Mster en Psicologa Clnica y de la Salud 1

Trastornos de ansiedad

D. scar Asorey
CURSO: 2012-2013

CLASIFICACIN
CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK)
AGORAFOBIA TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE ANGUSTIA FOBIA SOCIAL FOBIA ESPECFICA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO TRASTORNO POR ESTRS AGUDO TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS O ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

MIEDO
Respuesta emocional normal ante situaciones que implican peligro para el organismo. Respuesta diferenciada ante un objeto o situacin especfica. Fenmeno evolutivo y transitorio.

FOBIA
Forma especial de miedo y reaccin desproporcionada, irracional, fuera de control voluntario del sujeto, implica respuestas de evitacin y es persistente en el tiempo.

ANSIEDAD
Reaccin de tensin sin causa aparente, ms difusa y menos focalizada.

RESPUESTAS FISIOLGICAS

Palpitaciones Disnea Dolor torcico Dolor de cabeza Temblores Fatiga Sudoracin Sofocaciones Nuseas Sequedad bucal Diarrea Poliuria Dolor espalda Visin borrosa Impotencia Trastornos sueo Sensibilidad ruidos Sensibilidad luz Falta deseo sexual Aumento nivel adrenalina Hipertensin arterial Hipertona Disminucin del riego sanguneo perifrico Aumento nivel azcar en sangre Incremento del metabolismo basal Reduccin de la actuacin del sistema digestivo Mareos o sensacin de inestabilidad Incremento del colesterol y liberacin de cidos grasos en sangre Escalofros Trastornos abdominales Dificultades para tragar

RESPUESTAS MOTORAS
Hiperventilacin Movimientos oculares y de cabeza rpidos Tensin en el cuello y tensin corporal Mirar fijamente al frente Lamerse o morderse los labios o temblor de labios Manos crispadas Torpeza, dejar caer objeto o derramar cosas Manosear la ropa, el pelo,... Muchos movimientos de mano a rostro Morderse las uas Tamborilear con los dedos Movimientos bruscos o poco naturales, sacudidas fsicas o temblores imperceptibles Llantos espordicos Hablar rpido, tartamudeo, voz entrecortada, bostezo

RESPUESTAS COGNITIVAS

Miedo subjetivo Ansiedad anticipatoria Pensamientos de preocupacin sobre la aparicin y consecuencias de los sntomas Confusin, distraccin, poca concentracin Hiperagudeza Despersonalizacin / desrealizacin Hipervigilancia Exageracin de la respuesta de alarma Irritabilidad

CAMBIOS FISIOLGICOS

BENEFICIOS

Dilatacin de la pupila. Aumento de la frecuencia cardiaca y la de la presin sangunea. Aumento de la respiracin.

Aumenta la discriminacin visual para facilitar la respuesta de defensa o de ataque.

Se bombea ms sangre al cerebro, pulmones, brazos y piernas, aportando ms combustible u oxgeno. La respiracin se hace ms profunda y rpida para suministrar ms oxgeno a los msculos. Los msculos se tensan y se preparan para la accin.

Tensin muscular.

Aumento de la transpiracin.
Secrecin de glcidos y lpidos al torrente sanguneo.

Refrigera el exceso de calor muscular

Aporta combustible para disponer rpidamente de energa. Se coagulan ms rpidamente las heridas, lo que previene las hemorragias. Se suministra mayor cantidad de sangre al cerebro y a los msculos.

Liberacin de factores de coagulacin sangunea.

Lentitud en la digestin.

Ansiedad normal Caractersticas generales Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duracin limitada. Reaccin esperable y comn a la de otras personas. Limitado y transitorio Ausente o ligero.

Ansiedad patolgica Episodios repetidos. Intensidad alta. Duracin desproporcionada.

Situacin o estmulo causante

Reaccin desproporcionada.

Grado de sufrimiento
Grado de interferencia en la vida cotidiana

Alto y duradero.
Profundo.

Efectos de la Ansiedad sobre la Conducta (Biondi)

Sentimiento de incapacidad Ansiedad

Disolucin y/o alteracin de la estructura del entorno psicosocial Alteracin autoestima

Depresin Conjunto inadecuado de RR

TRASTORNO

EDAD DE INICIO

PREVALENCIA

SEXO (proporcin ; varn ; mujer) 1:2 1:5 1:4 1:1 1:1.5 1:1 1:6 limpieza 3:1 chequeo Variable (1:2) 1:2 1:1 Mayor en mujeres

Trastorno De Pnico (sin agorafobia) Agorafobia Fobia Especfica Fobia Social Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno ObsesivoCompulsivo Trastorno de Estrs Post-Traumtico Trastorno de Ansiedad de Separacin Trastorno de Hiperansiedad Cualquier Trastorno de ansiedad

20-35 20-30 Infancia Adolescencia Infancia Adolescencia (15-20) Cualquiera (20-30) Adolescencia-Juventud

1%-2.4% 3.5%-6.9% 4%-12.5% 1.6%-13% 3.8%-8.12% 0.5%-3.3%

Cualquiera 6-11 12-18 15

Variable 0.5%-14% 0.7%-19% 2.8%-17.1% 5%-25%

GRADO DE DETERIORO PSICOSOCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (Wittchen, 1988) Grado de deterioro social (%) Bajo Medio Alto Trastorno de pnico Agorafobia Fobia Simple Trastorno Obsesivocompulsivo En general 83,3 45,8 36,8 50 16,7 20,8 26,3 20 33,3 36,8 30

