2

Dr. J. Juan Ortega Cerda

Profesor de Nosologa y Electrocardiografa de la Facultad de Medicina, Universidad La Salle.
Coordinador de enseanza del Grupo ngeles.
Jefe de Cardiologa del Hospital ngeles del Pedregal.
Director de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, 2005-2008.
Dr. Julio Antonio Crdova Lpez
Fellow de Cardiologa Intervencionista del Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
Cardilogo de la Clnica "La Milagrosa" de Madrid.
La informacin contenida en este material cientfico refleja el punto de vista de sus autores y no constituye necesariamente la opinin del patrocinador.
3
ndice
ndice por trastorno
electrocardiogrco 4

ndice por diagnstico
especco de caso y grupo 5
Introduccin 8
Cmo usar esta gua? 9
Caso 1 10
Caso 2 12
Caso 3 14
Caso 4 16
Caso 5 18
Caso 6 20
Caso 7 22
Caso 8 24
Caso 9 26
Caso 10 28
Caso 11 30
Caso 12 32
Caso 13 34
Caso 14 36
Caso 15 38
Caso 16 40
Caso 17 42
Caso 18 44
Caso 19 46
Caso 20 48
Caso 21 50
Caso 22 52
Caso 23 54
Caso 24 56
Caso 25 58
Caso 26 60
Caso 27 62
Caso 28 64
Caso 29 66
Caso 30 68
Caso 31 70
Caso 32 72
Caso 33 74
Caso 34 76
Caso 35 78
Caso 36 80
4
ndice por trastorno electrocardiogrco
Grupo
Crecimiento de cavidades:
Trastornos de la conduccin:
intraventricular
aurculo-ventricular
(bloqueos)
Sndrome isqumico:
Isquemia
Lesin
Necrosis
Arritmias:
Supraventriculares
Ventriculares
Preexcitacin ventricular
N de caso
3,4,14,26,28,29,32,34
2,10,11,29,31,34
4,17,25,30,31,36
1,15,16,20
8,10,11,12,15,17,20,21
4,5,13,16
5,6,7,22,23,24,27,28,33
9,12,18,19
7
5
ndice por diagnstico especco de caso y grupo
Caso 1: Probable sndrome isqumico por sntomas torcicos inespecfcos.
Caso 2: Trastorno de la conduccin intraventricular por palpitaciones (bloqueo de rama).
Caso 3: Hipertrofa de cavidades izquierdas (estenosis artica). Probable isquemia subepicrdica.
Caso 4: Disnea. Crecimiento de aurcula izquierda. Sndrome isqumico. Bloqueo aurculo-
ventricular.
Caso 5: Infarto anterior con disnea e hipotensin. Arritmia supraventricular. Sndrome isqumico.
Caso 6: Palpitaciones. Taquicardia paroxstica supraventricular por probable reentrada intranodal.
Pretratamiento.
Caso 7: Palpitaciones. Taquicardia paroxstica supraventricular por probable reentrada intranodal.
Sndrome de preexcitacin. Postratamiento.
Caso 8: Infarto posteroinferior del miocardio. Sin respuesta a reperfusin.
Caso 9: Palpitaciones. Extrasistolia ventricular.
Caso 10: Dolor torcico. Infarto anteroseptal. Bloqueo de rama. Pretratamiento.
Caso 11: Dolor torcico. Infarto anteroseptal. Bloqueo de rama. Postratamiento.
Caso 12: Dolor torcico. Sndrome isqumico. Lesiones cardiacas. Extrasistolia ventricular con
taquicardia ventricular.
6
Caso 13: Dolor torcico. Sndrome isqumico. Lesiones cardiacas. Extrasistolia ventricular
con taquicardia ventricular. Necrosis residual.
Caso 14: Disnea y dolor torcico. Hipertrofa, dilatacin y sobrecarga diastlica del VI. Crecimiento
auricular izquierdo.
Caso 15: Disnea severa. Sndrome isqumico. Infarto anteroseptal con isquemia subepicrdica.
Caso 16: Angina. Sndrome isqumico. Infarto anterior antiguo con isquemia subepicrdica
anterolateral.
Caso 17: Dolor torcico. Sndrome isqumico. Infarto agudo posteroinferior. Bloqueo AV III (3er.
grado).
Caso 18: Palpitaciones. Inestabilidad hemodinmica. Taquicardia ventricular. Precardioversin.
Caso 19: Palpitaciones. Inestabilidad hemodinmica. Taquicardia ventricular. Postcardioversin.
