Antecedentes Historicos. Concepciones Terminologicas y Metodologicas de La Tartamudez

ESTRATEGIA PSICOPEDAGGICA PARA LA ATENCIN DE LA TARTAMUDEZ EN LA ESCUELA PRIMARIA.
ANTECEDENTES HISTORICOS. CONCEPCIONES TERMINOLOGICAS Y METODOLGICAS DE LA TARTAMUDEZ.
Entonces dijo Moiss a Jehov: Ay Seor! yo no soy hombre de palabras.... porque soy tardo en el habla y torpe de lengua Exodo 3 Captulo 4 versculo 10
Gudelia Fernndez Prez de Alejo. Profesora Titular. Master en Psicologa Educacional de la Universidad de Pedaggica E. J. Varona de Ciudad de la Habana Cuba. E-mail gudelia.fdez|@infomed.sld.cu
Por la complejidad de su estructura, la frecuencia con que aparece y las dificultades que ofrece el tratamiento correctivo, la tartamudez ha llamado la atencin de numerosos especialistas desde la antigedad. La tartamudez es tan antigua como la civilizacin misma, suponindose por algunos, que apareci al mismo tiempo que el lenguaje articulado. Segn la Biblia, el primer tartamudo de que se tiene noticia es Moiss. En las obras de Plutarco, Vidas Paralelas, en el siglo II de nuestra era, se describe la tartamudez de Demstenes, clebre orador griego, el cual llenndose la boca de piedrecitas y ejercitando el habla a la orilla del mar, trat de rectificar su lenguaje. La tartamudez como trmino ha sufrido variaciones. De manera general, se puede afirmar que se conoce este trmino en lenguas como: las romanas, germnicas, vascas, clticas, etctera. Horacio y Cicern, llamaban verba habla a la tartamudez y balbuces al tartamudo. En el latn antiguo, adems de este trmino balbus con que se designaba al tartamudo, se empleaban tambin el de tara tara para la persona que hablaba con dificultad. En la Edad Media, en los pases de origen latn, se utilizaba balbulizia y ms tarde en Espaa se empez a utilizar el trmino de "tartamudo". Los esfuerzos por definirla no han sido exitosos, una vez revisadas definiciones de siglos y autores diferentes resulta comn que se limiten a la referencia de elementos
ANTECEDENTES HISTRICOS. CONCEPCIONES TERMINOLGICAS Y METODOLGICAS.
externos, esencialmente a los signos orales, lo que se ilustra a continuacin: E. Frschels, (1911), conceptualiza la tartamudez, como una neurosis desarrollada a punto de partida de una ruptura y desviacin del automatismo de integracin del habla, proceso que tiene lugar en los primeros aos de la vida. Van Riper, (1960), alega que es la interrupcin del flujo rtmico del habla caracterizado por bloqueos, prolongaciones o repeticiones de palabras, slabas, sonidos o posturas de la boca, de causa orgnica dada por una "alteracin de la sincrona" en el cerebro. E. Pichn, S. Borel-Maisonny, (1967), exponen que el tartamudeo es un trastorno de la funcin de realizacin lingstica, de una "insuficiencia linguoespeculativa" independiente de todo trastorno partico de los msculos del habla o de la inervacin de estos. S. Liapidievski, (1970), defini la tartamudez como la dificultad en la velocidad y el ritmo del habla, condicionadas por trastornos orgnicos y funcionales de la interrelacin crticosubcortical. J. Perell, (1973), la denomina disfemia y plantea que es una neurosis de la palabra que se manifiesta en los primeros aos de vida, de preferencia en el sexo masculino, defecto de elocucin que surge por la repeticin de slabas o la dificultad para pronunciar algunas de ellas, llevando consigo a un paro y espasmo de la fluidez verbal. Utiliza la palabra disfemia para designar la enfermedad y tartamudez para denominar el acto de hablar con paros y repeticiones. Los movimientos asociados, as como los respiratorios y diafragmticos, no son propiamente la enfermedad, sino sntomas secundarios, que Pichn y Borel-Maisonny llamaron balbismo. Es decir, que la tartamudez junto con la logofobia y el balbismo, son sntomas de la enfermedad Disfemia. R. Cabanas, (1974), la denomina espasmofemia funcional y precisa que surge como una complicacin sobre el tartaleo fisiolgico, que es una reaccin psicofuncional desarrollada sobre el proceso ininterrumpido de la maduracin del habla y puede ser por presiones internas o externas, no es orgnica ni hereditaria, ni congnita sino adquirida, la mayor parte de las veces por una errnea conducta del medio ante una situacin fisiolgica. J. Azcoaga, (1981), alteracin del ritmo de la emisin oral que quita fluidez, cadencia y limpieza a la diccin. El habla se hace vacilante, entrecortada e interrumpida por repeticiones
y persistencias de sonidos o fonemas que, agregados a un sinnmero de gestos mmicos y movimientos asociados, conforman el cuadro tan caracterstico de la tartamudez. E. Figueredo, (1984), es un trastorno de la fluencia verbal a consecuencia de contracciones en los msculos que participan en el acto verbal y los adyacentes, que tiene como rasgo esencial la severa afeccin de la funcin comunicativa del lenguaje. G. Fernndez, (1996), trastorno de la fluidez verbal caracterizado por espasmos que bloquean la comunicacin oral, acompaado de sntomas orales y psicopatolgicos, de naturaleza multicausal. En estos conceptos se aborda la tartamudez como: trastorno, enfermedad o sndrome, caracterizada por bloqueos, contracciones espasmoideas o espasmos que obedecen a causas de variada ndole, segn los enfoques de las diferentes escuelas que tratan de explicar la controvertida naturaleza y desarrollo de la tartamudez.
I. 1. TEORIAS ACERCA DEL SURGIMIENTO DE LA TARTAMUDEZ A lo largo de la historia se han fundamentado dismiles teoras. Nos referiremos a algunas de ellas. Los primeros criterios acerca del surgimiento de la tartamudez fueron organicistas. Los estudiosos de la antigedad vean en la base de la tartamudez una alteracin en la estructura la estructura anatmica del aparato articulatorio, de la "garganta" o de los pulmones. En correspondencia con estos criterios anatmicos, el mtodo ms efectivo para superar la tartamudez era la eliminacin del defecto anatmico, mediante una intervencin quirrgica, teora que desechamos por su limitacin respecto al actual enfoque orgnico de la tartamudez que estudia el mecanismo etiopatognico desde el punto de vista de los desrdenes centrales y no perifricos como aqu se trata. Posteriormente algunos investigadores expresaron que la tartamudez surga producto de un trastorno de la relacin existente entre el lenguaje interior y el exterior (1841), en estos casos se afectaba la conexin entre el pensamiento y la expresin oral. El tartamudo, consideraban ellos, pensaba ms rpido de lo que expresaba sus ideas. Esta
teora absolutiz el aspecto psicolgico, sin tener en cuenta otros elementos de cmo se estructura la personalidad. Las premisas sociales para la iniciacin del estudio cientfico de la tartamudez y su tratamiento madur en Europa en la segunda mitad del siglo XIX, fundamentalmente en Francia, Alemania, Rusia y el Imperio Austro-Hngaro y a principio del siglo XX se defini el fundamento cientfico en el cual se basan las teoras contemporneas acerca del surgimiento y desarrollo de la tartamudez, a partir de las siguientes posiciones: 1. La tartamudez como una neurosis espstica de coordinacin, H. Gutzmann, A. Kussmaul, A. Sikorski, entre otros. 2. La tartamudez asociada a alteraciones de carcter psicolgico, A. Liebman, D. Nietkachev, A. Florenskaia y otros. 3. La tartamudez como una neurosis, I. P. Pavlov y sus seguidores, M. Seeman, S. Liapidievski. En el primer grupo, los mdicos A. Kussmaul, I.Sikorski y H. Gutzmann, basados en la entonces dominante teora de la localizacin de las funciones, trataron de explicar la tartamudez a partir de un foco patolgico en el cerebro y en los centros motores del lenguaje. En relacin con la localizacin de la tartamudez H. Gutzmann y A. Sikorski plantearon que podan afectarse diferentes aspectos de los mecanismos centrales del lenguaje. El primero trat de relacionar los descubrimientos producidos en la esfera de la Fisiologa y de la Psicologa del Lenguaje y sobre esta base propugn que las estructuras que constituan el centro motor del lenguaje se formaban slo despus del nacimiento, por lo que la va de intervencin se poda realizar a travs de la reconstruccin de estos centros (1898), consideraron que el surgimiento de la tartamudez con frecuencia se relacionaba con el perodo de desarrollo del lenguaje en el nio/a e insistieron en la importancia del tratamiento en la edad infantil. Estos planteamientos de H. Gutzmann destacan el carcter social del lenguaje, pero no explican la relacin entre las particularidades de la estructura de la personalidad en los nios/as y el conjunto de condiciones internas en la patogenia de la tartamudez.
Las investigaciones realizadas sobre la relacin entre la seccin perifrica del analizador motor del lenguaje y los procesos centrales fueron valoradas mecnicamente como alteraciones del centro o de las vas de asociacin o motrices, denominada neurosis espstica de coordinacin, como una manifestacin de cambios patolgicos en la actividad del cerebro. En el segundo grupo, los trabajos de A. Liebman y de G. D. Nietkachev constituyeron la consecucin lgica de los estudios sobre el problema de la tartamudez. A. Liebman, discpulo de H. Gutzmann, en su trabajo de 1903, determin como hiperestesia al aumento patolgico de las sensaciones de los rganos del habla en la tartamudez, estas afirmaciones se correspondan con sus concepciones cientficas, al plantear la necesidad de abstraer al tartamudo del proceso del lenguaje, no concentrar su atencin en l, lo que dio lugar posteriormente al surgimiento de los mtodos diversivos en el tratamiento de la tartamudez. El mtodo propuesto por A. Liebman fue denominado psicolgico por su discpulo E. Frschels, que en 1911 describi el carcter psicofuncional de la tartamudez, modificando as el carcter orgnico que le haba conferido la escuela alemana, estructurando la teora psicofuncional. A partir de este momento se explica la incidencia en el nio/a de factores socio ambientales desfavorables, en el perodo de automatizacin e integracin ideoverbal, donde aparece generalmente el tartaleo fisiolgico y, si no se extreman las medidas profilcticas correspondientes a este proceso de carcter transitorio, se puede llegar a instaurar el trastorno del ritmo, que atendido oportunamente no debe desencadenar en una neurosis. Entre 1909 y 1913 se publicaron los trabajos del psiquiatra G. A. Nietkachev, el cual clasific la tartamudez en el grupo de las psiconeurosis, en cuya base descansa por lo general el miedo, surgido la mayor parte de las veces de forma inconsciente en edades tempranas, pero desarrollado posteriormente e introducido poco a poco en la vida espiritual del nio/a y que con el tiempo se produce un desarmnico desarrollo de la personalidad. En 1922 el psiquiatra y neuropatlogo I. Hepfner intent encontrar una relacin entre las concebidas formas de tartamudez: inicial, en formacin y definida, con los mecanismos fisiolgicos del cerebro y los procesos psicolgicos.
Hepfner no excluye el papel de la constitucin patolgica en el surgimiento de la tartamudez, aunque utiliz los trminos de ataxia y afasia perteneciente a otra entidad nosolgica de los trastornos del lenguaje de carcter orgnico, estableci la similitud respecto a que el sujeto cuando reconoce que su lenguaje se interrumpe, reconstruye la estructuracin sonora de la palabra y surgen las alteraciones cinestsicas- motrices y acsticas tal como ocurre en las afasias. A. Liebman, G. A. Nietkachev, I. Hepfner y E. Frschels, explicaron la necesidad del estudio multilateral del trastorno. Reconocieron la influencia de los factores psquicos y su relacin con los factores constitucionales. El tercer grupo, encabezado por los estudios de I. P. Pavlov sobre la neurosis comprendi la tartamudez como una patologa del sistema nervioso central sin base orgnica, como una neurosis de ansiedad, de miedo, entre otros tipos de neurosis. (I.P.Pavlov, S. Freud, W. Johnson, Van Riper, H. Miasishev, S. Liapidievski). La teora de las neurosis de I. P. Pavlov: plantea que la neurosis es resultado de una afeccin definida de la actividad de la corteza cerebral por tensiones excesivas de los procesos neurodinmicos que provocan la creacin de un foco patolgico en la corteza que rompe el equilibrio entre ella y la subcorteza y por tanto el control de las zonas corticales respecto a las subcorticales. Al vincular la tartamudez con esta teora se refuerza el carcter psicofuncional por la ruptura del equilibrio entre corteza y subcorteza, que provocara alteraciones en el sistema que coordina los movimientos verbales a nivel central para la accin conjunta de los sistemas respiratorio, tonal y articulatorio. Esta teora por s sola no explica el mecanismo etiopatognico de la tartamudez, para ello resulta necesario definir la interaccin de los factores endgenos y exgenos, la relacin entre las causas biolgicas, psicolgicas y sociales, as como la predisposicin hacia el trastorno. S. Freud, Coriat y otros, ven el surgimiento de la tartamudez como resultado de conflictos psquicos que se vierten somticamente en el habla, constituyendo una neurosis de conversin, insertndose en la Teora Psicoanalista.
