Anlise Psicolgica (2004), 4 (XXII): 677-682

Algumas notas acerca da consulta de psicologia clnica (*)

MRIO J. A. SANTOS (**)

Segundo Jos Pedro Machado, no Dicionrio Etimolgico da Lngua Portuguesa, a palavra consulta um derivado regressivo de consultar, e o verbo consultar vem do latim consultre que significa: deliberar maduramente (ou) muitas vezes; ocupar-se incessantemente de; deliberar frequentemente; consultar, interrogar. Portanto, a consulta de psicologia clnica significa a deliberao de um psiclogo clnico sobre uma questo da rea da psicologia clnica que lhe foi colocada por um paciente. A faixa etria dos pacientes, sobre a qual incidir este texto, est compreendida entre os 3 e os 13 anos. importante referir este aspecto, pois tendo a consulta de psicologia clnica o mesmo objectivo final em qualquer idade, decorre, contudo, de modo diferente caso estejamos a falar de doentes bebs, de doentes da idade do perodo de latncia, de doentes adolescentes, ou de doentes adultos. Da minha experincia clnica no ex-C.S.M. I.J.L. e no Departamento de Pedopsiquiatria do

(*) Comunicao apresentada no Encontro de Outono, organizado pela Unidade de Psicologia do Hospital de Dona Estefnia (H.D.E.), Lisboa, 26 de Novembro de 2003. (**) Hospital de Dona Estefnia, Lisboa.

H.D.E., os motivos do pedido de consulta referem-se, predominantemente, s dificuldades de aprendizagem escolar. A explicao para esta predominncia deve-se, na minha opinio, por um lado, ao investimento que habitualmente as famlias fazem na escolaridade dos filhos, como porta de entrada na futura vida profissional. Por outro, porque na ida da criana para o jardim infantil e, principalmente, para a escola primria, mas tambm, no ingresso no liceu que se detectam desarmonias no desenvolvimento das crianas, que at a no tinham sido assinaladas pela famlia, ou foi esperando que com a idade passasse, apoiadas, nesta ltima ideia, no parecer de algum, incluindo alguns tcnicos de sade. O incio da frequncia do jardim infantil significa, nalguns casos, a primeira sada de casa, deixar o ninho protector, para ir para uma outra, onde, em cada sala etria, h uma educadora para vrias crianas, e no uma s para ela. A passagem para a escola primria implica-lhe avanos no desenvolvimento psico-afectivo-relacional, pois, ainda que permanea a estrutura de uma professora e um considervel nmero de alunos, o funcionamento ldico, dominante do jardim infantil, vai dar lugar ao do trabalho escolar. A educadora e a professora primria representam para a criana substitutos maternos. Por sua vez, a entrada no liceu leva-a a lidar com maior disperso: de alunos, professores, disciplinas, e at de salas de aula. No querendo prolongar estes apontamentos 677

iniciais, no poderei deixar de salientar que ao longo deste percurso de crescimento dois aspectos internos fundamentais, para o desenvolvimento mental da criana, vo ter de ser por ela elaborados: primeiro, a resoluo do complexo de dipo e a entrada no perodo de latncia, e o segundo, o incio da puberdade. Repegando nos motivos do pedido de consulta, nos ltimos tempos, tm aumentado quer as problemticas referentes s patologias do agir, quer as violaes sexuais, conjugando-se estes motivos com uma crescente disfuncionalidade das famlias. atravs do pedido de consulta que esta toma incio. A reside um dos aspectos que diferencia a consulta da criana da do adulto, ou, at mesmo da do adolescente, pois que no aquela que faz o pedido, mas so os pais, ou seus substitutos. Algumas vezes os pais trazem o filho consulta cumprindo apenas indicao do seu professor: que levassem aquele a um psiclogo. A criana, modo geral, no tem conscincia psicopatolgica, tal como diz W. R. Bion: as crianas, desde a tenra idade, se sentem ansiosas, mas no dispem de linguagem pela qual express-la e no consideram que se sentirem ansiosas seja algo fora do comum, pois, se em relao ao seu prprio corpo ela verbaliza ao pai ou me que lhe di a perna, ou o ouvido, no o consegue fazer em relao dor mental, a no ser inconscientemente por manifestaes comportamentais ou somticas, cuja significao e importncia -lhe atribuda pelo adulto, neste caso os pais. Quando acolhemos em ns o pedido de consulta essencial ter em conta quer o pedido manifesto, quer o pedido latente, por outras palavras, quando uma me digo me porque, ainda que cada vez mais o pai esteja a participar nos cuidados a ter com os filhos, e neste caso na ida s consultas, ainda muitas vezes aquela que vem com o filho, enquanto ele foi trabalhar. Este facto prende-se com aspectos culturais, econmico-profissionais, mas tambm com a disponibilidade interna para cuidar e interessar-se pelo outro , mas, retomando, quando uma me nos conta, por exemplo, que o filho est a ter dificuldades de aprendizagem escolar, porque no consegue estar atento s aulas, e, ou, no pra quieto, sendo este o motivo manifesto, existe tambm, regra geral, o latente, no qual ela, consciente ou inconscientemente, se interroga acerca da 678