Caso 20: Dolor retroesternal de 5 das. Sndrome isqumico. Isquemia subepicrdica anterolateral
con lesin subendocrdica lateral. Angina postinfarto.
Caso 21: Disnea previa resuelta (un mes). Post IAM anteroseptal. Probable aneurisma de VI.
Caso 22: Palpitaciones, disnea, hipotensin. Arritmia. Taquicardia auricular paroxstica.
Caso 23: Palpitaciones. Arritmia. Taquicardia paroxstica supraventricular.
Caso 24: Disnea de pequeos esfuerzos. DM tipo 2. Arritmia. Fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida.
7
Caso 25: Lipotimias. Bloqueo AV GI.
Caso 26: Doble lesin artica y mitral. Sobrecarga mixta (sistlica y diastlica) con hipertrofa del VI.
Caso 27: Doble lesin mitral. Arritmia. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular.
Caso 28: HTA, palpitaciones, mareos. Arritmia. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular. HVI con
sobrecarga sistlica.
Caso 29: Disnea de esfuerzo, lipotimia. Dilatacin e hipertrofa de cavidades derechas. BRDHH.
Caso 30: Ritmo de marcapaso. Disnea. Disfuncin de marcapaso.
Caso 31: Disnea progresiva, soplo sistlico. CIA + CIV + PCA. Bloqueo AV y bloqueo muy avanzado
de rama izquierda.
Caso 32: Disnea de esfuerzo. HVI con sobrecarga sistlica.
Caso 33: Palpitaciones. Taquicardia supraventricular.
Caso 34: Disnea de esfuerzo, cianosis, hipertensin pulmonar. Bloqueo de rama derecha, hipertrofa
del VD con dilatacin biauricular.
Caso 35: Palpitaciones, mareo. Enfermedad del sistema de conduccin. Necesidad de marcapaso.
Caso 36: Obesidad. ECG normal, mala posicin de los electrodos en V1-V3.
8
Introduccin
Desde hace muchas dcadas, el electrocardiograma (ECG o EKG) se ha convertido en un valioso
instrumento auxiliar diagnstico y una de las pruebas complementarias ms utilizadas por el mdico
debido a su accesibilidad, facilidad de realizacin y capacidad diagnstica.
A pesar de ello, con frecuencia se ha restringido su utilizacin debido a diversos factores, entre ellos, la
capacidad menos desarrollada del mdico general para poder elaborar diagnsticos fnos basados en
la correlacin clnica y electrocardiogrfca. Esa restriccin ha producido que el ECG sea utilizado con
mucha mayor frecuencia por mdicos especialistas (cardilogos, mdicos internistas, urgencilogos e
intensivistas).
Por supuesto, lo deseable es que una herramienta diagnstica tan til y accesible sea utilizada por
cualquier mdico, principalmente por el mdico de primer contacto y por otros mdicos y paramdicos
que ven al paciente por primera vez.
Es por lo anterior que presentamos esta obra, que pretende ser una aportacin para la elaboracin de
diagnsticos electrocardiogrfcos fnos basndose en sintomatologa clnica que en diversas ocasiones
es muy generalizada, o bien, que podra corresponder a diversos sndromes o patologas cardiovasculares.
Est dedicada a todos los profesionales de la Medicina que no tienen un gran entrenamiento en la
interpretacin electrocardiogrca na, pero que por su contacto muy frecuente con pacientes, desearan
tenerlo.
Para todos ellos, esperamos que les sea de utilidad.
9
Cmo usar esta gua?
Los casos clnicos seleccionados corresponden a pacientes de la consulta diaria, algunos de ellos
jvenes y sin patologa cardiaca especfca. En el NDICE POR TRASTORNO ELECTROCARDIOGRFICO
se mencionan los grupos de alteraciones clasifcadas por electrocardiografa y el N del caso en el que se
encuentran estos trastornos.
En el NDICE POR DIAGNSTICO ESPECFICO DE CASO Y GRUPO se mencionan caractersticas muy
generales acerca de los pacientes, as como el diagnstico electrocardiogrfco especfco.
Finalmente se comentan las circunstancias del ECG que permiten apoyar ese diagnstico.
Para mayor detalle, se marcan con diferentes colores las zonas correspondientes en la imagen respectiva.
10
CASO 1
Datos clnicos.
Masculino de 28 aos de edad con sntomas torcicos inespecfcos.
IDx.
