Saúde Mental e Saúde Pública - A Questões para A Agenda Da Reforma Psiquiátrica

Maria Cristina Ventura Couto e Renata Gomes Martinez (orgs.
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Sade Mental e Sade Pblica
Questes para a agenda da Reforma Psiquitrica
NUPPSAM/IPUB/UFRJ Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental
Rio de Janeiro 2007

Autores / Maria Cristina Ventura Couto e Renata Gomes Martinez (orgs.) Editoria: FUJB, em parceria com o NUPPSAM/IPUB/UFRJ Produo Editorial: Maria Cristina Ventura Couto, Renata Gomes Martinez e Andr Milagres Reviso e Preparo de Originais: Maria Cristina Ventura Couto e Renata Gomes Martinez Projeto Grco e Editorao Eletrnica: Andr Milagres Este livro foi editado com recursos do Convnio 2682/2002 (FNS/MS) estabelecido com a Fundao Jos Bonifcio (FUJB) em parceria com o Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental (NUPPSAM/IPUB/UFRJ). Coleo Sade Mental e Sade Pblica: Clnica e Poltica VENDA PROIBIDA COUTO, Maria Cristina Ventura e MARTINEZ, Renata Gomes (orgs.). Sade Mental e Sade Pblica: questes para a agenda da Reforma Psiquitrica. NUPPSAM/IPUB/UFRJ, Rio de Janeiro, 2007, 160p. 1. Sade Mental 2. Poltica de Sade Mental 3. Sade Pblica 4. Reabilitao em Psiquiatria. ISBN 978-85-61142-00-1 CDD 610 NUPPSAM/IPUB/UFRJ Av. Venceslau Brs, 71 - fundos - Botafogo Rio de Janeiro - RJ 22.290-140 Tel.: (21) 2295-3170 Endereo eletrnico: nuppsam@ipub.ufrj.br
SUMRIO
guisa de apresentao: a Sade Mental sob o marco da Sade Pblica ........................................................ pgina 09 Maria Cristina Ventura Couto Questes para uma atualizao da agenda da Reforma Psiquitrica ........................................................... pgina 13 Fernando Tenrio A chegada de crianas e adolescentes para tratamento na rede pblica de sade mental ................................ pgina 29 Raquel Corra de Oliveira A cerebralizao do autismo: notas preliminares .......................................................... pgina 55 Rossano Cabral Lima A clnica da disfuno social: contribuies da psicopatologia do senso comum ........................... pgina 73 Erotildes Maria Leal, Octavio Domont de Serpa Jr. e Nuria Malajovich Muoz Desinstitucionalizao: os processos de trabalho .......................................................... pgina 105 Maria Tavares Cavalcanti, Catarina Magalhes Dahl, Louise Frana Os trs As: acesso, acolhimento e acompanhamento - uma proposta da avaliao de servios de sade para o trabalho nos CAPS ............................................................. pgina 131 Moema Belloni Schmidt, Ana Cristina Figueiredo
guisa de apresentao,
A Sade Mental sob o marco da Sade Pblica

A recente envergadura adquirida pela sade mental, conseqncia, dentre outros fatores, da promulgao de duas leis nacionais (10.216 e 10.708), vem determinando mudanas em todos os vrtices da complexa estrutura que constitui este campo especco de cuidado. Estas leis sintetizam a transformao de uma ao setorial em poltica de Estado e seus desdobramentos imprimem denitivamente o marco da sade pblica na sade mental. A ampliao do patamar de institucionalidade dene, para a sade mental, um novo cenrio assistencial e revela desaos inditos no enfrentamento de seu mandato social e teraputico. Pela primeira vez h uma alterao substancial no processo de expanso dos servios comunitrios e territoriais. O nmero de CAPS, Servios Residenciais Teraputicos (SRT), Centros de Convivncia e Ambulatrios expressivamente superior ao nmero de hospitais psiquitricos existentes, e absorvem mais de 50% dos recursos da sade mental pblica, invertendo uma relao histrica que durante dcadas fez destinar a leitos em hospitais psiquitricos mais de 90% dos recursos nanceiros da sade mental1. O rumo tomado pelo dinheiro pblico esclarece muito sobre as reais concepes que vigem nas proposies polticas de um dado pas, apesar de no certicar a qualidade do trabalho oferecido. Por isso, se preciso festejar a reverso de uma tendncia histrica que contradizia recurso e discurso (o discurso era territorial, mas o recurso hospitalar), tambm absolutamente necessrio ampliar as conseqncias reais da mudana de rumo apontada pela assistncia brasileira em sade mental. Em um estudo realizado pela revista Lancet para levantar o estado da arte da sade mental em pases com baixo ou mdio nvel de renda, nomeados low and middle-income countries (LAMICs), o Brasil
recebeu destaque especial pelos resultados alcanados na mudana do modelo hospitalar para o comunitrio2. O que esta mudana de modelo impe a todos aqueles implicados nesse processo? Como sustent-la clnica, poltica e eticamente? Quais marcos epistemolgicos e clnicos orientaro essa nova tendncia? Que incidncias dever produzir no ato quotidiano das equipes, da gesto, da formao, da organizao dos processos de trabalho, da pesquisa, e nos caminhos de outras polticas pblicas e da comunidade em geral? Essa mudana de modelo tem efetivamente ampliado o acesso ao tratamento num pas repleto de iniqidades, gerador de segregao e historicamente incapaz de discriminar poltica de bem-estar de assistencialismo3? O que a experincia do trabalho territorial tem esclarecido sobre as reais possibilidades e principais desaos no tratamento do paciente portador de transtorno mental grave? O que os territrios, em suas diversas tradues geogrcas, subjetivas e culturais, revelam de soluo ou impedimento, de inveno ou inrcia para fazer frente ao excesso de mal-estar? A delicadeza das questes relacionadas mudana em curso requer que estas sejam permanentemente revisitadas, atravs de um processo conseqente de reexo crtica, para que no quem obscurecidas pelo contentamento fcil frente a certas conquistas alcanadas. O Movimento da Reforma Psiquitrica, do qual a sade mental pblica tributria, guarda em si essa particularidade: um processo sem m, sujeito vericao permanente para que no perca seu rumo, onde cada vitria festejada mais do que ponto de chegada ponto de nova partida, subordinado eticamente a uma concepo do humano e da poltica que no consente com universalismos. da inexorvel armao da diferena e da singularidade humana que a sade mental, se rigorosa em seus princpios, pode extrair o vigor de suas aes e responder por aquilo que a especica e legitima frente ao conjunto das polticas pblicas brasileiras. O desao ocenico e no comporta simplicaes.
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Atento ao que pode vir a se constituir como novo ponto de pauta na agenda pblica da Reforma Psiquitrica, este livro convida ao debate crtico. Desde um panorama geral sobre o momento atual, passando pela delicada questo do ingresso de crianas e adolescentes no escopo das responsabilidades da sade mental pblica, pelo aprofundamento do debate acerca da psicopatologia, pela discusso das vicissitudes encontradas pelo autismo desde sua proposio como sndrome no sculo XX e, ainda, pela contribuio de pesquisas orientadas a avaliar as complexas e reais experincias de servios territoriais, os autores oferecem indicaes preliminares para a construo de caminhos que permitam responder com densidade interrogao: possvel armar que estamos diante de um novo ciclo da Reforma Psiquitrica Brasileira? Que a leitura dele faa falar.
Maria Cristina Ventura Couto NUPPSAM/IPUB/UFRJ
Notas
Esses dados esto detalhados em: a) DELGADO PG, WEBER R. Carta ao Editor. Rev. Bras. Psiquiatr. v.29, n.2, SP, Junho 2007 e b) Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. MS, janeiro de 2007.
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Para maiores detalhes, ver: JACOB KS et al. Mental health systems in countries: where are we now?. Lancet. Published online, set 4, 2007 (DOI:10.1016/S01406736(07)611241-0)
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Sobre a crtica ao assistencialismo tomado como poltica de bem-estar social, ver: ESPING-ANDERSEN G. As trs economias do Welfare State. Rev. Lua Nova, n.24, SP, CEDEC, 1991, p.85-115.
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Questes para uma atualizao da agenda da Reforma Psiquitrica

Fernando Tenrio*
O ponto de partida deste texto a constatao de que as mudanas no sistema de sade mental no Brasil nos ltimos anos foram to profundas que os textos e anlises que discutiram e impulsionaram a reforma psiquitrica nas ltimas dcadas so hoje insucientes, e de que precisamos abordar os novos problemas e questes trazidos pelo prprio avano da reforma. No mbito da prtica nos servios: ultrapassar o voluntarismo to necessrio nos primeiros tempos e avanar na reexo clnica sobre os problemas reais que o tratamento da doena mental grave coloca ainda que, no geral, nossos esforos de reabilitao psicossocial sejam bem sucedidos. No mbito da gesto: enfrentar os problemas novos trazidos pelo amadurecimento da reforma em todas as suas dimenses, reforma esta que deixou de ser uma iniciativa alternativa ou promissora para se instituir como determinao legal, ancorada em slido arcabouo normativo e em mecanismos ecientes de nanciamento, abarcando um escopo maior de problemas e segmentos de clientela, e gozando de expressiva adeso da imensa maioria dos setores envolvidos (exceo feita aos interesses por ela contrariados e, infelizmente, s entidades mdicas ociais, que representam uma parcela importante da comunidade de psiquiatras). Este texto pretende ser uma breve introduo a alguns desses novos problemas, sem que necessariamente os pontos por mim escolhidos sejam os mais importantes1.
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Reforma Psiquitrica: novos problemas

Neste ano de 2007, cumpriram-se seis anos de vigncia da Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, e cinco da Portaria 336, de 19 de fevereiro de 2002. Podemos dizer que, nesta metade de dcada, os efeitos da Lei e da Portaria (junto com outros fatores) mudaram no apenas quantitativamente mas qualitativamente a situao do sistema de sade mental no pas. A dcada de 70 considerada o perodo germinativo da reforma, em que foram plantados seus ideais e valores fundamentais, no bojo da crtica ao estado autoritrio e ineciente2. A dcada de 80, o perodo sanitarista, em que se apostou na moralizao, ampliao e aperfeioamento tcnico do sistema existente, sem crtica aos seus pressupostos. Nela, o binmio moralizao do asilo e ambulatorizao no foi suciente para inverter o empuxo internao, mas permitiu a crtica que deu ensejo criao dos primeiros CAPS e implantao do primeiro programa municipal de sade mental baseado em servios territoriais. A dcada de 90, recente demais para j ter merecido uma designao histrica, pode ser considerada como aquela que estabeleceu e mesmo instituiu os marcos denidores do novo modelo de assistncia em sade mental no pas. Nela, vimos a expanso bem sucedida dos CAPS como carro chefe da reorientao de modelo em curso; o estabelecimento do paradigma da ateno psicossocial como norte dos cuidados em sade mental; a diversicao dos servios e dispositivos no sentido da criao de uma rede multi-institucional que atenda s reais necessidades de tratamento e apoio de vida acarretadas pela doena mental grave; a criao de um arcabouo normativo bastante completo, que criou condies de regulao, gerncia e nanciamento do sistema; e a continuada diminuio do nmero de leitos psiquitricos. Ainda assim, o que se estabelecia ali era mais da ordem de um horizonte paradigmtico a perseguir do que verdadeiramente um sistema nacionalmente institudo3. J a presente dcada de 2000 assiste, a meu ver, uma mudana de nvel nas polticas pblicas de sade mental e em sua implantao efeti-
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va. Em abril de 2001 foi promulgada a Lei 10.216 que torna as diretrizes da reforma um imperativo legal. Em fevereiro de 2002 foi editada a Portaria ministerial n 336 que d novo alcance aos CAPS, tanto ao ampliar sua misso institucional quanto ao criar instrumentos concretos de nanciamento para sua implantao e manuteno. A partir desses dois fatos (mas no exclusivamente por causa deles), observamos: a multiplicao dos CAPS (crescimento de mais de 800 CAPS em 5 anos, contra 295 criados nos 15 anos anteriores Portaria), o aumento expressivo das residncias teraputicas, a criao em Lei da bolsa auxlio-reabilitao, a reduo constante do nmero total de leitos hospitalares, a reduo de porte dos hospitais existentes e a incorporao decidida de dois segmentos especcos de clientela antes negligenciados pela sade mental pblica, as crianas e adolescentes e os usurios de lcool e outras drogas. Se a reforma psiquitrica um processo social amplo, que almeja promover mudanas culturais na prpria sociedade, no nvel das polticas pblicas ela a reorientao do modelo assistencial em sade mental, substituindo um sistema centrado no hospital por um sistema mais aparelhado para responder s reais e diversicadas necessidades de tratamento e suporte de vida acarretadas pela doena mental grave. Um sistema baseado em dispositivos comunitrios, abertos e regionalizados, compondo, em seu conjunto, o que chamamos de rede de ateno integral. Podemos dizer que este processo tem sido, no geral, bem sucedido e que seu avano tem sido tambm um avano na construo do prprio Sistema nico de Sade no Brasil, na medida em que a rede de sade mental tem se aproximado cada vez mais dos objetivos de acessibilidade (garantir o acesso a tratamento), universalidade (o sistema para todos) e eqidade (o sistema deve responder s diferentes necessidades dos usurios, que no so as mesmas para todos os grupos). Ao mesmo tempo, o prprio amadurecimento e qualicao do sistema pblico de sade mental nos permite colocar e discutir problemas novos, limites, impasses e vias de superao. Uma lista incompleta dessa nova agenda, desses novos problemas, seria a seguinte:
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- A lentido do processo de desinstitucionalizao que se deve, certamente, a diversos fatores, a includas a resistncia do setor hospitalar contratado, as diculdades das famlias, as diculdades operacionais do Estado brasileiro, mas tambm a um fator que, por ideologia, talvez tenhamos menosprezado, que so as diculdades intrnsecas doena mental grave, em especial esquizofrenia. - O desao dos ambulatrios, de acolher e manejar a imensa demanda dos transtornos ditos menores, como ansiedade, depresso, neuroses, sem deixar de garantir atendimento prioritrio aos transtornos psicticos. - A difcil misso institucional dos CAPS, de exercer uma funo de sade pblica sem deixar de exercer a clnica singular de cada caso e, se possvel, sua teorizao e a formao de novos prossionais. - O lugar do hospital psiquitrico na psiquiatria reformada e na nova rede de sade mental. - A complexidade da ateno problemtica do lcool e das outras drogas, que j se podia supor, mas que s com a experincia concreta dos CAPS ad se revelou em sua exigncia cotidiana de inventividade, multiplicao de iniciativas e intersetorialidade, alm de lidar diretamente com a precariedade do arcabouo institucional no qual os prossionais pudessem se apoiar para lidar com situaes que envolvem a violncia, o crime e o risco integridade fsica inclusive dos prprios prossionais. - A tomada de responsabilidade em relao s crianas e adolescentes, que, para alm da prpria diculdade do tratamento institucional do autismo e da psicose infantil, trouxe luz outras problemticas, como a das crianas em situao de risco social e a das crianas abrigadas.
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- A necessidade de articulao efetiva dos Programas de Sade Mental com a Ateno Bsica, particularmente com os Programas de Sade da Famlia. - A no adeso de parte expressiva da comunidade de psiquiatras aos pressupostos e, sobretudo, ao trabalho nos servios da reforma, o que inclui razes legtimas da baixa competitividade no mercado das condies oferecidas de trabalho e remunerao, mas que, para alm disso, deveria nos fazer pensar no seguinte: passamos os ltimos 20 anos melhorando a psiquiatria, tentando qualicar sua clnica, e, no entanto, em alguma medida, posamos de anti-psiquiatras; produzimos, no nvel da transmisso, uma situao discursiva aversiva aos psiquiatras e psiquiatria com o que, naturalmente, a transferncia dos jovens psiquiatras dirigiuse a outras referncias. - Os problemas da gesto propriamente dita, que mereceriam um artigo parte. Dos pontos mencionados, abordarei brevemente a questo dos ambulatrios, por muito tempo negligenciada na reforma, e a questo dos CAPS, tornada muito mais complexa e abrangente pela Portaria 336.
Uma palavra sobre o Ambulatrio

Como vimos, no mbito das polticas pblicas, a reforma psiquitrica comeou no Brasil pela proposta de implantao em larga escala de ambulatrios. Estes, porm, logo assumiram as caractersticas pelas quais vieram a ser to criticados: consultas muito espaadas e muito curtas, repetio burocrtica da prescrio medicamentosa, procedimentos burocrticos de admisso e de desligamento do tratamento (quem nunca ouviu a regra trs faltas, perde a vaga?), pouqussima resolutividade e exibilidade para agregar ao tratamento os casos mais graves e refratrios ao dispositivo da consulta individual com hora marcada etc. Assim
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que a proposta dos CAPS foi gestada como alternativa e oposio ao hospital psiquitrico (nesse ponto tirando o ambulatrio do centro do interesse e das discusses), em parte para superar o fracasso do ambulatrio nessa misso (nesse ponto criticando o ambulatrio). Ou seja, o modelo dos CAPS e da ateno psicossocial surgiu como proposta de superao no apenas do recurso indiscriminado internao, mas tambm das limitaes do ambulatrio, que cou, ento, condenado a um certo ostracismo no mbito da reforma. O percurso da reforma psiquitrica no Brasil, felizmente, levou a uma reviso explcita dessa posio. O sucesso dos CAPS permitiu tambm a confrontao com seus limites e problemas e a constatao de que, passado o entusiasmo inicial, os CAPS e a assistncia em sade mental como um todo no prescindem de modo algum do ambulatrio. Nesse sentido, muito recentemente, o ambulatrio comeou a ser discutido mais amplamente. O prprio Ministrio da Sade fala hoje, em seus documentos, em superar a dicotomia CAPS versus ambulatrio e da necessidade de at mesmo se conhecer melhor os ambulatrios. Ainda que padecendo de todas as diculdades que conhecemos (e outras que nem podemos imaginar), e ainda que se encontrando com problemas e diculdades novas, os CAPS tm se mostrado estruturas realmente ecazes no tratamento psicossocial e s vezes clnico da psicose sobretudo quando muitos deles deixaram de fazer oposio ideolgica internao e puderam entender a internao como recurso que responde a certas circunstncias e certos momentos especcos da evoluo de uma doena mental grave. A doena mental grave necessariamente de longa evoluo e um sujeito, no seu percurso de tratamento e vida, passa por momentos diferentes, em que suas necessidades so tambm diferentes do que eram no momento anterior e do que sero no momento seguinte. A idia de rede multi-institucional e diversicada de ateno psicossocial realiza de maneira muito eciente a tarefa do tratamento da doena mental grave, em especial a psicose, justamente por oferecer uma gama exvel de recursos diversos (consulta, convivncia, ocina, teraputica, trabalho, lazer, internao, mora18
dia, sociabilidade, auxlio nanceiro...) que respondem a esses tempos e necessidades diversas no curso da evoluo da doena mental. Num certo sentido, a questo do tratamento da psicose est relativamente equacionada pela reforma psiquitrica e pelo modelo dos CAPS, da rede de ateno e dos recursos psicossociais. J os ambulatrios, alm de responderem pelo seu quinho no tratamento da psicose, esto confrontados com todas as demandas neurticas e todas as demandas ligadas ao mal estar inerente ao ser humano, agravado ou no pelas condies sociais especcas em que vivemos. Isso ainda alimentado por uma inexo mdico-pedaggica que remete psicologia ou medicaliza demandas diversas na suposio de que elas tm que ser equacionadas no campo do bem estar do indivduo. Essa , com efeito, a estrutura da demanda neurtica, tal como ela se atualiza em cada situao considerada individualmente. As circunstncias institucionais dentro das quais se tm que responder a isso, entretanto, nem sempre autorizam, por exemplo, a sustentao de uma certa distncia entre a demanda e a resposta. Como formulao provisria, diria que a transformao do paciente em usurio, sujeito de direitos, se pode ter efeitos teraputicos importantes na psicose, traz problemas clnicos especcos para o campo da neurose, na forma de uma adesividade do sujeito idia de que o tratamento tem o dever de lhe restituir o bem estar imperativo do qual os prossionais tm diculdade de se distanciar a m de poderem oferecer uma resposta efetivamente clnica.
A misso institucional dos CAPS, sua clnica e sua institucionalidade

O primeiro CAPS do pas (o chamado CAPS Luiz Cerqueira, em So Paulo, hoje conhecido como CAPS Itapeva) no era regionalizado. Recebia pacientes de qualquer parte do Estado, dentro da sua capacidade de atendimento, e no tinha uma responsabilidade de responder a todas as demandas de uma determinada regio. Sua diferena e vantagem em relao aos servios existentes na poca eram enormes, pois 19
ele funcionava do modo como hoje comum os CAPS funcionarem: atendimento dirio, equipe multiprossional, ocinas, atendimento s famlias, iniciativas de gerao de renda, de lazer, projeto teraputico individual para cada paciente, espaos para convivncia livre dos pacientes, aes de agenciamento psicossocial na poca incomuns, pessoal de servios gerais e administrativos sensvel no trato com os pacientes etc. Foi, e at hoje, um exemplo que mostrou que era possvel manter pacientes graves em tratamento intensivo e ampliado, fora da internao (recorrendo a ela s quando necessrio). Porm, pelo contexto em que surgiu, esse e os outros CAPS que foram sendo criados no tinham a responsabilidade de atender necessariamente um quantitativo de clientela muito grande. Sua responsabilidade era atender bem, de maneira diferenciada em relao aos outros servios existentes, sua clientela em tratamento regular (a triagem, com esse nome, servia para triar quem era ou no indicado para se tratar ali). Fazer isso j foi muito, foi fundamental: reintroduziu no universo da assistncia psiquitrica brasileira a possibilidade de uma clnica da psicose que tinha se perdido pela degradao do hospital psiquitrico, e abriu o caminho para a existncia desse novo dispositivo que hoje o carro-chefe da assistncia psiquitrica no pas. Mas esses CAPS no tinham uma responsabilidade maior em relao ao conjunto da clientela em potencial. Por no existirem em nmero suciente e por no poderem, poca, chamar para si uma responsabilidade maior por todo o uxo e demanda da psiquiatria e da sade mental, esses CAPS no podiam ser, naquele momento, verdadeiramente substitutivos em relao ao hospital psiquitrico. Eles eram (e assim eram chamados) estruturas intermedirias: intermediria entre o cuidado total do hospital de internao e o cuidado muito pontual do ambulatrio; ou, tambm, servios alternativos: uma alternativa ao hospital, no a sua substituio. Isto , na primeira etapa de sua histria, os CAPS surgiram primeiro do repdio ao hospital, depois da insucincia do ambulatrio e, portanto, tiveram como misso atender um determinado contingente de clientela de forma diferenciada tanto em relao ao mau hospital quan20
to em relao ao mau ambulatrio. Eram nichos de excelncia, que deram o exemplo pioneiro de um outro modo de tratar pacientes muito graves. O bom desempenho dessa tarefa fez com que se pudesse apostar nos CAPS para uma tarefa um pouco mais ambiciosa: substituir a centralidade do hospital no sistema pblico de assistncia psiquitrica e de sade mental. Isso mais do que atender bem sua clientela; ir tomando para si as funes que o hospital sempre teve junto populao, sociedade, at mesmo no imaginrio social. A Portaria 336, de fevereiro de 2002, traz uma redenio radical da importncia, do papel e, portanto do funcionamento dos CAPS. Basicamente, alm dos atendimentos e atividades realizados no prprio CAPS com a clientela de tratamento regular do servio (que sempre foram feitos), a Portaria traz trs novidades para o CAPS: a) um parmetro denido para o nmero de pacientes (que para muitos CAPS foi at inferior ao quantitativo j atendido ou cadastrado, mas para outros representou a exigncia de se abrirem para alm de um grupo pequeno de pacientes escolhidos); b) o papel de porta de entrada da rede; e c) o papel de organizador da rede como um todo. Isto , traz essa mudana de responsabilidade, de misso, de estatuto do CAPS, j mencionada: de nichos de excelncia, os CAPS devem passar a ser o servio forte do sistema psiquitrico, o servio de referncia do sistema, quase um Centro de Sade Mental. Resumindo: de nichos de excelncia, os CAPS tiveram ou tm que se transformar em servios de assistncia populao sob o marco da sade pblica sem perder a possibilidade de dar uma ateno singular a cada caso. Esta mudana de perspectiva recebeu de alguns a crtica de que levaria a uma perda de qualidade no atendimento. Alguns exemplos clnicos mostram que, apesar das diculdades reais trazidas por esta nova perspectiva, sem ela os CAPS acabariam por ser servios excelentes para poucos e excludentes e segregadores para a maioria. O primeiro exemplo toca na conhecida diculdade dos CAPS de subordinarem seu funcionamento necessidade de receber a clientela de longa permanncia institucional. L.C.G., 28 anos, internado des21
de a adolescncia no Hospital Estadual do Carmo-RJ. No mbito da interveno que viria a fechar o hospital, a equipe da Coordenao Estadual de Sade Mental identicou a famlia do paciente em determinado municpio e esta se disps a receb-lo, na condio de que o CAPS o recebesse durante os cinco dias da semana. No entanto, a equipe do CAPS resistiu durante muito tempo a receb-lo, alegando que o diagnstico principal do paciente era de retardo mental e a clientela do CAPS de psicticos e neurticos graves. Alegou ainda que como o paciente saa pela rua a esmo, se perdia etc, no poderia ter sada livre do CAPS. Por isso, o CAPS no poderia receb-lo, pois um servio aberto, de entrada e sada livres, pertencente a uma nova psiquiatria que no pode impedir a sada de um paciente, no pode tutelar. Perceba-se o paradoxo: porque um CAPS no pode cercear a liberdade de um paciente, resulta que esse paciente no ajudado pelo CAPS a sair de um hospital sabidamente segregador. Mesmo quando surgiram como pequenos servios de excelncia, os CAPS j eram feitos para atender os pacientes mais graves da psiquiatria. Os CAPS nasceram, justamente, da insucincia dos velhos ambulatrios em atender os pacientes mais graves e da recusa da idia de que o hospital seja o nico lugar capaz de tratar esses pacientes. Logo, desde a sua origem e por denio, os CAPS existem para tratar os pacientes mais graves da psiquiatria. Quando, no comeo desse processo, cunhou-se a expresso psicticos e neurticos graves para designar a clientela dos CAPS, isso foi a maneira que se encontrou, poca, de indicar qual grupamento de clientela tendia a precisar mais do CAPS e era a prioridade da poltica pblica (poltica pblica sempre escolher que problema priorizar). Hoje podemos e devemos mudar a designao, ou melhor, dispens-la: precisa estar escrito em algum lugar que um hospital de cardiologia atende doentes do corao ou que um hospital psiquitrico atende doentes mentais? O CAPS atende os doentes mentais graves que precisam dele. Mais uma vez, trata-se da questo da incluso e excluso. Segundo exemplo: L., uma senhora de aproximadamente 60 anos, chegou Emergncia Psiquitrica e foi encaminhada para o CAPS. 22
Idosa, impresso diagnstica de esquizofrenia. O CAPS recusou, alegando que se tratava de uma demncia quadro orgnico, ligado senilidade que, segundo a equipe, caracteriza que ela no tem perl para CAPS. O desdobramento foi o seguinte: foi colocada pela famlia em um asilo, onde no se oferece a ela qualquer atividade. Uma vez por ms (ou s vezes a intervalo maior) trazida por um acompanhante ou pela famlia a um ambulatrio de sade mental para uma consulta. No ambulatrio, est diagnosticada como esquizofrnica mas ainda que este diagnstico no fosse claro ou conclusivo, a recusa do CAPS, com base em um critrio exclusivamente diagnstico e na idia de um perl de paciente, no produziu excluso? No limite, a convocao colocada para os CAPS pela Portaria tem a ver com a opo entre ser um servio verdadeiramente pblico ou um servio privatizado. Um exemplo de um bom enfrentamento pelo CAPS de seu novo mandato: o Programa de Sade da Famlia solicita ao CAPS ajuda para lidar com uma situao onde, aps inmeras visitas do PSF, uma famlia diz ao mdico que tem mais um membro na casa. O CAPS vai casa e encontra L.L., 30 anos, que no sai do quarto h 18. Entregam-lhe a refeio e suas roupas limpas no quarto, no mantm contato com ningum, no mximo espreita a televiso pela porta. No fala e mantm raspados todos os pelos do corpo. A me, ao sair para o trabalho, tranca a casa. Nas conversas com o CAPS, a me mostra no ver problema na situao. Aceita, porm, que L.L. seja visitado semanalmente pelos prossionais do CAPS. Mesmo com a recusa inicial do paciente em falar com a equipe ou mesmo receb-la, insiste-se nas visitas. Praticamente no h interao com o prossional: L.L. ca olhando para a parede, repetindo movimentos aleatrios, murmurando palavras incompreensveis. O prossional acata as recusas de L.L., inclusive quando este o manda embora, mas o faz armando que voltar na semana seguinte. Aps alguns meses, o paciente passa a convidar, atravs de gestos, o prossional a entrar no quarto e a mostrar para ele desenhos que fez durante a semana com o material deixado por este prossional. Aos poucos, comea a falar sem emitir som, depois a conversar no sem diculdade, porm frases articuladas, revelando inclusive uma dimenso delirante: que sua voz de mulher, raspa os pelos porque mulher 23
no tem pelos, diz que j morreu. Atualmente circula pela casa e sai ao quintal. Aps dois anos aceitou a visita do psiquiatra e a medicao. No se sabe que rumo o caso tomar, na verdade a equipe no trabalha necessariamente no sentido de que ele v ao CAPS, mas isso no coloca em questo a deciso do CAPS de acompanh-lo. A clnica dos CAPS e sua teorizao no esto feitas esto por serem feitas. Os trabalhadores de CAPS tm o desao de fazer no s a clnica nos CAPS, mas sua teorizao e sua transmisso. Esta clnica no uma clnica nova herdeira da tradio da psiquiatria (tambm, verdade, de uma certa posio poltica e de uma certa possibilidade que a psicanlise construiu de estar presente na psiquiatria e na sade mental). Sobretudo, ela herdeira de duas coisas: o mandato social outorgado psiquiatria, de se ocupar de um determinado tipo de pessoas que so reconhecidas como diferentes, dissonantes no lao social, mas num tipo de diferena que no reconhecido como sendo nem da ordem da religiosidade, nem da ordem da expresso artstica, nem tambm da ordem da criminalidade ou do delito; e a clnica dos quadros psiquitricos em especial a clnica da psicose que a psiquiatria construiu e formalizou sobre a base deste mandato. Finalmente, para ser efetiva no tratamento dos psicticos e de outras condies mentais graves, e para ser duradoura, transmissvel, esta clnica depende de uma institucionalidade forte. Nenhuma experincia de reforma psiquitrica nem a de Basaglia e da psiquiatria democrtica italiana abriu mo da instituio como elemento indispensvel ao tratamento da psicose e de outras condies graves que lanam o sujeito na fronteira do lao social. Neste sentido, a misso institucional dos CAPS tem trs pilares, trs dimenses solidrias entre si: 1. Cumprir uma funo de sade pblica. Quando emerge no social alguma conduta que as pessoas reconhecem vagamente como loucura, as pessoas no dirigem este problema polcia e, de modo geral, tambm no dirigem religio. Dirigem psiquiatria, melhor dizendo, ao hospital psiquitrico. Uma dimenso da 24
misso institucional, pblica, social dos CAPS, responder na cultura por este mandato, por esta demanda, por este endereamento dirigido psiquiatria. 2. Fazer a clnica da psicose vale dizer, o tratamento, mas tambm sua formalizao e sua transmisso. Ou seja, responder s exigncias de sade pblica mantendo a considerao de que o que faz com que a sociedade dirija psiquiatria (no horizonte que desejamos, dirija aos CAPS) a demanda de cuidar dessas pessoas o reconhecimento, pela sociedade, de que h uma especicidade na condio dessas pessoas. Fazer isso, portanto, fazendo permanentemente a clnica e a formalizao desta condio especca que leva essas pessoas psiquiatria. Estes dois pilares devem ser sustentados por um terceiro: 3. Fazer a transmisso desta clnica que fazer a formao dos novos prossionais mas tambm transmitir a formalizao da psicose como estrutura que deve ser considerada na sua especicidade pelos diversos nveis de abordagem do problema. Como sabemos, a psiquiatria nasceu do fato de que, num dado momento histrico, a sociedade reconheceu a necessidade de dar uma resposta que no fosse apenas a priso a um determinado grupo de pessoas cujos atos e cujas falas estavam em ruptura com o discurso comum e com o modo adequado de estar em sociedade. Essas pessoas j eram desde antes identicadas como diferentes, inconvenientes, e retiradas do convvio social. No entanto, um contexto histrico especco introduziu a necessidade de se reconhecer a especicidade desse grupo em relao a outros grupos de desviantes e de se ter uma abordagem tambm especca para ele. Portanto, a psiquiatria e suas instituies so, j no seu nascimento e at hoje, uma resposta social ao problema representado pela presena da loucura e dos loucos na sociedade. A clnica uma resposta social, mas num sentido diferente do que se costuma dar a esta frase. A clnica uma resposta social porque ela uma maneira que a sociedade encontrou de responder ao problema social 25
da loucura; ela uma resposta que a sociedade inventou para abordar um grupo de sujeitos cujo desvio em relao norma era reconhecido como especco. Ter formulado e introduzido a especicidade desse desvio no registro do patolgico como categoria mdica, isso a clnica psiquitrica. Hoje ns criticamos a reduo completa da questo da loucura categoria de doena ao propormos a tomada em considerao da dimenso da existncia (ateno psicossocial), ou da dimenso do sujeito (psicanlise). Porm, essa abordagem da loucura pela medicina psiquitrica e pela psicopatologia, com os desdobramentos que ela teve na psiquiatria clssica e na psicanlise, situa uma tica de incluso, e uma tica que deve orientar o trabalho dos CAPS. A psiquiatria se constituiu forjando uma linguagem prpria para apreender seu objeto, que a loucura isto , a psiquiatria, para se constituir, retira a loucura do senso comum e a circunscreve medicina, passando a explicar os fracassos da razo pelo funcionamento de um aparato prprio, o aparelho psquico ou mental. Em outras palavras, a discursividade da psiquiatria sempre esteve referida aos fatos que rompem com o discurso comum (fatos de discurso ou atos), seja esta discordncia semntica ou sinttica. Neste mesmo movimento, o nascimento da psiquiatria representa a possibilidade de inscrio do louco na sua diferena, a inscrio do louco como aquele que no freqenta o discurso comum. A resposta social que a clnica representou foi sintetizada pelo hospital psiquitrico e pela psiquiatria como saber e prtica mdicos: o louco vai ser retirado do convvio social e levado ao hospital (excluso), mas isso ser feito no reconhecimento de que seu problema mental/psicolgico/ subjetivo, e que o hospital e a psiquiatria existem para que essa condio mental/psicolgica/subjetiva tenha um lugar onde ela pode aparecer e ser acolhida e registrada em sua lgica prpria (incluso). Como se v, a questo da excluso/incluso est posta desde o incio para a psiquiatria. Os CAPS so, at agora, o resultado e o ponto culminante deste processo. Costuma-se enfatizar a relao dos CAPS com a histria recente da psiquiatria. Pode ser interessante, para os prprios objetivos dos CAPS, entender sua relao com o mandato social e histrico da psiquiatria. 26
Notas
*Psicanalista, Coordenador de Sade Mental de Niteri-RJ no perodo de 2002 a 2006. Supervisor clnico-institucional da rede ambulatorial de Niteri/RJ e membro do Tempo Freudiano Associao Psicanaltica. Em outro trabalho, escrito conjuntamente com Eduardo Rocha, abordamos alguns elementos clnicos do tratamento da psicose nos servios de sade mental: Consideraes sobre a clnica da psicose no campo da sade mental, disponvel em www.tempofreudiano.com.br e publicado, em verso modicada e sob o ttulo de A psicopatologia como elemento da ateno psicossocial, em ALBERTI, S. e FIGUEIREDO, A. C. (orgs.), Psicanlise e Sade Mental, uma aposta. Rio de Janeiro, Cia. de Freud, 2006.
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Ver DELGADO PG. As razes da tutela: psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil. Te Cor: Rio de Janeiro, 1992, p.49-52.
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Em trabalho anterior, abordei com mais detalhe essa periodizao e os marcos histricos da reforma: A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 80 aos dias atuais: histria e conceitos (em Histria, Cincias, Sade. Manguinhos, vol. 9, n 1, abril 2002, pp. 25-59. Disponvel na edio eletrnica da Revista, em www.scielo.br/hcsm).
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Endereo Eletrnico para correspondncia: fernandotenorio@visualnet.com.br
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A chegada de crianas e adolescentes para tratamento na rede pblica de sade mental

