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Disciplina: FARMACOLOGIA Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira - www.easo.com.br Ano: 2009

APOSTILA N 10 FRMACOS QUE ATUAM SOBRE O APARELHO DIGESTIVO

Resumo sobre a Histamina A histamina sintetizada no organismo humano a partir do aminocido histidina, e, atravs da enzima histidina descarboxilase sendo rapidamente inativada ou armazenada nos grnulos secretores dos mastcitos (principal local de armazenamento no interior dos tecidos), e, basfilos (principal local de armazenamento na corrente sangnea) na forma de complexo inativo com proteases, e, sulfato de heparina ou sulfato de condroitina. A histamina pode ser liberada dos mastcitos, e, basfilos tanto por interao antgenoanticorpo (pela ao da IgE dirigidos contra antgeno, e, que se fixam na superfcie externa da membrana celular levando liberao dos grnulos que contm histamina); assim como, por ao no mediada por antgenos induzida por drogas, protenas de alto peso molecular, venenos, e, outras situaes (em conseqncia do frio que cause destruio das clulas, por exemplo) ou substancias que lesam ou rompem as membranas celulares. Exemplos de drogas que podem liberar a histamina dos mastcitos: Morfina, codena, tubocurarina, guanetidina, e, meios de contrastes radiolgicos. A histamina biotransformada (metabolizada) pela enzima histaminase e/ou enzima de metilao (imidazol-N-metiltransferase). A histamina quando liberada exerce seus efeitos atravs da ligao a dois tipos de receptores localizados na superfcie celular, e, designados como H1, e, H2. E, os efeitos da histamina podem ser mediados tanto pelos dois subtipos de receptores ou apenas por um destes. Na pele, a histamina provoca a dilatao e o aumento da permeabilidade vascular, e, inclusive com o extravasamento de protenas, e, de lquido para o espao intersticial. Tambm provoca a clssica trplice resposta: Edema circular, eritema (devido vasodilatao), e, halo. Podemos resumir as aes da histamina atravs dos respectivos receptores e regies do organismo: Receptores H1 Aumento da produo nasal, e, brnquica de muco (provocando sintomas respiratrios) Contrao do msculo liso dos brnquios (broncocontrio) Contrao do msculo liso intestinal (causando diarria) Contrao da musculatura uterina (pode levar ao aborto se ocorrer anafilaxia provocando a liberao intensa de histamina durante a gravidez) Nas terminaes nervosas sensitivas, a histamina causa dor, e, prurido. Receptores H1 e H2 No sistema cardiovascular provoca reduo da presso sangnea (causa vasodilatao reduzindo a resistncia perifrica) Nos msculos lisos vasculares provoca a vasodilatao levando ao rubor facial, e, cefalia pulstil. Alguns autores citam que a histamina aumenta a permeabilidade capilar, e, dos vasos pscapilares causando a passagem de lquido, e, protenas para o espao extracelular, o que leva ao edema. O prurido provocado pela estimulao das terminaes nervosas sensoriais, assim como em decorrncia da citada passagem de protenas para o espao extracelular, o que tambm constitui uma das causas da urticria. A urticria caracterizada pelo surgimento de leses eritmato-edematosas, denominadas individualmente como urticas as quais surgem e aumentam em dimetro e nmero

2 progressivamente em minutos ou horas. As urticas so invariavelmente acompanhadas pelo prurido, de intensidade varivel. Pode estar associada ao angioedema ou sem angioedema. Assim, o edema da derme superficial denominado urticria, enquanto o edema da derme profunda, do subcutneo e do trato gastrointestinal chamado de angioedema (definido por edema sbito e acentuado da derme profunda e subcutneo, sendo que h maior freqncia do sintoma de dor em relao ao prurido, alm do acometimento freqente das membranas mucosas, e, resoluo do quadro em torno de 72 horas, de forma mais lenta em relao s urticas). Aps o estabelecimento das leses da urticria, as urticas podem desaparecer em tomo de 24 horas. A urticria causada por uma degranulao cutnea dos mastcitos atribuda a mecanismos imunolgcos e no munolgicos. Em algumas circunstncias a etiologia no pode ser estabelecida, sendo classificada como idioptica. A urticria pode ser classificada como aguda quando iniciou a menos que seis semanas, e, crnica quando j ocorre a mais que seis semanas. (O frmaco anti-hstamnico constitui o tratamento de primeira linha para a urticria). A urtica considerada como leso elementar dermatolgica constituda por trs caractersticas tpicas: 1 - Edema central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo; 2 - Prurido associado; 3 - Natureza efmera, com a pele retornando ao aspecto normal geralmente em perodo que varia de uma a 24 horas. Mecanismos possveis nas urticrias:

Receptores H2 Aumenta a freqncia e o dbito cardaco (podendo tambm ter estes efeitos de modo indireto ocorrendo diminuio da presso arterial) No estomago, a histamina agindo sobre o receptor H2 nas clulas parietais provoca o aumento da secreo do cido gstrico. Existem trs secretagogos endgenos para o cido clordrico que so: Histamina, acetilcolina, e, gastrina. A liberao de doses altas de histamina pode provocar o choque anafiltico, e, o bito.

