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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 10-023-F-10

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Aspects neurochirurgicaux des adnomes hypophysaires


A Visot

Rsum. Les adnomes hypophysaires sont des tumeurs relativement rares. Ils continuent de susciter un intrt sans cesse grandissant des quipes mdicochirurgicales qui les ont en charge, mais aussi des quipes de chercheurs fondamentaux et pharmacologues, dans le but den mieux cerner loncogense et de mettre au point de nouvelles molcules capables dinhiber les mcanismes slectifs de synthse hormonale. De trs nombreuses publications leur sont donc consacres et dimportantes avances ont t ralises ces dernires annes en matire de traitement mdical, avec en particulier lapparition de nouveaux agonistes dopaminergiques plus efficaces et mieux tolrs, et la mise sur le march des analogues de la somatostatine, dont laction sur les adnomes somatotropes et thyrotropes est tout fait remarquable. Limmunocytochimie a permis de faire disparatre les classiques adnomes chromophobes, tant il est vrai quun grand nombre dentre eux sont dauthentiques adnomes gonadotropes. La prise en charge des adnomes hypophysaires reste donc un problme trs spcique. La chirurgie est un des lments dans la stratgie thrapeutique, ct du traitement mdical et de la radiothrapie. La chirurgie hypophysaire na pas diminu malgr les avances des traitements mdicaux. Ceci est essentiellement li aux progrs de limagerie, en particulier de limagerie par rsonance magntique, qui permet actuellement la dtection prcise dadnomes de 2 mm de diamtre. Mais cette dnition, dont les limites sont encore oues, apporte une nouvelle difficult : la dcouverte dune image hypophysaire nest pas synonyme dadnome hypophysaire. Cest ce stade que les dosages hormonaux, le raffinement des preuves dynamiques hormonales, viennent complter lanalyse pour parvenir au diagnostic dadnome. La chirurgie hypophysaire est indique toutes les fois o ladnome nest pas accessible une thrapeutique mdicale, et souvent lorsque la chirurgie peut prtendre une exrse complte et slective : les gurisons chirurgicales sont frquentes si lindication est bien pose. Cependant, lanalyse des rsultats demeure complexe car les critres de gurison ont beaucoup chang et se sont affins, en particulier dans les adnomes scrtants. En raison de cette volution en cours, la notion de contrle ou de rmission semble devoir se substituer au terme de gurison. La chirurgie hypophysaire ne peut se concevoir quau sein dquipes multidisciplinaires parfaitement entranes la prise en charge de ces malades.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : adnomes hypophysaires, imagerie hypophysaire, voie transsphnodale.

Introduction
La prise en charge des adnomes hypophysaires ncessite une collaboration troite entre diffrents intervenants, gnralistes ou spcialistes, incluant endocrinologue, ophtalmologiste, biologiste, radiologue, neurochirurgien et anatomopathologiste. Chacun des maillons de cette chane est important, et dans lurgence possible, lquipe doit tre parfaitement rode. Le diagnostic clinique est primordial. La symptomatologie des diffrents adnomes en est rappele. La biologie conrme le diagnostic clinique, et permet dans certains cas dinstituer un traitement mdical spcique et/ou une substitution hormonale. Les aspects radiologiques fournis par limagerie par rsonance magntique (IRM) sont dcrits en dtail, car leurs informations concernant les possibilits chirurgicales sont essentielles.

Deux notions primordiales prsident cette analyse : le caractre micro ou macro de ladnome, son caractre enclos ou invasif. Les techniques chirurgicales sont domines par la voie transsphnodale. La priode priopratoire est dcrite, de faon conrmer le caractre bnin de lintervention par voie transsphnodale pour une quipe entrane. Les complications sont cependant rappeles. Les indications thrapeutiques et les rsultats sont analyss la faveur de donnes personnelles et de la littrature : dune faon gnrale, les rsultats dpendent de la taille de la tumeur et du taux propratoire de lhormone concerne. Dans les adnomes non fonctionnels, les troubles visuels sont amliors dans la grande majorit des cas. Un suivi long terme est ncessaire, car les rcidives biologiques ou tumorales sont possibles.

Andr Visot : Praticien hospitalier, chef du service de neurochirurgie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Visot A. Aspects neurochirurgicaux des adnomes hypophysaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), EndocrinologieNutrition, 10-023-F-10, 2002, 16 p.

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Aspects neurochirurgicaux des adnomes hypophysaires

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Tableau I. Srie chirurgicale dadnomes hypophysaires. Hpital Foch, de 1960 1999 (4 621 cas).
Nombre de cas
Adnomes prolactine Adnomes somatotropes Adnomes non fonctionnels Cushing ou Nelson Adnomes thyrotropes 1 636 1 010 1 092 759 24

chiffre correspondrait en France au dpistage denviron 180 nouveaux patients par an. Ces chiffres doivent tre nuancs du fait de la grande latence du diagnostic ; concernant la maladie de Cushing, lincidence se situe entre un et dix cas par an et par million dhabitants [11, 56]. Chez ladulte, la maladie de Cushing est la cause de 70 % des syndromes de Cushing ; la prvalence des adnomes non fonctionnels diagnostiqus du vivant des patients se situe entre 70 et 200 par million dhabitants, avec une incidence annuelle de trois cinq nouveaux cas par million dhabitants [13]. Ces donnes doivent naturellement tre nuances, dans la mesure o le perfectionnement des techniques dimagerie et leur accessibilit plus grande en routine, permettent actuellement un diagnostic plus prcoce des adnomes hypophysaires. La nuance doit galement tre souligne en fonction de laccessibilit et de la disponibilit un plateau dimagerie performant, fonction de ltat europen concern ou de la rgion concerne. Les chiffres doivent galement tre interprts en fonction des biais de recrutement particuliers mdicaux et/ou chirurgicaux.

Pourcentage
35 24 24,5 16 0,5

Tableau II. Srie chirurgicale dadnomes hypophysaires oprs en 1999. Service de neurochirurgie de lhpital Foch (194 cas).
Nombre de cas
Adnomes prolactine Adnomes non scrtants Adnomes somatotropes Adnomes corticotropes Adnomes gonadotropes Adnomes mixtes Adnomes thyrotropes 71 38 31 31 19 2 2

Pourcentage
33,2 17,67 14,41 14,41 8,63 0,93 0,93

Donnes anatomiques

[16]

Donnes tiopathogniques et pidmiologiques


CLASSIFICATION DES ADNOMES HYPOPHYSAIRES

Il est habituel de distinguer deux grandes catgories dadnome hypophysaire : le macro- et le microadnome. Il faut galement distinguer ladnome enclos de ladnome invasif. Ces distinctions nont pas quune valeur thorique ; elles permettent en grande partie de prvoir les possibilits dexrse complte ou incomplte, donc de formuler dj avant la chirurgie une valeur pronostique de gurison. Enn, ceci autorise la comparaison des rsultats en fonction du type anatomique et des sries publies.
MICROADNOME (g 1)

Les adnomes hypophysaires se distinguent en fonction de leur caractre scrtant, et fonctionnel ou non fonctionnel. Un adnome scrtant comporte des granules scrtoires contenant une ou plusieurs hormones dtectables en immunocytochimie. Il est quali de fonctionnel sil existe une hyperscrtion hormonale dcelable dans le plasma, et responsable le plus souvent dun syndrome clinique spcique, fonction du type dhormone scrte. Mais certains adnomes scrtants ne sont pas fonctionnels, parce quils ne saccompagnent daucune manifestation dhyperscrtion hormonale. Ils sont alors qualis de silencieux ou dadnomes gonadotropes sil existe, au sein de ladnome, plus de 5 % de cellules gonadotropes immunoractives [ 6 0 ] . Les hormones gonadotropes sont des hormones glycoprotiques composes de deux sous-units, alpha et bta. La sous-unit alpha est commune toutes les hormones de cette catgorie : follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), thyroid stimulating hormone (TSH), human chorionic gonadotrophin (hCG). La sous-unit bta est spcique de chaque hormone. Les adnomes mixtes ou pluriscrtants ne sont pas exceptionnels, surtout ladnome gonadotrope.
DONNES PIDMIOLOGIQUES (tableaux I, II)