Raquel Corra de Oliveira*
A partir da constatao de que crianas e adolescentes esto nalmente chegando aos servios de sade mental, vale perguntar: estamos conseguindo receb-los? Como o estamos fazendo? A proposta deste artigo partir dos trs momentos que conguram a chegada desta clientela para tratamento no servio pblico de sade mental: a) o momento de preparao da chegada, b) o trabalho da recepo propriamente dita, c) e os desdobramentos possveis. Esse tema ser abordado destacando dois aspectos da questo: as balizas da poltica e o os detalhes da clnica. O trabalho na rede pblica de sade mental atravessado tanto pelas balizas da poltica pblica que orientam esse campo, como pelos detalhes que caracterizam a clnica de cada criana e cada adolescente em tratamento. Como articular essas duas marcas, uma que prope linhas gerais para o trabalho, ou seja, os fundamentos que orientam as aes, e a outra que leva em conta o particular de cada situao, que intervm a partir do detalhe da clnica de cada um? esse o paradoxo em discusso1. 29
O trabalho preparatrio chegada

O momento da chegada ao servio de sade mental fundamental para os desdobramentos futuros. Freud nos fez ver que, assim como no jogo do xadrez, todo o desenrolar do tratamento depende dos primeiros lances. A possibilidade de crianas e adolescentes efetivamente chegarem aos servios de sade mental depende de um tempo de trabalho anterior que ter conseqncias sobre como podero vir a ser recebidos. Esperar sua chegada no tem sido suciente. O trabalho de recepo s crianas e adolescentes no uma tarefa que se possa realizar a partir de uma posio passiva. H um trabalho preparatrio do terreno, necessrio para que essa chegada possa acontecer e favorecer uma liga, um lao, se no de tratamento, ao menos de referncia para que voltem quando quiserem e precisarem. Esse trabalho a ser realizado tanto de sensibilizao dos prossionais que atuam na linha de frente dos cuidados com crianas e adolescentes (pediatras, neurologistas, professores, conselheiros tutelares e todos os demais), como de orientao sobre a rede de sade mental (dispositivos disponveis, uxo de encaminhamentos, abordagem de situaes complexas) para as instituies parceiras (assistncia social, justia, educao, organizaes da sociedade civil e outras) e, especialmente, o trabalho de acolhimento aos familiares e responsveis2.
A recepo
A discusso sobre a funo da Recepo como um eixo transformador do cuidado tem exigido uma mudana de direo em todo o trabalho da rede pblica de sade mental. No h mais lugar para a prtica de uma triagem que separa, quase sempre de forma burocrtica, quem poder ou no ser acolhido no servio. Dos dispositivos pblicos de sade mental, espera-se que recebam todos que ali venham buscar atendimento, incluindo a a populao infantil e juvenil, ainda que 30
isso no signique a necessidade ou indicao de um tratamento. O trabalho nesse momento o de acolher e avaliar todas as situaes que chegam a um dos servios de sade mental e garantir que qualquer um deles (CAPSi, CAPS, ambulatrios, emergncia) possa servir como porta de entrada para a rede. Inicialmente, s se pode esperar que aquele que pede ajuda volte mais uma vez, e mais outra, e assim sucessivamente at que um vnculo de conana se estabelea. O trabalho de Recepo deve favorecer que aquele que nos procura tenha a sensao de que chegou a algum lugar que poder fazer diferena na sua vida, na sua peregrinao por outros servios. O acolhimento inicial visa a estabelecer um lugar de endereamento e um lao de trabalho que permitam sustentar a aposta em uma avaliao e talvez no incio de um tratamento. H uma delicadeza em jogo nessa proposta de acolhimento. A forma como determinada situao chega ao servio j diz muito sobre o caso. Cabe ao prossional que recebe, realizar uma escuta cuidadosa que identique e privilegie os elementos que possam favorecer o acolhimento particularizado que cada situao requer. Como exemplo, destaca-se uma Recepo levada para o dispositivo de superviso de um ambulatrio. Um prossional recebeu a me de um menino de 10 anos que relatou uma grave inibio do lho que o impedia de ir escola, de sair na rua para brincar. O prossional solicitou que retornassem para continuar a avaliao, mas eles no voltaram. Para ele o trabalho havia encerrado a. Considerou que era uma escolha deles o no retorno. A partir da discusso com a equipe, na qual se resgatou a fala da me que dizia da diculdade do lho em sair de casa, o prossional decidiu ligar e ouvir o que teria acontecido. A me fala que seu lho cara doente e ela desanimara em voltar pois j havia mais de um ms do primeiro contato. O prossional refez o convite para que retornassem. Durante o trabalho de Recepo o menino conseguiu falar que seu medo da rua comeou quando presenciou o atropelamento da av. A me diz que inicialmente no achou ruim o lho s sair acompanhado, j que moravam numa comunidade muito violenta. 31
Foi quando ele passou a recusar sair de casa at para ir para a escola o que normalmente fazia sozinho, j que eram apenas duas quadras de distncia que ela comeou a se preocupar e decidiu procurar ajuda para o lho.
Os desdobramentos
O trabalho de Recepo denir pelo menos trs caminhos que tero desdobramentos a serem acompanhados. A partir do tempo de acolhimento inicial, avalia-se se h indicao para tratamento em sade mental e as possibilidades para esse atendimento acontecer. Considerando que todos os servios de sade mental podem servir como porta de entrada para a rede (CAPSi, CAPS, ambulatrio, emergncia, etc), deve-se construir o encaminhamento mais adequado para conduzir o tratamento de determinado caso. Pode-se encaminhar para tratamento no prprio servio onde a recepo foi realizada ou tomar a deciso de indicar um outro dispositivo mais adequado aos detalhes clnicos do paciente; por exemplo, uma criana autista com diculdade na circulao social. At hoje, os ambulatrios dicilmente conseguem propor outros recursos de atendimento que no as consultas individuais. Numa situao como essa, a criana pode se beneciar do dispositivo CAPSi que, alm de atendimento individual, oferece tambm dispositivos coletivos, trabalho de insero social, alm de outros recursos assistenciais. Quando, aps o trabalho de recepo, avalia-se que no h indicao de tratamento em sade mental, nem por isso o prossional e o servio que acolheram a situao inicialmente devero se desresponsabilizar pelo caso. Ainda que uma situao no tenha indicao de atendimento em sade mental, poder haver uma demanda outra que precisa ser agenciada. Inicialmente, as aes da sade mental para crianas e adolescentes estiveram concentradas na tomada de responsabilidade pela clientela
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com grave sofrimento psquico, em especial os casos de autismo e psicose, justamente pela complexidade que esses quadros apresentam: sofrimento psquico intenso, excluso escolar, isolamento social, passando, muitas vezes, pela precariedade de um suporte familiar. Aps esse primeiro tempo, vrias outras situaes comeam a se impor ao campo da sade mental, como o caso das situaes de crianas e adolescentes envolvidos em situao de risco ou vulnerabilidade social, como o trco, a prostituio, o uso abusivo de lcool e drogas. Para enfrent-las, mais do que nunca necessrio que a sade mental faa a articulao do trabalho com os outros campos de atuao como assistncia social, justia, educao, conselhos tutelares. Esses novos desaos convocam a sade mental para o trabalho intersetorial no qual a incluso ou a construo do encaminhamento para algum parceiro da rede de cuidados a articulao que se tem a fazer. Um terceiro desfecho pode ser a resoluo da demanda durante o prprio trabalho na Recepo. A resolutividade no implica responder a uma demanda rapidamente. Muito pelo contrrio, pode signicar deixar em suspenso exigncias de solues imediatas a m de dar tempo e lugar para que uma escuta atenta possa acontecer. comum aparecerem nos servios algumas situaes que precisam apenas de intervenes pontuais, que no deixam de ser extremamente clnicas. Uma situao recebida em um ambulatrio de sade mental em que a me busca atendimento para a lha psictica, bastante eloqente quanto efetividade do trabalho de recepo. A me havia decidido mudar de estado e no queria levar a lha. Pedia ajuda no s para convenc-la a se conformar com o fato, como tambm pedia a indicao de um hospital ou abrigo para deixar a lha. Elas retornaram algumas vezes para as entrevistas de recepo nas quais a lha dizia de sua vontade de ir com a me, e a me dizia de sua impossibilidade de lev-la, j que no sabia onde iria morar, bem como se iria se adaptar ao trabalho. As conversas durante o trabalho de recepo duraram mais ou menos dois meses quando as duas chegaram com uma proposta para encaminhar o impasse. A me iria primeiro e a lha caria com a tia, irm da me. Assim que a me se organizasse voltaria para busc-la. Tivemos notcia 33
que aps alguns meses a me voltou para buscar a lha para morar na mesma cidade que ela, s que em casas diferentes, com o qu a lha concordou.
As balizas da Poltica Pblica

A construo de uma poltica pblica voltada para a populao de crianas e adolescentes continua sendo um dos maiores desaos para o campo da sade mental. A partir da incluso dessa populao na pauta das discusses poltico-assistenciais e da urgncia indicada pela III Conferncia Nacional de Sade Mental (2001) na proposio de aes de cuidado e tratamento para a populao infantil e juvenil, o Ministrio da Sade vem propondo e promovendo iniciativas para a organizao da rede pblica de cuidados para crianas e adolescentes. Atualmente existem mais de 80 CAPSi em funcionamento no Brasil3. Mesmo atestando o grande passo dado em to pouco tempo, fato, at nos estados do Brasil em que a poltica est mais organizada, que ainda assim a rede insuciente. E sempre ser insuciente, j que no existe a rede ideal, o que torna ainda mais necessrio uma articulao intersetorial que garanta o funcionamento e a operacionalizao da rede de sade mental. H muito no que avanar, no s no que diz respeito abertura de novos CAPSi, mas tambm na sensibilizao dos outros dispositivos, como os ambulatrios e a rede de ateno bsica, para os problemas que concernem populao infantil e juvenil. Tambm os outros parceiros como a assistncia social, os conselhos tutelares, as instncias jurdicas e a educao devem ser capacitados para o trabalho com crianas e adolescentes em sofrimento psquico. A forma como um municpio de grande porte vai realizar a assistncia ser diferente daquela realizada por um municpio de pequeno porte. Nas grandes cidades, ser necessria uma rede mais complexa. Nos municpios pequenos, s vezes um nico servio pode responder por toda a rede de sade mental.
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As diretrizes para a construo desse caminho j foram postas4 e, considerando as diferenas que particularizam cada estado do Brasil, e dentro deles cada municpio, fundamental que os prossionais e gestores do campo da sade mental possam apropriar-se dessas balizas e construir propostas diferenciadas para sua implantao. A poltica nacional vem promovendo a organizao da rede pblica de cuidados em sade mental para crianas e adolescentes a partir de dois princpios: a intersetorialidade e a co-responsabilidade, ou seja, a articulao entre os diferentes campos de atuao que prestam assistncia a essa populao e a responsabilizao compartilhada com os outros parceiros da rede. Operar de forma compartilhada no uma tarefa fcil. Pode-se cair em dois plos extremados. Por um lado, h o risco da acomodao numa posio deixa que eu deixo, pois como essa populao faz fronteira com vrios campos de atuao, pode acontecer que nenhum deles tome para si a responsabilidade por articular as intervenes. De outro lado, como a questo da ateno em sade mental com crianas e adolescentes marcada por uma concepo ampliada de cuidados, tambm h o perigo dos servios assumirem de forma centralizadora todo o agenciamento das aes para determinado caso, desresponsabilizando os outros parceiros e, muitas vezes, destituindo a prpria famlia de seu papel. Tal questo pode ser elucidada pelo caso de uma adolescente psictica acompanhada por um CAPSi. Ela estava abrigada numa casa de passagem da assistncia social. Este abrigo comeou ento a enderear ao CAPSi a inviabilidade de sua permanncia, dado seu carter de instituio para abrigamento temporrio. Num primeiro tempo, a equipe do CAPSi se angustiou por achar que teria que dar uma soluo para o problema de moradia da adolescente. Num segundo tempo, convocou a famlia para que pudesse tambm se responsabilizar pela situao. A famlia no tinha condio de receb-la e o abrigo no tinha possibilidade de continuar se oferecendo como lugar de moradia para ela. Aps algumas conversas entre os prossionais do CAPSi, a equipe do abrigo e a irm, construiu-se a possibilidade da adolescente passar a residir numa instituio religiosa que abrigava moas. O CAPSi funcionou 35
nessa situao como o elo a partir do qual a rede foi sendo articulada. Os princpios que vm direcionando e responsabilizando os servios de sade mental para o acolhimento de crianas e adolescentes se efetivam cotidianamente a partir de algumas diretrizes que devem ser tomadas como balizadoras para a prtica clnica e no como regras que ensurdecem a escuta e, como conseqncia, engessam as aes. A escuta burocrtica se paralisa nas redues e generalizaes. O olhar xado nos fatos, descontextualizados da histria de vida do sujeito, do momento atual, perde o detalhe e lana mo de condutas j previstas. Como no caso de uma menina que foi avaliada como sem demanda de atendimento quando na verdade, aps discusso sobre o trabalho de recepo realizado com a famlia, percebeu-se que o que prevaleceu foi o fato de no residir na regio adscrita quele determinado servio. Esses princpios so: o acolhimento universal, a construo da rede, a intersetorialidade, a noo de territrio e o encaminhamento implicado.
O acolhimento universal
Diz respeito necessidade de viabilizar o acesso aos cuidados em sade mental para crianas e adolescentes do pas. Isso quer dizer que no apenas as portas dos servios devem estar abertas para receb-los, como tambm h necessidade de um trabalho de construo dessa chegada e, s vezes, de uma busca ativa. H uma parcela desta clientela que no vai chegar espontaneamente para tratamento. uma populao invisvel para os servios de sade porque ca isolada em casa, sem contato com o mundo. So situaes que exigem uma busca ativa. Certa ocasio, uma enfermeira do Programa Mdico da Famlia ouviu de uma senhora, por ela atendida em funo de hipertenso, que a sobrinha de 16 anos era obesa e passava os dias trancada no quarto, comendo e vendo televiso, sem freqentar escola, com graves dicul-
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dades no relacionamento com os pais idosos. Como se recusava a ir ao servio de sade mental, a enfermeira articulou com a equipe do ambulatrio de referncia o incio de uma aproximao atravs de visitas domiciliares5. A questo da eqidade sempre polmica quando estamos falando da sade mental. Se fato que o respeito igualdade deve ser levado em conta o que no depende da lei positiva, e sim de um julgamento do que se considera justo a cada vez , no caso da sade mental o que se quer preservar o direito diferena de cada um. Assim, todas as crianas e adolescentes devem ter acesso aos servios de sade mental, mas no se pode esquecer que h ocasies em que necessrio eleger prioridades; por exemplo, os casos de autismo e psicose na infncia. A preocupao em no negligenciar as outras situaes que aparentemente poderiam parecer menos graves, como a depresso, agressividade, fobia, inibio, somatizao, deve ser sustentada. Na verdade, toda demanda em sade mental deveria ser considerada como urgente e preciso trabalhar tendo em mente que a interveno precoce pode vir a fazer muita diferena para a situao. Vrias situaes graves s puderam se tornar visveis para a rede de sade mental a partir do olhar e da posio dos prossionais que esto na linha de frente, no contato cotidiano com a comunidade. Da a necessidade da articulao com a ateno bsica nos cuidados com crianas e adolescentes. Certa vez, a assistente social do Programa Mdico de Famlia (PMF) entrou em contato com a equipe de um ambulatrio de sade mental, pois soube que a escola dos lhos de uma paciente iria notic-la ao Conselho Tutelar por negligncia. Seus 3 lhos matriculados naquela escola faltavam frequentemente s aulas, no cumpriam os horrios e provavelmente seriam reprovados. A denncia era respaldada no fato dos vizinhos alegarem que as crianas eram freqentemente vistas at tarde da noite vagando pelas ruas, sujas, de ps descalos. Uma reunio entre a psicloga da paciente, a assistente social do PMF e a acompanhante domiciliar do ambulatrio foi marcada. Tratava-se de uma 37
paciente psictica, cujo marido tambm tinha um importante comprometimento psquico e pouco participava da vida dos lhos. A av materna, que j cuidava de uma outra lha psictica, sugeria que ela abandonasse o marido com os 4 lhos maiores e fosse embora cuidar s do menor que tinha 1 ano. Alm da diculdade com lhos, e sem respaldo de outros familiares, o casal no conseguia agenciar sua vida cotidiana como, por exemplo, a situao da moradia. O lho mais velho era adolescente e passava cada vez mais tempo fora, chegando a levar uma arma para casa. Essa reunio encaminhou como direo para o caso naquele momento: a) que a assistente social do PMF faria uma visita a m de avaliar a situao da casa, b) a psicloga iria reforar um encaminhamento do lho adolescente para o CAPSi e c) a acompanhante domiciliar iria escola conversar sobre a situao familiar e sobre a importncia da permanncia das crianas. A equipe do CAPSi avaliou que no havia indicao de tratamento em sade mental para nenhum dos lhos. No entanto, continuou a exercer uma funo de referncia para a situao, tanto para essa famlia como para os outros parceiros da rede envolvidos no caso: a Educao, o Conselho Tutelar e o Programa Mdico de Famlia.
A construo da rede um trabalho permanente

No campo da ateno em sade mental e talvez mais especicamente na assistncia populao infantil e juvenil, o cuidar em rede precisa levar em considerao pelos menos duas dimenses de trabalho: a articulao com os outros servios de sade mental e com os outros campos que oferecem assistncia a crianas e adolescentes. Trabalhar em rede uma necessidade estratgica para a consolidao de uma poltica pblica para este segmento. O cuidado em rede potencializa as aes e viabiliza que o trabalho clnico possa ser realizado pelos servios de sade mental. Operar na lgica de rede mais do que reunir um conjunto de servios. Uma rede de cuidados no constri um cuidado em rede de 38
uma vez por todas. O cuidado em rede indica uma lgica de funcionamento. Ou seja, deve funcionar com responsabilidade compartilhada e no ser atravessada por aes paralelas e/ou sobrepostas. A rede de cuidados no algo abstrato. Ela s ser operatria se puder articular, a partir de cada nova situao, os servios e as aes dos diversos campos de interveno que constituem a assistncia infncia e adolescncia. No basta haver servios direcionados para esta populao. Ser que para alm de conhecer os servios tem sido possvel trabalhar na lgica de rede, ou seja, partilhando com as outras instituies e com os outros campos de interveno, a partir do lugar particular de cada um, as responsabilidades no cuidado com crianas e adolescentes6?
O encaminhamento implicado
O encaminhamento efetivo quando o prossional e o servio que esto agenciando determinada situao esto implicados no trabalho at o seu destino nal. Depende justamente da possibilidade de compartilhar responsabilidades com os parceiros. Encaminhar no despachar, o que exige do prossional e da instituio o acompanhamento do caso at que tenha sido recebido e estabelecido um lao com a outra equipe e com a outra instituio. Para isso, ser fundamental um trabalho cuidadoso ao transmitir o caso e acompanhar seu engajamento no tratamento. emblemtico o caso de um menino abrigado que estava sendo atendido por um CAPSi e, aps o fechamento desse abrigo, foi transferido para outra instituio, localizada em municpio vizinho. O CAPSi, que era a instncia de tratamento do menino, no foi consultado sobre sua transferncia para outro abrigo nem sobre as conseqncias disso na manuteno de seu atendimento. Diante da impossibilidade de continuar seu tratamento, a equipe deste CAPSi iniciou um trabalho com ele e com os prossionais do novo abrigo, visando
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a construo de um encaminhamento conseqente para o CAPSi do municpio no qual ele passou a residir. O trabalho de encaminhamento, quando necessrio, deve ser realizado sem culpa, mas com responsabilidade. Alm disso, preciso cuidado para no se deixar identicar com as situaes, a m de manter um lugar diferenciado para que a interveno prossional no se confunda com os atos ordinrios de qualquer cidado. Pode-se ilustrar esse ponto com a experincia de uma conselheira tutelar que frente a seis adolescentes que roubavam, demonstrando toda a sua preocupao e tentativa de objetivar alguma interveno nos casos, procurou um servio de sade mental a m de encaminh-los todos para tratamento. A equipe convidou-a para falar dos casos e a partir desse trabalho foi possvel diferenciar as situaes e avaliar que nem todos tinham indicao para tratamento. Apenas um dos casos foi encaminhado ao CAPSi. Apesar de no haver indicao para tratamento, isso no quis dizer que em relao s outras cinco situaes no haveria nada a fazer. E quanto a essa dimenso, o CAPSi continuou se disponibilizando para a interlocuo com a conselheira.
A noo de territrio
O trabalho no territrio no diz respeito apenas tomada de responsabilidade por crianas e adolescentes de determinada regio nem tampouco ao conhecimento dos servios e iniciativas existentes. Trabalhar no territrio signica ocup-lo, fazer-se presente, seja em passeios com as crianas, seja na articulao de atividades nas comunidades. O campo da sade mental tem reconhecido a necessidade em avanar no trabalho de territrio, articulando aes de cultura e lazer com a sociedade civil, promovendo projetos de incluso no mercado de trabalho e iniciativas nas comunidades. Com crianas e adolescentes temos muito no que avanar pois, justamente, no se quer tir-las de casa para empared-las nos servios de sade mental. A idia que cada uma a sua
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maneira possa circular pelo mundo, freqentando a escola, participando de atividades comunitrias, indo praia, ao teatro7.
A intersetorialidade e a lgica do trabalho em rede

A proposio de que a construo do cuidado em rede deve ser realizada na perspectiva da intersetorialidade reatualiza a questo de que talvez ainda seja o tempo de aprofundar a reexo sobre o que atuar a partir da intersetorialidade. Esta no parece ser uma homogeneizao dos campos que prestam cuidados populao infantil e juvenil nem uma convocao indiscriminada para que todos os parceiros participem de qualquer situao. Por isso, fundamental que cada campo possa se interrogar sobre o lugar a partir do qual est autorizado a intervir. O fato de que cada representante da rede intersetorial parta de um lugar diferente necessrio para que se possa preservar a diferena das intervenes. Diferena que no hierrquica nem de mais ou menos poder, nem de mais ou menos saber sobre cada situao. So campos diferentes, saberes diferentes. E, por isso, torna-se fundamental que a rede de sade mental apresente e divulgue sua proposta de trabalho tanto para o territrio e para as comunidades, como para os outros campos de interveno e para as instituies parceiras. Quando, por exemplo, o campo da assistncia social encaminha um caso para avaliao numa emergncia psiquitrica, precisar estar avisado de que internao psiquitrica no uma alternativa ao abrigamento. Isso depende de uma transmisso que cabe ao campo da sade mental construir. A intersetorialidade nos cuidados em sade mental necessria porque a populao infantil e juvenil faz fronteira com vrios campos de atuao. Se a proposta intersetorial parte de um objetivo 41
comum a oferta de cuidados para essa populao , o mesmo no se pode dizer sobre os lugares a ocupar. Estes so diferentes e, por isso mesmo, a articulao entre os parceiros necessria. Trata-se antes de mais nada de uma articulao na palavra, chamando para conversar sobre cada caso, sobre o que cada um pode dizer, o que cada um pensa em fazer, a fim de construir uma direo compartilhada para uma dada situao. O fato da poltica pblica propor diretrizes para orientar o trabalho da rede de sade mental no quer dizer que na prtica o funcionamento se faz por protocolos. um equvoco pensar que a clnica da sade mental se faz por protocolos. Essa visada empobrece o que h de mais particular na clnica defendida pela reforma psiquitrica, que uma clnica que prope levar em conta cada sujeito a partir de seu quadro clnico, de sua fala, de seu contexto social, de seus laos familiares. A responsabilidade em garantir certo funcionamento institucional nos servios de sade mental, e certa institucionalidade nas polticas pblicas para a criana e o adolescente, no est em oposio ao fato de que a clnica realizada junto aos pacientes muito prximo de sua fala, considerando e incluindo o que se ouve deles no prprio manejo do tratamento a marca principal da assistncia em sade mental. Esta uma dimenso que precisa ser transmitida aos profissionais que atuam e que esto se formando para atuar na sade mental: a direo para o trabalho clnica. A poltica prope caminhos, d balizas, mas a clnica que d a direo a seguir em cada caso. As diretrizes que esto postas para o trabalho, a partir de noes como territrio, intersetorialidade, acolhimento universal, se no estiverem atravessadas pela visada da clnica correm o risco de virar meros operadores de uma poltica pblica burocratizada. No se podem menosprezar em que condies e em que tempo cada tratamento pode acontecer.
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Os detalhes da Clnica
O mandato do trabalho no campo pblico estabelece o acolhimento para todos que procuram os servios de sade mental: adultos, idosos, usurios de lcool e drogas e, mais recentemente, tambm as crianas e adolescentes. No est franqueado aos prossionais da sade mental que aceitam o compromisso com a causa pblica sobrepor questes como habilidade ou interesse particular por determinado segmento da populao ao necessrio trabalho de recepo a todos aqueles que se dirigem aos servios de sade mental. No entanto, receber as crianas, os adolescentes e seus responsveis no o mesmo que receber adultos. O atendimento de crianas e adolescentes suscita algumas questes que merecem destaque: o que especco no atendimento a essa clientela, quais os limites para o tratamento e qual a direo clnica a ser sustentada?
Especialidade, especicidades ou limites intrnsecos ao trabalho

