nacimiento hasta culminar el periodo neonatal. Esta atencin la brinda el mdico, la enfermera/o, segn sus competencias. Atencin del/a recin nacido/a con complicaciones Conjunto de cuidados, procedimientos y atencin mdica especializada que se brinda a todo recin nacido, que presenta trastornos que se desarrollan antes, durante y despus del nacimiento y que se detectan en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus. Se realiza en establecimientos de salud con capacidad resolutiva. Son realizadas por mdico pediatra/neonatlogo, mdico cirujano, con participacin de la enfermera/o. La intervencin incluye la evaluacin del riesgo antes del nacimiento, atencin inmediata, atencin de emergencia y transporte si el nacimiento es en otro establecimiento o domicilio, internamiento de recin nacidos que requieren monitoreo continuo, cuidados mdicos y de enfermera especializados y seguimiento post alta con controles por consulta externa. Atencin pre concepcional Es la atencin integral que se brinda a una mujer o a una pareja, para planificar una gestacin. Realizada en un establecimiento de salud por profesional calificado (mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra) y cuyo resultado es una mujer preparada para el embarazo. Mujer Preparada Trmino que define a la mujer que ha acudido a su segunda atencin pre concepcional y ha recibido cido flico durante 3 meses consecutivos. Atencin prenatal reenfocada. Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto, con enfoque de gnero e interculturalidad en el marco de los derechos humanos, para lograr el nacimiento de un/a recin

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nacido/a sano/a, sin deterioro de la salud de la madre. Realizada por profesional mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra. Debe iniciarse antes de las catorce semanas de gestacin y recibir el paquete bsico que permita la deteccin oportuna de signos de alarma y factores de riesgo para el manejo adecuado de las complicaciones. Atencin Se denomina as a la actividad en la que le gestante es atendida en el establecimiento de salud, desde la primera atencin prenatal y siguientes durante el embarazo. Atendida Trmino que define a la gestante que acude a cualquier establecimiento de salud para la primera atencin prenatal en su embarazo actual. Gestante Controlada Trmino que define a la gestante que cumple su sexta atencin prenatal. Atencin odontolgica en gestantes Comprende actividades de salud bucal brindada a la gestante; se considera 2 atenciones mnimas, incluye instruccin de higiene oral, profilaxis simple y tratamiento dental. Lo realiza el odontlogo en los establecimientos de salud que cuenten con este profesional. Centro de desarrollo de competencias (CDC) Es la denominacin que se otorga al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva de la regin (establecimientos que cumplen funciones obsttricas y neonatales esenciales FONE o funciones obsttricas y neonatales intensivas - FONI), en donde se realizan actividades de mejora de capacidades, dirigidas al personal de salud, asistencial y administrativo; para que puedan brindar una atencin de calidad a los problemas de salud priorizados. Claves para el manejo de las emergencias obsttricas: Clave Roja, Azul y Amarilla Son guas para el manejo inmediato de la hemorragia obsttrica (Clave Roja), Hipertensin inducida por el embarazo (Clave Azul) y sepsis obsttrica (Clave Amarilla), sistematiza el trabajo coordinado y simultneo de los profesionales de salud y personal tcnico para la atencin de estos casos, en el primer nivel de atencin. Estimulacin prenatal Es el conjunto de procesos y acciones que potencian y promueven el desarrollo fsico, mental, sensorial y social de la persona humana desde la concepcin hasta el nacimiento; mediante tcnicas realizadas a travs de la madre con la participacin activa del padre y la familia. Dichas intervenciones contribuyen a disminuir las situaciones de riesgo biolgico o psicosocial que podran alterar su proceso de desarrollo y maduracin; as como a la prevencin de discapacidades. Se brinda a partir de las 20 semanas por profesional obstetriz/tra. Se consideran 6 sesiones por gestante. Atencin.- Cada una de las sesiones de estimulacin prenatal a las que acude la gestante, incluyendo la primera sesin Atendida.- Gestante que acude a su primera sesin de estimulacin prenatal en el embarazo actual. Gestante Preparada.- Gestante que acude a su sexta sesin de estimulacin prenatal en el embarazo actual. Morbilidad Materna Extrema (MME) Es la complicacin grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atencin inmediata con el fin de evitar la muerte. Criterios de inclusin:

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- Relacionados con signos y sntomas de enfermedad especfica: eclampsia, choque sptico, choque hipovolmico. - Relacionados con falla o disfuncin orgnica: disfuncin cardiaca, vascular, renal, heptica, metablica, cerebral respiratoria o de coagulacin. - Relacionados con el manejo de la paciente: ingreso a UCI, intervencin quirrgica de emergencia en el post parto, post cesrea, o post aborto y transfusin de tres o ms unidades de sangre o plasma. Muerte materna Se define como la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y del tipo de embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Es de notificacin obligatoria en nuestro pas. Para efectos de la vigilancia epidemiolgica se clasifican operativamente como: Muerte materna directa Son las que resultan de complicacin obsttricas del embarazo, parto o puerperio, por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrectos o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Algunos ejemplos son las muertes causadas por eclampsia, parto obstruido, aborto sptico, ruptura uterina, retencin placentaria, atona uterina, sepsis puerperal, etc. Muerte materna indirecta Son las que resultan de una enfermedad existente antes del embarazo o de una enfermedad que surge durante el mismo, no debida a causas obsttricas directas pero si agravadas por los cambios fisiolgicos del embarazo. Algunos ejemplos son las enfermedades cardiovasculares, Tuberculosis, VIH/SIDA, anemia, malaria, etc. Para estos efectos se considera tambin los casos de suicidio durante el embarazo o durante el periodo puerperal. Muerte materna incidental Es aquella que no est relacionada con el embarazo, parto o puerperio, ni con una enfermedad preexistente o intercurrente que se agrave por efecto del mismo; y ocurre por una causa externa a la salud de la madre, es decir las denominadas accidentales o incidentales. Algunos ejemplos son: accidentes de trnsito, muerte violenta por desastres naturales, herida por arma de fuego, homicidio, etc. Muerte materna tarda Es aquella que ocurre por cualquier causa obsttrica directa despus de 42 das de ocurrido el parto, pero antes de un ao de la terminacin del embarazo (CIE 10). Es de notificacin e investigacin obligatoria. Muerte materna institucional Es todo caso de muerte materna ocurrida en un establecimiento de salud, independiente del tiempo de permanencia en el mismo,(incluye EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, establecimientos de salud privados). Se incluye en este rubro las muertes ocurridas durante el traslado de un establecimiento a otro, producto de una referencia institucional. Muerte materna extra institucional Es todo caso de muerte materna ocurrida fuera del establecimiento de salud, sea esta en el domicilio o durante el traslado a un establecimiento de salud por los familiares o agente comunitario de salud, producto de una referencia comunitaria.

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Muertes maternas registradas Son las muertes maternas que habiendo sido notificadas, cuentan con ficha de investigacin epidemiolgica, en el sistema de notificacin Noti, del Ministerio de Salud. Razn de mortalidad materna Es un indicador de impacto que mide el riesgo de muerte que corren las mujeres en cada embarazo. Es considerado un indicador de desarrollo de los pases, porque sus causas estn relacionadas con la pobreza, la inequidad y la exclusin.
Mujeres fallecidas durante embarazo, parto o puerperio (Causas directas e indirectas) x K Recin nacidos vivos K=100,000

La razn de mortalidad materna se reporta en la Encuesta Nacional de Salud (ENDES), que la realiza peridicamente el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), estos resultados son utilizados en los anlisis y toma de decisiones a nivel nacional y regional, no son de referencia para los niveles locales. Vigilancia epidemiolgica de muerte materna Es un proceso continuo y sistemtico de recoleccin, anlisis e interpretacin de datos de los casos de muerte materna que permite conocer su tendencia, evolucin e identificacin de las regiones geogrficas y los grupos poblacionales ms comprometidos. Muerte perinatal Toda muerte del producto de la concepcin ocurrida entre la vigesimosegunda semana de gestacin y el sptimo da de nacimiento (agrupa la muerte fetal tarda y neonatal temprana). Perodo perinatal Comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (cuando el peso al nacer es normalmente de 500 gr.) y termina siete das completos despus del nacimiento (Anexo N 1). Perodo neonatal Empieza en el nacimiento y termina 28 das completos despus del nacimiento. Tasa de mortalidad perinatal Es la proporcin de defunciones perinatales sobre el total de nacimientos. Incluye los nacidos muertos despus de las 22 semanas de gestacin ms defunciones neonatales en la primera semana de vida, sobre el nmero total de nacimientos: nmero de nacidos vivos ms bitos fetales x 1000. Nmero de defunciones perinatales Nmero total de nacimientos Subsistema nacional de vigilancia epidemiolgica perinatal y neonatal Es un componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, en el cual se recolecta y analiza datos, y difunde informacin sobre la ocurrencia y distribucin de eventos de salud perinatal y neonatal en una poblacin especfica, para su aplicacin en la prevencin y control. Muerte neonatal precoz La que ocurre en los primeros 7 das de vida. Muerte neonatal tarda La que ocurre entre el octavo y el vigsimo octavo da despus del nacimiento. x 1000

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Muerte fetal u bito fetal Es la muerte del producto de la concepcin, antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, a partir de las 22 semanas de gestacin o igual/mayor a 500 gramos peso. Neonato Nacido vivo de una gestacin, cuya edad abarca desde el momento de nacimiento hasta los 28 das de edad. Nacido vivo Se considera nacido vivo cuando despus de la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre de un producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, respira o da seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. Parto Es la expulsin o extraccin fuera del tero del producto de la concepcin de 22 o ms semanas de edad gestacional y de 500 gramos o ms de peso, ms los anexos (placenta, cordn umbilical y membranas). Parto institucional Parto ocurrido en un establecimiento de salud (hospital, centro o puesto de salud) del sector pblico o privado. Incluye el parto vaginal y abdominal (cesrea). Parto extra institucional: Parto ocurrido fuera de un establecimiento de salud. Parto domiciliario.- Parto ocurrido dentro de una vivienda, atendido por personal de salud o por agente comunitario de salud, familiares u otros. Incluye los partos ocurridos en la casa de espera materna. Parto en el trayecto al establecimiento de salud.- Parto ocurrido durante el proceso de traslado de la gestante al establecimiento de salud. Con fines de informacin, el parto en trayecto corresponde al establecimiento que refiere, si el traslado es desde una vivienda es considerado parto domiciliario.

Parto vertical Es el parto por el cual la gestante se coloca en posicin vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el profesional de salud, se coloca delante o detrs de la gestante para atender el parto. Parto complicado quirrgico Parto que por complicacin, propia del parto o el embarazo, culmina en cesrea. Plan de parto Es una estrategia efectiva que busca organizar y movilizar los recursos familiares y comunitarios para la atencin oportuna de la gestante en el momento del parto. Consta de 3 entrevistas. Psicoprofilaxis obsttrica Es un proceso educativo para la preparacin integral de la mujer gestante que le permite desarrollar hbitos y comportamientos saludables as como una actitud positiva frente al embarazo, parto, puerperio, producto de la concepcin y al recin nacido/a, convirtindolo en una experiencia feliz y saludable, tanto para ella como para su beb y su entorno familiar. Contribuye a la disminucin de complicaciones obsttricas pre y post natales al preparar fsica y psicolgicamente a la gestante para un parto sin temor y a la disminucin de complicaciones

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perinatales al acortar el tiempo del proceso del parto y mejorar la oxigenacin de la madre y el feto. Se brinda a partir de las 20 semanas, por profesional obstetriz/tra. Considera 6 sesiones por gestante: Atencin.- Trmino que define a cada una de las sesiones de psicoprofilaxis a las que acude la gestante, incluyendo la primera sesin. Atendida.- Trmino que define a la gestante que acude a su primera sesin de psicoprofilaxis en el embarazo actual. Gestante Preparada.- Trmino que define a la gestante que acude a su sexta sesin de psicoprofilaxis en el embarazo actual. Puerperio Etapa biolgica que se inicia con la expulsin de la placenta y termina con la involucin del aparato reproductor femenino a las condiciones pregestacionales. Se considera que dura seis semanas o 42 das. Atendido por mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra. El puerperio puede ser: inmediato, las primeras 24 horas; mediato, pasadas las 24 horas hasta los 7 das; y ta ardo, desde el da 8 hasta el da 42 postparto (6 Semana): Purpera atendida.- Es la purpera que acude a su primera atencin por consulta externa con el propsito de controlar la evolucin de este periodo y detectar complicaciones relacionados con el parto o puerperio. Dicha atencin debe realizarse dentro de los primeros 7 das post parto, coincidente con la cita de la/el recin nacida/o. Purpera controlada.- Purpera que cumple con 2 atenciones del puerperio por consulta externa, anlisis de sangre: hemoglobina y recibe una provisin de sulfato ferroso para 30 das. Atencin del puerperio.- Cada una de las atenciones ambulatorias que se otorga a la purpera durante este periodo con la finalidad de prevenir o detectar complicaciones. Atencin del puerperio complicado.- Es la atencin que se brinda por cualquier complicacin que se presente durante el perodo de puerperio. La atencin debe ser realizada por mdico gneco obstetra en el nivel correspondiente. En caso de emergencia y en ausencia del mdico especialista, puede ser atendida por profesional calificado u otro personal de salud, cumpliendo con el proceso Diagnstico Estabilizacin Referencia (DER), segn nivel de atencin. Recin nacido normal Todo recin nacido nico o mltiple con peso mayor o igual a 2500 gr, cuya edad gestacional es igual/mayor de 37 semanas y menor de 42 semanas y es nacido de parto eutcico o distcico que no presenta patologa. Recin nacido pre trmino Recin nacido de menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de gestacin Recin nacido a trmino Recin nacido de 37 a menos de 42 semanas completas (259 a 293 das) de gestacin Suplemento de hierro Es el suministro profilctico de sulfato ferroso, se debe iniciar a partir de las 16 semanas de gestacin hasta el puerperio. Atendida.- Trmino que define a la gestante que, durante la atencin prenatal, recibe por primera vez las tabletas de sulfato ferroso en el embarazo actual. Purpera Suplementada.- Trmino que define a la purpera que ha recibido un total de 210 tabletas de sulfato ferroso (180 durante la gestacin y 30 durante el puerperio).