46,7

22,2

31,1

CRITERIOS DSM-IV-TR PARA LAS CRISIS DE ANGUSTIA

RBOL DE DECISIN DIAGNSTICA PARA LA CRISIS DE ANGUSTIA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DE PNICO

EVALUACIN DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA

AUTOREGISTRO CUESTIONARIOS Y ESCALAS AUTOAPLICADAS

CUESTIONARIO DE SENSACIONES CORPORALES (Chambless, 1984)

CUESTIONARIO DE COGNICIONES, ACQ (Chambless, 1984) CUESTIONARIO DE ATAQUES DE PNICO, PAQ ( Michelson, 1988) ESCALA DE INTERFERENCIA (Echebura, 1988) Diario de Ansiedad y de Pnico

INTERVENCIN EN ATAQUES DE PNICO

Psicoeducacin Tcnicas de Relajacin Tcnicas de control de la activacin DIEZ REGLAS para AFRONTAR las CRISIS de PANICO

ESTMULOS DESENCADENANTES (PENSAMIENTOS, IMGENES, SITUACIONES, SENSACIONES CORPORALES

PELIGRO PERCIBIDO

PENSAMIENTOS DE QUE LAS SENSACIONES CORPORALES SON UN SIGNO DE CATSTROFE

APRENSIN, MIEDO ANSIEDAD

SENSACIONES CORPORALES

SOBRERRESPIRACIN

DIEZ REGLAS para AFRONTAR las CRISIS de PANICO

1. Recuerda que las sensaciones que sientes, no son ms que una exageracin de las reacciones corporales normales al estrs. 2. No son, en absoluto, ni peligrosas ni perjudiciales. Solamente son desagradables. No suceder nada peor. 3. Deja de aumentar el pnico con pensamientos atemorizadores sobre lo que est ocurriendo y adonde podra conducir. 4. Observa lo que est sucediendo en tu cuerpo, justamente ahora, no lo que temes que pueda pasar. 5. Espera, deja tiempo al miedo para que se pase. No huyas, ni intentes luchar contra l. Simplemente, acptalo. 6. Observa que, cuando dejas de aumentar el miedo con pensamientos atemorizadores, empieza a desaparecer por si mismo. 7. Recuerda que el objetivo de la prctica de exposicin, est en aprender cmo afrontar el miedo sin evitarlo. Esta es una excelente oportunidad de progresar. 8. Piensa en el avance que has conseguido hasta ahora a pesar de todas las dificultades. Piensa en lo satisfecho/a que estars cuando lo consigas esta vez. 9. Cuando comiences a sentirte mejor, mira a tu alrededor y empieza a planear qu vas a hacer despus. 10. Cuando ests dispuesto/a a continuar, empieza de forma tranquila y relajada. No hay prisas, no hagas esfuerzos innecesarios.

Modelo cognitivo-conductual del trastorno de agorafobia

EVALUACIN DEL TRASTORNO DE AGORAFOBIA

Entrevista

Escala de inicio del problema Escala de sucesos estresantes extraordinarios

Escala de factores contribuyentes Inventario de movilidad para la agorafobia Inventario de Agorafobia (Echebura) Inventario de Sentimientos de Lovibond

TRASTORNO DE AGORAFOBIA
INTERVENCIN
CUESTIONARIO DE CONDUCTAS-OBJETIVO TEST CONDUCTUAL INDIVIDUALIZADO PARA LA AGORAFOBIA DIARIO DE ACTIVIDADES FUERA DE CASA

FOBIA SOCIAL

CRITERIOS DSM-IV-TR

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
RBOL DE DECISIN DIAGNSTICA PARA LA FOBIA SOCIAL

EVALUACIN Recogida de informacin /entrevista Autoregistro Escala de Evitacin y Angustia Social (Watson)
Escala de ansiedad social de Liebowitz Escala de Ansiedad ante la Interaccin (Leary) Listado de Pensamientos- CCL (Beck)

ASPECTOS COGNITIVOS EN LA FOBIA SOCIAL

-Temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal. Temor a tener un ataque de pnico. - Temor a manifestar sntomas de ansiedad (rubor, sudoracin, temblor de manos, voz temblorosa, bloqueo, vmito, ataque de pnico) que puedan ser vistos por los dems e interferir con la actuacin, -- Temor a la crtica y a la evaluacin negativa. La persona teme ser vista como ansiosa, incompetente, rara, inferior, poco interesante, aburrida, poco atractiva o estpida. -- Temor al rechazo, a ser dejado de lado por los dems como consecuencia de su evaluacin negativa. -- Temor a que la evaluacin negativa de los otros indique que uno deba tener una visin negativa de s mismo.

-Temor a ser observado y a ser el centro de atencin. No slo a la evaluacin negativa sino tambin a la crtica positiva.
-- Temor a que los propios sntomas de ansiedad puedan incomodar a otras personas.