O encontro dos profissionais que atuam na assistncia em sade mental com a clientela infanto-juvenil os coloca frente a uma clnica que, apesar de apresentar especificidades, resiste em ser considerada uma especialidade. importante que a assistncia em sade mental no se fragmente em especialidades. Se fato que h algo de especfico nesta clnica, a aposta que aes de qualificao para os profissionais da rede, como cursos e superviso clnica, possam instrumentaliz-los, aguando seu olhar e afinando sua escuta mas, ao mesmo tempo, desmistificando a idia do especialismo. Esse fator fundamental para que possam se autorizar no trabalho com esta clientela. A aproximao com essa clnica deixa ver que, mais do que aprender a manejar as particularidades do atendimento em sade mental com 43
crianas e adolescentes, a questo passa a ser da ordem dos limites e das possibilidades do tratamento com o sujeito em suas condies. Um aspecto especco dessa clientela o fato de que crianas e adolescentes raramente chegam sozinhos para o tratamento. Geralmente no so eles que sentem a necessidade de se tratar. Chegam a partir de problemas identicados por aqueles que se ocupam de seus cuidados: famlia, escola, mdico, justia. Isso indica que tambm no comum que possam se responsabilizar em nome prprio, pelo menos num momento inicial, pelo tratamento. Essa demanda terceirizada precisa ser decantada. Quem pede e o qu pede? Os sintomas que levam os responsveis a pedir tratamento em sade mental para a criana ou o adolescente podem variar desde as diculdades escolares, os comportamentos agressivos, passando pela chamada hiperatividade, a auto-mutilao, at situaes de risco, como drogas, trco e prostituio. Quando um prossional acolhe uma demanda que lhe endereada isso no signica que ir responder exatamente de acordo com o que lhe foi pedido, seja ela vinda dos pais ou de outros prossionais; por exemplo, medicar uma criana numa primeira entrevista ou internar automaticamente um adolescente que apresenta comportamento agressivo. Muito investimento tem sido feito para que os casos de grave sofrimento psquico, como o autismo e quadros que remetem interrogao sobre traos de psicose j na infncia, cheguem o quanto antes para avaliao e tratamento na sade mental. O encontro com essas crianas causa muita comoo e, frequentemente, muita averso. H algo de estranho na apresentao de uma criana que bate a cabea na parede sem parar, que usa a linguagem de forma esquisita (emitindo sons estranhos, repetindo palavras), que no suporta o olhar ou o toque do outro. E tambm h algo de muito familiar, mesmo quando eles no utilizam a linguagem verbal para se 44
expressar, como no caso do autismo. Est em questo uma clientela que ao mesmo tempo estranha e familiar8 e frente a ela no podemos recuar. A criana utiliza outros recursos para se comunicar para alm ou em substituio palavra. Os comportamentos bizarros, como as repeties de gestos e sons, as manias de catar pequenos objetos podem vir a ter um sentido. A questo como o prossional pode se posicionar para receber essas manifestaes como possibilidades de comunicao para aquele sujeito, ou seja, como uma mensagem que possa vir a fazer lao. importante sustentar uma interrogao, no sentido de um enigma que no necessariamente ter uma resposta, sobre o que estar representando um comportamento agressivo, uma diculdade em ser alfabetizado ou um choro aparentemente imotivado. Mais do que nunca est em jogo a clnica dos detalhes9. Para que se possa tratar desses quadros necessrio abandonar pr-conceitos, deixar em suspenso os saberes tericos e escutar o que as palavras nem sempre expressam. Como ocorreu na passagem de um estagirio por um CAPSi. Ele vinha trabalhando no acompanhamento de um adolescente que pouco falava. A equipe j tinha observado o interesse do rapaz pelo jogo domin que parecia se restringir a embaralhar as peas e espalh-las aleatoriamente pelos diversos cmodos da casa. Esse estagirio comeou a observar que esse movimento do menino era um trabalho muito bem organizado. Ele elegia sempre as mesmas peas, peas com determinados nmeros, para escond-las sempre nos mesmos lugares e depois voltava para recolh-las sem esquecer nem se descuidar de nenhuma delas. Naquele momento, no se podia dizer o que esse movimento representava para o paciente. Observar e registrar que se tratava de uma ao ordenada, que se repetia quando ele estava no espao do CAPSi, dava pistas de que um trabalho subjetivo estava em andamento. E o melhor que esse estagirio podia fazer era manter seu interesse naquilo que poder vir a ser a manifestao de um sujeito. 45
Lao de conana
A criana e o adolescente tm o que dizer para alm do que seus pais e responsveis, professores, e mesmo os mdicos, dizem. fundamental que o acolhimento inicial estabelea um lugar de endereamento e, para isso, alm de escutar a criana e o adolescente, necessrio falar com eles, enderear-se a eles e no apenas falar deles, ou aceitar que sejam falados por outros. preciso construir tambm com eles a possibilidade para o incio do tratamento e isso depende da aposta que ali onde crianas e adolescentes se encontram cristalizadas num funcionamento to automatizado um sujeito, ou talvez manifestaes de sujeito, possam advir. O fato de se sentir acolhido por um prossional ou por um servio, num mundo muitas vezes ameaador e persecutrio, pode em si mesmo viabilizar que a criana ou o adolescente experimentem ou voltem a experimentar situaes corriqueiras como ir escola, praa, ao supermercado, andar de nibus. Ou seja, a aposta do tratamento favorecer o no isolamento social e a no excluso do campo palavra, aos quais as crianas que no se adaptam bem s exigncias do social so, em geral, submetidas. Isso no quer dizer que o tratamento tenha como funo ocupar o tempo da criana, entret-la ou se deixar reduzir pelo trabalho de reinsero social. Trata-se de oferecer oportunidades para que possam fazer experincias de subjetivao e talvez assim abrir algumas portas para que avancem no enfrentamento do mundo. Acolher o que um paciente tem a dizer sobre si, sobre os percalos de sua existncia visa a construir laos de conana, a m de que pela fala algo da singularidade de sua histria possa emergir. As intervenes dos prossionais, que precisam estar autorizadas pelo vnculo que se estabelece no prprio trabalho, no tm como nalidade dar respostas ao sujeito. Alis, esse um cuidado importante para no atropelar o tempo e as vicissitudes do sujeito com um ritmo e com expectativas que no so as dele.
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Nesse sentido, receber adultos, crianas ou adolescentes para tratamento , antes de tudo, acolher aquele que est chegando, ouvir seu pedido e avaliar a cada tempo qual a conduta a ser tomada. Isso vale tambm para os familiares e responsveis que com freqncia chegam encaminhados pela escola ou pelo pediatra sem nem saber o porqu.
Trabalho com os pais e/ou responsveis

Os profissionais dos servios de sade mental que recebem crianas e adolescentes para avaliao e/ou tratamento rapidamente se confrontam com o fato de que, alm do trabalho com a criana propriamente dita, haver um trabalho com os pais, familiares ou responsveis. Um dos grandes desafios na recepo a essa clientela realizar um trabalho que inclua a fala dos familiares e das pessoas envolvidas em cada situao. Cabe ao profissional acolh-los em suas dificuldades e a partir delas trabalhar para que possam assumir sua responsabilidade sem se sentirem julgados, culpados nem recriminados. O trabalho a ser realizado com os responsveis deve proporcionar no apenas um pedido de tratamento para o filho, como tambm deve permitir que autorizem o trabalho com a criana ou o adolescente. Aproximar os familiares do trabalho outro grande desafio e, muitas vezes, o profissional se posiciona de uma forma que estabelece um cabo de guerra, exigindo o que eles no podem dar. No se pode esperar, por exemplo, que um pai deixe de beber para chamlo a participar do tratamento de seu filho. Nem podemos esperar que uma me consiga se desobrigar de outras responsabilidades como, por exemplo, do trabalho, para dedicar-se exclusivamente aos cuidados com sua criana. necessrio aceitar e incluir as dificuldades dos pais e parceiros na construo de uma terceira via.
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Insero social
O trabalho de insero social deve ser considerado como parte da clnica em sade mental com crianas e adolescentes. A questo como oper-lo a partir da clnica de cada caso e por que se deve faz-lo. A experincia de trabalho com crianas e adolescentes com grave sofrimento psquico ou com algum comprometimento psiquitrico tem demonstrado que, na maior parte das vezes, a vida deles muito empobrecida quanto ao convvio social, quando no marcadas por um isolamento radical do mundo. O pai de um adolescente durante uma assemblia de pais no CAPSi disse sobre como esse tratamento modificou a vida do filho autista que agora no precisava mais ficar restrita s paredes de sua casa. Ele dizia no querer mais escond-lo do mundo e que estava sentindo como se estivesse tirando o filho de dentro do armrio. A possibilidade de circulao social ser diferente para cada um. Para uns, ser levantar da cama a cada dia, para alguns ser conseguir chegar at o servio, para outros ser ir escola, participar de atividades coletivas ou de atividades de gerao de renda.
A direo clnica
Para tirar conseqncias da afirmao de que a direo do trabalho em sade mental com crianas e adolescentes clnica, temos que, de partida, reconhecer neles a condio de sujeito e, a um s tempo, fazer a aposta de que h um sujeito a ser reconhecido. Isso s pode ser feito um a um. Para alguns, a linguagem, a palavra falada e articulada, ser o ponto de partida. Para outros, sons aparentemente sem sentido, palavras soltas, comportamentos bizarros sero o ponto de partida.
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O fato de que a direo clnica marca uma descontinuidade tanto com a pedagogia como com o assistencialismo. O pior que se pode fazer com o sintoma de uma criana oferecer uma resposta que proponha a reeducao. Tratar a criana e o adolescente como deficitrios em relao ao comportamento, ao rendimento escolar ou em relao ao ideal parental e social, leva ao desconhecimento da verdade subjetiva que o sintoma porta. Da mesma forma, o trabalho em sade mental com as crianas, os adolescentes e seus responsveis no pode se confundir com o mero agenciamento das demandas por remdio, internao, benefcios. A assistncia em sade mental outra. A partir da oferta de uma escuta e de um acolhimento, a aposta que um sujeito possa encontrar um lugar para onde se enderear. Que isso tenha conseqncias na sua melhora de vida, vir por acrscimo. As caractersticas intrnsecas a esses pacientes, o nvel de disponibilidade que o trabalho com eles exige e as condies em que ele precisa ser realizado dificilmente podem ser sustentados por um profissional que no esteja atravessado tanto pelo interesse na causa da sade pblica, como pela possibilidade de enfrentar a angstia que a clnica com crianas e adolescentes o confronta. importante destacar que a angstia no est referida a certa quantidade de trabalho mas inerente ao prprio do trabalho clnico com esses pacientes. O trabalho com essa clientela exige um luto: no se pode tudo o que projetado, no se realiza tudo o que foi planejado e no se controlam todos os efeitos que o trabalho produz. Tanto no que diz respeito aos casos de autismo e psicose, para os quais h tratamento mas no h cura, como nos casos de uso de lcool e outras drogas e das situaes de risco social, no h garantia prvia de resultados. A oferta de um acolhimento na sade mental uma aposta, pois o desenrolar dos acontecimentos e a possibilidade de um tratamento dependem tambm do envolvimento e da responsabilizao de cada um pela situao na qual se encontram. 49
Os impasses de cada dia

Como no recuar diante dos fracassos? Como no tomar os furos da rede como ponto de acusao mtua entre os parceiros? A idia apostar que tais questes possam ser um reenvio ao trabalho. No fcil escutar e, igualmente, no fcil suspender a urgncia em responder imediatamente a uma demanda. Por isso, o trabalho de recepo um ato difcil. No apenas porque ao se oferecer para acolher algum o prossional assume responsabilidades, mas tambm porque ao assumir a responsabilidade pelo que ouve, o prossional estar chamado a responder sobre o que fazer com o que ouviu. E muitas vezes ser uma responsabilidade a longo prazo. A recepo criana e ao adolescente um ato clnico que, como qualquer outro, produz efeitos. O prossional que se decidir por trabalhar com essa clientela com grave sofrimento psquico estar confrontado com o carter estranho/familiar que o encontro com ela causa. O paradoxo discutido neste artigo versa sobre a tenso entre, de um lado as diretrizes da Poltica Pblica que propem uma ao voltada para todos e, do outro, a visada clnica que lida com o um a um. Essa tenso necessria para o campo da sade mental e precisa ser sustentada e no diluda ou ultrapassada. A possibilidade de uma nova resposta social para crianas e adolescentes em sofrimento psquico, incluindo o acesso ao tratamento em sade mental, s poder ocorrer pela aposta de que a clnica do sujeito que orienta a formulao da poltica pblica.
Bibliograa
BALBO G., BERGS J. A Criana e a Psicanlise. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991. FREUD S. O Estranho (1919) In: Obras Completas de Sigmund Freud - Edio Standard Brasileira, vol. XVIII. Rio de Janeiro: Imago, 1980.
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LACAN J. Seminrio 15 - O ato psicanaltico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.,1997. LACAN J. Seminrio 7 - A tica da Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.,1997. MELMAN C. Sobre a Infncia do Sintoma. Salvador: lgama, 1997. MINISTRIO DA SADE. Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-juvenil. Braslia/DF: Editora MS, 2005.
Notas
*Assessora para a Infncia e Adolescncia da Coordenao de Sade Mental de Niteri/RJ. As situaes clnicas e os exemplos apresentados foram atendidos na rede de sade mental para crianas e adolescentes no municpio de Niteri.
1
A importncia do trabalho preparatrio para a chegada dessa populao rede de sade mental foi evidenciado quando a Coordenao de Sade Mental de Niteri recebeu, no nal do ano de 2003, a partir de uma parceria com a Secretaria Municipal de Educao, a indicao de 323 crianas e adolescentes para tratamento. A Equipe de Referncia Infanto-juvenil (ERIJ), instituda em maro de 2004, teve como primeira tarefa avaliar essa demanda de atendimento em sade mental para alunos da rede municipal de educao. Aps conversa com os diretores e coordenadores pedaggicos, o nmero inicial diminuiu para 33 alunos, que foram recebidos e avaliados pela ERIJ. Destes, apenas 10 foram encaminhados para tratamento.
2
Dados informados por ocasio da VII Reunio do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-juvenil (MS), realizado na cidade do Rio de Janeiro em junho de 2007.
3
Ver: Caminhos para uma Poltica Pblica de Sade Mental Infanto-juvenil. Editora MS; Braslia/DF, 2005.
4
Outra iniciativa importante de busca ativa que vem sendo realizado pelo CAPSi Monteiro Lobato (Niteri) o trabalho de identicao de crianas e adolescentes abrigadas que possam se beneciar do atendimento em sade mental.
5 6
O Frum Municipal de Ateno Intersetorial em Sade Mental da Criana e do Ado-
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Sade Mental e Sade Pblica lescente (Niteri) foi implantado em setembro de 2004, com o objetivo de articular e consolidar parcerias com os outros servios e Secretarias, mas tambm para reetir sobre o trabalho que est sendo feito e sobre as diculdades encontradas. A proposta que seja um espao de discusso mensal dos impasses e diculdades intrnsecos prtica cotidiana com essa clientela, que leva em conta que o trabalho em rede no se constri de uma vez por todas. Em Niteri, antes mesmo da organizao da rede de cuidados em sade mental para crianas e adolescentes, um mapeamento das aes existentes no municpio foi realizado, contemplando servios de sade, escolas, programas da assistncia social e ONGs. A inteno era conhecer o territrio e ao mesmo tempo apresentar ao territrio a direo que estava sendo proposta para o atendimento na rede de sade mental para crianas e adolescentes.
7
No texto Unheimlich, de 1919, traduzido para o portugus como O Estranho, Freud fala daquilo ou daquelas situaes que tm a categoria de assustadoras, que geram estranheza, mas que remetem sempre ao que conhecido de velho e h muito familiar. Freud descobre a ambigidade da palavra Heimlich/Familiar. O primeiro signicado seria o que pertence casa, no- estranho, familiar. Desse primeiro sentido se desenvolvem vrios outros na direo da ambivalncia, at que nalmente coincidiria com o seu oposto Unheimlich, aquilo que no domstico, aquilo que misterioso, fantstico, sinistro. Ento, termo Heimlich por um lado signica o que familiar e agradvel e, por outro, o que est oculto e se mantm fora da vista. Se por um lado aquilo que de to familiar se revela como estranho, por outro poderamos dizer que reconhecemos como estranho, aquilo que conserva algo de familiar.
8
A expresso Clnica dos Detalhes foi proposta pela equipe do CAPSi Monteiro Lobato para se referir ao olhar cuidadoso, necessrio no tratamento de crianas e adolescentes autistas e psicticos.
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Endereo eletrnico para correspondncia: raquel.correa@terra.com.br
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A cerebralizao do autismo: notas preliminares1

Rossano Cabral Lima*
O que est em jogo

Em torno do autismo e suas causas, joga-se uma das principais partidas no debate intelectual e cientco contemporneo sobre as origens da subjetividade. No acidental que o tema, nesta virada de sculos, encontre-se na mira de diversas correntes da psicanlise, da psicologia cognitiva, da losoa da mente, da psicologia do desenvolvimento, da gentica e da pesquisa neurolgica bsica. Ao eleger o autismo como um dos temas privilegiados algumas vezes, como o tema privilegiado em suas pesquisas, essas disciplinas parecem reconhecer que desvendar o enigma do autismo pode resultar em decifrar o prprio enigma do que nos faz ser o que somos. O que faz um beb tomar para si a linguagem e inscrever-se ativamente na relao social? Comear pelo oposto dessa questo, perguntando o que ocorre quando isso no se instala, pode ser o modo mais desaador e preciso de acessar o problema. Tal problema um captulo da querela, recentemente revigorada pela ascenso das neurocincias no campo psi e na cultura em geral, sobre o lugar do mental versus o do cerebral em nossas origens, sejamos autistas ou no. Mais do que uma disputa acadmica, esse debate repercute diretamente nos campos da clnica e da poltica, e merece a ateno de todos que militam na sade mental pblica infantil e juvenil. 55
Como possvel perceber, tal debate amplo, com dimenses epistemolgicas e ontolgicas, dentre outras. Para abord-lo, este artigo se prope a realizar um recorte histrico que toma como eixo os movimentos internos ao campo psiquitrico e suas relaes com reas ans, como a psicanlise e a psicologia cognitiva. Assim, nosso objetivo ser descrever de que modos a categoria de autismo infantil precoce ou autismo de Kanner transformou-se no que poderamos denominar de um autismo cerebral. Desde a sua primeira descrio nos anos 1940 at a poca atual, essa entidade passou por modicaes substanciais, menos em sua caracterizao fenomnica e mais na concepo de sua natureza. No artigo que considerado seu marco inaugural, Leo Kanner apontava ao mesmo tempo para seu carter inato e para a articulao do transtorno dessas crianas com a personalidade fria, distante e intelectualizada de seus pais. Por cerca de trinta anos, ser em torno dos desdobramentos e variaes dessa ltima hiptese, a psicognica, que o campo psiquitrico se organizar ao abordar o fenmeno autista. Seu poder de convencimento no interior da medicina superava o das hipteses mais biolgicas, como a de Asperger, num momento em que o saber psicanaltico era forte ou mesmo hegemnico na psiquiatria ocidental. Autores como Margareth Mahler, Francis Tustin, Bruno Bettleheim e Donald Meltzer2 ajudaram a construir a noo de que o autismo era um transtorno localizado nas fundaes psquicas do indivduo, causado por anomalias no estabelecimento de suas relaes objetais precoces, especialmente com as guras parentais. Hoje, porm, o quadro bastante diferente. Apesar da presena de concepes e novas produes psicanalticas sobre o tema3, estas esto longe de darem as cartas na psiquiatria infantil. A noo de que o autismo um transtorno de origem orgnica, causado pela gentica e caracterizado por alteraes cerebrais transformou-se progressivamente, a partir do m dos anos 70, em uma verso cientca quase incontestvel. Essa mudana foi apoiada e em boa parte, patrocinada por pais e familiares de autistas, que se mostravam descontentes com a culpabilizao que o saber psicanaltico e sua popularizao teriam lhes im56
putado. Em consonncia, o autismo, nas classicaes internacionais, deixa de ser considerado uma psicose da infncia (como ocorria na 9 edio da Classicao Internacional de Doenas da Organizao Mundial da Sade, a CID- 9, de 19774) e passa a ser tratado como um Transtorno Global do Desenvolvimento. Tentaremos acompanhar agora, com mais detalhes, os principais movimentos na construo do autismo e em seu processo de cerebralizao. Ao nal, apontaremos algumas conseqncias desse fenmeno para o campo da sade mental pblica brasileira.
A construo do autismo como distrbio da relao pais-beb

Nos anos 40, dois mdicos e pesquisadores apresentaram as primeiras descries modernas daquilo que hoje nomeado de autismo infantil ou transtorno autista. Leo Kanner, mdico nascido no antigo Imprio Austro-Hngaro e que emigrou para os Estados Unidos em 1924, tornando-se chefe do servio de psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital de Baltimore, publicou em 1943 o artigo Os distrbios autsticos do contato afetivo. Utilizando-se da noo de autismo consagrada por Eugen Bleuler como um dos principais sintomas da esquizofrenia5, Kanner descreveu 11 crianas cujo distrbio patognomnico seria a incapacidade (...) de estabelecer relaes de maneira normal com pessoas e situaes, desde o princpio de suas vidas (KANNER, 1997, p. 156). Num esforo de distingui-las daquelas retardadas (ou fracas de esprito, no vocabulrio da poca) e das esquizofrnicas, Kanner apontava para seu bom potencial cognitivo, por um lado, e para o incio muito precoce de um prejuzo no contato interpessoal, por outro. Essas crianas apresentavam uma resistncia a mudanas, prejuzos na aquisio da fala e no uso de pronomes (principalmente o eu), ecolalia e diculdades na generalizao de conceitos. Aquelas que falavam, entretanto, podiam mostrar uma tima capacidade de memorizao decorada. Apesar dos problemas na relao com pessoas e da preferncia por permanecerem isoladas, 57
costumavam apresentar boa relao com objetos (s vezes com grande apego a alguns deles). No decorrer de seu artigo, Kanner dava pistas algo contraditrias sobre as origens de tal quadro. Defendia uma incapacidade inata de estabelecer o contato afetivo habitual com as pessoas, biologicamente previsto, exatamente como as outras crianas vm ao mundo com decincias fsicas ou intelectuais (ibid, p. 170), mas tambm sugeria que os problemas dos lhos teriam alguma articulao com a personalidade dos pais que, segundo suas observaes, eram em sua maioria intelectualizados, obsessivos, preocupados com abstraes e com pouco interesse nas pessoas, estabelecendo relaes frias e formais. Apenas um ano aps a publicao do texto de Kanner, Hans Asperger, mdico de Viena, escreveu o artigo Psicopatia autstica na infncia6, descrevendo 4 crianas que apresentavam vrias caractersticas semelhantes s descritas pelo primeiro, apesar de terem prejuzos menores na linguagem. Sua fala geralmente era pedante, com inexo de adulto, inveno de palavras e com pouqussimo senso de humor. Costumavam colecionar objetos de modo obsessivo, apresentavam um apego exagerado a pessoas selecionadas e eram mais ineptos que desinteressados quanto aos contatos sociais. Asperger atribuiu tais problemas a uma decincia biolgica, especialmente gentica, no especulando sobre uma psicognese ou uma ligao desse estado com traos de carter dos pais (ASPERGER, 1991). Enquanto o artigo de Asperger vai permanecer praticamente desconhecido at os anos 807, o de Kanner, por sua vez, se populariza progressivamente, dando origem, mais tarde, expresso autismo de Kanner. Esse autor vir, at o nal da dcada de 50, enfatizar os fatores de ordem psicolgica ou ambiental, em detrimento dos orgnicos, aos quais retornar nos anos 60. E, apesar da diversidade de inuncias tericas, descries clnicas e denominaes existentes naquela poca, ser a concepo psicognica que tomar conta do campo psiquitrico, pelo menos at parte dos anos 70, respaldada pela pregnncia do saber psicanaltico no campo naquela poca. O autismo, geralmente includo no 58
grupo das psicoses infantis, tratado como um transtorno das fundaes do psiquismo infantil, e as caractersticas dos pais dos autistas (por vezes banalizadas em metforas como a das mes geladeiras) so associadas com a gnese do quadro de seus lhos, os quais no teriam sido alvo de um certo tipo de investimento por parte deles. Existem, porm, nuances ou diferenas importantes entre os trabalhos dos psicanalistas que marcaram o pensamento psiquitrico sobre o autismo entre os anos 40 e 60, as quais no podemos ignorar. Discutiremos brevemente as idias de dois deles, de certa forma pioneiros que influenciaram outros psicanalistas de lngua inglesa: Bruno Bettelheim e Margareth Mahler. Nascido em Viena em 1903 e tendo passado pela experincia de ser prisioneiro em campos de concentrao nazista entre 1938 e 1939, Bettelheim emigrou para os Estados Unidos aps o fim da 2 Guerra e, em 1944, assumiu a direo da Sonia Shankman Ortogenic School, em Chicago. Nela, acolheu crianas gravemente perturbadas, autistas ou no. Sua concepo do autismo era a de que o isolamento era o nico recurso disposio dessas crianas, em resposta a uma experincia negativa em relao ao ambiente, resultante de um investimento insuficiente que teriam recebido das figuras parentais. Mesmo admitindo que fatores orgnicos pudessem ser predisponentes, Bettelheim (1987) contestava fortemente a natureza inata do quadro e afirmava que (...) em autismo infantil, o agente precipitador o desejo de um dos pais de que o filho no existisse (ibid, p.137). Em decorrncia de idias como essa, na Escola Ortognica as crianas autistas eram obrigatoriamente separadas de seus pais, no podendo receber visitas deles. Bettelheim sustentava que era preciso manter as crianas longe do olhar dos pais para lhes criar um ambiente protetor, pois s assim lhes seria possvel ter um sentimento de um mundo prprio, livre da intruso das figuras parentais. O trabalho de Bruno Bettelheim influenciou os escritos de Donald Meltzer, psicanalista de matriz kleineana, sobre o fenmeno 59
autista (BETTELHEIM, 1987; CAVALCANTI e ROCHA, 2002; AMY, 2001). Uma outra psicanalista de origem europia e radicada nos Estados Unidos marcar os estudos sobre o autismo no mesmo perodo. Margareth Mahler, nascida na Hungria, vai para a Gr-Bretanha em 1938 e dois anos depois est nos EUA. A partir de 1949 dedica-se ao estudo da etiologia das psicoses e do autismo; sua principal produo concentrase do nal dos anos 50 at o nal dos 60 (principalmente entre 1965 e 1969). Pesquisadora dos processos de individualizao e separao e marcada pelos trabalhos de Melanie Klein, Ren Spitz e Winnicott, Mahler defende a existncia de uma fase autstica normal caracterizada pela indiferenciao entre o beb e o ambiente, pela ausncia de relaes objetais e pela concentrao da libido no prprio corpo. Seria seguida de uma fase simbitica, havendo gradual percepo do mundo exterior, ainda que se experimente um estado de fuso com a me, percebida como uma extenso de si. Essa fase prepararia as bases para o processo de diferenciao e individualizao, com a estruturao de um ego autnomo. Para Mahler, o autismo patolgico corresponderia a uma regresso ao primeiro perodo, tendo havido uma retirada da libido do mundo exterior, como resultado de uma falha na capacidade perceptual integradora do ego. Essa autora utiliza, assim, a metfora do ovo para descrever o autismo, caracterizado como fechamento, auto-sucincia, impermeabilidade e transformao dos objetos em autmatos. Mahler exerceu importante inuncia na obra de Francis Tustin, outra referncia nos trabalhos sobre o autismo, que por sua vez foi supervisionada por Donald Meltzer (CAVALCANTI e ROCHA, 2002).
A ascenso do autismo cerebral