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Tamizaje neonatal Anlisis de gotas de sangre obtenidas del taln del recin nacido y recolectadas en papel filtro especfico. Se realiza en el periodo neonatal a fin de identificar el riesgo de sufrir una enfermedad o desorden metablico, gentico o del desarrollo Tamizaje de violencia basada en gnero (VBG) Es la aplicacin de la ficha de tamizaje con el fin de hacer la deteccin de algn caso de violencia familiar contra la mujer. Toma de muestra de Papanicolaou (PAP) Prueba que consiste en extraer del cervix uterino una muestra de clulas a travs de una adecuada tcnica para determinar clulas normales o anormales. Vacunacin en gestantes Es la aplicacin de la vacuna difteria-ttanos (dt) con la finalidad de prevenir el ttanos neonatal y la vacuna AH1N1 con la finalidad de prevenir a la gestante del virus de la influenza AH1N1. Protegida para dt.- gestante que recibe dos dosis de vacuna antitetnica (dt) durante el embarazo o que acredita con carn, estar en el perodo de proteccin y se aplica una nueva dosis (dt). Protegida para AH1N1.- gestante que recibe una dosis de vacuna AH1N1. Visita domiciliaria Actividad realizada por personal de salud con el objetivo de desarrollar acciones de captacin, acompaamiento y seguimiento dirigida a la gestante, purpera o recin nacido y su familia. Se prioriza a la gestante que no acude a su atencin prenatal, gestante con identificacin de complicaciones, gestante para la segunda y tercera entrevista del plan de parto, gestante que est con fecha prxima al parto de acuerdo al radar de gestantes, purperas de parto domiciliario, purpera con complicaciones y recin nacido de parto domiciliario, recin nacido con complicaciones o para el seguimiento del recin nacido segn norma. Visita domiciliaria efectiva.- Cuando se le encuentra a la gestante, purpera y/o recin nacido en su domicilio y se le brinda el paquete de actividades correspondiente. Visita domiciliaria no efectiva.- Cuando no se encuentra a la gestante, purpera y/o recin nacido en su domicilio. Se pueden considerar las siguientes causas: o Est fuera de su domicilio o Domicilio falso. o Ha migrado a otra comunidad. o Se encuentra en su domicilio y no permite la atencin.

5.2

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES EN LA ATENCIN MATERNA Y PERINATAL 5.2.1. Derechos de las personas que acuden a los servicios de salud para recibir atencin materna y perinatal a) Privacidad y Confidencialidad.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a:

Que toda comunicacin y registros pertinentes a su tratamiento y/o de su recin nacida/o, sean tratados confidencialmente. Que la confidencialidad respecto al motivo de su atencin y/o de su recin nacida/o se mantenga en todos los servicios de los establecimientos de salud.

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Ser examinados ella y/o su recin nacida/o en consultorios que aseguren la privacidad visual y auditiva. Aceptar o rechazar la presencia de personas, que no estn directamente involucradas en su atencin o en la de su recin nacida/o. Solicitar que est presente una persona de su confianza durante el examen fsico, el tratamiento o el procedimiento. Solicitar que est presente una persona de su confianza que pueda traducir en caso hable otro idioma. Permanecer con ropa de examen o bata, nunca desnuda, por el tiempo que es necesario para llevar a cabo el procedimiento ginecolgico u obsttrico.

b) Informacin.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a: Recibir informacin completa, actualizada y en su idioma sobre su estado de salud y el de su recin nacida/o, debiendo verificar que el mensaje ha sido comprendido.

Recibir informacin sobre el embarazo, parto, puerperio y cuidados de su recin nacida/o. Recibir informacin sobre los requisitos y procedimientos a seguir para la afiliacin y atencin por el Seguro Integral de Salud (SIS) o el Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Solicitar y recibir, un informe mdico (diagnstico, indicaciones, resultado de anlisis, procedimientos y tratamiento), as como la epicrisis. Que se le brinde informacin sobre su estado de salud y de la/el recin nacida/o (los motivos de atencin, diagnsticos y tratamientos), a las personas que ella autorice, excepto en los casos que la ley lo seale. Que el personal de salud que est a cargo de su atencin est debidamente identificado y conocer quin/quines son los profesionales responsables de los procedimientos de atencin o tratamiento.

c) Seguridad en la atencin.- En los servicios de salud, toda gestante, purpera y recin nacida/o tiene derecho a:

Recibir atencin mediante prcticas que cumplan los estndares sanitarios correspondientes en cada nivel de atencin de los establecimientos de salud. Que las instalaciones de los establecimientos de salud cuenten con las medidas de privacidad, bioseguridad y proteccin necesarios para su seguridad personal y la de su recin nacida/o.

d) Comunicacin.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a:

Hablar slo con las personas que estn oficialmente relacionados/as con su atencin, o la de su recin nacida/o, evitando el trato con visitantes no autorizados por la paciente. Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su eleccin durante su hospitalizacin en los establecimientos de salud.

e) Toma de decisiones.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a:

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Tomar decisiones relacionadas con el tratamiento o atencin de salud de ella o su recin nacida/o, a travs del consentimiento informado y voluntario, de ser el caso. No ser sometida, ella o su recin nacida/o, a ningn procedimiento sin su consentimiento informado y voluntario. No ser sometida a presin alguna para elegir un mtodo anticonceptivo de inmediato sobre todo despus del parto o aborto. Consultar con otros profesionales de salud, antes de dar su consentimiento, sin perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios de salud. Rehusar su participacin en actividades de investigacin, actividades de docencia o actividades de entrenamiento clnico, sin perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios de salud o participar voluntariamente luego de haber dado consentimiento informado.

f)

Rehusar a recibir tratamiento.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a:

Rehusar la atencin o tratamiento en cualquier momento despus de haber recibido la informacin completa, siempre y cuando no se encuentre en situacin de emergencia (riesgo de fallecimiento) ella, el producto de la concepcin o su recin nacida/o, en estos casos, se debe informar a la Fiscala de Prevencin del Delito.

g) Respeto y Dignidad.- Toda gestante, purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a:

Recibir trato respetuoso y amable de parte del personal de salud en todo momento y bajo todas las circunstancias. Que en la atencin se respeten las creencias, religin, valores y actitudes propias de su cultura.

h) Identidad.- Toda madre debe recibir gratuitamente el certificado de nacimiento de su recin nacida/o en los establecimiento de salud, ya sea de parto institucional o domiciliario, condicin indispensable para la inscripcin en el registro civil. En los casos de parto institucional se debe entregar el certificado de nacimiento al alta de la purpera. i) Reclamo y Resarcimiento.- Toda gestante o purpera y responsable de la/el recin nacida/o que acude a los servicios de salud tiene derecho a: Presentar reclamo o queja sobre su inconformidad por la atencin recibida tanto por ella como por su recin nacida/o. Solicitar resarcimiento por los daos ocasionados, a ella, el producto de la concepcin o su recin nacida/o, por el ejercicio imprudente, negligente o imperito del personal de salud.

5.2.2. Derechos sexuales y reproductivos de las usuarias en salud materna y perinatal Toda gestante o purpera tiene derecho a:

Recibir la informacin, educacin y comunicacin relacionada a la salud sexual y reproductiva, cuidados maternos y del recin nacido/a. Disfrutar de su sexualidad y su maternidad al ms alto nivel posible de salud fsica, mental y social.

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Decidir libre y responsablemente el nmero y espaciamiento de sus hijos y disponer de la informacin, la educacin y los medios necesarios para poder hacerlo. Tener acceso a los servicios de salud materno infantiles, en condiciones de igualdad, independientemente de la edad, condicin social, estado civil, raza y religin y sin estar sujeto a coercin, discriminacin o violencia. Tener acceso a la atencin prenatal, parto, puerperio y cuidados de la/el recin nacida/o.

5.2.3. Deberes de las usuarias para la atencin de salud materna y perinatal Las usuarias de los servicios de salud materno perinatal deben: Brindar los datos sobre sus antecedentes y estado de salud de ella y su recin nacido, que contribuyan al diagnstico y al plan de atencin integral de ambos. Acudir a los servicios de salud a fin de recibir las atenciones para ella y su recin nacida/o en las fechas establecidas. Cumplir las recomendaciones e indicaciones, as como los tratamientos y procedimientos que el personal de salud indique para la recuperacin de su salud y/o la de su recin nacida/o. Colaborar con el equipo de salud para el traslado al nivel de referencia en los casos que lo ameriten. Participar activamente en el auto cuidado de su salud sexual y reproductiva de acuerdo con la informacin, educacin y comunicacin recibida del personal de salud.

5.2.4. Deberes de los prestadores de servicios de atencin materna y perinatal a) Enfoque de gnero en la atencin materno perinatal El personal de salud que brinda atencin materna y perinatal debe: Conocer, respetar y promover los derechos sexuales y reproductivos de las parejas, considerando el mayor riesgo de enfermar y morir que tienen las mujeres por los factores propios de la reproduccin. Brindar informacin clara y responsable sobre el ejercicio de derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y varones para reducir las inequidades que existen en la toma de decisiones. Incluir la participacin y responsabilidad de los varones en la salud materna y perinatal, as como el acompaamiento durante la atencin prenatal, parto, puerperio y cuidados de la/el recin nacida/o. Promover la participacin activa del varn en los cuidados durante el embarazo (atencin prenatal, psicoprofilaxis, estimulacin prenatal), parto (parto con acompaante) puerperio. y cuidados de la recin nacida/o. Realizar el diagnstico de violencia familiar y riesgo biopsicosocial de la gestante.

b) Enfoque de interculturalidad en la atencin materno perinatal El proveedor de salud que brinda atencin materna y perinatal debe: Comprender la cultura tnica, lingstica, creencias religiosas, durante la atencin del embarazo, parto y puerperio. siempre y cuando no implique riesgos para la salud de la madre, el feto y el recin nacida/o.

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Considerar los conocimientos, actitudes y prcticas de las/los usuarias/os para brindar la atencin respecto a la adecuacin cultural de los servicios. Considerar la estrategia de las casas de espera. Brindar atencin del parto humanizado: con acompaante, parto vertical, etc. Trabajar con agentes comunitarios de salud. Promover la formacin de redes sociales de apoyo a las madres gestantes, purperas y lactantes.

5.3

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA ATENCIN MATERNA Y PERINATAL 5.3.1 El personal de salud de los establecimientos, en todos los niveles de atencin, debe tener en cuenta lo siguiente: Todo embarazo puede complicarse en cualquier momento. La atencin prenatal debe ser precoz (antes de las 14 semanas de gestacin), reenfocada e integral teniendo en cuenta el aspecto fsico, biolgico y social de la gestante en el marco de derechos, gnero e interculturalidad. Todas las gestantes deben tener un mnimo de 6 atenciones prenatales, considerando la precocidad y periodicidad de la atencin. A todas las gestantes se le debe realizar el tamizaje de VIH y Sfilis con pruebas rpidas en su primera atencin prenatal, idealmente en el primer trimestre. En toda gestante debe realizarse dos pruebas de tamizaje para VIH y Sfilis, con un intervalo no menor a 3 meses. Educar e informar para el auto cuidado de la salud promoviendo la participacin de la pareja, la familia y la comunidad en los cuidados de la gestante. Iniciar las sesiones de estimulacin prenatal y psicoprofilaxis, desde la semana 20 de gestacin. Identificar, diagnosticar, tratar y/o referir oportunamente las emergencias obsttricas y neonatales, de acuerdo a la capacidad resolutiva de los establecimientos, determinadas en la Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas, segn Nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de la/el Recin Nacido. Asegurar el registro del embarazo, parto, puerperio y recin nacida/o aplicando los instrumentos respectivos. Asegurar el seguimiento de gestantes, purperas y recin nacidos/as con nfasis en los/las que presenten algn factor de riesgo fsico, psicolgico o social. La red de establecimientos de salud, debe tener en cuenta lo siguiente: La red de servicios debe garantizar que todos los establecimientos de su jurisdiccin, brinden atencin prenatal por profesional gneco obstetra, mdico cirujano u obstetriz/obstetra, organizando a los establecimientos I1, I-2 y I-3 que no cuenten con dichos profesionales, a fin de que las gestantes reciban un mnimo de 2 atenciones por alguno de estos profesionales.

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La red de servicios debe garantizar, por lo menos, una atencin prenatal realizada por profesional gneco obstetra o mdico cirujano. Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, deben identificar al 100% de gestantes de su comunidad (bsqueda activa), siguiendo la estrategia de sectorizacin de calles, manzanas, barrios, comunidades, caseros o anexos, haciendo uso del mapeo o radar de gestantes y del sistema de vigilancia comunitaria, u otro utilizado por la institucin. Los establecimientos de salud que cumplen funciones obsttricas neonatales primarias FONP (Categora I-1, I-2, I-3) deben usar obligatoriamente la Historia Clnica Materno Perinatal y el Carn Perinatal (Anexo 3), y garantizar la atencin bsica de la gestante identificando signos de alarma y refiriendo oportunamente a un establecimiento de mayor complejidad. Los establecimientos de salud, segn el nivel de complejidad, deben garantizar la atencin del parto por profesional mdico gneco obstetra, mdico cirujano u obstetriz/ obstetra, haciendo uso del partograma, facilitando la eleccin de la posicin del parto, la restriccin de tactos vaginales, la restriccin de la episiotoma, el pinzamiento tardo del cordn, contacto precoz madre-recin nacido, el manejo activo de la tercera etapa del parto, entre otras buenas prcticas, as como la ingesta de alimentos y deambulacin. Los establecimientos del primer nivel de atencin deben asegurar el plan de parto a fin de garantizar el parto institucional. Los establecimientos de salud deben implementar, aplicar y supervisar los estndares e indicadores de calidad para la atencin materno perinatal segn nivel de atencin, realizando el monitoreo y vigilancia de indicadores de proceso y resultado. Los establecimientos de salud deben tener en lugar visible, la poltica nacional sobre lactancia materna, que deber ser conocida por todo el personal del establecimiento Los establecimientos de salud deben garantizar la disponibilidad de medicamentos e insumos para la atencin oportuna de las emergencias obsttricas y neonatales. Todos los establecimientos de salud del nivel II y III deben evaluar la morbilidad materna extrema. Los establecimientos de salud del nivel II y III deben manejar las complicaciones obsttricas considerando los riesgos y medidas de prevencin en relacin al producto de la concepcin. Toda muerte materna y perinatal detectada en la comunidad deber ser notificada en forma inmediata e investigada por el responsable de vigilancia epidemiolgica en coordinacin con el responsable de salud sexual y reproductiva del establecimiento ms cercano donde ocurri el hecho, quienes remitirn lo actuado al nivel inmediato superior. Toda muerte materna y perinatal debe ser analizada por el Comit de Prevencin de Mortalidad Materna y Perinatal segn el Reglamento de Funcionamiento de los Comits de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal. Las DISAS/DIRESAS o las que hagan sus veces remitirn mensualmente el informe de los casos de muerte materna y perinatal analizados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.