Par dnition, son diamtre est infrieur 10 mm. Il est donc intrahypophysaire et une grande partie de lhypophyse normale est conserve. ce stade, les manifestations cliniques sont purement endocriniennes, dpendant du type dhyperscrtion hormonale concerne, et seuls donc peuvent tre diagnostiqus ce stade les adnomes hypophysaires scrtants responsables dune acromgalie, dun syndrome amnorrhe-galactorrhe chez la femme, dune maladie de Cushing. Il ny a pas dinsuffisance hypophysaire. La consistance du microadnome est souvent molle, friable, parfois ncrotique ou hmorragique. Le caractre breux (7 % des cas) est donc plus rare. La limitation de ladnome avec le tissu hypophysaire normal est souvent nette, ce qui autorise sa conservation et permet de raliser ainsi une exrse qualie de slective. Parfois, et surtout dans ladnome corticotrope, cette limite est moins nette, comme si ladnome pntrait de faon irrgulire et non homogne le tissu hypophysaire sain. Cest la raison pour laquelle lexrse de ladnome corticotrope est assez souvent largie au tissu hypophysaire normal adjacent.
MACROADNOME INTRASELLAIRE (g 2)

Les enqutes pidmiologiques portant sur les adnomes hypophysaires sont rares. Quelques chiffres peuvent tre proposs : 11 % dadnomes hypophysaires dans une srie de 9 737 autopsies [38], 6,1 % dans une autre srie autopsique [61], 10 % dimages compatibles avec la prsence dun adnome hypophysaire en IRM [28]. Une tude italienne de 1991 fait tat dune prvalence de 200 adnomes hypophysaires par million dhabitants (0,02 %) et dune incidence annuelle de 15,5 par million dhabitants [3]. Concernant la rpartition des diffrents types dadnomes, lanalyse des donnes de la littrature fait apparatre les donnes suivantes : lincidence annuelle dun adnome growth hormone (GH) est de trois ou quatre dpists par million dhabitants et par an [38]. Ce
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Son diamtre est donc suprieur 10 mm. La tumeur occupe la presque totalit de la selle turcique qui sest laisse dformer. Le tissu hypophysaire peut persister, sous la forme dune mince lame de tissu adhrant lune des parois de la selle. Les manifestations endocriniennes dominent encore le tableau clinique : syndrome dhyperscrtion, mais aussi possibilit dinsuffisance hypophysaire au moins partielle. Il nexiste pas de signe de compression dlment nerveux du voisinage. Lexrse vise l encore une exrse complte et slective, dans la mesure o ladnome reste le plus souvent enclos, en ce sens quil ne franchit pas les parois de la selle turcique. Il peut cependant exister des adnomes intrasellaires invasifs, ceux qui ont travers les parois mninges et osseuses de la

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A. Microadnome hypophysaire basolatral droit. Imagerie par rsonance magntique T1 gadolinium, coupes coronales en acquisition dynamique. B. Mme cas en coupe coronale T2.

* A * B
2 Macroadnome hypophysaire avec expansion suprasellaire mdiane et compression chiasmatique.

selle turcique. La constatation peropratoire dune telle invasion, mme limite, peut faire craindre une absence de gurison.
EXPANSIONS

Elles sont dnies par le fait que la tumeur a dpass les limites anatomiques de la selle turcique.

Expansion suprasellaire mdiane


Cest la plus frquente. Le diaphragme sellaire est peu rsistant et va se laisser distendre par la pousse tumorale, et ce de faon plus ou moins importante. Cest ainsi quil est habituel de classer cette expansion suprasellaire mdiane en trois catgories : type I : lexpansion arrive au contact du chiasma optique, noblitrant que partiellement la citerne optochiasmatique ; type II : lexpansion soulve le chiasma et comble la totalit de la citerne ; type III : lexpansion soulve la partie antrieure du IIIe ventricule. Si les nerfs optiques sont longs, lexpansion est en situation prchiasmatique ; si au contraire ils sont courts, lexpansion est rtrochiasmatique (g 3A, B). Sur le plan clinique, ce stade et en fonction du type de lexpansion, aux manifestations endocriniennes latentes ou videntes va sajouter la possibilit de signes visuels par compression chiasmatique, au dbut quadranopsie bitemporale suprieure, puis hmianopsie bitemporale, plus tardivement baisse de lacuit visuelle puis atrophie optique et ccit. Si lexpansion suprasellaire est plus latrale, la formule visuelle peut tre asymtrique et comporter une atrophie optique unilatrale par compression isole dun nerf optique, ou une hmianopsie latrale homonyme par compression dune bandelette optique. Mme ce stade, ladnome peut rester enclos, et son exrse totale possible. Si en revanche il est invasif et quil a travers les parois de la selle, lexrse nest quincomplte.

* B * A
3
A. Adnome hypophysaire avec expansion suprasellaire prchiasmatique. B. Adnome hypophysaire avec expansion suprasellaire rtrochiasmatique.

Lanalyse minutieuse de limagerie est donc essentielle, car elle peut dterminer le choix de la voie dabord : sil existe un collet troit entre le contenu intrasellaire et lexpansion suprasellaire, la voie transsphnodale est contre-indique (g 4A, B).

Expansion sphnodale
Elle revt deux aspects anatomiques distincts : dans un adnome enclos, le plancher sellaire samincit ; il est rduit une mince lamelle osseuse puis disparat sous la pression tumorale. La tumeur fait donc saillie dans le sinus sphnodal mais reste recouverte de la dure-mre amincie, bombante et distendue, mais daspect macroscopique normal. Lexistence dune telle expansion nempche pas la possibilit dune exrse totale ; dans un adnome invasif, la tumeur a envahi la dure-mre, dtruit le plancher et sextriorise directement dans le sinus sphnodal. Elle peut creuser le spongieux du corps du sphnode, pouvant amener
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1 2 1 2 3 2

4 Adnome hypophysaire avec expansion suprasellaire latrale. 1. Chiasma optique ; 2. carotide interne ; 3. nerf moteur oculaire commun. A. Expansion entre chiasma optique et carotide interne. B. Expansion entre carotide interne et nerf moteur oculaire commun.
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* A
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Adnome hypophysaire extension latrale temporale et caverneuse gauche.

* B
Expansions suprieures et latrales Ces expansions sont lapanage des adnomes qui se sont chapps entre le nerf optique et la carotide supraclinodienne, ou entre la carotide et le nerf moteur oculaire commun. Elles communiquent donc avec la selle turcique par un troit collet et ne sont pas accessibles par voie transsphnodale (g 5). Expansions postrieures Dans ces cas, la tumeur se dveloppe derrire le chiasma optique, envahit la citerne interpdonculaire, refoule le plancher du IIIe ventricule jusquaux trous de Monroe qui, sils sont obstrus, conduisent une hydrocphalie et une hypertension intracrnienne. De faon plus exceptionnelle, ladnome sinsinue derrire le chiasma, puis vers le bas derrire le dorsum sellae, refoulant le tronc basilaire et le tronc crbral. Ces formes sont susceptibles dentraner des signes de compression du tronc crbral.

des destructions importantes du massif sphnodal. Lexrse est donc le plus souvent incomplte. La traduction clinique est souvent pauvre, mais peut tre marque par des pistaxis ou une rhinorrhe.

Expansion intracaverneuse (g 6A, B) Lexpansion intracaverneuse vraie est le fait dun adnome invasif, puisquil a fallu que la tumeur perfore la paroi mdiane du sinus qui ferme latralement la selle turcique. Cette expansion peut rester longtemps asymptomatique, mais lorsque le sinus est plein, il apparat progressivement, mais parfois brutalement, une paralysie oculomotrice plus ou moins complte du III et du VI, des douleurs faciales et une hypoesthsie trijminale. Bien entendu, lexrse de cette expansion nest pas ralisable, la carotide intracaverneuse tant englobe dans la lsion. Cet englobement radiologique reste le seul critre absolu denvahissement. Le plus souvent, le sinus caverneux nest pas envahi, mais repouss latralement par la pression tumorale.

