EL DERMATOLOGO ANTE LA MEDICINA MODERNA Y EL AVANCE TECNOLGICO

DR. LUCIANO DOMINGUEZ SOTO

Regresa ANTECEDENTES E INTRODUCCIN Creemos sin temor a equivocarnos que, la Dermatologa, en este siglo XXI sigue siendo la especialidad clnica por excelencia en su diario quehacer. En proporcin no sucede de igual manera con el resto de las dems ramas de nuestra profesin que en general y con frecuencia, requieren de ayudas diagnsticas de laboratorio y gabinete. Ahora bien, si de alguna especialidad se tiene un desconocimiento casi absoluto es precisamente del de las enfermedades cutneas y esto se puede explicar si tomamos en cuanta varios factores que no son por todos conocidos, y que vale la pena poner a consideracin. La Dermatologa cuenta con muy pocas horas a nivel de la enseanza de pregrado, esto es ms notable si se toma en cuenta que sin lugar a dudas es la disciplina mdica con mayor nmero de entidades clnico patolgicas, ms de mil; (por supuesto descontando la terrible sinonimia que ha sido un lastre que hemos arrastrado desde siempre). Este nmero sobrepasa con mucho lo que acontece con el resto de las otras especialidades. De esas mil y pico de dermatosis, slo 10 - 15 aproximadamente, constituyen el 90% de la consulta diaria ... y esas 10 - 15 son ampliamente conocidas an por personas ajenas a la medicina, acn, verrugas, melasma, etc. De tal forma que a primera vista la dermatologa parece ser muy fcil y sin importancia para el mdico no dermatlogo; consecuentemente no interesa, en principio, sino a muy pocos el especializarse en el conocimiento de las enfermedades de la piel; por ello podemos decir que para una poblacin cercana a los 100 millones de habitantes, los aproximadamente 750 mdicos certificados como especialistas en dermatologa, son muy pocos. Ahora bien de esas dermatosis comunes que constituyen el grueso de la consulta diaria, casi todas tienen un componente inflamatorio aunque su etiopatogenia y tratamiento sean totalmente diferentes, (dermatofitosis, dermatitis por contacto o medicamentosas, carcinomas o precnceres, vitiligo, acn, etc.) y por consecuencia, en principio, muchas de ellas pueden tener un beneficio fugaz y engaoso con el empleo de corticoesteroides tpicos y/o sistmicos; de ah que, si esto es conocido por cualquier mdico no especialista, la prescripcin de este tipo de frmacos es constante... y la iatrogenia no se hace esperar. Podemos afirmar que an los ms prestigiados especialistas no dermatlogos, caen en algn momento, en la tentacin de indicar un corticoesteroide tpico tratando de "atinarle" y

ayudar a su paciente, evitndole la consulta dermatolgica. En algunos pases como E. U. A. se ensay por algn tiempo, durante la administracin del presidente Clinton, el que fueran los mdicos generales o familiares los encargados de resolver los problemas dermatolgicos ms frecuentes y as la consulta correspondiente al especialista en enfermedades de la piel disminuiria; de esa manera se ahorrara una buena cantidad de dinero...fracaso absoluto!, pues sucedi lo de siempre, el mdico de primer contacto en su afn de resolver el problema, adems de la "clsica" prescripcin inicial de corticoesteroides tpicos y/o antimicticos locales, procedi posteriormente ante su ignorancia, a indicar un buen nmero de exmenes de laboratorio, tratando intilmente de llegar a un diagnstico adecuado del padecimiento dermatolgico sin tener en mente ninguna posibilidad clnica... entonces los gastos de la administracin pblica estadounidense en salud, aumentaron en forma muy significativa. SITUACIN DEL DERMATLOGO ANTE LA MEDICINA MODERAN En la actualidad el especialista en Dermatologa tiene un perfil muy diferente al del pasado; en primer lugar el joven candidato a especializarse en la materia deber haber cursado cuando menos un ao de Medicina Interna (desconocemos cul seal la medicina externa), pero en una buena cantidad de casos, existen aspirantes con dos o incluso tres aos previos de entrenamiento en medicina. Este hecho le confiere a ese especialista en ciernes, una mayor solidez cientfica para ingresar a la especialidad, pues posee una mejor visin del paciente en su conjunto y, como apuntbamos arriba, lo convierte en general, en uno de los mejores clnicos, por ello, cada vez es mayor la participacin del dermatlogo como parte de una medicina integral y multidisciplinaria, en particular tratndose de medicina institucional. Adems no debemos olvidar que no es raro el que las lesiones cutneas puedan se el primer signo de un padecimiento sistmico, tal sera el caso de las enfermedades autoinmunes y los sndromes paranoeplsicos, para mencionar slo dos ejemplos. Esto, tambin con sus excepciones, slo el dermatlogo lo conoce bien. Como ya sealbamos prrafos arriba, el diagnstico por parte del dermatlogo es, en general rpido, en base a su experiencia, sin embargo, con harta frecuencia este abuso en la rapidez ocasiona fallas al ms experimentado especialista. En algunas ocasiones, la clnica no es suficiente y se requiere de ayudas diagnsticas especficas y propias de la especialidad, como son la Dermatopatologa, para correlacionar el universo macroscpico o clnico, con el microscpico; la Dermatologa, tomado en cuenta que por las condiciones geogrficas, ecolgicas, nutricionales y poltico sociales, Mxico tiene todas las micosis, tanto las superficiales como las profundas; y la Inmunodermatologa que va desde las clsicas pruebas al parche hasta la utilizacin de estudios inumodermatolgicos de gran sofisticacin, tiles en algunos casos problema. Sin embargo, en general y afortunadamente, al especialista en enfermedades de la piel le basta con un espacio adecuadamente iluminado y sus ojos; de vez en cuando una

