1 Jssika Carolinne Vieira

Avaliao da qualidade de prescries mdicas no servio pblico de sade da microrregio de Ourinhos *Jssika, C. Vieira . , Milca G Silva . , Paulo R Obreli Neto. Departamento de Farmcia Faculdades Integradas de Ourinhos, Br 153, Km 339 + 420 m - gua do Cateto,Ourinhos, SP, 19900-000, Brasil Email: jcfarmaceutica@hotmail.com

RESUMO Este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade das prescries mdicas em Unidades Bsicas de Sade (UBSs), utilizando indicadores de prescrio. Foi realizado um estudo transversal descritivo em UBSs de municpios da microrregio de Ourinhos, no perodo de junho a dezembro de 2010. Foram utilizados para anlise os indicadores de prescrio selecionados pela Organizao Mundial da Sade, e outros indicadores desenvolvidos por outros pesquisadores. Foi analisado um total de 2491 prescries. O nmero mdio de medicamentos por prescrio foi 2,12, 91,65% dos medicamentos foram prescritos pelo nome genrico, 21,04% das prescries continham antibiticos, 2,45% das prescries continham medicamentos injetveis e 50,74% dos medicamentos prescritos no faziam parte da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) 2010. Grande parte das prescries no apresentava a durao do tratamento (70,81%) ou no indicavam a concentrao dos medicamentos prescritos (62,83%). Os resultados indicam prticas preocupantes na microrregio de Ourinhos que expem os pacientes a riscos potenciais

2 Jssika Carolinne Vieira

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate the quality of medical prescriptions in Basic Health Units (BHUs), using indicators. It was carried out a cross-sectional, descriptive study in BHU of Ourinhos micro-region, between July to December 2010. The indicators of drug prescriptions selected by the World Health Organization and by other researchers were used to conduct this study. It was evaluated 2491 medical prescriptions. The mean number of drugs per prescription was 2.12, 91.65% of drugs were prescribed by the generic name, 2.45% of prescriptions contained a antibiotic, 21.04% of prescriptions present an injectable drug and 50.74% of prescribed drugs did not integrate the National List of Essential Medicines (Rename) 2010. A significant number of prescriptions did not present the duration of the treatment (70.81%) or the concentration of drugs prescribed (62.83%). The results indicate hazard practices in the Ourinhos microrregion, that expose the patients to potential risks.

Keywords: drug utilization studies, indicators, rational use of drugs.

INTRODUO Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) o uso racional de medicamentos (URM) o ato do paciente receber medicamentos apropriados para suas necessidades clnicas, em doses que alcancem suas necessidades individuais, por um perodo adequado de tempo, e ao menor custo para o indivduo e sua sociedade (1). A prescrio mdica um componente essencial na garantia do URM, pois consiste no principal elo de comunicao entre prescritor, farmacutico e paciente. Para

3 Jssika Carolinne Vieira

garantir o URM a prescrio mdica deve atender alguns requisitos bsicos como ser escrita por extenso, de modo legvel, conter identificao do paciente e prescritor, identificar adequadamente o medicamento e posologia do tratamento (2). Dados da OMS sobre o URM so preocupantes, com uma estimativa de que mais da metade de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente, o que gera a necessidade da utilizao de instrumentos que avaliem a qualidade das prescries mdicas (1). A OMS desenvolveu e validou vrios indicadores para fornecer meios adequados de avaliar a qualidade da prescrio mdica. Estes indicadores so ferramentas simples para uma rpida e ampla avaliao de aspectos do uso racional de medicamentos na ateno primria sade (3,4). O uso destes indicadores pode ser til na identificao de problemas e na elaborao de estratgias e polticas de sade para a promoo do URM (3). Entretanto, para o conhecimento dos autores, estudos de utilizao de medicamentos multicntricos de longa durao que avaliaram a qualidade da prescrio mdica utilizando indicadores desenvolvidos pela OMS em Unidades Bsicas de Sade (UBSs) de municpios brasileiros so escassos. Estudos anteriores foram de curta durao, em uma nica cidade e com pequeno tamanho de amostra (5-10). A anlise de prescries em um curto perodo de tempo pode produzir interferncias da sazonalidade no padro de prescrio de determinados medicamentos, como os antibiticos (11). O tamanho da amostra e a limitao a um nico municpio impede que os resultados destes estudos sejam extrapolados para outras localidades do pas. Este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade das prescries mdicas em UBSs, utilizando indicadores de prescrio. MATERIAL E MTODOS