As teses psicanalticas sobre o autismo j eram alvo de questionamentos desde a dcada de 60. O prprio Kanner, nesse perodo, passou a valorizar fatores orgnicos na gnese do quadro e em 1968 declarou:
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reconhecido pelos observadores, exceto por um pequeno nmero que est atrasado por um distanciamento doutrinrio, que o autismo no , em sua origem, algo adquirido ou uma doena criada pelo homem (KANNER apud AMY, 2001). Em 1964, no livro Infantile Autism, Bernard Rimlamd criticava a psicognese e apontava evidncias de organicidade (CAMPBELL e SHAY, 1995). Entretanto, apenas a partir do m dos anos 70 e incio dos 80 que se assistir, a partir dos EUA, a quebra da hegemonia das correntes psicodinmicas na psiquiatria do autismo. A partir dos trabalhos de Michael Rutter e Israel Kolvin comea-se a diferenciar o autismo da esquizofrenia infantil, o que faz com que a 3 edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da Associao Psiquitrica Americana (DSM-III), de 1980, inclusse denitivamente o autismo na categoria dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, separando-o do grupo das psicoses infantis com o qual se identicava at ento (WING, 2005). Desde ento, as referncias feitas psicanlise na literatura psiquitrica sobre o autismo, especialmente em lngua inglesa, so escassas, quando no inexistentes. Em geral, os comentrios fazem referncia ao equvoco da atribuio da causa do quadro aos pais, mostrando o quanto essa idia tornou-se quase sinnimo de descrio psicodinmica do autismo ainda que tal noo s tivesse sido desenvolvida de forma explcita pelo primeiro Kanner e por Bettelheim. Nessa linha, Campbell e Shay (1995) comentam, a respeito das teorias psicossociais: Aquelas teorias, prevalentes no campo da sade mental nos anos 1950 e 1960, levaram a relaes antagnicas entre os clnicos e os pais e criaram confuso e culpa em pais j sobrecarregados com os cuidados de uma criana autista (ibid, p. 2280)8. Moore e Jeerson (1996) deixam ainda mais claro o deslocamento nas concepes sobre a origem do autismo, ocorrido nas ltimas dcadas:
As teorias etiolgicas sobre o autismo mudaram radicalmente nas ltimas dcadas. Este transtorno era antes concebido como
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o resultado de uma criao falha, de pais frios e distantes, e sob sua inuncia a criana desenvolvia os sintomas tpicos de autismo. Essa teoria foi completamente desacreditada (...) Pesquisas atuais sugerem estar presentes no autismo certas modicaes neuroanatmicas e neurosiolgicas determinadas geneticamente. (ibid, p. 44)
A literatura de divulgao cientca refora tais idias. Vejamos o que diz Sacks (2003), que tem como personagem-ttulo de seu livro Um antroplogo em Marte a autista americana Temple Grandin:
Naquela poca [a de Kanner], o autismo era freqentemente visto como de natureza defensiva, ou confundido com esquizofrenia infantil. Toda uma gerao de pais particularmente as mes foi levada a se sentir culpada pelo autismo dos lhos. Apenas nos anos 60 que essa tendncia comeou a ser revertida e a natureza orgnica do autismo a ser totalmente aceita. (...) Que a disposio para o autismo seja biolgica algo que no est mais em questo nem as provas cada vez maiores de que ele seja, em alguns casos, gentico. (ibid, p. 256)
No campo psicolgico, as cincias cognitivas passam a gradualmente substituir a psicanlise como principal inuncia na seara psiquitrica. Em meados dos anos 80, ao indagarem se as crianas autistas possuam uma teoria da mente e conclurem que a resposta era no, Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985) estabeleceram os fundamentos da mais frtil tese cognitiva sobre o funcionamento do psiquismo autista. Assim como Kanner havia defendido ter encontrado na incapacidade precoce em relacionar-se o ponto distintivo da psicopatologia do autismo, esses autores descreveram o que lhes pareceu ser o prejuzo fundamental da cognio dessas crianas: sua impossibilidade de atribuir crenas aos outros e, em conseqncia, prever os comportamentos alheios. Desde 1985, os trs, em sucessivos trabalhos conjuntos ou isolados, vm propondo que sintomas como as diculdades no desenvolvimento das habilidades sociais, da comunicao e nos jogos de faz-de-conta so resultantes de falhas nas capacidades de leitura da mente (mindreading), levando a uma situao que Baron-Cohen (1997) nomeou de 62
cegueira mental (mindblindness). Nas crianas autistas, haveria uma grave diculdade nas capacidades de metarepresentao e metacognio, ou seja, de imaginar e interpretar os estados mentais de terceiros e tambm os prprios. Assim, atribuir uma teoria da mente s demais pessoas, colocar-se no lugar do outro e interagir socialmente a partir da decodicao dos sinais verbais e no-verbais que o parceiro emite seria tarefa quase impossvel para um autista9. Referindo-se ao artigo What is it like to be a bat?, de 1974, no qual Thomas Nagel defende ser impossvel imaginar a experincia de ser um morcego, pois isso implica numa noo de objetos construda a partir de um sistema sensrio-perceptivo (baseado na localizao por emisso de ondas sonoras e eco) radicalmente diferente do nosso (baseado especialmente na viso), Baron-Cohen arma que tambm quase impossvel para um autista compreender o mundo dos leitores de mente e vice-versa, pois a atribuio de estados mentais seria nosso modo natural de entender o ambiente social. Essas teses cognitivas, ao mesmo tempo que inauguram um campo prprio de pesquisas e prticas, servem como mais um ponto de sustentao para as hipteses cerebrais do autismo. Sendo sua racionalidade baseada em noes como as de uxo, processamento e representao de informaes, seus proponentes precisam pensar como a descrio cognitiva do sistema de leitura de mentes materializada no sistema neural humano (ibid, p. 86). Para se obter reconhecimento e recursos para pesquisa dentro do campo que apresenta como neurocincia, no basta edicar um construto terico coerente preciso haver um crebro por trs lhe proporcionando validade. Mais recentemente, Baron-Cohen (2004) vem propondo que o autismo, e especialmente a sndrome de Asperger, conseqncia de uma hipermasculinizao cerebral. Segundo ele, por motivos de seleo natural, os crebros masculinos apresentam uma maior capacidade de sistematizao, enquanto os crebros femininos so dotados de um grande poder de empatia. A sistematizao dotaria os homens da capacidade de analisar e extrair as regras de causa e efeito que subjazem a 63
um sistema, especialmente aqueles do mundo fsico, mas a empatia que se mostra mais relevante para a compreenso de outras pessoas, a avaliao de seus sentimentos e a troca social. O crebro autista, assim, seria aquele caracterizado por um alto potencial para a sistematizao e relao com o mundo dos objetos, mas tambm por uma baixssima capacidade de empatia manifestada pela precariedade do contato visual, pelo pouco uso da linguagem com nalidade comunicativa, entre outros. Ontogeneticamente, isso se deveria a um excesso de produo de testosterona entre a sexta e oitava semanas de gestao, com efeitos denitivos na formao do tecido cerebral. Essa teoria explicaria, entre outros fenmenos, a maior freqncia dos transtornos globais do desenvolvimento no sexo masculino. Embora a teoria do autismo como uma forma extrema do crebro masculino ainda no tenha conquistado o prestgio da teoria da mente, a postulao de uma hiptese claramente cerebral por um dos principais tericos cognitivos da atualidade novamente revela a estreita articulao entre as duas perspectivas na atual compreenso do transtorno. Nos ltimos anos, no tecido neural que se tem buscado as origens do autismo e a maioria das pesquisas se concentra em sua neuroanatomia (com o achado de que o crebro de autistas entre 2 a 3 anos de idade tende a ser maior do que o de crianas normais e com evidncias de que at 25% dos autistas apresentam anormalidades estruturais em cerebelo e/ou lobo temporal medial) e em sua neuroqumica (entre 1/3 e metade dos autistas apresenta aumento das taxas sanguneas de serotonina) (CAMPBELL e SHAY, 1995; SCHWARTZMAN, 2003; ANDERSON e HOSHINO, 2005; MINSHEW ET AL., 2005). Mais recentemente, uma nova linha de pesquisas vem se organizando em torno de disfunes nos neurnios-espelho, tipo de clula cerebral ativada mais intensamente durante a observao de cenas sociais dotadas de intencionalidade e contedo emocional (RAMACHANDRAN e OBERMAN, 2006). Apesar da inconsistncia de parte dos achados e das diculdades em sua generalizao, possvel armar 64
que, para os principais pesquisadores do campo na atualidade, o autismo contemporneo um autismo cerebral.
O que isso nos diz respeito?

O processo de cerebralizao observado no autismo no se restringe, no campo psiquitrico, a essa patologia nem independe de um contexto social mais amplo a lhe dar sustentao10. Na psiquiatria, o perodo que comea no m dos anos 1970 marca a chamada remedicalizao da disciplina11, reaproximando esse campo da lgica das demais especialidades mdicas. Em consonncia, autores como Ehremberg (2004) chamam a ateno para a hegemonia cultural da gura do sujeito cerebral, onde um rgo corporal (o crebro) encarado como a morada da subjetividade humana, condio necessria e quase suciente para que a mente e a personalidade se estabeleam. Segundo Ehremberg, os discursos das disciplinas reagrupadas sobre o rtulo neurocincias passaram a contaminar o imaginrio leigo, especialmente no que tange a pesquisas cientcas sobre as sedes neurais do amor, da f religiosa, das diferenas entre os sexos, do impulso de comprar, entre outras caractersticas humanas. A disseminao das intervenes psicofarmacolgicas nas ltimas duas dcadas e o aparecimento de sosticadas tcnicas de visualizao da estrutura e funcionamento cerebral reforaram o poder de convencimento das correntes que equiparam o crebro vida psquica, transformando o rgo num ator social e fazendo com que o indivduo passe a pensar a si prprio como um crebro so ou enfermo (ibid, p.3). No Brasil, o campo da clnica infantil e juvenil pblica, especialmente aquele que se insere no registro da Reforma Psiquitrica, tem passado ao largo desse debate. No pode mais. No mnimo, para no ser surpreendido de tempos em tempos por matrias na imprensa que desconhecem os esforos dos CAPSi no tratamento de crianas autis-
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tas e veiculam apenas as concepes neuro-cognitivo-comportamentais do transtorno12. Porm, seria melhor ir alm do mnimo. Uma de nossas tarefas seria reetir se a tica que defendemos ao tratar de crianas e adolescentes graves em seu territrio deveria ser elstica o bastante para abarcar o autismo cerebral. Se nossa tica, como indica Couto (2004), tem como princpio reconhecermos na criana sua condio de sujeito psquico e a dimenso subjetiva que lhe concerne (ibid, p.71, grifo nosso), poderia ela tambm se dirigir a um sujeito cerebral? A polissemia da noo de sujeito no campo psiquitrico j foi assinalada por Russo (1997) ao apontar trs linhas de tenso na discusso sobre o livre-arbtrio, envolvendo um sujeito cidado, um sujeito da singularidade e um sujeito biolgico13. O avano da cerebralizao, em seu programa forte14, pretende reduzir os dois primeiros ao ltimo, o que sem dvida resultaria num empobrecimento da clnica (que se resumiria a uma srie de tcnicas e tecnologias diagnsticas e teraputicas dirigidas ao tecido neural) e da esfera pblica (onde as categorias sociais seriam redescritas com o vocabulrio da neurocincia). Se preservarmos, porm, a autonomia e a irredutibilidade de cada um desses registros subjetivos a qualquer outro, no impossvel incluir a noo de autismo cerebral em nosso universo de interesses, pois isso no signicar adeso acrtica a seus pressupostos. Dito de outra maneira, possvel dar acolhida ao crebro no autismo sem fazer concesses ao reducionismo presente na gura do autismo cerebral. Na verdade, em nossa clnica cotidiana, j fazemos isso com uma srie de quadros semelhantes. Nenhum de ns, nem os servios pblicos nos quais trabalhamos, sejam ou no CAPSi, se recusaria a tratar de uma criana mentalmente enferma por ser ela portadora de uma doena sabidamente orgnica com potenciais repercusses comportamentais (esclerose tuberosa, sndrome de Rett, doena de Huntington etc., geralmente associadas a retardo mental importante), a no ser que usssemos como argumento uma cartesiana diviso entre o psquico, alvo de nossos cuidados, e o cerebral, que no nos diria respeito. Por outro lado, ao acolh-la, no enxergaramos um cerebrozinho andando pelas nossas salas, convivncias e ocinas, mas um sujeito com nome, 66
histria e uma forma particular de manifestar seu sofrimento. Por que ento faramos diferente com um autista, mesmo que um dia vissemos a saber ser ele portador de uma anomalia neurolgica ? No h escolha. Nos prximos anos, as concepes psicanalticas e as cognitivo-cerebrais sobre o autismo, dentre outras, no podero mais se desconhecer nem se tratarem com desprezo, sob o custo de uma delas (ontem as primeiras, hoje as ltimas, amanh qual?) se auto proclamar hegemnica, totalizante e verdadeira, eliminando a pluralidade de descries e de possibilidades de vida para essas crianas. Sabemos que a vida psquica no cabe no crebro, mas tampouco cabe em qualquer outro construto, discurso ou matria tomados isoladamente. Nesse jogo em busca das origens do autismo e de tudo que nos faz humanos, nem todas as abordagens so compatveis ou partilham da mesma tica, mas no estamos em condies de dispensar nenhuma das peas do tabuleiro. Resta saber se o campo da sade mental suportar e sustentar a tenso instalada, em cada lance, pelo dilogo entre posies muitas vezes to distintas.
Bibliograa
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Notas
* Psiquiatra infanto-juvenil, mestre e doutorando pelo Instituto de Medicina Social da UERJ, psiquiatra (licenciado) do CAPSi Eliza Santa Roza (Rio) e supervisor clnicoinstitucional do CAPSij Duque de Caxias (RJ). Os tpicos abordados neste artigo fazem parte de uma pesquisa de doutorado ainda em andamento no Instituto de Medicina Social da UERJ.
1
Aqui um novo recorte se apresenta. Escolhemos os psicanalistas de lngua inglesa, deixando de fora os franceses e outros, pois nos parece que foram os primeiros os que mais inuenciaram o campo psiquitrico, suas classicaes e a literatura cientca, produzida principalmente em ingls e com forte predominncia norte-americana.
2
Como exemplos da contnua produo psicanaltica sobre o autismo no Brasil, destacamos os livros de RIBEIRO (2005) e PINTO (2007), no registro lacaniano, alm do de CAVALCANTI e ROCHA (2002), no winnicottiano.
3
Edio brasileira: Organizao Mundial da Sade. Classicao Estatstica Internacional de Doenas: nona reviso. So Paulo: Centro Brasileiro para Classicao de Doenas em Portugus, 1979.
4
No contexto das polmicas entre Freud e Jung sobre a sexualidade como fator determinante na constituio da vida psquica, Bleuler se aproxima deste ltimo e constri o conceito de autismo como um equivalente dessexualizado do auto-erotismo freudiano. O autismo, para Bleuler, corresponderia assim (...) ao afastamento da realidade aliado ao predomnio relativo ou absoluto de uma vida interior (BLEULER apud CAVALCANTI e ROCHA, 2002).
5
Acredita-se que o uso da expresso autismo tanto por Kanner quanto por Asperger, assim como as semelhanas nas descries de seus pacientes e a proximidade nas datas de seus artigos, tenham sido coincidncias, j que, apesar de terem nascido no mesmo pas, eles nunca se conheceram nem zeram referncias um ao outro (FRITH, 1991).
6
O artigo de Lorna Wing Asperger syndrome: a clinical account, de 1981, foi fundamental para que o tema se tornasse acessvel nos pases de lngua inglesa, j que at ento o texto estava disponvel apenas em alemo (FRITH, 1991).
7 8
As tradues dos trechos originalmente em ingls so de nossa autoria.
Baron-Cohen e colegas derivaram sua indagao fundamental e tomaram emprestada a expresso teoria da mente dos etlogos Premack e Woodru. Em 1978, ambos j tinham perguntado se os chimpanzs possuam tal teoria, e sua concluso havia sido que
9
70
Questes para a agenda da Reforma Psiquitrica sim. Num de seus experimentos, o chimpanz Sarah assistia a um lme cuja imagem era congelada antes que uma pessoa nalizasse uma determinada ao; o animal devia ento escolher uma gura que representava a concluso da cena. Sarah saiu-se bem no teste e os autores concluram que seu sucesso deveu-se habilidade em atribuir estados volitivos, como desejos e intenes, ao ator em cena (BARON-COHEN, 1997). Referimo-nos aqui s teses que discorrem sobre o desenraizamento e a desliao dos sujeitos contemporneos, associando a fragmentao do campo social, o enfraquecimento dos referenciais da tradio e o esgaramento das relaes de pertencimento com a tendncia a buscar na biologia, nos referenciais corporais e nas categorias mdicas as ncoras subjetivas e as fontes de identicao que lhes faltam. Sobre esse tema, recomendamos a leitura de BAUMAN (1998), ORTEGA (2002) e LIMA (2005).
10
Sobre a ascenso da chamada psiquiatria biolgica no nal do sculo XX, ver SERPA JR. (1998)
11
Referimo-nos aqui matria da Revista poca Um novo olhar sobre o autismo, de 11/06/2007, escrita por Tnia Nogueira.
12
Na articulao entre noes de sujeito e noes de tica, esses conceitos de sujeito corresponderiam, respectivamente e grosso modo, ao que COSTA (1993) nomeia de tica da ao social, tica da interlocuo e tica da tutela, refererindo-se s 3 ticas pregnantes na prtica psiquitrica. Portanto, no s o termo sujeito comporta sentidos distintos, mas tambm a tica. Sobre o estudo do conceito de sujeito para a psicanlise lacaniana, remeto os leitores a ELIA (2004).
13
Ehremberg (2004) distingue um programa fraco das neurocincias, ligado especialmente ao progresso no tratamento dos quadros neurolgicos e a pesquisa dos correlatos neurais dos transtornos psiquitricos, e um programa forte, que teria como objetivo construir uma biologia do esprito, onde conhecimento de si equivale a conhecimento do crebro e onde neurologia e psiquiatria se fundiriam.
14
Endereo eletrnico para correspondncia: rossanolima@ig.com.br
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A Clnica da Disfuno Social: contribuies da psicopatologia do senso comum

Erotildes Maria Leal*, Octavio Domont de Serpa Jr.**, Nuria Malajovich Muoz***
Introduo
Na atualidade, o estudo da psicopatologia tem se concentrado, sobretudo, em sua dimenso descritiva. Fundamento da semiologia psiquitrica, esse campo de conhecimento tem sido marcado por diferentes abordagens e referncias tericas em pouco mais de 200 anos de histria. Apesar disso, especialmente nas ltimas dcadas, esta diversidade do campo, bem como a complexidade do seu objeto de estudos, esteve pouco evidente. Em artigo que levanta as contribuies da fenomenologia compreenso da esquizofrenia entre 1980 e 2000, Rulf1 ressalta a diversidade de perspectivas presentes na psicopatologia1, seguindo o exemplo de Parnas e Bovet (3). A partir do mapa oferecido por esta autora e associando ao seu trabalho outros que desenvolvem anlise sobre a diversidade do campo da psicopatologia, apresentaremos, brevemente, as perspectivas psicopatolgicas que embasam a clnica psiquitrica contempornea, seus alcances e limites. Consideraremos em especial a vertente da psicopatologia nomeada como psicopatologia do senso comum. Esta reviso pretende resgatar instrumentos tericos que auxiliem no exame de um fenmeno particular e central nos transtornos mentais graves, o fenmeno da disfuno social. 73
importante ressaltar que no consideramos que toda e qualquer experincia anmala de conexo com o mundo possa ser caracterizada como disfuno social. Esta classicao s ser adequada quando a dimenso patolgica dessa conexo se impuser, ou seja, quando, de alguma maneira, o desempenho normativo do organismo em sua relao com o meio estiver comprometido, tornando mais restritivos os limites de sua autonomia2. Este fenmeno, que ocorre no mbito da vida social, se expressa por uma experincia anmala de conexo com o mundo e com o outro, com contornos particulares para a pessoa esquizofrnica e melanclica. Se assim consideramos a disfuno social experincia anmala de conexo com o mundo e com o outro e, por isso, marca central do modo de ser destes sujeitos , se a denimos como um conjunto de formas particulares de constituio do lao social, cabe nos interrogar qual deve ser, numa clnica da ateno psicossocial, o carter de nossas intervenes para auxiliar tais pessoas a lidarem com esta experincia que lhes constitutiva. este o debate que introduziremos na ltima parte deste artigo, tomando como exemplo a esquizofrenia.
Caracterizao das Psiquiatrias atuais a partir do sentido atribudo ao termo fenomenologia

A fenomenologia vigorosa tradio losca do sculo XX, representada por lsofos como Husserl, Scheler, Hartman e tantos outros tem sido considerada a corrente losca que emprestou psicopatologia o seu mtodo de conhecimento sobre os fenmenos psicopatolgicos (4,5,6). Na psiquiatria dos ltimos 20 anos, entretanto, o uso do termo fenomenologia no tem preservado a complexidade e riqueza que caracterizaram essa tradio losca. Pelo menos trs diferentes usos para o vocbulo fenomenologia foram identicados neste perodo (1,7,8,9), sinalizando o quanto as tradies psicopatolgicas exprimem compreenses diversas, atuais e 74
correntes da losoa fenomenolgica. O primeiro, muito corrente e amplamente conhecido, presente na psiquiatria anglo-sax, toma o termo fenomenologia como equivalente psicopatologia descritiva. Sua utilizao limita-se descrio dos diversos sinais e sintomas das doenas psiquitricas de modo objetivo e imparcial. Sob essa perspectiva, interessa conhecer a forma e estrutura das alteraes psquicas. Observar, identicar e descrever os elementos que compem os quadros psiquitricos, buscando a mxima neutralidade e abandonando qualquer pretenso de compreend-los ou explic-los, posto como seu principal e nico propsito. No h qualquer tematizao sobre o sujeito que experiencia os fenmenos patolgicos ou sobre o carter dessa experincia. O segundo uso, calcado numa leitura jaspersiana do termo, amplia o sentido anteriormente atribudo ao vocbulo fenomenologia. Se, por um lado, confere um signicado de procedimento emprico, em continuidade com a psicopatologia descritiva dos estados da conscincia, por outro, ao contrrio da Psicopatologia Descritiva, a fenomenologia de Jaspers (10,11) traz a subjetividade para o centro dos interesses da psicopatologia. Em sua Psicopatologia Geral, Jaspers (11) dene o que chama de fenomenologia, e sua aplicao no estudo das manifestaes subjetivas da vida psquica enferma, como a parte de sua psicopatologia que tem por tarefa:
apresentar-nos intuitivamente os estados psquicos que experimentam realmente os enfermos, de consider-los segundo suas condies de anidade, de limit-los e distingui-los o mais estritamente possvel e de aplicar-lhes termos precisos. (p.75, grifos do autor)
A tarefa da fenomenologia, indicada por Jaspers, se sustenta em:

auto-descries ou condncias dos enfermos, que provoca-
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mos e examinamos na conversao pessoal. (...) Aquele que experimentou por si mesmo encontra com facilidade a descrio adequada. O psiquiatra, que somente observa, se esforar para formular o que pode dizer o enfermo de suas vivncias. (op.cit., p.75, grifo do autor).
Em artigo publicado um ano antes de sua Psicopatologia Geral The Phenomenological Approach in Psychopathology (10) , Jaspers desenvolve mais extensamente esta forma de abordagem. A metodologia preconizada para determinar e analisar o que os pacientes realmente vivenciam (idem, p.1317) devia incluir o mergulho no comportamento e movimentos expressivos dos pacientes; devia question-los diretamente, a m de obter relatos diretos de suas vivncias; e considerar a leitura de suas auto-descries escritas, quando porventura existentes. Jaspers tomou a fenomenologia como uma espcie de psicologia descritiva, o que no deve ser considerado contraditrio com os desenvolvimentos iniciais de Husserl, conhecido por sua vigorosa crtica ao psicologismo. Entretanto, distanciou-se dele na medida em que, para Husserl, tal empreitada serve apenas para um propsito lgico, no corporicado em qualquer individualidade emprica:
(...) descries fenomenolgicas no se referem a experincias ou classes de experincias de indivduos empricos; a fenomenologia nada sabe e nada assume sobre experincias individualizadas3.
Jaspers, ao contrrio, considerou que fenomenologia tem aplicao emprica, vivida, corporicada na experincia individual, em uma perspectiva intersubjetiva emptica. A sua proposta de investigao dos fenmenos psquicos mrbidos el ao esprito da fenomenologia de volta s coisas mesmas, de suspenso da atitude natural, substanciada nas variadas teorias psicopatolgicas prt--porter que impedem o acesso ao fenmeno psicopatolgico vivido em sua pureza (13,14,15). Stanghellini (16) aponta algumas limitaes da perspectiva fe-
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nomenolgica de Jaspers. Alm de criticar sua discusso sobre a (in)compreensibilidade do delrio, resultado de um entendimento da intersubjetividade restrita dimenso emptica, considera o mtodo jaspersiano despersonalizado e claustroflico. Desta forma, indica que Jaspers no leva em conta a personalidade, o modo-de-ser do paciente nem as circunstncias ambientais (sociais, familiares, institucionais) de apresentao das manifestaes clnicas. Segundo este autor, o resultado uma psicopatologia que traz a experincia subjetiva para o primeiro plano, mas esquece de seu contexto. O terceiro uso para o termo fenomenologia em psicopatologia pode ser identificado em alguns autores da Europa Continental (dentre eles: Alemanha, Dinamarca, Itlia e Holanda), Amrica do Norte, Amrica do Sul e Japo. Baseado em filsofos como Husserl, Heidegger e Merleau-Ponty, autores como Parnas, Stanghellini, Sass, Davidson, Kimura e outros, atribuem fenomenologia um sentido que est para alm do mtodo emprico que favorece o acesso ao fenmeno psicopatolgico. Descrever e compreender o fenmeno conhecendo sua forma e contedo apenas uma das aspiraes expressas pela utilizao do termo fenomenologia, mas no o seu eixo. O vocbulo fenomenologia retoma um significado claramente filosfico. Uma preocupao epistemolgica est evidente: conhecer como o sujeito constitui o seu mundo. Esta a finalidade principal da descrio da conscincia humana e do serno-mundo. Para dar conseqncia a estes estudos, os autores retomaram, dentre outras, as obras de Minkowski (17,18), Binswanger (19) e Wyrsch (20). Herdeiros desta tradio do incio do sculo XX, estes autores utilizam abordagens psicopatolgicas preocupadas em oferecer mais do que a descrio dos elementos do adoecimento mental. O exame da experincia vivida pelo sujeito doente justifica-se pelo propsito de conhecer como esta experincia se constitui. Tais preocupaes permitem que as abordagens psicopatolgicas tomem a questo da subjetividade de modo particular.
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A fenomenologia e as psicopatologias do ser-no-mundo

Para garantir uma melhor compreenso da perspectiva fenomenolgica subjacente terceira tradio psiquitrica acima referida, alguns comentrios se fazem necessrios. Tomaremos brevemente certos sentidos atribudos ao vocbulo fenmeno, idia central nessa losoa. O fenmeno foi freqentemente descrito como correlato ao mundo, ou seja, aquilo que se pode conhecer sobre os fatos, eventos e objetos que constituem a realidade. Tomado como fruto da intencionalidade da conscincia, o fenmeno, entretanto, nunca foi denido como idntico ao mundo em si. Nenhum destes lsofos achava possvel conhecer a verdadeira natureza da realidade. Defendiam, entretanto, que se no era possvel conhecer o mundo em si, no signicaria que estaria vedada ao homem qualquer possibilidade de conhecer os universais do pensamento. Se a conscincia sempre conscincia de alguma coisa, esta pesquisa acerca dos universais poderia ocorrer a partir de estudos da prpria conscincia. E porque a conscincia intencionalidade, possvel utilizar o mtodo da reduo fenomenolgica sem perder o que reduzido. Ou seja, ao transformar-se dado em fenmeno, ascendia-se essncia do fenmeno. Assim, surge uma questo fundamental para nos auxiliar na denio das psicopatologias que se ocupam da relao do ser com o mundo. O mundo, espao social de onde se destacam os fenmenos e suas essncias, pode ser denido integralmente como produto da mente individual? At muito recentemente, entre as tradies psicopatolgicas mais comuns, era corrente encontrar uma compreenso fenomenolgica que tomava a dimenso social com algo que jazia completamente na mente de cada indivduo (16,21). De modo geral, todo fato social era considerado realidade integralmente dependente da atividade mental individual, fruto da intencionalidade da mente. Como sugeriram Stanghellini e Ballerini (21), nesta perspectiva, a fenomenologia defendeu a inescapvel peculiaridade subjetiva da sociabilidade. Fez deste aspec78
to o marco da dimenso subjetiva da ao social, forma de mediao simblica operada pela mente, durante o processo de interao entre os indivduos. Esses autores armaram ainda que, sob esse ponto de vista, o mundo social aparecia sempre como um mundo feito de sentidos implcitos e dividido por todos os indivduos. Mas como pode a fenomenologia conhecer o mundo (seus fatos, objetos e eventos), a experincia do sujeito no mundo e com o mundo, se em seu modelo de compreenso toda a anlise se d sobre o sujeito isolado do mundo? Recentemente, esta leitura da fenomenologia, caracterizada por Stanghellini e Ballerini (21) como solipsista (porque tomava o indivduo como nica realidade no mundo), perdeu sua hegemonia. Foram ganhando fora as abordagens fenomenolgicas que puseram tal verdade sob suspeita. Releituras dos principais pensadores desta importante tradio losca indicavam que em suas obras este tema j se encontrava sob questo. No ltimo Husserl (6), por exemplo, a relao humano-social, descrita pela categoria intersubjetividade, foi considerada o evento primordial e imprescindvel na produo do prprio sujeito. Se a intersubjetividade era caracterizada como o evento primordial, cava difcil manter para a categoria subjetividade o sentido de pura individualidade ou mera singularidade. Sua ressignicao se imps. Foi necessrio tom-la enquanto efeito especial da relao humano-social, constituda de modo complexo e processual. O conhecimento natural sentidos e explicaes que cada um atribui sua experincia tornou-se, deste modo, necessariamente derivado da vida social. A possibilidade de dividir signicados com os outros foi descrita como a condio capaz de nos fazer experienciar objetos e eventos como reais. A dimenso social deixou de ser descrita como algo que jazia integralmente dentro da mente de cada um. O mundo social foi denido como o mundo de sentidos partilhado pelos indivduos, sendo estes (os indivduos) tambm parte desse mundo social. Esta perspectiva fenomenolgica considerou equivocado no s separar a mente individual do fenmeno social, como tambm da anlise do processo atravs do qual atribumos sentido aos objetos e eventos. 79
Avaliou ainda como erro adotar um modelo de interao social que ignorasse a anlise da subjetividade durante o processo de constituio dos signicados atribudos aos fenmenos do mundo. Uma das mais signicativas conseqncias do abandono da perspectiva solipsista da fenomenologia foi oferecer psicopatologia a possibilidade de repensar as experincias anormais do eu, desde Jaspers interesse primrio da psicopatologia fenomenolgica. As crises do eu exigiam ser avaliadas enquanto expresso do comprometimento da relao humano-social, solo primeiro das alteraes psicopatolgicas e no apenas como efeito de alteraes oriundas do sujeito:
As crises do eu e as crises de sua relao com o mundo no podiam mais ser analisadas apenas como resultado da despersonalizao e desrealizao de um sujeito mondico que olha o mundo. (16, p.111)
De uma fenomenologia pautada no ser-no-mundo, originou-se a tradio psicopatolgica nomeada de psicopatologia do ser social. O foco de sua investigao psicopatolgica, como sugeriu Stanghellini (16), deslocou-se dos sintomas psicticos que tem lugar no indivduo isolado e concentrou-se nas estruturas vulnerveis de sua conscincia, estudada no contexto do seu mundo-vida (p.11). Este exerccio vem sendo feito para cada quadro psicopatolgico em particular. Um dos ramos desta psicopatologia do ser social foi identicada como psicopatologia do senso comum.
Psicopatologia do senso comum: uma psicopatologia do ser-no-mundo