Probable isquemia subepicrdica anterosuperior.
Comentarios.
El electrodo en V1 est 1 o 2 espacios intercostales por arriba de su sitio y por eso aparenta
imagen de BCRDHH* (crculo naranja), sin que esto sea real. Note la inversin de la onda T con
morfologa asimtrica o bifsica en V1-V3 (crculo verde).
Al realizarse exmenes clnicos y paraclnicos completos se encontr corazn
estructuralmente normal y sin cardiopata isqumica.
*BCRDHH: bloqueo completo de rama derecha del haz de His.
11
I aVR V1 V4
II
II
aVL
V2 V5
III aVF V3 V6
12
CASO 2
Datos clnicos.
Femenino de 29 aos de edad con palpitaciones.
IDx.
Taquicardia auricular bloqueada con bloqueo incompleto de rama derecha del HH.
Comentarios.
Note la frecuencia auricular de alrededor de 280 lpm*, donde existen ondas P que no
conducen (crculo rosa). El diagnstico diferencial sera con un Flutter auricular 2:1; la maniobra
vagal ayudara a realizarlo.
*lpm: latidos por minuto.
13
I
II
III
aVR
aVI
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
14
CASO 3
Datos clnicos.
Masculino de 68 aos de edad con angor (angina) de esfuerzo.
IDx.
Hipertrofa de cavidades izquierdas con sobrecarga sistlica del VI*.
Comentarios.
Note la morfologa en M de la onda P en DI, DII y aVF (crculo azul), la profundidad de las S en V1-
V2 (crculo naranja), la amplitud de la R en V5-V6 (crculo verde), y la negatividad de la onda T en
precordiales izquierdas (crculo rosa). La morfologa asimtrica de la T en V4 hace sospechar
sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo (crculo rojo).
Al paciente se le diagnostic estenosis artica. No tuvo lesiones coronarias.
*VI: ventrculo izquierdo.
15
I II
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
16
CASO 4
Datos clnicos.
Masculino de 71 aos de edad con disnea de pequeos esfuerzos.
IDx.
1) Crecimiento de AI*.
2) Infarto inferior antiguo.
3) Bloqueo A-V** de primer grado (GI).
Comentarios.
1) Por la duracin de la P de 120 mseg con morfologa parecida a una m en DII y
morfologa ms o menos similar en V1 (crculo naranja).
2) Note las ondas Q patolgicas (mayores al 50% de la onda R que le sigue con duracin mayor
a 0.04 seg) en DII, DIII y aVF (crculo verde).
3) Que se diagnostica por el PR de 280 mseg. Adems, en V2 se aprecian alternas
con bloqueo A-V de segundo grado (crculo rosa).
Este paciente, por tanto, presenta complicaciones por cardiopata isqumica crnica.
*AI: aurcula izquierda.
**A-V: aurculo-ventricular.
17
DI DII DIII
aVR aVL aVF
V
1
V
2
V
3
V
4
DII
V
5
V
6
18
CASO 5
Datos clnicos.
Masculino de 71 aos con historia de infarto que acude a urgencias con hipotensin y disnea.
IDx.
1) Flutter auricular de conduccin lenta.
2) Infarto inferior antiguo.
Comentarios.
Note las ondas F en dientes de sierra, con una morfologa casi igual en todos los latidos,
con una frecuencia de 300 lpm y ausencia de onda isodifsica (crculo azul). Los latidos
ventriculares se registran con una frecuencia de 37 lpm a intervalos constantes entre una
conduccin A-V de 8:1; la regularidad de los intervalos R-R sugiere bloqueo A-V completo.
Este paciente requiere de marcapaso de urgencia.
19
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
20
CASO 6
Datos clnicos.
Femenino de 74 aos de edad con palpitaciones rpidas de inicio y fn sbitos.
IDx.
Taquicardia paroxstica supraventricular por probable reentrada intranodal.
Comentarios.
Note la morfologa normal del QRS a pesar de una frecuencia cardiaca de 170 lpm (crculo
rosa).
El tratamiento ideal es aplicar adenosina (ver el prximo caso clnico [N 7]).
21
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
22
CASO 7
Datos clnicos.
Misma paciente del caso 6.
IDx.
Mismo diagnstico (taquicardia paroxstica supraventricular por probable reentrada intranodal).
Sndrome de preexitacin.
Comentarios.