ASPECTOS COGNITIVOS EN LA FOBIA SOCIAL

Valoracin no realista de lo que se espera de uno, lo que puede favorecer las metas perfeccionistas, Sobreestimacin del grado en que los otros observan a uno y se dan cuenta de los sntomas externos de ansiedad. Subestimacin de las propias capacidades y sobrestimacin de la probabilidad de cometer errores importantes y fracasar. Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros y las manifestaciones de ansiedad. Creencia de que uno est actuando mal porque se siente mal y en general que los dems le perciben a uno tal y como uno se percibe y se siente. Atencin selectiva a los mensajes o reacciones negativas de los dems hacia uno y la falta de atencin a las reacciones positivas.

Interpretacin segada y negativa del comportamiento de los dems, especialmente bajo condiciones de ambigedad.

ASPECTOS COGNITIVOS EN LA FOBIA SOCIAL

Evaluar negativamente y exageradamente la propia actuacin social (pero no la de los otros), exageracin de los errores y de la ansiedad y minimizacin de los logros propios,. Sobrevaloracin de la importancia de la crtica o evaluacin negativa por parte de los dems. Exageracin de la importancia de los errores cometidos. Atribucin del fracaso a defectos personales y fallos propios sin considerar otros factores. Atribucin de los xitos a factores externos, Asuncin de que las supuestas opiniones negativas de los otros sobre uno mismo son ciertas e indican las caractersticas personales que uno posee, lo que lleva a una valoracin negativa de s mismo. Mayor recuerdo de la informacin negativa relacionada consigo mismo y con las reacciones de otros y quiz menor recuerdo de la informacin externa neutral y positiva provenientes ambas de las experiencias sociales previas.

Inadecuacin de los procesos de

Experiencias aversivas directas/vicarias

Reforzamiento

Modelado Instruccin Ensayo directa conductual

VULNERABILIDAD BIOLGICA Sesgos fisiolgicos temperamentales Perfil psicolgico: umbral bajo de activacin

Ambiente socioemocional pobre Dficit de HHSS Repertorio conductual inadecuado Consecuencias negativas (ansiedad / actuacin ineficaz)

Dificultades en el proceso de habituacin

Ansiedad condicionada Inhibicin de RR

Distorsiones cognitivas

Anticipacin ansiosa e interpretacin errnea de la situacin

Autovaloracin de no adecuacin de la RRSS

Evitacin

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Definicin de las situaciones especficas temidas por la persona y el grado en que las evita.

Medir las respuestas de ansiedad cuando se produce la exposicin a las situaciones temidas.
Determinar la valoracin cognitiva general que la persona realiza de las diferentes situaciones sociales. Definir las situaciones sociales en las que el sujeto no muestra las habilidades sociales necesarias para su actuacin. Definir cules son los comportamientos concretos deficitarios en cada una de las situaciones. Determinar cules son los componentes bsicos deficitarios de estas conductas.

FOBIA SOCIAL
Objetivos: a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas , los errores cognitivos que contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas

c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes e) reducir significativamente la activacin autonmica y somtica o habituarse a la misma cuando no se puede cambiar f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como anticiparse a stas. g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona presenta dficits al respecto h) reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno.

FOBIA SOCIAL

INTERVENCIN Tcnicas de relajacin

Exposicin
Tcnicas de habilidades sociales Modelado

Ensayo conductual
Reforzamiento positivo Reestructuracin cognitiva

FOBIA SOCIAL
Sesin 1 -(Si el tratamiento es en grupo, la primera parte de esta sesin se dedica a las presentaciones de los miembros, a la explicacin de las reglas bsicas de funcionamiento y a que los clientes compartan detalladamente sus miedos sociales y metas de tratamiento.) Acuerdo sobre el orden del da. - Acuerdo sobre la conceptualizacin del problema a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las experiencias del cliente. Especificacin de los objetivos a lograr y descripcin general y justificacin del tratamiento a seguir (en principio, reestructuracin cognitiva combinada con exposicin simulada y en vivo) y de su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la respiracin controlada para manejar la activacin autonmica, se comienza el entrenamiento en esta sesin y se prolonga habitualmente a lo largo de las dos siguientes.) - Actividades entre sesiones: Seguir con el autorregistro introducido en la evaluacin (situacin, nivel de ansiedad, pensamientos negativos, conducta, reacciones de los dems) y escribir situaciones para la elaboracin de la jerarqua de exposicin.

FOBIA SOCIAL
Sesin 2 - Acuerdo del orden del da y revisin de las actividades entre sesiones. - Justificacin e ilustracin de la reestructuracin cognitiva a partir de uno o ms ejemplos hipotticos (p.ej., el jefe solicita nuestra presencia en la oficina porque tiene problemas con un trabajo que le presentamos). - Reestructuracin de uno o ms pensamientos de los registrados por el cliente. - Actividades entre sesiones: Leer un ejemplo escrito de reestructuracin cognitiva y una lista de preguntas que pueden servir de ayuda a la reestructuracin, reestructurar por escrito algn pensamiento seleccionado y seguir con el autorregistro, pero aadiendo la columna de pensamientos alternativos.