3 Estudos revelam que drogas como a morfina, e, a tubocurarina liberam histamina, embora essa ao no esteja associada a receptores. A motilidade do aparelho digestivo tambm importante para a digesto, e, o trato gastrintestinal funciona principalmente sob o controle neuronal e o controle hormonal, sendo a secreo gstrica regulada pela gastrina, histamina, e, acetilcolina, enquanto as prostaglandinas tem um papel protetor da mucosa, que estimula a secreo de muco e bicarbonato. As alteraes da motilidade, da mucosa do esfago, estmago, e, intestino levam a necessidade de frmacos para o respectivo tratamento. No esfago, por exemplo, o relaxamento inadequado do esfncter esofagiano inferior, a esofagite de refluxo e as complicaes, como o esfago de Barrett, em que o epitlio escamoso normal do esfago se transforma em epitlio do tipo existente na mucosa do estmago, cujo tratamento tem os mesmos princpios da esofagite de refluxo, os usos de medicamentos que aumentam a motilidade gastrintestinal so necessrios, e, bastante utilizados. Outros distrbios do aparelho digestivo, como a lcera pptica e constipao intestinal tambm so ocorrncias freqentes que necessitam de medicamentos especficos. Os frmacos mais utilizados que atuam sobre o Aparelho Digestivo so classificados nos grupos: Frmacos que aumentam a motilidade gastrintestinal - frmacos usados no tratamento da gastrite e lcera pptica catrticos antifisticos ou frmacos antiflatulncia.

FRMACOS QUE AUMENTAM A MOTILIDADE GASTRINTESTINAL. Estes frmacos tambm reforam a presso do esfncter esofagiano inferior, sendo teis na restaurao da harmonia rtmica motora do esfago, estmago, e, duodeno, sendo os mais utilizados: Metoclopramida domperidona cisaprida bromoprida granisetrona dimenidrato. Metoclopramida (Plasil) Enquanto a dopamina, alm de ser um precursor da noradrenalina, um neurotransmissor que, no SNC, atua sobre a zona de gatilho quimiorreceptora, o que leva ao estimulo do centro do vmito, provocando nuseas e vmitos, a metoclopramida um antagonista dos receptores dopamnicos na zona de gatilho quimiorreceptora, alm de possuir aes perifricas aumentando a motilidade do estmago e do intestino, contribuindo para o efeito antiemtico. uma benzamida substituda com propriedades procinticas, e, antiemticas. Seus efeitos sobre o trato gastrintestinal incluem: 1) Aumento da presso do esfncter esofgico inferior; 2) Aumento do tnus gstrico e estimulao da peristalse; 3) Relaxamento do esfncter pilrico; 4) Aumento da peristalse duodenal. A combinao desses efeitos acelera o esvaziamento gstrico e reduz o tempo de trnsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido neste processo parece estar relacionado com a liberao de acetilcolina no plexo mesentrico, resultando na contrao da musculatura lisa. Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do bloqueio dos receptores dopaminrgicos centrais (centro bulbar) e perifricos (zona de gatilho). Dessa forma, previne o vmito, agindo sobre o centro emtico e diminuindo a sensibilidade dos nervos viscerais que transmitem os impulsos gastrintestinais. Alm disso, minimiza a estase que precede o vmito, ao facilitar o esvaziamento gstrico. Bloqueia os receptores 5HT3 localizados no sistema trigeminovascular contribuindo para o combate enxaqueca.

4 Indicaes: indicada no tratamento das disfunes decorrentes da diminuio da motilidade gastrintestinal tais como: gastroparesia (estase gstrica), esofagite de refluxo e dispepsia, nuseas e vmitos induzidos por intoxicao alimentar, uso de hipnoanalgsicos, toxinas, radiao e quimioterapia, sendo til no tratamento do refluxo gastroesofgico, sem provocar estimulao simultnea da secreo cida gstrica. indicada no preparo de pacientes que sero submetidos a exames radiolgicos. Na preveno de vmito induzido por intubao e procedimentos de aspirao. Como adjuvante no tratamento da enxaqueca, tanto pela ao sobre receptores de serotonina quanto no controle dos distrbios gastrintestinais que geralmente ocorrem na crise e que podem levar a m absoro dos medicamentos utilizados no tratamento. Pode ser usada na estimulao da lactao por aumentar os nveis sricos de prolactina.Tem sido usada no tratamento de varizes esofgicas em combinao com nitroglicerina por reduzir a presso venosa na regio do esfago. A metoclopramida tambm tem sido usada em associao com analgsicos como a aspirina ou o paracetamol no tratamento da enxaqueca. A metoclopramida pode ser administrada por via oral e parenteral. Reaes adversas: Sonolncia , lassido, diarria, fadiga muscular, e, secura da boca. Como antagonista da dopamina pode causar sintomas extrapiramidais, geralmente manifestos por reaes distnicas agudas (at 34% em idosos). Deve-se iniciar com pequenas doses. Crianas, jovens, e, idosos apresentam maior risco de manifestar reaes extrapiramidais, como movimentos involuntrios dos membros e da face, inclusive dos olhos, alm da inquietao. Deve-se ter cautela no parkinsonismo e em pacientes com depresso. Pode causar sonolncia, devendo-se evitar atividades que exijam ateno e coordenao motora, tais como dirigir ou manusear mquinas pesadas. H reduo da depurao e aumento da meia-vida em pacientes com cirrose heptica e em portadores de insuficincia renal, quando se recomenda reduo de 50% na dosagem. Substituir imediatamente por drogas alternativas em caso de porfiria aguda. Evitar o consumo de lcool. A metemoglobinemia em prematuros e neonatos pode ser revertida pela administrao de azul de metileno. Parece seguro seu uso durante a gravidez e a lactao. Aumenta a produo de leite, pois, aumenta a liberao da prolactina, podendo provocar galactorria e distrbios da menstruao. Deve-se iniciar com pequenas doses, e, o uso prolongado de metoclopramida deve ser evitado. Contra-indicaes: Quando a estimulao do trato gastrintestinal indesejvel (como em casos de hemorragia gstrica, obstruo mecnica ou perfurao). Feocromocitoma (a droga pode causar crise hipertensiva provavelmente relacionada liberao de catecolaminas pelo tumor). Sensibilidade ou intolerncia metoclopramida . Epilepsia ou uso de drogas que podem causar reaes extrapiramidais. Domperidona (Motilium) A domperidona tambm consiste em um antagonista dos receptores da dopamina, (ao antodopaminrgica) sendo utilizado como frmaco antiemtico, aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, portanto, inibindo o refluxo gastroesofgico, alm de aumentar a motilidade gastrintestinal, sendo utilizada no tratamento de distrbios do esvaziamento gstrico e no refluxo gstrico crnico. A via de administrao oral. Efeitos adversos: O principal efeito adverso o aumento da prolactina levando a galactorria e ginecomastia. Raramente tem sido relatada a ocorrncia de fenmenos extrapiramidais.

