Aportes de La Valoración Neuropsicologica en El Trastorno Del Aprendizaje No Verbal

Trastorno del Aprendizaje 1
Aportes de la valoracin neuropsicologica en el trastorno del aprendizaje Snchez Milln, Myriam E & Acosta B, Roci
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Psicloga. Neuropsicologa Clnica Msc. Docente Universidad de San Buenaventura Bogot. Facultad de Psicologa Universidad de San Buenaventura. Centro de Atencin Psicolgica Fray Eloy Londoo
RESUMEN Objetivo. Describir los principales hallazgos obtenidos en la valoraciones neuropsicolgica como parte esencial del diagnostico diferencial en los trastornos del aprendizaje, de una nia de 11 aos 11 meses de edad, que manifest dificultades de aprendizaje desde el inicio de la escolaridad evidencio problemas severos para aprender a leer y escribir, dficit en matemticas, problemas atencionales, labilidad emocional, adicional presento epilepsia focal, actualmente controlada; aunque se evidencian avances aun continua manifestando limitaciones para aprender y ansiedad frente a retos acadmicos. Tambin revisin terica con relacin a los trastornos del aprendizaje. Resultados. Hallazgos positivos se encontr habilidad en el desempeo del lenguaje y memoria semntica. Hallazgos negativos desarmona cognitiva, caracterizado por asimetra interhemisferica, de ms de dos desviaciones tpicas (en Wisc IV), con mayores habilidades verbales (ICV: 91) con respecto a las no verbales (IRP: 65), dficit en atencin mantenida, dividida y alternante, aceptable capacidad de memoria inmediata, de trabajo y baja a largo plazo, importantes dificultades praxicas y construccionales, dficit en manejo habilidades viso espaciales, evidencia limitada velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas se encuentran comprometidas, ansiedad frente a situaciones novedosas . Conclusin. Los criterios actuales para establecer trastorno del aprendizaje no son suficientes y no definen las funciones cognitivas implicadas. Palabras claves: Trastorno del aprendizaje, asimetra interhemisferica, nivel de inteligencia, evaluacin neuropsicolgica.
INTRODUCCION
Actualmente los trastornos en el desarrollo son motivo de investigacin vigente y de gran inters por diferentes disciplinas y especialidades como son los mdicos pediatras, neuropediatras, genetistas, neuropsicologos, terapeutas y educadores que se encuentran muy interesadas en encontrar metodologa correctas desde su quehacer profesional en la valoracin y posterior rehabilitacin de los nios que presentan sintomatologa heterogneas en uno o
diversos dominios cognivos y que se ven enfrentados en la mayora de los casos a inminente fracaso escolar y difcil desempeo psicosocial, con pocas oportunidades de un adecuado
funcionamiento futuro laboral, social y familiar si no se trabaja con oportunidad para recuperar, compensar y aprender nuevas estrategias de aprendizaje que lo ayuden a ser una persona competente y feliz. Aunque se hacen esfuerzos por conseguir mejores resultados, aun no es suficiente, pues varios profesionales no consideran estas situaciones como urgentes y son subvaloradas. Las evaluaciones que en muchos casos se practican se hacen a la ligera, no hay la suficiente profundizacin de la causa de los sntomas y las quejas, se diagnostica al ojmetro sin suficiente soporte clnico, se utilizan con frecuencia entrevistas al paciente y a su acompaante, observaciones de su comportamiento, revisan exmenes de laboratorio o de neuroimagenes si los hay, y a partir de esa informacion emiten impresiones diagnosticas muy delicadas para la vida de una persona, confirman dficit de atencin con o sin hiperactividad, retardo mental, trastornos del aprendizaje, dficit motores, problemas del lenguaje, desintegracin cognitiva o retardos generalizados del desarrollo sin contemplar el anlisis de las variables neuropsicolgicas especialmente comprometidas en cualquier trastorno del desarrollo; generalmente no hay espacio suficiente para revisar los diferentes componentes cognitivos de las funciones mentales
superiores, el comportamiento y la emocin, que no son posibles evaluar objetivamente en una consulta o con ayudas diagnosticas imagenolgicos o radiolgicas, pues la complejidad de la presentacin de los sntomas y etiologa particular en cada persona hace difcil el diagnostico. En los nios es importante tener en cuenta las diferentes etapas del desarrollo donde ocurren numerosos cambios al mismo tiempo lo que hace difcil predecir el papel de una sola estructura en la funcin cognitiva y en el comportamiento. En el cerebro sano de un nio se expresa en cada
edad en relacin al grado de maduracin alcanzado con unos patrones de condiciones dados, ante cualquier dao funcional o estructural va a expresarse de forma diferente. La presente investigacin hace nfasis en la importancia del aporte de la valoracin neuropsicolgica infantil en los trastornos del aprendizaje, de la misma manera le da relevancia a la valoracin interdisciplinar de diferentes profesionales cuando se sospecha un trastorno en el desarrollo como prembulo indispensable para formular un plan de rehabilitacin y educacin correspondiente. Para lograr lo anterior se hizo una revisin terica relacionada con los trastornos en el desarrollo centrando la informacin especialmente en los trastornos especficos del aprendizaje de la lectura, la escritura y el clculo, las dificultades del aprendizaje no verbal y la afectacin neuropsicolgica cuando hay un compromiso neurolgico, a continuacin haremos un recorrido sobre diferentes planteamientos tericos al respecto. Adicional se analizo un caso de una nia de 11 aos 11 meses de edad cronolgica que presenta indicadores de trastorno en el aprendizaje manifestando multiplicidad de sntomas en las funciones cognoscitivas que no alcanzan a catalogarse dentro del esquema de retardo mental o mejor discapacidad intelectual, o trastorno generalizado del desarrollo y que estn generando dificultades especialmente en el aprendizaje acadmico y en su desarrollo personal. Para que se produzca eficazmente el aprendizaje escolar es indispensable que se produzca cuatro mecanismos simultneamente, el primero es una adecuada actividad nerviosa superior que constituye el trabajo de la corteza cerebral y zonas vecinas compuesta por los fenmenos elctricos neurales primarios constituyendo la actividad bioelectrica bsica (ABB); el segundo mecanismo son los dispositivos bsicos de aprendizaje que son capacidades innatas fundamentales para el aprendizaje, son la atencin, motivacin, memoria, percepcin sensorial y habituacin, que son dispositivos bsicos de funcionamiento cognitivo. El tercer mecanismo son
las funciones cerebrales superiores: gnosias, praxias y el lenguaje se adquieren a travs del aprendizaje, su alteracin determinan los llamados trastornos especficos del aprendizaje. El cuarto mecanismo es el equilibrio afectivo emocional es requisito por que se d el aprendizaje especialmente influye en la motivacin. Los criterios diagnsticos del DSMIV-TR, clasifica y define los trastornos del desarrollo en la categora trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia, dentro de esta categora se encuentran descritas los trastornos generales que enmarcan los diferentes manifestaciones de las distintas categoras de los trastornos del desarrollo y que son agrupados de acuerdo a las caractersticas particulares de los sntomas y signos as: Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia: Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de las habilidades motoras Trastornos de la comunicacin Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niez Trastornos de tics Trastornos de la eliminacin Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
Debido a que varios profesionales de la salud, educadores y personas en general confunden el concepto de retardo mental (RM) con las dificultades del aprendizaje (DA) o trastornos del aprendizaje, aclaramos algunos conceptos bsicos descritos tambin en el DSM IV-R as: Clasificacin Retraso mental (DSMIV TR) Retraso mental leve. CI entre 50-55 y aproximadamente 70. Retraso mental moderado. CI entre 35-40 y 50-55 Retraso mental grave. CI entre 20-25 y 35-40. Retraso mental profundo. CI inferior a 20-25. Retraso mental de gravedad no especificada (319). Se presume, no puede ser evaluada. Los criterios para calificarse dentro de esta categora son en primer lugar capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente, en los nios pequeos un juicio clnico de la capacidad intelectual significativamente inferior al promedio. En segundo lugar dficit y alteracin de ocurrencia en la actividad adaptativa actual en por lo menos dos de las areas siguientes: comunicacin personal, vida domestica, habilidades sociales interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. Y en tercer lugar el inicio es anterior a los 18 aos. Otro aporte muy importante con respecto al retardo mental lo hace la sociedad Americana sobre el retraso mental (AARM), en 1992 publica el noveno manual sobre la definicin del retraso mental, donde define el RM como las limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento corriente. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media junto con limitaciones asociadas en dos o ms de las habilidades adaptativas: comunicacin,
cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilizacin de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades acadmicas funcionales, ocio, trabajo. Se ampla la edad de corte a un CI: 75 y se ampla la edad del proceso etiolgico
desencadenante de la capacidad intelectiva a los 18 aos. Ha habido cambio del paradigma el RM deja de ser considerado como un rasgo absoluto del afectado y adquiere un carcter interactivo entre la persona discapacitada y el entorno en que debe desenvolverse, el papel de los profesionales va mas all del diagnostico etiolgico y de la clasificacin psicomtrica, estableciendo que el abordaje debe ser multidimensional para poder delimitar las necesidades del discapacitado y establecer los recursos que precisa. El aprendizaje es un proceso de adquisicin producido por accin de la experiencia que se basa en un cambio estructural permanente del Sistema nervioso, maduracin y aprendizaje. El aprendizaje es uno de los procesos que hacen posible el desarrollo del sistema nervioso. El sistema nervioso experimenta una modificacin estructural y/o funcional ms o menos permanente que se origina por la estimulacin ambiental y a la vez permite una mejor adaptacin al medio. Implica un cambio ms o menos permanente (memoria) que se refleja a nivel cerebral (histolgico e histoqumica) en tanto cambios cuantitativos (aumento de masa) y cambios cualitativos (diferenciacin celular). Cambios que implican fenmenos progresivos y regresivos (de prdida, perodos de muerte neuronal en etapas de progresos importantes en el desarrollo. De acuerdo con los criterios del DSMIV-R trastornos del aprendizaje se clasifican como sigue: Trastornos del aprendizaje (DSMIV TR) Trastorno de la lectura Trastorno del clculo