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Los norteamericanos W. Jhonson y Van Riper, afirman que el miedo a hablar constituye el ncleo del problema, definen el tartamudeo como una "reaccin de evitacin anticipatoria, aprehensiva e hipertnica". G. Miasishev (1960) seguidor de esta teora explic la tartamudez en la edad temprana y preescolar desde las siguientes posiciones: como una neurosis reactiva del habla y como una tartamudez evolutiva. La neurosis reactiva, como una profunda alteracin de la actividad nerviosa superior provocada por sustos, accidentes, shock, donde el nio/a no logra romper con el cuadro situacional que provoc la neurosis reactiva. Por otra parte, la tartamudez evolutiva la cual fue llamada "neurosis del desarrollo", se describe a partir de que la formacin de estereotipos patolgicos transcurre lentamente en consonancia con las inadecuadas condiciones del medio, tales como la sobreexcitacin, represin, sobreproteccin, perfeccionismo de los padres, lo que se resume en mtodos educativos incorrectos. Otros Criterios E. Lievina, E. Pichn y B. Maisonny, plantean que en la edad temprana la tartamudez surge a partir de la permanencia del tartaleo fisiolgico, aunque en ocasiones puede surgir como resultado del insuficiente desarrollo ontognico del lenguaje. E. Pichn y B. Maisonny explican que en la tartamudez existe una inmadurez, un inacabamiento del lenguaje y que los tartamudos tienen dificultades para formular su pensamiento en el molde del lenguaje, sustento terico para conformar la teora linguoespeculativa, plantean que el 50 % de ellos sufrieron retraso de elocucin en la primera infancia. Teora inhibicionista (Bluemes y otros): es consecuencia de la inhibicin de la respuesta cotidiana del habla en ciertas situaciones orales, por experiencias traumticas, en el curso del desarrollo normal del habla en el nio/a pequeo por presiones del medio. La que es reforzada por la denominada "hiptesis de continuidad", en la que la disfluencia normal y la tartamudez temprana surgen, porque de hecho ellas constituyen un proceso de continuidad. Teora de la formacin de hbitos: la tartamudez es una alteracin en la formacin de los hbitos que pueden romperse por la sugestin negativa. En la presente dcada, Peter Fox y sus colaboradores del Health Science Center la
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Universidad de Texas, plantean que las personas tartamudean como consecuencia de una hiperactividad en el hemisferio derecho del cerebro, y una falta de actividad en el sistema auditivo del hemisferio izquierdo, aseguran que "el tartamudeo es un trastorno que afecta a los sistemas neuronales que se utilizan para hablar". El experimento demostr que cuando los tartamudos leen slo se produce una hiperactividad en el hemisferio derecho de su cerebro, y una falta de actividad en el sistema auditivo del hemisferio izquierdo. Por el contrario cuando lean en compaa de otros, la actividad de su cerebro era perfectamente normal y dejaban de tartamudear. Ellos plantean que intentarn interrumpir el circuito defectuoso del cerebro que hace tartamudear, paralizando temporalmente algunas zonas concretas del cerebro a travs de pulsaciones magnticas. Estas ltimas interpretaciones se caracterizan por la existencia de dificultades en el mecanismo de retroalimentacin auditiva y la bsqueda de disfunciones orgnicas cerebrales. Podemos afirmar que en la interpretacin del origen y los factores causales de la tartamudez existe una vastsima lista de teoras. Se ha enfocado el problema desde diversos puntos de vista, tales como: malformaciones de los rganos fonadores, anomalas de zonas y funciones cerebrales vinculadas al lenguaje, predisposicin hereditaria y factores psicolgicos centrados en la influencia de la educacin familiar y factores ambientales diversos. Las teoras psicolgicas que destacan el papel de los factores afectivos y relacionales, si bien han significado un aporte valioso al sealar la importancia de la personalidad y su entorno como contexto global sobre el cual se inserta la tartamudez, no resulta suficiente para explicar la compleja causalidad del trastorno. Segn J. Azcoaga, (1995: 133), "se valorizan excesivamente la influencia del medio y la educacin y se toma por ordinarias, reacciones que son secundarias a la aparicin del problema". La existencia de padres neurticos, cuya conducta ha sido sealada como responsable del trastorno en los hijos, y que tambin fueron tartamudos en su infancia o lo siguen siendo, la mayor incidencia de tartamudez en determinadas familias, junto a otras alteraciones del lenguaje hacen suponer una predisposicin, una estructura nerviosa heredada con fallas en algn mecanismo cerebral vinculado con el lenguaje. A pesar de la naturaleza funcional de la tartamudez no se
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puede rechazar alguna disposicin orgnica sobre la que se asiente el sntoma oral y los psicopatolgicos con su componente neurtico. Pudiramos resumir la diversidad de enfoques en relacin con la aparicin de la tartamudez del siguiente modo: primero en hiptesis genticas y somticas, segundo intentan dar una explicacin psicolgica del desarrollo y persistencia de la tartamudez y por ltimo, el tercero, el menos estudiado corresponde a una explicacin tentativa de integracin, describiendo la tartamudez como un fenmeno neuropsicolgico, lo que agruparamos en: Teoras orgnicas: ven la causa de la tartamudez en la predisposicin gentica, disfunciones neurolgicas y bioqumicas que afectan la sinapsis neuronal. La herencia, las alteraciones del mecanismo de retroalimentacin auditivo entre los rganos vocales, odo y cerebro y la lateralidad. Teoras psicolgicas: de base neurtica se relacionan con factores de la personalidad y el ambiente, donde los bloqueos producen la ansiedad y el miedo al fracaso. Teoras de la neurosis. alteraciones de la personalidad, emocionales, conducta de sobreproteccin, deterioro de las relaciones interpersonales y las teoras de la ansiedad, donde se manifiesta la inseguridad y la ansiedad por el habla. Teoras del aprendizaje: Fundamentadas en la motivacin, estmulos y refuerzo, donde el tartamudeo se produce en situaciones desagradables. Teniendo en cuenta las escuelas fundamentales podemos resumir los diferentes criterios del siguiente modo: La escuela alemana presupone un origen orgnico en la tartamudez, por la lesin microscpica del S.N, la cual no ha sido encontrada. La escuela vienesa, la considera un trastorno psicofuncional reaccional, como una respuesta del individuo al medio ambiente. La escuela rusa, la considera una neurosis, la relaciona con factores de la personalidad y el ambiente, donde los bloqueos producen ansiedad y miedo al fracaso. La escuela norteamericana, caracteriza la disfemia desde el punto de vista psicolgico. Busca la afectacin en los sistemas neuronales que se utilizan al hablar. Tal diversidad de puntos de vista evidencian que a pesar de ser tan estudiada, contina
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siendo un verdadero problema para la ciencia contempornea. Qu criterios se han seguido en Cuba? J. Castellanos (1921) realiz la primera investigacin acerca de la incidencia de la tartamudez y el tratamiento en un grupo de escolares de la enseanza primaria de 564 nio/a, para una frecuencia de 1. 95%, lo cual recoge en su libro "Perturbaciones de la palabra. Correccin de la tartamudez y las dislalias mecnicas", explica los aspectos generales de la tartamudez y el tratamiento correctivo, se refiere a la presencia de espasmos a nivel del aparato articulatorio de fonacin y respiracin, atribuy el surgimiento del trastorno a las condiciones adversas del medio familiar a partir del tartaleo fisiolgico. R Cabanas, seguidor de la Escuela Vienesa de Logopedia y Foniatra, en sus inicios, como ya hemos visto, valor la tartamudez como un trastorno psicofuncional, un epifenmeno reaccional que se instala en las etapas iniciales de la vida. Posteriormente en 1990 plantea la tartamudez como una disfuncin neurolgica, para sostener su posicin el especialista parte de que el tonus o contraccin muscular espasmoidea del tartamudo constituye el sntoma clave de la afeccin, alrededor de cuya aparicin y arraigo se desarrolla y ampla todo el cuadro sintomtico restante: pausas, vacilaciones, repeticiones, embolofrasia, sincinesias, pseudodisneas, etctera. R. Cabanas para fundamentar su hiptesis retom los estudios de Frschels, (1933), al plantear que el tonus surge como un mecanismo voluntario superior de las repeticiones normales en la expresin verbal e inmadura del nio/a, representando la "nica posible reaccin lgica" infantil ante la crtica incomprensible del medio, reaccin que estara favorecida por un determinado nivel de sensibilidad predisponente. Las contracciones espasmoideas, como todo movimiento muscular, lleva implcito, neurofisiolgicamente, cada vez que se realiza, el correspondiente mensaje propioceptivo a la corteza cerebral y mediante su repeticin y el esfuerzo consiguiente establece registros corticales por la realimentacin. En algunos tartamudos severos y en los casos de larga evolucin, debido al reforzamiento de esquemas cinestsicos-motrices articulatorios forjados con exceso de tensin muscular durante las experiencias orales anteriores, la proporcin de neurogramas anormales que son susceptibles de activarse en un momento dado llega a ser
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considerable. Por otras parte, es lgico que su establecimiento se facilitara ms an respecto a aquellos fonemas que, fisiolgicamente se producen con mayor esfuerzo muscular como P, T, K, sobre todo, si estn situados en slabas de acento tnico. Estos fonemas constituyen los llamados sonidos fantasmas por ser los ms temidos por los tartamudos, ellos experimentan anticipadamente su tartamudez, sobre el tonus en la movilidad
fonoarticulatoria previa a la elocucin; este concepto est respaldado por las investigaciones de Freeman (1984) y Ushijima (1978). Lo ms significativo de los hallazgos de Freeman y Ushijima es lo referente a que an durante los momentos de expresin normal de los tartamudos, haba actividad electromiogrfica anormal y que esto se produca particularmente en los momentos de silencio acstico que preceden a la articulacin. La activacin mayor o menor de los articulemas anormales fue estimulada por factores emocionales como: actuaciones tensionantes de sonidos fantasmas, etc, que provoc primero expectacin sensorial silenciosa de dificultades articulatorias espasmoideas y luego, como obligada consecuencia la manifestacin verbal de los mismos. De forma generalizada, los especialista cubanos se rigen por los criterios de la escuela vienesa y sovitica.
I.2. ETIOLOGA DE LA TARTAMUDEZ.
El tartamudeo comienza, no en la boca del nio, sino en el odo del padre. Wendell Johnson
La literatura cientfica dedicada al estudio de la etiopatogenia de la tartamudez es amplia, como ya hemos expresado. La mayora de los autores coinciden en que una serie de factores en relacin directa con las particularidades del desarrollo del lenguaje en el nio/a, pueden dar lugar al surgimiento de la tartamudez lo que se define como la inclinacin general hacia el trastorno o la predisposicin hacia el trastorno dado por la fase de desarrollo en que se encuentra el nio/a. Qu se entiende por predisposicin?
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Predisposicin, H. Castro, (1990: 42), es el estado de organizacin del S.N. que se forma a partir de la interrelacin de las condiciones congnitas del individuo con la experiencia vivida en su desarrollo histrico y predetermina de forma inconsciente su conducta, emociones, etc. En el caso de sujetos tartamudos existen determinadas condiciones biolgicas predisponentes, que en un perodo alrededor de los tres aos, una de las etapas crticas del desarrollo, estn en proceso acelerado de transformacin y conforman de forma patolgica el mecanismo verbal, por la influencia de situaciones afectivas desfavorables, retraso verbal o debilitamiento somtico. As las reiteraciones fisiolgicas tpicas del perodo de disfluencia verbal adquieren un carcter compulsivo y espasmdico se automatizan e instala el trastorno. El Dr. H. Gregory, Director del Departamento Patologa de la Comunicacin de la North Western University, siguiendo criterios de Van Riper, describe tres principios bsicos en el surgimiento de la tartamudez: predisposicin, precipitacin y mantenimiento. La predisposicin parte de las evidencias detectadas en estudios familiares que indican la presencia de un probable factor gentico, diferencias lingsticas y del funcionamiento hemisfrico cerebral. Las variables del medio interactan con la predisposicin hereditaria y dan como resultado un sndrome caracterizado por retardo en la aparicin del lenguaje, dificultades articulatorias y tartamudez. Los factores precipitantes, tambin llamados desencadenantes, son los relacionados con la tensin producida por el medio. Los estudios sobre la interaccin nio - padres, han evidenciado estilos de comunicacin e interaccin personal diferentes entre las familias con nios/as que empiezan a tartamudear y las de nios/as no tartamudos. El mantenimiento depende primordialmente de la estructura psquica de la persona. Segn las caractersticas de esta estructura psquica y dependiendo de la evolucin del tratamiento, se har o no necesario un tratamiento psicolgico. Cabe sealar que el mantenimiento de estas manifestaciones, depender no slo de los factores psicolgicos sino de los sociolgicos.
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Actualmente se ha puesto nfasis en la predisposicin hereditaria y factores psicolgicos centrados en la influencia de la educacin familiar y factores ambientales diversos; en los fenmenos afectivos y en las relaciones familiares distorsionadas, de los conflictos provocados por la privacin afectiva y la severidad de una educacin perfeccionista. A continuacin describiremos los factores biolgicos, psicolgicos y sociales, los cuales se interrelacionan entre s. Factores biolgicos El desarrollo del cerebro puede afectarse como consecuencia de infecciones cerebrales, (meningitis, encefalitis, meningo-encefalitis), traumas cerebrales y trastornos del sistema nervioso central en el mbito de diferentes enfermedades infantiles, incluidas las que tienen lugar en el perodo de formacin fetal. Diferentes daos postnatales, como son los trastornos del rgimen alimenticio y los traumas del sistema nervioso central, pueden ser las causas de lesiones del cerebro. Estos daos dan lugar con frecuencia, a diferentes trastornos de la actividad neuropsquica. En los nios/as se afectan fundamentalmente aquellas funciones que se desarrollan ms intensamente en esta etapa, como puede ser el lenguaje. Las interrupciones en el lenguaje hablado, similares a las que tienen lugar en la tartamudez, pueden surgir en el caso de las lesiones traumticas del sistema nervioso central, en particular, de los centros verbales del cortex cerebral, como un trastorno secundario a distintos tipos de enfermedades orgnicas, (traumas vasculares, infecciones y otros), a lo que N. A. Vlasova y K. F. Bekker denominaron tartamudez sintomtica, adems, puede acompaar a otras patologas del lenguaje de carcter orgnico, (disartria, afasia), al formar parte del cuadro sintomatolgico de estos trastornos. El cuestionamiento del carcter hereditario de la tartamudez aparece al realizarse el anlisis anamnsico del individuo tartamudo. En muchas ocasiones se observa que en la familia del tartamudo se registran varios casos con diferentes trastornos del lenguaje. Los datos de la literatura mundial al respecto son diversos. Las investigaciones detalladas realizadas por L. S. Ptrak (1972-1975), con 55 alumnos de una escuela especial en Leipzig,
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demostr que, el 58,1% tienen familiares cercanos que presentan tartamudez. Esto significa que los nios/as crecen bajo la influencia de los padres, hermanos y hermanas tartamudos. En estos casos no es posible diferenciar las influencias hereditarias de la influencia imitacional. El alto porcentaje de tartamudos con indicios hereditarios nos llevan al criterio de que estos factores pueden manifestarse por medio de la predisposicin individual. Si a esta predisposicin se le unen factores sociales negativos incluidos, la imitacin de los tartamudos de la familia, entonces surge la tartamudez en el nio/a, aunque no siempre sucede obligatoriamente as. La influencia de la herencia no est todava probada con certeza, porque faltan los rboles genealgicos de los tartamudos; pero es en general, aceptada. No obstante, hay muchos indicios que inclinan a creer que la herencia es dominante. Estudios de gemelos parecen confirmar estos supuestos (Siemens, Hanhart, Wolfsohn, Nadoleczny, Seeman). J. Perell (1959) comunica numerosos casos de tartamudez en la familia real espaola del siglo XVI. En estudios realizados por diferentes autores la influencia de la herencia se manifiesta: Gutzmann en el 28,6% de los casos, Tromner en el 34%; Mulder y Nadoleczny en el 40%; Seeman en el 33; Wepman y Bryngelson mencionan el 60 70%, el mismo porcentaje fue dado por Bloodstein (1959). En los estudios anamnsicos de los ascendientes de tartamudos, Seeman encontr frecuentemente una palabra rpida, precipitada y con farfulleo, segn l, este lenguaje es debido a un trastorno extrapiramidal en la regulacin de la palabra y conduce en la generacin siguiente al tartamudo. Para Broowe, (1932), la tartamudez no se hereda, solo es hereditaria la inestabilidad nerviosa individual, que queda latente mientras no haya factores exgenos que la pongan de manifiesto. Marley cree que puede heredarse una tendencia al tartamudeo, pero solo se manifiesta si hay factores predisponentes. Samerson encuentra una mayor frecuencia de antecedentes familiares en los disfmicos graves, (57%), que en los ligeros, (14%).