4 Jssika Carolinne Vieira

Delineamento e local do estudo For realizado um estudo transversal descritivo em farmcias localizadas em UBSs de municpios da microrregio de Ourinhos (Chavantes, Ourinhos, Ribeiro do Sul e Salto Grande) no perodo de junho a dezembro de 2010. A microrregio de Ourinhos composta por 12 municpios e possui uma populao estimada de 293.751 habitantes. Os municpios selecionados para participar do estudo possuem populao estimada de 128.158 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2010)

Critrios de incluso e excluso Os critrios de incluso para o estudo foram: segundas vias de prescries mdicas retidas nas farmcias acompanhadas no estudo. Foram excludas as segundas vias de prescries mdicas consideradas ilegveis e/ou que apresentavam sinais de rasura e adulterao. Foram classificadas como ilegveis prescries que dois pesquisadores no conseguiam coletar nenhum dos dados acima descritos.

Amostra Foram selecionados aleatoriamente quatro municpios da microrregio de Ourinhos para participar do estudo. Participou do estudo a farmcia localizada na UBS central de cada municpio acompanhado.

Coleta de dados Dois pesquisadores coletaram e analisaram semanalmente as segundas vias das prescries mdicas. As segundas vias de prescries consideradas elegveis foram separadas e tiveram algumas informaes digitadas em base de dados no Microsoft Excel. As informaes coletadas foram nmero de medicamentos prescritos,

5 Jssika Carolinne Vieira

denominao dos medicamentos prescritos, nmero de medicamentos prescritos pela denominao genrica, presena de antibiticos na prescrio, presena de

medicamentos injetveis na prescrio, presena de identificao do paciente, presena de assinatura do prescritor, presena de carimbo ou registro profissional do prescritor, presena de data da prescrio, presena de indicao da durao do tratamento, presena de indicao da posologia do tratamento e presena da indicao da concentrao do medicamento prescrito.

Analise de Dados Para anlise da qualidade das prescries mdicas foram utilizados os indicadores propostos pela OMS, que avaliam o nmero mdio de medicamentos por prescrio, a porcentagem de medicamentos prescritos pela denominao genrica, a porcentagem de prescries contendo antibiticos, a porcentagem de prescries contendo medicamentos injetveis e a porcentagem de medicamentos prescritos que fazem parte da lista nacional de medicamentos essenciais (3). Foi considerada como lista nacional de medicamentos essenciais a Relao de Medicamentos Essenciais (Rename) 2010 (12). Tambm foram utilizados na avaliao da qualidade da prescrio os seguintes indicadores: presena de identificao do paciente, presena de assinatura do prescritor, presena de carimbo ou registro profissional do prescritor, presena de data da prescrio, presena de indicao da durao do tratamento, presena de indicao da posologia do tratamento e presena da indicao da concentrao do medicamento prescrito. Para definir as classes de medicamentos mais prescritos foi utilizado o sistema de classificao Anatomico-Teraputico-Qumico (ATC) da OMS, que classifica os

6 Jssika Carolinne Vieira

medicamentos de acordo com seu local de ao e suas propriedades teraputicas, farmacolgicas e qumicas (13). Os resultados foram expressos como mdia + desvio padro, freqncia absoluta e relativa quando apropriado. Utilizamos o programa Statistica v 7.0 para anlise estatstica dos dados. RESULTADOS Foi analisado um total de 2491 prescries nas quais 5362 medicamentos foram prescritos. O nmero mdio de medicamentos por prescrio foi 2,12 + 1,40, a maioria deles prescritos pela denominao genrica. A quantidade de prescries contendo antibiticos e medicamentos injetveis foram baixas. Entretanto, apenas metades dos medicamentos prescritos faziam parte da Rename 2010 (Tabela 1). Tabela 1. Indicadores de prescrio selecionados pela OMS na ateno primria a sade da microrregio de Ourinhos, junho-dezembro 2010. (N = 2491 prescries) Indicador Nmero mdio de medicamentos por prescrio (mdia + desvio-padro Pocentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico (%) Porcentagem de prescries contendo antibiticos (%) Porcentagem de prescries contendo medicamentos injetveis (%) Valor 2,12 + 1,40 91,65 21,04 2,45