Misma paciente del caso anterior, pocos segundos despus de la administracin de 6 mg de
adenosina. Buena respuesta con normalizacin del ECG. Despus de la administracin de
adenosina se normaliza la frecuencia, pero queda evidente la presencia de PR corto (crculo
verde).
23
I
II
III
aVR
aVL
aVF
aVR
24
CASO 8
Datos clnicos.
Masculino que present IAM*, por lo que fue llevado a protocolo de reperfusin miocrdica.
IDx.
Infarto del miocardio posteroinferior.
Comentarios.
El paciente no reperfundi, por lo que hubo necesidad de realizarle angioplasta coronaria de
rescate.
Este ECG postrombolisis fallida muestra un trazo con supradesnivel ST en derivaciones
posteroinferiores (crculo rosa), con infradesnivel del ST en aVL y en V1-V3 (crculo verde).
Adems tiene P-R largo de 400 mseg. El infradesnivel en V1 sugiere extensin al ventrculo
derecho.
*IAM: infarto agudo del miocardio.
25
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
26
CASO 9
Datos clnicos.
Masculino de 65 aos de edad con palpitaciones.
IDx.
Extrasistolia ventricular.
Comentarios.
El trazo muestra extrasstoles ventriculares unifocales, no prematuras, con complejos
adelantados, QRS ancho, y ausencia de ondas P (crculo azul).
27
D I D II
D II
D III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4 V5 V6
28
CASO 10
Datos clnicos.
Masculino de 67 aos de edad con dolor torcico intenso.
IDx.
1) Infarto anteroseptal.
2) Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRDHH).
Comentarios.
El trazo muestra BCRDHH (crculo naranja).
La ausencia de R inicial en V1-V3 indica necrosis septal (crculo rosa) y el supradesnivel del ST
indica lesin subepicrdica (crculo azul).
29
D I D II
D II
D III
aVR aVL aVF
V1
V2
V3
V4 V5 V6
30
CASO 11
Datos clnicos.
Mismo paciente del caso 10.
IDx.
1) Infarto anteroseptal.
2) Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRDHH).
Comentarios.
El trazo de este ECG se realiz posterior al protocolo de trombolticos. La tromblisis result
exitosa. Desapareci el supradesnivel (crculo azul), pero dej zona de necrosis con ausencia
del primer vector de activacin septal, traducida por el complejo Qr en V1 y V2 (crculo verde),
S ancha y empastada en V5 y V6 (crculo rosa).
31
D I D II
D II
D III
aVR aVL
aVF
V1 V2
V3
V4
V5
V6
32
CASO 12
Datos clnicos.
Masculino de 58 aos de edad con dolor torcico intenso que inici unas horas antes de su
ingreso.
IDx.
1) Lesin subepicrdica inferior con lesin subendocrdica lateral.
2) Extrasistolia ventricular con periodos de bigeminismo.
3) Taquicardia ventricular.
Comentarios.
Note el desnivel positivo del ST en derivaciones inferiores (crculo rosa) y desnivel negativo en
las laterales (V3-V6 y aVR).
Las extras ventriculares y el bigeminismo se aprecian en el DII largo.
La carrera de taquicardia ventricular se puede ver en la derivacin V2 (crculo verde).
Se coloc errneamente el cable del brazo derecho en el izquierdo y viceversa. La onda P y el
complejo QRS son negativos en DI y aVL (crculo azul). Este es un error frecuente (se conoce
coloquialmente como transposicin de los grandes cables).
El paciente fue llevado a protocolo de trombolisis.
33
D I
D II
D III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5 V6
34
CASO 13
Datos clnicos.
Mismo paciente del caso 12; postangioplasta a coronaria derecha (CD) y obtusa marginal (OM)
exitosas.
IDx.
Necrosis inferior pequea.
Comentarios.
La angioplasta exitosa se evidencia por la disminucin del 50% del supradesnivel del ST, en
este caso normalizado (crculo naranja). Se observa necrosis de la pared inferior (ondas Q en
D III y aVF) con normalizacin de la lesin subendocrdica lateral (crculo verde) (en la primera
OM tena una estenosis severa). Adems, desapareci la extrasistolia ventricular al revertir la
isquemia.
El tratamiento de reperfusin fue exitoso.
35
D I
D II
D III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
36
CASO 14
Datos clnicos.
Masculino de 38 aos de edad con rasgos marfanoides, con disnea de medianos esfuerzos
de 3 meses de evolucin, que acude a urgencias por dolor torcico inespecfco de 2 das de
evolucin.
IDx.