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N. A. Krishova, Pichn, J. Ajuriaguerra mantienen con firmeza el criterio de que los factores hereditarios encuentran lugar en la etiologa de la tartamudez. Segn la primera, las formas hereditarias de la tartamudez se registran en el 33,82% de los casos. Pichn asegura que entre el 30 y 31% y Ajuriaguerra en el 53%. El anlisis de la etiologa de la tartamudez en cada caso, casi como la definicin de la esencia de la tartamudez, exigen del estudio de la personalidad del tartamudo en el mbito de lo biolgico y lo social, de lo individual y lo social. En relacin con estos factores es necesario tomar en consideracin la predisposicin individual en unin con diferentes influencias exgenas. Factores psicolgicos El trauma psquico severo tiene lugar, fundamentalmente, a causa de un shock psquico temporal y fuerte que trae consigo una reaccin afectiva; con frecuencia se manifiesta con miedo o susto o sino con un estado de alegra muy evidente. Los nios/as prescolares son ms propensos a estos estados que los adultos, porque en ellos es caracterstico una gran excitacin emocional y un insuficiente conocimiento de los diferentes fenmenos de la naturaleza, lo que guarda relacin con la neurosis reactiva del habla planteada por H. Miasishev (1960 y otros). Asimismo, las situaciones conflictivas permanentes las cuales constituyen estados emocionales duraderos que se manifiestan como tensiones psquicas permanentes, o como situaciones conflictivas cada vez ms fortalecidas y sin solucin, nuevamente, la alta inestabilidad emocional en estos nios/as as como la insuficiente intelectualizacin de la percepcin del mundo circundante, sientan la base para la aparicin de las tensiones y los conflictos. Con frecuencia se evidencian las contradicciones marcadas entre las tendencias individuales y las exigencias sociales. Estas contradicciones pueden observarse en las familias donde existen dificultades en la dinmica familiar, cuando el nio/a no se siente protegido, inseguro, vivencia conflictos entre los padres, entre otras, lo cual conlleva a una conducta incorrecta y a reacciones afectivas inadecuadas por parte del nio/a, se crean las condiciones para la tartamudez evolutiva (E. Pichn, BorelMaisonny y otros).
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Dentro de las situaciones conflictivas crnicas encontramos la influencia negativa del medio, conjuntamente con la educacin incorrecta del nio/a. Factores sociales Szwezyk, (1961), seal que para comprender la influencia negativa del medio circundante, es necesario conocer en cada caso, las condiciones del medio que estn influyendo sobre el individuo. En este caso nos referimos fundamentalmente a los nios/as de edad preescolar y escolar que entran necesariamente en interacciones con la sociedad a travs de la familia. Esta ejerce una influencia educativa significativa, que inclusive no se ve disminuida cuando el nio/a asiste al crculo infantil, al jardn de la infancia o a la escuela. Al analizar el papel educativo de la familia es necesario tomar en consideracin que existen familias que se integran adecuadamente a la sociedad, con buena dinmica familiar y suficiente nivel de preparacin intelectual, otras no renen estos requisitos.
Indiscutiblemente, las condiciones del hogar influyen en la personalidad del nio/a, tanto en relacin con la conducta social, como en el logro de xitos en la actividad escolar. Se reconoce que influye negativamente en el desarrollo del nio/a: que se encuentre solo bajo la proteccin de la madre o del padre, el bajo nivel escolar de los familiares, la insuficiente calificacin profesional de los padres, entre otros factores. Mltiples investigaciones de P. Ars realizadas en Cuba as lo corroboran. En ocasiones los familiares del nio/a, sin conocer las leyes del desarrollo del lenguaje, toman medidas educativas incorrectas. Ellos no se limitan a la demostracin de un lenguaje correcto, tambin fijan la atencin en los errores cometidos en el lenguaje y exigen su correccin a travs de todos los ejercicios racionales visibles, de esta forma, semejante proceso automtico, como es el lenguaje, es colocado bajo un control consciente y sobre todo en un momento en que el nio/a no est en condiciones de conscientizar y dirigir correctamente sus articulaciones verbales. Como resultado los nios/as comienzan a sufrir fracasos, tienden a no realizar tales ejercicios y los padres tratan de obligarlo. El dominio del lenguaje por el nio/a se convierte en un problema que se extiende por mucho tiempo, resulta difcil y lo hace sufrir, de aqu que traten de evitar su uso y, en ltimo caso, inclusive, por medio del mutismo.
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La fijacin de la atencin del nio/a en las dificultades presentes en su lenguaje y los intentos por la fuerza de corregirlas, fundamentalmente en el perodo de los tropiezos fisiolgicos, dan lugar al surgimiento de los trastornos del lenguaje, entre ellos a la tartamudez. Debemos recordar las situaciones frecuentes, en que los padres obligan a los nios/as a que hablen correctamente para demostrar los xitos de su lenguaje ante familiares y amigos, aqu los motivos son opuestos al caso anterior, pero las consecuencias pueden ser las mismas y en algunos casos an ms peligrosas. Parece ser, que la etiologa de la tartamudez es multifactorial, cada uno de los factores analizados se interrelacionan coherentemente entre s. No obstante, queda sin dilucidar por qu es ms frecuente en nios que en nias, por qu aparece generalmente entre los 3 y 5 aos, por qu el 80% de los nios/as presentan tartaleo fisiolgico y en slo en algunos se instala la tartamudez.
I.3. Clasificacin y sintomatologa de la tartamudez.
El nio vive atormentado aunque sienta deseos de hacerlo, habla lo menos posible, en los estados de gran indignacin. S no lo curamos, vivir para llorar y para odiar, en la forma ms terrible del lloro y del odio: silenciosamente. A. Ferreiro
Aunque existen diferentes criterios clasificatorios, expondremos los relacionados con las causas y sntomas de la tartamudez. Los especialistas N. A. Vlassova y K. P. Bekker dividen la tartamudez en dos grupos: al primero corresponde el trastorno que surge en la infancia temprana, cuando la formacin del lenguaje no ha culminado an, a esta tartamudez del desarrollo se le denomina evolutiva, posee un carcter funcional y se relaciona con tendencias neurticas.
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Al segundo grupo corresponde la tartamudez sintomtica, que aparece como un trastorno secundario a distintos tipos de enfermedades orgnicas, (traumas vasculares, infecciones y otras). Aunque la tartamudez sintomtica es propia de los adultos, en los nios/as puede presentarse producto de una lesin orgnica. En estos casos, la tartamudez aparece acompaando otros trastornos del lenguaje que tienen su origen en lesiones del sistema nervioso central que provocan una inmadurez en el desarrollo de este. La tartamudez a partir del sntoma externo fundamental, el espasmo o contraccin espasmoidea se clasifica en: Clnica: Contracciones de los msculos, breves por su duracin y frecuentes por su repeticin, se produce una repeticin estereotipada de los movimientos en el acto verbal y se manifiestan en el habla como la repeticin involuntaria de sonidos o slabas iniciales de la palabra. Ejemplo: pa, pa, pa, paloma. Tnica: Se producen por una dilatada y prolongada contraccin de los msculos que intervienen en el proceso de produccin del habla y se manifiestan en el habla como un alargamiento innecesario en la emisin de determinados sonidos: (surgen fundamentalmente al inicio de la palabra). Ejemplo: mmm...... maleta. Mixta: Combinacin de los espasmos clnicos y tnicos. Son los ms frecuentes. Cuando en el proceso de realizacin del flujo verbal prevalecen las contracciones clnicas, decimos que son clonotnicas, y si por el contrario, prevalecen los tnicos, las denominamos tonoclnicas.
Sintomatologa de la tartamudez. Inicialmente la tartamudez puede ser de tipo clnica similar a los titubeos del tartaleo fisiolgico y posteriormente convertirse en tnica y llegar a ser mixta. Pero con frecuencia puede ser tnica desde el primer momento y pasar a la forma clnica al final del tratamiento. Evidentemente la forma tnica perturba ms y con frecuencia se acompaan de sincinesias que son advertidas por el interlocutor y incontrolables por el tartamudo.
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A nivel fonatorio sucede que si la imposibilidad para hablar se presenta al emitir una vocal seguida de consonante, el impedimento se halla en las cuerdas vocales, que no pueden vibrar por el calambre que en las mismas se produce. En ocasiones la glotis se haya abierta, al mismo tiempo que las cuerdas vocales se mantienen rgidas y alejadas: la corriente de aire pasa sin producir sonido alguno. En los casos ms graves, las cuerdas vocales se hallan prximas en el instante de ocurrir el calambre, a la vez que la glotis sufre el espasmo; el aire no puede circular y se produce una sensacin de asfixia. Cuando esto ocurre, H. Gutzmann, Touma, Duclory, Harlin, describen que en numerosos casos de tartamudez clnica, la cara del sujeto se congestiona, lo mismo que las venas del cuello, o al fin, tanto esfuerzo restablece el equilibrio y franqueando el obstculo, se logra emitir la frase. Durante el bloqueo de tartamudez, la laringe es agitada por movimientos o sacudidas, o por el contrario, queda fijada en una posicin extrema. Estos movimientos se caracterizan por una tensin larngea prefontica con fonacin tnica o clnica, emisin ruidosa, explosiva o intermitente de las slabas o palabras, etc. Es muy frecuente la explosin de la voz, el golpe de glotis, que Seeman consider como una expresin tnica. La tartamudez de este tipo conduce, a la hiperemia del repliegue vocal y a los ndulos vocales. A nivel articulatorio sucede que los sntomas articulatorios son los ms tpicos y muy variados en cuanto a formas de presentacin. En general, es la articulacin de las consonantes /p/, /b/, /f/, /d/ y /k/, que el nio/a pronuncia haciendo un esfuerzo exagerado y provocando, el mismo, el ataque de tartamudez. Segn N. Seeman, la dificultad en articular es ms frecuente en consonantes que en vocales, pero en la realidad el 96% de las veces ocurre al principio de slaba o de palabras. Cuando ocurre el fenmeno en la emisin de una consonante, el calambre radica en los rganos articulatorios. Si se trata de los sonidos /p/, /m/, por ejemplo, se localiza en los labios: si se manifiesta en el extremo de la lengua, esta no podr separarse de los incisivos superiores al pronunciar los sonidos /d/, /n/, /t/ y as sucesivamente. Los espasmos se producen por la contraccin involuntaria de los msculos del aparato articulatorio, de la fonacin y la respiracin, ya sea en un sistema independiente o en ms de uno combinado. Por lo regular son ms frecuentes las que se producen por la contraccin de los msculos del
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aparato articulatorio fundamentalmente los labios, la lengua, el velo, y el maxilar inferior. En ocasiones, a la vez que estas se producen, tienen lugar tambin contracciones musculares en regiones vecinas o cercanas lo que da lugar al surgimiento de movimientos concomitantes (guios, contraccin de las aletas nasales de la nariz, de los pmulos, etc.), estos movimientos pueden presentarse en cualquier msculo del cuerpo, se registran con mayor frecuencia en los msculos de la cara, el cuello y las manos, tales como, tos, movimientos de las manos, golpes con los pies,... El nio/a comienza a hablar y mientras habla se le contraen los diferentes msculos o tiene un tics con la cabeza, hombros, guios, l quiere frenar estos movimientos pero no puede, constituyen movimientos concomitantes conscientes (voluntarios), que se realizan con el objetivo de compensar y/o enmascarar el defecto. Esta sintomatologa no se produce en la misma medidas en todos los casos, su intensidad y regularidad est en dependencia de varios factores, sobre todo con quin o con quines se ha establecido la comunicacin y en qu circunstancias. En el medio familiar comnmente las manifestaciones son menores. En la intensidad y regularidad de los tropiezos influye tambin el estado emocional del individuo, angustia, depresin, excitacin, ..., y la mayor o menor complejidad de las estructuras verbales que se utilizan: en la medida en que el proceso de elaboracin de la frase se complica, se registra con mayor frecuencia los sntomas descritos. Adems de los sntomas expuestos se deben sealar los trastornos del sistema vegetativos, vasomotores que se manifiestan en forma de palidez del rostro, sudoraciones excesivas, fras, enrojecimientos y alteracin del ritmo respiratorio. Frecuentemente las alteraciones respiratorias de los tartamudos son consideradas, errneamente, como el trastorno fundamental. Llama la atencin en ellos el habla con el aire residual, el gasto intil de aire, la expulsin prefonatoria de aire y mltiples variaciones. A nivel respiratorio, las investigaciones han demostrado que la respiracin en el momento de reposo no se diferencia de la norma y cambia bruscamente en el perodo preparatorio para el lenguaje. Cuando un nio/a con tartamudez comienza a hablar, la respiracin es en forma de inspiracin, apareciendo los espasmos. Puede realizar de pronto una inspiracin o aparecer el tono y el clono en las interrupciones respiratorias
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caractersticas. Se observa un trastorno de la respiracin verbal al comienzo de las verbalizaciones, con una inspiracin sonora y una inspiracin corta que no tiene en cuenta la frase. En estos casos la respiracin presenta dos caractersticas: Inspiracin forzada fuera de tiempo, el nio/a contina hablando y en ese momento inspira. Espiracin forzada, en un momento determinado expulsa toda la reserva de aire y no puede continuar hablando. Esta alteracin en la respiracin es considerada un sntoma del trastorno donde encontramos: intentos de hablar durante la inspiracin, desequilibrio entre la respiracin torcica y la abdominal, respiracin rpida y superficial. Las investigaciones de N. I. Zhinkin explican estas disfunciones de los rganos de la respiracin en casos de tartamudez, para ello, parte de que en el proceso de comunicacin se crea un mecanismo verbal determinado para la respiracin y como consecuencia, movimientos verbales especficos del diafragma, ya que en el proceso del habla, el diafragma realiza de forma reiterada, movimientos inspiratorios y espiratorios en cada sonido verbal constituyen en realidad los movimientos "articulatorios" del diafragma. Cada elevacin y cada del diafragma en el proceso de pronunciacin realiza las funciones de regular la energa para la generacin del sonido y para la realizacin silbica del lenguaje. La hiptesis de N. I. Zhinkin al respecto plantea que es precisamente con la preparacin para el lenguaje oral, que se inicia la disfuncin del diafragma en la tartamudez, al mismo tiempo, que en las anteriores fases de la generacin del enunciado, el diafragma funciona normalmente. Un cuadro idntico se produce con la pronunciacin en el momento de preparacin para el lenguaje, en el tartamudo/a se altera el mecanismo de los sistemas: energtico, generador y articulatorio. Otros sntomas. El tartamudo/a trata de enmascarar su trastorno y para evitar el tartamudeo, cambia las palabras por sinnimos que no tengan el sonido fbico. De estas situaciones, para evitar
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ciertos fonemas se originan paragramatismos, cambios de la sintaxis de la oracin, deformacin en la construccin de la frase que puede dar a esta un significado completamente contrario a lo que quiere decir, el acento dinmico est exagerado y la meloda igualmente modificada. La balbucencia, no es un trastorno de la articulacin, es un trastorno del lenguaje muy frecuentemente asociado al tartamudeo. Se encuentra en nios/as que han sido forzados en el plano lingstico, o que tienen dificultades para formular correctamente el lenguaje; a partir de ello aparecen construcciones ilgicas, los lapsus, las debutaciones expresivas. La palabra se afecta con detenciones inoportunas, repeticiones y falsas sinalefas. El ritmo es sacudido y precipitado. La taquilalia se aade a las dificultades propias de la tartamudez, como factor asociado, particularmente en los que tienen un ritmo interior desordenado, en los que no pueden frenar la velocidad del habla o temen detenerse y no poder volver a continuar. El uso de embolofrasias, tales como, "este que", "entonces" y muletillas son frecuentes en el lenguaje del tartamudo, las cuales en alguna medida sirven de apoyo para continuar hablando. La lectura es mejor en estos casos, disminuyendo los accesos de tartamudez, pero algunas veces lo contrario, cuando es desconocida y se realiza en alta voz. Nadoleczny refiere que un 3,5 % de los tartamudos hablan bastante bien, pero en cambio no pueden leer en voz alta y lo denomina tartamudez de la lectura.