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5.3.2 CALIDAD DE LOS SERVICIOS EN LA ATENCIN MATERNA Y PERINATAL Los servicios de atencin materna y perinatal de los establecimientos de salud deben estar organizados para: Brindar informacin completa, veraz, clara y oportuna sobre la importancia de la atencin prenatal, atencin institucional del parto, puerperio y de la/el recin nacida/o. Garantizar el cumplimiento de las funciones obsttricas y neonatales por niveles para la atencin prenatal, parto, puerperio y recin nacida/o. Garantizar la competencia tcnica y humana del personal de salud para la atencin integral en el embarazo, parto, puerperio y recin nacida/o. Fomentar y mantener relaciones interpersonales de cordialidad con la gestante o purpera y su acompaante. Evaluar los estndares e indicadores de calidad en la atencin materna y perinatal segn las funciones obsttricas y perinatales e implementar acciones de mejora continua de la calidad. Generar y registrar informacin para la adecuada gestin de su servicio.

5.3.3

INTEGRALIDAD EN LA ATENCIN DE SALUD MATERNA Y PERINATAL

La atencin materna y perinatal con enfoque integral en los establecimientos de salud involucra la participacin activa de la gestante, pareja, familia y comunidad para la identificacin oportuna de las necesidades de salud. Los servicios deben: Brindar atencin biopsicosocial, tanto de daos como de riesgos, a la madre y la/el recin nacida/o con nfasis en las acciones de promocin y prevencin a nivel de la familia y la comunidad. Estar integrados a la red de servicios en los que estn definidos los niveles de atencin y complejidad. Brindar cobertura total e igualitaria a la poblacin de gestantes y recin nacidas/os. Contar con la participacin activa de la comunidad en el diagnstico, programacin, ejecucin, control y evaluacin de las actividades para la atencin materna perinatal. Mantener una adecuada coordinacin con la red salvaguardando el concepto de integralidad de la atencin. de servicios

VI
6.1

DISPOSICIONES ESPECFICAS
ATENCIN PRECONCEPCIONAL a) Objetivo General de la Atencin Preconcepcional Preparar a la mujer y pareja para lograr un embarazo, parto, puerperio y un recin nacido/a en buen estado de bienestar tanto biolgico, psicolgico y social, proveyendo los cuidados ms adecuados durante el perodo preconcepcional. b) Objetivos Especficos de la Atencin Preconcepcional Evaluar oportunamente las condiciones de salud de la mujer, su pareja y familia, para el desarrollo del proceso reproductivo.

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Identificar y referir segn corresponda mujeres con enfermedades crnicas y/o intercurrentes tales como: cardiopatas, hipertensin arterial, diabetes, epilepsia, anemias, TBC, VIH, isoinmunizacin por factor RH, entre otras. Orientar a la mujer para la realizacin de las pruebas de deteccin de cncer de cuello uterino y mama. Identificar riesgos de contraer enfermedades de transmisin sexual, incluida VIHSIDA, para su prevencin. Identificar y referir segn corresponda a las parejas con problemas de infertilidad a los establecimientos que brinden atencin especializada. Brindar informacin sobre las complicaciones maternas y fetales en mujeres mayores de 35 aos y en caso de antecedentes familiares de malformaciones congnitas. Identificar y educar en los casos de estilos de vida no saludables: sedentarismo, mal nutricin, consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Identificar factores sociales, laborales y ambientales adversos y brindar soporte psicolgico y social. Facilitar el acceso de la mujer y su pareja a servicios de planificacin familiar, cuando deseen posponer un embarazo. Informar a las mujeres que viven con VIH sobre las medidas de prevencin para disminuir el riesgo de transmisin vertical. Promover la atencin prenatal precoz desde la ausencia de la menstruacin. Contribuir a la promocin, proteccin y recuperacin de la salud sexual y reproductiva de la mujer y su pareja. Promover los beneficios del parto institucional. c) Acciones Primera cita Recibir con calidez a la mujer y su pareja en los servicios de salud reproductiva con enfoque de derechos, gnero e interculturalidad. Efectuar anamnesis completa con nfasis en enfermedades crnicas personales y familiares, abuso de drogas, presencia de violencia intra familiar. Aplicacin de la ficha de tamizaje de violencia familiar. Analizar con la pareja su proyecto de paternidad y maternidad responsable. Evaluacin fsica (presin arterial, examen fsico, evaluacin ginecolgica) y evaluacin nutricional (ndice de masa corporal). Solicitar dosaje de hemoglobina/hematocrito. Previa orientacin/consejera realizar la Prueba de Elisa o la prueba rpida para VIH y sfilis. Brindar informacin sobre estilos de vida saludables y de nutricin adecuada. Previa orientacin/consejera, realizar toma de Papanicolaou. Solicitar evaluacin y tratamiento odontolgico. Revisar carn de vacunacin y completar segn calendario. Realizar orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva. Solicitar la inmunizacin contra fiebre amarilla en zonas endmicas.

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Segunda cita: Evaluacin de resultados de exmenes solicitados. Referencia a especialidad segn corresponda. Referencia a planificacin familiar, si corresponde. Indicar suplemento de hierro o tratamiento de anemia segn el caso. Indicar suplemento de cido flico 1 mg al da, tres meses antes de la concepcin.

6.2

ATENCIN PRENATAL REENFOCADA a) Objetivo General de la Atencin Prenatal Reenfocada Vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recin nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto fsico, psicolgico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de gnero e interculturalidad. b) Objetivos Especficos de la Atencin Prenatal Reenfocada Facilitar el acceso precoz y oportuno de la gestante a los servicios de salud. Evaluar integralmente a la gestante y al feto, vigilando la evolucin del proceso de la gestacin. Identificar la presencia de signos de alarma y condicionantes de riesgo biopsicosocial de la gestante y del recin nacido/a.. Deteccin temprana de enfermedades asociadas e inducidas por el embarazo. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado pre, intra y postnatal. Prevenir la transmisin vertical del VIH y sfilis. Prevenir el ttanos neonatal y morbilidad neonatal. Brindar educacin a la gestante, pareja, familia y comunidad en salud materno perinatal. Establecer el plan de parto para las probables complicaciones con la participacin de la pareja, la familia y la propia comunidad. Preparar a la madre para brindar una lactancia materna exclusiva. Fortalecer lazos afectivos en la triada madre-padre-hija/o. Brindar atencin especializada de las complicaciones. Contribuir en la prevencin de la desnutricin infantil. c) Caractersticas de la atencin prenatal reenfocada Precoz.- La atencin debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo. Peridica.- Garantizar la atencin de la gestante a lo largo de su gestacin, completando el mnimo de 6 atenciones prenatales. Oportuna.- Deber brindarse cuando sta se requiera, de acuerdo con las necesidades de la gestante. De calidad.- Realizada por profesional calificado y con competencias en atencin integral a la gestante con enfoque de gnero e interculturalidad en el marco de los derechos, segn el nivel de capacidad resolutiva.

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Con completa cobertura.- Se debe garantizar la atencin de la gestante de acuerdo a sus necesidades de salud en los diferentes niveles de atencin.

PERIODICIDAD PTIMA Mensual hasta las 32 semanas Quincenal entre 33 y 36 semanas Semanal desde las 37 semanas

PERIODICIDAD MNIMA (6 ATENCIONES) La primera atencin antes de las 14 semanas La segunda atencin entre 14 y 21 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas La cuarta entre las 25 a 32 semanas La quinta entre las 33 a 36 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas

d) Intervenciones para la atencin prenatal reenfocada Aspectos generales para la intervencin Debe ser realizada por un profesional calificado: mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra. En establecimientos donde no existan dichos profesionales, puede ser realizado por personal de salud de mayor experiencia en atencin de gestantes. Brindar educacin a la mujer gestante, su familia y la comunidad sobre cuidados durante la gestacin, parto, puerperio y con la/el recin nacida/o. Brindar educacin sobre la identificacin de signos de alarma durante la gestacin, parto, puerperio y en el recin nacido/a. Llenado de la Historia Clnica Materno Perinatal. Evaluacin nutricional, orientacin/consejera y suplementacin con cido flico, calcio y hierro. Elaboracin del plan de parto para la atencin institucional y calificada del parto y del recin nacido/a con adecuacin intercultural. Deteccin de cncer de cuello uterino y mama. Deteccin de ITS/VIH. Deteccin de TORCH (segn antecedente y riesgo de infeccin). Tamizaje de casos de violencia intrafamiliar y su referencia. Deteccin y manejo temprano de complicaciones. Preparacin para la lactancia materna y cuidados de la/el recin nacida/o.

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Informacin/orientacin sobre mtodos anticonceptivos. Facilitar la presencia de un acompaante, de preferencia la pareja. Aspectos especficos para la intervencin Educacin de la gestante (psicoprofilaxis obsttrica y estimulacin prenatal). Deteccin precoz de proteinuria. Suplemento de cido flico 400 mcg. en los tres primeros meses de embarazo. Suplementos de hierro/cido flico a partir de las 16 semanas de gestacin: un comprimido de 60 mg de hierro elemental y 400 microgramos de Acido Flico. Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl: duplicar la dosis a 120 mg de hierro. Suplemento de Calcio: 500 mg de calcio esencial 2 veces al da a partir de la semana 20 de gestacin. Exmenes de laboratorio: Hemoglobina, Grupo y Factor, Prueba Rpida de Sfilis/RPR, Prueba Rpida de VIH/ELISA, Glicemia Basal y Urocultivo (donde se cuente con laboratorio de microbiologa) o examen de orina completa (en caso de no contar con laboratorio usar Tira reactiva para examen de orina). Exmenes auxiliares: ecografa (2) y pruebas de monitoreo fetal (test no estresante). Examen y profilaxis dental. Inmunizacin contra el ttanos, virus de la influenza AH1N1 y patologas prevalentes de la regin. Realizar segunda batera de anlisis en casos que hayan pasado 3 meses de la primera toma y an no culmina el embarazo. Si la prueba rpida de Sfilis y/o RPR es positiva/ reactiva: dar tratamiento segn la Norma Tcnica de Salud para la profilaxis de la transmisin madre-nio del VIH y la Sfilis Congnita. Si la prueba rpida y/o Elisa VIH es reactiva: dar manejo segn Norma Tcnica de Salud para la profilaxis de la transmisin madre-nio del VIH y la Sfilis Congnita. Para el primer nivel de atencin se deben considerar las intervenciones validadas para la reduccin de la mortalidad neonatal segn establecimientos que cumplen FONP o FONB (NTS N 074-MINSA/DGSP-V.01). En lugares de alta prevalencia de enfermedades endmicas, las gestantes adems debern recibir: Tratamiento anti helmntico a partir de la semana 18. Proteccin contra la malaria, dengue, bartonelosis, chagas. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas, para las camas y ventanas. Seguimiento con gota gruesa en cada atencin prenatal, segn la NTS 054-MINSA/DGSP-V.01 aprobada con Resolucin Ministerial N 076-2007/MINSA. Inmunizacin contra fiebre amarilla despus de las 26 semanas en zonas endmicas. Proteccin contra la deficiencia de vitamina A (en purperas) y yodo en zonas endmicas. Deteccin temprana con pruebas de tamizaje para descarte de infeccin por virus de hepatitis B.

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Educacin e intervenciones preventivas. La informacin sobre aspectos importantes que pueden afectar la salud materna y perinatal es un componente vital de la atencin prenatal reenfocada. Se deber informar sobre: Cmo reconocer los signos de alarma. Qu hacer y donde conseguir ayuda. Buena nutricin y la importancia del descanso. Estilos de vida saludables, higiene, ejercicios, sexualidad y prcticas de prevencin de infecciones. Riesgos del uso de tabaco, alcohol, coca y brebajes tradicionales. Preparacin para la lactancia materna exitosa. Planificacin familiar post parto y espaciamiento de los nacimientos. Prevencin de la transmisin vertical de las ITS/VIH-SIDA, sfilis. Orientacin sobre prevencin de violencia domstica, violencia basada en gnero. Tamizaje de violencia familiar. (Anexo N 07). Calendario de vacunaciones de la/el recin nacida/o. Pruebas de tamizaje neonatal (Hipotiroidismo y otras enfermedades metablicas). Plan de Parto Objetivos: Lograr que la gestante y su familia identifiquen los aspectos crticos a los que se enfrenta la mujer embarazada y su recin nacido/a. Reconocer los signos de alarma. Organizar las respuestas y alternativas con el apoyo del proveedor, a partir de la familia y comunidad. Instrumentos: Plan de parto (Anexo N 08) contiene: o Datos de la gestante o Posicin a adoptar en el momento del parto o Aspectos econmicos o Apoyo familiar y/o comunitario o Identificacin del establecimiento de mayor nivel que cuenta con casa de espera Elaboracin del plan de parto: Primera Entrevista.- Se elabora la ficha de plan de parto en la primera atencin prenatal, entregndole una copia a la gestante para que la socialice con su familia y decidan todas las opciones concernientes a la atencin del parto; as mismo fijen la fecha para que el personal de salud acuda a su domicilio para la segunda y tercera entrevista. Segunda Entrevista.- Se realiza en el domicilio de la gestante para informar a la familia acerca del plan de parto. Tercera Entrevista.- Se realiza en el domicilio de la gestante con la presencia del agente comunitario de salud, para asegurar el apoyo en caso de ser

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necesario el traslado por una emergencia y/o atencin del parto institucional. Se considera Plan de Parto Efectivo, en aquella gestante que despus de haberle realizado las 3 entrevistas termina en parto institucional. Organizacin de la comunidad frente a las complicaciones Implementar el sistema de vigilancia comunitario de salud (SIVICOS) a travs de los comits comunitarios (COSACOS) u otras modalidades implementadas por la institucin que permita: Coordinar para contar con medios de comunicacin y transporte comunitarios. Establecer un plan para la donacin de sangre y/o donantes potenciales de sangre en caso de emergencia. Establecer un esquema financiero de la familia y comunidad para gastos imprevistos. Contar con un sistema de referencia comunal operativo. Bsqueda activa de gestantes Actividad organizada por el personal de salud en estrecha coordinacin con los agentes comunitarios de salud. La bsqueda activa nos va a permitir: La captacin temprana de las gestantes para detectar, educar, prevenir, intervenir y controlar oportunamente sus condicionantes de riesgo biopsicosocial. Solicitar una prueba de embarazo, si hay dudas sobre la gestacin Promover la presencia de la pareja o algn familiar en la atencin prenatal y parto. Informar a la gestante, pareja o familia, acerca de la importancia de la atencin prenatal su periodicidad y caractersticas. Inscripcin de la gestante en el Libro de Seguimiento de Gestantes y Purperas. Inscripcin de la gestante en el AUS/SIS.

e) Consultas en la atencin prenatal reenfocada: Aspectos especficos para las consultas: La primera consulta de atencin prenatal deber tener una duracin no menor de 45 minutos y en las consultas de seguimiento debe durar no menos de 20 minutos. Aplicar la Historia Clnica Materno Perinatal completa, entrega de carn a toda gestante atendida y elaborar el plan de trabajo para la atencin integral haciendo nfasis en los factores de riesgo de acuerdo a historia clnica. Detectar otros factores de riesgo, como carga de trabajo extenuante o exposicin a agentes teratognicos (metales pesados, qumicos txicos, radiacin ionizante). Toda gestante con antecedente familiar, debe recibir informacin sobre las posibilidades de tener un/a recin nacido/a con malformaciones congnitas. Es recomendable un tacto vaginal en la primera atencin prenatal, esto incluye especuloscopa para deteccin de vaginosis bacteriana, toma de muestra para el Papanicolaou y valoracin de pelvis, el cual puede posponerse hasta la siguiente consulta si es que la gestante no se encuentra preparada. Los establecimientos que no cuentan con profesional mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra deben coordinar con la red de servicios y asegurar por lo menos dos atenciones de la gestante por uno de estos profesionales.