A psicopatologia do ser social reconheceu a sua origem em alguns autores clssicos. Stanghellini (16) arma que Kahlbaum, Hecker e especialmente Kretschmer foram seus precursores, pois trouxeram para o primeiro plano do estudo da loucura a idia de colapso do ser social.
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O germe do entendimento de que a esquizofrenia uma patologia do desenvolvimento, ou seja, uma patologia do processo dialtico que envolve as relaes entre sua prpria individualidade, a dos outros e instituies da sociedade a qual se pertence, pode ser atribuda a eles. Minkowski (17), com o seu trabalho sobre a esquizofrenia, publicado originalmente em 1927, vai mais longe e elabora de forma mais consistente este entendimento. A perda do contato vital com a realidade, descrita por ele como evento primrio da esquizofrenia, foi tomada pelos autores da psicopatologia do ser social como uma indicao clara de que o fenmeno psicopatolgico de base no estava no sujeito isolado. Dois outros elementos de sua obra corroboraram a idia, cara para esses autores, de que o foco da anlise dos fenmenos psicopatolgicos estaria impreterivelmente sobre a experincia do ser-no-mundo: as noes de sintonia e subjetividade. A primeira, descrita por Minkowski como sintonia com o mundo e uma das qualidades bsicas do humano, por ele considerada o nico elemento necessariamente ausente na esquizofrenia. Em relao subjetividade, Minkowski a deniu como constituda a partir da relao do sujeito corporal, do organismo, com o mundo. Indicou, assim, a redenio do fenmeno de base da esquizofrenia e a mudana de seu substrato. Essa reviso sugeriu ainda para os psicopatlogos do ser social uma nova concepo de adoecer mental, de sujeito e de mundo social, sobre as quais nos debruaremos a seguir. Dos autores mais recentes identicados com a psicopatologia do ser social, Blankenburg (22) foi o primeiro a discorrer sobre a importncia do senso comum para a compreenso das experincias anormais do eu. Em seu trabalho, publicado originalmente em 1971, o autor retomou a idia de perda do contato vital com a realidade, de Minkowski, e props, a partir da frase de um paciente, sua reviso. A perda da evidncia natural do eu, armava Blankenburg4, aproximava experincia da pessoa esquizofrnica a experincia do fenomenlogo no ato mesmo da realizao da epoch, ou reduo. A poch consiste no mtodo de investigao fenomenolgica que prope pr entre parnteses todos os dados e certezas, superando uma resistncia que nos faz naturalmente ligados ao mundo, com o objetivo de 81
acessar a essncia dos fenmenos observados. O autor descreveu a crise esquizofrnica como uma perda de familiaridade com o mundo. Neste momento a pessoa seria empurrada para uma confrontao inndvel com a dvida. Estaria sem condies de superar essa amplicao e aceder a qualquer nova tematizao ou equilbrio. Segundo Blankenburg, essa dvida envolveria a perda de um senso de familiaridade, o rompimento de um senso bsico de pertencimento ao mundo, uma crise global do senso comum. Como conseqncia, produzir-se-ia:
um penetrante senso de alienao e desligamento (perda do contato vital) acompanhado por um agudo senso de ameaa existencial e fragilidade de estar exposto, de certa forma, nu frente ao mundo e aos outros, condio que Laing chamou de insegurana ontolgica. (1, p.19).
No foi apenas Blankenburg que retomou Minkowski para entender a perda do contato vital com a realidade sintoma nomeado de autismo5 - enquanto elemento principal da esquizofrenia. Outros o zeram. Mais recentemente podemos destacar o trabalho de Parnas e Bovet (3,23). Estes autores traaram a histria do conceito de autismo e o reinvestiram no lugar de pedra fundamental de todo fenmeno esquizide e esquizotpico. Com isto, reforaram a aproximao j feita por Blankerburg entre perda do contato vital com a realidade, perda da evidencia natural do eu e crise global do senso comum. Embora considerassem a perda do contato vital com a realidade e seus correlatos como ncleo da experincia esquizofrnica, tais autores destacaram dois outros aspectos para melhor caracterizar a experincia do autismo: a perplexidade e a hiperreexividade esquizofrnica6. Eles o zeram, entretanto, para sublinhar que apesar de sua importncia, s havia entre eles uma diferena aparente. Ambos, armavam, referiamse a uma dimenso tcita, a um arcabouo pr-predicativo da experincia natural, caracterstica do prprio fenmeno do autismo. Em certo sentido, Minkowski (17), o prprio Blankenburg (22) e alguns 82
outros autores da psicopatologia do ser social, j haviam declarado isso. Minkowski (17) o havia feito ao dizer que a subjetividade se constitui na relao com o mundo, a partir do corpo vivido; Blankenburg (22) o fazia ao armar que a dvida que assola o sujeito esquizofrnico envolve uma perda pr-conceitual do senso de familiaridade. Dando continuidade a esta perspectiva fenomenolgica em psicopatologia, na linha do que Parnas & Bovet (3) chamaram de autismo revisitado, alguns autores contemporneos tm proposto uma compreenso unicada da esquizofrenia em termos de um transtorno do senso comum (16,25,26) ou de um transtorno da ipseidade/hiperreexividade (3,8,9,26,28,29,30). No se trata aqui de entendimentos antagnicos, mas apenas de vias de acesso distintas aos modos de constituio das experincias de eu, do outro e do mundo; o primeiro acederia a isto pelos aspectos intersubjetivos/intencionais (alteridade/mundo) e o segundo, pelos aspectos subjetivos/ experienciais (self). Como sugere Zahavi (31):
...uma abordagem da intersubjetividade requer simultaneamente uma anlise da relao entre subjetividade e mundo.(...) As trs regies self, outros e mundo (...) se iluminam reciprocamente e s podem ser entendidas na sua interconexo. (...) No importa qual das trs tomada como ponto de partida, ela levar inevitavelmente s outras duas. (p.166)
Esta discusso sobre o autismo foi fundamental para promover o abandono de sua denio, enquanto trao puramente individual. Sob essa perspectiva, estava garantida sua concepo enquanto um processo relacional, defeito na sintonia pr-reexiva e no racional com o mundo e tornava o indivduo esquizide vulnervel para as demandas desse mundo. No nal da dcada de 90, outro conjunto de pesquisadores franceses e americanos Naudin, Azorin, Mishara, Wiggins e Schwartz7 rearmou a intima relao entre o autismo, o senso comum e a constituio do eu. Fizeram isso a partir de uma investigao em que examinaram 83
a descrio do eu de trs esquizofrnicos residuais luz da denio de esquizofrenia enquanto crise total do senso comum, apresentada por Blankenburg. Estes autores sustentaram que a perda do senso comum, como descrita por estes pacientes, constitua-se numa alterao especica da esquizofrenia, envolvendo um prejuzo meta-cognitivo. Postularam uma interdependncia estrutural entre senso comum, identidade pessoal, e realidade social. O ser-no-mundo, concepo de sujeito sugerida pela psicopatologia do ser social, no dizia apenas de um sujeito reexivo, da narrativa, produto da relao intersubjetiva mediada pela linguagem, mas antes e tambm do ser que subjaz e antecede este sujeito narrativo. Ou seja, esta psicopatologia tratou tambm da experincia do ser em sua dimenso corporal, pr-reexiva, que poderamos chamar com Zahavi (33) de sujeito experiencial; um sujeito que mesmo assim fruto de uma relao intersubjetiva, ainda que ante-predicativa. As alteraes da conscincia, sustentaram os autores da psicopatologia do ser social, acontecem nestas duas dimenses da relao do sujeito com o mundo: uma predicativa e uma ante-predicativa. Logo, o mundo social tambm exigiu uma nova concepo:
O mundo social no estabelecido por uma ordem prescritiva, que um conjunto de regras aceitas por todos. Antes, o mundo social estabelecido por uma ordem interpretativa vlida para todo indivduo pertencente a um especco contexto cultural. Cada pessoa recebe e participa dessa ordem interpretativa espontaneamente, intuitivamente e de uma maneira antepredicativa (i.e, irreexiva). Esta ordem interpretativa, na vida diria, no matria de reexo porque dada e pressuposta por toda pessoa. Esta ordem interpretativa vlida para cada um chamada de senso comum. O senso comum no apenas o conjunto de fatos conhecveis disponvel para cada um; o conjunto de condutas interpretativas ou prticas narrativas divididas, de um modo tcito e no discutido (de modo implcito) por cada um que pertence a um mesmo contexto cultural. O mundo social apresenta-se ele mesmo como um edifcio feito de signicados arbitrrios e convencionais, construdo na borda
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do grande abismo da dvida se a realidade no como usualmente representada. O senso comum, ele mesmo, cobre, oculta e previne o acesso a esse abismo da dvida. (21, p.104).
Senso comum como conceito: duas dimenses

Fazer de expresso da linguagem diria um conceito exigiu, obviamente, um esforo de teorizao. Stanghellini (16,21,25) no foi o primeiro a enfrentar esse desao em relao expresso senso comum, mas foi quem a tomou para qualicar uma das tendncias presentes no campo das psicopatologias antropolgico-fenomenolgicas. Para isto, recorreu losoa de Aristteles, que oferecia um profundo relato sobre a conscincia, a partir de uma teoria baseada na noo do senso comum (koin aisthesis). interessante perceber que o que levou Stanghellini (op.cit.) a este esforo de conceituao foi uma dvida decorrente de uma observao clnica. Sua questo era: a experincia de desconexo que as pessoas esquizofrnicas vivem desconexo do mundo e do outro, que acontece no domnio da vida social tem a mesma raiz que a experincia de desconexo do eu de si mesmo, que acontece no domnio da conscincia do eu? A psicopatologia construiu, originalmente, seu saber sobre a esquizofrenia a partir da observao de dois importantes grupos de sintomas: anomalias da experincia do eu e autismo. A questo de Stanghellini (op.cit.) era saber se havia relao entre eles. Na qualidade de anomalias da experincia do eu so elencados distrbios que fazem com que fenmenos habitualmente tomados, de forma implcita, como parte do eu passem a ser considerados objetos de foco da ateno; ou seja, a conscincia que se tem deles os objetica. Por autismo entendido o enfraquecimento do sentimento de existir como sujeito da conscincia e como presena de si mesmo ante o mundo (28). Stanghellini (16) considera que a perspectiva hegemnica da psicopatologia atual havia perdido uma viso panormica desses dois grupos de sintomas e supe 85
que a teoria da mente de Aristteles, baseada na noo de koin aisthesis, pode ser til para auxiliar a retomada dessa viso. Em Aristteles o senso comum tinha duas funes. A primeira funo era garantir ao sujeito a experincia de unidade perceptiva, ou seja, garantir ao indivduo a percepo das sensaes comuns a todas as modalidades sensoriais. A segunda proporcionava, a cada indivduo, a experincia de ser sujeito de sua prpria experincia perceptiva, fenmeno do domnio da conscincia de si, embora uma conscincia de si tambm sensorial. Para Aristteles, tanto a percepo do mundo fsico quanto a percepo do comportamento do outro no mundo dependiam da koin aisthesis, verdadeiro pilar da vida mental. Estas eram as duas dimenses do senso comum. Sua base experiencial era uma s: o corpo. Ao reler Aristteles, Staghellini (op.cit) preserva a descrio das duas dimenses do senso comum e mantm o corpo como base experiencial. Classica de dimenso social do senso comum sensus communis8 o conjunto de conhecimento e dados que constituem as regras do jogo de cada contexto cultural, ao qual temos acesso de modo reexivo. O conjunto de condutas interpretadas de forma tcita e no racional, classica como pertencente ao domnio da realidade corporal propriamente dita Koin aisthesis. A denio que Stanghellini (op.cit.) atribui dimenso tcita e no racional do senso comum identica-se com as funes que Aristteles atribui koin aisthesis: a capacidade que cada ser possui de unicar sua experincia perceptual, articulando as sensaes no especcas, comuns a todas as modalidades sensoriais; e a capacidade de tom-las como objeto de sua prpria experincia perceptiva, origem da conscincia de si. O eu presente nesta dimenso do senso comum um eu corporal, pr-reexivo, baseado integralmente na conscincia das sensaes proprioceptivas e cenestsicas. O sensus communis vai alm do que Aristteles nomeou de koin aisthesis. Proporciona ao indivduo a experincia de ser sujeito de sua 86
experincia, mas o faz indo alm do que postulado por Aristteles. A capacidade de o indivduo tornar-se consciente de sua prpria experincia perceptiva, em Aristteles, se d numa dimenso tcita, prreexiva. O sensus communis ancora-se na dimenso intercorporal da intersubjetividade para, indo, alm disto, incluir a capacidade reexiva do eu. O sujeito torna-se capaz de narrar sua experincia, porque toma seu prprio corpo e experincias como imagem. Difere, deste modo, do eu corporal da koin aisthesis aristotlica. De modo semelhante perspectiva aristotlica, Stanghellini (op.cit.) fez do corpo vivido a base experiencial tanto da conscincia reflexiva do eu quanto da dimenso do eu pr-reflexiva. Ao preservar o corpo como base experiencial das duas dimenses do eu, fez delas faces de uma mesma moeda. A novidade em relao definio aristotlica, entretanto, foi ressaltar, desde sua origem, a dimenso social do eu corporal. A ferramenta que o ajudou a tematizar a relao do corpo com o mundo, ainda neste tempo pr-reflexivo e tcito, foi a noo de sintonia social: realidade intercorporal (intercorporeality).
O senso comum baseado no fenmeno primordial chamado sintonia social, isto , a habilidade para fazer contatos emocionais e estabelecer relaes mtuas, perceber a existncia dos outros e suas estruturas mentais como similar a nossa prpria, entender intuitivamente as manifestaes mentais das outras pessoas, comunicar com os outros usando estruturas de sentido partilhadas. (16, p.13).
Para Stanghellini (op.cit.), a armao de que tambm para o eu pr-reexivo haveria uma dimenso social, sustenta-se no argumento de que mesmo a conscincia corporal pr-reexiva est na dependncia do outro. Sem a relao com o outro, baseada na sua percepo ainda intuitiva, no h possibilidade de constituio do nosso esquema corporal. Haveria, entretanto, uma outra dimenso da conscincia do eu com estrutura lingstica de base cognitiva: a dimenso reexiva do eu.
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Seguindo este desenvolvimento, o senso comum poderia ser representado como rede de crenas, isto o conhecimento social, e tambm como modo intuitivo de sintonia bsica do indivduo com o mundo. Se a primeira dimenso dene o pano de fundo para organizao da experincia cotidiana, o segundo reete a capacidade afetiva-conativa de estabelecer relao com o outro. Ambas sustentam o processo da intersubjetividade. O que pretende Stanghellini (op.cit.) ao denir o senso comum um conceito complexo marcado pelas duas dimenses acima referidas? Acreditamos que a resposta a esta questo segue pelo menos quatro linhas de fora: a) armar que no possvel separar a mente individual do fenmeno social, quando o objetivo analisar o processo atravs do qual atribumos sentido aos objetos e eventos do mundo. b) indicar que o mundo social no puro produto da mente individual; isto , que o entendimento do outro no decorre apenas de inferncia do estado mental, mas da relao inter-corporal. c) indicar que o mundo social no se constitui exclusivamente de uma dimenso narrativa dimenso cognitiva e reexiva mas tambm da experincia pr-reexiva, intuitiva, percepo direta da vida emocional do outro. d) indicar que a perturbao da percepo intuitiva da realidade inter-corporal promove desordens tanto da percepo de si quanto dos limites existentes entre o eu e os outros. Os efeitos desta perspectiva psicopatolgica na clnica sero investigados a seguir, a partir de um ponto particular. Discutiremos a possibilidade desta psicopatologia fornecer instrumentos tericos que sirvam para o exame de um fenmeno particular e central nos transtornos mentais graves, o fenmeno da disfuno social.
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Psicopatologia do senso comum: uma ferramenta para lidar com a disfuno social na clnica da ateno psicossocial?
Em trabalho anterior (32), os autores desse artigo discutiram o uso do conhecimento psicopatolgico nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios comunitrios, estratgicos para a reformulao da assistncia psiquitrica no Brasil, que pretendem a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos e oferecem tratamento para pacientes com transtornos mentais graves, persistentes, em quadros agudos ou no (34). A observao de duas situaes clnicas, ocorridas em servios deste tipo, indicou a hiptese investigada: a psicopatologia adotada nestes servios principalmente descritiva, baseada em uma perspectiva da terceira pessoa (35). Armamos isso porque no encontramos lugar para a experincia, para o vivido; apenas para o comportamento tomado em sua objetividade. No h, na perspectiva da 3 pessoa, nada o que se considerar quanto existncia ou pertinncia de estados fenomnicos ou qualitativos. Subjetividade e intersubjetividade esto completamente fora de questo. Ambiciona-se certeza factual e renuncia-se a qualquer certeza fenomnica. Os fatos trabalhados nesta perspectiva so, em certo sentido, atemporais, na medida em que as contingncias da histria no so consideradas como relevantes para o seu esclarecimento. Por isto, estes fatos podem ser tomados um a um, destacados de suas condies de surgimento e do conjunto de outros fatos que lhes so simultneos. Produz-se assim uma fragmentao, uma atomizao do objeto de conhecimento. O tipo de corporeidade que est em questo nesta perspectiva a do corpo objetivo, aquilo que Husserl identicou como Krper. A anlise daquelas situaes clnicas sustentou a conrmao da hiptese inicial: 1. A idia de adoecimento mental adotada no considerou o modo do sujeito operar no mundo. 89
2. A idia de adoecimento mental foi tomada como evento que acomete, do exterior, o sujeito, sem implic-lo, demandando correo imediata e rpida. Nada diz sobre o seu modo de ser e estar no mundo. 3. A avaliao psicopatolgica cou restrita indicao da presena ou no de sintomas. 4. Como indicador do adoecimento mental, foi privilegiado apenas a observao da presena/ ausncia de alteraes tipo delrios e alucinaes. 5. A crise foi entendida apenas como irrupo de sintomatologia produtiva, avaliada sempre como prejudicial e tomada, na maioria das vezes, com alvo de correo imediata e rpida porque nada dizia do sujeito. 6. A conseqncia do uso desta ferramenta psicopatolgica foi a captura da prtica assistencial no seu vis puramente disciplinar com a realizao de avaliaes que desconsideraram a dimenso subjetiva dos acontecimentos em questo. 7. Produziu-se uma dissociao fundamental entre reabilitao e crise, com conseqente fragmentao do projeto teraputico. 8. Reabilitar e tratar a crise pautavam-se em intervenes padronizadas e normalizantes. 9. O campo da reabilitao foi considerado diverso do campo de cuidado psiquitrico estrito senso. As conseqncias do uso desta ferramenta psicopatolgica, para o desenho do cuidado clnico, so preocupantes. Uma psicopatologia que se restringe identicao e descrio de sintomas e se pretende aterica no oferece ferramentas para o entendimento da experincia do sujeito que sofre. A tematizao da relao do sintoma com o sujeito 90
tambm ca invivel. Faltam instrumentos que permitam este exerccio. Reexes sobre o manejo das diculdades com o lao social, para cada uma das formas especcas de adoecimento mental, cam igualmente limitadas quando o interesse pelas alteraes psquicas decorre de uma compreenso do sujeito isolado do mundo. Isto certamente favorece que as aes de tratamento e reabilitao sejam mantidas em campos diferentes. A compreenso dos motivos que contriburam para o desenho de um cuidado com as caractersticas acima referidas, entretanto, no deixa claro quais outros efeitos recairiam sobre a clnica, caso uma perspectiva psicopatolgica diferente a do ser-no-mundo fosse adotada. Reetir sobre quais vicissitudes estariam abertas para a clnica exige investigao. Um dos caminhos seria analisar os impasses destes servios luz de uma nova lente. Certamente, esta uma tarefa extensa demais para ser desenvolvida aqui. Todavia, talvez fosse til ao menos iniciar esta empreitada. Esboar o alcance clnico da psicopatologia do senso comum pode enriquecer a sua contribuio para o estudo da disfuno social, nosso objetivo principal no presente estudo. Os servios de ateno psicossocial tipo CAPS dispositivos de tratamento para pacientes com transtornos mentais severos devem ter seu cuidado clnico organizado a partir da seguinte premissa: a evoluo dos transtornos mentais graves no depende exclusivamente de variveis classicamente relacionadas ao modelo biomdico, tais como etiologia presumida, diagnstico e prognstico, agudeza e cronicidade, idade de incio, curso da enfermidade etc. Fatores relacionados ao meio ambiente inuem no desenvolvimento da maioria dos quadros psiquitricos. Estudos de follow-up de pacientes esquizofrnicos, por exemplo, demonstram que no h evoluo impretervel para a cronicao (36). Uma vida social comprometida, no entanto, no apenas fator de risco, mas tambm aspecto presente em vrios quadros psiquitricos (20). Reinserir socialmente o paciente ou reabilit-lo para a vida social um dos principais desaos desses servios torna-se tarefa de alta complexidade. Como enfrentar a questo da disfuno social desses pacientes graves? Isto seria ou no uma ao do campo do cuidado clnico? Seria a 91
reabilitao uma interveno do campo da assistncia social (37)? Esse um dos impasses vividos por esses servios, aqui objeto de anlise sob a lente da psicopatologia do senso comum. A questo da disfuno social um tema de grande relevncia para muitas tradies psiquitricas. As suas denies, contudo, variam. Algumas tradies tomaram esses fenmenos como elemento prprio ao processo de adoecimento, outros como efeito dele. Dependendo ainda da forma como o processo de adoecimento concebido, a subjetividade pode ser considerada de modos diversos, ou mesmo ignorada. A partir de um mapa extremamente esclarecedor sobre as formas de enfrentamento da disfuno social, Stanghellini (16,21) observa que: a) especialmente freqente a concepo de que este fenmeno conseqncia do processo de doena e no um dos seus elementos; b) em geral, as vrias modalidades de disfuno social so tratadas de forma indistinta, sem que a particularidade desse fenmeno em cada quadro psicopatolgico seja considerada. c) freqentemente, a forma de manejo do fenmeno tem um carter adaptativo e no permite atingir a experincia subjetiva dos pacientes; O autor alcana tais concluses aps observar, nas diferentes escolas que freqentam o campo da clnica (behaviorismo, funcionalismo, cognitivismo, interacionismo simblico e psicanlise), o que denido como competncia social e como compreendida a habilidade primeira, bsica, que faz a vida social possvel. Se o senso comum passa a ser o conceito capaz de sustentar a denio do fenmeno da disfuno social, seu manejo muda completamente. Em primeiro lugar, ca impossvel mant-la como conseqncia da doena. Anal, sob esta perspectiva, a construo do eu depende, desde 92
sua origem, da relao do sujeito com o mundo. Se a disfuno social ento um dos elementos caractersticos da doena, torna-se necessrio saber melhor sobre seus modos de produo. Ganha fora a idia de que a disfuno social no um fenmeno indistinto para todos os quadros psicopatolgicos. A observao pode apresent-los como semelhantes, mas diferente o modo de experiment-los. As formas particulares de relao com mundo social sero fruto de alteraes nas diferentes dimenses do senso comum e as mudanas ocorrero de modo diferente em cada uma destas dimenses. A sintonia social desordenada, dir Stanghellini (16), alterar igualmente a percepo do outro (que aparecer enigmtico), do meio social (que aparecer estranho), da conscincia de si e dos limites entre o eu e o outro. Essa ligao inseparvel entre a conscincia de si e a sintonia social, permitir a Stanghellini armar que uma sintonia anormal pode desestruturar a percepo do eu e do mundo. Ao passo que uma melhor sintonia social pode ajudar a reestruturar a experincia do eu na esquizofrenia e em outros transtornos mentais severos. A observao do fenmeno da disfuno social pela lente da psicopatologia do senso comum desautoriza, por causa do modo como a sua produo compreendida, qualquer separao entre aes de tratamento e reabilitao. Neste contexto, as estratgias de treinamento de habilidades sociais perdem relevncia, assim como as estratgias que buscam ajustamento social pelo treinamento da capacidade de internalizar regras e comportamentos sociais. Ganha importncia o desao de construo de atividades e aes de reabilitao que possam dialogar com a experincia vivida desses sujeitos e com os modos de produo das diculdades de relao com o mundo presente em cada quadro psicopatolgico. por isso que a partir da observao do caso particular da esquizofrenia, Stanghellini e Ballerini (21) propem o termo dis-sociabilidade no lugar de disfuno social. Com esta substituio, querem no s evitar o puro carter valorativo do termo disfuno, que suprime totalmente a dimenso descritiva do fenmeno, como fugir do sentido fortemente 93
behaviorista e funcionalista a ele associado. O termo dis-sociabilidade perturbao qualitativa da participao intuitiva e espontnea na vida social tem no s um carter mais descritivo, dado por seu prexo de origem latina que signica separao, disperso (ao contrrio do prexo dys de origem grega - presente na palavra dysfunction, que indica diculdade, privao), como evidencia que uma sociabilidade separada, dispersa, no deixa de ser uma forma de sociabilidade, embora tomada como fenmeno patolgico quando valorado negativamente. importante ainda ressaltar que alguns estudos empricos sobre a experincia esquizofrnica (38,39,40,41,42) realizados a partir do m da dcada de 1980, acabaram, indiretamente, indicando a necessidade de reviso do termo disfuno social. Citaremos, como exemplo, duas grandes pesquisas coordenadas por Ellen Corin, em Montreal no Canad: a) um estudo com pacientes diagnosticados como esquizofrnicos, que buscou entender as formas especcas de estar no mundo destas pessoas, alm de identicar as estratgias que utilizam para permanecer na comunidade e b) uma pesquisa que examinou a estabilidade e a validade da abordagem de integrao social com um grupo de 115 pacientes, acompanhados durante 01 ano e expostos s mais variadas abordagens e instrumentos, tendo o objetivo de explorar os vrios fatores que inuenciaram os estilos especcos de integrao social e sua relao com as recadas. Estas duas investigaes demonstraram que a reabilitao psicossocial frequentemente permanece enredada numa denio restritiva (fato indicado em outros estudos do perodo e tambm no nosso estudo sobre o conhecimento psicopatolgico nos CAPS [32]). A orientao normativa predetermina os objetivos a alcanar, enfatiza os aspectos funcionais da reabilitao, caracterizando o que nomeamos anteriormente como uma abordagem na perspectiva da 3 pessoa. Neste contexto, a dis-sociabilidade sociabilidade separada, afastada para utilizarmos a denio proposta por Stanghellini (21), sempre compreendida como disfuno social, ou seja, algo valorado negativamente pelos prossionais de sade: falta de envolvimento, inatividade, sinais de passividade, sintoma residual negativo e frequentemente associado 94
com o prognstico negativo. Elide-se, quase que por completo, a possibilidade de compreender este fenmeno como uma experincia bsica das pessoas com esquizofrenia, suscetvel de sofrer rearticulao em seu prprio ritmo e de acordo com suas prprias formas. Estas investigaes evidenciaram, a partir dos seus dados empricos, que a grande maioria dos pacientes que no tem recadas e no se reinternam, no so aqueles que, como poderamos imaginar, retornam normalidade. Os que conseguem permanecer na comunidade, surpreendentemente, so aqueles que, mantendo uma posio de fora do campo social, o fazem transformando esta postura em algo positivamente valorado por eles e no em efeito de uma dinmica de excluso. Isto corresponde ao que Corin (38,39,40) nomeou de afastamento positivo (38, p. 268):
uma forma de estar com e distncia...um modo de se conectar ao mundo paradoxalmente submetido capacidade de manter-se separado dele.
Esta posio indica uma orientao ao contrrio em direo ao campo social, expressando um duplo movimento assimtrico, onde a articulao se d pela via do distanciamento. Corin quem arma:
o afastamento no apenas experienciado como resposta a vrios constrangimentos e dcits, mas tambm a reconstruo de uma postura pessoal em relao ao mundo. (1992, pg.276)
A disfuno social pode assim ser considerada uma experincia anmala de conexo com o mundo e com o outro, marca central do modo de ser destes sujeitos, e no resultado direto do processo de doena, de reaes negativas ou hostis ao meio ou, ainda, efeito de estratgias defensivas de afastamento. Se a denimos como formas particulares de constituio do lao social, cabe retomar a pergunta inicial: qual deve ser, numa clnica da ateno psicossocial, o carter de nossas intervenes para auxiliar tais pessoas a lidarem com esta experincia que lhes constitutiva?
95
No temos ainda elementos sucientes para responder de uma vez por todas a esta pergunta. Ainda precisamos caminhar bastante em estudos desta natureza, reinserindo-os no campo do conhecimento e da prtica cientca. Como um primeiro passo, entretanto, podemos indicar que ser preciso examinar as estratgias bsicas utilizadas pelos pacientes para reorganizar suas experincias de si e do mundo e entender a dinmica e fundamento dessas estratgias descritas como constitutivas de um afastamento positivo. Neste sentido, Corin (42) assina-la que nos caberia auxili-los no s na elaborao desta posio atravs das palavras, mas tambm na sustentao do exerccio cotidiano destes modos particulares de ser no mundo. As pesquisas citadas mostraram ainda que tm menos recadas e reinternam-se menos aqueles que ficam menos referidos ao cotidiano das instituies psiquitricas. Esses pacientes relatam como positiva a freqncia a espaos pblicos onde experimentam a sensao de fazer parte de um coletivo sem que lhes seja exigido uma participao mais ativa, tais como cafs, bares, praas, shopping etc. ou ainda a freqncia a grupos que, embora socialmente marginais, lhes oferecem a possibilidade de ressignificar a sua experincia, tais como grupos de prticas religiosas alternativas, prticas como yoga, meditao etc... Esses dados, dirigindo o nosso segundo passo, indicam que as intervenes nos servios comunitrios devem se abrir para o territrio. No podemos esquecer, entretanto, que os espaos que foram, nas pesquisas referidas, capazes de auxiliar os pacientes a valorarem positivamente a sua experincia de afastamento no mundo, eram eles prprios espaos marginais. Em relao a isso, a autora faz uma observao sobre a diferena entre as sociedades ocidentais individualistas e as no ocidentais, mais prximas de um modelo hierrquico. A capacidade de integrao desta experincia de afastamento nas sociedades no-ocidentais se d por prticas que so reconhecidas e valorizadas socialmente. Estudos antropolgicos certamente nos ajudariam a responder, considerando as caractersticas de nossa sociedade, o que seria nos abrir para a comunidade. 96
Uma ltima observao sobre a compreenso da disfuno social. Se tomarmos este fenmeno particular como central nos transtornos mentais graves, minimizaremos signicativamente o risco de nos tornarmos refns de sintomas tais como alucinaes e delrios, muito frequentemente tomados como indicadores privilegiados do adoecimento mental. Pelo menos no que diz respeito esquizofrenia que, em tempos de eccia dos tratamentos psicofarmacolgicos, cada vez mais tem nas diculdades da relao com o mundo e no na presena dos sintomas positivos a sua marca mais visvel estaremos menos propensos a tratar moralmente tais sujeitos empurrando-os para fora da prtica psiquitrica.
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Notas
*Doutora em Psiquiatria e Sade Mental (IPUB/UFRJ), professora visitante do IPUB/ UFRJ, pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia e Subjetividade - IPUB/UFRJ. **Doutor em Psiquiatria e Sade Mental (IPUB/UFRJ); Professor-Adjunto do IPUB/ UFRJ; coordenador do Laboratrio de Psicopatologia e Subjetividade - IPUB/UFRJ.
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Sade Mental e Sade Pblica ***Doutora em Teoria Psicanaltica (UFRJ); Coordenadora do Programa de Residncia em Sade Mental do Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira; Pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia e Subjetividade. Neste artigo, Rulf concentrou a sua investigao num campo particular: o da tradio psiquitrica que fez da fenomenologia base para o estudo psicopatolgico da anormalidade presente na relao humano-social. As contribuies da fenomenologia ao estudo da esquizofrenia foram analisadas exclusivamente nesse grupo. Para descrev-lo, entretanto, a autora precisou identicar as outras tradies psiquitricas presentes no perodo estudado. A construo desse mapa guiou-se pelo sentido atribudo fenomenologia nos artigos levantados em bases eletrnicas de pesquisa e livros publicados no perodo sobre o tema.
1 2
Para maiores detalhes desta discusso, ver CANGUILHEM (2). Husserl, Prlogo 2 edio das Investigaes Lgicas, apud Berrios, 12, p.318
Conferir comentrios sobre essa aproximao feita por Blankenburg em Stanghellini (16) e Rulf (1).
4
O autismo um conceito central na obra de Minkowski. Inuenciado pela fenomenologia e pela losoa vitalista de Bergson, Minkowski fez da perda do contato vital com a realidade a principal caracterstica do processo esquizofrnico. Minkowski considerava que havia um autismo positivo e um negativo. O autismo negativo, esse que se manifestava por uma face estril, uma perda do contato com a realidade que no passa pela produo do que hoje reconhecemos como sintomatologia produtiva; era, para Minkowski, o mais caracterstico da esquizofrenia. Ele considerava que essa relao dinmica com o mundo, perdida na esquizofrenia e sua marca fundamental, era de natureza irracional e afetiva.
5
Sass & Parnas (24) desenvolvem o entendimento da esquizofrenia como um transtorno da ipseidade que apresenta: a) alteraes noticas (ou do ato constitutivo de conscincia), caracterizadas pela associao da hiperreexividade/diminuio da afeco de si, e b) alteraes noemticas, ou seja, alterao dos objetos constitudos (perplexidade). Em outras palavras, na esquizofrenia haveria uma profunda alterao da relao do sujeito com a sua prpria experincia de si, com alteridade, com objetos mundanos, de modo que a experincia subjetiva, a familiaridade intima, ao se esvanecerem, se objeticam e so apreendidos de uma perspectiva de terceira pessoa.
6
Apud Rulf (op.cit.): Naudin, J.,Azorin, J.M., Mishara, A. L. , Wiggins, O. P. e Schwartz, M. A. Schizofrenia and common sense: Study of 3 Single cases. Psychopathology, 258, 1-13, 1999.
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Questes para a agenda da Reforma Psiquitrica Stanghellini (16) nomeou a dimenso social do senso comum de sensus comunis. Em latim, esse era o vocbulo que correspondia expresso grega de koin aisthesias. Seu sentido, entretanto, era um pouco diferente. Designava hbito, gosto, julgamento. Stanghellini (op.cit.) trabalhou com o pressuposto de que essa descontinuidade entre os dois conceitos era aparente e que eram dimenses de um mesmo fenmeno.
8
Endereo eletrnico para correspondncia: erotildesleal@cremerj.com.br
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Desinstitucionalizao: os processos de trabalho