Porcentagem de medicamentos prescritos que fazem parte da Rename 50,74 2010

7 Jssika Carolinne Vieira

A maioria das prescries apresentava identificao do paciente e prescritor. Aproximadamente um tero das prescries no apresentava carimbo do prescritor e data. A indicao da durao do tratamento e concentrao do medicamento prescrito estiveram ausentes em grande parte das prescries analisadas (Tabela 2). Tabela 2. Indicadores de prescrio na ateno primria a sade da microrregio de Ourinhos, junho-dezembro 2010. (N = 2491 prescries) Indicador Prescries sem a identificao do paciente Prescries sem a assinatura do prescritor Prescries sem o carimbo ou registro profissional do prescritor Prescries que no estavam datadas Prescries que no indicavam a durao do tratamento Prescries que no indicavam a posologia do tratamento N (%) 5 (0,20) 3 (0,12) 627 (25,17) 578 (23,20) 1764 (70,81) 34 (1,36)

Prescries que no indicavam concentrao dos medicamentos 1565 (62,83) prescritos Os medicamentos mais prescritos foram os que atuam no sistema nervoso, no sistema cardiovascular e no trato alimentar e metabolismo, respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3. Classificao dos medicamentos prescritos na ateno primria a sade da microrregio de Ourinhos, junho-dezembro 2010

8 Jssika Carolinne Vieira

Classificao Teraputica Sistema Nervoso Analgsicos Antiepilticos Drogas Anti-Parkisonianas Outras drogas do sistema nervoso Psicoanalpticos Psicolpticos Sistema Cardiovascular Trato Alimentar e Metabolismo Antidiarreicos/ Antiinflamatrios intestinais/ Agente infecciosos Medicamentos relacionados distrbios cidos Medicamentos gastrointestinal Medicamentos usados na Diabetes Suplementos Minerais Vitaminas Sistema Msculo Esqueltico relacionados a distrbios do

N 1773 840 168 31 94 281 359 773 702 35 198 funcionamento 139

% 33,06

14,41 13,09

159 69 102 581 10,83

9 Jssika Carolinne Vieira

Medicamento Anti-Gota Medicamentos Antiinflamatrios e Antirreumaticos Medicamentos para tratamento de doenas sseas Relaxantes Musculares Antiinfecciosos para uso sistmico Sistema Respiratrio Sistema Hematopoitico Agentes Antitrombticos Preparaes Antianemicas Vitaminas Dermatolgico Sistema geniturinrio e Hormnios Sexuais Corticosterides de uso sistmico

8 486 10 77 507 355 163 71 91 1 141 126 63 2,62 2,34 1,17 0,87 9,45 6,62 3,0

Preparaes Hormonais sistmicas, Hormnios sexuais e 47 insulinas Antiinfecciosos e antispticos para o tratamento local Produtos Antiparasitrios, Inseticidas e repelentes Corticosterides de ao local 43 38 24

0,80 0,70 0,44

10 Jssika Carolinne Vieira

rgos Sensoriais Anestesicos Locais Agentes Antineoplsicos e Imunomoduladores Total

18 6 2 5362

0,33 0,11 0,03 100

DISCUSSO Para o conhecimento dos autores, este o primeiro estudo de utilizao de medicamentos multicntrico, com grande tamanho de amostra, de longa durao, realizado em UBSs no Brasil, que avaliou a qualidade de prescries mdicas utilizando indicadores. A anlise de indicadores de prescrio uma maneira rpida e eficiente para identificar problemas potenciais que necessitam de interveno para garantir o URM. Alguns indicadores revelaram prticas preocupantes na microrregio de Ourinhos, como a prescrio de itens no padronizados na Rename, e a ausncia da indicao da posologia e durao do tratamento.