Trastorno de la expresin escrita Trastorno del aprendizaje no especificado Los criterios para ubicar un trastorno del aprendizaje estn claramente descritos en el manual del DSMIV (Lo mismo que en el CIE 10), lo comn de todos es que el rendimiento de la lectura, la escritura o el clculo medido por una prueba estandarizada es inferior a la esperada por el grupo de edad y escolaridad. Interfiere significativamente en la escolaridad y en la vida diaria que exige cualquiera de esas habilidades. No es un trastorno del aprendizaje si existen limitaciones sensoriales, o mdicas de tipo neurolgico por ejemplo o si hay retardo mental. Otros trastornos del desarrollo descritos en el manual DSMIV R son los siguientes: Trastornos de las habilidades motoras En los Trastorno del desarrollo de la coordinacin Se debe tener en cuenta que el rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es sustancialmente inferior al esperado de acuerdo a la edad cronolgica y al coeficiente intelectual. Se manifiesta por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos motores como caminar, gatear, sentarse. Carsele los objetos de la mano, torpeza, mal rendimiento en los deportes o caligrafa deficiente. Todo lo anterior interfiere significativamente en el rendimiento acadmico o en las actividades de la vida diaria. El trastorno del desarrollo de la actividad motora no se debe a enfermedad mdica neurolgica o muscular y no cumple los criterios de trastornos generalizados del desarrollo, tampoco la presencia de retardo mental. Trastornos de la comunicacin Trastorno del lenguaje expresivo Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo Trastorno fonolgico
Tartamudeo Trastorno de la comunicacin no especificado Cada uno de estas categoras est bien definido en el manual. En general son valorados por pruebas especficas normalizadas que determinan el grado de dificultad con respecto al grupo de edad cronolgica y escolaridad, se tiene en cuenta diferentes caractersticas como el vocabulario, la construccin gramtica y sintctica, la organizacin del lenguaje en general el grado de comprensin, el tipo de respiracin usada y las diferentes caractersticas del habla. La dificultad de aprendizaje puede ser leve, moderada o severa. La leve corresponde a la inmadurez y es la discrepancia entre lo que el nio debe adquirir en relacin a determinada funcin y lo que ha alcanzado es poco importante y generalmente puede mejorar espontneamente. La moderada corresponde a la discrepancia mayor pero que no sobrepasa los dos aos en la edad escolar, requiere de tratamiento y puede ser reversible. La severa es la dificultad primaria del aprendizaje sobrepasa los dos aos en la edad escolar, requiere de tratamiento. Los nios con trastornos en el aprendizaje tienen inteligencia general normal y lo que est afectado es uno de los dominios cognoscitivos, por lo tanto se puede hablar de desarmona cognitiva que es total o parcialmente irreversible. Todo lo mencionado anteriormente influye en el rendimiento acadmico, la adaptacin escolar propios de la edad y el nivel de escolaridad, no debe estar presente el trastorno generalizado del desarrollo, no debe haber retardo mental, o dficit sensorial o motor, enfermedad neurolgica o privacin ambiental que exceda las habitualmente asociadas a tales problemas. Lo que sigue son explicaciones cientficas de diferentes investigadores sobre trastornos del aprendizaje (TA) o dificultades en el aprendizaje (DA) El aprendizaje como un proceso mediador basado en la interaccin recproca, entre aspectos biolgicos, cognitivos, emocionales, ambientales y conductuales, relacionado con adquisicin y uso de la informacin y el
conocimiento, los cuales son interiorizados por el sujeto a travs de experiencias significativas, contextuadas socio- culturalmente. La dificultad del aprendizaje es un trmino general que se utiliza para designar un amplio espectro de problemas relacionados con la escuela. Las definiciones formales de dificultad de aprendizaje establecen que este diagnostico debe establecerse en personas que poseen una inteligencia normal, tienen oportunidades para aprender, cuentan con una fuente de instruccin y viven en un entorno familiar adecuado y, a pesar de ello, no logran adquirir ciertos conocimientos acadmicos. (Kolb, 2006). En 1987 el Nacional Joint Comit on Learning Disabilities (NJCLD) define las dificultades de aprendizaje donde describe la posible naturaleza de esta desviacin y plantean: Las dificultades de aprendizaje son un trmino genrico que designa un conjunto heterogneo de perturbaciones que se manifiestan por dificultades persistentes en la adquisicin y en la utilizacin de la escucha, de la palabra, de la lectura, de la escritura, del razonamiento o de las matemticas, o de habilidades sociales. Estos desrdenes son intrnsecos a la persona y son presuntamente causados por un disfuncionamiento del sistema nervioso central. Aunque una dificultad de aprendizaje puede manifestarse en concomitancia con otras condiciones que producen hndicaps (por ejemplo las deficiencias sensoriales, el retraso mental, las perturbaciones sociales o emocionales, con otras influencias socio- ambientales (por ejemplo), las diferencias culturales , una instruccin insuficiente o inapropiada, factores psicogenticos y particularmente, con una perturbacin en la atencin, que pueden todos ellas causar dificultades de aprendizaje, las dificultades de aprendizaje no son consecuencia directa de estas condiciones o influencias. Citado por J. P. Brunet (3: 1998). Hasta la dcada del 90 esta dificultad se relacionaba a dficit acadmicas. No ha sido definida claramente, pues no se ha diferenciado entre los sntomas y las patologas. La discapacidad
acadmica es la incapacidad de avanzar satisfactoriamente en una o ms habilidades acadmicas fundamentales, lectura, escritura, deletreo o calculo aritmtico sin que haya explicacin obvia de la incapacidad. Se debe descartar como etiologa de la incapacidad acadmica, el deterioro de cualquier dominio sensorial, deterioro cognitivo grave por ejemplo retardo mental, o factores ambientales como pobreza, dificultades sociales, culturales, conflictos familiares, problemas emocionales, por lo tanto para hablar de discapacidad de aprendizaje debe haber pruebas de que el fracaso esta esencialmente relacionado con cierta forma o deterioro limitacin en los mecanismos de procesamiento de la informacion que hacen posible la habilidad concreta, ejemplo leer, escribir, conceptualizar (David Freides ). La identificacin de las discapacidades que afectan a un nio debe ser muy bien evaluadas para conocer las causas del fracaso, de ah la importancia de la valoracin neuropsicologica oportuna y correctamente realizada. Estos trastornos del desarrollo deben aparecer nicamente cuando se requiere desarrollar una habilidad, generalmente en los cursos de primaria o antes, cuando se requieren habilidades precurrentes necesarias para el desarrollo de adecuado del aprendizaje formal, partiendo de lo anterior un trastorno en el aprendizaje no puede comenzar en la adolescencia. Los nios experimentan problemas en un rea o en otra, no en todas, por lo tanto el dficit es especfico, no son generalizadas las discapacidades para aprender, por consiguiente los nios tendrn adecuados desempeo en otras reas, podr ser muy bueno en lectura pero muy insuficiente en matemticas, o muy bueno en los deportes y muy bajo en lenguaje. Si los resultados son bsicos se podra pensar en aprendizaje lento, y si el desfase es muy marcado y e manera global con respecto a su curso y grupo de edad se hablara de retraso mental. Los nios pueden experimentar el siguiente dficit: En la lectura que requiere de descifrar signos (letras), percibidos visualmente, ofrecer una relacin fontica y aun ms complejo darles
un significado. Por lo tanto aprender a leer requiere que el nio cuente con los recursos cognitivos para simbolizar, normal desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo, adecuado desarrollo perceptual sensorial, visoespacial y motriz. En la ortografa desde un enfoque
neuropsicolgico confirma que el sistema visual es relevante para dominar la ortografa debe recurrir a los sistemas parvocelular para la resolucin de detalles finos y a los bloques de orientacin que especifican la direccin, los ojos deben funcionar en tndem y no estorbarse uno a otro. En el aprendizaje de la escritura est implicado en mayor medida el hemisferio derecho con respecto al izquierdo, asume aprendizajes nuevos, como viso espaciales. (David Freides). Otro problema relacionado con la discapacidad de aprendizaje es el dficit en el deletreo que est muy relacionado a las dificultades en la lectura, desde que el nio comienza el aprendizaje de la lectura se observa deterioro en la lectura (Elena Boder, 1973), se clasifican en tres grupos as: Los disfoneticos donde es imposible recordar el significado de la palabra ejemplo spero por aspiro, sutil por mstil, no hay adecuada traslacin de grafemas a fonemas. El grupo de los disideticos tambin deletrean mal pero es posible determinar la palabra deletreada, en general hay deterioro en el orden o secuencia de las letras que rompen la norma por ejemplo pardo por prado, torta por trota. Por ltimo los de problemas de deletreo combinado sufren daos en las habilidades lingsticas y producen ambos tipos de errores. Tambin se ven otros problemas del deletreo donde el nio cambia totalmente la palabra por otra pero de la misma categora ejemplo tigre por len, evidenciando serias deficiencias en su lenguaje semntico. Las dificultades en el aprendizaje estn asociadas al fracaso escolar que se relaciona directamente con el desempeo en la lectura, la escritura y el clculo como lo hemos venido mencionando a lo largo del artculo, mientras que para el xito escolar no cuentan muchas habilidades especiales como la msica, el deporte, el teatro. Generalmente los nios con
dificultades en el aprendizaje escolar se han detectado desde el jardn de infantes con algunas dificultades en alguna esfera de su desarrollo. Hay dos tipos especficos de los trastornos del aprendizaje, en primer lugar estn los trastornos primarios del aprendizaje (Francisco Lopera, 2002) que son especficos de las funciones cerebrales superiores en una o varias reas no causados por factores ambientales, psicolgicos o pedaggicos ni por enfermedad general o alteraciones demostrables del SNC. En el trastorno primario del aprendizaje hay una anomala en el desarrollo de la funcin afectada lo que la diferencia de retardos simple del desarrollo. Es importante diferenciar los conceptos de retardo y trastorno. El retardo se relaciona con el desfase observado entre la edad cronolgica y la edad de aparicin de la funcin, por lo tanto la funcin aparece tardamente pero comienza a desarrollarse de manera normal esta corresponde a un retardo simple. En tanto que el retraso se refiere a la aparicin de la funcin con modificaciones patolgicas ya sea en el tiempo esperado o ms frecuentemente asociado con retardo cronolgico, hay un factor interferente que bloquea la funcin y continua su normal desarrollo. Los nios con esta dificultad presentan problemas escolares en los procesos de consecucin de la lectura y la escritura, sin embargo pueden destacarse en otras actividades independientes al proceso verbal como dibujar, la msica, las artes. Dentro de los trastornos primarios del aprendizaje se producen trastornos praxicos los nios sin tener un dficit motor especifico ni un trastorno del movimiento presentan retardo o alteracin en la adquisicin o en la maduracin de las habilidades motoras finas, son nios normales pero un poco torpes., otro trastorno dentro de este grupo son los trastornos gnosicos se deben a anomalas en el procesamiento de la informacin sensorial en regiones corticales en ausencia de alteracin