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La segunda atencin prenatal debe ser realizada por mdico gneco obstetra o mdico cirujano segn el nivel de atencin, a fin de evaluar los resultados de laboratorio, identificar patologas o complicaciones asociadas, e iniciar manejo en los casos que requiera. Toda complicacin del embarazo debe ser atendida por mdico gneco obstetra. Los establecimientos que no cuenten con laboratorio clnico debern referir a un establecimiento de mayor complejidad. Para el caso de deteccin de anemia la realizarn con fotmetro de hemoglobina porttil Los anlisis de laboratorio (hemoglobina, sfilis, VIH, glicemia basal y urocultivo o examen de orina completo) se deben de actualizar a partir de las 33 semanas y con un intervalo mnimo de 3 meses en relacin a la primera muestra. Durante la atencin se brindar informacin a la pareja o familiar que acompaa, sobre los cuidados necesarios que debe tener una mujer durante la gestacin, parto y puerperio. En toda consulta se realizar la deteccin de signos de alarma: vmitos, cefalea, convulsiones, mareos, tinnitus, escotomas, acfenos, epigastralgia, edema, sangrado o prdida de lquido por la vagina, secrecin vaginal mal oliente, fiebre, molestias al orinar, disminucin de movimientos fetales, contracciones uterinas frecuentes antes de los 8 meses de gestacin, entre otros. Manejar el fluxograma de atencin prenatal reenfocada (Anexo N 9) Contenido/Procedimientos de la primera atencin prenatal Elaboracin de la Historia Clnica Materno Perinatal: Anamnesis.- Aplicar la Historia Clnica Materno Perinatal. Considerar filiacin, antecedentes familiares, antecedentes personales, antecedentes patolgicos, antecedentes ginecolgicos, antecedentes obsttricos, precisar la edad gestacional e indagar sobre violencia y salud mental. Si en los establecimientos que cumplen FONP se identifican signos de alarma referir a establecimientos que cumplen FONB o FONE. Examen clnico.- Incluye funciones vitales y el examen de los diferentes rganos (corazn, pulmones, abdomen, mamas, odontoestomatolgico, etc.). o Tomar funciones vitales: pulso (tcnica de los 3 dedos), respiracin, temperatura (el termmetro se debe lavar y guardar en su protector) y presin arterial (despus de 5 minutos de reposo, en posicin sentada, tomar la PA en el brazo derecho). (Anexo N 10) o Tomar medidas antropomtricas: peso (las balanzas deben ser calibradas diariamente con un peso estndar) y talla. Valorar el estado nutricional. Graficar en las tablas de ganancia de peso CLAP/OPS del Carn y la Historia Clnica Materno Perinatal. Aplicar las tablas CLAP/OPS/OMS de peso/talla para la edad gestacional. Si el grfico denota riesgo nutricional, el seguimiento incluir el uso de la tabla de ndice de masa corporal pregestacional del CENAN. o Valorar el edema, +: miembros inferiores, por encima del tobillo; ++: abdomen y manos; +++: cara; ++++: anasarca. o Evaluar reflejos osteotendinosos, 0: arreflexia o ausencia de reflejos; +: hiporreflexia; ++: normal; +++: hiperreflexia o reflejos aumentados; ++++: reflejos exaltados, presencia de clonus.

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Examen obsttrico completo: o Valoracin obsttrica segn edad gestacional: determinar altura uterina, nmero de fetos, latidos cardiacos fetales y movimientos fetales. o Registrar el incremento de la altura uterina y graficar en tabla CLAP/OPS. Utilizar la cinta mtrica obsttrica para tomar la altura uterina, a la gestante en posicin de decbito dorsal, semiflexin y apertura de miembros inferiores, juntando los talones. o Valoracin ginecolgica: realizar examen en el momento oportuno, preferentemente desde la primera consulta, previa preparacin de la gestante y explicacin del procedimiento a realizar: examen de mamas y examen ginecolgico, que incluye toma de muestra crvicouterino (PAP). Exmenes auxiliares basales o Tamizaje de protenas (albmina) en orina a travs de mtodos cuantitativos (prueba rpida en primera consulta: tira reactiva o prueba de reaccin con cido sulfosaliclico). o Hemoglobina (se evaluar segn altitud sobre el nivel del mar de cada lugar), grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, pruebas rpidas para sfilis y VIH (para diagnstico precoz y tratamiento oportuno) o RPR y Elisa, urocultivo, excepcionalmente examen completo de orina en establecimientos que no cuentan con microbiologa. o Ecografa obsttrica ser solicitada antes de las 14 semanas para confirmar la edad gestacional, en gestantes mayores de 35 aos solicitar evaluacin del pliegue nucal entre las 10 y 14 semanas. o Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las necesidades: Prueba de Coombs indirecto en gestantes con Rh negativo (excepto cuando el padre es Rh negativo). Si el resultado es negativo, se repetir la prueba en la semana 28. Si la gestante no est sensibilizada se deber administrar 250 mcg de inmunoglobulina anti-D entre las 28 y 34 semanas. Luego del parto confirmado el grupo sanguneo de la/el recin nacida/o como Rh positivo se deber aplicar a la madre 250 mcg de inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 horas. Prueba de glicemia en ayunas mayor de 100 mg/dl: realizar prueba de tolerancia a la glucosa. Urocultivo peridico: en pacientes con antecedentes de ITU o que tengan nitrito positivo en el examen completo de orina. Prescripcin de cido flico Prescripcin y entrega de cido flico a toda gestante en la primera consulta durante el primer trimestre (hasta la semana 15). Tamizaje de violencia basada en gnero Aplicar la ficha de tamizaje de violencia familiar a toda gestante en la primera consulta. Elaboracin del Plan de parto Se llenar el formato de Plan Parto correspondiente a la primera entrevista en el establecimiento de salud.

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Llenado del carn materno perinatal Se llenar el carn con todos los datos consignados en la historia clnica materno perinatal. Solicitar evaluacin odontolgica De contar con odontlogo solicitar la evaluacin; de no contar, referir al establecimiento ms cercano o coordinar su atencin con la red de servicios. Vacunacin antitetnica y contra virus de influenza AH1N1 La gestante no vacunada debe recibir su primera dosis de vacuna dt en la primera consulta y continuar segn el Calendario de Vacunacin. Toda gestante debe recibir una dosis de vacuna contra la influenza AH1N1 a partir de las 20 semanas de gestacin. Consignar en la historia clnica materno perinatal todos y cada uno de los datos solicitados. En los casos de hospitalizacin en establecimientos FONE o FONI usar historia clnica segn NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02 aprobada con Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA. Informacin para la siguiente consulta: o Informar sobre los efectos nocivos y sus repercusiones en el feto por el consumo de tabaco, coca, alcohol y otras sustancias dainas. o Brindar informacin y orientacin sobre la lactancia materna exclusiva. o Brindar informacin sobre dnde acudir en caso de presentar algn signo/sntoma de alarma: fiebre, sangrado, dolor abdominal, cefalea, convulsiones, mareos, tinnitus, escotomas, acfenos, epigastrlgia, anasarca, prdida de lquido o cualquier otra emergencia.

o Solicitar a la gestante que registre fecha y hora de los primeros movimientos fetales. o Solicitar a la gestante que acuda a las siguientes consultas, de ser posible, acompaada por su pareja o un miembro de la familia o una persona de confianza para que la apoyen en el cuidado de su salud durante el embarazo, parto, puerperio y en los cuidados del recin nacido. o Brindar informacin sobre sexo seguro, enfatizando el riesgo de adquirir ITS y/o VIH. o Informar sobre los beneficios del Seguro Integral de Salud y Aseguramiento Universal. o Programar la cita de la segunda atencin prenatal para evaluar los resultados de exmenes de laboratorio, dicha cita no deber exceder los 15 das de la primera consulta, se registrar en el carn la fecha de la siguiente cita. Mantener los registros completos o Completar los datos de la historia clnica materno perinatal. o Completar el carn perinatal y entregar a la gestante recomendando que lo lleve cada vez que acuda a un establecimiento de salud. o Registrar la atencin prenatal en el Libro de Registro de Seguimiento de la Gestante y Purpera. o Registrar la atencin en el formato de registro del HIS.

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Referencia en caso de complicacin obsttrica: o Comunicar la referencia al establecimiento de mayor nivel de complejidad, para que el equipo de salud se encuentre preparado para la recepcin y atencin inmediata. o La referencia debe realizarse con el formato correspondiente. o Los casos derivados a establecimientos que cumplen FONE o FONI deben ser recibidos por el mdico gneco obstetra.

Si se diagnostican las siguientes patologas, proceder como sigue: o Diabetes: o Referir a un establecimiento FONE; manejo de acuerdo a las indicaciones del especialista. o Referir a un establecimiento FONE, FONI; manejo de acuerdo al diagnstico del especialista. o Referir a un establecimiento FONE, FONI; manejo de acuerdo con indicaciones del especialista. o Referir a un establecimiento FONE; manejo de acuerdo con indicaciones del especialista, dar informacin sobre medicacin continua. o Referir a un establecimiento FONE para atencin especializada. o Incrementar la dosis de hierro, o derivar a establecimiento FONB o FONE para manejo por especialista. o Referir a un establecimiento FONE; orientacin/consejera sobre la prctica de sexo con proteccin (condn) y sobre el riesgo de transmisin para el recin nacido/a y la pareja, programar para cesrea, suspensin de la lactancia materna y tratamiento profilctico del nio, segn NTS N 064-2008-MINSA/DGSPV.01) o Referir a un establecimiento FONI; para los estudios respectivos. o Referir a un establecimiento FONB o FONE; para manejo del especialista. o Referir a un establecimiento FONB o FONE; manejo de acuerdo a indicaciones del especialista

Cardiopata:

Neuropata

Epilepsia

Abuso de drogas

Signos de anemia severa

VIH Reactivo

Antecedentes familiares de enfermedad gentica Mortinato previo

Embarazo mltiple

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Neonato con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) previo Antecedente de eclampsia o preeclampsia Cesrea previa:

o Referir a un establecimiento FONB o FONE; para manejo del especialista.

o Referir a un establecimiento FONB o FONE; manejo segn indicacin del especialista

o Referir a un establecimiento FONB o FONE, para evaluacin y si necesario programar una cesrea. o Referir a un establecimiento evaluacin y tratamiento. FONE para

Presin sangunea alta (>140/90 mmHg):

f) Procedimientos en las atenciones prenatales posteriores En todas las consultas: Interrogar por signos y sntomas de alarma asociados a la gestacin y evaluacin integral. Indagar sobre el cumplimiento de las indicaciones, exmenes auxiliares y de laboratorio. Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presin arterial), reflejos y presencia de edemas. Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina. Realizar prueba de proteinuria con cido sulfosaliclico o cinta reactiva en toda primigesta o gestante con antecedentes de pre eclampsia/eclampsia. Evaluar edad gestacional, auscultacin de latidos fetales y deteccin de movimientos fetales (desde las 20 semanas). Interpretacin de exmenes auxiliares. Indicar suplemento de hierro con cido flico a partir de las 16 semanas. A partir de las 28 semanas: Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos. Control de latidos cardiacos fetales. Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales. Realizar prueba de Gant o Rollover test (Prueba de rodamiento) entre las 28 a 32 semanas. Tomar la presin arterial en decbito lateral izquierdo en el brazo derecho, despus colocar a la gestante en decbito supino y esperar 5 minutos para repetir la toma de presin arterial, si la presin diastlica aumenta en 20 mmHg. o si la presin arterial media es mayor de 85 mmHg. es positiva. Solicitar segundo examen de hemoglobina, glucosa, prueba rpida de Sfilis y/o RPR, prueba de Elisa o prueba rpida para VIH y urocultivo a partir de 33 semanas de gestacin, con un intervalo no menor a tres meses de los primeros exmenes de laboratorio.

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A partir de las 35 semanas: Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica especialmente en primigrvidas y gestantes de talla baja (1.40 m.). Determinacin del encajamiento fetal. Determinacin de la presentacin fetal. Reevaluacin del estado general materno. Actualizar exmenes auxiliares, si corresponde. Solicitar pruebas de bienestar fetal o test no estresante segn el caso. Indicar a la gestante que controle los movimientos fetales. Se ensea a la gestante a identificar los movimientos fetales palpando el abdomen y debe controlarse 4 veces al da, cada control por 30 minutos, al trmino del da debe tener ms de 10 movimientos, si tiene 10 o menos movimientos fetales debe acudir de inmediato al establecimiento de salud para su evaluacin. Referir a establecimiento que cumplen FONE los casos para cesrea electiva a fin de ser programada oportunamente. Se debe referir a las gestantes que no han tenido su parto al final de las 40 semanas, a los establecimientos que cumplen FONE informndoles previamente el motivo de la referencia. En caso de vivir en lugar alejado o inaccesible referir a la gestante a una casa de espera materna cercana a un establecimiento que cumple FONB o FONE para la atencin del parto institucional. Signos y sntomas de alarma Su presencia obliga a referir inmediatamente al establecimiento de salud que cumple FONB, FONE o FONI segn el caso para su atencin: Nuseas y vmitos incoercibles Disuria Fiebre Sangrado vaginal Desmayo o mareos Convulsiones Cefalea intensa o permanente Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos Aumento sbito de peso mayor de 500 gr. por semana Hinchazn de cara, manos y pies Prdida de lquido amnitico Disminucin o ausencia de movimientos fetales Alteraciones psicoafectivas severas Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin Evidencia, o ser vctima de violencia familiar Criterios de hospitalizacin Complicaciones del embarazo.

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Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes (si se requiere estancia prolongada considerar alojamiento en casa de espera). Violencia (segn gravedad). Trabajo de parto. Accidentes y traumatismos. Otras que determine el mdico gneco obstetra, o mdico de guardia.