Particularidades de la personalidad del tartamudo. En la tartamudez se afecta fundamentalmente la funcin comunicativa del lenguaje y con ello, las relaciones sociales del individuo, aspecto que influyen negativamente en la formacin de su personalidad. En la medida que las relaciones sociales se hacen ms complejas desde el punto de vista verbal, y al mismo tiempo, el tartamudo adquiere conciencia de su defecto, se
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desarrollan en la personalidad del nio/a rasgos negativos que influyen en la formacin de la misma. Los sntomas psquicos constituyen una parte esencial de las tendencias neurticas y hacen de ella una afeccin grave. Se encuentra en todas las fases de la tartamudez. Su intensidad depende de la duracin de la afeccin y de la constitucin psquica del nio/a. Los sntomas psquicos son para H. Gutzmann, consecuencia de la enfermedad, es decir, secundarios, en cambio Frschels sostiene que existen desde el principio de la enfermedad y que influyen frecuentemente en su evolucin. El primer sntoma y el ms llamativo es el miedo a hablar, la logofobia, ante determinados fonemas que el sujeto teme pronunciar. Segn esta proyeccin psicodinmica, la tartamudez sera el resultado de factores ambientales capaces de distorsionar el desarrollo de la personalidad y provocar una frustracin que se resuelve en muchos casos en un modo de ser tmido e inseguro. Cuando el nio/a es consciente de su desventaja, el temor a la compasin y al ridculo lo hacen temeroso y hurao, y lo llevan a evitar las amistades y las oportunidades que lo expongan a nuevas situaciones traumatizantes. J Azcoaga plantea que se han encontrado entre estos nios/as autnticas neurosis infantiles, especialmente fobias, obsesiones y algunas organizaciones presicticas. El miedo a hablar hace que el tartamudo fije la atencin sobre el mecanismo de la palabra y por lo tanto la expresin del pensamiento se encuentra frenada. Las investigaciones psicolgicas de los nios/as con tartamudez los muestran con una personalidad inmadura, proclive a la ansiedad y las reacciones neurticas, pero tambin revelan que muchos de estos sntomas se deben a influencias que convergen sobre el habla y surgen como efectos secundarios. Un porcentaje muy elevado de tartamudos creen que no pueden alcanzar sus metas por causa de su habla (Complejo de Demstenes). La logofobia puede ir ligada a la presencia de ciertas personas que provocan en el tartamudo una verdadera hipersensibilidad. Es una especie de alergia psquica que produce el acceso por un reflejo condicionado. Segn R. Cabanas, las manifestaciones psquicas de la tartamudez, son las que ms afectan la personalidad del individuo, en el nio/a pequeo de tres aos o cuatro aos de edad, ya puede verse, en la mayora de los casos, el establecimiento de una conciencia de su
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dificultad, vivencia que l hace consciente desde ese momento, actitudes sociales sobre todo de retraccin, aunque la variante agresiva es tambin relativamente comn. Comienza a moldearse desde tan temprana edad, una personalidad anormal que es el primer hecho importante a destacar y a tener en cuenta. La reaccin de retraimiento es la ms notable en el nio/a pequeo tartamudo, no slo es la ms comn, sino tambin la que ms tempranamente se instala, o impulsada por la incomprensin, ignorancia puede llegar hasta un marcado negativismo social, de grandes caracteres. Autores de la extinta Unin Sovitica a partir de los estudios realizados por I. P. Pavlov sobre el mecanismo de las neurosis, ven en su mayora, las particularidades de la esfera afectiva y los rasgos negativos del carcter del tartamudo/a, como fenmenos secundarios que no estn condicionados por la herencia u otras causas endgenas, sino como resultado de un profundo conflicto social que surge como consecuencia de dificultades presentes en el proceso de incorporacin del individuo a la vida social. Aunque en casos aislados los trastornos de la personalidad pueden estar dados por causas hereditarias o por insuficiencia del sistema nervioso central, estas no constituyen el mayor nmero de tartamudos/as. Entre las particularidades generales de la personalidad del individuo tartamudo se destacan: la timidez, la vacilacin, la turbacin, la indecisin, la seguridad, la inclinacin al autoanlisis, la intranquilidad general, el orgullo falso, el miedo a determinadas personas y sonidos, etc. Estas particularidades de la personalidad no se manifiestan de igual forma en todos los tartamudos, en unos, si no causa trauma el trastorno verbal, y entran fcilmente en contacto con los que lo rodean, pueden participar en las actividades del colectivo, hacer amistades, ser cariosos, etc. En otros casos, se evidencian algunos rasgos negativos del carcter y de la esfera afectiva, producto del trastorno: estos nios/as sufren su defecto, pero no lo exteriorizan abiertamente, son amistosos, se sugestionan o autosugestionan con facilidad, temen hablar pero sin llegar a la logofobia, no se cohiben ante las personas, pero fijan los sonidos en los que presentan dificultad. Adems, existe un grupo de nios/as
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tartamudos en los que la psiquis se encuentra severamente alterada por el defecto verbal, en ellos se manifiestan evidentes cambios en la esfera emocional-afectiva y en el carcter. La personalidad del nio/a tartamudo adquiere rasgos neurticos: fobias a personas, sonidos y lugares, timidez, aislamiento, complejo de inferioridad, pesimismo, poca seguridad en sus posibilidades de xito. En fin, algunos sujetos presentan tendencias neurticas unidas a predisposiciones constitucionales, la tartamudez no es ms que el aspecto dominante del trastorno de la personalidad; aspecto que se agravar por las dificultades de la vida de relacin del sujeto. Algunas veces existen conflictos subyacentes ms o menos importantes: fobia infantil, enuresis, pesadillas, anorexias, as como una tendencia hacia la impulsividad, la emotividad y la inestabilidad, cuyos inconvenientes se constatarn durante el tratamiento, teniendo cada individuo reacciones diferentes frente a las mismas situaciones, por lo cual, es difcil definir la personalidad particular del tartamudeo, ya que ningn tartamudo/a se manifiesta de la misma manera. Estas particularidades se hacen ms o menos manifiestas en dependencia de la existencia o no de una serie de factores, entre los que se destacan, la exigencia social en relacin con el lenguaje, por ejemplo: entrada del nio/a a la escuela, donde la vida se hace ms colectiva, el lenguaje como medio de enseanza desempea el papel fundamental y las relaciones que exigen de un alto nivel de comunicacin. Desde el curso 1990-1991 hasta el 1994-1995,en el Departamento de Logopedia del I.S.P.E.J. Varona se realiz la caracterizacin multifactorial que comprendi las reas de: familia, pedaggica, del lenguaje y psicolgica a 162 escolares tartamudos, 123 de Cuidad de la Habana y 39 de Provincia Habana. Para ello se aplicaron 10 tcnicas. Las dificultades fundamentales fueron las siguientes: Familia Inadecuada dinmica familiar: conflicto entre los padres, pobre comunicacin con los hijos/as, les interrumpen sus actividades y le rectifican incorrectamente la forma de hablar. Alto ndice de divorcio entre los padres y madres con doble carga de roles.
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Mtodos educativos incorrectos: exceso de exigencia de los padres, sobreproteccin, agresin fsica y de palabra (golpes, peleas y castigos corporales). La percepcin y ubicacin afectiva de los nios/as en su familia no es del todo positiva. Area pedaggica Rendimiento escolar, bueno, la asignatura con mayor dificultad la lectura respecto a la fluidez no as en la comprensin lectora. Lenguaje Tipos de espasmos: predominio de espasmos mixtos y tnicos bsicamente al inicio de las palabras, tanto en vocales como en consonantes, con tipo respiratorio incorrecto, uso de embolofrasias, muletillas y afectacin de la respiracin durante el habla. Expresin oral: es buena, con correcta estructuracin gramatical y vocabulario acorde a la edad afectada por mayor cantidad de espasmos ante temas desconocidos por el nio/a. Area psicolgica Conciencia del defecto: se observa conciencia del defecto, ansiedad, conductas impulsivas y de agresividad en algunos nios/as. Motivaciones, intereses y necesidades: se corresponden con la de los nios/as de estas edades; los juegos, posesin material (tenencia de algo) y felicidad. Dentro de las necesidades est la de hablar bien. Entre los resultados ms significativos de la investigacin se seala de forma general una actitud crtica ante el defecto, nios/as ansiosos. Las dificultades en la esfera psicolgica van a estar estrechamente relacionadas con la disarmnica dinmica familiar. El rendimiento acadmico es bueno, slo con dificultad en la fluidez de la lectura como sntoma acompaante de la tartamudez.
I.4 ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN LA TARTAMUDEZ.
Es en m como una obsesin trabajar con todas las fuerzas por combatir la tartamudez. La he padecido muchos aos...
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cunto me ha hecho sufrir desde aquella primera infancia...sigo deseando ntimamente que nadie pase sin remedio por la prueba de no poder hablar. Es horrible en depresiones y angustias. Dr. Jess Ordoez Anca
Desde los tiempos de Hipcrates, Aristteles, Galeno y otros, existan descripciones acerca del tratamiento en la tartamudez. Los ms conocidos surgen en el siglo XIX a partir de tres enfoques: utilizacin de aparatos mecnicos, ciruga y terapia del habla. Como puede apreciarse la influencia se diriga esencialmente a la fisiologa de los rganos articulatorios. A partir del ao 1827 Thomas Hunt en oposicin a este proceder desarroll un mtodo de ejercicios articulatorios y respiratorios y en 1828, el mdico Neil Arnott vio la causa de la tartamudez en los espasmos de la glotis para lo cual propuso mantenerla abierta, anteponiendo a cada palabra un sonido voclico como e, a y pronunciar las palabras con lentitud, procedimiento vigente en algunos mtodos. Para Henry Butterfield en 1846 la tartamudez se deba a una posicin incorrecta de labios y lengua, que hacan que la laringe se negase a hablar y recomend un mtodo de respiracin y un alfabeto ideado para actuar sobre la concentracin de la mente y sobre las cuerdas vocales simultneamente. Algunos de estos procedimientos son utilizados en la actualidad y dieron lugar a la creacin de los mtodos diversivos. Existen en el tratamiento de la tartamudez los mtodos tradicionales: diversivos y reflexivos encaminados a disminuir o corregir la tartamudez y los mtodos contemporneos con el mismo fin: combinados, integral y quirrgico, en este ltimo an se experimenta su alcance. Independientemente de que los mtodos se pueden clasificar en tradicionales y contemporneos todos tienen un denominador comn, generalmente tratan el sntoma por desconocerse la verdadera naturaleza del trastorno y esto constituye una limitante.