Indicadores de prescrio selecionados pela OMS O nmero mdio de medicamentos por prescrio foi semelhante ao verificado em outros estudos de utilizao de medicamentos realizados em UBS. Nos demais estudos este nmero variou de 1,4 - 2,6 (5-10). No Sistema nico de Sade (SUS) as prescries devem ser efetuadas pela denominao genrica (14). No existe consenso nos resultados publicados referentes a prescrio pela denominao genrica. Em estudo realizado em UBSs no municpio de

11 Jssika Carolinne Vieira

Campina Grande, Paraba, foi verificado que 84,2% dos medicamentos foram prescritos pela denominao genrica (6). A prevalncia de medicamentos prescritos pela denominao genrica em UBSs de Brasila foi 73,2% (7). Em Ibipor, 70,2% dos medicamentos foram prescritos pela denominao genrica (8). No ambulatrio central da Faculdade de Medicina de Passo Fundo foi verificado que 86,2% dos medicamentos foram prescritos pela denominao comum brasileira (DCB) (9). Em estudo realizado em UBSs do municpio de Ribeiro Preto somente 30,6% dos medicamentos foram prescritos pela denominao genrica (10). Esta variao na prescrio pela denominao genrica pode ser atribuda a data de realizao dos estudos, pois foi verificado que estudos realizados logo aps a implantao da lei dos genricos(14) apresentaram menor taxa de prescrio pela denominao genrica. Outro fator que pode influenciar so os hbitos dos profissionais prescritores de cada regio. A prescrio pelo nome comercial pode produzir dvidas nos profissionais da sade e pacientes, o que aumenta o risco da ocorrncia de duplicidade teraputica. Os antibiticos e os medicamentos injetveis so ferramentas teraputicas de extrema importncia, entretanto possuem custo elevado e seu uso irracional pode produzir consequncias nocivas ao paciente como resistncia bacteriana e desconfortos de aplicao. Foi verificada concordncia nos resultados dos estudos realizados anteriormente, com prescrio de antibiticos em 12,5 26,4% das prescries e medicamentos injetveis em 1,1 9,2% das prescries (5-10). Entretanto, no presente estudo a prevalncia de prescries contendo antibiticos foi inferior a destes estudos, e a prescrio de medicamentos injetveis foi superior. Esta diferena pode ser atribuda a vrios fatores, como durao do estudo (sazonalidade), perfil da populao acompanhada em cada estudo (idade, morbidades apresentadas) e perfil dos prescritores de cada estudo (tempo de formao, especialidade dos profissionais).

12 Jssika Carolinne Vieira

Existem evidncias que demonstram que o seguimento de listas de medicamentos essenciais corretamente elaboradas e implantadas aumenta a qualidade das prescries e conduzem a melhores resultados na sade da populao (15,16). Em estudos anteriores foi verificada alta taxa de seguimento da Rename, com 84,8 91,9% dos medicamentos prescritos integrando a lista de medicamentos essenciais (6,7,9). Entretanto, no presente estudo apenas 50,74% dos medicamentos prescritos faziam parte da Rename. Esta prtica pode trazer conseqncias nocivas para os pacientes, e requer intervenes. Obreli-Neto & Cuman verificaram que a implantao de um programa de ateno farmacutica (seguimento farmacoteraputico e reunies de educao em grupo) pode aumentar a prescrio de medicamentos que fazem parte da Rename (17).