5 Cisaprida (Prepulsid) (Cisapan) A principal ao da cisaprida consiste no estmulo da liberao de acetilcolina no plexo mioentrico do trato gastrintestinal superior, o que aumenta a presso do esfncter esofgico inferior e aumenta a motilidade intestinal, embora no tenha ao antiemtica central. A via de administrao oral. Efeitos adversos: Embora raros, consistem diarria, clicas abdominais e taquicardia. Bromoprida (Pangest) (Digesan) Consiste em um frmaco com ao semelhante metoclopramida, agindo como antagonista dos receptores da dopamina. Tambm utilizado como antiemtico e no tratamento do refluxo gastroesofgico. Pode ser administrado, de acordo com a apresentao, por via oral e parenteral. Efeitos adversos: Sonolncia, fadiga, e, raramente movimentos involuntrios. Granisetrona (Kytril) Consiste em um antagonista competitivo altamente seletivo dos receptores 5-HT3 da serotonina. Aps a administrao de agentes citotxicos ou irradiao, ocorre liberao de serotonina pelas clulas enterocromafnicas da superfcie do trato gastrintestinal. Este neurotransmissor liga-se a receptores 5- HT3 localizados nas extremidades dos neurnios vagais e estimula a transmisso de sinais ao centro emtico, resultando em nusea e vmito. Granisetrona bloqueia essa transmisso ao interagir com receptores serotoninrgicos. A ao acontece central e perifericamente, porm os primeiros efeitos aparecem no trato gastrintestinal que contm mais de 80% da serotonina corporal. No possui ao antidopaminrgica, por isso no se associando ao desenvolvimento de reaes extrapiramidais. Tambm no influencia a produo de hormnios, tais como a prolactina, o que constitui vantagem no tratamento da mese em pacientes afetados por tumores potencialmente estimuladores dessa substncia, como cncer de mama. Indicaes: Preveno de nuseas e vmitos associados quimioterapia altamente emetognica (incluindo altas doses de cisplatina) e radioterapia parcial ou total. Mas, no deve ser usada para nusea determinada por agentes citostticos de baixo potencial emetognico (ex. bleomicina, bussulfam, ciclofosfamida < 1000 mg, etopsido, 5- fluorouracil, vimblastina, vincristina). Reaes adversas: Cefalia, constipao, astenia, tontura, insnia, ansiedade, dor abdominal, diarria, fraqueza. Dimenidrato (Dramin) Consiste em um frmaco anti-histamnico H1 da classe das etanolaminas, possuindo ao antiemtica e utilizado para alvio da cinetose, principalmente se utilizado meia hora antes da viagem terrestre ou area, sendo tambm indicado para o controle da nusea, vmitos e vertigens associadas a outras doenas. De acordo com a apresentao pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenoso. A durao da ao varia entre 3 a 6 horas, e, os efeitos adversos incluem a sonolncia, e, efeitos atropnicos (pode levar a reteno urinria). FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA LCERA PPTICA No tratamento da lcera pptica so usados os seguintes grupos de frmacos: Agentes antimicrobianos: Amoxicilina claritromicina compostos de bismuto metronidazol tetraciclina. Bloqueadores de receptor histaminrgico H2: Cimetidina famotidina ranitidina. Prostaglandinas: Misoprostol. Inibidores da bomba de prtons: Lansoprazol omeprazol. Agentes antimuscarnicos: Hiosciamina pirenzepina.

6 Anticidos: Bicarbonato de sdio carbonato de clcio hidrxido de alumnio hidrxido de magnsio. Agentes protetores da mucosa: Bismuto coloidal.

