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Reinoso, R. (1985). Psicopatologa y Clnica Infanto-Juvenil. Editorial de Belgrano, Bs.

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HORA DE JUEGO DIAGNSTICA. Introduccin. Tras varios intentos para lograr la aplicacin del psicoanlisis al diagnstico y tratamiento de nios, surgieron dos propuestas de sistematizacin de la tcnica: las elaboradas por Anna Freud, y Melanie Klein. Para Anna Freud el juego es solamente un recurso auxiliar, pues utiliza preferentemente dibujos y relatos de sueos y ensoaciones diurnas. En cambio, para Melanie Klein el juego es la base misma de la tcnica que desarrolla. En nuestro pas, Arminda Aberastury es una de las primeras analistas que la aplica, en el cual es un medio donde se sistematiza lo que denominamos hora de juego diagnstica. A continuacin, se sealarn aquellas caractersticas que se consideran fundamentales para justificar la utilizacin del juego en el diagnstico psicolgico. El Juego es un recurso que permite tomar contacto con la problemtica del nio. Esto es posible a travs de la proyeccin y de la capacidad de simbolizar. En el juego, expresa realidades que pertenecen tanto a su mundo interno, como externo, manifestando miedos, fantasas y deseos. La proyeccin se convierte en el mecanismo fundamental del juego. Se considera el juego como una verdadera creacin simblica, que condensa en un espacio determinado diferentes elementos pasados y presentes de la vida del nio, en este sentido todo juego nos descubre una historia. Si bien es cierto que las actividades ldicas se caracterizan por ser estructuras que tienden continuamente a repetirse, es importante no quedarnos encerrados en esta idea, pues podramos perder de vista toda la riqueza del fenmeno ldico. Gutton, seala que los juegos no son reediciones puras y simples de secuencias anteriores, sino nuevas elaboraciones de un conjunto estructural susceptible de agregar a la historia pasada una parte del presente. Aspectos fundamentales de la tcnica. La hora de juego diagnstica constituye una unidad en s misma, en este sentido tiene un comienzo, un desarrollo y un final, pero asimismo forma parte de un proceso psicodiagnstico que se complementa con entrevistas con los padres, el registro de la historia clnica e incluso (si es necesario) con otras tcnicas diagnsticas. El encuadre permite la estructuracin del campo en funcin de las variables internas del paciente. El consultorio en que el nio desarrolla su hora de juego debe permitirle determinada libertad de movimientos. El mobiliario debe ser adecuado, de tamao apropiado para nios de distintas edades. Lo importante es tener siempre presente que debemos ofrecer al paciente la posibilidad de desenvolverse con la mayor libertad y espontaneidad.

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El material ldico se ubica a la vista dentro de una caja, ya que esto facilita su acercamiento. Respecto a los juguetes, algunos terapeutas plantean que los objetos figurativos podran tener un efecto sugestivo sobre el nio, al estar tan cargado de significacin simblica. En este caso, se corre el riesgo de interpretar como fantasa del paciente lo que sera en ultima instancia la fantasa contra-transferencial del terapeuta expresada en la eleccin de un determinado material. Nosotros pensamos, que el juguete en general es un elemento importante en la vida habitual del nio, independiente de su grado de estructuracin formal y que es ms significativo la eleccin que el nio hace de un determinado material y la manera en que lo utiliza. El problema no reside en las caractersticas del material, sino en la lectura que el terapeuta hace de la situacin de juego. Cada objeto adquiere un significado dentro de un contexto particular y este significado es individual para cada nio. Nosotros combinamos material estructurado como inestructurado, ya que posibilitan diversas manifestaciones ldicas. La consigna debe ser clara y precisa, adecuada para su nivel de comprensin y lenguaje. Se debe tener en cuenta no exponer al nio a una situacin de observacin sin que sepa cual es el motivo. Esto calma la ansiedad ante lo desconocido. El registro debe ser detallado (secuencias ldicas, desplazamientos, dibujos y asociaciones verbales). Asimismo, el terapeuta debe evitar la interferencia en el material, sin embargo, a veces puede intervenir con algunos sealamientos para calmar la ansiedad. Estas intervenciones se refieren siempre a aspectos manifiestos de la situacin, de ninguna manera se incluyen interpretaciones de material latente. Por ltimo, el terapeuta debe atender a los aspectos transferenciales y contra-transferenciales, por tanto es preciso que tenga una actitud receptiva ante el paciente, que le permita conectarse con sus fantasas. Estudio analtico de la hora de juego diagnstica. Aspectos evolutivos. Existen diferencias que se evidencian por el tipo de juego, eleccin de juguetes, aspectos conductuales, etc. Y por la clase de participacin que se requiere del terapeuta. 18 meses a tres aos: generalmente lo realizan en presencia de la mam, debido a la situacin de dependencia que an viven. Lo que constituye tambin la posibilidad de comprender no solo lo que le ocurre al nio, sino tambin para entender las caractersticas de la relacin madre-hijo. Otra caracterstica, es el uso relativo del juguete, ya que estos nios utilizan su cuerpo y la accin como modo de expresin. Tres a cinco aos: el juguete se transforma en un elemento fundamental para el nio, pero a esta edad la novedad es el desarrollo de un verdadero argumento en el juego, as generalmente el juego va acompaado del relato verbal. En este perodo es donde se hacen evidentes las diferencias entre nios y las nias, debido a la eleccin de juegos y juguetes.