Outros indicadores de prescrio Grande parte das prescries no continha informaes imprescindveis sobre a terapia medicamentosa prescrita. A durao do tratamento e a concentrao do medicamento prescrito so aspectos que variam de acordo com o paciente e condio clnica apresentada, e devem ser apontadas na prescrio pelo profissional que fez o diagnstico clnico e escolheu uma interveno teraputica. Sem estas informaes, o paciente pode receber o medicamento em quantidades que no alcancem suas necessidades individuais e por um perodo de tempo inadequado para sua condio clnica. Em estudos anteriores, tambm foi verificado uma alta prevalncia de ausncia de informaes sobre a durao do tratamento e concentrao dos medicamentos prescritos. Lyra et al., verificaram 40,4% e 40,1% das prescries apresentavam omisses ou erros no durao do tratamento e na posologia, respectivamente (18). Em estudo realizado em

13 Jssika Carolinne Vieira

farmcias comunitrias no municpio de Fazenda do Rio Grande, regio metropolitana de Curitiba, 55% das prescries no continham a durao do tratamento e 20% no apresentavam a concentrao dos medicamentos prescritos (19). Isto indica a necessidade da adoo de estratgias junto aos profissionais prescritores para estimular a anotao da durao do tratamento e a concentrao dos medicamentos prescritos.

Concluso Os resultados do estudo indicam a ocorrncia de prticas preocupantes na microrregio de Ourinhos, como a prescrio de itens no padronizados na Rename e a ausncia da indicao da posologia e durao do tratamento. Estas prticas podem resultar em efeitos nocivos para os pacientes e requerem que intervenes sejam elaboradas e implantadas para garantir o URM nestas UBSs.

14 Jssika Carolinne Vieira

Referencias 1. WHO Policy Perspectives on Medicines (2002) Promoting Rational Use of Medicines: Core Componentes 2. Organizacin Mundial de la Salud (1998) Gua de la buena prescripcin mdica Ed. OMS, Genebra. 3. WHO Action Programme on Essential Drugs and Vaccines. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva, World Health Organization, 1993. 4. Carrin G. Drugs prescribing: a discussion of its variability and (ir)rationality. Health policy, 1987, 7:7394. 5. Colombo, D, Santa Helena , E, T, AGOSTINHO. G. M. C. A, DIDJURGEIT. J. S. M. A.(2004) Braz. J. Pharm. Sci.: 40 6. 7. 8. 9. 10. 11. FARIAS, D. A, et al. (2007) Rev. Bras. Epidemiol. 10: 149-56; NAVES, S. O. J, SILVER, L. D. (2005) Rev. Sade Publica. 39: 223-30 GIROTTO, E. SILVA, P V.(2006) Rev. Bras. Epidemiol. 9: 226 34. LIELL, P. A, et al. (2009) Revista da AMRIGS. 53: 341: 44 SANTOS, V., NITRINI, O. O. M. S. (2004) Rev. Sade Publica. 38 Tavares NUL, Bertoldi AD, Muccillo-Baisch. (2008) Cad. Sade

Pblica.24:1791- 1800.

15 Jssika Carolinne Vieira

12.

Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos estratgicos (2010). Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: RENAME. Stima Edio, Ministrio da Sade, Brasilia, 250 p.

13.

WHO, Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology Disponvel em: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/. Acesso em: 15 de junho 2011, 13:30:00

14.

ANVISA Legislao Leis: Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999. Diponvel em(http://www.anvisa.gov.br/legis/leis/9787_99.htm)

15. 16. 17. 18.

Hogerzeil, H.V. (2004) Brit. Med. J. 329: 1169- 72. Grinshaw, J. & I.T. Russell (1993) Lancet 342: 1317-22. Obreli Neto P.R. & R.K.N. Cuman (2010) Lat. Am. J. Pharm. 29: 333-9. de Lyra-Jnior, D.P., M.C.T.A. Prado, J.P. Abriata & I.R. Pel (2004) Seguim Farmacoter 2: 86-96.

19.

ALDRIGUE RFT, CORRER CJ, MELCHIORS AC, PONTAROLO R (2006) Acta Farm Bonaerense 25:454-459.

16 Jssika Carolinne Vieira

Latin American Journal of Pharmacy

Types of Contribution

Original articles should contain material that has not been previously published elsewhere, except in a preliminary form. These papers should not exceed 5000 words including tables, references and legends of tables and figures. Short Communications are research papers constituting a concise but complete description of a limited investigation, which will not be included in a later paper. They should be as completely documented as a regular paper and should not occupy more than 2,500 words including tables, references and legends of tables and figures. Reviews and mini-reviews will be exceptionally accepted in areas of topical interest and will normally emphasize literature published over the previous five years. Letters to the Editor are published from time to time on subjects of topical interest.