Agentes antimicrobianos Devido o bastonete gram-negativo Helicobacter pylori (anteriormente chamado Campylobacter pylori) tem sido cada vez mais associado a gastrite no erosiva e a lcera pptica. tendo em vista que produz uma toxina que causa ruptura da integridade da mucosa normal, predispondo formao da lcera, torna-se necessria a erradicao da infeco pelo H. pylori, que tem consistido na administrao combinada de agentes antimicrobianos, durante duas semanas. Esta infeco tambm constitui um importante fator de risco para o cncer gstrico, sendo classificado como carcingeno da classe 1 para este tipo de neoplasia. Com ndice de erradicao em torno de 90%, tem sido utilizada a combinao de bismuto, metronidazol e tetraciclina. A amoxicilina tambm tem sido eficaz associada outros agentes antimicrobianos, como a claritromicina e o metronidazol, principalmente quando associados ao omeprazol, que consiste em um agente anti-secretor. O uso isolado de apenas um agente antimicrobiano apresenta ndice de erradicao baixo. Bloqueadores de receptor histaminrgico: Cimetidina (Tagamet)(Ulcinax)(Ulcimet) Famotidina (Famox) (Famoset) Ranitidina (Antak) (Zylium) A secreo gstrica de cido produzido pelas clulas parietais da mucosa do estmago controlada pela histamina, gastrina, acetilcolina, e, prostaglandinas (E2 e I2). A unio de histamina, acetilcolina ou gastrina a seus receptores produz a ativao de uma bomba de prtons H/K-ATPase, que secreta cido clordrico para a luz do estmago. Enquanto a unio das prostaglandinas aos seus receptores diminui a produo de cido gstrico. Os bloqueadores de receptor histaminrgico H2 agem como antagonistas reversveis de receptores H2 situados no estmago, em vasos sangneos e em outros locais. Possuem a ao de inibir totalmente a secreo de cido clordrico induzido por histamina ou gastrina. Estes frmacos so utilizados no tratamento da lcera pptica, da lcera produzida por estresse agudo (em traumas fsicos agudos principalmente em pacientes de alto risco em unidades de terapia intensiva), do refluxo gastroesofgico, e, da Sndrome de ZollingerEllison, que consiste em um tumor (raro) produtor de gastrina o que provoca a hipersecreo de cido clordrico. A ranitidina tem ao mais prolongada do que a cimetidina, e, cinco a dez vezes mais potente. Somente a famotidina administrada apenas por via oral, enquanto a cimetidina e a ranitidina so tambm administradas por parenteral (IM e EV), com soro glicosado 5% ou Soro fisiolgico 0,9%. A famotidina trs a dez vezes mais potente do que a ranitidina, e, tambm tem a ao prolongada. Os efeitos adversos mais freqentes deste grupo de frmacos so: constipao, cefalia e tonturas. Em pacientes idosos e em uso prolongado de cimetidina pode provocar confuso e alucinaes devido a ao no SNC. E, como a cimetidina atua tambm como antiandrgeno no-esteroidal, pode causar efeitos endcrinos como a ginecomastia, galactorria, impotncia sexual, perda da libido, e, diminuio da contagem de espermatozides. Alguns pacientes em uso de cimetidina tem relatado urticria e prurido. Prostaglandinas:

7 Misoprostol (Cytotec) As prostaglandinas so menos eficazes do que os antagonistas H2, o nico frmaco deste grupo aprovado o misoprostol que consiste em um anlogo da prostaglandina E2, necessitando de altas doses para a eficcia clnica. Assim, tem sido recomendado somente em pacientes que necessitam do uso de AINE prolongado devido ao risco de desenvolverem lcera pptica, principalmente em idosos ou pacientes com complicaes ulcerosas. O misoprostol desenvolvido a partir da metil esterificao do grupo carboxlico da prostaglandina E1. Atua bloqueando a secreo cida do estmago por inibio da via dependente de AMP cclico, estimulada por histamina. Alm da propriedade anti-secretria cida, protege a mucosa gstrica por aumento da produo de muco e bicarbonato pelas clulas parietais e aumento do fluxo sangneo.Tem ao estimulante da musculatura uterina. Indicaes: Tratamento e profilaxia de lceras gstricas e duodenais associadas ao uso crnico de antiinflamatrios no esteroidais (AINEs). Interrupo de gravidez com morte fetal intra-tero (principalmente no segundo trimestre), induo do trabalho de parto, modificao da crvice uterina e manejo de hemorragia ps parto. No Brasil, a venda de medicamentos base de misoprostol est restrito a estabelecimentos hospitalares, devidamente cadastrados e credenciados junto autoridade sanitria competente. medicamento sujeito a controle especial, pois, o frmaco estava sendo indevidamente usado como abortivo razo por este motivo um medicamento controlado. A via de administrao oral, rapidamente absorvido, e, atinge concentrao plasmtica mxima em 30 minutos. A presena de alimentos interfere na absoro oral, reduz a concentrao plasmtica e diminui a incidncia de efeitos adversos sistmicos. Os efeitos adversos mais comuns so a diarria e as nuseas, entretanto, pode tambm provocar contraes uterinas. Contra-indicaes: Hipersensibilidade ao misoprostol. Gravidez. Precaues: O misoprostol no deve ser utilizado em mulheres grvidas ou em mulheres em idade frtil com potencial de engravidar, tendo em vista sua propriedade abortiva. Contrao uterina, sangramento uterino e expulso do feto ocorrem com o uso da droga. Abortos causados pelo misoprostol podem ser incompletos, resultando em hospitalizao, cirurgia, infertilidade ou morte. A terapia em mulheres normalmente iniciada no segundo ou terceiro dia do perodo menstrual. A administrao do misoprostol deve respeitar rigorosamente a orientao mdica. Salienta-se que segurana e eficcia do medicamento em pacientes com menos de 18 anos de idade at o momento no foi determinada. Cautela em idosos e insuficientes renais. O uso durante a amamentao no seguro, devido ao risco de desenvolvimento de diarria no lactente. Inibidores da bomba de prtons: Lansoprazol (Lanzol) (Ogastro) Omeprazol (Gastrium) (Losec) Pantoprazol (Pantocal) (Zurcal) Rabeprazol (Pariet) Estes frmacos se ligam ao sistema enzimtico H/K-ATPase (bomba de prtons) da clula parietal, suprimindo a secreo de ons hidrognio para a luz do estmago. So utilizados no tratamento da esofagite erosiva, da lcera duodenal ativa, e, a tambm em longo prazo para tratamento de condies patolgicas hipersecretantes como a Sndrome de Zollinger-Ellison. Tem sido tambm utilizado como componente da terapia para a infeco por Helicobacter. Tanto o omeprazol quanto o lansoprazol so mais eficazes em esquemas de tratamento curto do que a ranitidina.

