Historial clinico

fecha de elaboracion interrogatorio nombre nacionalidad lugar de nacimiendo persona responsable 1. Ficha de identificacion edad sexo Edo. civil ocupacon lugar de recidencia religion fecha ingreso 2. Antecedentes a) heredo familiares respiratorias etiologia y edad de morbilidad de familiares diabetes padre hipertension madre cancer hermanos cardiopatias hijos hepatopatis abuelos nefropatias conyuge enf endocrin enf mentales b) personales patologicos enfermedades dela infancia alergias intervenciones quirurgicas hospitalisaciones traumatismos perdida del conocimiento intolerancia a medicamentos transfunciones c) personales no patologiccos bao habitacion
Tabaquismo (cig/da/aos) Alcoholismo (beb/frec)

defecacion
(ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
toxicomanias

lav dental

alimentacion escolaridad pasatiempo

res

pollo inmunizaciones

ejercicio fruta trabajo

cerdo

d) gineco-obstetricos menarca desarrollo sexual ritmo menstrual menopausia partos abortos metodo anticonseptivo

vida sexual cesareas

3.padecimiento actual

Habitus exterior

4. sintomas generales 1. astenia 2. adinamia 3. anorexia 4.fiebre 5. perdida de peso

5. interrogatorio por aparatos y sistemas

aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia, pirosis, nausea, vomito,, dolor abd.y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, acolia, prurito cutneo, hemorragias. Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad

Sistema endocrino. Bocio, letargia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin. Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, vertigo, confusion,sueo,marcha y equilibrio, sensibilidad. Supratentorial. (alerta 1
intelectual,2emocional,pensamiento) I olfatorio, II optico,campimetria,(tallo) III IV V1 movilidad ocular, V sensibilidad cara VII movilidad cara y lengua VIII estatoacustico IX X degrucion XI movimiento lengua cerb, coordinacion muscular (columna)sistema motor sensibilidad temperatura (periferico) , reflejos y patologicos (vascular,inflamatorio,tumoral,toxico,traumatico

Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)

Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

6. diagnosticos anteriores 7. terapeutica utilizada anteriormente

Exploracion fisica Signos vitales Fc Fr Ta Temperatura exploracion regional 1. cabeza peso actual peso anterior peso ideal IMC

2.cuello

3. torax

4. abdomen

5. otros

examenes de laboratorio y gabinete anexados al final

Diagnostico sintomatico signologico sindromes nomologico etiologico patologico diferencial diagnostico Pronostico

tratamiento