de la recepcin de la informacin en los rganos sensoriales perifricos y de la conduccin hasta la corteza. Otros trastornos del aprendizaje primario est conformado por los trastornos intelectuales leves, los nios con inteligencia entre los lmites normales presentan a veces dificultades globales e inespecficas del aprendizaje, no son muy brillantes en el rendimiento escolar y puntan dentro de los lmites normales en pruebas e inteligencia, se pueden destacar en otras reas. Tambin estn los trastornos de la atencin que se puede asociar o no con la hiperactividad y se presenta durante la etapa escolar, y ocasiona fracaso escolar en muchos casos. Y por ltimo se producen dislexia del desarrollo que es un dficit especifico y persistente del aprendizaje de la lectura, tiene naturaleza gentica y afecta especialmente a los nios de sexo masculino y de inteligencia normal o superior que no presentan trastornos de lenguaje oral ni dficit sensorial visual ni auditivo, ni problemas psicolgicos o pedaggicos que expliquen su dificultad. (Francisco Lopera, 2002). Los trastornos secundarios del aprendizaje que son los trastornos especficos del aprendizaje y que pueden producirse de manera secundaria afectando el aprendizaje del escolar. Esta el retardo mental que se caracteriza por dificultades globales del aprendizaje, los trastornos psiquitricos como la psicosis infantil, la depresin, y los trastornos emocionales secundarios a problemas familiares y ambientales que inciden secundariamente en trastornos sensoriales el aprendizaje. Los
como son los trastornos visuales, auditivos y motores relacionados
especficamente con trastornos dficit en la coordinacin visomotriz, fallas en las habilidades motoras finas, hiperactividad o hipo actividad. En casos ms graves estn las enfermedades sistmicas que alteran el tono energtico general del nio como son la desnutricin, enfermedades respiratorias crnicas, enfermedades cardiacas, y enfermedades endocrinas y por
otra parte las enfermedades neurolgicas como La epilepsia que con alta frecuencia se asocia con dificultades del aprendizaje. Las manifestaciones de los trastornos dislxicos se manifiestan de manera diferente, por ejemplo en los preescolares aparecen factores de riesgo como antecedentes familiares de DA, retraso en la adquisicin del lenguaje, desarrollo alterado del lenguaje (dislalias),dificultades para rimas simples, dificultades para el aprendizaje de la letra, dificultades para categorizar sonidos, confusin de palabras y conceptos direccionales, alteracin de las secuencias verbales automticas, torpeza psicomotora, siendo el principal factor de riesgo antes de los 6 aos la falta de conciencia fonolgica. Tambin se encuentran trastornos de la percepcin visual y auditiva tales como dificultades para le memoria secuencial visual o la discriminacin fontica, trastornos viso espaciales, dficit en la ubicacin temporal y el ritmo as como la nocin de la percepcin corporal. A nivel lingstico se puede observar problemas en la articulacin, errores de generalizacin fontica generados por fallos de integracin llegando en casos extremos a indicadores de disfasia. En los nios de bsica primaria se encuentran con lectura lenta y poco automatizada, con lectura mecnica que requiere de mucho esfuerzo afectando por lo tanto a la comprensin de lo ledo. Se evidencian problemas en la decodificacin de letras, silabas, palabras frases y textos, con frecuente cambios en los contenidos de las palabras, omisiones, adiciones, trasposiciones y rotaciones de letras y vocales, con lenificacin baja integracin en la lectura de palabras y frases, haciendo la lectura muy tortuosa y aburrida. En escritura se observa dificultad en la aplicacin de las correctas normas ortogrficas tanto en la ortografa natural que es la correcta fragmentacin de palabras rotaciones silbicas como para la ortografa arbitraria reglas ortogrficas que son reglas formales de la lengua adems existe
pobre uso de la sintaxis que condiciona la correcta organizacin de las ideas en la organizacin de un discurso y la adecuada presencia de tamaos y trazos en el escrito, manejo de espacios del papel, de los renglones y de las mrgenes, todo ello influye negativamente en la expresin escrita del nio. En la discalculia se asocian problemas especficos en el aprendizaje de las matemticas en diferentes aspectos de la vida diaria como son el manejo del dinero, las escalas del tiempo, la lectura de las notas musicales. La discalculia del desarrollo implica la incapacidad para representar y manipular las magnitudes de manera no verbal en una lnea interna numrica que se adquiere en la escolaridad. Se evidencia la discalculia en el aumento de los tiempos de ejecuciones de tareas de matemticas con uso de la contabilizacin tangible ( uso de los dedos para contar), las dificultades de clculo mental son evidentes, necesitan el lpiz y el papel o ayudas externas para operar, presentan graves problemas en la secuenciacin numrica, llevndolos a olvidar los pasos a seguir en un proceso aritmtico de resolucin de problemas, dichos problemas le llevaran a presentar dificultades en el aprendizaje y la memorizacin de las tablas de multiplicar, problemas para dividir etc. Adicional presentan dificultades en la organizacin espacial confundiendo signos matemticos, errando en el correcto posicionamiento de los nmeros en las operaciones, errores tanto en el dictado, copia y lectura de los nmeros y dificultades para la lectura y comprensin del reloj analgico no digital. Desde una orientacin neuropsicologica las discapacidades acadmicas implican mecanismos neurolgicos jerrquicamente elevados que posibilitan el lenguaje, el razonamiento y la memoria. La organizacin del aprendizaje: se fundamenta en que una de las funciones de los lbulos frontales es establecer estrategias de asociacin adecuadas para retener la informacin. Se sabe
que los trastornos en la memoria de los pacientes con lesiones frontales son debidos a esta alteracin, la cual se explica por desconexin de las zonas frontobasales del sistema lmbico (Luria, 1966; Milner, Petrides & Smith, 1985; Passler et al, 1985; Pineda, 1996). Los nios con discapacidad intelectual presentan evidentes problemas con la memoria de trabajo (MT), en 1974, Baddeleyy Hitchdefinen la memoria de trabajo como un complejo sistema responsable y activacin de los procesos de informacin tales como razonamiento, lenguaje comprensivo, aprendizaje y funciones aritmticas y tambin presentan dificultades en su central ejecutiva, almacn fonolgico y agenda visoespacial puede conducir a dficit cognitivo. El almacn fonolgico parece tener relevancia en el aprendizaje del vocabulario, produccin y comprensin del lenguaje oral y habilidades en el lenguaje escrito. En diferentes estudios se ha observado que no hay correlacin entre las tareas con dificultades referidas y el nivel de vocabulario oral, hallazgos que tambin han sido referidos en nios con CI normal y trastornos especficos del lenguaje, lo que motiva a la investigacin de que estos dos grupos discapacidad intelectual y trastornos especficos del aprendizaje existiesen diferencias cualitativas en la memoria de trabajo. Las DA son un grupo heterogneo de trastornos que responden a diferentes alteraciones del desarrollo del SNC, dado a la multiplicidad de variables neuro funcionales y cognitivas que manifiestan no es posible establecer perfil nico que explique las dificultades conductuales observadas en la clnica. A nivel neurofuncional estudios con neuroimagenes sugiere que el patrn de activacin de la lectura involucra tareas distribuidas a lo largo de la regin perisilviana dominante; se ha identificado 3 circuitos y son: El circuito dorsal (temporooccipital) el circuito ventral (temporooccipital y basal temporal) y el circuito frontal inferior.
El circuito dorsal incluye las circunvoluciones temporales superior y media, el giro angular y supra marginal de la regin parietal inferior. Estas reas se relacionan con el procesamiento del lenguaje y parecen estar involucradas en el procesamiento fonolgico automtico y el acceso al lxico. El circuito ventral est relacionado con el procesamiento global de la palabra el cual sostiene la identificacin fluente y rpida de las palabras. El circuito anterior est involucrado en la lectura de pseudo palabras y palabras reales no frecuentes, especficamente el rea de Broca participa en el proceso grafema-fonema. Estudios de neuroimagenes funcional en dislexia reportan diferencia significativas entre los Sujetos con dificultades de Aprendizaje en la lectura y lectores normales, por ejemplo describen hipo actividad de la corteza temporo parietal respuesta acompaada de un aumento en la actividad en el rea homologa derecha y la corteza frontal inferior, esto confirma que hay un circuito cerebral anormal subyacente al proceso de lectura en la dislexia. Galabarda et at (24-27) describieron evidencias de anormalidades corticales en sujetos con dislexia en estudios postmorten, encontraron un patrn aberrante de asimetra cerebral en los cerebros de los dislxicos pues no encontraron la usual diferencia a favor del parietal temporal izquierdo ( PTI ) comparado con el parietal temporal derecho (PTD), observado en los sujetos normales, Este patrn simtrico anormal podra ser causado por conexiones aberrantes que hubieran redefinido la arquitectura cortical a causa de muerte neuronal reducida en el PTD durante el desarrollo fetal tardo. Galabarda encontr alteraciones en la estructura talamica especficamente del ncleo genicalado medial y el ncleo genicalado lateral, son ms pequeos en los dislxicos.
Estos hallazgos han dado lugar a la hiptesis que relacionan las alteraciones en la va magno celular con el dficit visual y auditivo observado en pacientes dislxicos. El funcionamiento de la va magnocelular visual desempea un papel importante para el procesamiento ortogrfico el cual