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Actualmente en la diversidad de mtodos de trabajos para la correccin de la tartamudez se sigue el enfoque integral, el cual incluye la atencin multidisciplinaria de mdicos, psiclogos y logopedas, segn requieran las caractersticas de la persona con tartamudez. LOS METODOS TRADICIONALES. Mtodos diversivos: son aquellos que tienen como objetivo desviar la atencin del tartamudo sobre su habla. Se utiliza el mtodo de la masticacin sonora, logorrtmico, hilarante, el canto y el baile. Los representantes de esta corriente son: Liebman, Frschels, Blch y sus respectivas escuelas. Liebman inicia el tratamiento con frases cortas y lecturas que se practican lentamente, prolongando las vocales. El logopeda habla y lee simultneamente con el nio/a, ms tarde su voz se hace cada vez ms dbil hasta que contine hablando slo. Da importancia a hablar libremente primero segn un texto y luego sobre un tema dado siempre en alta voz y con los labios abiertos. Prohibe la autobservacin sobre el mecanismo del habla y la preocupacin sobre los sonidos difciles, impide hablar rpido y que se acompae de movimientos innecesarios. Frschels introdujo el mtodo de masticacin del habla, articular con movimientos de masticacin lo cual se conoce como el mtodo de masticacin sonora o chewing method; posteriormente, R.Cabanas asume el mtodo y fundamenta su valor terico- prctico con el inters de ofrecer aplicaciones teraputicas en el campo de las alteraciones de la comunicacin oral y en especfico, en la tartamudez para demostrar su valor, lo fundamenta desde el punto de vista ontogentico, al describir la existencia de una funcin unitaria primaria originada de ambas actividades, explica la posibilidad de que en la fonacin "emocional" se produjeran movimientos de masticacin que dieron origen al habla articulada. Desde el punto de vista anatomofisiolgico seala que los actos de masticar y articular se efectan utilizando el mismo equipo muscular y la misma red inervatoria que disponen de un mismo centro cortical-motor para dirigir ambos movimientos, todo esto condiciona que fisiolgicamente existan conexiones entre las dos funciones y que
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psicolgicamente hay relaciones relativas entre ambas funciones, evidenciadas en situaciones particulares de comidas colectivas, durante las cuales parece surgir un incentivo natural para conversar, fuera y dentro de la masticacin, acompaado generalmente por una sensacin de agrado. Teniendo en cuenta los criterios de A. R. Luria acerca de las alteraciones motrices del lenguaje, como la afasia motriz aferente o cinestsica, que explica caractersticas de esta disfuncin de prdida de los esquemas articulatorios y apraxia bucal, incluida la masticacin, puede considerarse que est de base la dificultad articulatoria. Una vez que se pierde el control cinestsico de los movimientos musculares bucales se pierde igualmente el dominio de la pronunciacin. Desde la arista sociocultural, existen evidencias de relacin entre ambas funciones en especfico en la cultura de la China Antigua, masticar emitiendo algn sonido, se estimaba como reconocimiento a la buena calidad de la comida. Los esquimales comen sonoramente acompaando la masticacin con una serie de gruidos, ruidos y llama la atencin que en ellos no se reporta la tartamudez. Los bosgrumanos del Africa Austral hablan con una serie de chasquidos linguodentales y linguopalatales que recuerdan una masticacin intensa y saboreadora. Indiscutiblemente, que el desarrollo sociocultural y las inherentes modificaciones de la actividad nerviosa superior del hombre a partir del trabajo y el proceso de socializacin hicieron desaparecer la unin de los sonidos a la accin de comer, compartida por el hombre con los animales, siendo la funcin primaria, la biolgica, para la conservacin de la vida y la segunda, evolucion y se desarroll en el humano, como la capacidad de mayor diferenciacin con los animales: el lenguaje. Desde el punto de vista teraputico, se ha demostrado que la masticacin sonora aporta una notable mejora en toda una serie de afectaciones del lenguaje, el habla y la voz, entre las cuales se encuentra la tartamudez. Frschels propuso que al ejecutar los movimientos de masticacin, pronunciar palabras, frases y finalmente recitaciones cortas, pero siempre en alta voz y con los labios abiertos. Luego masticar su idioma, primero con serie nmeros, das de la semana y posteriormente frases simples para terminar la conversacin siempre pensar en que debe masticar las palabras. El mtodo descansa sobre la psicoterapia, el tartamudo/a debe reestructurar su personalidad. Desde el punto
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vista anatomofisiolgico, psicolgico, sociocultural y teraputico, esta teora sirve de sustento terico a nuestra propuesta y tiene vigencia en Cuba. El mtodo hilarante, lo emplea Blch realizando ejercicios a partir de la risa. Comienza con ejercicios de relajacin, seguidos de respiratorios y finalmente espiracin sonora. Posteriormente ejercicios de risa con la boca cerrada. Reir al comps del metrnomo a distintas velocidades e intensidades de la voz, risas y frases alternativamente y emisin de frases con la actitud mental. La cara debe guardar una posicin de media sonrisa. Otros mtodos dan importancia teraputica a la msica, el canto y al lenguaje rtmico, son empleados por varios autores, que en general son, maestros de canto o poseen conocimientos musicales (Sorift, 1919, Essen, 1939, Gleesen, 1956, Taubitz, 1966, Vlasova, 1966), se caracterizan por: ejercicios respiratorios con emisin voclica y de frases con ritmo meldico ascendente y descendentes, marcar la curva meldica, el baile, el canto, poesa con aumento de complejidad de ritmos, primero leda y luego recitada. Los mtodos diversivos son muy criticados por algunos especialistas porque no ponen nfasis en la conciencia del defecto que tiene el tartamudo, no obstante, en los casos de tartamudez inicial donde an no se ha estabilizado el trastorno y generalmente es la familia la que a travs de las orientaciones que recibe del especialista atiende al nio/a; estos mtodos, por los procedimientos que emplea, son los idneos y tienen un extraordinario valor en los prescolares con tartamudez y en las etapas iniciales de trabajo en escolares con altos niveles de ansiedad por el trastorno. Los mtodos reflexivos tienden al aprendizaje analtico del proceso del lenguaje, como objetivo, centran la atencin en el habla del nios/as, se trabaja la reeducacin respiratoria, articulatoria, el ritmo y la entonacin del lenguaje as como el desarrollo del pensamiento verbal. Los representantes de esta corriente metodolgica son: Chervin, Gutzmann, Frschels, Stein, Seemann y sus respectivas escuelas. El mtodo Gutzmann se basa en el desplazamiento de la atencin a los movimientos articulatorios utilizados en la fonacin. El tratamiento comienza por el
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control del aire espirado, a travs de ejercicios de soplo y emisin de voz dbil y montona, hasta agotar el flujo respiratorio. En segundo lugar se educa la intensidad y modulacin de la voz, Slo despus del control fonatorio y espiratorio se realiza la articulacin, siendo en primera instancia fonos y posteriormente se articulan slabas, palabras y frases. Algunos procedimientos de este mtodo se utilizan en la propuesta de intervencin que presentaremos, por facilitar el trabajo con la respiracin durante el habla y la fluidez del lenguaje. Frschels, sobre bases psicolgicas y fisiolgicas le explica al tartamudo la fisiologa del lenguaje, utiliza los ejercicios consistentes en pronunciar tantas slabas como sea posible sin interrupcin, en una sola espiracin. Comenzar por los llamados laloejercicios y posteriormente pasar a la repeticin de frases y al lenguaje libre. El mtodo de Stein, el autor lo utiliza dentro de la tcnica de regresin lingstica y afectiva a travs del llanto, el grito, el balbuceo, todo realizado con un sentido ldico que permita reencontrar el placer comunicativo infantil, elabor una teraputica bio psicolgica recreativa apoyada en sonidos emocionales como rerse y llorar, y no desviar la atencin del proceso de articulacin, la persona debe imaginarse que se ha vuelto nios/as y empieza a balbucear repitiendo las slabas, al percatarse que se vuelve ridculo, se esfuerza por hablar correctamente. Seeman recomienda un tratamiento psicoteraputico, pedaggico y
medicamentoso que dio lugar al actual mtodo integral de trabajo. El tratamiento pedaggico consta de: ejercicios de respiracin, relajacin, asociacin, lectura y elocucin, con el fin de educar la voluntad, aumentar la asimilacin y estimular el sistema nervioso vegetativo y que la voz salga tranquila, sin vacilaciones. Da mucho valor a la lectura. Este enfoque integral de tratamiento encabeza nuestra propuesta de trabajo, utilizando la lectura con un procedimiento valioso que est muy cerca de la vida escolar de los/las nios/as. METODOS CONTEMPORANEOS Los mtodos combinados, abogan por un tratamiento mltiple donde se combinan objetivos y procedimientos de los mtodos anteriores. Se plantea que los
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tartamudos son diferentes y los tratamientos irregulares, todo eso hace que en la prctica se vayan alternando los mtodos o aplicndolo simultneamente o combinados entre s, segn las caractersticas y evolucin del sujeto. Los representantes son Kopp, Garde, entre otros. Kopp plantea tratar los mecanismos del lenguaje y elementos de base, ejercitando los msculos del lenguaje y atendiendo el estado general: la salud fsica y mental. Desarrollar la respiracin costoabdominal y la fonacin a travs de ejercicios de extensin, variando los niveles tonales y la intensidad, coordinando la respiracin y la fonacin. La resonancia se trabaja a travs de la imitacin de voces de animales o personas y la articulacin por medio de ejercicios con los msculos articulatorios. Por ltimo la cerebracin: el sujeto debe admitir que sufre un trastorno del lenguaje. Segn la concepcin de Garde, se debe enriquecer la cultura lingstica, el vocabulario y los medios de expresin. El tratamiento fonitrico tiene por finalidad construir una nueva coordinacin entre la respiracin, fonacin y articulacin con impulsos mnimos, junto con una completa distensin. El desarrollo lingstico, planeado por varios autores, se tiene presente en la estrategia propuesta. Mtodo integral, incluye la accin multidisciplinaria e integrada de mdicos: neurlogos, pediatras, psiquiatras, psiclogos, maestros, educadoras, logopedas, padres y todo el entorno que rodea al nio/a. Se estructura a partir de la atencin mdica, psicoterapetica, pedaggica, logopdica y de la familia. Entre los especialistas fundamentales los mdicos, psicoterapeutas y pedagogos, los dos ltimos estn muy vinculados. La atencin mdica est dirigida a estabilizar las funciones del sistema nervioso central, lo cual crea las condiciones para realizar el ulterior trabajo psicoterapetico y del lenguaje. Se pueden indicar medicamentos especficos para lograr tales efectos: tranquilizantes, vitaminas, anticonvulsivos y anfetaminas. La atencin psicoterapetica con el fin de ejercer un sistema de influencias positivas sobre la psiquis del individuo, as como el tratamiento a las diversas situaciones que sobre el tartamudo actan, reeducar el habla y la personalidad del individuo, as
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como suprimir el sentimiento de inferioridad que algunos poseen. Se pueden utilizar mltiples formas de psicoterapia: directa e indirecta, tcnicas de relajacin, etc. slo depende de las caractersticas del sujeto en desarrollo. La atencin logopdica con el objetivo de educar hbitos correctos de comunicacin oral, de lenguaje fluido, para lo cual se parte de formas dependientes de lenguaje hasta formas espontneas. Se incluye el trabajo con la respiracin verbal y los aspectos prosdicos del lenguaje. La influencia del logopeda radica en descubrir las posibilidades del nio/a para hablar correctamente y fijar la atencin en los logros obtenidos, o sea: Educar hbitos verbales correctos en formas de comunicacin verbal, que se hacen paulatinamente ms complejos. Educar hbitos generales para el establecimiento de la comunicacin en las diferentes situaciones de la vida. Atencin de la familia con el fin de modificar factores generadores de posibles dificultades en el nio/a tales como, mtodos educativos incorrectos, dinmica familiar inadecuada y sobre todo para que junto con los especialistas se contribuyan a los progresos del nio/a. En la etapa preescolar frente a una tartamudez incipiente o para la prevencin de ella, es insoslayable la participacin de la familia donde los padres se convierten en el primer estimulador del desarrollo del nio/a, tratando de evitar siempre en l la ansiedad por la comunicacin y garantizado un adecuado rgimen del da e higiene fsica, mental y ambiental para el nio/a. Atencin de las educadoras y maestros, dirigida a transmitir seguridad y apoyo al nio/a en las actividades que se desarrollan en la institucin escolar, dedicar especial atencin en las clases de desarrollo de la lengua materna y lectura de manera que se eviten las frustraciones en el nio/a y disminuya la ansiedad por la comunicacin. Los maestros deben conocer qu hacer ante las burlas y vincularse estrechamente con los restantes especialistas para orientar oportunamente a la familia y al nio/a. El mtodo integral es importante, por el conjunto de influencias que se ejercen sobre el nio/a, dirigida a su desarrollo y estabilizacin del habla correcta con
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procedimientos que se corresponden con la edad, particularidades somticas, psquicas y ambientales teniendo en cuenta todos los aspectos de su lenguaje y desarrollo general. Mtodo quirrgico, con el fin de "curar" la tartamudez. Antes, los expertos operaban el cerebro slo en los casos de graves alteraciones nerviosas. Ahora se plantean la posibilidad de recurrir a intervenciones quirrgicas que intentan interrumpir el circuito defectuoso del cerebro que provoca el tartamudeo. Este tipo de tcnica todava est en fase experimental. Otros mtodos. El mtodo norteamericano de la Universidad de Iowa (Johnson, Bryngelson y Van Ripper) resume el enfoque psicolgico de sus representantes, tiene como objetivo principal, ensear a tartamudear, combatiendo el miedo a hablar y obteniendo as un mnimo de anormalidad que no interrumpa la fluidez del habla. Un aspecto muy positivo de este mtodo es que se plantea que el sujeto debe sentir que se est trabajando con l y no a pesar de l, es decir, se siguen lineamientos prefijados que tal vez l rechaza pero son necesarios. El mtodo de la prctica negativa creado por Bryngelson (1935) consiste en imitar voluntariamente la tartamudez y los movimientos asociados delante de un espejo, principio que ha dado origen a otros mtodos que centran su accin en aprender a tartamudear sin tensin. Las pautas generales del tratamiento son: suministrar al tartamudo una informacin esencial sobre su problema; discutir las creencias, actitudes y sensaciones respecto a la forma de hablar; proveer experiencias positivas del habla; modificar sus reacciones indeseables; mejorar la adaptacin al medio y sus relaciones interpersonales as como el concepto sobre s mismo y terminar cautelosamente la teraputica. En esta misma direccin, Peacher y Mussener, Dunlaf (1944) emplean la teora del proceder, donde el tartamudo domina voluntariamente los rganos articulatorios: tartamudear o dejar de hacerlo. Mulder, (1961), recomienda a los logopedas practicar en pblico para que comprendan las diferentes reacciones de las personas ante la tartamudez. Criterios que se tuvieron en cuenta para la segunda parte de la propuesta experimental de manera que el nio/a aprenda hablar en situaciones cotidianas y