8 A via de administrao oral. Estes frmacos devem ser administrados sob a forma de cpsulas devido sofrer degradao rpida em pH baixo, assim, a cpsula contm grnulos de revestimento entrico. Depois de absorvidos, tanto o omeprazol quanto o lansoprazol, atravs da corrente sangnea chegam at as clulas parietais, e, em seguida aos canalculos. E, embora sejam bem tolerados, o uso prolongado tem sido criticado devido aos estudos em animais que determinaram a ocorrncia de tumores carcinides gstricos, provocados por ambos os frmacos. Esses frmacos so inibidores da bomba protnica pertencente classe dos benzimidazis substitudos. Inibem a secreo gstrica cida atravs do bloqueio irreversvel do sistema enzimtico hidrognio, potssio, adenosina trifosfatase na clula gstrica parietal. Em pH neutro, esses frmacos so quimicamente estveis, lipossolveis, constituindo bases fracas, sem atividade inibidora. Ao atingir as clulas parietais gstricas, se difunde para os canalculos secretores onde fica retido, tornando-se protonado. O agente protonado se rearranja para formar um cido sulfnico e uma sulfenamida. A sulfenamida interage de forma covalente com os grupamentos sulfidrila em pontos crticos do domnio extracelular da H+, K+- ATPase da superfcie da membrana. A inibio total ocorre com duas molculas do inibidor ligadas por molcula da enzima. A administrao do frmaco resulta na inibio permanente da atividade in vivo da enzima. Este efeito relacionado dose e leva inibio da secreo cida tanto basal quanto reflexa a um estmulo. A secreo de cido retorna apenas aps a insero de novas molculas de H+, K+- ATPase na membrana luminal. O frmaco produz apenas alteraes pequenas e inconsistentes no volume de suco gstrico, na secreo de pepsina e fator intrnseco, no afetando a motilidade gstrica. Indicaes dos inibidores da bomba de prtons: Alvio da dispepsia cido-relacionada, gastrite aguda e crnica, esofagite de refluxo, refluxo gastresofgico, sndrome de Zollinger-Ellison, mastocitose, adenomas endcrinos, lcera duodenal ativa. O frmaco tambm est indicado para tratamento de curta durao de lceras gstricas ativas e benignas e de lceras duodenais, neste caso, como parte de terapia tripla pela combinao aos antimicrobianos claritromicina e amoxicilina, usados para a erradicao de Helicobacter pylori, (a claritromicina inibe o metabolismo de omeprazol mediado pelo citocromo P450, o que pode resultar em benefcios da terapia combinada entre os dois frmacos para tratamento desta infeco) Como tratamento de longa durao, est indicado em esofagite erosiva. O omeprazol pode ser utilizado via oral na forma bsica ou como sal de magnsio e via parenteral, como sal sdico. Os frmacos inibidores da bomba de prtons (lansoprazol) (omeprazol) devem ser administrados antes das refeies, de preferncia, trinta minutos antes. A apresentao parenteral pode ser diluda em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.. O esomeprazol (Nexium), um ismero do omeprazol, tambm utilizado. Pacientes que tenham dificuldade em deglutir podem abrir as cpsulas de lansoprazol, e, misturar com cerca de 60 ml de suco de ma, laranja, iogurte, tomate ou legumes, entretanto, a mistura deve ser imediatamente deglutida, e, sem mastigar os grnulos. Contra-indicaes e precaues: Hipersensibilidade ao frmaco. Distrbios hematolgicos. Antes de iniciar o tratamento com omeprazol ou outros inibidores da bomba protnica em portadores de lceras gstricas, a possibilidade de malignidade deve ser considerada, uma vez que esses frmacos podem mascarar os sintomas e retardar o diagnstico. Alguns autores acreditam que seu uso deva ser evitado em pacientes que esto sob risco de desenvolver carcinoma gstrico. Gastrite atrfica tem sido observada ocasionalmente em bipsias de pacientes tratados por longo perodo com o frmaco. Reaes adversas: Cefalia, diarria e rash cutneo. Prurido, vertigem, fadiga, constipao, e vmitos, flatulncia, artralgia, mialgia, urticria, secura da boca. Aumento do risco de infeces