Autres expansions
Expansion jugale Si les nerfs optiques sont longs, lexpansion sinsinue entre les deux nerfs optiques en avant du chiasma et se dveloppe sur la ligne mdiane au-dessus du jugum sphnodal, soulevant la face infrieure des lobes frontaux. Il nexiste pas dans ce cas de traduction clinique spcique, sauf dans les adnomes gants o un syndrome frontal est possible. Lexrse est dans ce cas ralise par voie crnienne.

Adnome hypophysaire extension latrale droite et envahissement du sinus caverneux.

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Adnome hypophysaire gant et invasif.

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Macroadnome hypophysaire partiellement hmorragique.

sans aucune traduction clinique particulire, tout au plus un pisode de cphales inhabituel et spontanment rsolutif. Ladnome est retrouv en priphrie de cet hmatome sous la forme dun tissu granuleux, mou et ncrotique. Le dosage de la prolactine dans cet adnome montre en revanche des taux trs levs, jusqu plusieurs milliers de nanogrammes ; la deuxime circonstance est plus rare mais plus dramatique : il sagit dun tableau aigu de pseudohmorragie mninge, avec signes visuels ou paralysie oculomotrice. Lintervention retrouve un hmatome trs remani avec suffusion hmorragique diffuse et ncrose.

Consistance breuse
Normalement, un adnome hypophysaire est mou, parfois uide, parfois plus ferme. La consistance breuse et hmorragique est relativement rare (4 % dans notre srie). Celle-ci nautorise quune exrse incomplte. Elle peut tre suspecte sur limportance particulire et inhabituelle de la prise de contraste en imagerie. Expansions temporales Dans ces cas, ladnome a quitt la selle turcique au-dessus du toit du sinus caverneux, longe la bandelette optique, puis refoule la face interne du lobe temporal. La traduction clinique peut alors tre marque par une hmianopsie latrale homonyme et des crises comitiales temporales. Adnomes paninvasifs Ce sont des adnomes gants prsentant des expansions volumineuses et multidirectionnelles. Leur caractre invasif est certain. Les tentatives de rduction tumorale sont alatoires et dangereuses. En cas datteinte visuelle majeure, une chirurgie dcompressive peut tre propose (g 7A, B).

Calcications
Elles sont rares, rencontres le plus souvent dans les adnomes prolactine. Elles nont aucune signication pronostique particulire, et ne peuvent que faire douter du diagnostic.

Modalits volutives

(g 9)

Aspects tumoraux inhabituels


Dgnrescence kystique
Lexistence dune transformation kystique partielle nest pas exceptionnelle. Elle peut se voir dans des macroadnomes. Le kyste est plus ou moins teint, fonction de sa densit en protines, et peut donc revtir un aspect variable en IRM. Le diagnostic peropratoire avec un craniopharyngiome peut tre hsitant. Les adnomes scrtants kystiques comportent souvent une hyperhormonmie modre.

Hmatomes intratumoraux
Ils sont retrouvs dans deux circonstances diffrentes (g 8) : dans 30 % des cas dadnomes prolactine, il est retrouv un hmatome uide, noirtre, petit, de 1 quelques centimtres cubes,

Lhistoire naturelle dun adnome hypophysaire est, comme toute autre tumeur, celle dune tendance laugmentation progressive de son volume. Celle-ci peut se produire plus ou moins rapidement. Certains adnomes nont quune trs faible tendance prolifrative, et peuvent donc rester trs longtemps des microadnomes. En revanche, les lsions de plus de 10 mm de diamtre ont une propension grossir [39]. Cette volution lente peut tre maille par des accidents aigus lis une dgnrescence ncrotique ou kystique, ou une hmorragie intratumorale. Ces phnomnes sont favoriss par la grossesse, des traitements strogniques intempestifs ou un traitement anticoagulant. Ces hmorragies surviennent en gnral sur des tumeurs dj volumineuses, et vont se traduire par un tableau clinique dhmorragie mninge avec des cphales, des vomissements, une baisse de lacuit visuelle associe parfois une ophtalmoplgie par paralysie oculomotrice, et parfois une insuffisance surrnale aigu. En fonction des signes cliniques, cette situation peut vritablement reprsenter une urgence neurochirurgicale [19]. Ces hmorragies peuvent aussi dtruire compltement ladnome et reprsenter un mode de gurison spontane. De faon occasionnelle, et plus souvent maintenant avec le dveloppement de limagerie ralise pour une raison annexe (traumatisme, sinusite, cphales), il est dcouvert un incidentalome hypophysaire. Cette ventualit nest pas surprenante, dans la
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Diffrents stades volutifs des adnomes hypophysaires. A. Microadnome. B. Adnome intrasellaire. C. Adnome avec expansion suprasellaire de type I. D. Adnome avec expansion suprasellaire de type II. E. Adnome avec expansion suprasellaire de type III. F. Adnome hypophysaire avec expansion suprasellaire au-dessus du jugum sphnodal. G. Adnome hypophysaire invasif dans le sphnode.

* A

* B

* C

* D

* E * F * G
mesure o les sries dautopsies ont montr un microadnome chez 10 20 % dindividus normaux [40]. La dcision thrapeutique dans ces cas peut tre difficile, et tient compte de la taille de ladnome, du risque potentiel de complications visuelles, des possibilits du traitement mdical et de lge du patient ( lhpital Foch, en 2000, sur 200 adnomes hypophysaires oprs, 19 taient des incidentalomes, soit 9,5 %). Enn, il existe quelques rares adnomes hypophysaires invasifs et rsistants toute thrapeutique. Ils sont considrs comme des carcinomes hypophysaires dont dexceptionnelles mtastases ont t observes.

Le diagnostic clinique de tumeur hypophysaire est suspect. Que faire ? Un bilan hormonal, un examen ophtalmologique et un bilan radiologique.
BILAN HORMONAL HYPOPHYSAIRE

Donnes cliniques
Les signes cliniques permettant de faire voquer le diagnostic dadnome hypophysaire peuvent tre classs en plusieurs rubriques en fonction du caractre scrtant ou non de ladnome, du volume, et de lge du patient. Le caractre scrtant conditionne les signes cliniques rvlateurs : amnorrhe-galactorrhe, strilit primaire, impubrisme ou amnorrhe primaire, hypogonadisme dans le prolactinome [45] ; modications morphologiques, augmentation de volume des mains et des pieds, syndrome du canal carpien, hypertension artrielle chez lacromgale [41] ; hirsutisme, vergetures, prise de poids, hypertension artrielle, amyotrophie des membres infrieurs dans la maladie de Cushing [54, 56] ; hyperthyrodie dans un adnome thyrotrope. En revanche, un certain nombre dadnomes scrtants nont aucune manifestation endocrinienne spcique. Ils sont en gnral dcouverts tardivement sur des signes visuels. Ce sont les adnomes gonadotropes ou les adnomes scrtants silencieux. Les adnomes non scrtants et donc non fonctionnels sexpriment gnralement par des signes visuels, plus ou moins associs une insuffisance hypophysaire totale ou dissocie [13, 65].
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Le bilan de base comprend le dosage sanguin des hormones priphriques tmoins de la fonction concerne. Il permet dauthentier lhyperscrtion hormonale spcique, lexistence ou non dune insuffisance hypophysaire plus ou moins complte, et dj denvisager un traitement substitutif. Les preuves dynamiques sont du domaine de lendocrinologie. Ces tests se sont multiplis (prolactine sous thyrostimulin releasing hormone [TRH], GH sous hyperglycmie provoque par voie orale [HGPO]). Ils sont dune importance extrme dans la maladie de Cushing pour en affirmer lorigine hypophysaire : test la dexamthasone, test au Minirin t et la corticotropin releasing hormone (CRH) [41, 45, 56]. Dans quelques cas, des rponses dites paradoxales sont observes sans quelles aient de valeur pronostique authentie. Ce bilan hormonal est trs important car, dans les tumeurs scrtantes, il peut prendre une valeur pronostique de la gurison ou de la rmission postopratoire. En outre, lexistence propratoire dune insuffisance hypophysaire est source dun traitement hormonal suppltif qui sera sans doute dnitif.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
[2, 10, 12, 31, 63]

Cet examen ophtalmologique doit tre prcis et comprend une mesure de lacuit visuelle, un fond dil et un champ visuel. Il conditionne lurgence thrapeutique, la surveillance sous traitement mdical, les rsultats du traitement chirurgical. Lexamen est dautant plus important chez le sujet g, chez qui un problme ophtalmologique concomitant est frquent. Lexistence dune hmianopsie bitemporale, mme avec une cataracte conrme, est trs suspecte de compression chiasmatique.
BILAN RADIOLOGIQUE

Limagerie hypophysaire doit tre dexcellente qualit car elle est essentielle dans la stratgie thrapeutique.