Manuscript Preparation

Manuscripts must be neatly typed (size page A4), double-spaced throughout, including figures and tables, with at least 2 cm margins on all sides. The Editor reserves the right to adjust style to certain standards of uniformity. Every page of the manuscript must be numbered at the right top, preceded by the name of the author to whom the correspondence should be sent. The usage of italics should be limited to scientific names

17 Jssika Carolinne Vieira

of organisms. A cover letter is not required, but if included it should be placed at the beginning of the manuscript.

Manuscripts in general should be organized in the following order:

Title: should be clear, concise, and unambiguously reflect the paper's contents.

Name(s) of author(s): first name, initial(s) of the middle name(s), and family name of each author. The corresponding author should be identified with an asterisk (*).

Affiliations: include the name of department (if any), institution, city and state or country where the work was done, indicating which authors are associated with which affiliation.

E-mail address of the corresponding author, as all correspondence, including proofs, should be sent only to him.

Summary: not exceeding 150 words, reporting concisely on the major findings. Many abstracting services use abstracts without modification, so this section should be comprehensible in its own right.

Key Words: at least three and not more than six in alphabetical order will be listed.

Introduction: briefly review important prior publications and state the reasons for the investigation being reported.

Materials and methods: description of methods, equipment and techniques (including statistical treatments used in the research).

18 Jssika Carolinne Vieira

Results: efforts should be made to avoid jargon, to spell out all non-standard abbreviations the first time they are mentioned and to present the contents of the study as clearly and concisely as possible.

Discussion (may be combined with the Results section).

Conclusions (at the author's discretion): must not reiterate any discussion or introductory comments, they must be genuine conclusions drawn from the results of the study.

Acknowledgements and any additional information concerning research grants, etc.

References: will be numerated correlatively as they are cited in the text and listed separately under the title References (please use a hanging indent: second and subsequent lines indented). The style used for citation of articles in journals (1), monographs (2), chapters in books (3), and internet references (4) which must be strictly observed, is given in the following examples:

(1)

Medeiros R., G.F. Passos, C.E. Vitor J. Koepp, T.L. Mazzuco, L.F. Pianowski, M.M . Campos & J.B. Calixto (2007) Brit. J. Pharmacol. 151: 618-27. Journal names should be abbreviated according to ISI style (you are invited to consult the sites or

http://www.efm.leeds.ac.uk/~mark/ISIabbr/A_abrvjt.html http://images.isiknowledge.com/WOK46/help/WOS/L_abrvjt.html)

19 Jssika Carolinne Vieira

(2)

Vogel, W.H., B.A. Scholkens, J. Sandow & G. Muller (2002). "Drug discovery and evaluation, Pharmacological assay", Second Edition, Spinger-Verlag, Berlin Heidelberg, New York, pp. 906-44.

(3)

Aristide, V. & J.W. Martin (2005) "Doxorubicin", in "Analytical profiles of drug substances" (F. Klaus, ed.), Academic Press, New York, pp. 245-74.

(4)

Duke,

J.A.

"Medical

Botany.

Module at

8:

Amazonian

(Iberoamerican)".

Available

(http://www.ars-

grin.gov/duke/syllabus/module8.htm). For 2-6 authors all authors are to be listed, with "&" separating the last two authors; for more than six authors, use the first six authors followed by et al. For three or more authors use et al. in the text.

Tables and Figures: will be numbered using Arabic numerals in the order they appear in the text. Letters and symbols included into the figures should be made in a suitable size, since figures are usually reduced to half a column wide size (7.5 cm). Photographs, charts and diagrams are all to be referred to as "Figures". They should accompany the manuscript. All illustrations should be clearly marked with the figure number. All figures are to have a self-explanatory caption. Captions of Tables and Figures should be supplied on a separate sheet.