1) Hipertrofa, dilatacin y sobrecarga diastlica del VI.
2) Crecimiento auricular izquierdo.
Comentarios.
Note la amplitud de las ondas S en V2 (crculo azul), R en V5, con rpida transicin elctrica
(crculo rosa) y desnivel positivo del ST en V2-V4 (crculo verde). Aunque la onda P no supera
los 2.5 mm de alto en DI o DII, en V1 se observa un complejo ms o menos sugerente de
crecimiento de aurcula izquierda (crculo naranja).
El paciente present diseccin artica e insufciencia valvular artica asociada a sndrome de
Marfn.
37
I
D II
III II
aVR
aVL aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
38
CASO 15
Datos clnicos.
Masculino de 68 aos, diabtico, con disnea sbita desde hace dos semanas, que en estos
momentos es de pequeos esfuerzos.
IDx.
Infarto anteroseptal, con isquemia subepicrdica lateral alta.
Comentarios.
Note en el trazo la presencia de Q sin progresin de la R en aVL, V1-V2 (crculo rosa) y mala
progresin en V3 (crculo verde), con onda T negativa en toda la cara anterior y aVL (crculo
azul).
39
DI
DIII DII
aVR
aVL aVF
V1 V2
V3
V4
V5 V6
40
CASO 16
Datos clnicos.
Masculino de 69 aos de edad con sntomas de angina de esfuerzo.
IDx.
Infarto anterior antiguo, con isquemia subepicrdica anterolateral.
Comentarios.
La onda Q es mayor de un tercio del voltaje de la R en DII, DIII y aVF (crculo rosa), lo que
es diagnstico de necrosis. La presencia de ondas T negativas y simtricas en V3-V6 es
altamente sugerente de isquemia (crculo naranja).
41
DI
DIII DII
aVR
aVL aVF
V1 V2
V3
V4
V5 V6
42
CASO 17
Datos clnicos.
Femenino de 60 aos de edad con dolor torcico.
IDx.
1) Infarto agudo del miocardio posteroinferior.
2) Bloqueo AV (BAV) completo de III grado.
Comentarios.
Claramente se observa lesin subepicrdica (por supradesnivel del ST) en cara inferior,
manifestada por supradesnivel del ST (crculo rosa). Adems puede verse infradesnivel del
ST en V1-V3 (crculo verde), lo cual podra ser interpretado como lesin subendocrdica
anteroseptal, sin embargo, realmente representa imagen en espejo de un desnivel positivo del
ST en cara posterior.
Con respecto al Bloqueo AV, puede dar la primera impresin de un BAV Mobitz II; sin embargo,
note como la frecuencia ventricular es constante a 38 lpm (crculo azul) y la frecuencia auricular
tambin lo es a 120 lpm (crculo naranja), lo que indica disociacin auriculoventricular y quien
lleva el marcapaso del corazn es el nodo AV. Observe como hay algunas ondas P sobre el
inicio del QRS sobre el primer latido de DI, DII y DII; y sobre la onda T de V4-V6 (crculo rojo).
43
I
III
II
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
44
CASO 18
Datos clnicos.
Femenino de 35 aos de edad con palpitaciones e inestabilidad hemodinmica.
IDx.
Taquicardia ventricular.
Comentarios.
En este ejemplo clsico de taquicardia ventricular, puede observarse un QRS ancho y
aberrante, con ausencia de onda P y FC* de 240 x (crculo naranja).
Esta paciente requiri de cardioversin urgente (ver el prximo caso clnico [No. 19]).
*FC: frecuencia cardiaca.
45
DI DIII DII
aVR aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
46
CASO 19
Datos clnicos.
Misma paciente del caso 18 con palpitaciones.
IDx.
Ritmo sinusal postcardioversin elctrica por taquicardia ventricular.
Comentarios.
Obsrvese que al recobrar el ritmo sinusal, el QRS original es angosto (crculo naranja).
47
DI DIII DII
aVR aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
48
CASO 20
Datos clnicos.
Masculino de 65 aos de edad con dolor retroesternal prolongado e intermitente de 5 das de
evolucin.
IDx.
Isquemia subepicrdica anterolateral con lesin subendocrdica lateral.
Comentarios.
Note las ondas T negativas de tipo simtrico en V2-V6 (crculo rosa) y desnivel negativo del
segmento ST en V3-V6 (crculo verde).
El paciente tuvo un infarto sin elevacin del segmento ST y los episodios de dolor recurrente se
trataban de angina postinfarto.