sua possvel contribuio para as dificuldades do filho, onde que teria falhado na educao dele. Algumas mes, defendendo-se das ansiedades que essas questes lhe levantam, disparam para o outro lado: ter a ver com o facto de a famlia do meu marido ser muito nervosa? Ou ento, culpabilizadas confessam que tm pouco tempo para os filhos. Naturalmente que, o que referi aqui em relao me semelhante para o pai. Esta ateno ao pedido manifesto e ao pedido latente importante, j que estando a criana dependente a vrios nveis dos pais, torna-se necessrio entendermos os dois pedidos para podermos darlhes resposta. O atendimento ao pedido de consulta passa pela observao da dinmica do mundo interno da criana, pela anlise da qualidade do desempenho da funo materna e paterna dos pais funo das suas personalidades , e das potencialidades dos outros meios que envolvem aquela, como a escola, a famlia alargada, e os amigos, as quais tm relevncia para o desenvolvimento psico-afectivo-relacional dela. Enquanto na consulta com o paciente adulto com este e s com ele que conversamos, na consulta com a criana falamos em primeiro lugar com os pais, visto que so estes que trazem o filho, e, portanto, esperamos que nos digam o motivo ou os motivos da vinda consulta. Neste ponto coloca-se uma questo tcnica: ser mais adequado receber os pais e o filho, num primeiro momento, ao mesmo tempo, ou em separado? O que eu penso que ambos os modos tm vantagens e inconvenientes. Se recebermos todos em conjunto, os pais podero sentir-se inibidos de abordarem determinados assuntos na presena do filho, mesmo alguns que lhe digam respeito, por outro lado, poderemos ver qual a reaco deste face a certas afirmaes dos pais a ele referentes, o que nos colocaria na anlise de como cada elemento da trade sente e pensa o mesmo acontecimento. Se atendemos os pais primeiro e a criana depois, a situao inverte-se: aqueles estaro mais vontade para expressarem as suas ideias, mas no podemos observar a interao do filho com esse contexto. Neste segundo modo de consulta indispensvel termos em conta o tempo que estamos com os pais, pois, durante esse perodo a criana, quase sempre, permanece sozinha na sala de espera; havendo situaes, como a de crianas com grande instabilidade psicomo-

tora, em que necessrio estarem acompanhadas por algum do servio. Uma outra maneira de se realizar a consulta o psiclogo ocupar-se da observao da criana, enquanto outro psiclogo, ou outro tcnico da equipa, fala com os pais ou, ao contrrio , encontrando-se os tcnicos no final para, em conjunto, analisarem as observaes que realizaram em separado. A consulta com os pais compe-se de vrios momentos: primeiro referente situao actual do filho, a qual motivou a consulta, depois a histria dele, e, terceiro a sua pr-histria, ou a histria dos pais. A conduo da consulta feita de modo livre no primeiro momento, e de modo semi-directivo nos outros dois. Na minha perspectiva, a consulta no um inqurito que se faz aos pais e criana de modo a preencher um formulrio para no final se atribuir um diagnstico. Tendo por finalidade um diagnstico, um prognstico, e uma orientao teraputica, ela , desde logo, ocasio para avaliar das capacidades de leitura e de anlise que os pais fazem dos acontecimentos presentes e passados que envolvam o filho, das atitudes que tomaram face a eles e o que da resultou, o que nos fala, tambm, das capacidades da criana ser estimulada/estimular, ou no, no seu desenvolvimento, e das suas potencialidades para ele; ocasio para ajudar os pais e filho a tomarem conscincia do seu sentir, e a pensarem sobre eles prprios sobre as suas relaes intra e interpessoais . A ttulo de exemplo, o caso de uma rapariga de 12 anos trazida consulta pelo pai e pela me devido a andar triste e desinteressada da escola, e daqueles no saberem porqu. Pais que: a me era, segundo ela prpria, manaco-depressiva com alguns internamentos psiquitricos, e o pai era um homem rgido, superegico, egocntrico, dizendo que sempre assim tinha sido e que no seria agora que se iria modificar. Ou seja, esta rapariga esteve frequentemente desamparada valendo-lhe durante algum tempo a relao com o irmo, mais velho face s suas angustias e pensamentos, e foi insuficientemente investida pela me e pelo pai com as consequncias que da derivam. Pais que no tinham tido a possibilidade deles prprios se pensarem, e que no puderam pensar a filha e no puderam pensar a dinmica triangular. E foi tudo isto que logo ali se pde comear a trabalhar, levando os pais a reflectir sobre estas dinmicas afectivo-relacionais.