lupa o cuenta hilos y esto es todo; ningn otro mdico tiene un instrumental ms barato. Pero cada da la investigacin en el campo dermatolgico logra avances, importantes y trascendentes a partir del desarrollo relativamente reciente de la fisiologa cutnea ocurrido alrededor de los aos cincuenta en el siglo XX. Es slo en ese momento que se vio que no slo la piel en su totalidad, sino la epidermis, el estrato ms superficial, a la cual se le tenia simplemente como una cubierta protectora, es un sitio en el que se desarrollan un sinmeros de procesos inmunolgicos, a cual ms de complejos y de gran significacin etiopatognica. Esta cdula epidrmica o queratinocito en su efmera vida, 8-10 das en piel del prpado hasta 50-60 en palmas o plantas, es capaz en su transcurso desde la membrana basal hasta la capa crnea, de elaborar numerossimas molculas, enzimas, antgenos, anticuerpos, citocinas, etc., que sorprenden por su complejidad y explican poco a poco procesos clnico patolgicos hasta ahora insospechados. Todo esto es ya del conocimiento no nada ms de los dermatlogos hoy en da, sino del mdico en general. Desde hace algunos aos la Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina de la UNAM, acept el que la Dermatologa debera ser lgicamente una especialidad mdico quirrgica; y hacemos nfasis en lo de lgicamente, pues es el dermatlogo el especialista que tiene la adecuada visin oncolgica, para reconocer clnicamente los innumerables tumores benignos y malignos en sus inicios y decidir, o dejar decidir en lo tocante a los primeros, si el enfermo desea extirparse o no una neoformacin no maligna, slo por motivos estticos. Entonces, podemos concluir que el joven dermatlogo de nuestros tiempos tiene una formacin mucho ms completa de la que tenamos los que nos formamos en las pasadas dcadas. Diramos que ahora es capaz tambin de ver la piel en sentido inverso, o sea, de adentro hacia fuera. EL DERMATLOGO ANTE EL AVANCE TECNOLGICO Los avances tecnolgicos en el estudio y tratamiento de las enfermedades de la piel han sido de gran significacin para beneficio de nuestros enfermos en el siglo XX: Ya mencionaba lneas arriba que el avance en cuanto a tcnicas diagnsticas a nivel molecular es incesante y seguramente en los aos por venir darn como consecuencia un entendimiento cabal de muchas dermatosis cuya etiopatogenia permanece desconocida en la actualidad. Con respecto a los avances teraputicos de los ltimos tiempos podemos destacar los de tipo mdico, y en este rengln mencionar la aparicin de los corticoesteroides tpicos y sistmicos que cambiaron el rumbo de la teraputica dermatolgica a partir de los aos cincuenta del siglo pasado; por ms que ahora exista la "corticomana" y la "corticofobia", ambas culpables de iatrogenias ms o menos importantes en nuestros