FOBIA SOCIAL
Sesin 3 - Acuerdo del orden del da y revisin de las actividades entre sesiones. - Elaboracin de los primeros pasos de la jerarqua o jerarquas de exposicin. - Seleccin de alguna actividad para la exposicin simulada, identificacin de los pensamientos negativos significativos relativos a la misma, reestructuracin de dichos pensamientos y desarrollo de pensamientos alternativos. - Desarrollo de los detalles de la situacin de exposicin, establecimiento de una o ms metas no perfeccionistas y realizacin de la exposicin simulada con nfasis en focalizar la atencin en la tarea y en prevenir ms o me-nos gradualmente las conductas defensivas. Revisin de la exposicin simulada, reestructuracin de posibles pensamientos negativos y repeticin de la exposicin en caso necesario. - Actividades entre sesiones: Reestructurar por escrito algunos pensamientos. Exposicin en el medio natural a las situaciones acordadas y anotacin en el autorregistro correspondiente; estas actividades se plantean frecuentemente como experimentos conductuales. Lectura de las pautas para llevar a cabo la autoexposicin. - En aquellos casos en que vaya a trabajarse la asertividad, se discute, justo antes de introducir este tema, los derechos bsicos que toda persona tiene y las caractersticas del comportamiento sumiso, asertivo y agresivo.

FOBIA SOCIAL
Siguientes sesiones - Acuerdo del orden del da, revisin de las actividades de autoexposicin, reforzamiento de los esfuerzos y progresos, reestructuracin de las posibles interpretaciones negativas no realistas y bsqueda de soluciones para las posibles dificultades habidas. - Nuevas reestructuraciones y ensayos de exposicin simulada con situaciones anteriores que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la jerarqua. Como no podr hacerse esto con todas las situaciones, se seleccionan slo algunas de acuerdo con el cliente. - Salvo que el cliente manifieste claros y diversos aspectos negativos, introduccin a partir de la cuarta sesin de la grabacin en vdeo de alguna o algunas de las exposiciones simuladas para que mediante su visionado se ayude al cliente a someter a prueba y a modificar la imagen distorsionada que tiene de s mismo. - Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades sociales para la situacin que se precise o bien, si el problema es ms general, se integra con la exposicin ya desde el principio. - Actividades entre sesiones: Acuerdo de nuevas actividades para someter a prueba las creencias del paciente. Se sigue este proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y eliminando conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor aproximacin posible a las mismas.

FOBIA SOCIAL

ltimas sesiones - Se introduce el cuestionamiento de los supuestos bsicos. Esto se hace una vez conseguido un alivio de los sntomas o cuando los supuestos interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado. - La ltima sesin se dedica a la presentacin del programa de mantenimiento.

FOBIA ESPECFICA

CRITERIOS DSM-IV-TR DIAGNSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIN DE LAS FOBIAS Beck, 1985 Fredikson y cols (1996) DSM-IV-TR

Las relacionadas con el rechazo social Las de naturaleza agorafbica Las relacionadas con sagre y heridas

Fobias situacionales Fobias a los animales Fobias de mutilacin

Animal Ambiental Sangreinyecciones- heridas Situacional

Sntomas fisiolgicos y conductuales caractersticos de las fobias

Disminucin de la tensin arterial Desmayo Activacin del sistema nervioso simptico Inestabilidad Sentimientos de irrealidad Percepcin de muerte inminente Sequedad de boca Palpitaciones Miedo morir Nuseas Falta de aire Miedo a volverse loco Sudoracin Falta de aire Sensacin de ahogo o sofoco Dolor torcico Molestias torcicas Temblor Ansiedad anticipatoria Escape Evitacin Percepcin exagerada del estmulo

EVALUACIN
Observacin en situaciones artificiales (uso de registros) Auto-registro / Auto-observacin

Autoinformes
Cuestionario de Temores (Wolpe) Inventario Combinado de Miedos (Carrobles)

Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews)

Medidas psico-fisiolgicas (respuesta galvnica, temperatura, frecuencia cardaca).

TRATAMIENTO

1. TCNICAS DE EXPOSICIN

1. Exposicin in vivo
2. Inundacin 3. Desensibilizacin sistemtica

2. MODELADO
3. HIPNOSIS

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

DSM-IV TOC TOC CIE 10 P

OBSESIN

COMPULSIN Conductas motrices Actos cognitivos Repetitivos, esteriotipados

Ideas, pensamientos, imgenes

Persistentes Invasoras, intrusivas

Sin sentido
AUMENTO

Finalistas, irracionales,
intencionales

ANSIEDAD, ACTIVACIN

DISMINUCIN

Prevenir cualquier cosa potencialmente peligrosa

Como respuesta a la obsesin

EPIDEMIOLOGIA PREVALENCIA : entre el 1.5% i el 2.5%

EDAD DE INICIO:
mujeres: 20-29 aos hombres: 6-15 aos CURSO: de desarrollo gradual asociado a un estresor crnico, con fluctuacin en la varidad y en la intensidad de los sntomas

DSM-IV-TRRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
INICIO

DSM-IV-TR

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento)

INICIO

DSM-IV-TR TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

INICIO

DSM-IV-TR
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos INICIO repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

DSM-IV-TR

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales

INICIO

SINTOMATOLOGIA
CONDUCTUAL COGNITIVA AFECTIVA FISIOLGICA

-Evitacin

-Restriccin
-Verificacin/co mprobacin -Limpieza -Lentitud obsesiva -Acumulacin

-rituales cognitivos -Atencin focalizada en los aspectos negativos del estmulo -Preocupacin -Rumiacin -Duda -Creencias irracionales -Avaluacin anormal del riesgo