9 gastrintestinais em funo da supresso da secreo cida gstrica. Podem ocorrer tambm nuseas, dor abdominal. Agentes antimuscarnicos: Pirenzepina A pirenzepina um frmaco anticolinrgico que inibe principalmente os receptores muscarnicos do subtipo M (M1) na mucosa gstrica, com ao sobre as clulas ganglionares, e, possui pouco efeito sobre a musculatura lisa ou o SNC, entretanto, encontra-se em desuso desde a introduo dos antagonistas H2 histamnicos, e, dos inibidores da bomba de prtons. Anticidos: Carbonato de clcio (Alcamag) Hidrxido de alumnio (Pepsamar) (Andursil) Hidrxido de magnsio (Leite de Magnsia) Consistem em bases fracas que reagem com o cido gstrico formando sal e gua diminuindo a acidez do estmago, sendo usados no tratamento da dispepsia, e, alivio sintomtico da lcera pptica. So menos eficazes nas lceras gstricas do que nas lceras duodenais. Os anticidos de uso comum consistem em sais de magnsio e alumnio, administrados por via oral, sendo que algumas destas preparaes contm altas concentraes de sdio, no devendo ser administrados a pacientes com restrio de sdio na dieta. O hidrxido de magnsio, como pouco absorvido pelo intestino, no produz a alcalose sistmica. Quanto aos efeitos adversos, o hidrxido de magnsio pode provocar a diarria, enquanto o hidrxido de alumnio pode provocar constipao. O bicarbonato de sdio no tem sido mais recomendado por via oral, portando, no deve ser usado para tratamento da acidez gstrica porque provoca a liberao de dixido de carbono que pode causar a eructaes e flatulncia, inclusive o dixido de carbono tambm estimula a secreo de gastrina, o que pode resultar em elevao secundria da secreo acida (rebote cido), devendo ser utilizado apenas para o tratamento da acidose metablica ou alcalinizao da urina, sempre por via endovenosa. Intervenes de enfermagem quanto ao uso de anticidos: Recomenda-se que sejam evitadas as associaes de anticidos a outros frmacos devido a alterao do pH gstrico e urinrio, podendo afetar a velocidade de dissoluo, absoro, disponibilidade, e, eliminao renal de muitos frmacos. Assim, medicamentos anticidos devem ser administrados duas horas aps uma refeio (quando ocorre o rebote cido), e, isoladamente, no utilizando junto com outros frmacos (aconselhar a utilizar outro medicamento prescrito uma a duas horas aps o uso do anticido). Em caso de medicamento em forma de suspenso, o paciente deve ser instrudo para homogeneizar bem a medicao antes de usar, e, ingerir pura ou com uma pequena quantidade de gua. Deve-se orientar o paciente para no ingerir anticidos (principalmente os que contenham clcio) em longo prazo sem prescrio mdica devido ao risco de hipercalcemia (o quadro clnico de hipercalcemia pode incluir sintomas como a obstipao intestinal, anorexia, nuseas, vmitos, lcera pptica, e, tambm pode causar poliria, polidipsia, e, encurtamento do intervalo QT no eletrocardiograma). Agentes protetores da mucosa: Hidrxido de alumnio + sacarose sulfatada (Sucralfato) Bismuto coloidal (Peptulan) Os agentes protetores da mucosa, tambm denominados citoprotetores, aumentam os mecanismos de proteo da mucosa, prevenindo a agresso, alm de reduzir a inflamao, o que contribui para a cicatrizao de lceras. Tem sido utilizada a associao de hidrxido de alumnio com sacarose sulfatada, pouco absorvida pela mucosa do tubo digestivo, e, reagindo com o muco forma o gel protetor que dificulta a difuso de cido clordrico; previne a

10 degradao do muco pela pepsina; estimula a liberao de prostaglandina; e, estimula tambm a secreo de muco e bicarbonato. Embora possa ser usado cronicamente para a preveno de recidiva de lceras duodenais, no deve ser associado aos antagonistas H2, nem a outros anticidos porque necessita de pH cido para a sua ativao. O efeito colateral baixo e consiste na constipao intestinal. As preparaes de bismuto coloidal tambm formam uma pelcula protetora da base da lcera, devido a ligao com as glicoprotenas, e, estimula a sntese da prostaglandina endgena, inibe a atividade da pepsina, alm de ligar-se aos sais biliares. O bismuto tambm um bactericida que sobre a membrana celular do Helicobacter pylori. Os efeitos adversos do bismuto so: escurecimento dos dentes, lngua, e, fezes. Em relao s intervenes de enfermagem: Recomenda-se orientar o paciente para o uso destes frmacos citoprotetores uma hora antes das refeies, e, hora de dormir, e, se prescrito, utilizar uma hora antes ou uma hora aps a administrao de medicamento anticido. Os efeitos adversos do bismuto devem ser informados ao paciente que consistem em: Escurecimento dos dentes, da lngua, e, das fezes. RECOMENDAES NO TRATAMENTO DA LCERA PPTICA A gnese das lceras ppticas envolve tanto a infeco por H. pylori, assim como outros fatores, como o desequilbrio entre os mecanismos de leso da mucosa (cido, pepsina), e, os mecanismos protetores da mucosa (muco, bicarbonato, sntese local das prostaglandinas E2 e I2), sendo que as lceras duodenais so trs vezes mais comuns do que as lceras gstricas, e, com maior incidncia na faixa etria entre 25 e 50 anos. As lceras gstricas so mais freqentes acima dos 50 anos de idade. Em relao s intervenes de enfermagem: A dieta especfica no mais recomendada no tratamento, inclusive a ingesto do leite assim como dos lanches entre as refeies e ao deitar, devem ser consumidos moderadamente, pois, estudos indicam que o clcio (presente tambm no leite), a protena, o magnsio, o alumnio, e, a alcalinizao do antro estimulam as clulas da gastrina no antro a produzirem gastrina; e, a gastrina um hormnio responsvel pela estimulao das clulas parietais (existentes no fundo e corpo) a produzirem o cido clordrico. Portanto, no que seja contra-indicado o uso do leite, que constitui tima fonte de clcio, mas, no deve ser utilizado como anticido, e, quando utilizado recomenda-se juntamente com alimentos que contenham amido. O paciente deve ser instrudo para evitar o uso do fumo, tendo sido observado que pacientes que no fumam apresentam a cicatrizao com mais freqncia, e, mais rapidamente do que entre os fumantes (possivelmente pela reduo da produo endgena de prostaglandinas provocada pelo tabaco). Orientar o paciente para continuar o uso da medicao, conforme prescrito, mesmo aps a dor regredir. Sempre que possvel, deve-se evitar o uso de AINE (devido a inibio da sntese de prostaglandinas). Em pacientes que necessitam de preveno e/ou tratamento com antiplaquetrio como a aspirina, e, no apresentam tolerncia (causando irritao gstrica) tem sido recomendados como substitutos a ticlopidina (Ticlid) ou o clopidogrel (Plavix) que tambm inibem a agregao plaquetria. O clopidogrel tem potencia seis vezes maior que a ticlopidina. O principal efeito adverso da ticlopidina toxicidade para a medula ssea (leucopenia, trombocitopenia e pancitopenia). O clopidogrel no possui essa toxicidade quando testada em ratos. Instruir ao paciente que a reduo e principalmente a eliminao do estresse importante, lembrando que emoes de hostilidade, ressentimento, culpa, e, frustraes aumentam a acidez gstrica, alm das preocupaes e ansiedade.