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Technique dimagerie
La technique dimagerie de rfrence de lhypophyse est actuellement lIRM, mais la tomodensitomtrie (TDM) garde quelques indications. Imagerie par rsonance magntique Elle nest ralisable quen labsence de contre-indications : absolues (pacemaker , corps trangers mtalliques intracrniens ou intraorbitaires), relatives (claustrophobie). Plusieurs squences diversement associes sont ralises : des squences de coupes sagittales et coronales pondres en T1 (cho de spin) de 3 mm dpaisseur, espaces tous les 0,3 mm avec un champ dexploration de 24 cm par 24 cm en sagittal et de 24 cm par 18 cm en coronal, une matrice de 512 par 256, et deux trois excitations ; une squence de coupes coronales pondres en T2 (fast spin echo), de 3 mm dpaisseur tous les 0,3 mm, un champ dexploration de 24 cm par 18 cm, une matrice de 512 par 256, deux trois excitations ; une squence dynamique en incidence coronale : quatre coupes de 3 mm tous les 0,3 mm, pondres en T1 (fast spin echo), un champ dexploration de 20 cm par 15 cm, une matrice de 256 par 192, une excitation. La squence dure 15 secondes. Elle est rpte cinq fois : une fois avant linjection du produit de contraste (gadolinium), puis quatre fois ds linjection du gadolinium en bolus la dose de 0,1 mL/10 kg de poids ; aprs linjection de gadolinium (1 mL/10 kg de poids) : des squences coronales et sagittales pondres en T1 identiques celles ralises avant linjection du produit de contraste, ou une acquisition volumique pondre en T1 (fast SPGR), angle de 20 en incidence coronale : 24 60 coupes de 1 mm dpaisseur selon le volume de la tumeur tudie, champ dexploration de 24 cm par 18 cm, matrice 512 par 256, deux excitations avec reconstruction dans le plan sagittal et ventuellement axial. Lors de la recherche dun microadnome hypophysaire, le protocole comporte au moins : avant injection de produit de contraste, coupes sagittales pondres en T1, coupes coronales pondres en T1 et en T2 ; une acquisition dynamique en incidence coronale lors de linjection du produit de contraste en bolus (g 10) ; une acquisition volumique en incidence coronale aprs injection de contraste avec reconstructions sagittales. Lors de la recherche dun macroadnome hypophysaire ou des surveillances postopratoires, les squences utiles sont les suivantes : avant contraste : coupes sagittales pondres en T1, coupes coronales pondres en T1 et en T2 ; ventuellement, en cas de volumineuses tumeurs, les coupes peuvent tre un peu plus paisses (4 mm tous les 0,5 mm) ; aprs injection de contraste : acquisition volumique en incidence coronale avec reconstructions sagittales et ventuellement axiales. Tomodensitomtrie Elle conserve quelques indications dans lexploration des tumeurs hypophysaires relevant : des contre-indications de lIRM. Lexamen est alors ralis avant et aprs linjection de produit de contraste iod en bolus en incidence coronale directe, en coupes de 2 mm jointives explorant lensemble de la loge sellaire. Les images sont prises en fentre parenchymateuse sans et avec contraste, ainsi quen fentre osseuse ; de la recherche de renseignements complmentaires de ceux fournis par lIRM (calcications tumorales, rosions et dformations osseuses). Lexamen est alors le plus souvent ralis sans injection de contraste en incidence coronale directe, les coupes tant tudies en fentre osseuse ;

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Microadnome de laileron hypophysaire gauche. Imagerie par rsonance magntique T1 gadolinium.

de certains tableaux cliniques . Certaines apoplexies pituitaires donnent des tableaux cliniques de pseudohmorragie mninge amenant raliser en premire intention un examen TDM encphalique. Lexamen comporte alors uniquement des coupes axiales explorant lensemble de lencphale, permettant dliminer le diagnostic dhmorragie sous-arachnodienne, et quelques coupes nes centres sur lhypophyse visualisant lapoplexie pituitaire sous forme dune hyperdensit spontane intrasellaire. Il est systmatiquement complt par une IRM [22].

Analyse des donnes radiologiques


Elle permet dobtenir un trs grand nombre de renseignements concernant les caractristiques de ladnome : sa taille : microadnome (infrieur 10 mm) ou macroadnome (suprieur 10 mm) ; lexistence dune expansion latrale vers le sinus caverneux, suprieure vers les citernes optochiasmatiques, infrieure vers le sinus sphnodal ; limportance de la prise de contraste peut faire suspecter un adnome breux ; lexistence dune transformation kystique ou hmorragique ; la possibilit dune rupture du diaphragme sellaire marque par le caractre irrgulier du ple suprieur ; lexistence dun collet troit entre ladnome intrasellaire et son expansion, source dexrse incomplte par voie transsphnodale ; lenglobement de la carotide intracaverneuse par ladnome, tmoin formel de lenvahissement du sinus caverneux et donc de limpossibilit dune exrse complte. Lanalyse de limagerie doit galement porter sur : la position des carotides intracaverneuses ; le degr de pneumatisation du sinus sphnodal ; lexistence dune arachnodocle intrasellaire ou dune selle turcique en partie vide , source de stule peropratoire de liquide cphalorachidien (LCR). Lanalyse prcise de ces donnes permet de prvoir :
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Craniopharyngiomes intrasellaire (A) et suprasellaire (B) en partie kystiques.

* A
le caractre enclos ou invasif de ladnome, notion prdictive importante dune exrse totale ou incomplte dont le patient et le mdecin sont informs ; dventuelles difficults de voie dabord ou dexrse ; une modication, mme mineure, de la technique chirurgicale. Cette analyse prcise est la garantie dune chirurgie rgle et la prvention dventuelles complications. En outre, le choix de la voie dabord est dict par le recueil minutieux de ces donnes radiologiques.

* B
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Kyste de la poche de Rathke.