se relaciona con el procesamiento del movimiento. Es posible que las dificultades en el aprendizaje se deban a la disfuncin del rea determinada sino a la alteracin de la conectividad cerebral. El trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) Es un tpico problema especfico del aprendizaje con escasas investigaciones por ser poco divulgado, no recogido en el DSMIV- R y carente de una definicin unificada y consecuente. Existen pocos estudios epidemiolgicos al respecto y muy escasas investigaciones en Latinoamrica y en el pas. Las trastornos del aprendizaje no verbales (TANV) es un trmino aplicado por ROURUE a un patrn neuropsicolgico diferencial caracterizado por un desequilibrio entre las habilidades verbales y no verbales con ventajas en las habilidades verbales. Este grupo de pacientes
presenta un (CI) cociente intelectual dentro del rango normal y dficit significativo en funciones relacionadas con el HD como la organizacin visuoperceptual, percepcin tctil, reconocimiento de caras, solucin de problemas, las habilidades de formacin de conceptos y la adaptacin a situaciones nuevas. A pesar de las dificultades mencionadas anteriormente adquieren
correctamente las habilidades lingsticas automticas como son las denominacin, fluidez verbal, repeticin y comprensin sintctica pero presentan dficit en el uso pragmtico del lenguaje y muestran dificultades por la comprensin de inferencias, su comprensin tiende a ser literal, su discurso puede ser corto en contenido y con una narracin desordenada aunque con construcciones gramaticales y sintcticas correctas. El HD procesa informacin verbal que requiere mediacin visuoespacial, procesa material verbal con componente emocional y procesos de interferencia en tareas lingsticas. El HD se desarrolla ms rpido que el HI; tiene mayor participacin durante el desarrollo de los primero aos por la comunicacin pre lingstica que es importante, la experiencia emocional del nio
constituida por las vivencias se desarrolla por los sonidos, imgenes, dibujos procesados por el HD, la comunicacin no verbal se desarrolla desde el nacimiento y permite establecer vnculos madre-nio. Rouke ha propuesto que entre la relacin de puntos fuertes y dbiles neuropsicolgicamente da como resultado una compleja dificultad cognitiva y socio emocional que determinan la existencia de dificultades acadmicas con relativa dificultad en comprensin de lectura, discalculia y dficit en escritura. El grupo de Yale y los trabajos adelantados por Rourke han tratado de dar soporte emprico y fundamentacin neurobiolgica a su existencia, proponen un modelo de dao disfuncin en la sustancia blanca cerebral para explicar el fenotipo de dificultades de aprendizaje no verbal. El TANV se presenta evolutivamente con caractersticas diferenciales en funcin de la edad en la que se evala el nio y puede manifestarse tambin diferencialmente si aparece en nios mayores, adolescentes o adultos que han tenido un curso de desarrollo normal. La interrelacin entre dficit cognitivo y dificultades socioemocionales es el aspecto ms cuestionado del TANV ya que clnicamente como indica Voeller pueden aparecer disociados, es decir pueden presentarse nios con dificultades no verbales que son competentes socialmente y a la inversa. Asimetra cerebral y desarrollo cerebral La asimetra cerebral se refiere a las diferencias en la especializacin de las funciones de los dos hemisferios cerebrales. Esta asimetra es un indicador de maduracin cerebral. Algunos autores han propuesto que cuando el nio nace existe equipotencialidad funcional en los dos hemisferios cerebrales, y que la asimetra se desarrolla de manera progresiva. Es decir, en el nio los dos hemisferios cerebrales tendran la potencialidad para desarrollar el lenguaje, pero a medida que avanza su desarrollo la representacin lingstica se lateraliza en el hemisferio
izquierdo (Hiscock, 1988). De acuerdo con Lenneberg (1967) la asimetra hemisfrica comienza a desarrollarse en forma paralela con la adquisicin del lenguaje Usualmente se dice que el HI es el dominante en tanto que el HD es el no dominante por lo cual la neuropsicologa tiene la tendencia de localizar el lenguaje en el HI. Numerosos estudios reflejan la importancia del HI en el lenguaje en tanto que el HD se especializa en habilidades visuespaciales; otros autores del lenguaje los dos hemisferios cerebrales trabajan armnicamente para la mayora de las funciones cognitivas, tambin se dice que los dos hemisferios cerebrales procesan la informacin de manera diferente y retroalimentan mutuamente durante el proceso cognitivo. El HD tiene ms reas de asociacin que el HI. A Partir de las observaciones realizadas por Broca (1863) al demostrar que las lesiones circunscritas en el HI producan alteraciones del lenguaje, entonces surge el concepto de especializacin hemisfrica el cual seala que existe una participacin diferente de cada hemisferio en la organizacin de distintas funciones cognitivas. Los estudios de la asimetra cerebral se han centrado en las diferencias funcionales entre los dos hemisferios cerebrales. Las lesiones unilaterales producen alteraciones neuropsicolgicas diferentes, dependiendo de si la lesin compromete el hemisferio derecho o el izquierdo. Con una mayor frecuencia las lesiones del hemisferio izquierdo producen en nios, al igual que en adultos, afasia y alteraciones en la comprensin y produccin sintctica del lenguaje, al igual que una reduccin en la memoria verbal. Las lesiones del hemisferio derecho pueden alterar algunos parmetros del lenguaje, como la comprensin lexical y la fluidez verbal. El dficit espacial es ms frecuentemente observado en nios con lesiones del hemisferio derecho. La hiptesis de la equipotencialidad completa de los dos hemisferios cerebrales, y el supuesto de que existe una representacin bilateral del lenguaje
durante la infancia no estn apoyados completamente por la literatura reciente (Woods, 1985; Kinsbourne, 1997, Mnica Rosselli 2003) Estudios sobre asimetra cerebral han mostrado que la dicotoma verbal-no verbal, planteada en trminos absolutos, no es una realidad al contrario el fenmeno de la asimetra cerebral se considera un fenmeno gradual no de todo o nada, un hemisferio predomina sobre el otro en el control de una determinada funcin pero esta no puede adjudicarse de forma exclusiva y absoluta a este hemisferio (Barroso y Nieto, 1987; Nieto et al., 1999). Durante el desarrollo cognitivo la predominancia de un hemisferio sobre otro se modifica en relacin a su experiencia y el genero. Cuando hay lesiones en el HD las alteraciones se relacionan con la disfuncin del lenguaje en el aspecto meldico, se presentan dificultades para comprender y /o para producir prosodia que es la entonacin del lenguaje (Ross, 1984), se presenta una alteracin en la pragmtica del lenguaje (Joanette et al., et al., 1990) y en todos los aspectos relacionados con los factores paralingsticos del lenguaje. Adicional las lesiones en el HD pueden producir alteraciones en el automatismo verbal oral como contar y graficar como es el caso de la firma. Pueden presentar alteraciones de la lectura y la escritura derivado de las dificultades visuespaciales. Por lo tanto cada hemisferio contribuye de manera diferente a la construccin del lenguaje, el izquierdo se asocia ms a componentes fonolgicos, gramaticales y a la memoria verbal (conocimiento lexical) en tanto que el derecho estara ms implicado en aspectos de la entonacin emocionales y espaciales del lenguaje oral y escrito. El HD participa en la organizacin de esquemas espaciales (Snowy Mattinggley, 2005; Smania et al., 1998), cuando hay lesin del HD por lo tanto se observa dificultades en relacin con el pensamiento espacial y la memoria topogrfica (Farah, 2003) las tareas que dependen de la habilidad visoespacial se ven muy
afectadas. El HD adicional tiene especial importancia sobre la atencin y el reconocimiento del hemicuerpos contralaterales. Los trastornos del reconocimiento de rostros familiares se asocian a lesiones del HD (Meier y Thomson, 1983). Los cambios emocionales como resultado de la lesin del HD es otra funcin que se adjudica al HD. Las lesiones del HI producen alteraciones en la produccin y/o comprensin del lenguaje produciendo en muchos casos sndromes afsicos, cuando la lesin es en el HD se ha considerado que no tiene mayor efecto a no ser que sea en la prosodia, sin embargo despus de valoraciones lingsticas cuando ha habido lesin del HD manifiestan algunas alteraciones en el lenguaje. Hoy en da el HD cobra importancia en el establecimiento de las relaciones entre el lenguaje y el contexto en que es usado. Cuando hay lesin del HD se evidencia dificultad para organizar o comprender un relato para inhibir respuestas tangenciales y confabuladoras as como para extraer la moraleja o enseanza de una fabula o trabajar con inferencias (Beemar, 1993; Brownell, Potter, Bihrley y Gardner, 1986; Gardner, Brownell, Wapner y Micheldu, 1983). Muestra serias fallas en organizar fases coherentes, no se favorecen con fases explicitas de la narracin (Shnneidermen, Marasugi y Saddy, 1992) les cuesta la comprensin de demandas indirectas en funcin del contexto (Stemmder, Giroux y Joanette, 1994, Weylman, Brownell, Romn y Gardener, 1989) en la comprensin del humor y del lenguaje no literal como sarcasmos, ironas, metforas, con preservacin en la capacidad de procesamiento de historia o de conversaciones de manera literal (Rehak, Kaplan y Gardner, 1992 Rehakel al 1992). El HD se especializa en la integracin intermodal, en tanto que el HI se encarga de analizar y clasificar informacin en esquemas ya existentes. El HD es superior en el procesamiento de
informacin nueva y en la construccin de esquemas originales que posteriormente se compartirn con el HI usos futuros. EPILEPSIA Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO Un hallazgo relevante, y que ha sido replicado por diversos investigadores, es que las dificultades cognitivas, acadmicas y comportamentales de los nios con epilepsia ya estn presentes desde el inicio de las crisis. La constatacin de dficit previo al inicio de las crisis y a la instauracin del tratamiento antiepilptico sugiere que la enfermedad de base, bien sea de origen estructural, bioqumico o molecular, adems de producir crisis, entraa una disfuncin cerebral, que se pone de manifiesto en la actuacin cognitiva y comportamental del sujeto. La patogenia de la epilepsia son mltiples como pueden ser factores genticos, anomalas de la migracin neuronal, trastornos metablicos, tumores, infecciones, secuelas de lesiones perinatales, traumatismos. Independiente de la causa el resultado es la funcin anormal de la corteza expresada en las crisis y alteraciones en la actividad elctrica y en las alteraciones de las funciones cognitivas el aprendizaje y la conducta. A continuacin, sealaremos algunos factores que han podido ser bien estudiados y que deben tenerse en cuenta en el seguimiento del nio con epilepsia: La edad de comienzo de la epilepsia si es durante los primeros dos aos de vida presenta un pronstico cognitivo reservado, salvo en los casos de epilepsias idiopticas reconocidas, cuya evolucin es benigna en cuanto al control de las crisis y al pronstico cognitivo. El elemento de mayor peso sobre el desarrollo cognitivo en esta edad es la causa de la epilepsia. La mayora de las epilepsias que se inician en este perodo de la vida son sintomticas y tienen su origen en