No fundo, a fomentar as suas capacidades maternais e paternais, semelhana do que os pais fazem perante o choro do seu beb, colocando hipteses acerca do seu possvel significado, seguidas de confirmao, ou infirmao, de modo a poderem dar resposta adequada s necessidades do beb naquele momento. Outro exemplo, o caso de uma av paterna que vive com a neta de 6 anos de idade, e que a traz consulta por suspeita de violao sexual. Durante a investigao clnica referida a existncia de um meio irmo desta rapariga, com 2 anos de idade, a viver com os pais. Esse menino fica a dormir sozinho, em casa dos pais, desde as 6 horas da madrugada, altura em que os pais saem para o trabalho, at s 8 horas 30 minutos, momento em que a av o vai buscar. Para esta, e para os pais, segundo ela, no lhes ocorreu que da pudesse advir qualquer situao de risco para ele. A av foi, inicialmente, desvalorizando os possveis riscos medida que eu a ia alertando para eles. Decorre desta perspectiva realar a importncia da prtica da consulta teraputica dentro da consulta de diagnstico. Com os pais, quando pesquisamos os antecedentes pessoais da criana a sua histria , percorremos com eles as vrias e diversificadas etapas do desenvolvimento, desde a gravidez at situao actual. Nesse percurso notamos a maneira como eles falam do filho, como o descrevem, e o que sabem acerca dele. Nessa pesquisa interessamo-nos pelo modo como decorreu a gravidez, parto, alimentao, sono, marcha, fala, controlo esfincteriano, percurso escolar, e outras situaes relevantes para o entendimento do caso, assim como, pelo relacionamento que os pais e a criana tiveram entre si, quer no fantasiar o beb, por parte daqueles, antes da concepo, quer nos encontros corporais e mentais dos primeiros meses de vida, quer na socializao alargada a outros elementos da famlia, e nos trajectos socio-escolares. Como psiclogo clnico interessa-me fundamentalmente a dinmica afectivo-relacional-cognitiva desses momentos, por exemplo: saber se os tempos da amamentao foram aproveitados pela me, tambm, para se relacionar com o seu beb, enriquecendo-se ambos com essa relao, ou se foram apenas actos funcionais e de que modo se efectuaram. O amamentar, semelhana dos outros cenrios do desenvolvimento, abre um amplo leque de poss679

veis hipteses: mes que fazem da amamentao um acto relacional, ainda que este possa ser realizado de modo ansioso, intrusivo, depressivo, manaco, fbico; mes que fazem da amamentao um acto funcional, podem pretender que, segundo a sua personalidade, o beb coma demais ou de menos do que o necessrio, interpor entre eles uma revista ou livro que lem, ou at, deixem o beb sozinho com o seu biberon, e muitas outras situaes. Tomando cada uma delas como um fio, vamos fio a fio podendo tecer tramas de significados que, no final da consulta(s), nos possibilitaro ter um entendimento diagnstico. Vrias reas da sade mental no so da competncia do psiclogo clnico, contudo, importante este estar atento s perturbaes do desenvolvimento no explicveis apenas pela psicologia clnica, ou inexplicveis de todo por a, de modo a no deixar, por incompetncia, reas, que necessitam de compreenso e ajuda no psicolgica, por analisar. Da, pelo multifacetado das situaes problema, a necessidade de cooperao estreita entre tcnicos de formao bsica distinta, como educadores, enfermeiros, assistentes sociais, mdicos, terapeutas da fala, professores, entre outros, para alm dos psiclogos, podendo, assim, as problemticas serem pensadas multidisciplinarmente, completando-se mutuamente em termos de diagnstico e teraputica. Como exemplo desse olhar para alm da nossa especificidade, um dia estava a aplicar testes psicolgicos a um rapaz, quando me apercebi que ele teria tido, por uma fraco de segundos, uma ausncia. Nessa altura era estagirio profissional de psicologia e dirigi-me primeiro psicloga que orientava o meu estgio, e de seguida Dr Dora Bethencourt, mdica especialista em epilpsia. Talvez por insuficiente clareza na transmisso de dados do ocorrido, quer uma quer outra no o consideraram relevante, mas no deixaram de me prestar ateno. Valeu-me a convico interna do que tinha observado. Na verdade, depois de o rapaz ter sido examinado pela Dr Dora concluiu-se que tinha uma epilepsia. Resultou da e das concluses da observao psicolgica, o seu seguimento medicamentoso, e psicoteraputico. Os antecedentes familiares, ou a pr-histria da criana, so essenciais para que possamos ter uma viso do homem e da mulher que esto na base do casal, do pai e da me. Do homem e da 680