ESQUEMA MNIMO DE LA ATENCIN PRENATAL

1era ACTIVIDAD Atencin < 14 sem. Anamnesis Deteccin de patologas Medicin de la talla Control del peso Determinacin de la presin arterial, pulso y temperatura Examen Gneco-Obsttrico Evaluacin clnica de la pelvis Confirmacin del embarazo Estimacin de edad gestacional Diagnstico del nmero de fetos (Ecografa y/o palpacin) Medir altura uterina Auscultar latidos fetales (Pinard o Dopler) Evaluacin clnica del volumen de lquido amnitico Diagnstico presentacin, situacin fetal Evaluacin estado nutricional Determinar grupo sanguneo y Rh Determinacin de Hb o Hto Urocultivo o examen de orina completa Deteccin diabetes gestacional + + + + + + + + + + + + + + +

2da Atencin 14-21 sem.

3era Atencin 22-24 sem.

4ta Atencin 25-32 sem.

5ta Atencin 33-36 sem.

6ta Atencin 37-40 sem.

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + +

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+ + + +

+ + + +

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+ +

+ + +

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Prueba de descarte de sfilis (Prueba rpida o RPR) Pruebas de Tamizaje para VIH/SIFILIS (Prueba rpida / ELISA/RPR) previa consejera Vacuna antitetnica Toma de PAP(*) Evaluacin odontoestomatolgica Evaluacin con Ecografa Administracin acido flico Administracin de hierro y cido flico Administracin de calcio Informacin sobre salud sexual y reproductiva y Planificacin. Familiar Psicoprofilaxis/ Estimulacin Prenatal

+ + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ + +

* Gestante en condiciones adecuadas para la toma de PAP. Con fines de cumplir con una atencin prenatal reenfocada de calidad, toda gestante que llega al sexto control debe haber recibido el paquete mnimo de atencin. Paquete mnimo: o Prueba rpida para proteinuria (tira reactiva o sulfosaliclico) o Prueba rpida para sfilis o Prueba rpida apara VIH o Exmenes completos de laboratorio o Ecografa o Tamizaje de violencia basada en gnero o Proteccin antitetnica o Plan de Parto o Suplemento de hierro/cido flico

Paquete ampliado o Segundo examen de ecografa o Segundo paquete de exmenes de laboratorio o Suplemento de acido flico durante el primer trimestre o Suplemento de Calcio o Vacuna contra influenza AH1N1 o Monitoreo materno fetal

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o Examen de Papanicolaou y/o IVAA o Educacin para el auto examen de mamas o Examen odontolgico o Psicoprofilaxis obsttrica y estimulacin prenatal. En zonas endmicas adems se debe considerar: o Tratamiento antiparasitario o Proteccin contra la malaria, dengue, bartonelosis, Chagas, usando mosquiteros tratados con insecticidas y seguimiento con la toma de gota gruesa o Inmunizacin contra fiebre amarilla despus de las 26 semanas en zonas endmicas

Visita domiciliaria a la gestante: Paquete de actividades en la visita domiciliaria Educacin en auto cuidado de la salud dirigida a la gestante y familia: alimentacin y nutricin, identificacin de signos de alarma, preparacin de pezones, percibir los movimientos fetales. Informar a al gestante y familia, sobre la importancia de la atencin prenatal y de la toma de anlisis de laboratorio. Verificar la toma de medicamentos indicados por alguna causa y de sulfato ferroso ms cido flico. Realizar evaluacin de funciones vitales, edemas y altura uterina. Vacuna antitetnica y contra influenza AH1N1 (si no recibi an). Verificar resultados de exmenes de laboratorio. Si no tiene prueba para VIH/SIDA y sfilis realizar el tamizaje con prueba rpida. Identificacin de violencia basada en gnero. Segunda y tercera entrevista del plan de parto. Firma de compromiso para acudir a su atencin prenatal.

Instrumentos para la visita domiciliaria: Rotafolio de salud sexual y reproductiva Ficha de plan de parto Plan de manejo con medicamentos (aplica si fuera el caso de gestantes que recibieron en su atencin prenatal alguna indicacin mdica) Libro de visita domiciliaria del establecimiento de salud Carn perinatal Termmetro Estetoscopio Tensimetro Fetoscopio de Pinard Linterna Guantes

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Vacunas Pruebas rpidas para VIH/SIDA y material a utilizar Toalla descartable Jabn en espuma

6.3

ATENCIN DEL PARTO INSTITUCIONAL a) Objetivos de la atencin: Asegurar la atencin calificada del parto y el recin nacido/a en establecimiento con capacidad para resolver la emergencia obsttrica y perinatal. Vigilar, evaluar prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan presentarse en el trabajo de parto, expulsivo y alumbramiento, para lograr una/un recin nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre. Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y familia durante el trabajo de parto y el parto con enfoque intercultural. b) Intervenciones para lograr la atencin calificada del parto institucional Preparacin de la gestante, familia y comunidad para el parto y las complicaciones: Acudir o comunicar al establecimiento el inicio de labor de parto. Reconocer los signos de alarma. Coordinar con la comunidad sobre posibles complicaciones. Coordinar el transporte para un traslado oportuno. Preparacin del personal de salud para la atencin del parto: Verificar y aplicar el plan de parto. Diagnosticar y manejar las complicaciones que se presenten en forma apropiada y oportuna. Coordinar la referencia en caso necesario a un establecimiento con capacidad resolutiva para resolver la complicacin. Brindar orientacin sobre el proceso de parto y las posibles complicaciones. Reconocer los signos de alarma. Evitar prcticas rutinarias que no favorecen la evolucin normal del trabajo de parto y parto. Asegurar un ambiente clido, tranquilo, libre de ruidos y con luz tenue. Establecer un plan en caso de ocurrir una emergencia. Identificar y planificar quines sern los donantes de sangre y cmo proceder en caso de que sea necesaria una transfusin. Facilitar la presencia de un acompaante, de preferencia el esposo Intervenciones durante la atencin del parto: El parto debe ser atendido por un profesional mdico gneco obstetra, mdico cirujano u obstetriz/tra. El parto debe ser atendido en establecimiento con capacidad resolutiva, a partir del I4 (FONB-FONE-FONI).

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En los establecimientos I-1, I-2 y I-3, se puede realizar la atencin del parto inminente, como una emergencia. En situaciones de emergencia todo personal de salud est obligado a brindar atencin a la madre y/o recin nacida/o de acuerdo a las normas establecidas para el nivel de capacidad resolutiva en que se encuentre. El profesional que atiende el parto debe realizar las siguientes intervenciones: o Atencin del parto institucional vertical u horizontal segn eleccin de la usuaria. En establecimientos de salud con adecuacin intercultural, se debe tomar como referencia la norma tcnica de parto vertical. o Para el primer nivel de atencin se deben considerar las intervenciones validadas para la reduccin de la mortalidad neonatal segn establecimiento que cumplen FONP o FONB. o Realizar el tamizaje con prueba rpida de VIH y sfilis a toda gestante que no cuenta con resultados previos. o Usar el partograma modificado de la OMS (Guas Nacionales de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva). o Verificar que el paquete de atencin de parto se encuentre completo y estril. o Asegurar 2 campos de felpa tibios para la recepcin del/la recin nacido/da y el paquete bsico de atencin inmediata. o Episiotoma restrictiva y proteccin del perin. o Verificar la hora de nacimiento. o Realizar la tcnica de manejo del expulsivo controlando la expulsin de la cabeza y manteniendo la flexin con la palma de la mano, evitando la dgitopuncin. o La atencin inmediata del recin nacido se especifica en el numeral 6.4. o Realizar el manejo activo en la tercera etapa del parto, revisin de la placenta y del canal del parto, segn Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. o Identificacin de la madre (huella ndice derecho) y el recin nacido (huella plantar y brazalete), antes de salir de sala de partos. o Registro claro y completo en el Libro de registro de atencin del parto. o Elaboracin del certificado de nacimiento vivo o defuncin fetal segn corresponda. El personal de salud debe mantenerse expectante y preparado para una referencia materna o neonatal de emergencia, segn corresponda. Procedimientos y atencin del parto institucional en establecimientos que cumplen FONP La atencin ser de acuerdo a lo establecido en las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva aprobada con Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA.

6.4

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A NORMAL O VIGOROSO a) Objetivo general de la Atencin del Recin Nacido Normal o Vigoroso Brindar una atencin y cuidado integral al recin nacido/a en el proceso del nacimiento y en el periodo de adaptacin.

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b) Objetivos especficos de la Atencin del Recin Nacido Normal o Vigoroso

Debe procurarse un ambiente trmico adecuado, cmodo, acogedor con todos los
requerimientos tcnicos necesarios para resolver todas las situaciones que se pueden presentar en el nacimiento.

Detectar y evaluar alteraciones y/o signos de alarma de manera oportuna durante


el perodo de adaptacin.

Promover el vnculo afectivo madre-padre-recin nacido/a con enfoque de gnero


e interculturalidad. c) Desarrollo de los objetivos: Brindar una atencin de calidad

Asegurar las competencias del personal de salud para la atencin inmediata del
recin nacido desde un enfoque personalizado de gnero e interculturalidad.

Garantizar condiciones ptimas para la adaptacin a la vida extrauterina


o Vigilancia de la respiracin espontnea o Temperatura ambiental adecuada para la termorregulacin o Asegurar la bioseguridad o Asegurar material e insumos necesarios o Salvaguardar el respeto y la interculturalidad

Orientacin/consejera y apoyo para el inicio precoz de la lactancia materna


exclusiva.

Entregar informacin permanente, al acompaante, de las acciones y


procedimientos desarrollados a la madre y/o al recin nacido/a. Procedimientos de atencin inmediata El profesional que atiende el parto realizar las siguientes acciones:

Limpiar las secreciones oro/nasales del/la recin nacido/a durante el expulsivo con
gasa estril.

Recibir al recin nacido/a en campos precalentados. Colocar a el/la recin nacido/a en el vientre de la madre, para favorecer el contacto
precoz y realizar el secado inmediato con suavidad y firmeza, evitando la hipotermia. En caso de cesrea ser entregado inmediatamente al mdico neonatlogo/pediatra.

Retirar el primer campo y cubrir con el segundo campo manteniendo la


temperatura sobre el vientre de la madre.

Simultneamente se debe realizar una evaluacin de signos de alarma de el/la


recin nacido/a en los primeros 30 segundos: tono, llanto, respiracin.

En recin nacidos a trmino y sin complicaciones, el pinzamiento y corte del


cordn umbilical se debe realizar entre el primer y tercer minuto de vida o cuando el cordn deje de latir.

Si durante los primeros 30 segundos se presenta algn signo de alarma (apnea o


respiracin bloqueante o hipotona muscular), se debe realizar el pinzamiento y corte del cordn umbilical y entregar inmediatamente al mdico neonatlogo, pediatra, mdico cirujano, enfermera especialista en neonatologa u otro profesional de salud con competencias en atencin de el/la recin nacido/a complicado/a, de acuerdo al nivel de capacidad resolutiva.

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Valoracin del Apgar al minuto y a los 5 minutos, en coordinacin con el personal


de neonatologa. Luego del corte del cordn se contina el contacto piel a piel por un mnimo de una hora, durante la cual se debe favorecer la lactancia espontnea del recin nacido, bajo vigilancia por personal competente a dedicacin exclusiva. La evaluacin mdica del neonato: examen fsico completo incluyendo evaluacin neurolgica, evaluacin de la edad gestacional con el test de Capurro, medidas antropomtricas (peso, longitud y permetro ceflico), valoracin de la temperatura, permeabilidad anal, identificacin de signos de alarma y las acciones correspondientes a profilaxis ocular, profilaxis hemorrgica, tamizaje neonatal y otros deben realizarse despus de la lactancia materna precoz y antes del alojamiento conjunto, segn nivel de capacidad resolutiva. En caso de complicaciones se proceder segn las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Neonatales vigentes. No realizar prcticas innecesarias como: - Aspiracin de secreciones de rutina. - Pinzamiento precoz del cordn umbilical en recin nacido vigoroso/a. - Aplicar solucin yodada al cordn umbilical - Tomar temperatura rectal de rutina. Promover el vnculo afectivo madre y recin nacido Ser realizado segn las condiciones de la madre y de la/el recin nacida/o, en coordinacin con el personal que atiende el neonato.

Colocar al recin nacido/a, durante 1 hora o hasta que termine la primera


mamada, con su madre en contacto directo. Incluye la post cesrea, con el objetivo de estrechar el vnculo afectivo.

Mantener al recin nacido junto a su madre en el post parto inmediato. Evaluar permanentemente el estado de la/el recin nacida/o. Mantener al recin nacido/a en alojamiento conjunto con su madre. Promover la lactancia materna exclusiva. En caso de cesrea, asegurar la lactancia materna en el postoperatorio a menos
que exista contraindicacin del pediatra/neonatlogo. Favorecer el vnculo familiar Fomento de la unin del grupo familiar (recin nacido/a, madre, padre y familia). o Facilitar el acompaamiento de la madre por la persona ms cercana afectivamente. o Atencin Inmediata de la/el recin nacida/o favoreciendo el contacto precoz con la madre y el padre. Se le puede permitir al padre cortar el cordn umbilical previa preparacin en los talleres de psicoprofilaxis obsttrica. o Relacin madre-padre-recin nacida/o en el momento del contacto piel a piel.