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Seis a nueve aos: El juego de los nios muestra cierta tendencia a volverse montono y repetitivo, debido a las caractersticas psicolgicas del perodo de latencia: el juego recuerda as una actividad de tipo obsesiva. En la pubertad preferentemente se utilizan otro tipo de tcnicas diagnsticas que pueden aportar ms elementos. La hora de juego diagnstica es aconsejable en nios que tienen un comportamiento muy infantil y que an permanecen muy ligados a la actividad ldica. Algunos aspectos dinmicos. Con respecto al desarrollo de los impulsos, es importante determinar si el paciente ha alcanzado en la secuencia de las fases libidinales la etapa correspondiente a su edad. La hora de juego puede proporcionar elementos que ayuden a diferenciar la fase flica de manifestaciones flicas aisladas que puedan darse aun cuando la libido se encuentra en un estadio ms temprano. Ejemplo juego oral: Andrea, 3 aos, 8 meses (pg. 201) Ejemplo juego anal: Jorge, 2 aos, 8 meses (pg. 202) Ejemplo juego flico: Carlos, 6 aos (pg. 203).

Es importante evaluar el nivel y calidad de las relaciones objetales, en cuanto a su adecuacin a la edad del nio. Si bien es fundamental para el establecimiento de las relaciones objetales la fase de desarrollo libidinal que ha alcanzado, tambin lo es el nivel de agresin, en cuanto a su cantidad, su correspondencia con el estadio de desarrollo de la libido y su direccin hacia el mundo objetal o hacia el propio yo. No solo la actividad ldica proporciona es informacin, sino tambin la relacin transferencial. Desde el punto de vista dinmico estructural, es importante evaluar el tipo de conflicto en su relacin con las manifestaciones psicopatolgicas del paciente, esto permite verificar la gravedad del trastorno y tratamiento. Ana Freud hace la siguiente clasificacin de conflictos: Conflictos externos: se dan en las acciones del Ello-yo y las figuras autoritarias, creando un temor al mundo objetal. Conflictos internalizados: tienen lugar entre el Yo, Super-yo y el Ello, provocando sentimientos de culpa. En estos casos el temor a la autoridad externa ya ha sido internalizado convirtindose en temor al Supero yo. Conflictos internos: se dan entre impulsos opuestos insuficientemente fusionados (masculinidad-femineidad, actividad-pasividad). La ansiedad surge en la hora de juego diagnstica cuando su intensidad supera la posibilidad del Yo de enfrentarla con xito o cuando hay una falla en la actividad defensiva yoica. En estos casos, el juego se perturba o se bloquea parcial o totalmente por efectos de la irrupcin de la ansiedad. Es importante recordar que para que un nio pueda jugar, su nivel de angustia