49
DI
DIII DII
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
50
CASO 21
Datos clnicos.
Masculino de 67 aos de edad con disnea resuelta, un mes despus de haber sufrido IM con
aneurisma apical (de ventrculo izquierdo [VI]).
IDx.
IAM anteroseptal.
Comentarios.
La presencia de ondas Q con ondas T negativas en V1-V4 es indicativa de necrosis transmural
(crculo azul). Adems, se aprecia un pequeo supradesnivel del ST en V2 y V3 (crculo naranja),
lo cual, despus del tiempo del infarto, es altamente sugestivo de aneurisma ventricular.
Por otra parte, la presencia de ondas T con morfologa simtrica en cara lateral alta (V4-V6 y
aVL) es sugerente de isquemia subepicrdica (crculo rosa).
51
DI
DIII DII
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6
52
CASO 22
Datos clnicos.
Masculino de 6 aos de edad con corazn estructuralmente sano, con palpitaciones, lipotimia,
disnea e hipotensin.
IDx.
Taquicardia auricular paroxstica.
Comentarios.
Note las ondas P antes de cada QRS (crculo rosa), frecuencia auricular y ventricular iguales
(alrededor de 150 lpm) (crculo verde). Aunque el PR es corto (0.08 seg), no hay onda delta y es
un PR esperable para la frecuencia.
El paciente continu con cuadros similares a pesar de recibir propafenona, por lo que requiri
estudio electrofsiolgico con ablacin de haz anmalo.
53
I
III
II
II
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
54
CASO 23
Datos clnicos.
Femenino de 17 aos de edad con palpitaciones rpidas de varios minutos de duracin.
IDx.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Comentarios.
Aunque la computadora diagnostic taquicardia de QRS ancho, el QRS mide 0.10 seg (crculo
azul).
La arritmia revirti con propafenona.
55
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
56
CASO 24
Datos clnicos.
Masculino de 70 aos de edad, diabtico, fumador, con disnea de pequeos esfuerzos.
IDx.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.
Comentarios.
A pesar de que entre algunos latidos pareciera haber onda P, la frecuencia es irregularmente
irregular, y la ausencia de onda P puede notarse con claridad entre los latidos 6 y 7 del V2 largo
(crculo rosa).
57
aVR
aVL
aVF
I
II
III
V2
V1
V2
V3
V4
V5
V6
58
CASO 25
Datos clnicos.
Femenino de 66 aos de edad con lipotimias en estudio.
IDx.
Bloqueo AV de primer grado.
Comentarios.
Este caso puede deberse a una enfermedad degenerativa del sistema de conduccin o a
cardiopata isqumica.
Note el PR prolongado (220 mseg) (crculo naranja).
59
aVR
aVL
aVF
I
II
III
II
V1
V2
V3
V4
V5
V6
60
CASO 26
Datos clnicos.
Femenino de 48 aos de edad con doble lesin artica y doble lesin mitral, diagnosticadas por
ecocardiografa; ambas en estado avanzado.
IDx.
Sobrecarga mixta (sistlica y diastlica) con hipertrofa y dilatacin del VI.
Comentarios.
Aunque no hay cambios en el eje del QRS, se pueden observar ondas S profundas en V1 y V2
(crculo verde) y R elevadas en V5 y V6 (crculo rosa) (datos de hipertrofa del VI).
La rpida transicin elctrica entre V1 y V2 (crculo azul) (la onda R casi igual a la S) nos habla de
dilatacin del VI y la presencia de ondas T bifsicas en V5 y V6 con desnivel negativo (crculo
naranja) nos orienta acerca de sobrecarga mixta del VI.
61
I
II
II
VR
VL
VF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
62
CASO 27
Datos clnicos.
Masculino de 52 aos de edad con estenosis mitral severa e insufciencia leve. No presenta
hipertensin pulmonar detectable por ecocardiografa.
IDx.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular media de 70 lpm.
Comentarios.
La fbrilacin auricular (f.a.) (crculo verde) es un dato sugestivo, pero no concluyente, de
dilatacin de aurcula izquierda. No se observan desviaciones en el eje del QRS ni en el voltaje o
duracin del mismo complejo (crculo rosa).
Por todo lo anterior, podemos inferir que se trata de una estenosis mitral pura y que la
insufciencia no tiene repercusin hemodinmica.
63
aVR
aVL
aVF
I
II
III
V1
V2
V3
V4
V5
V6
64
CASO 28
Datos clnicos.