6.5

ATENCIN DEL PUERPERIO a) Objetivo General de la Atencin del Puerperio Proporcionar a la purpera y al recin nacido/a el apoyo y cuidados psicobiolgicos de calidad que les permitan enfrentar la etapa del puerperio inmediato y mediato en

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las mejores condiciones, promoviendo su relacin adecuada y oportuna con la/el recin nacida/o y familia.

b) Objetivos Especficos de la Atencin del Puerperio Brindar una atencin calificada e integral a la madre y su recin nacida/o con enfoque biolgico, psicolgico, social y ambiental Detectar oportunamente signos de alarma o posibles complicaciones en la madre y/o recin nacida/o Facilitar el vnculo entre la madre, recin nacida/o, padre y familia Asegurar una lactancia materna exclusiva, precoz y exitosa con el apoyo de la familia Detectar factores de riesgo psicosocial en la pareja y familia que pudieran interferir el establecimiento de un vnculo seguro entre madre, hijo/a, padre y familia Brindar educacin en nutricin, higiene, signos de alarma as como el autocuidado de la madre y su recin nacido Brindar orientacin/consejera sobre planificacin familiar

c) Acciones en la atencin del puerperio Atencin del puerperio inmediato Este periodo comprende las 24 horas posparto Sala de post parto inmediato (primeras dos horas) Atendido por profesional calificado (gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra). Durante las primeras dos horas se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar: Signos vitales Contraccin uterina Sangrado vaginal Revisar la episiorrafa para descartar la formacin de hematomas. En este periodo la purpera debe estar con su recin nacida/o si no presenta complicaciones o signos de alarma. Se le orientar y apoyar para lograr una lactancia materna a libre demanda, ensendole a la madre los signos precoces de hambre. En caso de cesrea, se debe apoyar la lactancia materna precoz a menos que exista contraindicacin del pediatra/neonatlogo. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva del establecimiento y, si es necesario, deber ser referida a un nivel de mayor complejidad, previa identificacin de la causa, estabilizacin hemodinmica e inicio del tratamiento, asegurando su recepcin en el establecimiento a donde es referida. Si no se producen alteraciones, al terminar este perodo, la purpera debe trasladarse a la sala de puerperio (alojamiento conjunto). En los casos postcesrea se proceder segn las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas vigentes
Cada 15 minutos durante las 2 primeras horas

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Sala de puerperio/internamiento/hospitalizacin (despus de dos horas hasta completar el primer da) Atendido por profesional calificado (gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra). Indicar el traslado e ingreso a puerperio (alojamiento conjunto): Purpera normal y RN sano. Purpera con patologa y hemodinmicamente estable. Durante este periodo se contina con la vigilancia de: Signos vitales. Contraccin uterina Sangrado vaginal. Informar sobre signos de alarma de la madre durante el puerperio y de su recin nacida/o. Promover la deambulacin precoz. Orientacin/consejera y provisin del mtodo de planificacin familiar elegido por la purpera. Asegurar el suministro de inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las purperas Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, y que tuvieron un nio/a Rh positivo. Favorecer la relacin entre la madre, su recin nacido, el padre y familia dando facilidades fuera del horario de visita establecido. Brindar atencin diferenciada y apoyo emocional a las purperas que han sufrido la prdida (fallecimiento) de su recin nacida/o. Brindar orientacin y apoyo especializado por pediatra o neonatlogo en los casos de recin nacidos con malformaciones congnitas. En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar de alta a la purpera cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observacin posparto. Se debe brindar atencin diferenciada a purperas adolescentes, apoyando el apego, la aceptacin del proceso de maternidad y educacin / informacin / consejera en salud sexual y reproductiva. Se recomienda un internamiento/hospitalizacin mnimo de 48 horas en purperas adolescentes Entregar contenidos educativos necesarios, en forma apropiada y de fcil comprensin. Entregar el certificado de nacido vivo o certificado de defuncin fetal, segn corresponda, promoviendo el registro civil en forma inmediata as como la obtencin del DNI. En caso de partos domiciliarios se entregar el certificado de nacimiento hasta los 30 das, previa constatacin a travs de la evaluacin clnica de la purpera. Entrega al momento del alta, el carn prenatal con los datos completos de su atencin, en los casos de referencia realizar la contrarreferencia oportuna y completa al nivel de atencin que corresponde. Indicar y orientar sobre la cita para atencin de puerperio por consulta externa, haciendo coincidir la fecha con la cita de atencin del recin nacido.
Cada 30 minutos durante la tercera hora, y cada hora en la 4ta, 5ta y 6ta hora; y luego cada 6 horas hasta el alta.

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Atencin del puerperio mediato Este perodo comprende desde las 24 horas hasta los 7 das posparto. En los casos en que la purpera ha sido dada de alta a las 24 horas, esta atencin se realiza por consulta externa. Brindada por profesional calificado (mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra). Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo: Vigilar y controlar la involucin uterina y caractersticas de los loquios. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taqupnea, sub involucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos. Alimentacin adecuada de la madre. Vigilar las tcnicas adecuadas de amamantamiento. Informar sobre las vacunas de su recin nacido/a. Brindar el mtodo de planificacin familiar elegido o reforzar la orientacin/consejera en aquellas purperas que an no optaron por algn mtodo. Programar la segunda atencin puerperal coincidente con la atencin del neonato entre los 28 a 30 das. Atencin durante el puerperio tardo Este perodo comprende despus de los 7 das hasta los 42 das posparto. Atencin realizada en consulta externa por profesional calificado (mdico gneco obstetra, mdico cirujano, obstetriz/tra). Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo, adems de las acciones descritas anteriormente: Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y de la/el recin nacida/o. Signos de alarma de la madre y de la/el recin nacida/o. Importancia de la lactancia materna exclusiva. Puericultura bsica. Alimentacin balanceada adecuada para la madre. Seguimiento del mtodo de planificacin familiar elegido o reforzar la orientacin/ consejera en aquellas purperas que an no optaron por algn mtodo. Verificar la inscripcin de la/el recin nacida/o en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunacin. Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar y participacin del padre en el cuidado de la/el recin nacida/o. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados del grupo sanguneo, tamizaje de hipotiroidismo congnito y otras enfermedades metablicas del neonato. d) Sistema de registros de informacin Mantener el registro claro y completo de todas las actividades realizadas en: Historia clnica materno perinatal y carn perinatal Libro de registro de puerperio

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Hoja de epicrisis Formulario de ingreso/egreso Hoja de referencia y contrarreferencia

e) Visita domiciliaria a la purpera: paquete de actividades Educacin en cuidados de la/el recin nacida/o. Educacin en higiene y alimentacin para la madre y recin nacida/o (lactancia materna exclusiva). Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva y planificacin familiar. Reconocimiento de signos de alarma de la purpera y el recin nacido. Verificacin de toma de sulfato ferroso. Identificacin de violencia basada en gnero (VBG). Verificacin del certificado de nacimiento, e informar los pasos a seguir para la obtencin del DNI del recin nacido/a. Firma de compromiso para acudir al control de puerperio y del recin nacido/a. f) Bsqueda activa de purperas y recin nacidos/das Actividad organizada por el personal de salud en estrecha coordinacin con los agentes comunitarios de salud. La bsqueda activa nos va a permitir: La captacin de purperas y recin nacidos/das de parto domiciliario para detectar, educar, prevenir, intervenir y controlar oportunamente sus condicionantes de riesgo biopsicosocial. Informar a la purpera, pareja o familia, acerca de la importancia del control de puerperio y cuidados del recin nacido/da. Informar sobre la inscripcin del recin nacido/da en la RENIEC Inscripcin de la purpera y su recin nacido/da en el AUS/SIS. La cita en el establecimiento de salud dentro de los primeros siete das y a la tercera semana de producido el parto domiciliario.

VII
7.1

COMPONENTES
COMPONENTE DE GESTIN

Los niveles de direccin de los establecimientos de salud y unidades ejecutoras deben incluir en el Plan Operativo Anual y en la programacin de Presupuesto por Resultado del Programa Estratgico Materno Neonatal, las actividades correspondientes a la atencin de la gestante, parto, purperas y del recin nacido, gestionando su inclusin en el presupuesto anual. Los niveles de direccin de los establecimientos de salud deben realizar actividades de monitoreo, supervisin y evaluacin utilizando indicadores de proceso, resultado e impacto. 7.1.1 PLANIFICACIN LOCAL DE LA ATENCIN MATERNO PERINATAL a) Objetivos de la actividad: Facilitar la toma de decisiones del nivel local para la formulacin del plan de accin.

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Dirigir la oferta de servicios de manera articulada con los diferentes niveles de atencin. Favorecer la intervencin oportuna en la disminucin de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Adecuar la oferta de salud a las necesidades reales de la poblacin con criterio de eficiencia, eficacia y efectividad. Priorizar y focalizar el presupuesto en funcin a resultados (Presupuesto por Resultados del Programa Estratgico Materno Neonatal). b) Criterios para la planificacin Evolucin histrica de la demanda Recursos disponibles Factores socio econmicos, geogrficos y culturales c) Resultados esperados Incrementar la cobertura de gestantes controladas Incrementar la cobertura de partos institucionales Disminuir el embarazo en adolescentes Disminuir la prevalencia de anemia en gestantes Disminuir el nmero de abortos Disminuir los partos domiciliarios Incrementar el inicio de la lactancia en la primera hora Disminuir los casos de bajo peso al nacer (menor de 2500 gr.) Disminuir los casos de hipoxia neonatal Disminuir los casos de sndrome de dificultad respiratoria Disminuir los casos de sepsis neonatal Disminuir la prevalencia de ttanos neonatal Disminuir la transmisin vertical de VIH y sfilis Disminuir la morbilidad materna y perinatal Disminuir la letalidad materna Disminuir la letalidad neonatal Disminuir la razn de mortalidad materna (RMM) Disminuir la tasa de mortalidad perinatal (TMP) d) Recursos necesarios Historia Clnico Materno Perinatal Carn Perinatal Aplicativo Analtico SIP 2000 Partograma OMS Paquetes para la atencin del parto Paquetes para la atencin inmediata del recin nacido

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Paquetes para la atencin del neonato Paquetes para la atencin de atencin de cesreas Suplemento de hierro, acido flico, calcio y vitamina A Contar con sangre segura Contar con el paquete completo de insumos de laboratorio Paquetes para la atencin integral del aborto incompleto Paquete de medicinas e insumos para las principales emergencias obsttricas: clave roja, azul y amarilla (Anexo N 2)

Actividades a programar* ACTIVIDAD UNIDAD DE MEDIDA CRITERIOS

PRE GESTACIN 1. Atencin preconcepcional GESTACIN 1. Gestante atendida Mujer/Pareja preparada Gestante atendida 5% de MEF

80% de gestantes esperadas

2. Gestante controlada

Gestante controlada

85% de gestantes programadas

3. Preparacin psicoprofilctica y estimulacin prenatal

Gestante preparada

60% de gestantes programadas

4. Atencin de la gestante con complicaciones PARTO 1. Atencin del parto

Gestante complicada

15% de gestantes esperadas

Parto atendido

85% de gestantes programadas

2. Atencin de complicaciones del parto

Parto complicado

10% de partos programados

3. Atencin del complicado quirrgico PUERPERIO 1. Atencin del puerperio

parto

Cesrea

20% de partos programados

Purpera atendida

100% de partos programados

2. Atencin del puerperio con complicaciones RECIN NACIDO 1. Atencin inmediata del recin nacido normal

Purpera complicada

10% de partos programados

R N atendido

100% de partos programados

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2. Atencin del recin nacido con complicaciones: - Prematuro - Bajo peso al nacer - Hipoxia - Sepsis

R N complicado

15% de partos programados

* Sujeto a cambios segn planes operativos y estrategias de intervencin 7.1.2. MONITOREO, SUPERVISIN Y ASISTENCIA TCNICA La Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva del nivel nacional y regional conjuntamente con los equipos de epidemiologa y estadstica e informtica, analizarn la informacin epidemiolgica registrada sobre morbilidad y mortalidad materna y perinatal, basndose en los siguientes criterios: a) Las actividades de supervisin y asistencia tcnica de las distintas redes, microrredes y hospitales son de responsabilidad de las direcciones de salud/direcciones regionales de salud y tiene como objetivo evaluar el desempeo de los equipos locales de salud, intercambiar experiencias y retroalimentar la gestin de acuerdo a los resultados de las evaluaciones. Se desarrolla como un proceso educativo, donde se identifican problemas de gestin y calidad en el trabajo y se recomiendan acciones para resolverlos o superarlos. b) Durante la visita de monitoreo, supervisin y asistencia tcnica, el equipo de salud y los/las coordinadores/as prestarn particular atencin a: El anlisis de las muertes maternas y perinatales cumpliendo con las disposiciones del Comit Nacional y los Comits Regionales de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal. Manejo estandarizado segn guas de prctica clnica, aplicando las listas de chequeo para la atencin de las emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, atencin de la/el recin nacida/o y de los estndares e indicadores de calidad en la atencin materna y perinatal. Notificacin de los casos de muerte materna, perinatal y neonatal segn norma Notificacin de los casos de VIH/SIDA y sfilis congnita segn norma. La implementacin de normas de bioseguridad y su cumplimiento para la prevencin de la transmisin de infecciones. El registro estadstico de los casos y situaciones de violencia domstica intrafamiliar y sexual, explotacin y abuso sexual. c) La periodicidad de las actividades de monitoreo, supervisin y asistencia tcnica se realizar de la siguiente manera: Del nivel nacional al nivel regional mnimo 1 vez al ao. Del nivel regional al hospital y redes 2 veces al ao. De red a microrred y establecimientos del primer nivel en forma mensual o segn necesidad y accesibilidad. Del establecimiento de salud a los agentes comunitarios y organizaciones comunales de la jurisdiccin. d) El seguimiento y monitoreo debe considerar aspectos como: Conformacin de la red obsttrica neonatal. Competencia del recurso humano.

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Calidad de los servicios y satisfaccin de usuarios. Vigilancia comunitaria. Gestin intra e intersectorial. Gestin de medicamentos e insumos. Aseguramiento universal de salud. Estrategias locales para la prevencin de complicaciones de la madre y recin nacida/o. e) El instrumento de monitoreo, supervisin y asistencia tcnica a utilizar por el nivel central es la Ficha de Asistencia Tcnica Especializada en Salud Materna y Perinatal (Anexo 11) la que ser adecuada en las regiones para sus niveles operativos.

7.1.3. EVALUACIN Los establecimientos de salud del sector pblico deben: a) Cumplir con los objetivos y metas propuestos por la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de acuerdo al Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal. b) Cumplir con los criterios establecidos en los estndares e indicadores de calidad de la atencin materna y perinatal en los establecimientos que cumplen con funciones obsttricas y neonatales. c) Evaluar los indicadores de proceso, resultado e impacto de la estrategia implementada para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. d) La evaluacin se realizar con una periodicidad anual a nivel nacional, semestral a nivel regional y trimestral en las unidades operativas del nivel local, teniendo en cuenta el corto, mediano y largo plazo para el cumplimiento de metas.

7.1.4 INDICADORES Se utilizarn los indicadores propuestos por los siguientes documentos tcnicos a fin de medir las actividades en salud materna y perinatal: Plan Estratgico Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal Indicadores de gestin de acuerdo a los compromisos regionales anuales, asumidos con el nivel central del Ministerio de Salud Estndares e indicadores de calidad en la atencin materna y perinatal en los establecimientos que cumplen con funciones obsttricas y neonatales Modelo de intervencin para mejorar la disponibilidad, calidad y uso de los establecimientos que cumplen funciones obsttricas y neonatales Definiciones operacionales y criterios de programacin del programa estratgico materno neonatal en el marco de presupuesto por resultados Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de Muerte Perinatal y Neonatal. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna

7.1.5. INFORMACIN El sistema de informacin, registra, procesa, consolida y analiza las actividades de atencin en salud materna y perinatal que se realiza en todos los establecimientos de salud del sector.