patologa estructural destructiva o malformativa del crtex, o en alteraciones metablicas o genticas, que tendrn tambin repercusiones en la funcin cerebral del sujeto. No obstante, hay un estudio que ha demostrado que, con independencia de la causa, los nios con epilepsia focal frmaco resistente de inicio en los dos primeros aos de vida tienen mayores posibilidades de presentar un CI < 70 que aqullos cuya epilepsia, de iguales caractersticas, se inici ms tarde. Este hecho implica que no se puede obviar el seguimiento del desarrollo cognitivo en los nios con epilepsia de inicio temprano, y que los programas de estimulacin no deben reservarse para el momento en el que ya se ha puesto de manifiesto la patologa cognitiva. La toma de frmacos antiepilpticos a edad temprana es otro factor que no se debe ignorar. Aunque no existen estudios de seguimiento longitudinal en seres humanos, hay evidencia experimental de la interferencia de la toma de frmacos antiepilpticos en los procesos de desarrollo y maduracin cerebral. Otro factor es la influencia de la frecuencia de crisis y descargas epileptiformes, la carga de crisis acumulada a lo largo de la vida tiene repercusiones en el desarrollo y mantenimiento de las funciones o habilidades cognitivas del individuo. Esta carga est en funcin de la frecuencia de crisis, la duracin de la epilepsia y el tipo de crisis. En un estudio longitudinal que compara nios con epilepsia idioptica, hermanos de estos nios y un grupo de nios con migraa, se observ que los nios con epilepsia que tenan anomalas en el EEG al diagnstico, rendan peor en lectura y escritura que los que tenan EEG normal. La introduccin de un frmaco en un nio con crisis puede ser beneficiosa para las
habilidades cognitivas, como consecuencia del control de las crisis y no del efecto del frmaco. Al menos uno de estos estudios ha demostrado que, tanto la carbamacepina (CBZ) como el cido
valproico, nicamente inciden disminuyendo la velocidad motora de la mano dominante, efecto leve de probable escasa relevancia clnica. Otro estudio reciente ha mostrado incremento y variabilidad en el tiempo de reaccin en nios con epilepsia idioptica tratados con CBZ, y tambin estos autores especulan sobre la escasa repercusin de dichos hallazgos en el desempeo acadmico. Por lo tanto las dificultades cognitivas y comportamentales acompaan con frecuencia la vida del nio con epilepsia. En ocasiones, es posible evitar, o al menos aliviar o mejorar, estos problemas. Conocerlos, detectarlos e intervenir a tiempo deben ser prioridades para el neuropediatras y neuropsicologos que tratan nios con epilepsia. Los nios con epilepsia tienen un riesgo incrementado de padecer trastornos cognitivos y comportamentales de mayor o menor intensidad y repercusin. El estudio epidemiolgico realizado por Hie et al puso de manifiesto que el 40% de los nios con epilepsia obtiene rendimiento bajo en tareas de razonamiento visuperceptivas. Muchos nios con epilepsia y con un control adecuado de sus crisis no presentan TA ni de comportamiento; sin embargo el control de las crisis por s solo no aseguran la permanencia libre de sntomas disatencionales, de aprendizaje o de lenguaje, los nios no controlados evolucionan peor mientras existan crisis o alteraciones EEG. Otro factor es el tipo de crisis, en las epilepsias focales se asocia a defectos neuropsicolgicos especficos debido a que cuando la descarga ocupa alguna regin de la corteza cerebral esta no puede realizar sus funciones con normalidad.
Las descargas del LT del HD repercuten en la realizacin de tareas visuespaciales y un foco en el LT del HI limita las tareas verbales un foco en el LF puede producir un trastorno en la reaccin de la orientacin y un trastorno de la atencin. Las epilepsias generalizadas afectan estructuras profundas subcorticales, tlamo y sistemas de activacin reticular tronco enceflica por lo tanto presenta mayor afectacin de las funciones cognitivas que interfieren en el aprendizaje por consiguiente las epilepsias parciales, la localizacin y la lateralizacin del foco puede afectar a funciones especificas del hemisferio que conducen a dficit. En las crisis generalizadas no se ve afectada de forma tan caracterstica la memoria y si la atencin visuespaciales verbales o de memoria especialmente en la epilepsia del LT. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de sntomas y signos en los trastornos del aprendizaje y anteriormente descritos queda por ampliar el aporte que hace la valoracin neuropsicolgica en la evaluacin diferencial de los trastornos del aprendizaje como herramienta cientfica que evala detalladamente los distintos componentes cognoscitivos (funciones cerebrales superiores) que estn presentes en los distintos trastornos y establece una relacin con el comportamiento y la emocin de los sujetos que padecen algn de los trastornos de aprendizaje. Los resultados obtenidos proporcionan ms claramente que funciones cognitivas se deben priorizar en la rehabilitacin para conseguir adecuadas acciones especficas de aprendizaje. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Los orgenes de la neuropsicologa se ubican en la neurologa y la psiquiatra, las bases se empezaron a diferenciar en la dcada de los cuarenta , los primeros estudios se hicieron para estudiar pacientes con lesin cerebral (LC) atribuibles a alguna enfermedad orgnica y alteraciones relacionadas con la conducta , gradualmente la disciplina se fue perfeccionando
especialmente en Europa y Estados Unidos, en los aos 80 entro en pleno apogeo se estableci en clnicas y hospitales, impulso su estudio la investigacin por neuroimagenes, la neurociencia cognitiva, y la atencin medica. La neuropsicologa es una disciplina cientfica que estudia la relacin entre las estructuras y funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) y los procesos cognitivo-comportamentales, es una ciencia que por lo tanto se ocupa de investigar, comprender y conocer la relacin entre el cerebro, la conducta y el medio ambiente tanto en situaciones de normalidad como en patologas (Ortiz Alonso, 1.997). La neuropsicologa estudia las funciones mentales superiores, los problemas cognitivos, conductuales o emocionales que surgen como consecuencia de la disfuncin cerebral conocida o sospechosa. Se utiliza pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para una aproximacin clnica ms objetiva y especialmente para investigaciones que puedan ser replicables. Tiene la ventaja de que los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores, pueden tambin ser contrastados en cualquier momento con los resultados de otras pruebas para establecer su confiabilidad. Tiene la desventaja de requerir ms tiempo para la aplicacin de las pruebas, su calificacin y su anlisis clnico, lo cual la hace ms costosa (Harris, 1995; Pineda, 1991). La evaluacin neuropsicolgica es un proceso dinmico de investigacin individual donde se deben tener en cuenta las siguientes etapas: Proceso de conocimiento del individuo a travs del conocimiento completo y detallado de la historia clnica y revisin de exmenes mdicos complementarios. Las etapas a seguir son: 1. Observacin clnica del paciente 2. Aplicacin de pruebas y anlisis psicomtrico, mediante este proceso se intenta establecer un puntaje de destrezas. En este nivel se debe definir si determinada ejecucin corresponde o no a un
nivel normal para la edad. Este anlisis es extremadamente importante en la neuropsicologa y en la neurologa del comportamiento. Por lo general los puntajes directos obtenidos en las pruebas se convierten en puntuaciones estandarizadas para construir perfiles poblacionales de normalidad. Con esto se pretende determinar si un sujeto o un grupo de investigacin estn dentro de los rangos de ejecucin normal. 3. Anlisis de los Factores Cognoscitivos que corresponde a la primera etapa clnica de aproximacin a los resultados. Se trata de definir cules son las operaciones cognoscitivas necesarias para realizar una tarea especfica y cul o cules son las responsables del puntaje obtenido. 4. Anlisis neuropsicolgico de los Factores Subyacentes a los Errores: es la etapa clnica ms avanzada, aqu deben lanzarse hiptesis y establecer constructos explicativos para los signos (errores) observados, es decir, definir los llamados sndromes neuropsicolgicos (Ardila, Rosselli, & Puente, 1994; Ardila, Lopera, Pineda, & Rosselli, 1995; Ardila, 1995; Denckla, 1989; 1996). 5. Se obtiene el Perfil neuropsicolgico que es un perfil cognitivo que nos dar con mayor precisin el patrn de rendimiento cognitivo, y nos permitir evaluar la dificultad y las fortalezas de las diferentes habilidades mentales en el aprendizaje. Con este resultado se podr planificar y organizar los aspectos teraputicos y se podr generar un programa de rehabilitacin especfico para el nio con trastornos del aprendizaje y la correspondiente orientacin en la educacin del nio. La valoracin neuropsicolgica de los TA incluir pruebas validadas de la capacidad intelectual global del nio as como funciones especficas tales como, atencin y concentracin,
memoria,
el lenguaje, aprendizaje, lenguaje,
funciones visuperceptivas, funciones
sesoriomotoras, y las funciones ejecutivas, la atencin. Los doctores Luis Quintanar Rojas y Yulia Solovieva (2.005) plantean que la evaluacin neuropsicolgica debe descubrir las causas de las dificultades de los procesos cognoscitivos durante el proceso de aprendizaje, por lo tanto, este diagnstico se debe diferenciar del diagnstico tradicional (dficit de atencin, digrafa, dislexia y discalculia). Todos estos trminos solamente se refieren a dificultades o sntomas negativos, pero no descubren las causas neuropsicolgicas que se encuentran detrs de dichas dificultades. Por lo tanto la valoracin neuropsicologica se debe hacer mediante la evaluacin del estado funcional de los factores como un sistema de acciones que realiza el nio, como eslabones de los elementos que garantizan la ejecucin de las acciones escolares. La evaluacin neuropsicologca no debe evaluar la memoria, la atencin como funciones independientes sino acciones escolares bsicas: lectura escritura, calculo. (Leontiev, 2000). Los mecanismos neuropsicolgicos a evaluar en un nio con problemas escolares (Quintanar y Solovieva; 2.005) son especialmente: el odo fonemtico, anlisis y sntesis cinestsico, memoria auditivo verbal, percepcin, percepcin analtica, memoria percepcin espacial global, meloda cintica, programacin y control, visoespacial global, actividad general,
neurodinamia, en las acciones correspondientes de eleccin de letras por rasgos fonolgicos, eleccin de letras por rasgos visuales, organizacin de la escritura, decodificacin en la lectura, verificacin y planeacin (Quintanar, y Solovieva; 2.005) y as establecer los factores neuropsicolgicos participantes y la relacin con las zonas cerebrales implicadas por ejemplo en el odo fonemtico esta implicado zonas del hemisferio izquierdo, o en la programacin y control participa los lbulos terciarios frontales de ambos hemisferios.