-Malestar

-Depressin
-Ansiedad -Culpabilidad

-incremento arousal -Alteraciones de las funciones corporales

-Vergenza
-Miedo -Baja autoestima

-Trastornos del sueo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de ansiedad generalizada Ansiedad debida a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad asocaido al consumo de sustancias Trastorno dismrfico corporal Fobia especfica Fobia social Trastorno por tics Tricotilomania

INICIO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Episodio depresivo major Hipocondria Trastorno delirante Trastorno psictico no especificado Esquizofrenia Trastornos alimentarios Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

INICIO

SITUACIN/ESTMUL O ESTRESANTE

PREDISPOSICIN BIOLGICA AL ESTRS

EVALUACIN ERRONIA DEL RIESGO

COMPORTAMIENT O DE EVITACIN

ACTIVACIN DE ESQUEMAS COGNITIVOS DISFUNCIONALES

REACCIONES EMOCIONALES INTENSAS

PASIVO

ACTIVO

VALORACIN IRREAL SOBRE LA AMENAZA Y SOBRE LA HABILIDAD O CAPACIDAD PARA HACERLE FRENTE

APARICIN DE PENSAMIENTOS RECURRENTES Y INACEPTABLES QUE SE HAN DE EVITAR

NEUTRALIZACIN DEL EE PELIGROSO

RESPUESTA EMOCIONAL DE MIEDO

REFUEZO DE LAS CREENCIAS IRRACIONALES

PENSAMIENTOS DE SEGURIDAD

DISMINUCIN DE LA ACTIVACIN

ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE ALARMA

DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

INICIO

AUMENTO DE LA ANSIEDAD

EVALUACIN
1. AUTOINFORMES

a. Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley

b. Inventario obsesivo-compulsivo Philpott c. Escala Yale Brown de obsesiones y compulsiones 2. Medidas observacionales 1. 2. 3. 4. Autoregistros Tests de ejecucin Medidas objetivas directas Observaciones directas de la conducta

5.

Registro en video

3. Medidas psicofisiolgicas a. b. c. Tasa cardiaca Respuesta galvnica de la piel Potenciales evocados

INICIO

INTERVENCIN

OBJETIVOS TERAPUTICOS 1. REDUCCIN DEL MALESTAR GENERAL MEDIANTE LA DISMINUCIN O ELIMINACIN DE LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LAS OBSESIONES Y DE LAS COMPULSIONES

2. DESARROLLO DE HABILIDADES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES QUE PERMITAN HACER FRENTE A LAS OBSESIONES Y A LAS COMPULSIONES
3. MODIFICACIN DEL ESQUEMA COGNITIVO BASADO EN LAS CREENCIAS ERRONIAS SOBRE LA MORALIDAD, CAPACIDAD, RESPONSABILIDAD, etc. QUE FACILITAN QUE APAREZCA EL TRASTORNO.

INICIO

INTERVENCIN
1. EXPOSICIN GRADUAL (DS) 2. INUNDACIN

OBSESIONES

3. SACIACIN 4. EVALUACIN Y MODIFICACIN DE CREENCIAS ERRONEAS 5. OTRAS TCNICAS COGNITIVAS

a. Flecha descendente
b. Contraste con la realidad c. Exageracin de la responsabilidad (tec del pastel) d. Modificacin del perfeccionismo e. Reevaluacin del riesgo (probabilidad y consecuencias)

COMPULSIONES

6. PARADA DEL PENSAMIENTO 1. PREVENCIN DE RESPUESTA 2. 3. 4. INVERSIN DEL HBITO DETENCIN DEL PENSAMIENTO SACIACIN
INICIO

INTERVENCIN Instrucciones para hacer frente a las obsesiones (p.76) Consideraciones para el tratamiento de exposicin (p.118 y 121)

DSM-IV-TR.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:

(1) preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad (2)perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)
INICIO

DSM-IV-TR.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

(3) dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes) (4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas

INICIO

DSM-IV-TR.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

(7) adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras

(8) muestra rigidez y obstinacin

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CRITERIOS CIE-10. F.40.

Obsesiones: ideas, impulsos o imgenes mentales

que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (porque su contenido es violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin xito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios ya a menudo repulsivos.

INICIO

CRITERIOS CIE-10. F.40. Actos rituales compulsivos: conductas

estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismos placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el individuo tienen la funcin de prevenir que tenga lugar algn hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba dao de alguien, o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, esta conducta es reconocida por el sujeto como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a ella.

INICIO

CRITERIOS CIE-10. F.40. Pautas para el diagnstico.

1. Se reconocidos como pensamientos o impulsos propios

2. presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los que el sujeto ya no se resista 3. La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple alivio de la tensin o la ansiedad no debe considerarse como placentero en este sentido).
4. los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
INICIO

CRITERIOS CIE-10. F.40.

F.42.0. Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos

Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompaan casi siempre de malestar subjetivo.
F42.1. con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayora de actos compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para asegurarse que se ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen acompaarse a veces de una marcada incapacidad de INICIO decisin y de un elentecimiento.

CRITERIOS CIE-10. F.40.

F42.2. Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos

Esta subcategora debe ser usada cuando ambos (obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es til especificar slo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.