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debe mantenerse dentro de ciertos lmites. Tomamos contacto con la ansiedad del nio slo de un modo indirecto, a travs de la actividad defensiva del yo. Se consideran tres modalidades de ansiedad: ansiedad confusional, ansiedad paranoide y la ansiedad depresiva o miedo a la prdida. Asimismo, con un criterio ms evolucionista, se puede diferenciar distintos tipos de ansiedad vinculados con las fases del desarrollo; por ejemplo, la angustia de separacin, el miedo a la perdida del cario objetal, la angustia de castracin y los sentimientos de culpa. Otro tem importante de evaluar es el desarrollo del Yo y del Sper Yo. Con Respecto a la organizacin de las defensas, es importante evaluarlas en trminos de la adecuacin a la edad, ya que pueden ser demasiado primitivas o precoces en relacin al momento cronolgico del nio. Otro elemento importante, es el gasto energtico que sta insume en forma de contractexias ya que si aquel es excesivo puede ocasionar perturbaciones e interferencias en las funciones yoicas. Asimismo, es conveniente observar si la defensa se emplea contra algn impulso en particular o contra la actividad instintiva y el placer instintivo en general. Mientras ms variados sean los mecanismos defensivos utilizados, el juego se desarrollar de una manera ms rica y creativa. Por ltimo, se sabe que la separacin que existe entre la realidad y el juego es lo que le da su sentido. El nio al jugar, se desdobla en un personaje jugado, que es el rol asumido. Gutton seala este desdoblamiento es consecuencia de la identificacin ldica. Los dos mecanismos de identificacin ms evidentes en los juegos se expresan en ser como y tener como. El primero fundamenta el juego de roles; en cambio, el juego de tener como manifiesta el nivel de identificaciones parciales del nio; por ejemplo, en el nivel flico, tener un pene como el de pap. Psicopatologa de la hora de juego. Se habla de normalidad desde el punto de vista estadstico, desde la adaptacin social. Sin embargo, se puede pensar la normalidad segn el funcionamiento que cada individuo tiene en relacin con sus capacidades y posibilidades y los logros obtenidos. Esto implicara no solo adaptarse al mundo sino tambin realizarse en l, a travs de una integracin en la organizacin individual. El desarrollo infantil se caracteriza , como todo proceso de crecimiento, por crisis y conflictos. La aparicin de ciertos sntomas (fobias, inhibiciones, conductas obsesivas, etc) que en determinados momentos son patolgicos en otros forman partes de etapas normales de su evolucin. 1. El juego del nio normal: Ocampo y cols. Proponen una serie de indicadores para caracterizar una hora de juego diagnstica como propia de un nio normal, neurtico o psictico: Eleccin de juguetes, modalidad de juego, personificacin, motricidad, creatividad, capacidad simblica, tolerancia a la frustracin y adecuacin a la realidad. Es importante tener en cuenta el nivel evolutivo del nio, por ejemplo, la forma de acercamiento al material