El esquema de valoracin neuropsicologica en el escolar (Quintanar y Solovieva, 2002) que plantean es como sigue: en primer lugar iidentificar diversos sntomas que indiquen una debilidad funcional en el desarrollo de factores neuropsicologica particular. Ej. Distraccin, ortografa. En segundo lugar se hace la caracterizacin del sndrome, en el cual se sealan los factores dbiles y los factores fuertes, a travs de la aplicacin de pruebas. Ej. Secuenciacin motora, programacin y control. En tercer lugar la identificacin de las acciones y operaciones que pueden sufrir debido a la debilidad funcional en algn factor o factores. Ej. Escritura espontanea, lectura oral. Y por ltimo la correlacin neuropsicologica de los factores dbiles con las zonas cerebrales correspondientes. Probablemente zonas frontales y pre frontales. Caso Clnico. Paciente Trastorno del aprendizaje Paciente de 11 aos 11 meses de edad cronolgica, de gnero femenino, segunda hija de una pareja de 32 aos la madre y de 43 aos el padre, en el momento de la concepcin, sanos, sin antecedentes patolgicos familiares de inters y no consanguneos. Historia obsttrica: E2, P2, A0, (Embarazos, Partos, Abortos) perodo gestacinal 38 semanas, la madre presento taquicardia (arritmia) manejada con reposo y no medicacin. Parto por cesrea por posicin podlica sin complicacin perinatal. Estudios neonatales normales al nacer, 3 horas incubadora de curso normal, desarrollo general psicomotor, del lenguaje y psicosocial posterior normal. Como antecedente patolgico presento epilepsia focal (crisis de ausencias) diagnosticada a los seis aos de edad aproximadamente, actualmente controlada las crisis desde 10.5 aos y medio, actualmente no toma ninguna medicacin. En valoraciones con el Neuropediatria y exmenes complementarios se reporta normalidad y curso favorable despus de suspender la medicacin. Hay sobrepeso. Fue medicada con Lamatrogina mientras mantuvo el cuadro paroxstico. En la familia no hay antecentes relacionados con trastornos del desarrollo ni del aprendizaje. Pertenece
a un grupo familiar estable, vive con la madre y la familia materna y en condiciones socioculturales y econmicas favorables. Hasta el ingreso al colegio formal (bilinge con alto nivel acadmico) aparecen dificultades severas del aprendizaje cuando inicia el proceso del aprendizaje de la lectura y la escritura especialmente, tambin presento problemas en matemticas y en habilidades mentales
superiores de acuerdo al reporte de psicologa dado por el colegio en ese momento , repite el curso Transicin (curso anterior a primero de bsica primaria) durante 3 aos consecutivos en el mismo colegio y no consigue aprender a pesar de las terapias que recibe en centros especializados en fonoaudiologa y terapia ocupacional despus de la jornada escolar, la nia genera ansiedad y angustia frente a las actividades del colegio, especialmente ante los exmenes o actividades grupales y novedosas, generalmente ante el fracaso que experimentaba, Durante el tercer ao de repitencia la retiran del colegio despus de que le recomiendan cambio de institucin educativa a educacin personalizada. Durante el primer ao (6 aos) de transicin aunque hubo problemas en sus procesos de aprendizaje no hubo ninguna investigacin especial por pediatra u otra especialidad. Hasta el segundo ao de repitencia fue valorada (7 aos) en terapia ocupacional y fonoaudiologa por un centro prestigioso de la ciudad, donde se conceptu lenguaje expresivo y comprensivo
funcional, adecuado comprensin y seguimiento instruccional verbal oral de diferentes comandos, pensamiento concreto, relaciones semnticas adecuadas, aspectos sintctico,
gramatical y fontico fonolgico normales, lo mismo adecuado uso pragmtico del lenguaje, no logro calculo ni adecuado razonamiento lgico matemtico, no lea ni escriba, no estableca relacin entre fonemas, silabas y letras, solamente reconoca las vocales e, i, o.
En terapia ocupacional al evaluar motricidad gruesa se evidencio tono muscular alterado principalmente miembros inferiores, baja coordinacin en los movimientos contralaterales, rolado lateral sin disociacin escapular plvica, fallas en la direccionalidad y miembros inferiores flexionados, no realizaba rolado antero posterior, bajo control del tronco e inestabilidad durante el desplazamiento, ampliaba la base de sustentacin para no perder el equilibrio, el equilibrio esttico insuficiente, no realizaba diacosinesias manual y bimanual, diestra, cambios continuos posturales, coordinacin viso motriz insuficiente, inadecuado manejo del papel o del plano del trabajo, no haba disociacin mano mueca, bajo control manual, baja precisin en el trazo de grficos, no copiaba figuras simples, no identificacin derecha e izquierda en si misma, en el plano y en otro, dficit en ubicacin espacial, fallas en percepcin visual generalizadas. En el aspecto cognivos se observo dispersin, inatencin, bajo seguimiento instruccional verbal, inquietud motora, ineficaz organizacin en el puesto de trabajo, requera permanente supervisin. Durante la tercera transicin (8 aos), fue remitida en mitad del ao escolar a valoracin por Neuropediatra y psicologa. Los resultados de la valoracin psicolgica develo funcionamiento cognitivo promedio CIG: 90, CIV: 100, CIE: 80, Capacidad intelectual normal. Dficit en atencin visual, Identifica colores y figuras geomtricas primarias y secundarias, fallas en la integracin visual. Dificultad en la adquisicin de aprendizajes secuenciales. Fallas en planeacin, organizacin y ejecucin de las actividades. Labilidad emocional, marcada ansiedad, llora y se preocupa ante exmenes o trabajo de exigencia acadmica y situaciones nuevas de tipo grupal. Se inicia intervencin por fonoaudiologa y terapia ocupacional en un centro de terapias despus de las evaluaciones sin resultados positivos satisfactorios que repercutan en el adecuado rendimiento acadmico. La nia se niega volver al colegio, aumenta su nivel de ansiedad, el
equipo docente y psicloga sugiere cambio de colegio a educacin personalizada, entonces la madre la retira del colegio poco antes de terminar el ao escolar. Ingresa posteriormente a otro centro de terapias con experiencia en el trabajo de trastornos del aprendizaje y en combinacin con un colegio de educacin personalizada, tambin con experiencia y formacin en trastornos del aprendizaje. Se diseo un plan de rehabilitacin inicialmente en el centro de terapias unicamenente centrado en las necesidades particulares de las funciones y habilidades precurrentes necesarias para el adecuado aprendizaje de la lectura, la escritura y el clculo con terapia del lenguaje, ocupacionales y apoyo con psicologa. La nia empieza a tranquilizarse, e inicia un proceso lento pero seguro en el aprendizaje de la lectura, la escritura y el clculo. Posteriormente y simultneamente con lo anterior se hizo acercamiento progresivo al ambiente escolar, se logro incluirla en el aula escolar nuevamente, entonces reinicia transicin con algunas adaptaciones curriculares a los 9 aos de edad con en un plan teraputico
pedaggico para continuar con el proceso de aprender a leer, escribir y calcular (aritmtica). Los resultados luego de este proceso donde participo psicologa, fonoaudiologa, terapia
ocupacional, psicopedagoga, profesora del preescolar y la madre en un solo propsito fue muy satisfactoria. La nia continuo en el colegio de educacin personalizada con educacin regular formal (no educacin especial), con terapias, apoyo pedaggico y colaboracin incondicional de la madre hasta la fecha cursando tercero de bsica primaria. Aunque todava no alcanza el nivel esperado para su edad y grado escolar es una nia que dentro de sus caractersticas personales funcional tanto en el aspecto acadmico como en la adaptacin al medio escolar y de crecimiento personal.
Actualmente el desempeo acadmico general es bsico, se observan fortalezas en el lenguaje expresivo y comprensivo, sabe leer mecnicamente bien y mejor que al escribir donde se observan problemas especficos de grafa, segmentacin de palabras y ortografa, hay bajo nivel de comprensin de lectura y produccin escrita, es poco creativa y de iniciativa, tambin presenta problemas en matemticas le cuesta realizar operaciones matemticas sencillas de suma, resta, multiplicacin y divisin, calculo mental, geometra, se le dificulta la comprensin y anlisis de problemas matemticos. La nia se esfuerza en aprender, requiere de repeticin y tiempo suficiente para consolidar el aprendizaje sin embargo su inestable nivel de atencin hace que presente problemas para consolidar los aprendizajes, olvida con facilidad lo ya aprendido. Fue remitida por la psicloga del colegio para evaluacin de neuropsicologa, con el fin de determinar el nivel funciones cerebrales superiores, al Centro de Atencin Psicolgica Fray Eloy Londoo sede Bogot, por presentar problemas en el aprendizaje e inquietud de la madre por el estancamiento que observa en el rendimiento acadmico de la nia especialmente. Las principales quejas son en: Atencin corta, se distrae fcilmente con cualquier estimulo. Se le dificulta aprenderse las tablas, se le ha dificultado el algoritmo de la divisin, las lecciones en general las olvida parcialmente aunque se le ayude, requiere de compaa y explicacin extra para estudiar. Logra memorizar canciones. La motricidad gruesa presenta dificultades, evita hacer actividades fsicas. La percepcin del espacio y las relaciones se le dificulta cuando dibuja. El rendimiento acadmico es bueno pero no suficiente para la edad y escolaridad. La lectura mecnica ha mejorado pero la comprensin es limitada, la escritura presenta dificultades de aprendizaje tanto en la mecnica (especialmente con fallas en la segmentacin de palabras en frases y textos) como en la produccin espontanea donde hay errores ms notorios.
La emocin y el afecto continan presentando ansiedad, especialmente cuando se expone a situaciones grupales y sociales novedosas, demuestra gran inseguridad y preocupacin por fracasar, y ante evaluaciones acadmicas cae en llanto y franca ansiedad, controlado y disminuido su frecuencia e intensidad. Se realiz la valoracin neuropsicolgica clnica con la aplicacin de las siguientes pruebas y resultados psicomtricos (ver tabla No 1): Tabla No 1. Resultados psicomtricos de las funciones cognoscitivas obtenidos en evaluacin neuropsicologca.
Funcin cognitiva Pruebas aplicadas Atencin TMT A Resultado paciente / resultados esperados Tiempo (segundos) 71/ Frecuencias radiales. 23 /24 Errores 1 (intrusin) Test Toulouse Pieron Tiempo: 4 min. y 4 seg. /10 min. Aciertos 29/48 Omisiones 19 Adiciones 0
aunque se ha
Prueba de ejecucin continua visual
Tiempo: (segundos) 46 / Aciertos 12/16 Omisiones 4 Adiciones 0
Prueba de ejecucin continua auditiva Aciertos 13/16 Omisiones 3
Adiciones 1
Cancelacin auditiva
Omisiones 2 Comisiones 0
Cancelacin visual
Tiempo (segundos): 51/ Omisiones 0 Comisiones 0
Memoria
Curva verbal de Ardila Retencin inmediata Curva de memoria % de aprendizaje Ensayos Recuerdo 3 minutos Recuerdo 20 minutos 8/4 7/10 8/10 4/10 65%