11 CATRTICOS Os frmacos catrticos so tambm chamados laxantes, purgantes ou purgativos, e, possuem ao de facilitar a eliminao de fezes. Cerca de um tero da populao sofre de constipao intestinal, sendo estes frmacos tambm muito utilizados. Muitas vezes possvel aliviar ou tratar a constipao sem recorrer aos laxativos atravs de uma dieta adequada, entretanto, pode ser necessrio de o uso de laxativos principalmente em alguns quadros clnicos, como para reduzir o esforo excessivo em doena cardiovascular; em pacientes com hemorridas; aps ato cirrgico; constipao de causa neurolgica; ao de certos frmacos; em casos de fratura da coluna vertebral principalmente em idosos acamados com osteoporose para a preveno da constipao intestinal. Deve-se ser evitado o uso de laxantes drsticos ou fortes, e, os que alterem a funo heptica, como o ales, coloquntidia, ipomia, jalapa, leo de crton e a oxifenisatina. Quando se usa laxantes deve-se ingerir maior quantidade de gua (seis a oito copos ao dia) com o objetivo de amolecer as fezes. O uso de laxantes deve obedecer a prescrio mdica, pois, existem algumas situaes em que so contra-indicados, por exemplo, a apendicite ou sintomas de apendicite, e, a hemorragia retal no identificada, entre outros. Os catrticos, geralmente so administrados por via oral, e, podem ser classificados nos seguintes grupos: Formadores de massa laxantes de contato ou estimulantes salinos lubrificantes associaes e outros laxantes. Formadores de massa Os laxantes formadores de massa disponveis, geralmente so comercializados em associaes, como: gar que consiste em uma substncia mucilaginosa dessecada e constituda de polissacardeos de diversas espcies de algas rodofceas. No degradado no intestino onde se expande devido a incorporao de gua, o que aumenta a massa fecal e estimula os movimentos peristlticos. Carmelose Constitudo do sal sdico do ter policarboximetlico da celulose, no absorvvel, e, a mistura com a gua forma colide hidroflico volumoso amolecendo as fezes formadas no prazo de um a trs dias. Pode tambm ser usada para diminuir a fluidez das fezes em pacientes com diarria aquosa crnica. Farelo e fibras dietticas O farelo de trigo (Fibrocol), subproduto da moagem do trigo, preparado sob a forma de comprimidos provocando o efeito laxativo em doses elevadas. O farelo de aveia, tambm rico em fibras, includo na dieta, tem sido utilizado com bons resultados. A associao de fibras dietticas constitudas de celulose, hemicelulose, lignina, pectina e polissacardeos (Dietoman) (Fibrapur) (Trifibra) podem ser teis na regulao da funco intestinal. Ispagula Hemicelulose existente nas sementes maduras secas de Plantago ovata, aumenta a massa fecal por absoro de gua, sendo indigervel e no absorvvel. Mucilide hidroflico de pslio (Metamucil) Consiste no colide refinado, rico em hemicelulose que tambm aumenta a massa fecal por absoro de gua, sendo indigervel e no absorvvel. Pode ser associado com sene, com ou sem leo mineral. Entretanto, contraindicado em pacientes com dores abdominais, nuseas e/ou vmitos de causa desconhecida, e, em suspeitos de megacolo. Tragacanto Derivado de espcies de Austragalus consiste no exsudato gomoso dessecado com efeito laxativo, mas, pode causar algumas reaes alrgicas, como a urticria, dermatite atpica, asma e rinite. Laxantes de contato ou estimulantes Provavelmente estes laxantes agem por irritao da musculatura lisa intestinal levando ao aumento da peristalse e/ou estmulos dos plexos dos nervos intramurais, provocando a