Masculino de 64 aos de edad que presenta hipertensin arterial (HTA), palpitaciones y
mareos.
IDx.
1) Fibrilacin auricular (f.a.) gruesa con respuesta ventricular media de 60 lpm con pausas
largas.
2) HVI* con sobrecarga sistlica.
Comentarios.
1) La f.a. puede ser confundida con F.A.** por los complejos en V1 (crculo azul); al verlos con
atencin son de morfologa distinta y la frecuencia no es exactamente la misma entre latido y
latido.
2) Note las S profundas en V1 y V2 con desnivel negativo (crculo naranja) y ondas T de tipo
asimtrico en V5 y V6 (crculo rosa).
*HVI: hipertrofa del ventrculo izquierdo. **F.A.: futter auricular.
65
aVR
DI DII
DII
DIII
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4 V5
V6
66
CASO 29
Datos clnicos.
Femenino de 23 aos de edad con disnea de esfuerzo y lipotimia.
IDx.
1) Dilatacin e hipertrofa de cavidades derechas.
2) BRDHH.
Comentarios.
1) Note las ondas P altas y picudas en DII con morfologa ms o menos similar en V1 (crculo
verde). La presencia de onda Q en V1 (crculo azul), junto con la imagen de BRDHH (crculo
naranja), nos habla de gran dilatacin de AD* o de un infarto septal.
Tambin puede observarse la desviacin del QRS a la derecha (en el DI negativo) (crculo rosa)
y la amplitud de las ondas R en V1 (crculo rojo), que son diagnsticas de hipertrofa del VD**, as
como la ausencia de transicin elctrica que nos habla de dilatacin.
A la paciente se le diagnostic hipertensin arterial pulmonar idioptica severa.
*AD: aurcula derecha. **VD: ventrculo derecho.
67
I
II
III
oVR
oVL
oVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
68
CASO 30
Datos clnicos.
Masculino de 56 aos con marcapaso en modo VVI* y disnea.
IDx.
Disfuncin de marcapaso.
Comentarios.
Note la presencia de espigas producidas por descarga del marcapaso, que no son seguidas
de complejo QRS (crculo verde). Adems, note como cambia la morfologa de BCRIHH entre
los latidos que captura el marcapaso y los que no (crculo azul).
*VVI: bicameral del ventrculo izquierdo.
69
I
II
III
I
II
III
I
II
III
70
CASO 31
Datos clnicos.
Masculino de 38 aos de edad con disnea progresiva hasta llegar a la ortopnea y DPN*; a la EF
destaca cianosis importante y un soplo sistlico mesocrdico con radiacin excntrica.
IDx.
Bloqueo AV de primer grado y bloqueo muy avanzado de rama izquierda. Fc de 100 lpm. Note
la desviacin del eje a la izquierda, el empastamiento de la onda R en derivaciones laterales.
Llama la atencin que no haya datos de dilatacin auricular.
Comentarios.
En general, el BCRIHH se caracteriza por ondas S profundas y negativas en V1 (crculo rosa),
que son resultado de las fuerzas posteriores. Existen ondas R prominentes en cara lateral (DI,
aVL, V5 y V6) (crculo naranja) por las fuerzas de la pared libre del VI y el QRS es mayor de 0.12
seg (crculo azul).
El ensanchamiento del QRS indica dilatacin y enfermedad importante del VI; PR de 0.20
mseg (prolongado para la FC del paciente) (crculo verde) de forma asociada; adems, integra
el diagnstico de un bloqueo trifascicular (AV de primer grado y ambos fascculos de RI).
En el caso de una miocardiopata dilatada, sera candidato para marcapaso tricameral para
resincronizacin; sin embargo, el paciente tiene CIA, CIV y PCA** con HTP, por lo que el manejo
es distinto al habitual para insufciencia cardiaca.
*DPN: disnea paroxstica nocturna.
**CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular; PCA: persistencia de conducto arterioso.
71
I aVR VI
V4
II aVL V2
V5
III aVF
V3 V6
II
72
CASO 32
Datos clnicos.
Masculino de 40 aos con disnea de medianos esfuerzos.
IDx.
Hipertrofa ventricular izquierda con sobrecarga sistlica.
Comentarios.
Observe la desviacin del eje a la izquierda; se observa con mayor frecuencia en el BFAI*,
BCRIHH e hipertrofa del VI. En este caso no hay prolongacin del QRS, lo cual nos descarta
la presencia de BCRIHH y no hay alteracin del TIDI** caracterstico del BFAIHH

. Tambin se
observan cambios de la onda T en cara lateral con inversin asimtrica.