Diagnostic diffrentiel
Au terme de cette analyse clinique, biologique et radiologique, le diagnostic de tumeur hypophysaire est en gnral hautement probable. Il est certain, quand il existe un syndrome clinique et biologique dhyperscrtion hormonale spcique et une imagerie patente. Il peut tre plus douteux dans trois circonstances particulires : dcouverte dune hyperprolactinmie infrieure 200 ng/mL. Elle ne signie pas obligatoirement adnome prolactine, car un grand nombre dautres lsions sellaires ou parasellaires peuvent augmenter la prolactinmie par un mcanisme de dysconnexion hypothalamohypophysaire (mningiome suprasellaire et craniopharyngiome) ; existence dun syndrome de Cushing clinique et biologique. Elle ne correspond pas de faon obligatoire un adnome hypophysaire adrenocorticotrophic hormone (ACTH). Cest ainsi quun syndrome de Cushing imagerie normale doit faire rechercher les autres causes du syndrome [42]. La rsolution actuelle de lIRM permet de mettre en vidence des adnomes hypophysaires de plus de 2 mm de diamtre. Cest ainsi quun certain nombre dadnomes inframillimtriques peuvent chapper la dtection radiologique. La technique de cathtrisme des sinus ptreux peut dans ce cas savrer extrmement utile pour affirmer lorigine hypophysaire du syndrome ; problme des adnomes hypophysaires gants . Il peut sagir dun difficile challenge diagnostique. En effet, il sagit du diagnostic dune tumeur gante de la base du crne, laquelle est dtruite. Les signes cliniques sont des signes de compression de voisinage, visuels, oculomoteurs, voire syndrome frontal, pilepsie ou des manifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL) type dobstruction nasale ou dpistaxis. Seule la biopsie permet un diagnostic certain, encore que le diagnostic dadnome doit tre voqu de manire systmatique et faire pratiquer une tude immunocytochimique sans se contenter dun classique diagnostic de tumeur neuropithliale. Ces formes gantes sont souvent lapanage des prolactinomes gants, et le dosage de la prolactinmie est l encore systmatique. Dans ces cas, le traitement par agonistes dopaminergiques a pu entraner des rductions volumtriques considrables entranant une rhinorrhe crbrospinale. En dehors de ces trois circonstances particulires, le diagnostic de tumeur hypophysaire est ais, mais le diagnostic dadnome peut
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tre parfois plus difficile. En effet, il existe un certain nombre de lsions intra- ou suprasellaires non adnomateuses qui peuvent reprsenter une difficult diagnostique avant lintervention. Diagnostic diffrentiel des adnomes hypophysaires. Craniopharyngiomes (g 11). Kyste de la poche de Rathke (g 12). Kyste collode (g 13). Kyste arachnodien (g 14). Hyperplasie. Mningiomes suprasellaires (g 15). Mtastases (g 16) Tumeurs + cellules granuleuses = choristome. Abcs. Chordome (g 17). Chondrome (g 18). Tratome (g 19). Craniopharyngiome . Cette tumeur embryonnaire survient classiquement plus souvent chez lenfant. Elle est intra- et/ou suprasellaire, calcie, en partie kystique aussi. Elle se traduit par un retard de croissance, un diabte insipide (ventualit jamais retrouve dans un adnome), des troubles visuels, une insuffisance hypophysaire dissocie. Son diagnostic avec un adnome hypophysaire kystique ou ncrotique peut tre difficile (g 11). Kyste de la poche de Rathke. Son origine est embryonnaire. La poche de Rathke apparat la quatrime semaine de la gestation. Elle est lorigine de lanthypophyse, la partie antrieure constituant la pars distalis et la partie postrieure de la poche la pars intermedia. Si la lumire de la poche nest pas oblitre, la constitution dun kyste entre le lobe antrieur et le lobe intermdiaire est possible.

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Kyste collode intrasellaire.

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Kyste arachnodien.

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Mtastase hypophysaire.

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Tumeur destructrice du sphnode et du clivus : chordome.

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Mningiome suprasellaire. Hypophyse normale (che). M : mningiome.

Histologiquement, la paroi du kyste est constitue dun pithlium pseudostrati au-dessus dune lame de tissu conjonctif. Les manifestations cliniques sont celles de leffet de masse locale, et incluent un dysfonctionnement hypophysaire, des cphales, des signes visuels et souvent une hyperprolactinmie par compression de la tige pituitaire. Son association avec un adnome est possible. Laspect peropratoire est souvent dcrit comme un liquide puriforme aseptique de consistance glatineuse (g 12). Autres lsions intra- et/ou suprasellaires . Il sagit en gnral de dcouverte histologique : hypophysite, mtastases, choristome, abcs, chondrome ou chondrosarcome.

dune consultation danesthsie, obligatoire certes, mais indispensable chez les sujets gs ou en insuffisance hypophysaire, mais aussi chez lacromgale o des difficults dintubation sont prvisibles, ncessitant souvent une intubation orotrachale sous broscopie ; dun traitement mdical ayant fait lobjet dun consensus de lquipe mdicochirurgicale. Dans notre centre, ce consensus comporte : pour les tumeurs hypophysaires en dehors de la maladie de Cushing ou du syndrome de Nelson : 50 mg de succinate dhydrocortisone avec la prmdication, puis 25 mg en intramusculaire ou en intraveineux direct toutes les 6 heures. la 18 e heure aprs la prmdication, hydrocortisone 20 mg per os ;
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Traitement clinique
PRPARATION

Quelle que soit la voie dabord choisie, lintervention est prcde :

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Voie transsphnodale et voie crnienne.

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Tumeur osseuse du sphnode : chondrome.

maladie de Cushing sous traitement freinateur : poursuite du traitement antrieur la veille, 75 mg de succinate dhydrocortisone en intramusculaire avec la prmdication puis 75 mg toutes les 6 heures en intraveineux direct avec surveillance de la pression artrielle ; Syncortylt 5 10 mg en intramusculaire toutes les 12 heures, si ncessaire associ au protocole antibiotique des 24 heures identique (lincomycine/gentamicine).

antibiothrapie de 24 heures : lincomycine : 10 mg/kg (dose maximale 600 mg chez ladulte) ; gentamicine : 1 mg/kg ; ces deux antibiotiques sont administrs avec la prmdication, puis deux autres fois 8 heures dintervalle. pour les adnomes hypophysaires dans le cadre de la maladie de Cushing ou du syndrome de Nelson : Lovenoxt 20 mg sous-cutan 2 heures avant lintervention chez les patients de plus de 20 ans ; traitement substitutif : maladie de Cushing avec hypercorticisme volutif : 50 mg de succinate dhydrocortisone en intramusculaire, puis 25 mg toutes les 6 heures ;

Intervention pour adnome hypophysaire par voie transsphnodale Dure de lintervention : 1 heure. Dure de lhospitalisation : 5 jours. Consultation danesthsie pralable. Tamponnement intranarinaire retir au troisime jour. Surveillance postopratoire immdiate : apports, diurse, natrmie. Sortie sous hydrocortisone 20 mg.

VOIES DABORD

Les deux approches chirurgicales les plus courantes vers la selle turcique sont la voie intracrnienne (sous-frontale et ptrionale) et la voie rhinoseptale transsphnodale. Cest cette dernire qui est le plus souvent utilise dans la chirurgie des adnomes hypophysaires (97,7 % de notre srie). La voie dabord crnienne (2,3 %) est rserve aux expansions tumorales inaccessibles par voie rhinoseptale, et en labsence de possibilit de traitement mdical antitumoral efficace (g 20).

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Tumeur suprasellaire : tratome.

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[7, 20, 35, 64]

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Voie rhinoseptale transsphnodale

(g 21)

Sous anesthsie gnrale, la patient est install en position dite transatlantique , demi-assis, tte droite orthogonale la salle dopration. Un petit champ strile spar est systmatiquement prpar au niveau de la cuisse droite, permettant si ncessaire un prlvement de fascia lata et de muscle en cas de fuite de LCR peropratoire. Depuis longtemps, lintervention est ralise par le neurochirurgien seul. Lintervention est ralise sous microscope opratoire et contrle permanent de la position des instruments sous amplicateur de brillance et contrle tlvis (g 22A, B). Dautres apports techniques sont possibles, mais non utiliss en routine dans notre exprience : broscopie peropratoire : elle permet de vrier la qualit de lexrse dans des zones o la vision directe sous microscope est difficile (sinus caverneux et prolongement suprieur) ; chographie peropratoire : cette technique peut tre un apport prometteur, en particulier dans les cas de maladie de Cushing IRM normale [66] ; chirurgie assiste par ordinateur (neuronavigation) : elle peut dans certains cas reprsenter un appoint supplmentaire si une difficult de voie dabord est prvisible. Elle ne parat pas actuellement donner une meilleure garantie en termes de dure ou de scurit de lintervention, pas plus quen termes de qualit dexrre ou de rsultat, du moins pour une quipe entrane cette chirurgie [30]. Lintervention par voie rhinoseptale dure en moyenne 1 heure, souvent moins. La dure de lhospitalisation est de 5 jours. La voie transsphnodale est prfre la voie narinaire de faon viter un cartement en force, une fracture des cornets, de la lame crible ou de la paroi interne des orbites. Les modalits de lintervention sont strictement consignes dans le compte-rendu opratoire, de faon aider linterprtation radiologique dun ventuel rsidu tumoral sur les contrles ultrieurs. Labsence de sinus sphnodal ne contre-indique pas la voie transsphnodale [24]. Dans ce cas, la selle turcique est aborde par fraisage sous contrle tlvis permanent. Dans certains cas exceptionnels dadnome hypophysaire dans le cadre de la maladie dAlbright comportant une dysplasie breuse extensive du sphnode, la selle turcique na pu tre aborde. Surveillance postopratoire immdiate [63] En dehors de consignes concernant lantibiothrapie et le traitement substitutif, il est mis en uvre, ds larrive en salle de surveillance postinterventionnelle, une surveillance clinique et biologique qui comprend un bilan hydrolectrolytique des entres et des sorties, une mesure du volume urinaire, de la densit urinaire horaire et trihoraire et une surveillance de la natrmie. Si les critres sont runis pour authentier un diabte insipide postopratoire immdiat, un traitement par Minirint est institu. Les patients quittent lhpital au cinquime jour de lintervention sous hydrocortisone aprs dmchage intranarinaire au troisime jour. Suivi postopratoire moyen et long termes aprs chirurgie pour adnomes hypophysaires. Natrmie au septime jour postopratoire. Bilan hormonal et IRM de contrle dans les 3 mois suivant la chirurgie. Suivi annuel fonction du type de ladnome et de la qualit de lexrse. Complications de la voie transsphnodale
[14, 44]