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espontneas de comunicacin. Pichn y Borel-Maisony, (1937), recomiendan un mtodo para los sujetos con un lenguaje formado, ensear a amoldar el pensamiento dentro del lenguaje. Slo se debe intentar pronunciar una frase cuando la ha formado y construido meldicamente en su mente. No fijarse en su articulacin, sino adquirir la costumbre de abandonarla al automatismo, haciendo ejercicios graduados de descripcin de objetos, narraciones, recapitulacin de lecturas. El mtodo pretende llegar al control automatizado e inconsciente del ritmo de emisin de las palabras y frases. Posteriormente Borel propone la emisin de slabas sin sentido, con sentido, el control de la velocidad de la articulacin, la lectura con pausas arbitrarias, correctas, integracin de la meloda, adquisicin de ritmos normales de la palabra, ejercicios de concentracin de pensamiento y ejercicios de atencin de imgenes. T. Corredera (1946) hace mencin al tratamiento pedaggico, el cual puede dividirse en tratamiento ortofnico y tratamiento moral. El primero se refiere a la coordinacin de sistemas musculares involucrados en el lenguaje, para ello se requiere de ejercicios de gimnasia respiratoria, gimnasia vocal y gimnasia articultatoria. En segundo lugar hace alusin al tratamiento moral, elevar la autoestima, la voluntad y confianza del nio/a para diminuir la angustia por el trastorno. Nos parece muy importante que simultneamente se trabaje el reajuste funcional tanto de los sistemas que intervienen en la comunicacin como el canal emotivo y los sntomas psicopatolgicos que acompaan al trastorno. Aspectos que consideramos importantes y los retomamos en nuestra propuesta. El mtodo Le Huche, (1971), destinado para adolescentes y adultos compara el comportamiento fsico y mental del tartamudo, en el momento de hablar, con el comportamiento de un individuo no disfmico, en la misma situacin, ya que con frecuencia, el tartamudo tiene sobre la palabra normal una idea muy alejada de la realidad. Segn Le Hueche la terapia debe ir dirigida a resolver los problemas de la personalidad del tartamudo y aprender a vivir en el mundo con otras personas. La tartamudez, aclara Le Huche, puede abordarse en tres niveles:
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Nivel sintomtico: los fenmenos superficiales tales como repeticiones de slabas, inhibiciones y fenmenos asociados: movimientos involuntarios y manifestaciones neurovegetativas. Plano intermedio: permite explicar los fenmenos superficiales en el nivel sintomtico y el modo con que se articulan con las informaciones relativas al plano profundo. En este plano aparecen cuatro errores fundamentales en la palabra del tartamudo tales como: inversin del reflejo normal de "aflojamiento" ante las dificultades de la palabra; prdida del carcter espontneo de la palabra; prdida del comportamiento tranquilizador y prdida de la posibilidad de apoyarse sobre la palabra del interlocutor. Nivel ms profundo: describe los factores psicolgicos; factores constitucionales y factores neuropsicolgicos. J. Perell, (1989), refiere que es absurdo establecer un mtodo exclusivo pues se dirigen ms a eliminar el sntoma de tartamudez que a curar la enfermedad disfmica y deben emplearse aquellos considerados ms adecuados a cada caso. Indica un tratamiento general con el objetivo de mejorar las condiciones somticas y nerviosas, procurar un sueo tranquilo y prolongado, influir en la voluntad, el carcter, la respiracin a travs de ejercicios gimnsticos y la prctica de deportes. La teraputica fonitrica se realiza con el objetivo de proporcionar un lenguaje exteriormente correcto, ejercitando el aparato de la fonacin para que el sujeto aprenda a hacerlo espontneamente. Criterios que compartimos plenamente ya que se sigue un enfoque individualizado. El mtodo de I. G. Vigotskaia, (1990) y otros utiliza el juego como actividad fundamental para los nios y a travs de este se realiza la labor correctiva, recomendable para nios preescolares y escolares menores. Indica ejercicios de relajacin para la tensin muscular y emocional, realizados en forma de juego y acompaados de frases rtmicas; rgimen de silencio relativo, que incluye actividades ldicas sedentarias; ejercitacin de la respiracin verbal si es necesario; comunicacin con frases cortas y enseanza de la tcnica verbal correcta; activacin del lenguaje desplegado, entrenando los hbitos verbales correctos y ampliando el volumen de expresin; el empleo de muecos y otros juguetes para motivar los nios/as y canalizar la intranquilidad, lo que contribuye a la normalizacin del
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lenguaje, representaciones y juego de roles; estos se vinculan con el empleo de juegos dramatizados, donde los nios/as se transforman de forma creadora, automatizndose el lenguaje correcto y lograr as una comunicacin verbal libre, clases conclusivas, aqu se recomienda la organizacin de fiestas infantiles en las que participan visitantes. Este mtodo incluye aspectos importantes de nuestra propuesta ya que tiene un componente inicial eminentemente psicolgico donde se logra la distensin del nio/a y posteriormente se hace nfasis en el componente logopdico dnde se estabiliza el ritmo del lenguaje. Mtodo de C. Dinville, (1992), sugiere que el tratamiento al sujeto tartamudo incluya diferentes aspectos: Primero, recomienda ejercicios de facilitacin que ayuden a la relajacin del ritmo verbal, por ejemplo: gestos de regulacin, golpes con las manos, con el brazo, trazar curvas de entonacin, el uso de metrnomo, el ataque verbal espirado, o sea, escapar un poquito de aire antes de realizar la emisin vocal. Segundo, incluye tcnicas de reeducacin en el que sugiere ejercicios de vocalizacin, pronunciar palabras con el ritmo del metrnomo, ejercicios con frases sencillas. Al disfmico se le da una palabra y debe terminarla a travs de una frase, recordar alguna imagen y luego que lo diga verbalmente y en conversaciones, las cuales se harn a travs de una pequea narracin del tema a tratar a modo de preparacin inicial. Tercero, incluye la reeducacin de la tartamudez, donde se le da importancia al tratamiento psicoteraputico a travs de ayudas psicolgicas para abordar y solucionar problemas y mejorar el lenguaje. Estas ayudas psicolgicas tambin ayudan a la familia y al entorno. Propone tcnicas ortofnicas, motrices, psicoterapias y el tratamiento medicamentoso. Mtodo de A. Irwin, (1992), el tratamiento transcurre en dos etapas; la primera consiste en aprender a tartamudear sin tensin, (tartamudear sencillamente); esta etapa es la parte ms difcil del aprendizaje. La segunda etapa consiste en acercar ms el tartamudeo sencillo al lenguaje normal hasta que resulte totalmente natural. Mtodo de B. Biain de Touzet, (1996), dirige la accin de intervencin
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fundamentalmente a la edad temprana, a partir de los 3 aos de vida y propone un programa para la prevencin, la evaluacin y el tratamiento de las disfluencias, siguiendo los criterios del Dr. H. Gregory de la North Western University. Parte de establecer la naturaleza del cuadro y evaluarlo cuidadosamente hasta llegar a un tratamiento individualizado, la evaluacin deber incluir: la historia de la familia, las caractersticas del lenguaje, el estudio de la articulacin, la observacin de la disfluencia, estudio de la coordinacin motriz, estudio de las actitudes y un estudio de las variables del medio: forma de interaccin de los integrantes de la familia. En su programa, esta autora hace un anlisis de cmo realizar el estudio de los signos de disfluencia y los clasifica en tpicos, atpicos y con multicomponentes. Considera como disfluencias tpicas a las aparecen en el lenguaje normal y que el sujeto deber reaprender en el tratamiento tales como las vacilaciones, pausas en slabas, frases, palabras y oraciones, interjecciones, modificacin y repeticin de frases y silencios en frases y oraciones y las disfluencias atpicas a las caractersticas de la tartamudez donde se observa un aumento de la tensin verbal, corporal y se producen la repeticin de palabras 2, 3 menos sin tensin y con tensin variable, prolongaciones y bloqueos de sonidos con aumento de tensin, temblor en labios o maxilar y compromiso corporal global. El programa incluye dos niveles de prevencin: la prevencin primaria y secundaria, a su vez se estructura en un conjunto de pasos. La prevencin primaria se dirige a la familia a partir de un perfil familiar de alto riesgo que conforma la base del desencadenamiento de la tartamudez, riesgo que aumenta con la aparicin tarda del lenguaje. Si la disfluencia no se acompaa de tensin u otra dificultad, se comienza por modificaciones en el medio antes de intentar intervenir con el nio/a. Se le entrega los padres una gua de trabajo y se vigila de cerca la evolucin del nio/a. La prevencin secundaria debe realizarse lo ms tempranamente posible, luego que el proceso de desarrollo del lenguaje ha comenzado y antes de que las estructuras del lenguaje se consoliden. La continuidad del comportamiento disfluente no evidencia que exista una separacin brusca entre las disfluencias tpicas y las atpicas sino que existe un proceso
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continuado que va desde las variables normales de la fluidez hasta la tartamudez. A medida que aumenta la tensin y el nmero de repeticiones, la disfluencia se hace ms atpica y con signos de tensin audible y visible con un compromiso corporal. ESTRATEGIAS MS UTILIZADAS EN CUBA. Mtodo de R. Cabanas: dise el tratamiento para la prevencin de la tartamudez y el tratamiento en nios/as, adolescentes y adultos a partir de los criterios de la escuela vienesa de Logopedia y Foniatra. Combinndolo con el mtodo integral de intervencin, se realiza el tratamiento en las consultas de los hospitales peditricos y para adultos, con aproximadamente dos frecuencias mensuales, en dependencia de las caractersticas del sujeto. En la tartamudez inicial, bsicamente en prescolares sugiere la terapia distraccional y la orientacin a la familia en funcin de evitar el desarrollo de complicaciones psicolgicas. Indica ejercicios funcionales encaminados a facilitar la fluidez oral y el desarrollo del vocabulario. En las etapas ms avanzadas y definidas, propias de nios/as mayores, adolescentes y adultos, se recomiendan ejercicios funcionales, la masticacin sonora, ejercicios de alargamiento voclico, la relajacin activa verbal, la lectura entre otros, que tienden a restablecer el automatismo oral conjuntamente con la aplicacin de variadas formas de psicoterapias. Mtodo de N. A. Cheveliova: se enmarca dentro de los mtodos diversivos, se basa en el vnculo de la actividad manual con la verbal y se estructura en el principio de ontognesis del lenguaje, parte del lenguaje situacional al lenguaje relacionado sin apoyo visual, consta de cinco perodos de trabajo: preparatorio, de lenguaje acompaante, de lenguaje de culminacin, de lenguaje de planificacin y de lenguaje espontneo. Mtodo de N.A. Vlasova y otros, de tipo diversivos, se basa en el paso de formas verbales simultneas y dependientes a expresiones verbales propias donde los esfuerzos para la realizacin del enunciado son mayores, consta de las siguientes etapas: preparatoria, repeticin conjunta, respuestas a preguntas, descripcin de lminas, narraciones y lenguaje espontneo. Estos mtodos los aplican los logopedas que laboran en las escuelas primarias con
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una frecuencia de dos veces por semana. En el MINED, los mtodos y procedimientos que ms se emplean son los propuestos por la escuela sovitica: N. A. Vlassova y N. A. Cheveliova. El MINSAP, se rige por la escuela vienesa a partir del mtodo R.Cabanas. Especialistas de todo el mundo tratan de encontrar solucin a este problema, siguiendo en su gran mayora la intencin de facilitar una comunicacin fluida, sin temores, a lo que denominamos Mtodos de facilitacin, G. Fernndez, (1996), dirigidos a la regulacin fonorespiratoria, a hablar con ritmo con un lenguaje verstil e individual. Se nutren de la diversidad de procedimientos existentes, procedimientos de facilitacin sobre el plano psicomotor, perceptivo y emocional que reajustan los mecanismos que intervienen en la tcnica del habla y permiten la interiorizacin del ritmo corporal y del habla. Para lograr una comunicacin cmoda, sin tensin y espontnea, se ajustan los procedimientos segn las caractersticas y necesidades del sujeto, lo que le imprime un carcter individualizado, flexible y desarrollador y el especialista se convierte en un facilitador del proceso de aprendizaje del lenguaje fluido Por tratarse de un trastorno donde se afecta bsicamente la funcin comunicativa del lenguaje se privilegia el trabajo en grupo, reconociendo sus beneficios desde el punto de vista afectivo y de la comunicacin. En caso de no superarse el trastorno, al menos lograr que el sujeto tartamudee con mayor facilidad, atenuando la crtica ante el defecto y que no llegue jams a la discapacidad comunicativa. En estos casos, se convenian conjuntamente con el sujeto los recursos que pueden facilitar la comunicacin, tales como, hablar despacio, respirar antes de hablar o apoyarse sobre la palabra del interlocutor, entre otros. I. 5 ESTRATEGIA PSICOPEDAGGICA PARA LAS CORRECCION DE LA TARTAMUDEZ EN ESCOLARES QUE ASISTEN A LA ESCUELA GENERAL PRIMARIA. En el curso 1989 / 90 en la entonces Facultad de Defectologa del Instituto Superior Pedaggico "Enrique Jos Varona", se comenz a investigar la aplicacin de la rtmica logopdica como procedimiento de trabajo en escolares tartamudos. De los resultados de
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ese trabajo se confeccion un manual de "Rtmica Logopdica para Escolares Tartamudos", con actividades para la normalizacin del ritmo del lenguaje, compuesto por oraciones, rimas, adivinanzas, poesas y canciones, relacionadas con los ejes temticos que se trabajan en el primer ciclo de la enseanza primaria. El manual orienta el trabajo con la logorrtmica, los pasos metodolgicos a seguir con los elementos integradores del ritmo, pulso y acento, en el trabajo no verbal y verbal. Creadas las condiciones en el curso 1990 / 91 se realiza un experimento formativo con nios/as de 5 a 7 aos. Se controlaron las variables: aplicacin del mtodo de N. A. Vlasova, utilizacin del manual de Rtmica Logopdica. Se seleccionaron los ejes temticos en correspondencia con el programa de Espaol y Lectura de los grados y como variable independiente: la utilizacin del procedimiento rtmica logopdica en el grupo experimental. En la observacin de los diferentes tratamientos logopdicos, nos percatamos de que en alguna medida se tenan en cuenta los principios del Proceso Docente Educativo y los especficos de la Logopedia, no obstante, en los colectivos de trabajo existan nios/as con posibilidades reales de pasar a la siguiente etapa del mtodo y sin embargo se mantenan en el mismo colectivo, prolongando as el tiempo de correccin del trastorno y algunos de estos alumnos podan expresarse correctamente en forma espontnea y narrativa, sin encontrarse en el perodo correspondiente. En el curso escolar 1991-1992, tratando de dar respuesta a estas dificultades y a los ndices tan bajos de eficiencia en relacin con la superacin de la tartamudez, nos dimos a la tarea de investigar con un grupo de colaboradores, la caracterizacin, aplicacin y efectividad de los mtodos soviticos de N. A. Cheveliova y N. A. Vlasova, en escuelas primarias del Municipio Plaza y posteriormente en el curso 1993-1994, en la Escuela Especial para la Educacin de Nios/as con Trastornos Severos del Lenguaje del Municipio Arroyo Naranjo, con una muestra de 40 y 20 nios, respectivamente. Como resultados obtuvimos: La caracterizacin se centraba solamente en la afectacin de las dificultades del lenguaje oral y escrito. No se corresponda plenamente la caracterizacin de los escolares con la seleccin de las