Curva visual de Ardila Retencin inmediata Curva memoria % de aprendizaje 9710 85%
Ensayos Recuerdo 3 minutos Recuerdo 20 minutos Figura Rey (Recobro inmediato) compleja de
4/4 10/10 8/10 Tiempo (segundos) 74/ Recobro 16/25
Praxias- gnosias
Figura compleja de Rey (copia)
Tiempo: Copia 25/36
Matrices (Wisc IV) Cubos (Wisc IV) Claves (Wisc IV)
4/8-10 5/8-10 4/8-10
Lenguaje
FAS semntico Token test Lectura
12.5/15.4 21/35 Letras : 11/12 Silabas: 20/24 No palabras: 9/12 Palabras: 6/12
Resolucin aritmticos Calculo mental Calculo escrito Funciones ejecutivas Test de Stroop
de
problemas
2/8
1/10 0/4 Lectura: errores 0 Cruces: errores 1 Conflicto errores 6
FAS fonolgico
F: 5/12 A: 6/12 S: 8/12
Pruebas
de
clasificacin de
Aciertos 90 Errores 20 Categoras 6 Total ensayos 110
Wisconsin
Se aplic adicional la prueba de inteligencia para nios WISC IV, con la finalidad de valorar el funcionamiento intelectual general y analizar el pronstico de aprendizaje desde una perspectiva neuropsicolgica con los siguientes resultados: Nia de 11 aos 11 meses de edad cronolgica que presenta desarmona cognitiva caracterizado por funcionamiento intelectual global correspondiente a CIT: 70, ndice de comprensin verbal, ICV: 91, ndice perceptual, IRP: 65 (ver tabla No 1 y figura No 1); en estos resultados psicomtricos se evidencia una diferencia significativa de ms de dos desviaciones estndar aspecto importante a tener en cuenta por su relevancia en la funcionalidad cognitiva de la nia, ella cuenta con mejores habilidades verbales que se encuentran dentro de la normalidad para su grupo de edad, en tanto que las habilidades no verbales, visocontruccionales, viso perceptuales y espaciales se encuentran por debajo de la media en ms de dos desviaciones tpicas, sealando discapacidad en el aprendizaje de las habilidades involucradas y generndole problemas importantes en la productividad escolar especialmente en actividades que requieran rastreo visual, anlisis perceptivo de formas especialmente de tipo geomtrico, aritmtica y actividades relacionadas con la lectura y la escritura, como tambin en tareas asociadas con praxias, coordinacin visuoespacial ritmos, tiempos, secuencias temporales y espaciales. Ver tablas 2 y 3. La memoria de trabajo se encuentra disminuida notablemente con puntaje correspondiente a IMT: 65, como tambin la velocidad de procesamiento se encuentra comprometida de manera leve a moderada, afectando los diferentes procesos de
abstraccin, planeacin, organizacin y ejecucin, con un puntaje correspondiente a IVP: 78. Las funciones ejecutivas se notan alteradas con baja funcionalidad afectando la
autorregulacin de su comportamiento en cuanto a su autonoma especialmente. Ver Tabla No 3 y figura No 2. Tabla No 1. Resultados cuantitativos de las subpruebas verbales y no verbales de WISC IV. MEMORIA COMPRENSION VERBAL SE 10 RAZONAMIENTO PERCEPTUAL DE TRABAJO VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO BS 8 (RG) 14
VB CM (IN) (PC) DC CD MT (FI) RD NL (AR) CL 7 9 5 7 6 6 5 5 6 4 6 5
Figura No 1. Curva obtenida de WISC IV
Tabla No2.
WISC IV CI/INDICE (La media normal corresponde a 100 con desviacin
estndar de 15) INDICES Comprensin verbal Razonamiento perceptivo . Memoria de trabajo Velocidad de procesamiento CI TOTAL CI/INDICE 91 65 65 78 70
Tabla No 3. Descripcin de resultados cuantitativa de puntajes curva normal WISC IV ICV 91 IRP 65 IMT 65 IVP 78 CIT 70
Figura No 2 Perfil global de puntuaciones compuestas obtenidas del WISC IV Atencin: La nia logra focalizar y seleccionar su atencin, la atencin sostenida esta interferida por cortos periodos tiempo de concentracin en tareas especificas, perdiendo con frecuencia su foco atencional, muchas veces se le dificulta inhibir estmulos del ambiente, presenta distraccin. En la atencin dividida y alternante tambin muestra dificultades significativas que interfieren con los dems procesos cognoscitivos, por lo tanto afecta el aprendizaje y comportamiento. Se le dificulta trabajar y seguir instrucciones con dos fuentes de informacin simultnea especialmente cuando debe combinar elementos verbales y visuales.
Memoria: Analizando los resultados de las diferentes subpruebas de memoria se evidencian fluctuacin en los procesos de registro, almacenamiento y evocacin tanto verbal como no verbal, hay dficit leve a moderado en memoria verbal inmediata y dficit moderado en memoria a largo plazo. La memoria semntica se encuentra interferida por dficit atencionales, la memoria antigua personal esta preservada. Se beneficia de la repeticin y de la agrupacin semntica para codificar y almacenar informacin nueva. El volumen de retencin de informacin de tipo verbal es fluctuante y dependiendo de la tarea, se le dificulta almacenar la informacin por dficit en las estrategias metamemoristicas, establecer huellas de memoria perdurables se hace laborioso pero con esfuerzo y repeticin se consiguen mejores resultados para almacenar y posteriormente evocar la informacin especialmente de tipo verbal, la memoria no verbal se encuentra
disminuida especialmente en tareas complejas de tipo geomtrico visocontruccionales y visuoespaciales como se evidencio en los resultados del cobro en la figura compleja de Rey donde obtuvo 16/25 realizadas. Praxias y gnosias: Se evidencian dificultades moderadas tanto en gnosias como en praxias. La percepcin visual, espacial, temporal y visocontruccionales se encuentran especialmente comprometidas, se ven en el desempeo de las subpruebas del WISC IV donde hay un ndice perceptual de 65, se le dificulta conceptualizar, representar y aprender conceptos no verbales donde impliquen tareas de tipo geomtrico, relaciones espaciales, secuenciacin, relaciones temporales, lateralidad, por esa razn ha sido tan complicado el aprendizaje de la lectura y la escritura como tambin la aritmtica.
Lenguaje: El uso de lenguaje espontneo es adecuado, en relacin a la sintaxis y semntica del lenguaje se encuentran conservadas. Adecuada comprensin verbal de instrucciones simples y complejas. Fluidez verbal semntica conservada. La expresin oral del lenguaje es correcta pero con
algunos vacios en cuanto a la riqueza de los contenidos, con poca extensin y con vocabulario promedio bajo, el nivel de conceptualizacin es bajo, con dificultades en la abstraccin a pesar de conservar buenas cualidades lingsticas, se le dificulta aplicar el significado de palabras a los conceptos de tipo abstracto. No presenta ningn proceso irregular de tipo fonolgico y articulatorio. El lenguaje es una fortaleza en la nia aunque presente dificultades. Funcin ejecutiva: Nivel de comprensin y formacin de conceptos disminuido as como la habilidad para usar el razonamiento abstracto y lgico. No puede usar adecuadas estrategias para solucionar problemas evidencindose fallas en la planeacin, organizacin y ejecucin de una conducta. Su fluidez verbal fonolgica se encuentra disminuida en relacin a su edad y escolaridad. Perfil neuropsicologco 1. La nia presenta desarmona cognitiva, con adecuado funcionamiento en habilidades verbales y discapacidad leve a moderada en habilidades no verbales relacionadas a dominios cognitivos visuales, perceptuales, espaciales, temporales y psicomotores. Las caractersticas observadas no son criterio suficiente para discapacidad cognoscitiva generalizada. 2. Dficit de procesos mentales superiores relacionados con la atencin mantenida, dividida y alternante.
3. Dficit leve de memoria inmediata y compromiso moderado en memoria a largo plazo por las fallas atencionales y bajas estrategias metamemoristicas especialmente en memoria no verbal y en menor grado en la memoria verbal. 4. El lenguaje en general se encuentra conservado, con algunas deficiencias en la comprensin, conceptualizacin y abstraccin. 5. Trastorno leve en lectura mecnica, en escritura evidencia dificultades especficas de aprendizaje tanto en el aspecto mecnico de la copia y el dictado como en la produccin y redaccin, moderadas deficiencias en comprensin de lectura y en aritmtica. 6. Ansiedad ante situaciones escolares o sociales con dificultad en dar la solucin de problemas de manera autnoma. Impresin diagnostica 1. Trasto del aprendizaje no verbal. 2. Desarmona cognoscitiva. Diseo El diseo utilizado en el presente escrito es de tipo descriptivo exploratorio. Se pretende identificar y describir los distintos factores neuropsicolgicos que influyen en los trastornos del desarrollo causados por heterogeneidad de factores y con signos y sntomas tambin heterogneos relacionados trastorno del aprendizaje. Se har un acercamiento entre las teoras revisadas y publicadas a la fecha y el caso presentado, de tal forma que estas puedan ser contrastadas (Pinfield, 1986; Anderson, 1983, citados por Martnez, 2006) y aporten a la teora tanto investigativa como aplicativa para las futuras intervenciones en casos similares.
Investigacin Para el desarrollo de esta revisin se tuvieron en cuenta la Resolucin No. 008430 de 1993 aprobada por el Ministerio de Salud de Colombia. De esta resolucin se tuvieron en cuenta los Artculos 5, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 15 y 16 del Captulo 2, del ttulo II, referentes a la investigacin con humanos. El documento de consentimiento informado se dise de acuerdo a los derechos del paciente y las necesidades bsicas de la investigacin, siguiendo las recomendaciones del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Discusin Los trastornos del desarrollo son habituales. Muchos nios con dificultades en trastornos especficos o generalizados son mal diagnosticados por falta de elementos diagnsticos
diferenciales de las funciones cognitivas implicadas, en general describen una serie de signos y sntomas que no explican suficientemente las deficiencias de los nios, por lo consiguiente son de gran responsabilidad en primer lugar establecer un concepto diagnostico confiable y con base a ese criterio poder disear un plan de rehabilitacin puntual para ese paciente especifico. Los problemas del aprendizaje se han estudiado por diferentes disciplinas con distintas explicaciones aspecto que ha llegado a confundir a los profesionales y por esa misma razn en muchas oportunidades no se le da la relevancia que merece cuando aparecen estos casos en la consulta pues parecieran no tener problemas de relevancia suficiente y no se atiende con la rigurosidad que necesita tanto medica como teraputica y educativa. Es importante resaltar la importancia de contar con profesionales en neuropsicologa que profundicen en las funciones cognitivas superiores, conozcan el desarrollo de los nios en todas