Maria Tavares Cavalcanti1, Catarina Magalhes Dahl2, Louise Frana3.
No ano de 2005, a FAPERJ em parceria com o CNPq e o Ministrio da Sade, lanou um edital para nanciamento de pesquisas ligadas a reas de interesse do Sistema nico de Sade no Rio de Janeiro4. Ns nos propusemos ento a pesquisar a integrao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Municpio do Rio de Janeiro com a rede de assistncia sade e de apoio social, compreendendo que o trabalho dos CAPS no poderia se fazer de forma isolada, sob o risco de tornar-se inviabilizado. O que apresentaremos a seguir so algumas reexes que surgiram a partir desse projeto de pesquisa. Inicialmente faz-se necessrio comentarmos de forma breve a metodologia empregada e alguns de seus resultados.
A pesquisa
O nosso objetivo principal era estudarmos, como dissemos acima, a integrao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Municpio do Rio de Janeiro com a rede de assistncia sade e de apoio social de suas regies de adscrio. Rapidamente nos demos conta, no entanto, que havia questes anteriores a essa e que diziam respeito ao prprio objetivo de funcionamento dos CAPS e o perl de sua clientela. Para investigar essas questes, resolvemos ento acompanhar trinta pacientes, de trs dos treze CAPS da rede de servios de sade mental do municpio do RJ em funcionamento naquela ocasio. A deciso de quais CAPS tomar para serem nossos objetos de pesquisa de campo se deu: a) a partir do desejo das equipes desses trs CAPS de que seus servios fossem estudados, b) do fato de serem servios localizados em rea no 105
muito prxima a servios hospitalares5 e c) por terem mais de dois anos de funcionamento. A idia foi escolher aleatoriamente, atravs de sorteio, dez pacientes de cada um desses CAPS, cinco que tivessem sido matriculados para tratamento no CAPS nos ltimos seis meses e cinco que tivessem sido encaminhados para outros servios que no o CAPS, tambm nos ltimos seis meses. A nossa hiptese era de que estudando, atravs do relato da prpria equipe e dos pronturios, os motivos que zeram as equipes absorverem ou encaminharem os pacientes, teramos algumas indicaes do que as equipes consideram ser um paciente de CAPS, ou seja, um paciente perl CAPS e o que elas consideram no ser um paciente para ser tratado no CAPS. A partir da, talvez pudssemos tambm inferir como as equipes estavam traduzindo no dia-a-dia da prtica os objetivos traados pela poltica de sade mental para os CAPS.
Resultados
Dos 30 casos sorteados nos 3 CAPS (10 em cada servio, sendo 5 encaminhados e 5 matriculados), 3 no foram analisados por no terem encaminhamento nal. Dos 27 restantes, 13 foram encaminhados para a rede de sade e 14 matriculados nos CAPS. Pacientes Matriculados em CAPS6: 1 - Marcos um psictico grave (esquizofrenia) com histria de inmeras internaes, vivendo sozinho com sua me idosa, sendo ela a nica familiar com quem pode contar. 2 - Maria uma paciente psictica, com quadro de sofrimento agudo, que no tem melhorado com as tentativas de abordagem teraputica: resiste ao tratamento ambulatorial e no adere a tratamento medicamentoso. Tem bom suporte familiar.
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3 - Mario um paciente esquizofrnico que apresenta pragmatismo prejudicado e empobrecimento. Vivia sozinho e a famlia est retomando o contato com ele aps longo tempo de afastamento. 4 - Miranda vem encaminhada pelo CAPS de So Joo de Meriti7 onde fazia tratamento. psictica, com histria de oito internaes psiquitricas, apresenta diculdade de interao social, comportamento heteroagressivo com a famlia, solicitao excessiva de cuidados dirigida a sua me e isolamento social. 5 - Mateus um paciente egresso do sistema penitencirio que, apesar do quadro clnico controlado e da boa autonomia, vem mantendo um delicado equilbrio na sociedade, com perda de laos familiares, necessitando de um acolhimento bem exvel. 6 - Mauro um paciente esquizofrnico com comprometimento do desempenho social e laborativo, que melhora com incio do tratamento medicamentoso. Tem bom suporte familiar. 7 - Mrcia uma paciente egressa de instituio psiquitrica aps uma longa internao (desinstitucionalizao). 8 - Melissa mudou seu comportamento, se recusa a sair de casa e seus familiares procuram o CAPS solicitando atendimento para ela. A equipe passa a fazer visitas domiciliares para estabelecimento de vnculo teraputico e orienta a famlia a comparecer ao grupo de familiares no CAPS. A estrutura do CAPS foi capaz de prover atendimento territorial buscando estabelecer vnculo com Melissa para traz-la ao tratamento. 9 - Miriam tem retardo mental moderado/ profundo e teve alta de instituio psiquitrica aps 13 anos de internao, congurando um caso de Desinstitucionalizao. Tem bom suporte familiar e sua irm integrou-se fortemente ao servio. Ressalte-se que no existe na rede de sade um dispositivo exclusivo para acompanhamento externo de paciente com suas caractersticas. 107
10 - Marta tem retardo mental e fez tratamento na Pestalozzi (instituio especializada em atendimento a crianas e adolescentes com quadro de decincia mental) at os 18 anos, quando foi desligada. Est em tratamento ambulatorial na rede de sade e vem ao CAPS duas vezes por semana para participar das ocinas de msica e pedaggica. 11 - Marina veio encaminhada de outro CAPS e, apesar da histria de vrias internaes psiquitricas, apresenta-se estabilizada h muito tempo. Tem bom suporte social e familiar e freqenta o CAPS apenas uma vez por semana. 12 - Mirthes no parece uma paciente to grave a partir das observaes feitas pela equipe: sequer nos pareceu psicose, mas sua insistncia em comparecer ao CAPS inuenciou sua permanncia. Tem diculdade em ir ao ambulatrio e talvez a gente tenha que ir com ela ao CMS (Centro Municipal de Sade) e fazer a passagem... 13 - Marcela permanece em tratamento no CAPS porque no conseguiu atendimento no CMS... a contratao precria e, por outro lado, a paciente no d trabalho, insiste no tratamento, vem sempre nos dias certos. 14 - Mcio um paciente com esquizofrenia, inicialmente grave, mas melhora com medicao, vindo ao CAPS para consultas mdicas quinzenais. Segundo o mdico, tem uma psicose instvel podendo ter problemas com a descontinuidade e por isto ele no se sente bem em fazer um encaminhamento que pode ter problemas, ser pior para o paciente. Nos casos 12, 13 e 14, portanto, os prossionais entenderam que a capacidade de absoro do sistema ambulatorial poderia no ser suciente necessidade de ateno dos pacientes e optaram por mant-los em tratamento no CAPS.
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Encaminhados para rede ambulatorial: 1 - Emir motorista de nibus, mudou o comportamento h um ano aps acidente durante seu turno de trabalho, iniciando quadro dissociativo e afastamento social. Tem contato prvio com a rede ambulatorial, j tendo feito psicoterapia. Conta ainda com bom suporte familiar. 2 - Elvia passou a ter medo de sair rua aps falecimento da me h cerca de um ano. Recentemente, foi afastada do trabalho por quarenta dias e procurou ambulatrio de psiquiatria, onde foi medicada. Atualmente mora com o irmo e planeja voltar ao trabalho. 3 - Elosa procura servio mdico queixando-se de irritabilidade, intolerncia com a famlia, sem repercusses mais srias em sua rotina. 4 - Elvira tem epilepsia e est em tratamento psiquitrico e neurolgico na rede de sade. Procura o CAPS com demanda de insero para realizao de ocinas teraputicas. 5 - Elaine tem histria de depresso de longa data, mas bem estruturada psiquicamente e j fez tratamento ambulatorial previamente. Tem bom suporte familiar. 6 - Eullia tem Transtorno de Humor, um quadro de aparecimento tardio, apresenta boa adeso ao tratamento ambulatorial, bom suporte familiar e boa insero social. 7 - Eduardo um paciente psictico com tratamento prvio na rede ambulatorial. Aguardou quarenta dias pelo atendimento no CAPS e seu quadro clnico no demanda tratamento intensivo. Tem bom suporte familiar.
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8 - Eli ex-usurio de drogas e seu diagnstico de psicose interrogado. Chega ao CAPS com queixa de perda de interesse pela vida, medicado e retorna para duas consultas de avaliao, apresentando boa melhora aps 15 dias. 9 - Eliezer psictico e responde bem ao tratamento ambulatorial, tendo sido encaminhado ao CAPS para ser atendido em local mais prximo de sua casa. 10 - Eliane uma paciente psictica com passado de muitas internaes psiquitricas, porm adere bem ao tratamento ambulatorial e tem boa autonomia: trabalha como diarista e mora sozinha. 11 - Eufrzia permaneceu no CAPS por dois anos. Agora com a abertura de vagas, foi encaminhada para tratamento ambulatorial. 12 - Etiene procura o CAPS para solicitar repetio de sua receita. Havia sido atendida no posto de emergncia, apresentando agitao e quadro depressivo. Na ocasio, no havia vaga na rede ambulatorial e a paciente manteve atendimento no CAPS. Com abertura do ambulatrio na rea, a paciente foi encaminhada, mas o estabelecimento do vnculo com seu mdico no CAPS tem dicultado a passagem. 13 - Eulina tem demncia decorrente do uso crnico de lcool e histrico de internaes psiquitricas. Foi encaminhada para tratamento no CDA do IPUB8, congurando um encaminhamento para um dispositivo de tratamento mais adequado para a paciente que o CAPS.
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Discusso
Ao consolidarmos os motivos arrolados pelas equipes para a seleo dos pacientes, visamos aprofundar a discusso sobre critrios de elegibilidade para CAPS, por entendermos que este tema foi abordado apenas de forma genrica nos documentos ociais e nos discursos de equipes clnicas. Vejamos ento o que pudemos reunir de comum entre os pacientes que foram matriculados para tratamento nos CAPS e aqueles que foram encaminhados para tratamento em outros servios.
Pacientes Matriculados
Podemos inferir alguns elementos comuns aos pacientes que foram matriculados. Metade deles foi classicada como esquizofrnico e/ou psictico grave; dois tinham retardo mental de moderado a grave; vrios tinham histria de inmeras internaes psiquitricas; outros tantos no tinham uma rede social, mantendo-se isolados e com diculdade de interao social. Havia ainda duas menes a empobrecimento e a falta de instituies apropriadas na rede, bem como a resistncia ao tratamento ambulatorial e no adeso ao tratamento medicamentoso. Vericamos, portanto, que um diagnstico de psicose grave, em geral esquizofrenia, foi um fator relevante para a absoro de um paciente para tratamento nos CAPS. Ou seja, levando-se em conta a nossa amostra, ainda que no representativa, pode-se dizer que os CAPS esto absorvendo uma clientela considerada grave, o que corresponde clientela preconizada pela poltica de sade mental para tratamento nos CAPS. O fato do paciente ter histria de internaes psiquitricas prvias, diculdade de adeso a tratamento ambulatorial e/ou medicamentoso e uma rede social restrita tambm predispe a absoro para tratamento no CAPS.
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Pacientes encaminhados
Em relao aos pacientes encaminhados, observamos que diagnsticos de quadro dissociativo, medo, irritabilidade, depresso, epilepsia, transtorno do humor, bem como uma boa adeso a tratamento ambulatorial prvio e bom suporte familiar, predispem a equipe ao encaminhamento para tratamento em outros servios de sade mental da rede, em geral ambulatrios em centros de sade. Vericamos, portanto, que o paciente considerado paciente de CAPS pelas equipes , em princpio, um paciente psictico, em geral esquizofrnico, com quadro de empobrecimento, pequena rede afetiva e de suporte social, com histria de internaes psiquitricas e com diculdade de adeso a tratamento ambulatorial. O paciente encaminhado, por sua vez, um paciente que tem diagnstico mais compatvel com um quadro de ansiedade, medo, irritao, dissociao ou depresso. Alm disso, algum que demonstrou ter boa adeso ao tratamento ambulatorial e tem bom suporte social. Assim, podemos armar a partir dos nossos achados que os CAPS que pesquisamos esto matriculando os pacientes considerados mais graves e encaminhando aqueles que tm um quadro aparentemente menos grave, o que est de acordo com aquilo que denido pelas portarias do Ministrio da Sade como pacientes para tratamento em servios tipo CAPS. Mas ser que os pacientes que so matriculados permanecem em tratamento nos CAPS? Em relao ao destino dos pacientes matriculados, pesquisamos, em dois dos trs servios estudados, o que tinha acontecido com esses pacientes seis meses aps a nossa primeira avaliao, quando tnhamos vericado a sua matrcula para tratamento no servio. Em um dos servios, apenas um dos cinco pacientes permanecia em tratamento no CAPS; dos outros quatro, um tinha sido encaminhado para tratamento em um outro CAPS; um outro tinha sido encaminhado para tratamento ambulatorial; um terceiro tinha abandonado o tratamento e o l-
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timo estava sumido, ou seja, embora permanecesse em tratamento no CAPS, fazia tempo que no era visto no servio. No segundo CAPS, o resultado no foi mais favorvel apenas um dos pacientes continuava em tratamento no CAPS com freqncia semanal; dos outros, um havia sido encaminhado ao ambulatrio; outro, apesar de matriculado no comparecia ao servio; uma ltima era portadora de retardo mental profundo e quem comparecia ao servio era a sua irm. O quinto paciente no consideramos que tenha havido um encaminhamento nal e, portanto, no o contabilizamos. Portanto, a julgar pela nossa amostra, a maior parte dos pacientes, apesar da matrcula no servio, no continuou o seu tratamento no mesmo. O que estaria por trs dessa aparente diculdade? Em primeiro lugar, importante contextualizar os nossos achados. Estamos estudando uma rede de CAPS e de servios de sade mental ainda em implantao, em um municpio de grande porte e com uma srie de peculiaridades. Em primeiro lugar, ressaltamos o fato de ser um municpio com um histrico de muitos servios hospitalares para internao psiquitrica, pblicos e privados e que, portanto, tinha, e ainda mantm em grande parte, uma tradio de tratamento psiquitrico restrito aos momentos de crise dos pacientes, no qual os pacientes e/ou seus familiares, procuravam (e ainda procuram) as emergncias psiquitricas buscando a internao, aps a qual, muitas vezes, no h seguimento de tratamento ambulatorial (em CAPS e/ou ambulatrios tradicionais). Em segundo lugar, o fato de ser um municpio com inmeros problemas ligados a violncia, reas de risco etc. importante levarmos isso em conta para no generalizarmos os nossos achados para outros municpios brasileiros e mesmo do Estado do Rio de Janeiro, de menor porte, com uma rede de sade mental melhor instalada etc. Na verdade, seria interessante que pesquisas futuras pudessem avanar na direo desta comparao. Voltando aos nossos resultados, vimos que os CAPS tendem a matricular os pacientes psicticos, esquizofrnicos, considerados graves, com histria de internaes psiquitricas prvias e diculdade de adeso a tratamento ambulatorial. No entanto, estes pacientes tiveram di113
culdade para aderir ao tratamento no CAPS. Por qu? Vejamos a fala de alguns prossionais ao longo das reunies que acompanhamos, gravamos e transcrevemos como material fundamental de nossa pesquisa e que talvez possam esclarecer em parte o motivo da no adeso dos pacientes matriculados ao tratamento no CAPS:
No estavam conseguindo dar conta do acompanhamento mais individualizado em virtude da grande demanda. O paciente era de todo mundo e no era de ningum. Eu acho que os ambulatrios no funcionam e a gente acaba abraando todos os pacientes. O que devia ser pensado criar [ambulatrios] fora do CAPS, porque a gente acaba ocupando o tempo de pacientes mais graves. A diferena bsica que eu observo, nessa questo do ambulatrio ou no, eu acho que o cotidiano tambm do paciente, o empobrecimento. Porque assim, por exemplo, essa paciente, vindo aqui toda semana, ela de alguma forma est modicando o seu cotidiano. Porque ela sai de casa, ela no ca trancada. E nesse caminho, nesse percurso, nessa tentativa de convvio, acontecem coisas que a gente observa melhor, no ?. Ento eu acho que uma conquista tambm pra tentar trazer esse paciente mais prximo. Ou no, ou at pra conhecer melhor mesmo. Ser que ele vai melhorar a ponto de conseguir ter essa autonomia maior e conseguir car s no ambulatrio? Agora s pra encerrar. Eu tenho pensado... [?] ... pra que a gente tenha uma coisa que seja otimizada, que a gente consiga lutar por um ambulatrio, porque tambm no pode ser uma deciso exclusiva do CAPS, esse paciente nosso, aquele do ambulatrio isso tambm tem do ambulatrio, tem que ver como que est o ambulatrio pra saber tambm... eu acho que uma coisa tambm importante de a gente pensar. Como aqui a gente no consegue sequer conversar com o ambulatrio, ento acaba que a gente se sobrecarrega desses pacientes. E
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abandona outros graves. Deixa s eu falar uma coisa que eu estava me lembrando que eu acho que uma fala importante dos trabalhadores do CAPS. Que a gente no est conseguindo tratar dos pacientes matriculados. Eu acho que a questo tem a ver com isso a. ... antigamente o grupo de recepo funcionava como uma entrada do paciente no servio. Mas agora, o nosso grupo de recepo funciona assim: se eu fao um acolhimento, e esse acolhimento a primeira recepo de quando ele chega aqui ou por demanda espontnea ou vindo de algum outro local atravs de um encaminhamento e eu tenho alguma dvida se ele perl do CAPS ou no, eu encaminho pro grupo de recepo. E a ele vai... E s vezes o paciente ca algum tempo nesse grupo de recepo at conseguir a vaga no ambulatrio. Porque as pessoas vm, perl pra ambulatrio e as pessoas esto encaminhando pro grupo de recepo. O grupo de recepo seria aquela dvida. No ? E a gente tem que ver o que est havendo porque no d pra gente car segurando quem de ambulatrio no servio.
A julgar pela fala dos prossionais, um dos motivos pelos quais os pacientes graves matriculados nos CAPS no permanecem em tratamento pelo fato dos servios estarem sobrecarregados com pacientes que no seriam pacientes perl CAPS, mas sim pacientes perl ambulatrio. Por que essa sensao de sobrecarga, de estar cuidando no CAPS de pacientes que poderiam se beneciar de tratamentos ambulatoriais ditos tradicionais? Logo na primeira fala selecionada, o prossional aponta que no estavam conseguindo dar conta do acompanhamento mais individualizado em virtude da grande demanda. Em seguida, surge toda a discusso a respeito da insucincia dos ambulatrios, sendo esta uma das causadoras da grande sobrecarga dos CAPS. A implantao de novos CAPS em uma determinada regio est vinculada a sua densidade populacional e a gesto de sade mental do Municpio do Rio de Janeiro 115
leva em conta tambm, quando da escolha das reas prioritrias para a implantao dos CAPS na cidade, a capacidade instalada de servios de sade mental naquela rea. Logo, foram primeiramente instalados CAPS, como os trs que estudamos - Iraj, Campo Grande e Santa Cruz -, em regies com densidade populacional importante e grande carncia de recursos assistenciais em sade mental9. No entanto, evidente que, mesmo levando em conta a rede ambulatorial j existente no Rio de Janeiro, existe a necessidade de expandir consideravelmente a rede de CAPS no municpio, alm do incremento da rede ambulatorial. A carncia de recursos da rede ambulatorial afeta diretamente o funcionamento dos CAPS. A necessidade de acolher para tratamento nos CAPS pacientes que poderiam ser tratados no ambulatrio acaba por conferir aos CAPS um carter por vezes diversicado demais. L esto pacientes com quadros crnicos estabilizados que utilizam o servio como espao de convivncia, pacientes no intensivos com caractersticas ambulatoriais, alm de chegarem diariamente pacientes necessitando de orientao e encaminhamento para a rede ambulatorial do territrio do CAPS. Alm disso, esto nos CAPS pacientes muitos graves, muitas vezes em situao de crise, que demandam grande ateno da equipe clnica. Essa multiplicidade de pers dos usurios um fator complicador quando se pensa na organizao do servio. Pode-se argumentar que esta caracterstica - a multiplicidade de pers dos inscritos - inerente condio de servio de base territorial, uma vez que o CAPS o centro de referncia para os problemas de sade mental daquela regio. Mas devemos nos perguntar se, apesar dos esforos das equipes, esta multiplicidade de pers e funes no est comprometendo a qualidade do servio e a continuidade dos tratamentos. Nossa pesquisa nos leva, portanto, a reetir sobre o acompanhamento dos pacientes graves no territrio, na comunidade e sobre a prpria forma de funcionamento dos CAPS.
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Algumas propostas para o acompanhamento de pacientes graves no territrio: o Case Manegement e o PACT
Na tentativa de encontrar subsdios para o aprofundamento dessa questo, zemos uma reviso da literatura a respeito de dois tipos de tratamento comunitrio realizados nos Estados Unidos da Amrica, o case manegement, que traduzimos como gerenciamento de caso e o PACT Program for Assertive Community Treatment ou Programa de Tratamento Assertivo na Comunidade. Estes dois programas surgiram e foram sistematizados nos EUA no por acaso. Todos sabemos das conseqncias desastrosas que a desospitalizao macia ocorrida nos EUA, sem a necessria implantao de uma rede de servios comunitrios, trouxe para os doentes mentais graves daquele pas. Alm do aumento de doentes mentais nas ruas, o fenmeno das reinternaes freqentes, conhecido como porta giratria ou revolving door (Bandeira et al., 1998), cou muito evidenciado. E o que so esses programas? No Case Management, um prossional o agente responsvel pelo gerenciamento do cuidado de determinado paciente na comunidade. Tal agente (case manager) deve promover o acesso aos servios (psiquitricos, clnicos, sociais) por aes de coordenao e integrao da rede de sade comunitria (Bandeira et al, 1998). As abordagens teraputicas do Case Management podem agrupar-se em dois plos: de um lado est o Case Management de agenciamento (Brokering Case Management), no qual a equipe responsvel pela insero do paciente no meio extra-hospitalar, favorecendo a adaptao deste s necessidades do paciente - ou vice-versa - por meio de aes de abordagem e monitoramento da evoluo do cliente, articulaes entre os servios a serem freqentados por ele e representao de seus interesses na comunidade. No outro plo, encontra-se o Case Management clnico (Clinical Case Management), no qual os prossionais possuem maior qualicao e colocam-se como terapeutas primrios pois, alm das aes de agenciamento, realizam intervenes clnico-teraputicas (Bachrach, 1992). 117
J o PACT surge nos Estados Unidos a partir da idia de que a assistncia predominantemente hospitalar no estava mais sendo efetiva em se tratando de pacientes com funcionamento scio-familiar precrio, limitaes na realizao de atividades da vida diria e na resoluo de problemas, alto grau de dependncia e quadro clnico grave e instvel (Dixon, 2000-a). A soluo deveria ser, ento, a mudana de foco de um modelo hospitalocntrico para uma abordagem voltada para os recursos comunitrios (idem), uma vez que a comunidade tende mais a cobrar um comportamento adequado, a possuir modelos de funcionamento saudvel e a permitir que o treinamento de habilidades seja especicamente orientado para as diculdades do dia-a-dia (Thompson et al., 1990, p.626). Assim, foi criado um programa cujo objetivo era fornecer suporte intensivo e orientado pelas necessidades de cada paciente (Tibbo et al., 1999), favorecendo a retomada de uma vida normal na comunidade e evitando internaes. Nesta poca, o programa foi batizado de community treatment group (grupo de tratamento comunitrio) e, para demonstrar sua eccia, foi feito um estudo controlado randomizado comparando este tratamento com a assistncia no contexto hospitalar (Dixon, 2000-a). Observou-se, alm da diminuio das reinternaes, que os pacientes do grupo de tratamento na comunidade no foram simplesmente transferidos para instituies na comunidade; eles viviam e trabalhavam em situaes de autonomia. Eles tambm no foram simplesmente trazidos de volta s suas famlias. Os sintomas no pioraram. (idem, p.760) Diante destes resultados positivos, o Instituto Nacional de Sade Mental passou a nanciar, no Instituto de Sade Mental de Mendota, em Madison, o training in community living program (programa de treinamento para a vida em comunidade) que, posteriormente, passou a chamar-se PACT. (Dixon, 2000-a) Apresentamos ao lado a tabela retirada e adaptada de Taube et al., 1990, com as caractersticas do PACT e dos Centros Comunitrios de Sade Mental, estruturas ambulatoriais semelhantes em alguns aspectos aos nossos CAPS, implantadas nos EUA dentro do programa de desinstitucionalizao dos doentes mentais e da assistncia psiquitrica daquele pas: 118
Caracterstica Base do tratamento Equipe Freqncia do contato Freqncia do contato com famlia Medicao
PACT Predominantemente na comunidade. Taxa terapeuta:cliente cerca de 1:10 Diariamente, na maioria dos casos. Mdia de uma vez/semana. Responsabilidade da equipe; pode ser administrado diariamente pela equipe, caso necessrio. Monitorada pela equipe do programa. Monitorado pela equipe do programa; equipe disponvel. Insero em trabalho ou em servios voluntrios. Responsabilidade da equipe. A equipe acompanha o caso durante a internao; mantm sistema legal, de sade, e outros contatos. Integrao dos papis clnico e de agenciamento do caso.
Centro Comunitrio de SM (CMHC) Na comunidade, mas predominantemente no servio. Taxa terapeuta:cliente cerca de 1:30 a 1:50 Usualmente a cada uma ou duas semanas. Ocasional. Responsabilidade do paciente ou da famlia.
Sade fsica
O terapeuta e o case manager encorajam um estilo de vida saudvel. Oferecido pelo terapeuta ou case manager durante o dia; emergncia ou equipe mvel em outros casos. Programas psicossociais.
Servio aps o expediente Reabilitao ocupacional Questes habitacionais Continuidade do cuidado
Varivel, mas usualmente responsabilidade do cliente e da famlia. Responsabilidade do terapeuta e do case manager.
Estrutura da equipe
Modelo de terapeuta individual: o terapeuta e o case manager so indivduos diferentes.
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Se pensarmos nos CAPS que estudamos, inseridos no municpio do Rio de Janeiro, encontramos caractersticas dos CMHC e tambm algumas caractersticas do PACT, dependendo do cliente atendido pois, como vimos, os CAPS tm clientes intensivos, que poderiam ser potencialmente pacientes que se beneciariam de um sistema tipo PACT e clientes no intensivos, para os quais por vezes uma consulta mensal suciente. Como, portanto, dar conta dessa diversidade? Teramos que ter uma rede muito mais completa e complexa que a disponvel atualmente e, alm disso, a comunicao entre os servios atualmente existentes teria que melhorar muito. Vejamos mais duas tabelas extremamente interessantes adaptadas de Schaedle et al., 2002. Elas nos falam da importncia para o funcionamento ideal e do potencial benco das prticas teraputicas das equipes de PACT que podem nos ajudar a pensar no funcionamento dos CAPS, em se tratando de acompanhar efetivamente pacientes graves na comunidade. Importncia para o funcionamento ideal das equipes de PACT (do maior para o menor): - Enfermeiro em tempo integral - Envolvimento da equipe nas internaes - Envolvimento da equipe na alta - Plano teraputico feito por toda equipe - Menos de 100 pacientes inscritos - Reunies de equipe dirias - Taxa cliente:terapeuta < 12:1 - Maioria dos servios oferecida em casa ou na comunidade - Compartilhamento dos casos - Equipe como terapeuta primria - Assistente social em tempo integral - Psiquiatra por mais de 8h/sem. - Critrios de admisso objetivos - Abordagem assertiva - Sistema de apoio
- Mais de 2 contatos semanais com os pacientes - Baixo turn-over da equipe - Proviso direta de servios - Lder da equipe clnica - Acompanhamento assertivo ao longo do tempo - Cuidados diretamente oferecidos pelo lder da equipe - Total responsabilidade pelo paciente - Especialista em uso de substncias em tempo integral - Especialista vocacional em tempo integral - Especialista em assuntos de moradia em tempo integral - Poltica de no-alta Pensando nessa primeira tabela, que lista o que as equipes de PACT consideram fundamental para o seu funcionamento do item mais importante para o menos importante, vemos que o primeiro aspecto levantado o enfermeiro em tempo integral. Em termos de CAPS, no cremos que o mais importante seja o enfermeiro em tempo integral, mas a necessidade de termos alguns prossionais de nvel superior, sejam eles enfermeiros ou outros, em tempo integral; prossionais que permaneam integralmente no servio, que faam a ponte entre um dia e outro, a m de que as condutas, as decises, as relaes no se percam ou tenham que recomear a cada dia. Outros itens que chamam a ateno so menos de 100 pacientes inscritos e uma taxa de relao cliente:terapeuta < 12:1. claro que o nmero de pacientes inscritos depender do tamanho da equipe, mas a taxa de menos de 12 pacientes para cada terapeuta, exceo do mdico, nos parece muito importante se quisermos dar um cuidado adequado a pacientes graves na comunidade. Como acompanhar o paciente adequadamente em caso de internao, alta, relaes familiares, prossionais, habitacionais etc, se cada tcnico de referncia tem a seu encargo mais de 20 pacientes e os mdicos tm entre 100 e 200 pacientes sob sua responsabilidade, na melhor das hipteses? Como elaborar o plano teraputico de mais de 400 pacientes e ter noo se esto ou no sendo seguidos e quais as razes em causa? claro que os CAPS no tm apenas os pacientes graves e entre todos os pacientes inscritos no servio apenas uma parcela
demanda um cuidado mais intensivo. No entanto, observamos que impossvel haver uma separao clara entre eles e, como os intensivos acabam demandando uma maior ateno, h sempre a impresso por parte da equipe de que muitos pacientes no esto sendo cuidados, alm de ocorrerem, como vimos, problemas de continuidade do cuidado. Mais uma vez, chamamos a ateno para a importncia da ampliao da rede de cuidados de sade mental no municpio e da integrao dessa rede, pois poderamos ter ambulatrios que absorvessem parte dos pacientes no intensivos dos CAPS e at mesmo equipes, provavelmente ligadas aos CAPS, com perl mais prximo de equipes de PACTs, que pudessem se responsabilizar por um nmero limitado de pacientes extremamente graves. Potencial benco das prticas teraputicas (do maior para o menor): - Manejo da medicao - Abordagem contnua - Visitas domiciliares regulares - Apoio para a resoluo de problemas - Compartilhamento dos casos - Acesso a cuidados clnicos - Acesso moradia adequada - Suporte social - Manejo do dinheiro - Aumento dos contatos sociais - Transporte - Contatos com as famlias - Apoio nas atividades da vida diria - Assistncia vocacional - Atividades recreativas e assistncia educacional Em relao s prticas teraputicas, a nossa pesquisa indicou que os CAPS estudados tm como prticas ideais todas estas listadas acima. 122
No dia-a-dia, no entanto, reencontramos o mesmo problema de uma enorme sobrecarga e uma diculdade muito grande de acompanhar de perto todos os casos adscritos ao servio. Que a prtica de atendimento no territrio implica em uma abordagem assertiva contnua, todos os trabalhadores de CAPS tm plena conscincia; que so necessrias visitas domiciliares regulares, apoio em todas as parcelas da vida do sujeito etc, todos o sabem, mas o difcil conseguir implementar essas prticas. A impresso que tivemos aps dois anos de pesquisa e acompanhamento de algumas reunies de equipe, bem como alguns dias de permanncia nos servios, que os prossionais esto na maioria das vezes a reboque dos acontecimentos, ou seja, trabalhando sempre em regime de urgncia, acorrendo para os casos mais urgentes ou mais visveis naquele momento, sem muito tempo e/ou tranqilidade para planejar minimamente o cotidiano do servio para o acompanhamento dos casos de forma mais global, para efetivamente acompanhar os sujeitos em seu percurso de tratamento. claro que estamos falando de CAPS de um grande centro, de uma cidade com mais de 5 milhes de habitantes. possvel e mesmo provvel que a experincia de implantao de CAPS em cidades menores se faa de uma forma mais adequada, sem tantos sobressaltos e com a possibilidade real de acompanhamento dos casos vinculados ao servio. Mas precisamos pensar como funcionar no territrio em cidades como o Rio de Janeiro, com todas as suas particularidades, inclusive de violncia. Enquanto estudvamos trs CAPS do Rio de Janeiro, Moema Schmidt10 aplicou uma metodologia semelhante para estudar um quarto CAPS do Rio e os resultados encontrados por ela foram bastante prximos aos nossos. Preocupada em como avaliar servios do tipo CAPS, Schmidt chegou noo de Acompanhamento, como um aspecto central a ser levado em conta na avaliao dos servios, no que diz respeito aos pacientes matriculados. Diz ela em suas consideraes nais:
Tnhamos a expectativa de que o prprio cotidiano do servio poderia oferecer indicaes de critrios para a avaliao da
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qualidade. Pois bem, o nico indicador que surgiu nas discusses de equipe no nenhuma novidade: o acompanhamento, j apontado como princpio do campo da ateno psicossocial por Goldberg (1996). Os prossionais colocaram o acompanhamento dos pacientes como aquilo que imprime qualidade ao trabalho do CAPS, seja em relao ao seguimento dos encaminhados, seja no acompanhamento dos pacientes matriculados, que inclui a trajetria de vida do usurio, em vrias situaes inclusive durante a internao. (Schmidt, 2007, p.409)
Ora, como efetivamente acompanhar os pacientes matriculados nos CAPS do municpio do Rio de Janeiro? Ao longo de nossas discusses nestes dois anos de pesquisa de avaliao da integrao dos CAPS do municpio do Rio de Janeiro com a rede de sade e de apoio social, a nossa angstia foi aos poucos dando lugar a algumas sugestes que nos parecem interessantes e pertinentes para fazer face ao imenso problema que encontramos. Os pacientes chegam ao CAPS, os mais graves so matriculados, mesmo que depois de um longo tempo de freqncia. E quanto ao acompanhamento? Seis meses depois da matrcula, apenas dois dos dez pacientes matriculados permaneciam em tratamento nos dois CAPS em que zemos o seguimento. Muitos pacientes somem, desaparecem do servio e as equipes no tm pernas para correr atrs e saber o porqu desse desaparecimento. Por isso, pensamos que seria muito til e pertinente a introduo de um outro tipo de prossional nas equipes de CAPS, um prossional que pudesse fazer a ponte entre a equipe e o paciente no seu territrio. Chamamos esse prossional de agente comunitrio de sade mental (ACSM). O agente comunitrio de sade mental poderia ser, a exemplo do agente comunitrio de sade do Programa de Sade da Famlia, um prossional de nvel mdio, que habitasse no territrio e que acompanhasse alguns pacientes e suas famlias, fazendo a ponte entre eles e o CAPS. Assim, o ACSM saberia quando o paciente deixou de ir ao CAPS, o porqu, tentaria ajudar na
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administrao da medicao, teria acesso famlia do paciente etc. Pensamos que a idia de que os prossionais de nvel superior, com a carga de trabalho que tm dentro do CAPS e a quantidade de pacientes que tm sob a sua responsabilidade, iro tambm ter como fazer esse trabalho de uma presena constante no territrio bastante utpica e a nossa pesquisa demonstrou sobejamente esse aspecto. Por outro lado, acreditar que os Agentes Comunitrios de Sade do PSF podero fazer esse papel, com todas as obrigaes que eles j tm no programa de sade da famlia, apostar em algo que dicilmente ser possvel em grandes centros como o Rio de Janeiro, uma vez que o paciente psiquitrico tem uma srie de especicidades e particularidades que tm de ser levadas em conta em seu acompanhamento. A idia que a equipe do CAPS trabalharia em estreita unio com o ACSM, um pouco aos moldes de como funcionou o Projeto Qualis/PSF, coordenado por Antonio Lancetti em uma regio muito pobre de So Paulo no nal dos anos noventa11. No Municpio de Niteri, vizinho ao Rio de Janeiro, tambm h uma experincia bastante interessante de acompanhantes teraputicos de nvel mdio que fazem exatamente esse papel de agentes de territrio em contato e parceria com os servios de sade mental existentes no municpio. Outro aspecto fundamental a ampliao da rede de sade mental, com expanso ou o melhor funcionamento dos ambulatrios j existentes e a implantao junto a alguns CAPS e/ou ambulatrios de experincias mais prximas de equipes tipo PACT, que se encarregariam da continuidade de cuidado dos pacientes extremamente graves. importante lembrar sempre de que nada adianta criarmos ou ampliarmos servios se no desenvolvermos estratgias efetivas de integrao dessa rede. Nesse sentido, a estratgia implementada pela Coordenao de Sade Mental do Municpio do Rio de Janeiro da criao dos Fruns de rea, nos quais se renem todos os participantes envolvidos com a assistncia sade mental, incluindo estruturas fora da sade 125
(como as da rea social e/ou da educao) tem sido bastante promissora no sentido de promover e facilitar a integrao da rede. Ficou claro a partir dos resultados de nossa pesquisa que precisamos pensar em algumas mudanas no funcionamento dos CAPS. Em primeiro lugar, ampliar a rede de sade mental do municpio do Rio de Janeiro, criar parcerias mais estreitas com ambulatrios de sade mental, criar mais ambulatrios, exibilizar atendimento nesses ambulatrios, criar mais CAPS etc. Mas no s. Ser preciso rever tambm o modo de funcionamento dos CAPS j existentes, a m de que um acompanhamento no territrio dos pacientes graves possa realmente acontecer e uma nova lgica de ateno e tratamento possa enm se consolidar em nosso municpio.
Bibliograa
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Notas
Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFRJ, chefe do servio assistencial do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, coordenadora do Laboratrio de Avaliao de Servios de Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da UFRJ (LAPSO), coordenadora da pesquisa de Avaliao dos CAPS do Municpio do Rio de Janeiro (edital SUS 2005/FAPERJ/CNPq/MS)
1
Psicloga, assistente da pesquisa de Avaliao dos CAPS do Municpio do Rio de Janeiro (edital SUS 2005/FAPERJ/CNPq/MS)
2
Psiquiatra, assistente da pesquisa de Avaliao dos CAPS do Municpio do Rio de Janeiro (edital SUS 2005/FAPERJ/CNPq/MS)
3
Edital MS/CNPq/FAPERJ (2004/2005) seleo pblica de projetos de pesquisa e desenvolvimento prioritrios para o Sistema nico de Sade (SUS)
4
No Municpio do Rio de Janeiro temos alguns CAPS que, embora tenham entrada e funcionamento distintos das instituies de internao psiquitrica, localizam-se prximos a estas como, por exemplo, o CAPS Arthur Bispo do Rosrio, situado prximo ao Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira, e o CAPS Clarice Lispec5
127
Sade Mental e Sade Pblica tor que, no incio da pesquisa, situava-se junto ao IMAS Nise da Silveira.
6
Todos os nomes so ctcios.
So Joo de Meriti um municpio da baixada uminense, no Estado do Rio de Janeiro, vizinho ao municpio do Rio de Janeiro.
7
Centro de Tratamento de Doena de Alzheimer e outras demncias do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.