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La informacin debe contener los datos requeridos por la Estrategia Sanitaria Nacional Salud Sexual y Reproductiva segn niveles de complejidad. Fuentes de informacin: Las principales fuentes de informacin, utilizados en salud materna y perinatal, que se manejan desde el Ministerio de salud son: a) Sistema HIS: Registro diario de actividades Reporte 40 (del HIS) b) Aplicativo Analtico SIP 2000: Historia clnica materno perinatal Carn de atencin materno perinatal Reportes del sistema c) Informes de Gestin de Servicios Materno Perinatal: Produccin de servicios de salud materno perinatal (Anexo N 3) Notificacin mensual de defuncin perinatal Reporte de las Funciones Obsttricas y Neonatales (FON) Reporte de los estndares e indicadores de calidad de atencin materno perinatal d) Sistema de referencia y contrarreferencia: Ficha de referencia Ficha de contrarreferencia e) Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Muerte Materna: Ficha de notificacin inmediata Ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna f) Subsistema de Vigilancia de la Muerte Perinatal y Neonatal g) Seguro Integral de Salud (SIS) Registros bsicos: a). Historia Clnica Materno Perinatal.- Es un instrumento desarrollado en base a una metodologa sistemtica con el objetivo de satisfacer las necesidades de informacin en la atencin de la gestante, purpera y recin nacido, est constituida por cinco pginas. La historia es llenada tanto en consulta externa, emergencia, hospitalizacin, centro obsttrico y servicio de neonatologa. (Anexo N 4) b). Libro de Registro de Seguimiento de la Gestante y Purpera.- Se encuentra ubicado en los consultorios que brindan atencin prenatal y control de puerperio de los establecimientos de salud; el personal de salud que realizan en su momento dicha atencin es el responsable de registrar los datos en el libro correspondiente (Anexo N 5) c). Libro de Registro de Atencin de Parto.- Se encuentra ubicado en sala de partos; el profesional de salud que atendi el parto es el responsable de registrar los datos en el libro de partos en los sectores que les corresponde. Se registran todos los partos que se producen en el establecimiento incluida las cesreas (Anexo N 6) d). Libro de Registro de Psicoprofilaxis Obsttrica y Estimulacin Prenatal.- Se encuentra ubicado en el lugar donde realizan la actividad; el profesional de Obstetricia que

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realiza psicoprofilaxis es correspondiente.

la/el responsable de registrar los datos en el libro

e). Libro de Registro de Procedimientos Mdico Quirrgico.- Se encuentra ubicado en sala de operaciones y ser llenado por el mdico que realiza dicho procedimiento: Aspiracin Manual Endouterina (AMEU), legrados uterinos, cesreas, etc. f). Libro de Registro de Emergencias Obsttricas.- Se encuentra ubicado en la sala de emergencia y es llenado por el profesional que atiende la emergencia obsttrica sea en el embarazo, parto o puerperio. Flujos de Informacin: Para efectos del proceso de consolidacin de la informacin mensual de produccin de servicios materno perinatal, se establece el siguiente flujo de informacin:

7.1.6 PROMOCIN Y COMUNICACIN Las/los coordinadoras/es de la ESRSSR en coordinacin con la Oficina de Comunicaciones implementarn planes de IEC en prevencin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal fomentando una maternidad saludable y segura, dirigidos a personal de los servicios de salud, centros educativos, redes sociales y a los decidores polticos de los sectores de educacin, salud, proteccin social, etc., aprovechando las distintas instancias de participacin. Las/los coordinadoras/es de la ESRSSR en coordinacin con la Direccin General de Promocin de la Salud, promover el auto cuidado de la salud con participacin de la pareja, familia y comunidad, fortaleciendo el empoderamiento y la autonoma

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de la mujer para un ejercicio responsable y placentero de la sexualidad, maternidad/paternidad responsable, voluntaria y sin riesgos. La informacin, educacin y comunicacin en salud materno perinatal estar dirigida a: Promover el desarrollo de programas de educacin en salud sexual y reproductiva diferenciada segn etapas de vida. Vigilar el respeto de los derechos humanos, sexuales y reproductivos de las usuarias y usuarios tomando en cuenta las diferentes etapas del ciclo de vida, el enfoque de gnero, interculturalidad, orientacin sexual, valores e identidad cultural de las personas y grupos tnicos. Proveer material de IEC al pblico en general sobre derechos y deberes en salud sexual y reproductiva, planificacin familiar (mtodos anticonceptivos), prevencin de cncer ginecolgico, prevencin de ITS/VIH/SIDA, cuidados durante el embarazo/parto/puerperio, cuidados de la/el recin nacida/o, signos de alarma en la gestante y la/el recin nacida/o, y otros temas vinculados al rea dirigidos a los diferentes grupos poblacionales. Informar sobre la importancia de la atencin prenatal, identificacin de signos de alarma de la gestante y la/el recin nacida/o y referencia oportuna. Promover el desarrollo de acciones y de informacin, educacin y comunicacin que permitan identificar y prevenir las inequidades de gnero, su relacin con las distintas formas de violencia, abuso y explotacin sexual en la poblacin. Promover el desarrollo de acciones y estrategias multisectoriales de informacin, comunicacin y educacin en SSR dirigidas a los nios, nias y adolescentes y poblacin en general. El MINSA a nivel nacional, regional y local establecer convenios y compromisos de cooperacin con el Ministerio de Educacin y otras instancias de participacin gubernamentales y no gubernamentales, con la finalidad de asegurar la informacin, comunicacin y educacin en SSR.

7.1.7 GESTIN DE LA CAPACITACIN EN SALUD MATERNO PERINATAL Bajo el marco de los procesos de mejora de la calidad de los servicios que cumplen funciones obsttricas y neonatales, las regiones deben implementar los centros de desarrollo de competencias (CDC), que permita tener al personal actualizado y con las habilidades y competencias para resolver las emergencias obsttricas y neonatales, as como favorecer el desarrollo de habilidades bsicas para la reflexin de la prctica diaria, el trabajo en equipo, el manejo de conflictos, el liderazgo y el clima laboral favorable. Para determinar los CDC es necesario tener en cuenta los siguientes criterios: La sede del CDC regional para emergencias obsttricas y neonatales debe ser el hospital con mayor capacidad resolutiva de la regin: establecimiento que cumple FONE o FONI. Las sedes de pasanta para parto vertical, atencin prenatal reenfocada, violencia basada en gnero y otros deben ubicarse en establecimientos que cumplen FONB, FONE y FONI. Las sedes deben cumplir con el 80% de los estndares e indicadores de acuerdo al Documento Tcnico Estndares e Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los establecimientos que cumplen con Funciones Obsttricas y Neonatales que permita ofrecer experiencias de aprendizaje a los participantes a fin de lograr las competencias previstas segn nivel de atencin.

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El equipo de gestin, los jefes de los servicios y los trabajadores de las sedes de capacitacin deben manifestar una actitud de compromiso, para ofrecer servicios de capacitacin y asistencia tcnica. Las direcciones de salud/ direcciones regionales de salud deben: Identificar las brechas en el sistema de capacitacin regional para la atencin materna y perinatal. Identificar y determinar los establecimientos candidatos a sedes de capacitacin (CDC) regional y sedes de pasanta. Determinar el flujo de capacitacin para lo cual es necesario la identificacin y priorizacin de las redes y microrredes de salud que inician el proceso de capacitacin. Solicitar la calificacin como sede docente a la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. Determinar la modalidad de capacitacin: o Talleres regionales o locales segn nivel de atencin o Capacitacin en servicio o Pasanta en establecimientos calificados como CDC o Sedes de Pasantas

7.1.8. INVESTIGACIN EN SALUD MATERNA Y PERINATAL a) Las/los coordinadoras/es regionales de la Estrategia Sanitaria Regional de Salud Sexual y Reproductiva, promovern la investigacin en temas de salud materno perinatal determinando las lneas de investigacin a travs de talleres con los establecimientos de su jurisdiccin. Investigacin operacional, relacionada con aspectos de planeamiento, organizacin, programas de control y evaluacin de recursos humanos, materiales y financieros. Investigacin mdica, relacionada con los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del proceso salud-enfermedad. b) Las/los coordinadoras/es regionales incluirn en sus planes operativos los proyectos de investigacin en temas de salud materno perinatal que se van a realizar en el ao, dichas investigaciones deben estar presupuestadas en los planes regionales o locales donde se desarrollar la investigacin. c) Realizar investigaciones operativas en reas y lneas prioritarias de prevencin de la mortalidad materna y perinatal y adecuacin de los servicios para la implementacin de la atencin del parto con los criterios innovadores, para generar conocimientos actualizados y adaptados a nuestra realidad cultural. d) Desarrollar actividades de investigacin e intercambio de experiencias en el campo de la adecuacin cultural del parto, aplicacin de las guas de prctica clnica para la atencin de las emergencias obsttricas segn capacidad resolutiva, aplicacin de las claves roja, azul y amarilla en las emergencias obsttricas, violencia domstica intrafamiliar y sexual, a fin de obtener los conocimientos que se requieren para planificar las estrategias de promocin, prevencin, atencin y control. Todos los mbitos y niveles del sistema de salud debern realizar jornadas de intercambio de experiencias, debate y difusin de las investigaciones realizadas en el rea de SSR.

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7.2

COMPONENTE DE ORGANIZACIN 7.2.1 ORGANIZACIN DE LA RED OBSTTRICA NEONATAL La conformacin de la Red Obsttrica Neonatal responde a la necesidad de las regiones de organizar servicios de calidad, bajo estndares establecidos, que cuenten con capacidad resolutiva para resolver emergencias y asegurar la atencin calificada de la gestante, purpera y recin nacida/o. Metodologa para la organizacin Las direcciones de salud/direcciones regionales de salud deben calificar, previamente, sus establecimientos segn Funciones Obsttricas y Neonatales (FON), aplicando los instrumentos de la Directiva Sanitaria N 001-MINSA/DGSP-V.01 Directiva para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud. Seguidamente se recomendaciones. debe organizar la red obsttrica siguiendo las siguientes

Evaluar las distancias cubriendo todo el mbito jurisdiccional de la red de salud desde los establecimientos que cumplen FONP a establecimientos que cumplen FONE, teniendo en cuenta la geografa y corredores sociales. De los establecimientos que cumplen FONP a establecimientos que cumplen FONB, debe haber una distancia promedio de 2 horas. De los establecimientos que cumplen FONB a establecimientos que cumplen FONE, debe haber una distancia promedio de 4 horas.

Evaluar el nmero de habitantes teniendo en cuenta las poblaciones rurales y dispersas: Debe haber un establecimiento que cumple FONB por cada 10,000 a 30,000 habitantes. Considerar un establecimiento que cumple FONB en zona rural o de poblacin dispersa.

Evaluar la capacidad de respuesta: Cada red de salud debe contar mnimo con un establecimiento que cumple FONB y de ser necesario con un establecimiento categora II-1 que cumple FONE. Cada regin debe contar por lo menos con un establecimiento categora II-2 que cumple FONE. Debe haber un establecimiento que cumple FONB por cada 70 u 80 partos esperados.

Se debe mejorar la eficiencia de la red obsttrica neonatal implementando el Documento Tcnico: Modelo de intervencin para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los Establecimientos que cumplen con Funciones Obsttricas y Neonatales, aprobado con Resolucin Ministerial N 223-2009/MINSA.

7.2.2 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA a) Procedimientos para la referencia de emergencia: Colocar va segura con catter endovenoso N 16 18 en el caso si fuera gestante o purpera.

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Va area libre, si requiere oxgeno administrar 3 litros por minuto con cnula nasal o 5 litros por minuto con mscara de venturi. Posicin en decbito dorsal con elevacin de miembros inferiores en caso de sangrado, en gestantes mayores de 22 semanas en decbito lateral izquierdo. Mantener temperatura corporal, abrigar a la gestante/purpera. Registro y monitoreo de funciones vitales, diuresis, latidos fetales, prdida de sangre, segn sea el caso, durante el traslado de la paciente. Personal de salud que acompaa debe ser profesional con competencias en el manejo de emergencias obsttricas y neonatales. Familiar que acompaa es potencial donante de sangre por lo que debe haber recibido orientacin/consejera previa al traslado. Durante el traslado se deben realizar maniobras que reduzcan la prdida sangunea en los casos de hemorragia En casos de convulsiones verificar vas areas permeables y evitar que la gestante se muerda la lengua, realizando el manejo de acuerdo al caso. Coordinar con el lugar de referencia, llenar ficha de referencia y formatos del SIS/AUS. Tener consentimiento informado de la paciente o de sus familiares para el traslado. En caso de referencia del Recin nacido proceder segn Guas En los casos de que la gestante o purpera no acepte la referencia y ponga en riesgo su vida y/o la de su recin nacido/a, el personal de salud que lo atiende solicitar la intervencin de la autoridad del Ministerio Pblico. Los casos de referencia de emergencias neonatales se realizaran de acuerdo a las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido vigentes. Los casos de referencia por consulta externa se deben realizar con la ficha correspondiente. b) Procedimientos para la contrarreferencia de emergencia: El establecimiento que recepciona debe firmar la copia de la referencia con el diagnstico de ingreso y devolver al establecimiento de origen. En el momento del alta se debe entregar a la usuaria la ficha de contrarreferencia para que entregue al establecimiento de origen. Comunicar al establecimiento de origen el alta de la paciente a fin de que se haga el seguimiento respectivo. El establecimiento de origen debe hacer seguimiento de todas las usuarias referidas en el mes. En todo momento se debe guardar la tica profesional y evitar comentarios inoportunos, delante de la usuaria y/o sus familiares, sobre los diagnsticos de origen y destino. La unidad de referencia del establecimiento de destino debe brindar las facilidades a las usuarias referidas por consulta externa y realizar la contrarreferencia correspondiente.

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7.3

COMPONENTE DE PRESTACIN

La atencin integral de salud materno perinatal comprende las siguientes actividades: atencin preconcepcional, atencin prenatal reenfocada, atencin del parto institucional, atencin inmediata de la/el recin nacida/o, del neonato en los primeros 7 das de vida, atencin del puerperio y la referencia y contrarreferencia. Cada una de estas actividades se encuentran desarrolladas en las disposiciones especficas

7.4

COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

El financiamiento para el desarrollo de las actividades de salud materno perinatal se programan anualmente a nivel nacional de acuerdo al Programa Estratgico Materno Neonatal, utilizando la metodologa de Presupuesto por Resultados del Ministerio de Economa y Finanzas. Las Direcciones de Salud, Direcciones de Salud, o la que hagan sus veces deben asegurar la planificacin presupuestal en cada una de sus unidades ejecutoras.

VIII
8.1

RESPONSABILIDADES:
NIVEL NACIONAL:

El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas y Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva es responsable de difundir la presente Norma Tcnica de Salud hasta el nivel regional, as como de brindar asistencia tcnica para su implementacin, y supervisar su cumplimiento.