F42.8. Otros trastornos obsesivo-compulsivos

F42.9. Trastorno obsesivo compulsivo sin especificacin

INICIO

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV DIAGNSTICO DIFERENCIAL MODELO REBT PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

EVALUACIN
ESCALA HETEREOAPLICADA DE EVALUACIN DE LA ANSIEDAD ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN EN EL HOSPITAL (HAD)

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (BAI)

INVENTARIO DE PREOCUPACIN PSWQ STAI- Stemberg

CONTROL DE LA MEJORA CLNICA

AUTOREGISTROS

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

INTERVENCIN
Tcnicas de Relajacin Exposicin a situaciones evitadas Programacin de actividades ldicas y de ocio Tcnicas de reestruturacin cognitiva Tcnicas de inoculacin de estrs

TRASTORNO DE ESTRS AGUDO

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNO DE ESTRS POST TRAUMTICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CARACTERSTICAS CLNICAS

Las personas con TEPT fijan su experiencia en un acontecimiento pasado que limita la capacidad de participar de las actividades cotidianas y de interaccin Embotamiento afectivo y disminucin de la sensibilidad general Disminucin de la capacidad para disfrutar de las gratificaciones habituales

Incremento del retraimiento e incremento de la hiperactivacin ante estmulos inesperados.

Perceptivamente, bsqueda involuntaria de semejanzas entre el presente y el pasado Disociacin.

Disminuye la hiperactivacin.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL TEPT

Sexo femenino Gravedad del trauma Antecedentes de estrs, abuso o trauma Trastornos psiquitricos previos Antecedentes familiares psicopatolgicos Factores genticos Exposicin a factores ambientales reactivadores

Reaccin psicolgica inicial al trauma (embotamiento afectivo)

Trastornos de ansiedad y depresivos previos Depresin en el momento del trauma.

EVALUACIN DEL TEPT

Exploracin de: Experiencias traumticas previas

Estilo de afrontamiento habitual

Apoyo social Antecedentes psiquitricos, mdicos Historia familiar, social y laboral Creencias religiosas y culturales Pensamientos intrusivos e hiperactivacin Problemas disociativos Somatizacin Problemas de regulacin del afecto (auto o hetero agresin, abuso de drogas,....

Entrevistas esctructuradas.
- Entrevista estructurada para el TEPT (SIP) - Escala para el TEPT administrada por el clnico (CAPS). Autoinformes:

- Instrumentos para evaluar la gravedad de los sntomas:

Escala de gravedad de los sntomas del TEPT Escala de Trauma de Davidson (DTS)

- Evaluacin de la experiencia traumtica: Cuestionario de experiencias traumticas (TQ) Inventario de cogniciones postraumticas.

- Evaluacin del cambio teraputico: ndice Global de Duke Escala de 8 tems para los Resultados del Tratamiento del TEPT

INTERVENCIN EN EL TEPT
Objetivos generales Establecer una sensacin de seguridad y de control para permitir que el paciente se aproxime a los recuerdos del trauma Deshacer el condicionamiento de miedo y de la ansiedad vinculados a los recuerdos traumticos Restaurar el sentimiento de control e integridad personal.

Reconocimiento y psicoeducacin Dominio y estabilizacin Aprender a dominar las experiencias propias Reestablecimiento de la sensacin de seguridad y de confianza en sus percepciones y sentimientos. Aprender a identificar y dar valor a las emociones Uso del apoyo social

Planificacin de la accin
Recuperar el control sobre lo cotidiano Disminucin de la hiperactivacin

INTERVENCIN EN EL TEPT

Aprender a explorar los recuerdos traumticos

Identificacin de sentimientos, emociones traumticos y ponerlos en relacin con otras experiencias de vida.
Aprender a tolerar las emociones intensas y promover la accin Eliminacin del condicionamiento de las respuestas traumticas y superacin del miedo a los recuerdos Exposicin a los recuerdos traumticos (grado de interferencia elevado) Descripcin del acontecimiento y rol del paciente.

EDMR Movimientos oculares rpidos y rtmicos

Reestructuracin de esquemas cognitivos Exposicin a experiencias reparadoras

INTERVENCIN EN EL TEPT
Wells y Sembi (2004) Terapia Metacognitiva para el TEPT. Componentes: a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin y de la hipervigilancia hacia la amenaza. b) Anlisis de ventajas y desventajas de la preocupacin y la hipervigilancia. c) Ante los pensamientos intrusivos, flashbacks y pesadillas: reconocer que ocurren y no comprometerse con ellos, no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qu ha sucedido, no preocuparse por el significado de los sntomas, no suprimir los pensamientos o evitar los sntomas. d) Posponer la preocupacin: al experimentar fenmenos intrusos, reconocer su ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino pensar sobre ello al final del da (media hora) y dejar mientras tanto que los pensamientos desaparezcan por s mismos. e) Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta atencin a fuentes internas (sensaciones, memorias) y externas (p.ej., personas) de amenaza en situaciones que le recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia la amenaza. Se le pide al cliente que redirija su atencin a aspectos no amenazantes del ambiente exterior