8
Cabe ressaltar aqui, que no por acaso, estes trs servios desdobraram-se em outros trs servios servindo as mesmas reas programticas e com possibilidade ento de encaminhamento de parte da sua clientela. O CAPS Rubens Correa, de Iraj, deu origem ao CAPS de Guadalupe, o CAPS Pedro Pelegrino, de Campo Grande, deu origem ao CAPS Profeta Gentileza de Inhoaba e o CAPS Simo Bacamarte, de Santa Cruz, deu origem reestruturao do servio ambulatorial do CMS Lincoln de Freitas.
9
Moema Belloni Schmidt Avaliao de qualidade de servios de sade mental um estudo de caso do CAPS Profeta Gentileza. Tese de Doutorado, Instituto de Medicina Social da UERJ, maro de 2007.
10
Lancetti, A. Sade mental nas entranhas da metrpole. In Sade e Loucura sade mental e sade da famlia. So Paulo: Editora Hucitec, segunda edio aumentada, pp.11-52.
11
Endereo eletrnico para correspondncia: mtavares@ipub.ufrj.br
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Os trs As: acesso, acolhimento e acompanhamento - uma proposta da avaliao de servios de sade para o trabalho nos CAPS
Moema Belloni Schmidt* Ana Cristina Figueiredo**
Introduo
O campo da avaliao da qualidade de servios de sade traz uma srie de contribuies para a anlise do processo de trabalho dos novos servios de sade mental, em particular os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial). Trata-se de tomar a avaliao como um exerccio permanente de reexo sobre a clnica em realizao nesses servios, isto , para alm de um projeto de avaliao a priori feito externamente aos servios, podem-se buscar ferramentas do campo da avaliao para qualicar internamente e de modo constante o trabalho da ateno psicossocial, a partir daquilo que aparece durante ou a posteriori. Assim, deve-se exercer a atitude de pensar sistematicamente a assistncia prestada pelos prossionais da sade mental e acompanhar seus resultados junto clientela atendida. Dessa forma, este artigo aponta eixos do campo da avaliao que podem ser aplicados tanto na anlise quanto na organizao do cotidiano da clnica na ateno psicossocial. Propomos os eixos acesso, acolhimento e acompanhamento como norteadores do trabalho ao mesmo tempo em que so elementos fundamentais para a anlise da assistncia e para a qualicao permanente dos servios. Esses eixos esto presen-
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tes tanto nos nveis macro, mdio e micro da avaliao da qualidade em sade, como na abordagem da trade estrutura, processo e resultado sistematizados por Donabedian (1973, 1982). Nosso recorte pressupe a utilizao dessas categorias nos nveis mdio e micro, com enfoque no processo e no resultado1. O que apresentamos a seguir parte de um estudo de caso de teor avaliativo realizado no CAPS Profeta Gentileza2 no ano de 2006, para tese de doutoramento de uma das autoras, que obteve material dos casos atravs de relato gravado em reunio de superviso de equipe no servio. A superviso foi escolhida como lcus privilegiado da pesquisa por ser considerada um dispositivo fundamental para o funcionamento do servio, a organizao e a dinmica do trabalho em equipe, e funcionar como um avaliador permanente do cotidiano do CAPS3. Retomaremos este ponto adiante. Os casos aqui descritos foram escolhidos em funo da articulao com os trs eixos (3As), acesso, acolhimento e acompanhamento, para discutir os desaos e impasses no cotidiano da clnica. Trabalharemos um caso encaminhado e dois casos admitidos no servio de modo a problematizar seu percurso dentro e fora do CAPS. Desenvolveremos brevemente cada eixo para em seguida abordarmos os casos nessa perspectiva e, nalmente destacaremos a importncia da superviso como dispositivo central de sustentao do trabalho e avaliao permanente.
Os trs As: acesso, acolhimento e acompanhamento