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tareas del tratamiento. El cumplimiento riguroso de las etapas de los mtodos sealados limitaban el trabajo con las formas espontneas del lenguaje, desaprovechando las potencialidades de desarrollo de los escolares y de la propia actividad. Todos los nios/as realizaban los mismos procedimientos, no se individualizaban las tareas. Para algunos nios/as la actividad no resultaba motivante, decaan en la atencin y en el resultado de la misma. No se realizaban ejercicios de normalizacin de la respiracin verbal y las dificultades en la pronunciacin deban ser resueltas una vez que el escolar superara la tartamudez. Fuera de las condiciones del gabinete logopdico los nios/as tartamudeaban con mucha frecuencia. El maestro del grado no conoca exactamente la conducta a seguir con el nio/a en la clase. Se orient a la familia acerca del tratamiento que se realizaba y no siempre se profundiz en aquellos factores que incidan directamente de manera sistemtica. Los nios/as de la escuela especial de lenguaje presentaron estas dificultades, pero se le adicion la influencia negativa de la imitacin. Estos mtodos no fueron muy asimilados por nuestros logopedas. A partir del anlisis de estas dificultades, en el curso 1995-1996, G. Fernndez dise una estrategia de facilitacin de la fluidez verbal, denominada estrategia psicopedaggica para la correccin de la tartamudez en escolares que asisten a la enseanza general primaria y se reforz la caracterizacin multifactorial: psicolgica pedaggica, logopdica y de la familia, comenzando su aplicacin en el curso 1995-1996. Dicha estrategia consta de: enfoques y principios, componentes bsicos (psicolgico y logopdico), etapas y procedimientos de trabajo, as como orientaciones a padres y maestros, que a continuacin se describen. Enfoque socio histrico-cultural: el potencial gentico-individual en su interaccin con las circunstancias ambientales especiales configuran y estructuran la personalidad,
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se tiene en cuenta la dialctica de lo biolgico y lo social. Se enfatiza en las potencialidades y la necesidad de estructurar un sistema de influencias positivas para elevar las posibilidades de xito priorizando las ayudas del adulto como potenciadoras del desarrollo en funcin de la correccin y/o compensacin del trastorno. Enfoque ontogentico: se tienen en cuenta los estadios del desarrollo infantil y los perodos crticos del desarrollo, a partir de su conocimiento se estimula a cada nio/a. Se incorporan los aportes de Vigotski acerca de la unidad y diversidad de dos aspectos fundamentales de la actividad psicolgica del hombre: el pensamiento y el lenguaje; la gnesis del lenguaje interior y las etapas de transicin entre ste y las formas externas ms complejas y espontneas. En la propuesta se parte de la estimulacin de las formas de lenguaje ms simples y as paulatinamente hasta las formas ms complejas. Se trabaja el sistema entonacional, rtmico de las palabras, frases, oraciones en las diferentes formas del lenguaje desde el dilogo hasta el monlogo. Estimulacin integral: a partir de la concepcin sistmica del desarrollo; de la unidad de lo afectivo y lo cognitivo y del lenguaje como instrumento de la actividad psquica se proyecta la estrategia para escolares tartamudos, lo ms desarrolladora, flexible y armnica posible. Se potencian primeramente un conjunto de funciones: relajacin psicofsica, respiracin, ritmo, percepcin, atencin, bsicas para el desarrollo del sistema funcional verbal y de la personalidad del nio/a. Se ejercita el habla, el pensamiento y el control emocional al sorprender y hacer consciente al nio/a de sus vivencias positivas y negativas. Enfoque comunicativo: se vincula el desarrollo del lenguaje con las posibilidades y condiciones de que disponga el nio/a para asimilar los medios que le brinda la lengua y convertir el lenguaje en el principal instrumento de adquisicin de conocimiento y de interaccin con las dems. Se sugiere la comunicacin desarrolladora, F. Gonzlez, (1995:46), lo que el autor define como "donde los sujetos implicados promueven motivos especficos hacia el proceso interactivo, lo que implica la capacidad de entrar en un contacto personalizado de profundo valor motivacional y a travs de esta motivacin compartida, expresar los intereses personales que se integran en el vnculo interactivo.
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Destac adems que, "El crecimiento de la persona en el proceso educativo se caracteriza por el desarrollo de su autoestima, de su seguridad emocional, sus intereses, as como de su capacidad para comunicarse con los otros"; esto posibilita el establecimiento de diferentes formas de comunicacin y fundamenta cunto puede limitarse la comunicacin en casos de tartamudez, as como la interpretacin de los niveles de afectacin de la crtica ante el defecto, dao de la autoestima y seguridad en s mismo. Las tcnicas y procedimientos que se seleccionen para la labor correctiva deben motivar e implicar a los nios/as y provocar en ellos la necesidad de hablar y participar activamente en el tratamiento. Las terapias artsticas como va psicoterapetica propician la comunicacin corporal como verbal, mejoran la regulacin de la tensin muscular de los sistemas que intervienen en el habla, crean un estado emocional ptimo, estimulan la desinhibicin oral y del movimiento y segn el tipo de tratamiento, se eleva o disminuye el tono emocional. En sentido general influyen positivamente en la esfera afectiva, cognoscitiva, sensomotriz as como en la relacin del escolar con tartamudez recibiendo beneficios culturales, estticos, psicolgicos y del lenguaje ya que enriquece la cultura lingstica, el vocabulario y los medios de expresin, entre otros. Se establece la relacin entre la comunicacin y la actividad del escolar. Se plantea que el tratamiento colectivo es la variante idnea para el logro de estos fines aunque no se excluye la forma individual de trabajo. Enfoque individual: implica utilizar todos los dispositivos de que dispone el nio/a en su personalidad: su historia de vida, sus intereses cognoscitivos, sus motivos, su emocionalidad, involucrando a los propios nios/as del tratamiento colectivo en la creacin de las condiciones ms favorables para el aprendizaje de un lenguaje fluido e individual, para ello es necesario conocer al nio/a y su entorno, determinar lo que es capaz de hacer por s solo, con la ayuda de los dems, lo que adquiere de manera independiente y dirigida, precisando las particularidades de su desarrollo psquico, as como su desarrollo fsico. A partir de la caracterizacin de los nios/as se establecen los niveles de desarrollo de los componentes de la actividad: motivos, necesidades e
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intereses y el aspecto operacional, o sea, las estrategias y tcticas que se asumen para la ejecucin de las tareas, organizacin de la actividad teniendo en cuenta las cualidades de la atencin, creatividad, la capacidad de trabajo, qu recursos utiliza para hablar mejor y ante que situaciones, entre otros aspectos que pueden favorecer el aprendizaje de un habla fluida e individual. Tambin es importante, prestar atencin a las esferas de aprendizaje donde el nio/a se proyecta con ms y mejores aprendizajes. El principio del Proceso Docente- Educativo; la individualizacin, diferenciacin y respeto a la personalidad del educando, cobra singular importancia en este trastorno, el cual consiste en organizar la atencin a partir de las particularidades psicopedaggicas, logopdicas y del entorno del nio/a. El cumplimiento de este principio se puede lograr tanto en el tratamiento individual como en el colectivo. No todos los nios/as presentan el mismo nivel de crtica ante el defecto, de desarrollo del lenguaje, de relacin con el proceso de aprendizaje. La aplicacin del principio en la clase logopdica exige del logopeda el conocimiento profundo de las caractersticas individuales de los nios/as, adems de maestra pedaggica para seleccionar los procedimientos de trabajo en relacin con las particularidades individuales y hacer la enseanza asequible de manera que los mtodos, procedimientos y medios de enseanza a emplear en la clase logopdica estn en correspondencia con las caractersticas de los nios/as: edad, grado, necesidades, intereses, motivaciones y nivel de afeccin del trastorno. El nivel de presentacin de los conocimientos y del material debe partir de lo conocido a lo desconocido, de lo concreto a lo abstracto, para facilitarle al nio/a la adquisicin de los mismos, evitar las frustraciones y a su vez propiciar su desarrollo. Por otra parte, el principio de la relacin de lo instructivo, educativo y desarrollador requiere de la sistematizacin del proceso de enseanza, el cual se debe organizar de manera tal, que el material que se imparte tenga su base en el que ya se domina, y a su vez sirva de base al que se impartir, adems los aspectos a desarrollar deben relacionarse entre s, siempre que su contenido lo permita. El carcter personolgico y nico para cada sujeto rige la estrategia para escolares tartamudos, combinando las caractersticas de los escolares con el trabajo en el grupo. Enfoque ecolgico: para avanzar en la superacin de la tartamudez se hace necesario
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sanear el medio que rodea al nio/a: familiar o escolar para ello el logopeda debe orientar sistemticamente a los padres y maestros con vistas a eliminar posibles factores generadores de ansiedad en la comunicacin oral y vida del nio/a. Se destaca la importancia de la familia en los nios/as con los primeros sntomas de tartamudez. Enfoque multidisciplinario: tanto en la tartamudez psicofuncional como orgnica en los casos ms severos se requiere del concurso de mdicos y psiclogos para ajustar la actividad del sistema nervioso as como el estado psquico, de la familia y el nio/a con el uso de medicamentos y tcnicas psicoteraputicas: psicoterapia racional, sugestiva, terapias artsticas entre otras. ETAPAS DE LA ESTRATEGIA PSICOPEDAGOGICA PROPUESTA. PRIMERA: preparar las condiciones para el desarrollo de habilidades comunicativas y crear un estado emocional ptimo, con el objetivo de inhibir los estereotipos inadecuados del habla para el aprendizaje de un ritmo del lenguaje fluido, verstil e individual. En el hogar se debe organizar el rgimen de vida del nio/a y modificar el sistema de relaciones para eliminar o disminuir las situaciones conflictivas y facilitar el proceso de comunicacin oral, en esta etapa tambin se orienta al maestro. Predominar el trabajo grupal pero dentro de ello lo individual tratando de lograr la identificacin entre los miembros del grupo y crear las aptitudes bsicas para el aprendizaje de un ritmo del lenguaje fluido a travs de la relajacin psicofsica, activa verbal y la respiracin verbal con elementos de los aspectos rtmicos corporales y del lenguaje. SEGUNDA: continuar con los aspectos preparatorios de la etapa anterior con el objetivo de desarrollar el lenguaje espontneo expresivo, rtmico y entonado y trabajar las diferentes formas del lenguaje vinculadas a la actividad de aprendizaje, motivaciones necesidades e intereses del escolar de manera que se apropie de los recursos para expresarse adecuadamente. En el hogar se mantendrn los objetivos anteriores y se ayudar al nio/a en la realizacin de los ejercicios para el reajuste funcional y verbal siempre transmitiendo seguridad, apoyo y comprensin. En esta etapa prevalecer el trabajo en grupo y la incorporacin de escolares no tartamudos al tratamiento, para reforzar los hbitos verbales correctos y sistematizar los logros obtenidos. La accin correctiva se extender a la escuela,
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en la participacin de actividades escolares que impliquen exhibiciones orales, en el marco del aula, con el apoyo del maestro, el logopeda y de la familia para facilitar el desempeo del nio/a. Se escogen las terapias artsticas como procedimiento o recurso didctico fundamental, porque crean un estado emocional ptimo y propicia el trabajo grupal, e incentiva la comunicacin, lo que se convierte en un elemento motivador y de aprendizaje. La incorporacin de nios/as sin trastorno a los talleres del cuento y la imaginacin constituye otra peculiaridad de esta variante que da rienda suelta a la imaginacin, creatividad, independencia y uso del lenguaje oral y escrito en los nios/as COMPONENTES BSICOS DE LA ESTRATEGIA PARA ESCOLARES TARTAMUDOS: PSICOLGICO Y LOGOPDICO. En el primero se utilizan diferentes formas de psicoterapia: racional, familiar, ludoterapia, las terapias artsticas: pictoterapia, musicoterapia, la narracin, dramatizaciones y la hipnosis ligera. En el segundo se aplica la relajacin activa verbal y el trabajo verbal: ejercicios respiratorios, de relajacin durante el habla y logopdicos, dirigidos a normalizar las caractersticas del habla (velocidad, ritmo, entonacin). Etapas de trabajo. En la primera etapa de trabajo, en el componente psicolgico, la estrategia para escolares tartamudos va dirigida a modificar las caractersticas psicolgicas negativas del nio/a: nivel de crtica ante el defecto, rasgos negativos en la conducta, posibles factores causales. Se aplican las diferentes formas de psicoterapia, acompaadas de los ejercicios de relajacin corporal-segmental y se inicia el trabajo con la respiracin verbal y de orientacin a padres y maestros. En el componente logopdico se realiza el aprendizaje de la respiracin verbal, se prepara al nio/a para la observacin de las pausas lingsticas y fisiolgicas en la expresin oral y la lectura. Se aplica la relajacin activa verbal, que incluye ejercicios de habla relajada, bradillica, con prolongacin voclica en palabras y oraciones, lo cual sienta las bases para el