INTERVENCIN EN EL TEPT
Otras estrategias de intervencin complementarias: - Entrenamiento en habilidades interpersonales: a. Entrenamiento en comunicacin (escuchar, hablar, comunicacin no verbal), b. Resolucin de problemas, c. Reestructuracin cognitiva de creencias disfuncionales (falta de confianza en los otros, miedo a la intimidad) d. Entrenamiento en asertividad e implicacin en actividades sociales. - Enseanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de repeticin de ciertos traumas (p.ej., violacin, abuso sexual infantil). - Control de la ira a. Debe ser sacada a la luz y ventilada en la consulta. b. Imaginar que alguien conocido pasa por lo que uno pas, leer los testimonios de otras personas, c. Manifestar la ira en un sitio seguro (expresiones faciales, gritos, golpear cojines y colchones con las manos o peridicos enrollados), d. Imaginar lo que gustara decir y hacer al agresor, hacer dibujos o figuras de este y tirarles o clavarles cosas o aplastarlos o romperlos, e. Emplear la tcnica de la silla vaca para expresar la rabia hacia el perpetrador, f. Escribir y releer una carta al perpetrador u otras personas que no ser enviada, pero en la que se expresa todo lo que se siente sin tapujos.

INTERVENCIN EN EL TEPT
- Manejo de los sentimientos de culpa. a. Identificar aquello de lo que uno se siente culpable (cosas que hicieron o no hicieron, sentimientos que experimentaron o no experimentaron y pensamientos o creencias previos que son considerados falsos tras el trauma) b. Correccin de las creencias errneas haciendo un especial nfasis en distinguir entre lo que el paciente saba entonces y lo que sabe ahora.

- Terapia sexual.
- Terapia familiar o de pareja. a. Implicacin de la familia en actividades comunes, b. Entrenamiento en comunicacin con los hijos, c. Fomento de las relaciones sociales de los hijos fuera de la familia, d. Estmulo del pensamiento independiente e iniciativa por parte de los hijos, e. Entrenamiento para potenciar conductas deseables y manejar conductas problemticas de los hijos, etc.

- Rehabilitacin vocacional. a. Promover la vuelta al trabajo, b. Asistencia social (lugar donde vivir, ayuda econmica), c. Asesoramiento jurdico en relacin con la situacin econmica y la custodia de los hijos, etc.

INTERVENCIN EN EL TEPT

- Preparacin para el proceso judicial. - Tcnicas de distraccin para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas. Describir u observar est-mulos ambientales, tocar objetos cercanos, concentrarse en su respiracin, realizar actividades distractoras (p.ej., hablar con alguien) o distraerse internamente (contar hacia atrs, imaginar algo agradable).

INTERVENCIN EN EL TEPT

Programa de Terapia Cognitiva de Ehlers y Clark (Ehlers y Clark, 2000).

El TEPT se instaura cuando la persona procesa el trauma de un modo que conduce a una sensacin de amenaza grave y actual. Esta sensacin proviene de: a) valoraciones excesivamente negativas del trauma y/o de sus secuelas
b) una perturbacin de la memoria autobiogrfica del trauma caracterizada por: - Una pobre elaboracin y contextualizacin, - Una fuerte memoria asociativa y una fuerte preparacin perceptual, - Reexperimentacin involuntaria de aspectos del trauma.

INTERVENCIN EN EL TEPT
Pasos: 1. Modificar las valoraciones excesivamente negativas del trauma y de sus secuelas - Puntos Calientes: momentos de mxima afliccin emocional en la memoria del trauma. - Las valoraciones excesivamente negativas del trauma son identificadas mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los puntos calientes. Estos puntos calientes son identificados:

Examinando el contenido de las intrusiones, Escribiendo sobre el trauma o Revivindolo en la imaginacin.

Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante reestructuracin cognitiva.

Toda vez que el paciente encuentra una valoracin alternativa convincente, se le pide que la incorpore en la memoria del trauma:
- Aadiendo la valoracin a una narracin escrita del trauma y manteniendo en la mente simultneamente la valoracin y el punto caliente mientras lee la narracin.

- Insertando la nueva valoracin mientras revive de nuevo el trauma en la imaginacin.

INTERVENCIN EN EL TEPT

2. Reducir la reexperimentacin y discriminar los estmulos disparadores. - Reducir la reexperimentacin mediante la elaboracin de las memorias del trauma y aprender a discriminar los estmulos disparadores. El terapeuta ayuda al cliente a desarrollar una narracin coherente que comienza antes del trauma, termina despus de que el paciente se encuentra seguro y sita la serie de eventos durante el trauma en contexto, en secuencia y en el pasado. La elaboracin de esta memoria autobiogrfica del trauma ayuda a identificar las valoraciones excesivamente negativas y se piensa que inhibe la recuperacin de las memorias intrusas inducidas por estmulos disparadores. - Se emplean tres tcnicas principales: a) Escribir una narracin detallada del evento. b) Revivir el evento en la imaginacin al tiempo que se describe simultneamente lo que est sucediendo y lo que se est sintieno y pensando. Esto es til para conectar todos los elementos entre s y situarlos en contexto. c) Volver a visitar el sitio en que ocurri el trauma. Esto ayuda al paciente a comprender que el evento es algo pasado y reduce el sentido de presente que caracteriza a las intrusiones. Terapeuta y paciente discuten de qu modo las cosas son diferentes hoy del da del trauma (entonces contra ahora).