12 eliminao das fezes, geralmente em 6 a 8 horas devido ao acmulo de fluidos e eletrlitos intestinais. So indicados para a profilaxia, e, tratamento da constipao intestinal, limpeza intestinal prvia nos exames radiolgicos, nas intervenes cirrgicas, e, no trabalho de parto. Estes frmacos podem provocar a tolerncia, ou seja, a dose tende a ser aumentada gradualmente para produzir os efeitos. Os laxantes de contato mais utilizados so: leo de rcino (age mais rapidamente, em 2 a 6 horas, e, pode provocar clicas, nuseas e vmitos) cscara sagrada sene - bisacodil (Dulcolax) (Dislax) picossulfato sdico (Guttalax) (Diltin) cido desidroclico (Decholin) docusato sdico + bisacodil (Humectol D). O ruibarbo, alm de gosto desagradvel, provoca freqentemente nuseas e vmitos, e, o alo um dos laxativos mais irritantes, devido a estes fatores encontram-se em desuso. Salinos Promovem o acmulo de grande volume de fluido no intestino, aumentando o peristaltismo, devido presso osmtica dos seus componentes que so ons polivalentes pouco absorvveis, como o fosfato, magnsio, sdio e/ou carboidratos, como o sorbitol. So indicados para auxiliar a evacuao intestinal antes de ato cirrgico e radiografia; para acelerar a excreo de parasitos como nematdeos, e, para apressar a excreo de substncias txicas com exceo de substncias cidas ou alcalinas. Estes laxativos podem provocar interaes medicamentosas, principalmente os que contm magnsio, o que deve observado quando o paciente usa outros frmacos. Os laxantes que contm sdio podem provocar o edema e reteno de sdio, enquanto magnsio pode levar a hipermagnesemia, sendo que em casos de insuficincia renal podem causar a insuficincia cardaca. Deste grupos, os laxantes mais utilizados so: Compostos de magnsio (carbonato, sulfato, citrato e hidrxido) sais de sdio (fosfato monobsico, fosfato dibsico, laurilsulfato, sulfato) lcoois polidricos (sorbitol, por via oral ou retal) Lubrificantes Consiste na mistura de hidrocarbonetos lquidos obtidos do petrleo, que formam o leo mineral (Nujol) (Purol), aumentam a reteno de gua nas fezes revestindo as superfcies do bolo fecal, e, dos intestinos com um filme imescvel com gua. O efeito lubrificante facilita a defecao, sendo utilizados em pacientes que sofrem de hemorrida ou fissuras anais, e, como estes laxativos no levam tolerncia, so mais seguros do que os laxantes estimulantes. Entretanto, o leo mineral no recomendado em menores de 6 anos, e, idosos devido ao risco de aspirao, e, o uso crnico na gravidez pode provocar hipoprotrombinemia e doena hemorrgica do recm-nascido. O uso abusivo do leo mineral tambm pode inibir a absoro de vitaminas lipossolveis, e, de outros nutrientes. Associaes e outros laxantes Existem variadas especialidades farmacuticas apresentando associaes, como: Tamarindo + sene + alcauz (Tamarine) (Laxtam) (Frutarine) ispagula + sene (Prompt) (Agiolax) gar + leo mineral (Agarol). A lactulose (Lactulona) tambm usada como laxante, que corresponde a um dissacardio semi-sinttico contendo lactose e galactose, sendo pouco absorvida pelo intestino, atua amolecendo as fezes. Intervenes de enfermagem em relao ao paciente com constipao intestinal Em casos de pacientes hospitalizados, os laxantes devem ser administrados na hora de dormir com o objetivo de promover efeitos na manh seguinte (freqentemente so indicados laxativos em pacientes hospitalizados porque a inatividade, e, o repouso no leito altera a funo intestinal). O paciente deve ser instrudo a melhorar os hbitos alimentares devendo incluir substancias como o farelo (de aveia e/ou de outro alimento se no gostar de aveia que contenha fibras), e,

13 fibras, pois, uma dieta rica em fibras estimula um movimento rpido atravs do clon, e, tornam as fezes macias e largas. O laxativo de fibras deve ser administrado com gua, e, imediatamente antes que o laxativo se solidifique. Orientar para realizar exerccio fsico regular (podendo ser caminhadas, e, de acordo com as condies fsicas do paciente), e, ingerir gua em quantidade ou outro lquido (para facilitar o amolecimento das fezes). O paciente tambm deve ser instrudo para estabelecer um horrio regular para o movimento intestinal, e, o uso cauteloso de laxativos. Deve-se lembrar que o esforo defecao pode provocar o agravar o quadro clnico do pacientes com hemorridas (consiste em dilatao das veias ano-retais) com sangramento que, embora deva ser pesquisada a causa do sangramento retal, as hemorridas afetam mais de 25% da populao, e, pode provocar a anemia devido a perda peridica de sangue. ANTIFISTICOS OU FRMACOS ANTIFLATULNCIA Embora de ao, e, indicao teraputica discutvel com opinies diferentes entre os autores, os medicamentos denominados antifisticos ou frmacos antiflatulncia (ou antiflatos, tambm denominados) so considerados os medicamentos que dispersam ou liberam (ou que podem impedir se associados dieta, e, exerccios) a formao de gases intestinais seja atravs da produo (ou destruio) de pelcula no intestino que dispersa bolses de gs envolvidos por muco, e, ajuda a impedir sua formao ou atravs do efeito na tenso superficial das bolhas de gs. No Brasil, atualmente, comercializada apenas a dimeticona (ou simeticona, segundo alguns autores) (nomes comerciais: Luftal, Riopan), e, tem sido utilizada na preparao do paciente para exames radiolgicos do tubo digestivo. Infelizmente, esse medicamento tem sido comercializado, sem prescrio mdica, por pessoas carentes, sem sucesso no tratamento, pois, na aerofagia (que consiste na ao de engolir grandes quantidades de ar que se acumulam no esfago e no estmago) no se comprovou sua eficcia clnica. Alm disso, a flatulncia pode ser provocada por diferentes causas, e, muitas vezes em nosso meio, a giardase (que, s vezes, no se encontra no exame parasitolgico de fezes devido a Giardia lamblia se alojar, frequentemente, no duodeno, podendo ser necessrio o aspirado duodenal com bipsia) tem sido causa de flatulncia devendo ser tratada adequadamente com frmaco antiprotozorio (como o metronidazol, secnidazol ou outro desse grupo). A giardase consiste em uma doena diarrica causada pelo protozorio Giardia intestinalis (mais conhecido como Giardia lamblia); nas infeces sintomticas apresenta um quadro de diarria crnica, esteatorria, clicas abdominais, sensao de distenso, podendo levar a perda de peso, e, desidratao. Pode haver m absoro de gordura, e, de vitaminas lipossolveis. Normalmente no h invaso extraintestinal, porm, s vezes, os trofozotos migram pelos condutos biliares ou pancreticos e ocasionam inflamaes. Algumas infeces por girdia so assintomticas, e, no se encontrar em exame parasitolgico de fezes. Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional de sade ou aluno(a), as referncias bibliogrficas de todas as Apostilas encontram-se separadamente na Bibliografia nesse site www.easo.com.br