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N 14948*01 Rf

06

Formulaire de recueil complmentaire des donnes ncessaires ldition du titre de conduite au format de lUnion europenne, en application de larrt du 20 avril 2012 modifi fixant les conditions dtablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire.
Numro NEPH

DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - FORMAT DE LUNION EUROPENNE

(rserv l'administration)

MOTIF DE LA DEMANDE :

absence des donnes ncessaires ldition du titre

donnes inexploitables

demande de permis de conduire par inscription lexamen ou attestation dune formation demande de permis de conduire par change demande de permis de conduire par conversion dun brevet militaire, par validation dun diplme professionnel ou leve dune restriction demande de permis de conduire - avis mdical demande de permis de conduire international demande de renouvellement de permis de conduire ou de catgorie AM aprs annulation, suspension ou invalidation
Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de naissance Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

(Nom figurant sur votre acte de naissance)

Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de naissance Commune de naissance Pays pour l'tranger Adresse

(Ex : nom dpoux(se))

Jour

Mois

Anne

Sexe : Femme

Homme Dpartement ou Collectivit d'outre-mer

(Si vous tes n(e) l'tranger)

N de la voie

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment d'adresse
Code postal

(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Commune

Signature du demandeur
Je soussign, le dclarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts

Fait

, le
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire appuye sans dborder du cadre interne

Reprsentant lgal (si mineur non mancip) :

Je soussign(e), nom demeurant code postal commune

prnom

n(e) le

PHOTOGRAPHIE

agissant au nom du demandeur, dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts Fait le Signature du reprsentant lgal

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectes La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L. 225-3 du code de la route). Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du code pnal.
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

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