sus dimensiones en las distintas etapas del desarrollo, manejen las condiciones escolares exigidas hoy en nuestra sociedad y ofrezcan conceptos claros, confiables, veraces, ticos y sobre todo den luces puntuales en los procesos de rehabilitacin sealando los dominios que se deben habilitar , rehabilitar, consolidar por neuropsicologa y otras especialidades teraputicas segn la necesidad particular del nio que presenta trastorno en el aprendizaje. Como vimos en la revisin terica en el manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association) DSMIV-R y de acuerdo a la clasificacin internacional de enfermedades, decima edicin, apartado de la psiquiatria, recogido por la organizacin mundial de la salud (OMS), aunque se acercan a la explicacin de los trastornos del desarrollo no logran establecer perfiles cuando hay combinaciones heterogneas en las funciones cognoscitivas como en el caso expuesto de la nia con trastorno del aprendizaje no verbal ya que no se encuentra descrito particularmente y solamente ofrecen descripciones generales sin tener claridad sobre lo que sucede con las funciones cognoscitivas superiores que son las que mayormente se ven afectadas en los nios, lo que se observa es la descripcin de una serie de sntomas y signos que no explican el trastorno especifico. Por lo tanto solamente la valoracin neuropsicologica clnica tiene la posibilidad de ofrecer claridad sobre lo que sucede en las distintas habilidades cognitivas, comportamentales, emocionales y establecer relacin con las estructuras y funcionamiento del cerebro. En nuestro caso la dificultad que presenta la nia especialmente es un trastorno de aprendizaje no verbal (TANV), que se caracteriza por ser un trastorno heterogneo que puede presentarse de forma primaria (sin otros trastornos neurolgicos asociados) o secundariamente como perfil neuropsicolgico de distintos cuadros neurolgicos como cromosomopatas, traumatismo craneoenceflico grave, hidrocefalia crnica, como efecto secundario de tratamientos
oncolgicos, en malformaciones cerebrales como las disgenesias del cuerpo calloso y prematuridad, entre otros. Por lo tanto el trastorno de aprendizaje no verbal es un trastorno de base neurobiolgica que se caracteriza por una disfuncin especfica en habilidades motrices y visuoespaciales/visuoconstructivas y por dificultades en las relaciones sociales, en sujetos con una inteligencia general y habilidades lingsticas preservadas. Las primeras descripciones del TANV fueron realizadas en 1971 por Johnson y Myklebust [7]. Estos autores aportaron la descripcin detallada de un conjunto de nios con incapacidad para comprender el significado del contexto social, con poca habilidad para el aprendizaje acadmico y con dificultad para la apreciacin de la comunicacin no verbal. Estas dificultades se manifestaban como problemas para la interpretacin de las gesticulaciones, las expresiones faciales, las caricias y otros elementos comunicativos no verbales habituales. Tambin mostraban incapacidad para entender el significado bsico de los aspectos no verbales, utilizados en la vida diaria. En 1979, Ross y Mesulam mostraron cmo la disfuncin de HD en adultos no se manifestaba en la percepcin de las caras, sino en la identificacin de la expresin de stas. Rourke (1982) propuso el primer modelo etiolgico basado en las diferencias funcionales del hemisferio derecho (HD) y el hemisferio izquierdo (HI). Sus investigaciones apuntan a que el TANV es un trastorno relacionado con la sustancia blanca del cerebro ya que los sntomas observados en este grupo de nios se atribuyen a un dao o disfuncin de las fibras largas mielinizadas. Existen estudios de neuroimagenes que revelan anomalas leves en el hemisferio derecho en individuos con caractersticas de TANV, especialmente en las fibras que conectan el HD y el HI (Rourke, 1987). En ocasiones, el dao en el HD no es observable, pero la evaluacin neuropsicolgica sugiere una disfuncin de dicho hemisferio (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990).
Usualmente, se acepta que el HD desempea un papel importante en el procesamiento de material verbal que requiere mediacin visuoespacial, el procesamiento de material verbal con componente emocional, y en los procesos de inferencia en tareas lingsticas. La descripcin, relativamente reciente, del trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) como un trastorno que afecta fundamentalmente a las funciones dependientes del hemisferio cerebral derecho ha permitido profundizar en el conocimiento del extraordinario papel de este hemisferio cerebral en el aprendizaje. Los nios que muestran este trastorno presentan de forma caracterstica dificultades en las matemticas, habilidades visuoespaciales, grafismo, razonamiento no verbal, prosodia, percepcin social y funcionamiento emocional. Los problemas de aprendizaje no verbal, o disfuncin del hemisferio derecho, afectan a uno de cada 10 nios con problemas de aprendizaje (Rourke, 1995; Torgenson, 1993); este sndrome de TANV es caracterizado por dficit primarios significativos en algunas dimensiones de la percepcin tctil, percepcin visual, habilidades motoras complejas y dificultades de afrontamiento de situaciones novedosas, sobre todo situaciones sociales. Estos dficits primarios conllevan dficit secundario en atencin visual y tctil y limitaciones significativas en conducta exploratoria. Adems, existen dficits terciarios en la memoria visual y tctil, en la formacin de conceptos, solucin de problemas y habilidades para la prueba de hiptesis (Casey y Rourke, 2002). Finalmente estos dficits producen dificultades en el contenido (significado) y la funcionalidad (pragmtica) del lenguaje, en conjunto con dificultades acadmicas. En conclusin los nios con problemas de aprendizaje no verbal tienden a presentar dificultades en las habilidades visuoespaciales, aritmtica y percepcin social. Estas dificultades se cree que son mediadas por el hemisferio no dominante para el lenguaje y algunas veces han sido llamadas problemas de aprendizaje del hemisferio derecho (James y Selz, 1997). Las
habilidades visuoespaciales presentan alteraciones muy importantes en este trastorno de TANV. La discriminacin visual simple alcanza niveles normales con la edad, particularmente cuando los estmulos son simples pero la organizacin visuoespacial compleja empeora con el avance de la edad. PERFIL NEUROPSICOLGICO. La construccin de un perfil neuropsicologico representa un aspecto decisivo para el
diagnstico, ya que ofrece informacin del funcionamiento cognitivo, adems de proporcionar una gua para la intervencin psicoeducativos. En el perfil neuropsicolgico de un nio con TANV se evidencian marcadas diferencias entre la puntuacin de la escala verbal y la manipulativa del WISC-IV-R. Esto concuerda con el hecho de que los nios con TANV sean muy verbales y utilicen estrategias verbales hablar sin parar durante la resolucin de problemas basados en acciones o ejecuciones y preguntar, frecuentemente, como intento de obtener retroalimentacin verbal relacionada con su actuacin . McDonough-Ryan et al afirman que una posible hiptesis interpretativa de las diferencias entre el CIV y el CIM sera considerar que dichas discrepancias podran reflejar las deficiencias de estos nios en la resolucin de problemas nuevos, aspecto ntimamente relacionado con el funcionamiento ejecutivo. La mayora de personas con TANV tambin muestran diferencias evidentes en el rendimiento entre las pruebas de memoria verbal y visual. Pruebas de memoria visual muestran puntuaciones muy por debajo de la normalidad, probablemente debido a las dificultades visuoespaciales y a los problemas de planificacin. Rourke sostiene que en aquellas tareas en las que se requiere integracin de la informacin visual, basada en un significado contextual, el nio se fija en los detalles visuales de la
manipulacin. Por este motivo, en nios con TANV, no encaja las piezas, basadas en la imagen como un todo o gestalt. Su planificacin motora se altera, lo cual dificulta la comprensin, organizacin y finalizacin de las tareas. Estos nios, a menudo, no vern una tarea en trminos holsticos. Por tanto, se espera que tengan dificultades en todas las tareas de procesamiento simultneo. Kaplan, en 1990, afirma que el funcionamiento del lenguaje de estos nios es confuso, ya que, aunque presentan unas buenas habilidades verbales automticas (memoria y uso de la sintaxis), transmitiendo la sensacin de poseer una buena competencia. El diagnstico es clnico y se basa en la historia clnica y la exploracin fsica neurolgica, el estudio neuropsicolgico y la valoracin de aspectos conductuales y habilidades acadmicas. Desde el punto de vista neuropsicolgico, se observan dificultad en un amplio abanico de funciones cognitivas relacionadas con el hemisferio cerebral derecho. Inicialmente se dio mucha importancia a la discrepancia en las escalas de capacidad intelectual entre las funciones verbales y las no verbales en detrimento de estas ltimas. Los trabajos ms recientes dan menos importancia a esta discrepancia y se centran en los diferentes subtests para proporcionar evidencia entre los puntos fuertes y dbiles de cada nio. De ah la importancia de incluir la valoracin neuropsicologica clnica como parte fundamental de la valoracin en nios que se sospecha un trastorno del aprendizaje. No es suficiente el concepto clnico del mdico, o los exmenes complementarios de neuroimagenes, EEG o exmenes de laboratorio que en muchos casos sealan normalidad cuando funcionalmente se evidencian problemas en distintos procesos del aprendizaje y en la adaptacin personal y psicosocial.
El trabajo en equipo interdisciplinar y multidisciplinar de salud y educacin contribuye positivamente en el diagnostico diferencial, con la participacin respetuosa, responsable y colaborativa depender el xito en la rehabilitacin, para establecer junto con el paciente y la familia la priorizacin de las metas del tratamiento sin saturar al nio. La participacin y compromiso de la familia con el proceso de valoracin con los distintos especialistas, el acogerse a los procesos teraputicos, escuchar y poner en prctica las
recomendaciones y la participacin activa del colegio son de relevante importancia para la habilitacin y la recuperacin de las diferentes dominios cognoscitivos, comportamentales y emocionales.
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funciones visuperceptivas, funciones

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Prueba de ejecucin continua visual

Tiempo: (segundos) 46 / Aciertos 12/16 Omisiones 4 Adiciones 0

Prueba de ejecucin continua auditiva Aciertos 13/16 Omisiones 3

Trastorno del Aprendizaje 36

Tiempo (segundos): 51/ Omisiones 0 Comisiones 0

4/4 10/10 8/10 Tiempo (segundos) 74/ Recobro 16/25

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Figura compleja de Rey (copia)

Tiempo: Copia 25/36

Matrices (Wisc IV) Cubos (Wisc IV) Claves (Wisc IV)

4/8-10 5/8-10 4/8-10

FAS semntico Token test Lectura

1/10 0/4 Lectura: errores 0 Cruces: errores 1 Conflicto errores 6

F: 5/12 A: 6/12 S: 8/12

Aciertos 90 Errores 20 Categoras 6 Total ensayos 110

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VB CM (IN) (PC) DC CD MT (FI) RD NL (AR) CL 7 9 5 7 6 6 5 5 6 4 6 5

Figura No 1. Curva obtenida de WISC IV

WISC IV CI/INDICE (La media normal corresponde a 100 con desviacin

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