mningites suraigus dvolution fatale malgr le traitement, et thromboses vasculaires, en particulier thromboses veineuses profondes rsultant du mauvais tat vasculaire des patients atteints de la maladie de Cushing. Ceci a conduit instituer systmatiquement dans la maladie de Cushing une couverture antibiotique et anticoagulante. lorigine des dcs sont galement nots les hmatomes hypothalamiques aprs exrse de macroadnomes invasifs.

Fuite de liquide cphalorachidien [14, 64]


Cest la plus frquente des complications mcaniques. Elle se produit surtout au cours de lexrse des macroadnomes invasifs ayant dtruit ou travers le diaphragme sellaire. Cette situation est dailleurs souvent prvisible, et le patient est averti de cette possibilit. Elle survient dans deux circonstances distinctes : en peropratoire o lexrse de ladnome entrane une fuite de LCR. La rparation est assure par un fragment de fascia lata prlev sur la cuisse, et mont dans la selle turcique en remplacement du diaphragme sellaire. Le montage est complt par du muscle, et la fermeture de la paroi antrieure de la selle turcique par un taquet osseux prlev lors de la voie dabord. Un montage plus complexe comportant le comblement du sinus sphnodal est ralis lorsque la selle turcique est dtruite [55] ; la deuxime ventualit est la rhinorrhe postopratoire prcoce ou plus tardive (1 %). Les raisons en sont la non-reconnaissance de la fuite lors de lintervention, le dtachement secondaire du tissu hypophysaire rsiduel aprs exrse dun macroadnome mme enclos, la modication locale ultrieure entrane par la fonte tumorale sous traitement mdical ou radiothrapique, sur une selle turcique dj dtruite et mal rpare. Dans les macroadnomes, la difficult est de bien obturer la fuite sans reproduire de compression visuelle.

Syndrome de selle turcique vide [43]


Cette complication est devenue exceptionnelle car elle est prvenue de manire systmatique. Son apparition justie trois conditions : une selle turcique large et ouverte en haut, une expansion suprasellaire volumineuse, et des adhrences entre le diaphragme sellaire distendu et les voies visuelles. Dans ce cas et de manire progressive, aprs exrse de ladnome, le chiasma est attir dans une selle vide, et il va se trouver coud sur le clivus. La prvention de ce syndrome secondaire est assure par le soulvement de la dure-mre du plancher de la selle en extradural, de faon diminuer le volume de la selle turcique.

Aggravation visuelle [5]


Dans la chirurgie des microadnomes, cette ventualit nest pas signale. Laggravation visuelle survient essentiellement aprs exrse de macroadnomes prsentant dj en propratoire une atteinte visuelle svre, et surtout lors dune rintervention pour rcidive volumineuse (18 % daggravations visuelles dans notre srie aprs rintervention pour macroadnome prsentant dj dimportants signes visuels en propratoire) [65]. Cette aggravation visuelle est le plus souvent transitoire mais peut justier dune rintervention urgente, si le scanner postopratoire montre un hmatome compressif intra- et suprasellaire. Les mcanismes de cette aggravation visuelle sont multiples : traumatisme direct des voies visuelles, dvascularisation du tractus optique, fracture des orbites, hmatome postopratoire, vasospasme crbral.

Paralysie oculomotrice
Elle est toujours unilatrale, atteignant le III plutt que le VI. Elle est lapanage des exrses partielles des adnomes envahissant le sinus caverneux, et correspond un dme ou une suffusion hmorragique au sein de la portion intracaverneuse laisse en place. Cette paralysie oculomotrice est le plus souvent rgressive en quelques semaines. Complications endocriniennes et mtaboliques Elles sont de trois ordres.
11

Elles sont rares mais doivent tre rappeles. Lexprience de cette chirurgie en diminue beaucoup la frquence.

Mortalit
Elle est passe de 1 % avant 1985 0,2 % actuellement. Cest la maladie de Cushing qui reprsente le plus grand risque [29, 62] :

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* A * B * C

* D * E
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Diffrentes tapes de la voie transsphnodale. A. Incision de la muqueuse gingivale suprieure. B. largissement des sinus piriformes. C. Identication de la cloison nasale. D. Dcollement des muqueuses septales. E. Identication du rostre sphnodal. F. Ouverture du sinus sphnodal. G. carteur positionn devant la selle turcique.

* F
12

* G

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A. Radiographie peropratoire : lextrmit de linstrument localise la paroi antrosuprieure de la selle turcique. B. Vrication de la position de linstrument en cours dintervention.

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complications anesthsiques, plaie de la carotide intracaverneuse, plaie de lartre sphnopalatine, contusion hmorragique du diencphale, perte de vision [14, 47].

Voie transsphnodale en deux temps

[65]

* A

Cest une alternative intressante. La stratgie est la suivante : au cours dun premier abord transsphnodal, le ple suprieur de ladnome ne descend pas dans la selle turcique malgr les manuvres de compression jugulaire. Le rsidu suprieur est donc volontairement laiss en place aprs une hmostase soigneuse. Aprs cette chirurgie incomplte et dcompressive, il est gnralement constat une amlioration visuelle. Le contrle dimagerie 2 3 mois aprs cette chirurgie peut montrer la descente spontane de lexpansion suprasellaire dans la selle turcique, expansion qui devient alors tout fait accessible un nouvel abord transsphnodal dans le but de raliser une exrse complte, de prserver le tissu hypophysaire sain et dviter ainsi une radiothrapie. Cette stratgie a t utilise avec succs dans notre service dans des cas de plus en plus nombreux de macroadnomes non fonctionnels.

Voie crnienne

[65, 67]

* B
Insuffisance hypophysaire postopratoire
Elle est exceptionnelle (moins de 0,5 % dans notre srie) lorsque la fonction est normale en propratoire. Dans la chirurgie du microadnome, lintervention est donc qualie de slective, conservant le tissu hypophysaire normal. Le plus souvent, la limite entre le tissu sain et pathologique est visible, et autorise donc la conservation dune fonction hypophysaire postopratoire normale. Cette affirmation est valable, mme pour la chirurgie du macroadnome fonction hypophysaire conserve. Dans ces cas, le tissu sain est retrouv plaqu contre lune des parois de la selle, sous la forme dune languette dhypophyse normale rose et adhrente la dure-mre. En revanche, sil existe une insuffisance hypophysaire plus ou moins complte en propratoire, la chirurgie ne change souvent rien, mais un certain degr de rcupration du dcit hormonal est possible [4].