pacientes. Un avance espectacular en la teraputica mdica han sido los retinoides, tanto los tpicos, que aparecieron en el mercado desde los aos sesenta, como los sistmicos, a partir de los ochenta; Estos ltimos constituyen un hito en el tratamiento de padecimientos desfigurantes como el acn ndulo qustico y la psoriasis en sus formas ms severas; pero adems su empleo como preventivos en el proceso de carcinognesis no slo en Dermatologa sino en otras ramas de la medicina, nos deparan seguramente buenas nuevas en el futuro, pues la investigacin de mejores retinoides sigue adelante. Otro avance lo constituye la fotoquimioterapia o PUVA (psoralenos + radiaciones (UVA) tiles en diversos padecimientos como psoriasis, vitiligo, linfomas cutneos, etc. En el terreno quirrgico o paraquirrgico la aparicin del rayo Laser en sus diversas modalidades es seguramente el avance mayor en el tratamiento de neoformaciones, frecuentemente congnitas, como los hemangiomas o bien en el de la correccin de nuevos o tatuajes. Desgraciadamente este ltimo tipo de avances, en los cuales existe un aparato que puede ser manejado por cualquier individuo con slo unas semanas, das o incluso horas de aprendizaje, ha trado como consecuencia que, su empleo genera un ingreso monetario mucho mayor y al alcance de cualquier individuo profesional mdico o no. Consecuentemente un buen nmero de dermatlogos, no slo en nuestro pas, sino tambin en el extranjero dedican su tiempo por completo a la explotacin de estos aparatos. Por si esto fuera poco la aplicacin del Botox (toxina botulnica) y el uso de innumerables substancias de relleno para corregir defectos mnimos de mujeres y hombres que desean preservar su juventud, ha dado paso a la invasin de los cosmetlogos y otros sujetos, que causan estropicios por doquier. Los dermatlogos dedicados a esta "superespecialidad" de la Dermatologa, se autonombran "cosmiatras", para significar con ello que se trata de mdicos que conocen a fondo los secretos de la cosmetologa y as hacer una "diferencia" con los otros individuos dedicados a estos menesteres. Obvio es que la prcitac de la especialidad a la que tanto tiempo la dedicaron, se relega a un segundo plano y adems se olvida. Ms deprimente an para la Dermatologa nacional es el hecho de que cada da con mayor frecuencia la prctica hospitalaria y por consecuencia la enseanza de la especialidad a todos los niveles, se va perdiendo irremediablemente. No s si esto mismo acontece con otras ramas de la Medicina, pero apuntbamos arriba desea de

inmediato dedicarse por completo a la prctica privada, para tener ingresos ms decorosos y con ello nos vemos en serios problemas pues se van perdiendo prospectos de nuevos maestros; desgraciadamente no contamos con argumentos suficientes para que cambien sus planes. Creo que estamos lejos de que nuestras instituciones de salud y universitarias pudieran tener los recursos necesarios para poder retener a un nmero de excelentes especialistas que se han entrenado con esmero, y que quiz con un adecuado salario podran seguir sirviendo a esas instituciones en bien de los enfermos y en beneficio de nuestro pas. No me resisto a terminar este escrito sin citar dos prrafos de la conferencia magistral dictada por el Profesor Klaus Wolf, Jefe del Instituto Dermatolgico de Austria en Viena, titulada "Quio vadis Dermatology: A Scenario for the future", presentada en la ltima Reunin de la American Academy of Dermatology, el pasado mes de Febrero en Nueva Orlens y que traducidos dice as "Hace cincuenta aos los dermatlogos eran considerados por los otros especialistas como los "doctores externos", que tenan muchos diagnsticos, pocos conocimientos fisiopatolgicos y cuyo armamentarium se reduca a untar horribles pomadas", el segundo dice "Nunca antes la investigacin cientfica bsica haba impactado tanto a la clnica y teraputica dermatolgicas. La dermatologa clnica es en la actualidad una rama de la Medicina con grandes avances y ha experimentado un crecimiento de una magnitud sin paralelo. Pero tambin nunca antes la Dermatologa, precisamente por muchos de esos desarrollos logrados est poniendo en peligro su progreso y podra dar lugar a su marginacin." En suma, y para finalizar, que pena, en verdad, que pena, que cuando pareca que la Dermatologa haba dejado de ser la famosa "Cenicienta" para convertirse en la bella princesa del cuento parece que quiere "regresar al fogn" ya que ese especialista cada vez ms preparado con tanto cuidado y por largo tiempo est convirtindose inexorablemente en un tcnico que cuida la belleza fsica y gana mucho dinero.!