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no es la misma en un nio de dos aos que uno de siete aos, asimismo la manera de estructurar el campo, el tiempo de reaccin, sern distintos. Un nio de dos aos realiza un juego exploratorio, toca y deja los juguetes, los utiliza como vehculos para la relacin con la madre o con el terapeuta, no se adhiere a lo que el juguete representa en s mismo. La actividad ldica est ms ligada a la funcin. Por otra parte, un nio de cuatro o cinco aos muestra mayor coherencia en su actividad ldica, organiza pequeas unidades de juego, con posibilidades de personificacin y comienzo de adjudicacin de roles. En un nio normal surgen conflictos y fantasas que estn determinados por su evolucin psicosexual, crisis evolutivas, etc. En un nio de cuatro aos es frecuente observar conflictivas edpicas de castracin. Asimismo, en la adjudicacin de roles es comn que no haya una clara diferenciacin sexual. Por otra parte, el juego es rpido, el material rico por el incremento de la capacidad simblica unida a un mayor desarrollo de la motricidad fina. A los cinco aos el nio ofrece material an ms abundante debido a su capacidad imaginativa, es rico en contenidos espontneos. Asimismo, a esta edad se preocupa por los detalles del juego y stos son ms complejos, formando parte de un juego ms amplio. El nio normal posee un Yo plstico, con posibilidades de elaboracin adecuada de los conflictos, con una buena utilizacin de las defensas, que no se estereotipan o se rigidizan. De igual modo, puede utilizar un mismo objeto para expresar distintas fantasas, esta capacidad creativa est vinculada con la tolerancia a la frustracin que le permite reemplazar un objeto por otro cuando ste est ausente o cuando no se adecua a su necesidad. La personificaciones en el juego pueden revelar la calidad del Sper yo, las relaciones objetales del nio y el tipo de vnculo entre Yo, Sper Yo y Ello. Las personificaciones varan de acuerdo a la edad. Alrededor de los 5 aos, acta personajes ms cercanos a la realidad inmediata (maestro, vendedor, etc). Sin embargo, un nio normal puede jugar personajes con caractersticas extremas en ciertas circunstancias. Muchas veces estas personificaciones pueden ser utilizadas para vehiculizar una situacin de extrema ansiedad. Lo que marca lo patolgico es la imposibilidad de variar estos roles, es decir, la actuacin en forma repetitiva de estos personajes. 2. El juego del nio neurtico: El nio neurtico presenta un Yo ms empobrecido en relacin con el nio normal. Por tanto, algunas de sus funciones yoicas se ven restringidas, como la percepcin, el aprendizaje, la memoria, etc. La capacidad de juego es una de las funciones yoicas que el nio neurtico es comn que est afectada, puede inhibirse o por el contrario transformarse en una actividad compulsiva. Tambin puede darse la no inhibicin del juego y en cambio s una inhibicin en el lenguaje. En estos casos se observa en el nio un predominio de la expresin corporal simblica del conflicto dentro de una modalidad histrica. La capacidad simblica tambin se afecta en la

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medida que est al servicio de la expresin del conflicto que tiende a repetirse compulsivamente. Esto dificulta la posibilidad ldica, la empobrece tornndola repetitiva. Asimismo, el nio neurtico tiene tendencia a utilizar ciertos elementos de manera exclusiva para comunicar una misma fantasa (configura un juego con poca creatividad). El predominio de determinada estructura patolgica (obsesiva, fbica, etc) va a caracterizar el primer acercamiento hacia los juguetes, por ejemplo, un nio con caractersticas fbicas generalmente tiene una primera actitud de distancia, evitando el contacto con el material y con el terapeuta. El nio neurtico tiene una baja tolerancia a la frustracin, es menos capaz de sustituir un elemento por otro, cuando emprende una tarea que no puede concretar tiene una tendencia a quedarse adherido a ella en forma compulsiva sin buscar nuevas posibilidades. En cuanto a las personificaciones, estas tienen ms puntos de contacto con la realidad que las del psictico; no hay una disociacin tan marcada entre aspectos bondadosos y terrorficos de los objetos, pero la adjudicacin de roles y la caracterizacin de los personajes puede estereotiparse. 3. El juego del nio psictico: Pueden haber conductas de inhibicin total o imposibilidad de estructurar un mnimo de juego o irrupcin indiscriminada sobre el material ldico, destruccin de los elementos ofrecidos as como tambin intentos por daar el consultorio. Todo esto es a causa del gran monto de ansiedad que escapa a las posibilidades de manejo de un Yo dbilmente estructurado. En los casos en que no existe actividad ldica alguna suelen presentarse manifestaciones de orden corporal, continuamente repetidas y desprovistas de sentido. El nio psictico tiene fallas serias en su capacidad simblica, no puede discriminar el como si del juego y este pasa a ser su realidad (ecuacin simblica). En el juego no hay creatividad, sino originalidad es decir, se trata de una produccin que proviene del Ello, no existe coherencia y planificacin. Puede presentarse tambin un exceso de verbalizacin pero sin contenido, acompaado de un juego paralelo que tiene un sentido de descarga y de control sobre los objetos, pero no de comunicacin. El nio psictico tiene grandes dificultades para respetar las consignas con las limitaciones que este implica, as como los roles y las normas establecidas, esto depende del grado de distorsin de la realidad. Las personificaciones suelen exhibir caractersticas de extremo sadismo, representando figuras monstruosas o crueles, aunque este tipo de personificaciones no son exclusivas de los nios psicticos.