Diabte insipide [14]


La survenue transitoire dun diabte insipide en priode postopratoire est estime de 10 60 %. Le risque de diabte insipide permanent est rare (0,6 %). Cette ventualit est surtout lapanage des adnomes corticotropes de la maladie de Cushing, o lexrse est souvent largie la posthypophyse. La surveillance minutieuse par tranche horaire de la diurse, des apports liquidiens, de losmolarit urinaire, de la natrmie, dans les 48 heures postopratoires, permet un diagnostic prcoce et un traitement adapt.

Les indications de la voie crnienne en matire de chirurgie des adnomes hypophysaires sont rares (2,3 % dans notre srie). La voie crnienne nest indique que chez des sujets non gs, prsentant des signes visuels non amliors par le traitement mdical, et dont ladnome nest pas extirpable par voie transsphnodale en raison dune expansion latrale ou de son caractre breux. En gnral, il sagit de macroadnomes symptomatiques non fonctionnels ou gonadotropes, prsentant des expansions intracrniennes multidirectionnelles communiquant avec le contenu intrasellaire par un collet troit. Cest ainsi que les expansions audessus du jugum sphnodal, rtroclivales ou latrales, peuvent tre des indications de voie crnienne de premire intention. Le choix de la voie dabord est dict par la direction de lexpansion tumorale : craniotomie bifrontale mdiane, abord ptrional sousfrontotemporal ou abord sous-temporal. Dans ce cas, le problme nest plus endocrinien mais bien tumoral. La chirurgie est souvent incomplte, longue et complexe. Ceci est li la dissection du tractus optique, des artres du polygone de Willis, des perforantes, des nerfs oculomoteurs et du tronc crbral. Cette dissection, qui est trs minutieuse, aboutit cependant une plus grande frquence de complications postopratoires, et des suites opratoires plus lourdes que lors dun abord transsphnodal. La voie crnienne ne permet pas une bonne visualisation du contenu intrasellaire du fait de lauvent du tubercule de la selle. La seconde indication de la voie crnienne est constitue par lexistence rare dun adnome fonctionnel en situation ectopique, supradiaphragmatique [23] (g 23A, B). Les adnomes ectopiques sont des adnomes en situation supradiaphragmatique. Ces cas sont rares. Ils sont lis une migration embryologique dfectueuse. Ils concernent prfrentiellement les adnomes scrtants ACTH-dpendants de la maladie de Cushing, et peuvent en partie expliquer certains checs de la chirurgie par voie transsphnodale si limagerie na pas t performante.
INDICATIONS CHIRURGICALES

Hyponatrmie secondaire [33]


Elle est attribue une scrtion inapproprie dhormones antidiurtiques, et survient dans la semaine suivant lintervention. Lhyponatrmie est symptomatique avec lapparition secondaire de cphales, de vomissements, dune natrmie en moyenne 130 mmol/L. La connaissance rcente de ce syndrome a conduit demander aux patients de faire raliser de manire systmatique une natrmie au septime jour de lintervention. La liste des autres complications est longue. Lexprience chirurgicale en diminue grandement le type et lincidence :

Deux notions fondamentales


Les indications chirurgicales sont modules en fonction de deux notions fondamentales : les donnes anatomiques concernant la tumeur et ses rapports avec les structures nerveuses et vasculaires adjacentes ; les possibilits et les limites du traitement mdical en fonction du caractre scrtant ou non de ladnome.
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Deux adnomes en situation ectopique supradiaphragmatique.

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neurochirurgien est confront plus souvent depuis que le scanner ou lIRM sont raliss pour des raisons diverses, sans relation avec une pathologie endocrinienne. Dans ces cas, un bilan hormonal hypophysaire est recommand de faon authentier une ventuelle hyperscrtion hormonale justiant un traitement spcique, ou un dcit hypophysaire mme partiel. Un microadnome hypophysaire dcouvert comme un incidentalome ne justie pas une chirurgie de premire intention, car le risque de croissance tumorale signicative est faible. Limagerie est contrle tous les ans, et lintervention propose en cas daugmentation patente de ladnome. Dans le cas de macroadnome de dcouverte fortuite, lindication chirurgicale est retenue sil existe une menace visuelle ou une insuffisance hypophysaire. En labsence de ces symptmes, il est possible de surveiller en prvenant le patient quune surveillance ophtalmologique deux fois par an est ncessaire. Chez le sujet g, la dcision peut tre difficile, car lassociation avec une pathologie ophtalmologique pure est frquente. Adnomes scrtants

Adnome enclos
Quil soit micro- ou macro-, ladnome hypophysaire enclos scrtant, quel que soit le type de scrtion, est une bonne indication dexrse chirurgicale par voie transsphnodale, car son exrse complte et slective est possible, et la gurison hormonale peut donc tre obtenue dans un grand nombre de cas sans altrer la fonction hypophysaire. Donnes anatomiques Elles ont trait deux caractristiques essentielles qui justient lanalyse radiologique minutieuse propratoire : ladnome est-il enclos ou invasif ? Ladnome enclos est un adnome qui reste, mme sil est macro , dans les limites des parois de la selle turcique et, mme si le diaphragme sellaire est distendu par une expansion suprasellaire, son exrse complte est possible en respectant le tissu hypophysaire sain. Ladnome invasif a travers les parois de la selle turcique ; il a perfor la dure-mre, le diaphragme sellaire, parfois le corps du sphnode. Son exrse complte est plus incertaine du point de vue tumoral, encore moins du point de vue hormonal sil sagit dune tumeur scrtante. Possibilits et limites du traitement mdical Sauf cas exceptionnels, les traitements mdicaux ne suppriment pas ladnome, si bien que sous contrle de leur efficacit, le traitement est institu vie. Cette efficacit est diversement apprcie selon les critres retenus et selon le type dadnome : normalisation hormonale et/ou rduction tumorale [13, 20, 25, 45, 46].

Adnome invasif
Il a travers la paroi de la selle turcique et son exrse est de ce fait le plus souvent incomplte. En gnral, lindication chirurgicale nest que secondaire et vient de linefficacit partielle du traitement mdical, ou de labsence de rduction volumtrique de la tumeur. Dans ces cas, la chirurgie a pour but de raliser une rduction tumorale souvent satisfaisante, mais sintgre dans une stratgie thrapeutique plus complte.

Adnome imagerie normale


Il est lapanage des hyperprolactinmies et de la maladie de Cushing. En cas dhyperprolactinmie imagerie normale, lindication chirurgicale ne peut tre retenue. En revanche, dans la maladie de Cushing, lattitude est plus nuance, car il sagit dune maladie dont la gravit est reconnue. Plusieurs attitudes sont possibles dans cette ventualit : traiter mdicalement et effectuer une surveillance en imagerie jusqu la visualisation dun adnome, ventualit non exceptionnelle dans notre exprience ; pratiquer un cathtrisme bilatral et slectif des sinus ptreux infrieurs avec dosage de lACTH. Cette technique permet daffirmer lorigine hypophysaire du syndrome de Cushing, mais ne permet pas formellement de latraliser la lsion [9] ; proposer une exploration chirurgicale hypophysaire systmatique, la recherche dun microadnome non encore visible lIRM. Dans des centres expriments, cette technique apporte de bons rsultats.
FACTEURS INFLUENANT LES RSULTATS

Indications
Adnome hypophysaire non fonctionnel avec signes visuels Lindication chirurgicale est absolue compte tenu de la menace visuelle et de labsence de possibilit de traitement mdical. Le choix de la voie dabord est soumis aux conditions anatomiques. Chez le sujet g, seule la voie transsphnodale est possible, lge ntant pas une contre-indication cette chirurgie. Seule une contreindication anesthsique formelle, une opposition documente du malade ou de sa famille dment informe peuvent faire rcuser lintervention par voie transsphnodale. Adnome hypophysaire non scrtant sans signe visuel Il peut sagir dans ce cas au maximum dun incidentalome hypophysaire, cest--dire dune tumeur hypophysaire dcouverte par hasard, sans signe visuel et sans manifestation endocrinienne clinique ou biologique [21, 48, 63]. Il sagit dun problme auquel le
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Les rsultats de la chirurgie sont fonctions dun certain nombre de paramtres qui sont : le volume de ladnome : plus un adnome est gros, moins lexrse a des chances dtre complte, do lopposition entre les tumeurs intrasellaires et les tumeurs expansives, do le contraste entre microadnome et macroadnome ; le caractre invasif de la tumeur au niveau des parois de la loge sellaire ;