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trabajo verbal. Para la instauracin del habla correcta, se parte del lenguaje situacional, teniendo en cuenta las vivencias y emociones del nio/a, se trabaja con las frases sencillas y complejas, con apoyo visual u oral, a su vez deben ser entonadas correctamente; se ejercitan los diferentes tipos de oraciones: afirmativas, exclamativas, interrogativas, enfatizando en la curva meldica de la frase. El ritmo de la frase se trabaja a partir del procedimiento, rtmica logopdica con palabras, oraciones, adivinanzas y rimas sencillas. Se recomiendan la utilizacin de los procedimientos: descripcin de lminas y dramatizaciones. La segunda etapa de trabajo, en el componente psicolgico, la estrategia de superacin del trastorno, vara en dependencia de la evolucin del caso, se sugiere utilizar la hipnosis ligera, terapias artsticas, dramatizaciones, ludoterapia, entre otras que propician la forma espontnea del lenguaje. En esta etapa de trabajo, ya el nio/a domina la tcnica de relajacin psicofsica, activa verbal y respiratoria, por lo que el tiempo de realizacin de ejercicios de reajuste funcional disminuye. En el componente logopdico, se complejiza el trabajo con la frase, as como el material verbal a utilizar, se priorizan temas y lecturas desconocidas, cuentos infantiles de Herminio Almendros y otros autores cubanos, el ritmo y la entonacin, al igual que en la primera etapa de trabajo, se aplica la logorrtmica en rimas y poesas. Se sugieren los siguientes procedimientos para el trabajo verbal: la descripcin de lminas, objetos y fenmenos; la lectura y sus variantes: bradillica o monorrtmica, con pausas arbitrarias, correctas, expresiva y dramatizada, se indica la narracin a partir del taller del cuento y la imaginacin, donde se combina la tcnica de la narracin con el dibujo y el nio/a modifica el final del cuento o el cuento completo, acompandolo con el dibujo, el cual describe de forma oral, pudiendo dramatizar la variante del cuento creado. En este momento deben comenzar las exhibiciones orales. El taller del cuento y la imaginacin permite establecer el vnculo entre el procedimiento de la lectura, la descripcin del dibujo y la dramatizacin, pasando del lenguaje escrito al oral, de la forma dialogada a la narrativa, y prepara a los nios/as para la realizacin de monlogos, los cuales se sugieren que se realicen en tratamientos mixtos (grupo de intervencin con nios/as con y sin trastornos), de manera que se facilite la integracin del nio/a a la nueva situacin del tratamiento, al colectivo
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escolar y en especfico que desaparezca la inhibicin verbal, el temor a hablar en pblico. Otros procedimientos pueden ser las encomiendas, llamadas telefnicas, el juego "a vocear" entre otros. La seleccin de la forma de psicoterapia a aplicar est en relacin con la edad, el nivel del defecto y las alteraciones de la esfera emotivo-volitiva. En los escolares hasta tercer grado, mediante la utilizacin de los diferentes juegos con un material didctico variado se utiliza la ludoterapia, en el caso de escolares entre 9 y 11 aos de edad podemos emplear la psicoterapia racional, la hipnosis ligera y terapias artsticas, entre otras. Los ejercicios de reajuste funcional propician una disposicin psicofuncional favorable que facilita el trabajo con el componente logopdico, porque la relajacin psicofsica y activa del habla crean condiciones favorables para la correcta emisin verbal, puesto que se liberan tensiones, eliminan movimientos concomitantes y sntomas respiratorios, una columna espiratoria amplia y un ritmo respiratorio normal para el habla, facilita el trabajo con las pausas respiratorias y psicolgicas en la emisin verbal, sientan las bases para el posterior trabajo con el ritmo y la entonacin. Generalmente los ejercicios de reajuste funcional inician el tratamiento, aunque en dependencia de las caractersticas del caso y la severidad de los sntomas, pueden realizarse en otro momento de la clase logopdica, incluso, en las conclusiones de la misma. Las caractersticas del habla, ritmo y entonacin se trabajan conjuntamente con la frase y durante la utilizacin del material verbal en los diferentes procedimientos del tratamiento. La entonacin conjuntamente con el ritmo del lenguaje, cuando se hace corresponder la slaba con el pulso y el acento prosdico con el acento musical, as como la utilizacin correcta de las pausas fisiolgicas y lingsticas. La aplicacin de la rtmica logopdica incluye preferentemente el trabajo con oraciones, frases complejas, rimas y poesas, enfatizando el trabajo con el ritmo del lenguaje como forma de adiestramiento rtmico musical y con menos participacin de las restantes formas (percusin corporal y prctica instrumental). Evidentemente la primera etapa, a travs de sus procedimientos garantiza el trabajo en la segunda etapa, ya que se inhiben los estereotipos verbales inadecuados, lo que
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contribuye al aprendizaje de un lenguaje fluido, el cual ser altamente ejercitado y desarrollado en el segundo momento o etapa de trabajo, donde el material verbal incluye oraciones y frases complejas. La seleccin de procedimientos y medios de enseanza va dirigida al trabajo con el lenguaje espontneo, expresivo, rtmico y entonado, con apoyo visual u oral, pero que propicien el lenguaje narrativo, espontneo. La aplicacin consecuente del principio de la individualizacin, diferenciacin y respeto a la personalidad del educando, le da posibilidad al logopeda de seleccionar dentro de los componentes de la estrategia de atencin al escolar tartamudo, aquellos procedimientos y sus posibles combinaciones que neutralicen los factores causales y los sntomas que caracterizan el trastorno. Se recomienda que la forma de organizacin del tratamiento responda al trabajo en grupo a partir de la formacin de grupos de intervencin segn lo planteado por Calvio, M. 1998:13, "Cuando hablamos de trabajar en y con grupos es claro que nos referimos a grupos de intervencin, conformados especialmente o por membresa, o por tarea, o por cualquier otro indicador, para trabajar por un tiempo determinado y en condiciones particulares". Estos grupos facilitan el trabajo psicoterapetico y la comunicacin aunque la estrategia no excluye la forma individual si algn nio/a as lo requiere. La prioridad por la forma grupal en el tratamiento se relaciona con el sentimiento de pertenencia que genera el grupo lo que implica un mayor compromiso con este y favorece las actividades en comn. Desde el punto de vista educativo el grupo de intervencin estimula el desarrollo de sentimientos de colectivismo, camaradera, las relaciones interpersonales e incorpora al grupo a los nios/as inhibidos. El nio al ser valorado lo es frente a sus pares de manera personal y tambin como un logro grupal, las interrelaciones que se generan dentro del grupo son favorables en la intencin correctiva del proceso y se necesita que la exigencia del logopeda sea leve, pues son los propios nios los que se criticarn e irn regulando su conducta en funcin de conseguir los objetivos grupales. Desde el punto de vista correctivo facilita la seleccin de las formas de psicoterapia y los procedimientos logopdicos a utilizar tales como: las dramatizaciones, la rtmica logopdica, el taller del cuento y la imaginacin, los dilogos, narraciones, entre otros.
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Los requisitos para el trabajo en grupo son los siguientes: 1. A partir de la caracterizacin individual buscar una homogeneidad suficiente para lograr una identificacin grupal, en lo referido a edad, grado, nivel de desarrollo del lenguaje, caractersticas de las dificultades, motivaciones, intereses y potencialidades de los nios/as para formar los colectivos de trabajo, la seleccin del material verbal de los procedimientos y medios de enseanza. 2. Procurar un sentimiento de pertenencia al grupo y fomentar una atmsfera de tranquilidad, acogida y participacin activa entre los nios/as, para actuar eficazmente sobre las potencialidades. 3. La crtica y el apoyo otorgado debe hacerse de manera discreta, poco aparente para los dems. 4. Establecer las reglas para el trabajo en grupo, conservando un mnimo de disciplina, saber escuchar, esperar, mirar al interlocutor cuando se habla y recorrer con la vista al grupo cuando se dirigen a l entre otras que pueden ser negociadas con el colectivo. La variante individual de tratamiento no se desvalora, slo se emplea en aquellos casos en que las particularidades psicolgicas del nio/a exigen la atencin individual (negativismo, rasgos esquizoides, fobias, etc). La tarea debe ser de estricto cumplimiento y los padres deben insistir en la realizacin de la misma, adems de invitarlos a que asistan a observar algunos tratamientos. Ver anexo 21. La duracin del tratamiento colectivo debe ser de aproximadamente treinta y cinco a cuarenta minutos, con el siguiente diseo de estructura en las secciones de la primera etapa de trabajo: relajacin, respiracin, trabajo verbal, valoracin, tarea y despedida. En la segunda etapa ya el nio ha aprendido a relajarse, respirar correctamente cuando habla y se dedica la mayor parte del tiempo al trabajo verbal en sus formas espontneas. Atencin al maestro del escolar con tartamudez en la escuela primaria. Una preocupacin para la mayora de los maestros es la reaccin del escolar, a su tartamudez en la clase y la de los restantes nios del grado. Se recomienda: Hable con el nio/a y mustrele su apoyo.
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Generalmente es aconsejable que usted hable con el nio en privado. Explquele que cuando titubeamos, repetimos, decimos algunos sonidos o nos quedamos trabados en ciertas palabras y que con la prctica mejoramos. Explquele que usted es su maestro y que su tartamudez no le molesta, que quiere que hable para entender la forma cmo se siente, piensa, ha aprendido y lo que le interesa. Hablndole al nio de esta forma puede ayudarlo al saber que usted entiende y acepta su tartamudez. Cuando hable con el nio, emplee un ritmo normal, relajado; escuche con atencin lo que el nio dice. Responda a eso y no a su tartamudeo; conserve un contacto visual natural cuando el nio est hablando y no lo apresure interrumpindolo o terminando palabras por l, no hacerle ninguna observacin para que hable mejor. No rectificar su lenguaje ni frente a los dems ni cuando est solo y s destacar aspectos positivos de la personalidad frente a los restantes escolares con naturalidad y sin sobreproteccin. No permita que otros lo apresuren o se burlen de l. Propicie su participacin en coros infantiles, pantomimas, en los matutinos escolares, no limite sus actividades en actos escolares, busque su verdadero espacio en estas actividades. Respondiendo preguntas en la clase. Mientras usted haga preguntas en la clase, puede facilitar ciertas cosas para el nio que tartamudea. Inicialmente, hasta que no se adapte a la clase, hgale solo preguntas que puedan ser contestadas con pocas palabras o utilizando parte de la estructura de la pregunta en la respuesta. Si va a hacer preguntas a cada nio de la clase, procure que el nio con problemas sea de los primeros en contestar, ya que la tensin y preocupacin se incrementarn mientras espera su turno. Indqueles a los alumnos que: a) Tendrn tanto tiempo como requieran para contestar sus preguntas. b) Que usted est interesado en que se tomen su tiempo y piensen sus respuestas, y no slo contesten rpidamente.
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Leyendo en voz alta en clase. Muchos nios que tartamudean son capaces de realizar lecturas orales en la clase, de manera satisfactoria, especialmente si han podido practicar en la casa. Sin embargo, habr otros que tartamudean severamente al leer en voz alta y le recomendamos que estos nios lean al unsono con otro nio puesto que mejora la fluidez, trate que algunos nios puedan leer en parejas, para que el nio que tartamudea no se sienta especial, gradualmente ganar seguridad y confianza en s mismo y podr llegar a leer por s solo. Burlas y bromas Las burlas pueden ser muy dolorosas para el nio que tartamudea, y deben ser eliminadas tanto como sea factible. Si el nio se ha alterado por las burlas, hable con l. Hgale ver que muchos nios reciben burlas por diversos motivos; dgale que no le preste demasiada atencin. Si en particular hay algn grupo de nios que lo molestan habitualmente, hbleles a solas y explqueles que tartamudear es un problema para ese nio y con las burlas se puede poner peor. Trate de alentar su ayuda; la mayora querr la aprobacin de su maestro. Castigarlos por sus burlas no ayuda. Relacin maestro, logopeda, familia. Usted recibir sistemticamente las orientaciones del logopeda de la escuela pero a su vez, este especialista necesita retroalimentarse con su ayuda acerca del comportamiento y la conducta verbal que caracteriza al escolar, cules son sus aciertos y desaciertos en la clase, en su relacin con el colectivo del grado y cmo la familia incorpora las orientaciones recibidas y por tanto, este vnculo es indisoluble porque en esta interaccin de acciones el escolar debe emerger de su tartamudeo. Atencin a la familia de escolares con tartamudez que asisten a la escuela primaria. El hecho de que los padres manifiesten un comportamiento ansioso con respecto a la tartamudez de sus hijos actuar de manera desfavorable en su superacin, el no saber que hacer antes situaciones de bloqueo en el lenguaje de su hijo/a, qu conducta seguir ante las frustraciones del nio/a inevitablemente pueden agravar y estabilizar el trastorno, es por ello que la primera recomendacin consiste en:
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Informar a la familia. Con un lenguaje claro le explicamos a los padres en qu consiste el trastorno as cmo el tratamiento a seguir, sus objetivos, cmo debe cooperar la familia, cmo enfrentarse a situaciones generadoras de ansiedad y cul es el papel del maestro y del logopeda en la atencin sistemtica al nio y a la familia. Hable con el nio y mustrele su amor y apoyo. Su hijo/a se sentir mejor en un hogar donde sea querido, aceptado y escuchado con tranquilidad, donde se le ofrezca seguridad y aceptacin y no existan peleas, gritos, ni insultos. Velar por su adecuada higiene, alimentacin y rgimen del da que ordenen la actividad diaria del nio/a, tener conciencia de que los desajustes en este sentido influyen en la esfera emocional del nio/a y se pueden incrementar los niveles de ansiedad. Cmo evitar las situaciones generadoras de ansiedad en el nio. Haga acopio de paciencia, no realice gestos, exclamaciones o comentarios que puedan daar al nio/a cuando le falta fluidez al hablar, mantenga una actitud de indiferencia cuando se evidencias estas dificultades y espere el tiempo necesario para su expresin oral, no le llame la atencin por su dificultad, no cree situaciones conflictivas con el nio que puedan ocasionarles frustraciones, mantenga un modelo correcto de pronunciacin y expresin sin ninguna entonacin que de la sensacin de correccin al nio. Fortalezca las experiencias positivas del mismo, su autovalidismo y otros xitos. No le exija expresiones verbales en estado de fatiga o de sueo y no lo someta a un exceso de actividad que pueda perjudicar su desempeo verbal. Se recomienda que el nio/a visite parques y lugares abiertos donde logre relajarse y sensibilizarse con el ritmo pausado de la naturaleza. Estas y otras recomendaciones sern explicadas por el maestro o el logopeda y en los casos muy necesarios de padres autoritarios, exigentes, preciosistas o con severos conflictos en el hogar se requerir de la intervencin del psiclogo con el fin de modificar las conductas respecto al nio/a.
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ESTRATEGIA PSICOPEDAGGICA PARA LA ATENCIN DE LA TARTAMUDEZ EN LA ESCUELA PRIMARIA.

ANTECEDENTES HISTORICOS. CONCEPCIONES TERMINOLOGICAS Y METODOLGICAS DE LA TARTAMUDEZ.

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I.2. ETIOLOGA DE LA TARTAMUDEZ.

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I.3. Clasificacin y sintomatologa de la tartamudez.

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I.4 ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN LA TARTAMUDEZ.

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