mulher, outrora crianas com pais, possuidoras de um percurso de vida. Esses dados ajudam-nos a entender o relacionamento triangular, nas suas vertentes ascendentes e descendentes. Na relao triangular fundamental termos consciente que as perturbaes pessoais de qualquer um dos vrtices do triangulo pai-me-filho ir perturbar no s a sua relao directa com os outros dois vrtices, como a relao entre estes. necessrio, ao mesmo tempo, saber das capacidades que cada um deles tem para alterar as relaes que estabelecem entre si. Por exemplo, se pensarmos em pais deprimidos com propenso a isolar-se, caso o filho tambm o seja, a tendncia ser cada um deles ficar no seu canto; mas se a criana activa e vai ao encontro dos pais, vrias coisas podero acontecer: uma reaco agressiva do pai, e, ou da me para com ela, por estar a solicitar o que no tm para dar, por carncia, ou, entendem as necessidades dela e buscam ultrapassar as suas, disponibilizando-se para a ajudar. Mas, quem diz criana, diz pai, ou me: uma me muito ansiosa pode ser ajudada, complementada, por um pai mais tranquilo, e vice-versa. H que ter em conta a qualidade e a quantidade de terreno frtil disponvel, mas tambm as potencialidades da semente, ou seja, h que analisar os potenciais cognitivos, emocionais, relacionais, diferentes de criana para criana, e as disponibilidades e capacidades para a funo materna e paterna, embries e suportes estimulativos do desenvolvimento mental do filho. Os limites de expanso da personalidade da criana esto dependentes das suas potencialidades: um gnio cientfico no surgir de uma criana com um potencial de baixo nvel intelectual, semelhana de um atleta de alta competio que no emergir de uma criana fisicamente canhestra. Claro que, um meio ambiente fruste de recursos, propcios ao desenvolvimento, impossibilitar a criana de utilizar plenamente todas as suas potencialidades. Na observao da criana, interessa-me tanto o que me transmite via linguagem verbal, como o por via da linguagem no verbal, tanto o que nela consciente, como inconsciente. Este trabalho feito na relao, e em funo dela, entre o psiclogo clnico e a criana, podendo ser directa, sem qualquer intermedirio fsico entre os dois, ou utilizando o desenho, e o brincar. A fi-

nalidade em qualquer dessas situaes observar, anotar, e investigar o funcionamento mental da criana, atravs das vrias manifestaes externas que ele vai produzindo na relao, no aqui e agora, com o psiclogo. O tema da aplicao de testes psicolgicos sai fora do mbito desta comunicao, merecendo, por si s um artigo prprio. No entanto, referirei que a utilizao criteriosa dos testes indispensvel, sempre que das consultas resultem dvidas acerca das potencialidades ou do funcionamento mental da criana, tentando-se assim esclarecer as questes levantadas. Quando vou sala de espera chamar os pais e o filho a primeira coisa que observo a sua exterioridade: o modo como vm vestidos e cuidados, se so de estatura alta ou baixa, obesos ou magros, se h ou no vigilncia e ateno dos pais sobre aquele, se ele est tranquilo ou agitado, se se separam bem ou h dificuldade. No gabinete analiso a relao que se estabelece, entre o psiclogo e a criana, e como vai evoluindo; se esta est ansiosa, tranquila, inibida, manaca; a sua mmica e postura; a linguagem, forma do discurso, e organizao do pensamento; existncia de movimentos afectuosos ou hostis. Interesso-me por saber, na opinio dela, qual o motivo ou motivos que a trouxeram consulta. Este aspecto pode-nos dar um primeiro sinal de sintonia, ou discordncia, da criana com os pais, da espontaneidade, ou inibio, como fala de si, e da sua capacidade de insight. Inteiro-me das ideias acerca dela mesma, do pai, me, dinmica familiar, e acontecimentos do seu cenrio dirio; quais os interesses, actividades, projectos, sonhos diurnos e nocturnos , e medos; como que realiza os projectos face aos seus prprios meios, e aos que lhe so fornecidos pelo ambiente familiar; se a famlia vista como alheada dos sonhos dela, adequada, ou superprotectora, e, como que se organiza e lida com essas situaes. Pesquiso se predomina no seu funcionamento mental o processo primrio ou o secundrio, que tipo de ansiedades surgem e que defesas utiliza, se contm as ansiedades e pensa os seus pensamentos ou necessita de um contentor externo para eles; qual o tipo de relao de objecto que estabelece comigo, e em que fase do desenvolvimento libidinal se encontra. A leitura destes dados ajuda-me a concluir pela existncia, ou ine-