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Aspects neurochirurgicaux des adnomes hypophysaires

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les taux sanguins dhormonmie propratoire dans les adnomes scrtants : plus ces taux sont levs, plus les chances de normalisation biologique diminuent. Un certain nombre dautres facteurs peuvent galement inuencer la qualit de lintervention en termes de gurison hormonale : le sexe : en matire dadnome prolactine, les rsultats chez les hommes sont plus dcevants que chez les femmes. Cela tient au fait que dans la grande majorit des cas chez lhomme, les prolactinomes sont volumineux et la prolactinmie extrmement leve. En revanche, le pronostic du microprolactinome chez lhomme rejoint les trs bons rsultats obtenus chez la femme ; lge : si ladnome a volu avant la pubert (amnorrhe primaire sil sagit dun prolactinome, acromgalogigantisme sil sagit dun adnome GH), les rsultats chirurgicaux vont en gnral dans le sens de la non-gurison. Cette notion nest pas retrouve dans les rsultats aprs adnomectomie chez lenfant dans le cadre de la maladie de Cushing [24] ; le traitement mdical prolong propratoire dans un prolactinome : il peut gner lacte chirurgical dans la mesure o le traitement a entran des modications anatomiques de la lsion, qui la rendent moins limite quavec le tissu hypophysaire normal [45, 64] ; labsence dadnome visible lIRM dans le cadre de la maladie de Cushing : elle est source dune plus grande incertitude quant la gurison hormonale.

75 85 % de gurisons dans les microadnomes ou macroadnomes intrasellaires enclos prsentant une prolactinmie infrieure 200 ng/mL ; 29 40 % de gurisons dans les macroadnomes expansifs dont les possibilits dexrse totale sont fonction de limportance et de la multiplicit des expansions suprasellaires, et du caractre invasif de la tumeur au niveau de la mninge et du sinus caverneux. long terme, 15 25 % des cas prsentent une rcidive biologique. La majorit de ces rcidives concerne ceux dont la prolactinmie postopratoire tait la limite suprieure de la normale. Ces cas justient donc une surveillance biologique annuelle qui peut conrmer la rascension progressive du taux de prolactine, et la rapparition du syndrome clinique.

Adnomes somatotropes

[15, 26, 49, 51, 53, 58]

Rsultats

[63]

Ils comportent deux aspects principaux : la symptomatologie visuelle et la gurison hormonale .


PRONOSTIC VISUEL

Les rsultats de la chirurgie des adnomes somatotropes sont plus difficiles analyser car les catgories utilises, et surtout les critres de gurison, ont volu et se sont affins. Avec un critre de gurison postopratoire ayant un taux de GH infrieur 5 ng/mL, la gurison est obtenue dans 70 % des cas. Avec des critres plus stricts, ceux quil faut utiliser actuellement, savoir un taux de GH sanguin infrieur 2 ng/mL, voire 1 ng/mL, une immunoglobuline (Ig)F1 normale, une rponse normale de la GH sous HGPO, lanalyse de la littrature fait apparatre que les microadnomes sont guris dans 51,7 % des cas quand le taux de GH est infrieur 20 ng/mL. Les rsultats sont trs dpendants de la taille de ladnome et du taux de GH propratoire. Le taux de rcidive des microadnomes oprs et guris varie de 0 14 %. En ralit, actuellement, on ne peut parler de gurison. Il est probablement plus justi de parler en termes de contrle ou de rmission. Lobservatoire franais de lacromgalie permettra sans doute dans les prochaines annes doptimiser ces rsultats.

Maladie de Cushing

[6, 8, 32, 42, 50, 56, 59]

Lun des avantages majeurs de la chirurgie est dapporter une dcompression rapide des voies visuelles, ventualit frquente dans les adnomes non fonctionnels. Les rsultats postopratoires sont souvent bons, voire excellents. Notre exprience atteste des rsultats visuels suivants : amlioration visuelle : 80 % ; pas de changement : 13,8 % ; aggravation visuelle : 6,2 %. Concernant les cas daggravation, il sagit le plus souvent de rintervention pour rcidive dadnomes non scrtants. La qualit de lamlioration visuelle, acuit ou champ visuel, est proportionnelle ltat visuel propratoire, la dure de la compression du chiasma et au choix de la voie dabord (la voie crnienne tant davantage responsable daggravation visuelle du fait de la manipulation peropratoire des nerfs optiques, des risques de dvascularisation partielle du tractus optique) [37].
RSULTAT ENDOCRINIEN

Concernant la maladie de Cushing, les critres de gurison et les facteurs prdictifs de non-rcidive aprs intervention par voie transsphnodale ont eux aussi volu : il semble exister un consensus actuel pour parler de gurison ou de rmission. On accorde une valeur pronostique certaine au dosage bas, voire indtectable de cortisol urinaire postopratoire, labsence de rponse du cortisol au CRH et une longue thrapie substitutive. Les rsultats globaux font tat dun pourcentage de rmission immdiate de lhypercorticisme de 70 80 %. Notre exprience de 375 maladies de Cushing suivies depuis 1995 fait tat dune gurison immdiate de 75 %, mais peut atteindre 90 % sil existe un microadnome lIRM. Malgr cela, les pourcentages de rcidives restent de 9 % 20 % en moyenne 3 ans, avec un risque de rcidive multipli par cinq sil existe un eucortisolisme postopratoire (dans la srie de lhpital Foch, les rcidives sont values 11,5 %).

Adnomes thyrotropes
Ils sont donc rares. Comme les autres types dadnomes, leur pronostic est li leur taille et limportance de lhyperhormonmie propratoire. La moiti dentre eux sont sensibles aux analogues de la somatostatine, lesquels peuvent avoir entran des rductions tumorales importantes.

Il apparat trs dpendant de lexprience chirurgicale. Donner des rsultats globaux concernant la chirurgie ne signie rien, ds lors que lon sadresse des tumeurs diffrentes allant du microadnome dimportantes lsions invasives. Cest donc par catgorie que les rsultats doivent tre exprims et ils se trouvent peu prs similaires quelles que soient les quipes.

Problme de la chirurgie des rcidives des adnomes hypophysaires


[1, 17, 18, 34, 36, 57]

Adnome prolactine

[20, 45, 64]

Lanalyse de nos rsultats fait apparatre les donnes suivantes : 90 % de gurisons (prolactinmie infrieure 10 ng/mL) dans les microadnomes avec une prolactinmie propratoire infrieure 100 ng/mL ;

Il sagit dun problme difficile qui se pose souvent depuis la connaissance des effets dltres, en particulier endocriniens, de la radiothrapie [52]. En pratique, la rintervention peut se discuter si la radiothrapie est contre-indique, sil ny a pas de possibilit de traitement mdical et si limagerie est cohrente, et si cette nouvelle intervention peut prtendre une nouvelle gurison
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Aspects neurochirurgicaux des adnomes hypophysaires

Endocrinologie-Nutrition

endocrinienne ou une amlioration des signes visuels dans les adnomes non fonctionnels. La menace visuelle, labsence de contrle de lhyperscrtion par le traitement mdical, le caractre invasif et le sige de la rcidive sont dautres lments dans la discussion de rintervention. En prsence dune menace visuelle, la rintervention est hautement recommande en cas dadnome non scrtant, mais elle reprsente

un risque plus important de complications visuelles et liquidiennes (9 % de fuites de LCR en cas de rintervention), surtout en cas de radiothrapie antrieure, laquelle accrot le caractre breux de ladnome. Dans les adnomes scrtants, les rsultats de la chirurgie ritre par voie transsphnodale font globalement tat de 0 % 50 % de succs, avec un risque important (70 %) dinsuffisance hypophysaire postopratoire [27].

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