Los principales criterios de hipertrofa del VI son:
Sokolow + Lyon
1
(crculo rosa):
SV1+ RV5 o V6 >35 mm.
Cornell
2
(crculo naranja):
S V3 + R aVL >28 mm en hombres.
S V3 + R aVL >20 mm en mujeres.
Framingham
3
(crculo azul):
R aVL >11 mm, R V4-6 >25 mm.
S V1-3 >25 mm, S V1 o V2 +
R V5 o V6 >35 mm, R DI + S DIII >25 mm
El paciente tuvo una estenosis artica por aorta bivalva.
*BFAI: bloqueo del fascculo anterior izquierdo; **TIDI: tiempo de inscripcin de la defexin intrinsecoide; BFAIHH: bloqueo del fascculo anterior izquierdo del haz de His.
1. Am Heart J 1949;37:161. 2. Circulation 1987;3:565-72. 3. Circulation 1990;81:815-820.
73
DI DIII DII
aVR aVL
aVF
V1 V2
V3
V4 V5 V6
74
CASO 33
Datos clnicos.
Femenino de 42 aos con palpitaciones rpidas.
IDx.
Taquicardia supraventricular.
Comentarios.
Note la presencia de FC en 150 lpm con presencia de ondas P precediendo cada latido (crculo
verde). Se alcanza a visualizar lnea isoelctrica y la presencia de un QRS estrecho.
75
I
II
III
I I
II
II
III III
76
CASO 34
Datos clnicos.
Paciente de 24 aos con cianosis y disnea de pequeos esfuerzos. Es portador de una
cardiopata compleja y HAP*.
IDx.
Bloqueo completo de rama derecha, hipertrofa y dilatacin del VD con dilatacin biauricular.
Comentarios.
Observe la amplitud de la onda P (3.5 mm) en DII, sugestiva de dilatacin de AD; adems,
una muesca de la P (crculo rosa) y morfologa ms o menos similar en V1 (crculo naranja),
indicativo de dilatacin de AI. El eje elctrico es indeterminado (punta atrs), y corresponde a
los ventrculos por la gran dilatacin auricular, adems de la hipertrofa del VD (crculo azul). Esta
hipertrofa se observa por ondas R altas en V1, an en presencia de BCRDHH.
Cualquiera de los siguientes puede ser
tomado como signo de hipertrofa del VD:
En V1: relacin R/S >1 con ondas T negativas.
Patrn qR.
R >6 mm, o S <2mm, o rSR' con R' >10 mm.
Otros criterios diagnsticos incluyen:
R en V1 + S en V5 (o V6) 10 mm.
Relacin R/S en V5 o V6 <1.
R en V5 o V6 <5 mm.
S en V5 o V6 >7 mm.
*HAP: hipertensin arterial pulmonar.
77
DI DIII DII
aVR aVL
aVF
V1 V2 V3
V4
V5 V6
78
CASO 35
Datos clnicos.
Femenino de 78 aos con palpitaciones y mareo.
IDx.
Enfermedad del sistema de conduccin.
Comentarios.
Observe en DI como el 4 latido se adelanta (con cambio muy ligero de la morfologa del QRS)
(crculo verde), lo cual corresponde a una extrasstole auricular con conduccin aberrante; sin
embargo, despus del 7 latido en DII hay un latido auricular que no conduce por bloqueo AV
(crculo rosa), y despus del dcimo hay una pausa por bloqueo sinoauricular (crculo naranja).
La paciente requiri colocacin de marcapaso defnitivo.
79
I
II
III III III
II II
I I
80
CASO 36
Datos clnicos.
Femenino de 56 aos, obesa, que acude a una revisin rutinaria.
IDx.
ECG normal, mala posicin de los electrodos en V1-V3.
Comentarios.
La morfologa rS o Qr en DIII (crculo azul) puede ser normal si no se observan dichos cambios
en otras derivaciones inferiores (es ms frecuente en gente obesa); dicho fenmeno suele
desaparecer con inspiracin profunda.
La mala progresin elctrica de V1-V3 se debe a mala posicin de los electrodos, error
frecuente en mujeres obesas o con mamas prominentes.
81
I
III
II
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Informacin para prescribir de Aprovel

y Coaprovel

disponible a solicitud en la Direccin Mdica de sanofi-aventis.