xistncia, de psicopatologia. Ao longo deste processo essencial o psiclogo clnico ter presente sem o ter todo o desenvolvimento normal da criana, de modo a poder orientar a sua investigao. Ainda que, no estejamos a falar de processos psicoteraputicos, no poderemos descurar o surgimento de projeces e movimentos transferenciais realizados pelos pais, e filho, sobre o psiclogo, bem como movimentos contratransferenciais deste para aqueles. Estes, e outros aspectos do funcionamento da mente, deixam-nos conscientes de que nenhuma observao est isenta da interveno e da interferncia da mente do observador sobre aquilo que observa. O diagnstico, o prognstico, e a orientao teraputica sero formulados logo que tenhamos reunido os dados suficientes para tal. O diagnstico e o prognstico baseiam-se no entendimento que fazemos do caso, segundo a corrente terica que orientou o psiclogo na conduo da sua investigao durante a consulta. Baseado no diagnstico, no prognstico, e nas disponibilidades teraputicas dado a orientao teraputica. Nuns casos tratar-se- de simples intervenes junto dos pais, noutros de intervenes longas e profundas com as crianas. Nuns passar pelo trabalho de um s tcnico, noutros de dois ou mais. Nuns as terapias sero realizadas unicamente no prprio servio, noutros s no exterior, e noutros ainda complementarmente dentro e fora. Como se costuma dizer: cada caso um caso, mas em todos eles, dada a situao dependente da criana, fundamental que os pais estejam disponveis para colaborarem nos processos teraputicos. A capacidade para realizar a consulta de psicologia clnica algo que no se apreende apenas nos livros e junto dos mestres, mas, a sua essncia enriquecedora como em qualquer processo dinmico, evolutivo, e criativo , advm do prprio psiclogo clnico, da sua disponibilidade para pensar, para dar sentido(s) s vivncias e aos pensamentos que em si vo brotando das mltiplas experincias proporcionadas por cada uma das consultas que vai efectuando na sua caminhada clnica. 681

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bion, W. R. (1975). Conferncias Brasileiras. 1 So Paulo/1973. Rio de Janeiro: Imago Editora Ltda. Machado, J. P. (1990). Dicionrio Etimolgico da Lngua Portuguesa. Lisboa: Livros Horizonte.

titativa e qualitativamente, o desempenho da funo materna e paterna destes. Palavras-chave: Consulta de psicologia clnica, pedido de consulta, consulta teraputica, competncias da criana, funo materna e paterna, relao triangular.

RESUMO Partindo do conceito de consulta de psicologia clnica, o autor aborda a experincia de realiz-la, com pacientes de idades compreendidas entre os 3 e os 13 anos, ao longo de quase duas dcadas de trabalho, primeiro, no C.S.M.I.J.L. e, depois, no H.D.E.. Esse trabalho clnico tem sido realizado numa perspectiva terico-prtica de orientao psicanaltica. A anlise da relao, que se estabelece, entre o psiclogo clnico e a criana, e os pais, fundamental. No enfoque afectivo-cognitivo-relacional interpretado quer a vida actual, quer a passada, quer os projectos futuros da criana, enquadrados no contexto familiar, e outros, dos quais depende o desenvolvimento global dela. Da existncia, regular, de dinmicas familiares desadequadas s necessidades dos filhos, o autor realiza consulta teraputica, com os pais, para fomentar, quan-

ABSTRACT The author approches the concept of clinical psychology consult with patients between three and thirteen years old. Two decades of work at first in the C.S.M.I.J.L. and later at H.D.E.. Clinical work has been made from psicanalitical theory and pratice. Relationships analisis from the psychologist, the child and the parents is fundamental. The affective-cognitive-relational focus is seen from present life and past one, from future projects of the child, the family context and others from which depends global development. The author makes therapeutic consults with the parents to increase the adequacy of parental functions. Key words: Clinical psychology consult, consult request, therapeutic consult, child skills, maternal and paternal functions, triangular relationship.

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