8.2

NIVEL REGIONAL

Las direcciones de salud/direcciones regionales de salud o las que hagan sus veces son responsables de difundir la presente Norma Tcnica de Salud en sus redes, microrredes y establecimientos de su mbito, as como implementarla, brindar asistencia tcnica y supervisar su cumplimiento.

8.3 NIVEL LOCAL Las redes, microrredes y establecimientos de salud son responsables de aplicar la presente Norma Tcnica de Salud, segn corresponda.

IX

DISPOSICIN FINAL

Las direcciones de salud, las direcciones regionales de salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, elaborarn el plan de implementacin de la presente norma en los establecimientos de salud de su jurisdiccin y lo incorporarn en sus planes operativos.

ANEXOS
Anexo N 1 Anexo N 2 Anexo N 3 Anexo N 4 Anexo N 5 Anexo N 6 Tabla de Perodo Gestacional e Infantil. Claves de Emergencias Obsttricas Reporte Mensual de la Produccin de Servicios Materno Perinatal. Historia Clnica Materno Perinatal. Libro de Seguimiento Diario de la Gestante y Purpera. Libro de Registro de Atencin de Parto.

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Anexo N 7 Anexo N 8 Anexo N 9 Anexo N 10 Anexo N 11

Ficha de Tamizaje de Violencia Basada en Gnero. Modelo de Plan de Parto. Fluxograma de Atencin de la gestante. Ficha Modelo para Medicin de Funciones Vitales. Ficha de Asistencia Tcnica.

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ANEXO N 01: Tabla de Perodo Gestacional e Infantil

Definiciones del periodo gestacional y perinatal


Perodo Perinatal

Gestacin 7 das 28 das 1 ao

500 g

1000 g

Aborto

25 cm.

35 cm. Temprana

ultima

menstruacin

Nacidos vivos

No viables

22 semanas

28 semanas

Ms de 28 das hasta 1 ao

Tarda Tempran a Intermedia Tarda

de la

Muerte fetal

Muerte Neonatal

Muerte Post neonatal

Fecha Fecha

de la

ltima

menstruacin.

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Anexo N 02

Claves de Emergencias Obsttricas y Neonatales

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Anexo N 03

Reporte Mensual de la Produccin de Servicios Materno Perinatal

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Anexo N 04

Historia Clnica Materno Perinatal

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Anexo N 05

Libro de Seguimiento Diario de la Gestante y Purpera

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Anexo N 06

Libro de Registro de Atencin de Parto

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Anexo N 07

Ficha de Tamizaje de Violencia Basada en Gnero

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ANEXO 8: Modelo de Plan de Parto

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Anexo N 09

Fluxograma de Atencin de la Gestante.

Las Mujeres Edad Frtil: incluyen adolescentes y adultas.

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En la comunidad: Identificacin e inscripcin de las gestantes a la atencin prenatal reenfocada. La bsqueda activa nos va a permitir:La deteccin y captacin temprana de las gestantes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana catorce de gestacin, para detectar, educar, prevenir, intervenir y controlar oportunamente sus condicionantes de riesgo biosicosocial. ** Plan de Parto se aplicar a las gestantes que viven en zona urbana, rural, indgena y urbano marginal. *** Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacional. Indagar sobre violencia y salud mental. Si en los establecimientos FONP se identifican signos de alarma referir a establecimientos FONB o FONE. ****Examen clnico general, que incluye funciones vitales, y el examen mdico de los diferentes aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas, etc.), debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal. Se debe realizar desde el FONP siempre y cuando cuente con profesional competente. Tomar signos vitales: pulso (tcnica de los 3 dedos), respiracin, temperatura (el termmetro guardar en su embase protector, no en soluciones con desinfectantes) y presin arterial (brazo derecho, reposo de 5 minutos, sentada) Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, y valorar el estado nutricional. Las balanzas deben ser calibradas diariamente con un peso estndar. Graficar en las tablas de ganancia de peso CLAP/OPS del carne y la Historia clnica Materno Perinatal:, aplicar las tablas CLAP/OPS/OMS de peso, talla para la edad gestacional Valorar los edemas por niveles, (+) miembros inferiores, por encima del tobillo, (++) abdomen y manos, (+++) cara, (++++) anasarca. Evaluar reflejos osteotendinosos: Arreflexia (0), Hiporeflexia (+), Normal (++), Aumentados (+++) no se agotan, Excitados (++++) presentan clonus. *****Examen obsttrico completo: Valoracin obsttrica, segn edad gestacional: determinar altura uterina (con cinta mtrica CLAP) y correlacionar con la tabla CLAP/OPS correspondiente, nmero de fetos, latidos cardiacos fetales y movimientos fetales. Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin graficar en tabla CLAP/OPS. La altura uterina tomarla en decbito dorsal con semiflexin y apertura de miembros inferiores, juntando los talones. Valoracin ginecolgica: realizar examen en el momento oportuno previa preparacin de la gestante y explicacin del procedimiento a realizar: examen de mamas y genitales, que incluye toma de citologa cervix uterino (PAP), si es que no tiene prueba en los tres ltimos aos.

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Anexo N 10

Ficha Modelo para Medicin de Funciones Vitales FUNCIONES VITALES

PULSO A. Definicin: Manifestacin producida por la expansin y contraccin de las arterias, percibidas por los dedos que palpan una arteria sobre un plano resistente. Nos indica la frecuencia de los latidos del corazn. Pulso Normal: Adulto sano Lactante Anciano : : : 60 80 pulsaciones por minuto 130 140 pulsaciones por minuto 60 70 pulsaciones por minuto

B. Sitios para tomar el pulso: Lo comn es que se use la arteria radial (la de la mueca), por ser de fcil acceso. Cuando no es posible tal palpacin puede emplearse otras arterias superficiales del cuerpo situados en plano superior a un hueso, tales como: Arteria cartida : Arteria humeral : Arteria temporal: A cada lado del cuello En el pliegue antecubital del codo En los lados de la cabeza, zona temporal (cien)

C. Tcnicas para tomar el pulso: 1. Explicar a la gestante que se va a efectuar. 2. La gestante estar sentada o reclinada con comodidad. 3. El examinador coloca tres dedos sobre la arteria elegida, aplicar suficiente presin para percibir el latido, el dedo medio es con la cual se percibe la frecuencia del pulso. 4. Contar las pulsaciones durante un minuto (usar reloj con segundero). 5. Registrar los datos obtenidos.

D. Equipo: Reloj con segundero. Lpiz o lapicero. Hoja de registro.

E. Indicaciones a la paciente El personal de salud le informar en lenguaje sencillo el resultado, explicndole si su pulso es o no normal, segn sea el caso. Le debe informar con que frecuencia debe realizar sus controles o donde acudir para una mejor evaluacin.

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RESPIRACIN A. Definicin: Acto continuo de inspirar y espirar el aire de los pulmones para introducir oxigeno y eliminar anhdrido carbnico

B. Fases de la Respiracin: La respiracin tiene dos fases: Inspiracin: Espiracin: Entrada de aire a los pulmones. Expulsar el aire de los pulmones.

C. Respiracin Normal: Frecuencia de respiraciones por minuto segn edades: Al nacer Al primer ao Al segundo ao En la adolescencia En la adultez En la vejez : : : : : : 30 40 por minuto. 26 30 por minuto. 20 26 por minuto. 20 por minuto. 16 20 por minuto. 14 16 por minuto.

D. Tcnica para contar las respiraciones: Gestante tranquila y en posicin cmoda, contar sin que se percate. Observar y contar al minuto el nmero de veces que sube y baja la pared torcica o el abdomen superior. Sino es perceptible se debe colocar un algodn por fuera de las fosas nasales y observar la oscilacin de sta. Adems de contar la frecuencia, debe observarse la profundidad y otras caractersticas que indique el estado general de la gestante (tiraje, aleteo nasal) Utilizar un reloj con segundero.

E. Equipo: Reloj con segundero. Lpiz o lapicero. Hoja de registro.

F. Indicaciones al paciente El personal de salud le informar en lenguaje sencillo el resultado, explicndole si su frecuencia respiratoria es o no normal, segn sea el caso. Le debe informar con que frecuencia debe realizar sus controles o donde acudir para una mejor evaluacin.

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TEMPERATURA A. Definicin: Grado sensible de calor o fro. La temperatura normal del organismo se encuentra entre 36.6 37.2C

TEMPERATURA NORMAL PROMEDIO PARA ADULTOS SANOS EN DIVERSOS SITIOS CORPORALES

ORAL 37C

RECTAL 37.5C

AXILAR 36.5C

La temperatura axilar es menor en medio grado que la temperatura oral.

B. Tcnica para tomar la Temperatura: 1. Explicar a la gestante lo que se va a efectuar. 2. Retire el termmetro de su estuche plstico. 3. El termmetro debe ser personal y se coloca debajo de la lengua de la gestante indicndole que apriete los labios y retirarlo a los tres minutos. 4. Lea el termmetro sujetndolo horizontalmente a la altura de los ojos y girndolo entre los dedos hasta que pueda ver con claridad la lnea del mercurio. 5. Anotar los resultados en la hoja de registro. 6. Limpie el termmetro con una torunda de algodn embebida en agua jabonosa. 7. Enjuague el termmetro con agua fra. 8. Seque el termmetro con una torunda de algodn. 9. Con la torunda de algodn embebida en alcohol 70 desinfecte desde el tallo al bulbo girando el termmetro. 10. Hacer descender la columna del mercurio por debajo de 35C. 11. Guarde en su envase de plstico.

Recordar que la toma de la temperatura oral est contraindicada en: Nios menores de 5 aos. No colaboracin del paciente. Paciente que esta convulsionando. Paciente inconsciente. Paciente con enfermedad mental.

C. El tiempo adecuado para tomar la temperatura es: Oral : durante 3 minutos. durante 3 a 5 minutos. durante 1 a 2 minutos.

Axilar : Rectal :

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D. Equipo Termmetro. Lpiz o lapicero. Alcohol. Hoja de registro.

E. Indicaciones al paciente El personal de salud informar en lenguaje sencillo el resultado, explicndole si su temperatura es o no normal, segn sea el caso. Si esta es mayor de 38.5C, se debe bajar la temperatura por medios fsicos o con antipirticos.

PRESIN ARTERIAL

A. Definicin: Es la presin que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias del cuerpo. Presin Sistlica o mxima: Nos indica la presin que el corazn bombea sangre al contraerse. Valor Normal: 100 139mm Hg. Presin Diastlica: Es el nmero menor, indica la presin que oponen los vasos sanguneos, entre dos latidos.

B. Factores que producen variaciones de la Presin Arterial: Edad Sexo Ejercicio Dolor Enfermedades Hemorragias Shock Emociones

C. Cul es la PA de la Gestante y como varia? La hipertensin arterial puede cursar durante el embarazo sin grandes modificaciones pero otras veces experimentan un aumento durante los nueve meses de embarazo, pueden aparecer complicaciones diversas con efectos secundarios sobre corazn, cerebro, rin. Y tambin puede surgir la preeclampsia. Se considera hipertensin cuando la embarazada presenta: Presin arterial diastlica: Igual o mayor de 90 mm. de Hg., la presin diastlica es una medida adecuada de la resistencia vascular perifrica, por que es el elemento fisiopatolgico en la hipertensin. O un aumento de ms de 15 mm. de Hg. en pacientes con controles previos al embarazo. Presin arterial sistlica: Igual o mayor de 140 mm. de Hg., la presin sistlica es una expresin del gasto cardaco. O un aumento de ms 30 mm. de Hg. en pacientes cuya presin se conoce con anterioridad al embarazo.

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D. Tcnicas para medir la presin Arterial: 1. Explicar a la gestante que es lo que va a efectuar. 2. La gestante debe estar en reposo por 5 minutos, sentada o acostada. 3. Verificar que no tenga aire el brazalete. 4. Colocar el brazalete del tensimetro desinflado en la mitad del brazo derecho. El borde inferior del brazalete debe estar de 3 a 4 cm. por encima del pliegue del codo. Verificar que la marca del brazalete (flecha o crculo) coincida con la arteria. 5. Buscar en la cara anterior del codo por palpacin el latido arterial y aplicar all la campana del estetoscopio. No colocar el estetoscopio por debajo del brazalete. 6. Insuflar aire con el manguito hasta que el reloj indique 200mm Hg. 7. Abrir lentamente la vlvula del tensimetro. 8. Escuchar las pulsaciones y observar el reloj aneroide, se anota el primer latido, esto constituye la presin sistlica. Seguir escuchando hasta cuando se atene el latido o desaparezca, esto representa la presin diastlica. 9. Abrir completamente la vlvula y dejar salir el aire restante en el brazalete. 10. Retirar el tensimetro. 11. Anotar en la hoja de registro.

E. Equipo Tensimetro Estetoscopio Lpiz o lapicero Hoja de registro.

F. Explicaciones a la gestante: Que tomar la presin arterial no duele. Que si se toma la presin arterial por segunda vez, es con la finalidad de obtener datos ms precisos y corroborar si la presin es anormal.

12. El personal de salud le informar el resultado explicndole si su presin es o no normal, segn sea el caso. Si la presin arterial es mayor de 160 / 110 estabilizar y referir de acuerdo RM N 695-2006/MINSA, aprueba la Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. El control de la presin debe ser peridico, ms aun si presenta molestias.

PESO

A. Definicin: Es la medicin de la masa corporal expresada en kilogramos y que tiene diferentes significados y valores segn la edad, sexo y estado nutricional de la persona.

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B. Tcnica para el control de peso: Calibrar la balanza al iniciar la jornada de trabajo, para ello usar un peso estndar, mnimo de 5 kilos. El peso debe ser tomado en lo posible con ropa ligera y sin zapatos. Segn los factores culturales realizar el mejor control de peso, no aplicar descuentos de ropa y que venga en lo posible con ropas semejantes en cada atencin prenatal. En los controles posteriores realizarlo en las mismas condiciones para evaluar la variacin de peso. Anotar en la hoja de registro. Registrar tambin el peso en el Carn Perinatal, graficar la curva de ganancia de peso y evaluar si la ganancia es adecuada.

C. Ganancia de peso en la Gestante En el primer trimestre debe aumentar en promedio 1500 gramos. En el segundo trimestre debe aumentar 1500 gramos por mes En el tercer trimestre debe aumentar 1600 gramos por mes, no debe ganar mas de 500 gr. ni menos de 200 gr. por semana.

D. Permetro braquial: Sirve para evaluar en forma sencilla el estado nutricional de la persona. Se mide en el tercio medio del brazo, rodeando toda su circunferencia. Si el permetro braquial es menor de 23 cm indica riesgo de desnutricin.

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