INTERVENCIN EN EL TEPT
3. Discriminar los estmulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases:

a) Un anlisis cuidadoso de cundo y donde ocurren las intrusiones;

b) Romper los vnculos entre los disparadores y la memoria del trauma. El paciente debe discriminar entre entonces y ahora cuando la intrusin ocurre y recordarse que est r-accionando al significado pasado. 4. Abandonar las estrategias cognitivas y conductuales disfuncionales

Columna A

Columna B

Columna C Cuestionamien to de pensamientos automticos Use las Hojas de Preguntas de Cuestionamien to para examinar sus pensamientos automticos de la columna B.

Columna D

Columna E

Columna F

Situacin

Pensamientos automticos

Patrones Errneos de Pensamiento Use la Hoja de Patrones Errneos de Pensamiento para examinar sus pensamientos automticos de la columna B.

Pensamientos Descatastrofizaalternativos cin

Describa los eventos, pensamientos o creencias que conducen a las emociones desagradables.

Escriba los pensamientos automticos que preceden a las emociones de la columna A. Califique la creencia en cada pensamiento automtico de 0 a 100%.

Qu ms puedo decir en vez de la columna B? De qu otro modo puedo interpretar la situacin en vez de la columna B? Califique la creencia en los pensamientos alternativos de 0 a 100%.

Qu es lo peor que puede suceder realmente? Sentir que me traicion a m misma.

PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE SPIEGEL David Spiegel (1993), el conjunto de las ocho C. Estos principios se presentan en su orden temporal. Mediante hipnosis. 1. CONFRONTACIN DEL TRAUMA. Ayudar a los pacientes a vincular la sintomatologa actual con la experiencia traumtica precedente y trabajar esta experiencia. 2. Encontrar una CONDENSACIN en la experiencia traumtica. Encontrar aspectos de los recuerdos traumticos que tipifican el trauma en la mente del paciente, y trabajar a travs de ellos. 3. CONFESIN. Los pacientes a menudo tienen que confesar sus recuerdos, experiencias, y sentimientos sobre los que se sienten profundamente avergonzados. Estos recuerdos, experiencias, y sentimientos sern revelados con dificultad. Distinguir entre la culpabilidad genuina de actos sobre los que tienen razones para sentirse avergonzados (por ejemplo, soldados que en combate han matado a civiles) y eventos en los cuales los sentimientos de culpabilidad son inapropiados (por ejemplo, considerar que no se debera haber hecho o dicho algo, cuando el accidente ha sido totalmente fortuito).

4. CONSOLACIN. Los terapeutas deberan ser sensibles y empticos con los pacientes de forma profesional. La neutralidad y el silencio suelen ser interpretados por los pacientes como rechazo. Una simple frase de comprensin como Siento muchsimo que esto te pasase a ti puede recorrer un largo camino para reafirmar a los pacientes que no estn siendo rechazados por el terapeuta

5. HACER CONSCIENTE EL MATERIAL PREVIAMENTE REPRIMIDO O DISOCIADO. El material guardado inconscientemente es raramente transformado. Uno puede pensar que la consciencia es como un procesador que permite que la informacin sea examinada, troceada, y vuelta a ensamblar.

6. MOVILIZAR Y FOCALIZAR LA CONCENTRACIN. La hipnosis aporta la oportunidad y el ceremonial en los que el individuo puede focalizar intencionadamente en los recuerdos que interfieren, y que una vez lo ha hecho, puede volverlos a dejar de lado hasta el prximo encuentro hipntico con ellos.

7. CONTROL. Debido a que la clave en el manejo de los recuerdos traumticos es la indefensin o desvalimiento, es especialmente importante que el proceso de psicoterapia aporte a los sujetos la sensacin de un alto control sobre sus recuerdos. Esto significa que estructurar la ocasin como autohipnosis es particularmente muy importante, ya que da a los pacientes una sensacin de control y dominio.

8. CONGRUENCIA. La meta es ayudar a los pacientes a reconocer, tolerar y trabajar con sus recuerdos traumticos para que as puedan ser integrados sin infligir un dao excesivo a su autoconcepto.

TRASTORNO ADAPTATIVO
Criterios para el diagnstico de trastornos adaptativos A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II. D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses. Especificar si:

Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses

Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV. F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0] F43.28 Con ansiedad [309.24] F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28] F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3] F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4] F43.9 No especificado [309.9]

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO

Criterios de investigacin para el trastorno mixto ansioso-depresivo A. Estado de nimo disfrico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes. B. El estado de nimo disfrico se acompaa al menos durante 1 mes de un mnimo de cuatro de los siguientes sntomas: (1) dificultades para concentrarse o tener la mente en blanco (2) trastornos del sueo (dificultades para iniciar o mantener el sueo, o sensacin de insatisfaccin al despertarse o de no haber descansado bien) (3) fatiga o falta de energa (4) irritabilidad (5) preocupaciones (6) llanto fcil (7) hipervigilancia (8) anticipacin del peligro (9) desesperanza (permanente pesimismo ante el futuro) (10) baja autoestima o sentimientos de inutilidad C. Estos sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) o de una enfermedad mdica. E. Se cumplen las tres condiciones siguientes: (1) nunca se han cumplido los criterios diagnsticos para trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada (2) en el momento actual no se cumplen los criterios diagnsticos para cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo (aunque se encuentren en remisin parcial) (3) los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental