Historia clnica infanto juvenil

1- Datos de identificacin
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad:_________ Sexo:_________________ Escolaridad:_____________________
Nombre y direccin de la escuela:________________________________________
Grado:__________________ SECCIN:_______________
Nombre del docente de aula:_____________________________________________
Direccin de habitacin:________________________________________________
Telfono de habitacin:_______________ Telfono de contacto:________________
(Mvil)___________________
Religin:___________________________
Profesional:_________________________
Fecha de consulta:_____________________

2- Datos de identificacin del representante

(Facilitador de la informacin, parentesco con el paciente)
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad:_________ Sexo:_________________ C.I:_____________________
Grado de escolaridad:__________________ Ocupacin_____________________
Direccin de empleo: __________________________________________________
Direccin de habitacin:________________________________________________
Telfono: __________________________ Religin:___________________________

3-Identificacin de los padres

Madre
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad:_________ Sexo:_________________ C.I:_____________________
Grado de escolaridad:__________________ Ocupacin_____________________
Nacionalidad:__________________________
Direccin de empleo: __________________________________________________
Direccin de habitacin:________________________________________________
Horario de Trabajo:________________________
Telfono: __________________________ (Mvil):___________________________
Religin:___________________________

Padre
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad:_________ Sexo:_________________ C.I:_____________________
Grado de escolaridad:__________________ Ocupacin_____________________
Nacionalidad:__________________________
Direccin de empleo: __________________________________________________
Direccin de habitacin:________________________________________________
Horario de Trabajo:________________________
Telfono: __________________________ (Mvil):___________________________
Religin:___________________________

4-Fuente de referencia, contactos previos con instituciones o

profesionales
(Nombre de la institucin y profesionales, fecha de tratamiento, motivo de egreso,
resultado del tratamiento)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5- Motivo de consulta expuesto por el acompaante
(Sntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5.1- Motivo de consulta expuesto por el paciente

(Sntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

6- Genitograma y dinmica familiar

(Nombre, gnero, edad ocupacin de cada un de los miembros incluyendo el tipo
de relacin y miembros de la familia que viven juntos, apoyo familiar)
Nombre

Edad

Sexo

Vinculo

Grado de
instruccin

Ocupacin

Otros familiares que vivan en la casa:_____________________________________

Grupo familiar constituido por:
Matrimonio:____________ Padres separados:________________
Unin libre:_____________ Concubinato:____________________
Relaciones familiares Adecuadas:___________ Leves fallas:___________ Serias
fallas:___________ Indiferente:_____________ Otros:________________
Observaciones durante la entrevista
Cuidadores mientras los padres trabajan:_______________________________
Condiciones socioeconmicas
(Ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones genrales)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7- Antecedentes prenatales
Uso de mtodos anticonceptivos:________________________
Antecedentes prenatales
Embarazo deseado:_________ No deseado:__________ Inesperado pero
deseado___________
Controlado Peridicamente:_______ Espordicamente:______ No
controlado______
Sntomas de aborto:_________________________________________________
Caidas:_____________ Operaciones:_________ Accidentes:_______________
Anemia:_____________ Convulsiones:_________ Vomitos:________________
Intoxicaciones:________________

Termino
Prematuro:_________________ Al tiempo establecido:____________
Otros:___________________
Enfermedades o complicaciones de la madre o del feto durante el embarazo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sufri Algn accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazo , si la
respuesta es afirmativa
explique:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre:_______________________________________________
Actitud de la madre:_______________________________________________________
Mandatos parentales:_______________________________________________________
Antecedentes perinatales
Parto
Rpido:_________ Lento:___________ Normal:___________ Cesrea:__________
Asistencial:________ Inducido:____________ Mecnico:__________
Ruptura previa de la membrana:______________________
Lloro al nacer:________________
Edad de la madre al momento del parto:______________
Alguna dificultad o complicacin al momento del
parto:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes postnatales
Peso:______ KGS_________ Talla__________
Presento alguna complicacin das despus de parto que amerito hospitalizacin o
cirugia:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
Alimentacin al nacer:_____________________________________________________
Sueo:_______________________________________________
Movilidad:____________________________________________
Hitos evolutivos. Desarrollo psicomotor (Edades)
Sostn ceflico:____________ Sonrisa social:__________ Gateo:__________
Se sent:________ Se paro:_________ Camin apoyado:__________ Camino
solo:_________ Se visti solo:___________ Control de esfnter vesical:______________
Anal:___________ Actividad motora:___________ Normal:__________
Hiperactivo:___________ Dificultades motoras actuales:_________________________

Dificultad en el desarrollo del nio:__________________________________________

Lenguaje
Primeras palabras:____________________ Hablo con claridad:________________
Dificultades observadas:________________________________________________
Literalidad dominante:________________________
Control del nio sano:____________________Esquema De vacunas
completas:__________________
Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes de salud
Generales
Sarampin:____ Rubola:____ Tos ferina:______ Paperas:_________ Asmas:______
Lechina:_______ Alergias:_____________ otros:______________________________
Especficos
Meningitis:_________ Encefalitis:___________ Convulsiones:_______________
Epilepsia:__________ Otitis cronica:_____________ Traumatismo:___________
Cardiopatias:__________
Presenta exmenes de laboratorio EEG_____________________ ECG__________
Rx______________ RAC Y/O TAG:________________________
Tratamiento por presentar:_________________________________________________
Intervenciones
quirrgicas:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Historia emocional. Describir como ha sido las expresiones emocionales de la infancia,
actuales, actitud si los padres son separados, si el escolar tiene inclinaciones o
habilidad en relacin al arte, msica o culturales.
Sociable:____ Llora:_____ Dependiente:______ Aprensivo(A):_______
Sensible:_____ Aptico:____ Destructivo:______ Tiene fobias o miedos:_________
Especficos:_______________ Tmido (A)_____ Obsesivo(A):_______ Teme a la
critica:_____________ Meticuloso(A):_______ Se desanima fcilmente:___________
Quiere ir a la escuela:_____________ Se concentra:___________ Se mantiene
atento:________________Practica deportes:_____________
Otros:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8- Antecedentes de maltrato y abuso sexual

(Pasados y presentes, ultimo contacto con el perpetrador, si el abuso se ha detenido o
contina)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9- Antecedentes familiares
( Antecedentes de enfermedades neurolgicas, epilepsias ,cncer ,coronarias,
psiquitricas y farmaco dependientes , traumticos, convulsivos o quirrjicos)
Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultades para leer, dificultades
motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en familia
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10- Historia acadmica intelectual

(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciacin y adaptacin escolar, record
acadmico, repitencia, dificultades, hbitos de estudio, ambiente habilidades,
intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario)
Evolucin de rendimiento
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

11- Apariencia del consultante durante la entrevista

(Higiene personal, aspectos fsicos, actitud durante la entrevista, discapacidades
fsicas)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

12- Hbitos psicobiolgicos

(Ingesta de alcohol y/o uso de sustancias toxicas, uso del tiempo libre, rutina diaria,
hbitos en general, juegos y distracciones)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hbitos de alimentacin
Come solo:_______ Desayuna en casa:___________Tiene buen apetito
Falta de apetito:___________ Glotoneria:___________ Pica:_______________
Hbitos de sueo
Tranquilo:_____________ Agotado:__________ Insomnio:_________________
Con frecuencia:__________ Teme a la oscuridad:_________________
Bruxismo:_______________ Terrores nocturnos:__________ Pesadillas:___________
Hbitos de eliminacin
Usa paal:_______ Controla esfnteres:___________ Va al bao con ayuda__________
Da aviso para el uso del bao:___________ Se baa solo:___________
Enuresis N__ D___ Encopresis:__________
Se queja o presenta
Dolor de cabeza:___________ Mareos:____________ Se queja sin razn:________
Diarrea:________ Constipacin:_________ Cada del cabello:____________
Curiosidad sexual:_________ Dolores de estomago:__________ Teme a no tener
amigos:__________Acepta su cuerpo:___________ Usa su tiempo libre:____________

13- Examen mental

(Apariencia personal, Actitud ante la entrevista, lenguaje, orientacin afectividad,
motricidad, atencin y concentracin, memoria, senso-percepcin, pensamiento,
juicio, humor, inteligencia)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

14- Impresin diagnostica

Eje. 1______________________________________________________
Eje. 2______________________________________________________
Eje. 3______________________________________________________
Eje. 4______________________________________________________
Eje. 5______________________________________________________
Eje. 6______________________________________________________
15- Diagnostico diferencial
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16- Plan de tratamiento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
17- Exmenes complementarios
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________