1. Acesso Em trabalho de reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servio, Travassos & Martins (2004) armam que ambos os termos 132
esto interligados e so denidos por uma interao entre aquele que busca o servio (o paciente) e aqueles que oferecem a ateno em sade (os prossionais e o servio); sendo que a diferenciao entre acesso e utilizao de servio nem sempre clara e muitas vezes eles se sobrepem. Na literatura, utilizado tanto o termo acesso (ato de ingressar, entrada) como o de acessibilidade (carter ou qualidade do que acessvel) para indicar o grau de facilidade com que as pessoas recebem cuidados de sade. Alguns autores se centram mais nas caractersticas dos indivduos, outros nas caractersticas da oferta e outros ainda focalizam a relao entre ambos, no havendo consenso entre os pesquisadores sobre se, na avaliao, o acesso faria parte dos resultados ou dos elementos do sistema para atingir os objetivos. Donabedian (1973) optou pelo uso do termo acessibilidade, denindo-o como um dos aspectos da oferta do servio em relao capacidade de responder s demandas, portanto, sendo mais abrangente do que a simples oferta de servios de sade, mas referindo-se s caractersticas do servio e dos recursos de sade que facilitam ou limitam seu uso por potenciais usurios. Este autor distingue duas dimenses da acessibilidade: scio-organizacional (caractersticas de oferta do servio que obstruem ou aumentam a capacidade das pessoas de uso do servio por exemplo: polticas formais ou informais que selecionam pacientes em funo de condio social, econmica ou diagnstica) e geogrca (distncia, tempo e custo). Andersen (1995), por outro lado, priorizou o termo acesso como um dos elementos dos sistemas de sade, ligado organizao do servio, se referindo entrada no servio e aos cuidados subseqentes. Para este autor o acesso uma caracterstica da oferta que importante na explicao da utilizao do servio. Diferente de Donabedian, este autor inclui a mediao de fatores individuais no acesso como fatores predisponentes (existentes antes do problema de sade que afetam a predisposio das pessoas em usar o servio) e fatores capacitantes (meios disponveis para obter cuidados em sade e necessidades de sade - condio percebida ou diagnosticada). Este autor, ao incorporar a etapa de utilizao de servio, diferencia o acesso potencial (presena, 133
nos indivduos de fatores capacitantes para o uso do servio) do acesso realizado (utilizao de fato, inuenciada tambm por fatores contextuais: poltica de sade e servios). Um dos pontos comuns na bibliograa revisada por estes autores em relao ao acesso de que se trata de uma dimenso do desempenho do sistema de sade associada oferta e que h uma tendncia geral ampliao da perspectiva do acesso para alm da entrada no servio, abrangendo os resultados dos cuidados em sade (TRAVASSOS e MARTINS, 2004:191-192). O acesso pode ser abordado a partir de fatores geogrcos, econmicos, organizacionais e scio-culturais, alm dos fatores individuais dos usurios de servios de sade. Para ns deste artigo, interessa abordar os fatores organizacionais que tm relao com o acesso, considerando os fatores contextuais da organizao do servio o desenho do servio que se colocam como facilitadores ou obstculos do cuidado em sade mental4. preciso considerar na abordagem do acesso ao cuidado em sade mental as variveis-soft apontadas por Saraceno (1997), que cam implcitas nos tratamentos tradicionais, mas tm forte inuncia no decorrer das aes na assistncia. Assim, o nmero de internaes de pacientes ou a formao dos tcnicos (as variveis-hard, comumente utilizadas pela epidemiologia e no campo da avaliao de qualidade) somam-se a outros itens relevantes, como a motivao dos prossionais e os recursos dos servios e dos pacientes, assim como de seus contextos (as variveis-soft). Estas variveis referem-se aos sujeitos, aos contextos e aos servios, todos envolvidos na congurao do acesso ao tratamento. Os recursos do servio incluem tanto materiais (espao, medicamentos, quantidade de pessoal) como aqueles relacionados organizao do servio e ao estilo de trabalho (exibilidade, hierarquia). Os itens referentes organizao do servio dizem respeito, por exemplo, distribuio do tempo de trabalho entre atividades burocrticas, administrativas, mdicas, reabilitativas, sociais, assim como integrao do 134
servio com outras instituies de sade. A partir da considerao da importncia das variveis-soft, vamos descrever brevemente o contexto em que se insere o servio aqui estudado, apontando aspectos que inuenciam no acesso. A populao sobre a qual o servio tem responsabilidade territorial , na sua maioria, marcada pela precariedade de condies de vida decorrentes do baixo poder aquisitivo, apresentando os mais baixos ndices de desenvolvimento humano do municpio do Rio de Janeiro. O territrio no qual o servio se insere apresenta fatores de obstculo ao acesso, como questes relacionadas violncia (regies dominadas por faces do trco de drogas) que limitam a livre circulao dos moradores; a existncia de uma linha de trem sem passagem adequada, que separa uma parte da populao adscrita ao servio; e o pouco transporte pblico disponvel. Estes seriam fatores dos contextos da clientela e do servio que marcam de maneira negativa o acesso ao cuidado em sade mental, tanto na procura inicial do tratamento como em relao sua continuidade. Quanto aos recursos do servio, em termos de organizao da porta de entrada que se refere diretamente ao acesso, podemos apontar caractersticas do desenho do servio que so facilitadoras do acesso como, por exemplo, oferecer acolhimento todos os dias da semana, sem la de espera nem agendamento ou hora marcada; de modo a atender prontamente no momento da procura pelo servio. So condies facilitadoras do acesso, mas no determinantes, de modo que pode-se dizer que tambm so insucientes para equalizar oferta e demanda de ateno em sade mental. Uma vez que vamos destacar o aspecto organizacional do acesso, que remete ao desenho do servio, o acesso est diretamente atrelado ao acolhimento. Neste caso, ambos so inseparveis. O acolhimento o primeiro contato com quem nos procura, a partir do qual ser denida toda a seqncia de atendimentos, a abertura do jogo de xadrez, o momento em que todos os recursos do servio so postos prova: quem 135
atende, o que pode oferecer, como pode acolher, avaliar e discriminar a demanda. 2. Acolhimento Para Merhy et al (1994) o acolhimento, assim como o acesso, oportuniza a discusso sobre os modelos assistenciais, na medida em que diz respeito ao que o servio produz enquanto aes de sade, considerando os saberes da rea e o programa poltico; portanto, o acolhimento um conceito entre o tcnico e o poltico, pois a ao que concretiza o programa poltico na ao tcnica em sade. Para Camargo Jnior et al (2006) o conceito de acolhimento complementado pelo de acessibilidade organizacional, com o poder de descrever a maneira como as pessoas iniciam o cuidado em sade, sendo a acessibilidade concebida como um conjunto de situaes que viabiliza a entrada do usurio no servio, com diculdades e facilidades de conseguir o atendimento, portanto, interligada com as caractersticas da oferta e da disponibilidade de recursos. Os autores apontam a importncia de observar o momento da recepo do usurio no servio e quais os problemas de acesso que acontecem nesta situao, como por exemplo, a burocratizao, os agendamentos e os uxos normatizados. Silva Jnior e Mascarenhas (2004) destacam trs dimenses do acolhimento: postura, tcnica e princpio de reorientao do servio. A primeira dimenso implica a atitude humanizada e receptiva dos prossionais ao receber, escutar e tratar as demandas dos usurios; implicando em relao de interesse mtuo, conana e apoio. Esta dimenso abrange tanto as relaes entre os prossionais e usurios como tambm as relaes intra-equipe, como relaes democrticas, que estimulam a participao, autonomia e deciso coletiva. O acolhimento como tcnica a utilizao do saber prossional para produzir respostas ao usurio. Quando se trata da equipe multiprossional, h a articulao dos diferentes saberes, buscando superar a fragmentao na busca de construo de novas respostas s necessidades em sade. J o acolhimento na organizao do servio, est no centro da proposta do projeto 136
organizacional, que a base que orienta o trabalho dos prossionais, os processos em equipe, a busca de capacitao. A superviso destacada, neste ltimo item, como importante modo de organizao do servio e de acompanhamento do cotidiano de trabalho. Desta maneira, o acolhimento pode ser abordado em quatro dimenses: 1) acesso (geogrco, organizacional); 2) postura (escuta, atitude prossional-usurio, relao intra-equipe); 3) tcnica (trabalho em equipe, capacitao dos prossionais, aquisio de tecnologias, saberes e prticas); e 4) reorientao do servio (projeto institucional, superviso, processo de trabalho). A partir desta considerao, o acolhimento faz parte da anlise do acesso ao servio. Os trabalhos reunidos nos Cadernos IPUB n17 (2000), sobre o que se convencionou chamar clnica da recepo preconizam algumas direes, tais como: decantar a demanda no sentido de no atender rapidamente ao pedido inicial; relativizar o pedido de medicao, oferecendo tambm outras possibilidades; priorizar o diagnstico da situao sem abandonar o diagnstico psicopatolgico, entendendo que o primeiro de algum modo inclui o segundo. Essa idia remete possibilidade de convocar o sujeito a participar do processo de tratamento, deixando de ser tomado apenas como um depsito de sintomas a serem extirpados pelos prossionais (e pela medicao) e tornando-se um agente na compreenso desse processo, adquirindo poder de conduzi-lo atravs dos prossionais. O acolhimento no CAPS um dispositivo da porta de entrada do servio. Este primeiro atendimento tem como funo principal a avaliao do caso e a denio da direo do tratamento. A partir desse incio, o paciente pode ter indicao de continuar o tratamento no servio, de realizar os atendimentos em outra unidade de sade neste caso feito o encaminhamento ou, ainda, o acolhimento pode ser resolutivo em poucos atendimentos. A proposta normativa para a realizao do acolhimento no servio estudado que deve ser feito por dois tcnicos de categorias prossio137
nais diferentes, sendo que para tal existe uma escala de uma dupla de prossionais por turno que ca com a funo de acolher os pacientes novos que procuram o servio naquele perodo. No deve haver marcao de dia e horrio para o acolhimento e nem la de espera; todo paciente deve ser acolhido ao chegar no servio, em todos os turnos de funcionamento da unidade. O prossional que acolhe o paciente deve ocupar o papel de tcnico de referncia. Ou seja, o prossional que acolhe tem a prerrogativa de acompanh-lo. Se o paciente for encaminhado a outra unidade de sade, o tcnico de referncia deve realizar o seguimento. Para o paciente que permanece em tratamento no servio (matriculado), a funo de tcnico de referncia pode passar para outro prossional, na medida em que o paciente tem participao ativa na escolha do tcnico de referncia, a partir das relaes teraputicas e vnculos (transferncias) que vo se criando ao longo do tratamento: uma modulao entre preferncias, referncias e transferncias na relao entre usurios e tcnicos. 3. Acompanhamento O acompanhamento da clientela um dos maiores desaos do trabalho na sade mental. Junto com os eixos acesso e acolhimento, o acompanhamento visto como um analisador da qualidade da assistncia. Goldberg (1996) arma que, dada a reabilitao psicossocial como um processo, o servio tem que prestar a continuidade do cuidado para que seus objetivos sejam possveis. No se trata de uma novidade no campo, e sim de um princpio fundamental do cuidado. Para a avaliao, o acompanhamento identicado continuidade do cuidado. Embora esse eixo seja considerado como item importante para a avaliao, ainda um tema pouco abordado, dada a diculdade de objetivao e delimitao de parmetros: seria a adeso ao servio, por parte tanto de usurios quanto de familiares, um indicador desse eixo, ou seria melhor pens-lo em termos da freqncia e regularidade dos contatos entre prossionais e comunidade? Donabedian (1982) j armava que esse ponto pouco abordado quando se fala da avaliao 138
da qualidade da ateno, em contraposio aos requisitos tcnicos do tratamento que so amplamente reconhecidos e mais normatizados. Na sade mental, o monitoramento dos servios a partir da gesto tem sugerido o indicador de adeso (e abandono) ao tratamento, como relacionado idia de continuidade do cuidado5. Silva Jr. et al (2006) designam por longitudinalidade a relao pessoal que se estabelece em longo prazo entre prossionais e pacientes e apontam alguns deslizamentos semnticos possveis para o eixo acompanhamento, como vnculo e continuidade, todos remetendo a essa possibilidade de estar com os usurios em diferentes momentos de sua trajetria de vida, sem interromper o cuidado. O que se coloca como questo de fundo como o CAPS acompanha a trajetria de vida dos usurios, atravs de quais prticas assistenciais o acompanhamento do tratamento realizado, e como se efetiva algum vnculo entre a clientela e a equipe. Para tentar responder algumas destas questes, inicialmente importante distinguir que tipo de acompanhamento requerido no percurso dos usurios em diferentes situaes, e com que recursos. Destacaremos duas modalidades mais comuns. No caso de haver encaminhamento aps o(s) primeiro(s) atendimento(s), vamos denominar o acompanhamento de seguimento. No caso do paciente ser absorvido no servio e, portanto, matriculado, vamos manter o termo acompanhamento. H um sentido para essa diferena, uma vez que no primeiro caso, a idia seguir a trajetria do paciente para saber se o encaminhamento foi ou no bem sucedido, portanto h um tempo para isso e o seguimento tem um carter provisrio. No segundo caso, h a necessidade de dar continuidade de modo constante ao cuidado, envolvendo outros equipamentos e dispositivos do servio, nesse sentido, o acompanhamento permanente. De um modo geral, o seguimento dos encaminhamentos valorizado pelas equipes e considerado como parte do trabalho do CAPS, mas dicilmente efetivado. Isto se deve s limitaes da comunicao 139
entre os prossionais dos diferentes servios (ambulatrio e hospital, por exemplo) e diculdade em restabelecer o contato com os prprios pacientes e/ou familiares, uma vez que raramente retornam para informar sobre os desdobramentos do encaminhamento. O seguimento dos pacientes encaminhados implicaria em acompanhar e apoiar essa passagem, em suma: saber do destino do paciente, se este conseguiu realizar o que havia sido proposto no encaminhamento do servio. Vale dizer que esse saber no se confunde com monitoramento, pelo contrrio, trata-se de um compromisso em garantir a efetividade da ateno prestada. Assim, vale dizer que o seguimento do encaminhamento busca ir alm do procedimento normativo de referncia e contra-referncia, no qual a responsabilidade de buscar atendimento exclusiva do paciente. Com o seguimento do encaminhamento o CAPS atua juntamente com o paciente na passagem de um servio a outro, enquanto parcerias com outros setores educao, justia, seguridade social tambm vo sendo construdas ao longo do tempo. A rede de assistncia sade, assim como a de suporte social, vai se construindo no desenrolar desse seguimento. Quanto aos pacientes absorvidos pelo CAPS, aqueles matriculados, o acompanhamento implica na continuidade do cuidado visando seguir a trajetria do paciente e buscar a ampliao de suas possibilidades de vida. Para isso importante que haja recursos internos do servio e parcerias diversas. Os recursos do servio dizem respeito existncia de projeto teraputico individual, ter mais de um prossional envolvido em cada caso, realizao de discusso do caso em superviso de equipe, apoio de instrumentos organizacionais (registros atualizados, como pronturios e planilhas de atividades) e veculo disponvel para a realizao de visitas domiciliares e hospitalares (na situao de eventual internao). J as parcerias propiciadoras do acompanhamento so a participao de familiares como co-responsveis pelo tratamento, articulao com outros servios de sade e instituies de ensino, jurdicas e culturais, por exemplo. No acompanhamento de internao, alm desses recursos, fundamental a parceria com a equipe do hospital, no 140
sentido de ter uma conduta em comum para o caso. A seguir, a partir da descrio e anlise de trs casos atendidos no CAPS Profeta Gentileza, poderemos analisar em que grau e de que maneira esse acompanhamento acontece. No seguiremos passo-a-passo as discusses em reunio de equipe, tal como as narrativas foram encadeadas, mas procuraremos, na medida do possvel, contemplar o contexto de enunciao das falas dos prossionais6. Antes disso, importante frisar que esse eixo aparece como um indicador durante as reunies de equipe, ou seja, os prprios prossionais apontaram o acompanhamento como aquilo que imprime qualidade assistncia. Mais do que procurar no cotidiano do trabalho em equipe novos indicadores (satisfao ou autonomia), ou ainda vericar os indicadores epidemiolgicos clssicos (nmero e perodo de internao), essa pesquisa aponta a possibilidade de fazer valer aquilo que a prpria equipe arma como indicador apropriado de qualidade: nesse caso, o acompanhamento.
Acesso, acolhimento e questes a partir dos casos
acompanhamento:
1. Como realizar o seguimento do encaminhamento no CAPS? Uma senhora de 60 anos, com segundo grau incompleto, nascida no Rio de Janeiro, diz que sua prosso do lar e que tem feito bordados para vender. Procura o CAPS em fevereiro de 2006, a partir da indicao de uma pessoa que faz tratamento no servio. Sem histrico de internaes psiquitricas, ela se trata no ambulatrio da Santa Casa de Misericrdia, no centro da cidade. J teve vrios mdicos psiquiatras e tomou diferentes medicaes, sendo que esteve algumas vezes em servio de emergncia clnica, no qual foi submetida a uma srie de exames. Mora com o marido e dois dos trs lhos. O prossional que realizou o acolhimento diz que a paciente atribui seus sintomas ao nervoso, armando que quando era criana chorava 141
muito, gritava, e depois passou a ter sensaes corporais como falta de ar, se sentindo sempre ofegante. Essa paciente tambm fala de vrias situaes difceis envolvendo assalto, perdas de pessoas queridas, que provocavam essas sensaes. No acolhimento, o prossional considera que no caso para o CAPS, mas sim para o ambulatrio. A novidade em relao aos tratamentos anteriores que o prossional do CAPS encaminha tambm para um psiclogo, no s para o psiquiatra, identicando a necessidade de outro tipo de abordagem para o caso. O prossional conta que a paciente aceitou bem a indicao. Ao realizar o encaminhamento, o prossional considerou a situao da rede, armando que naquele momento no era possvel encaminhar para uma nica unidade de sade que tivesse as especialidades psiquiatria e psicologia. Relata os contatos telefnicos que realizou com os postos de sade para obter informaes sobre o agendamento de atendimentos, orientando a paciente nesse sentido. Uma semana aps o acolhimento, a paciente retorna ao CAPS, como indicado, e informa que j havia iniciado os atendimentos com o psiclogo, enquanto a consulta com o psiquiatra estava agendada para dali a trs meses. O prossional chama a ateno para o fato de no saber se a paciente conseguiu a medicao necessria at a data da consulta agendada, enquanto a equipe discute qual o papel do CAPS no sentido de acompanhar o encaminhamento, portanto, realizar o seguimento. Nesse caso, o seguimento envolveu vrios telefonemas a outras unidades da rede, informaes sobre marcao de atendimentos, orientao paciente, incluindo o atendimento de retorno da mesma ao servio. Assim, foi possvel um contato com a paciente posterior ao encaminhamento, proporcionando o apoio necessrio a esse percurso. Uma outra questo que surgiu foi a seguinte: o CAPS disponibiliza142
ria a medicao at que ela fosse atendida no ambulatrio de psiquiatria indicado, uma vez que a paciente no pretendia continuar em seu atendimento anterior? Seria essa uma tarefa do CAPS, j que a paciente fora encaminhada? A equipe aponta que o desejvel seria oferecer algum tipo de suporte para o paciente at o momento em que iniciasse o tratamento em outra unidade de sade, porm isso signicaria fornecer medicao e monitorar seu uso, o que naquele momento, por falta de psiquiatra no servio, seria impossvel. A fala do prossional que realizou o acolhimento vai mais adiante e apresenta um questionamento sobre o caso, no sentido de entender melhor porque anal a paciente passara por uma srie de servios de sade e no se sentia atendida. Essa questo deveria ser remetida ao psiclogo do ambulatrio que faria o atendimento, porm, esse contato no foi possvel por alguma razo contingente. Nota-se em relao ao caso discutido que em nenhum momento foi feita qualquer referncia ao diagnstico psicopatolgico, sendo que para o encaminhamento foi contemplada a histria de tratamento psiquitrico ambulatorial, assim como identicada a possibilidade de que o tratamento psicolgico seria adequado em funo do que chamamos de diagnstico da situao, no qual a observao destacada acima foi decisiva para um encaminhamento diferenciado. A partir desse caso, vrios prossionais falam sobre a questo de no conseguir acompanhar os encaminhamentos, isto , fazer o seguimento, e que isto parte do trabalho do CAPS, mas que a equipe no tem pernas para faz-lo. H o comentrio de que saber o que aconteceu aps o encaminhamento algo que d qualidade ao encaminhamento. H uma discusso sobre como o servio deve fazer este seguimento. Chega-se concluso de que o seguimento deve ser pontual. Aps o encaminhamento, deve-se procurar saber como esto as coisas com o paciente e se ele conseguiu concretizar o que havia sido proposto pelo servio. Um prossional comenta que muitas vezes os pacientes tm diculdades com os encaminhamentos, nem chegam a ir aos servios, 143
sendo que no conseguir se tratar muitas vezes faz parte da situao do paciente. Nesse sentido, o seguimento pode ajudar o paciente a dar continuidade ao que foi proposto. Um outro prossional comenta que demanda de tratamento no desejo de cura e que, por isso, devese ter cuidado nesse seguimento do encaminhamento, deixando lugar para o paciente fazer a sua parte. Em relao s situaes nas quais os pacientes no buscam concretizar o encaminhamento que o CAPS ofereceu, h comentrios no sentido de que algumas vezes as pessoas vm sondar o servio, estando em busca de benefcios sociais, s vezes no nem querer se tratar. Sabem que muita gente aqui tem benefcio, passe no-sei-das-quantas, remdio-grtis... a pessoa vem um pouco querendo alguma coisa, s vezes ela nem sabe direito o que quer. Mas a equipe chega concluso de que os tcnicos percebem isso logo no primeiro atendimento, devendo ter o cuidado de identicar e diferenciar essas demandas como parte importante no acolhimento. Em seguida, destacado por um prossional que os dois momentos mais difceis da clnica do CAPS so encaminhar e internar. Diz que encaminhar difcil porque no escuro, no se sabe o que vai acontecer. Outros acrescentam que com a rede precria que se tem, no possvel saber se o paciente vai conseguir o atendimento e menos ainda sobre a qualidade desse atendimento. Portanto, o maior desao do seguimento para os pacientes encaminhados investir nos recursos prprios da equipe e do servio, assim como apostar no funcionamento da rede. 2. O CAPS entre acolhimento, acompanhamento e seguimento: como fazer a referncia? Uma jovem de 21 anos, acometida de uma paralisia que a impossibilitava de andar e no permitia manter seu pescoo ereto, fazia uma srie de exames ambulatoriais com neurologista e cardiologista, no encontrando nenhuma causa orgnica. A diretora daquela unidade comenta o caso com a psicloga, pois no se encontrava razo para essa 144
paralisia. Esta psicloga, que mantinha parceria com o CAPS, telefona para o servio solicitando uma avaliao do caso, relatando a situao da paciente e seu percurso por servios de sade em busca de diagnstico e sucessivo tratamento. Por conta do estado fsico da paciente, foi considerado que no haveria condies de freqentar regularmente o ambulatrio, da a indicao para o CAPS. A jovem chega ao servio de txi, trazida por suas trs irms que relatam a peregrinao por diversos servios de sade e especialidades. A famlia apresenta um certo desespero em relao situao da paciente, arma que no sabia mais o que fazer e nem a quem (ou qual servio) recorrer. Nesse primeiro dia, a paciente atendida dentro do carro, recebe a receita do seu esquema medicamentoso anterior e marcado o retorno ao CAPS, j apontando a responsabilizao do servio pelo caso e iniciando o processo de referenciamento tambm para a famlia. Assim comea uma srie de atendimentos, que ocorrero semanalmente ao longo de um ano e meio. Ela sempre vinha de txi e, como no conseguia andar, era colocada pelas irms numa cadeira, sendo atendida no jardim. Num primeiro momento a equipe no se preocupou com o diagnstico e tomou o caso como um caso de CAPS pela situao em que se encontrava. Ao longo do trabalho com a paciente, e de discusses sucessivas em superviso, cou denido o diagnstico psicopatolgico (transtorno conversivo/histeria) e as condutas foram sendo construdas, inclusive com envolvimento de outros prossionais no caso. Foi necessrio um trabalho com as irms, que cavam sempre a seu lado, insistindo em permanecer no atendimento, relutantes em deixar a paciente sozinha com o tcnico, e muito reticentes quanto proposta de modicao ou mesmo retirada de medicaes. Aps um tempo, os atendimentos puderam ser feitos separadamente e a famlia se tornou parceira do servio no tratamento da paciente. Passado um ano em atendimento com uma psicloga e um psiquiatra do CAPS, a paciente passou a caminhar (mesmo que pouco) e a 145
ser atendida em salas dentro do servio. Nesse perodo, ela contava sua histria, seus sonhos, falava de sua vida cotidiana e seus projetos. Sabia que seu problema no era orgnico, mostrando-se disponvel a continuar seu atendimento psicoterpico fora do CAPS, uma vez que no havia indicao e nem interesse em participar de qualquer outra atividade do servio. Foi avaliado em equipe que este poderia ser um bom momento para encaminh-la a um ambulatrio prximo para atendimento, com uma psicloga que havia se interessado pelo caso e era conhecida pelos tcnicos que acompanhavam a paciente no servio. A passagem para o ambulatrio foi trabalhada com a paciente, sendo que hoje o CAPS referncia para o atendimento com o psiquiatra e apoio para a famlia. No decorrer do encaminhamento, o contato da equipe com a psicloga do ambulatrio foi intenso, com discusso do caso e da conduta em superviso no CAPS. Este caso foi considerado pela equipe como um exemplo de trabalho em rede (ambulatrio de especialidades clnicas, CAPS, ambulatrio de psicologia), com o CAPS atendendo a paciente no perodo mais agudo e podendo encaminhar para o ambulatrio, sem perder a referncia ao servio. Portanto, sintetiza as propostas de acesso ao servio, atravs do acolhimento de um caso em situao aguda, independente do diagnstico psicopatolgico, mas mantendo o diagnstico da situao; abordando tambm a famlia; atravs do acompanhamento (permanncia no CAPS), uma vez que o servio toma para si a responsabilidade inicial do tratamento; e nalmente, o seguimento (encaminhamento acompanhado), permanecendo como referncia para ambos, a paciente e a famlia. 3. Como efetivar o acompanhamento no CAPS? Um rapaz de 23 anos chega ao CAPS com um encaminhamento do Hospital de Custdia. Esse rapaz passou a maior parte de sua vida entre instituies e a casa da me, esteve inclusive na antiga FEBEM8, chegou a morar com 146
mais de uma famlia diferente e viveu em abrigos. J trabalhou como pescador, ganhou dinheiro em sinal de trnsito e vendeu doces pela cidade. Teve uma irm que faleceu ainda bem criana, quando ele e esta irm moravam na casa de uma senhora. H um outro irmo que faleceu adulto, depois de passar anos vivendo na rua. O irmo que lhe resta mais novo que ele, sendo que j cou responsvel por este irmo em situaes de trabalho nas ruas. Seu pai passou muitos anos internado em um hospital psiquitrico no estado de Minas Gerais, com poucos momentos fora do hospital. H alguns anos, provavelmente por conta do processo de fechamento de instituies manicomiais em Minas Gerais, teve alta e foi colocado por sua irm em um asilo para idosos, pago com dinheiro de um benefcio social. O paciente j fez vrias viagens a Minas Gerais. Chegou a se internar no mesmo hospital do pai, tentou morar com a tia, conseguiu trabalho na colheita de caf, enm, fez vrias tentativas de car perto do pai. Sua me, segundo a equipe, no ajuda muito, havendo diculdade em conversar com ela. A equipe arma que ela aparece raramente no servio, mesmo tendo sido convocada vrias vezes a participar do tratamento em situaes de visitas domiciliares, atendimentos individuais, visitas conjuntas em situao de internao do paciente, at convocaes mais enfticas para participar da reunio de familiares no servio, e vir ao CAPS pelo menos uma vez por semana. Inteis convites, tentativas frustradas de sua insero no servio. A participao que os prossionais esperam da me no tratamento vai alm de idas ao servio, inclui tarefas que poderiam melhorar a situao do paciente e tambm dela prpria como, por exemplo, a obteno de documentao pessoal para dar incio ao processo de solicitao de benefcios sociais. Um prossional narra o percurso do paciente no CAPS, insiste em dizer que de difcil adeso, pois j lhe foram feitas vrias propostas com mudanas em seu projeto teraputico, e ele no cumpre nenhuma. Quando consegue participar de alguma atividade, dura pouco tempo. Ele diz que quer pintar quadros e que tem de ser em tela, 147
no aceitando os papis e as tintas comuns. O servio faz tentativas de conseguir esse material, sem sucesso. Sua presena no servio bastante irregular, assim como o uso da medicao. Ele nem sempre ca na casa de sua me, s vezes abrigado em igrejas, eventualmente ca tambm na casa da av. Sua casa no tem telefone e o contato com a me feito atravs de seu trabalho como faxineira em casas diferentes. Os prossionais relatam que realizam visitas sempre que possvel. Nesse perodo de um ano e meio, j houve duas internaes que envolveram o CAPS e mais duas em Minas Gerais, estas ltimas em situaes nas quais o paciente consegue dinheiro com um pastor de igreja evanglica para viajar e internado por algum membro da famlia. Na primeira internao, o paciente pedia para no car em casa e armava que queria ser internado. A equipe avaliou que ele poderia prescindir da internao e tentou solues alternativas, como contato com alguns abrigos que no puderam receb-lo. Nesse caso, a internao tornou-se a nica alternativa. Durante a internao, os prossionais do CAPS o acompanharam em visitas, trabalhando com me e lho em acordos diversos para o tratamento. O paciente teve alta e no foi ao servio no dia seguinte conforme combinado. Ento, a equipe fez uma visita domiciliar e descobriu que ele conseguira dinheiro com um pastor e havia ido para Minas Gerais. Nessa viagem fora internado pela tia e pela av paterna. Ambas j deixaram claro que no podem receb-lo. Voltou para o Rio de Janeiro e chegou ao CAPS com prescrio medicamentosa de um mdico do PSF, da cidade de Bom Jesus de Itabapoana9. A segunda internao ocorreu na seguinte situao: o paciente estava num quadro mais agudo e precisava ser medicado, mas no havia psiquiatria no servio naquele perodo. Ele ento foi levado a um hospital geral de ambulncia por um prossional do CAPS para ser medicado. O psiquiatra dessa unidade avaliou que seria melhor encaminh-lo para uma internao, visando a uma estabilizao do quadro para que o tratamento no CAPS pudesse ter continuidade. 148
Desde a chegada do paciente ao servio, a questo de um lugar para car e de pedidos de cuidado so constantes, segundo o relato da equipe. No comeo, estava vivendo com a me, o padrasto e o irmo, em uma casa de apenas um cmodo, em situao bastante precria. Nessa casa, ele tinha brigas constantes com o padrasto, j tendo sado de casa vrias vezes. Em algumas situaes, ameaou vizinhos e jogou pedras sobre os telhados. Ele faz pedidos constantes equipe de morar num abrigo, para sair de casa. A questo do lugar deste paciente discutida na reunio de superviso e considerada como parte de sua histria de vida. Seus pedidos de internao so interpretados pela equipe como constantes pedidos de cuidado e de abrigo. A supervisora vai alm, apontando a questo do lugar como sendo algo que diz respeito a sua prpria condio, a partir do diagnstico de esquizofrenia, como algum sem lugar: sua errncia rearma isso. O paciente diz que aqui no tem tratamento e que tratamento remdio, mas isso lhe fornecido e seu uso irregular. A equipe ressalta que ele j tem o esquema medicamentoso de seu agrado e que ele arma que a medicao diminui as vozes, que o atormentam, xingam e dizem que vo mat-lo. A equipe discute sobre como conduzir o caso, considerando que ele vem ao servio e usa medicao de maneira irregular, pede constantemente internao e muitas vezes no aceita as propostas feitas no CAPS. Ao longo da discusso vai se traando uma maneira de ir ampliando o que pode ser entendido como tratamento pelo paciente, como, por exemplo, tomar a medicao no servio todos os dias, j que ele considera que a medicao tratamento, tentar criar mais vnculos com outros prossionais de modo a ampliar a referncia e produzir um lugar simblico mais do que fsico no CAPS. apontado ainda pela supervisora que um esquizofrnico com sua histria de institucionalizao no vai necessariamente cumprir o projeto, nem dias nem horrios, nem atividades pr-determinadas e que, 149
portanto, a equipe tem que trabalhar com ele sempre que for ao servio, independente do agendamento. apontado tambm que nem tudo que o servio lhe oferece est sendo reconhecido por ele como tratamento, ento deve-se trabalhar nesta linha, prximo ao paciente, para delinear uma maneira de trat-lo. Um dia, mostrou para uma prossional uma faca na bermuda, dentro da sala em que estava sendo atendido. Ela lhe pediu a faca, pois no poderia car com ela, e ele a entregou tranqilamente. Ele identicou esse ato como estar sendo tratado. Portanto, ser tratado tambm ter um lugar frente ao outro que intervm no sentido de acolh-lo e proteg-lo de seus prprios atos, deixando a internao como uma alternativa em situaes extremas. No mesmo dia, insistiu no pedido de internao enquanto a equipe buscava uma maneira de medic-lo, j que ele no estava medicado. Enquanto isso, ele segurou um tcnico e levantou-o do cho. A mesma prossional que lhe pediu a faca, sua tcnica de referncia, interveio e ele se acalmou. A equipe discute como manejar essas situaes e conclui que ele prprio anuncia seus rompantes e que os prossionais sabem reconhecer esse momento, no sendo necessrio segur-lo sicamente. A discusso segue, ressaltando que importante estar atento e que a equipe tem recursos para lidar com ele, a partir de uma relao de conana, conforme apontou a supervisora. Foi tambm observado que muitos prossionais falaram sobre o paciente de modo a contribuir para uma melhor abordagem do caso e para a denio de diferentes estratgias e tticas no tratamento. De todos os casos discutidos, este foi o que mais suscitou a participao das diferentes categorias prossionais. Isso demonstra uma real apropriao do caso pelo conjunto da equipe. Um ponto importante a se destacar desse exemplo a questo de quando e como internar um paciente. A equipe fala do mal-estar de ter que decidir pela internao, principalmente quando um paciente que j se trata no servio. Alguns comentam que o encaminhamento pode ser mais difcil para o prossional do que a internao, no senti150
do de no conseguir realizar o seguimento para saber se o paciente foi atendido, e que o inevitvel da internao faz parte da clnica do CAPS. O problema seria no poder acompanhar o paciente nesse perodo. diferenciada a situao em que se utiliza a internao como um ltimo recurso para lidar com a crise, da situao em que se realiza internao por que o servio no est disposto a lidar com a crise. Esta segunda situao apontada como um fracasso do trabalho de CAPS. Nesse momento, a fala da supervisora esclarece que internar, no limite, s vezes necessrio. O importante saber decidir o momento da internao e acompanh-la, para que seja mais breve e bem sucedida. O que uma internao bem sucedida? poder ter acesso a esse sujeito justamente durante a internao, quando ele pode aceitar melhor nossa presena, de modo que o caso no se perca e o contato seja mantido com o CAPS. Portanto, a internao acompanhada justamente para poder trabalhar o retorno. Esse caso demonstra de modo contundente que o acompanhamento crucial para manter o vnculo do paciente com o servio, incluindo a o perodo de internao que deve ser o mais curto possvel, de modo a assegurar a continuidade do cuidado e abrir outras possibilidades para o tratamento.
Consideraes nais
Para nalizar, retomamos os princpios que regem a proposta dos CAPS. sabido que, a priori, sua misso ter responsabilidade pelo territrio, por uma dada populao adscrita, o que apontado como um fator do acesso, no nvel macro de abordagem. Como dissemos anteriormente, privilegiamos os nveis mdio (desenho do servio) e micro (a clnica no cotidiano). O que nos interessa analisar a articulao dos trs eixos (acesso, acolhimento e acompanhamento) nesses dois nveis. A partir dos casos apresentados podemos extrair algumas conseqncias.
151
O acesso e o acolhimento esto imbricados, pois o desenho do servio que potencializa ou no esse acesso, e o modo como o acolhimento feito determinante para os desdobramentos do atendimento. Em outras palavras, acolher um processo que depende no s da estrutura ou de aspectos fsicos do acesso, mas dos recursos clnicos da equipe, como atender, escutar, avaliar e discriminar as demandas. O acolhimento exige por um lado, uma ao imediata (urgncia) e, por outro, um intervalo de tempo para a resposta (traar a conduta). Este o momento de um diagnstico da situao, de uma primeira abordagem do que se apresenta. Do acolhimento ao acompanhamento se pe em marcha de fato a tomada de responsabilidade do servio, que se realiza a cada vez por cada prossional num trabalho partilhado. O acolhimento se desdobra no encaminhamento ou na incluso do paciente no servio, sendo que a tomada de responsabilidade decisiva para o seguimento ou o acompanhamento. Articulando esses aspectos recortados com os casos que apresentamos, podemos resumir os principais pontos. O primeiro caso aborda a questo do encaminhamento, onde o seguimento foi decisivo para a continuidade do cuidado, apesar de no ter sido realizado em todas as suas etapas. Foram feitos contatos telefnicos com os outros servios, realizando o encaminhamento para dois atendimentos em servios distintos, tendo sido feito um trabalho preliminar com a paciente para que ela aceitasse essa proposta e pudesse retornar ao CAPS informando que o encaminhamento para o psiclogo fora bem sucedido e o agendamento para o psiquiatra. O que teria sido parte do seguimento, mas no foi possvel se concretizar, foi o fato de no se poder suprir a medicao at a data agendada para o psiquiatra e no ter sido feito um contato direto com o psiclogo para transmitir a particularidade desse caso e o motivo do encaminhamento. O segundo caso um exemplo de responsabilidade compartilhada entre o CAPS e os ambulatrios, assim como de acompanhamento 152
e seguimento. O acesso foi sem obstculos, pois o servio aceitou de pronto a indicao do ambulatrio. O acolhimento feito a partir do diagnstico da situao, que resulta em acompanhamento no servio ao longo de um ano e meio. O encaminhamento posterior ao ambulatrio de psicologia realizado de maneira cuidadosa, sendo que o CAPS continua referncia para paciente e familiares, alm do atendimento com o psiquiatra. O terceiro caso destaca o acompanhamento, com nfase nos perodos de internao, que se revela fundamental para uma possvel mudana de estratgia no caso. O CAPS sustenta todas as idas e vindas inconstantes do paciente, e o caso partilhado envolvendo uma parceria de prossionais na referncia e tambm na busca de alternativas para a internao. Todas essas situaes descritas acima parecem ter solues bvias para a clnica do CAPS. Entretanto, so de difcil consecuo e envolvem vrios atores e dispositivos que nem sempre operam da forma como se espera, e dependem de variveis no previstas na proposta inicial. Para concluir, o que cou evidente ao longo de todo o estudo, e foi apontado pela prpria equipe, que o acompanhamento o principal indicador de qualidade da assistncia no CAPS. Mas para pratic-lo e mant-lo operante, preciso desenvolver um trabalho constante com a equipe para sustentar essa continuidade. Convm observar que o acompanhamento um recurso de continuidade do cuidado que tambm se d de forma descontnua e intermitente, e depende do ritmo de trabalho da equipe, das condies materiais do servio e da rede e, sobretudo, do manejo de situaes e acontecimentos inesperados. nesse ponto crucial que a superviso vem cumprir sua funo de suporte do trabalho como um dispositivo a mais, que enlaa a equipe, convoca a sua responsabilidade no cotidiano, e atravs do qual possvel manter a troca de experincias e informaes, para elaborar estratgias de ao em cada caso, e a cada 153
passo do acompanhamento. A superviso funciona como disparador de questionamentos e aglutinador de propostas e solues que s podem ser provisrias, contingentes, de acordo com os acontecimentos, mas imprimindo uma direo ao trabalho. Essa direo se d a partir do que o paciente apresenta, seus movimentos e recursos subjetivos para enfrentar sua condio. Esses so os elementos com os quais podemos proceder construo do caso10, etapa fundamental do processo para reorientar a clnica imprimindo qualidade ao acompanhamento. Acompanhar e construir o caso so aes intercambiveis, e uma d suporte outra. Desse modo, o acompanhamento se rearma como um importante indicador da avaliao da qualidade para os CAPS ao mesmo tempo em que um balizador no cotidiano do trabalho em equipe.
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Notas
* Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social IMS/UERJ. Prossional de CAPS SMS/RJ. ** Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social IMS/UERJ. Professora adjunta do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ. Supervisora de CAPS. No campo da avaliao da qualidade de servios de sade h trs nveis de abordagem: macro (referente, por exemplo, poltica e/ou programa, rede, pers de utilizao), nvel mdio (com foco no servio) e o nvel micro (relaes entre prossional e paciente, a clnica). Para esta questo ver HARTZ (1997) para a sade de maneira geral, e CAVALCANTI (1998) especicamente para a sade mental.
1
O CAPS Profeta Gentileza (CAPS II) ca situado no bairro de Inhoaba, entre os bairros de Campo Grande e Santa Cruz, na Zona Oeste do municpio do Rio de Janeiro. 3 J na pesquisa de FIDELIS (2003), sobre um outro CAPS do municpio do Rio de Janeiro, um dos resultados foi a armao da equipe de que a superviso o espao privilegiado para construir uma cultura avaliativa nesses servios, algo como uma elaborao crtica acerca das prprias prticas de ateno psicossocial.
2
No sendo foco deste trabalho, preciso apenas apontar que o programa de sade mental normatiza fatores contextuais de acesso. A poltica de sade mental, engendrada dentro dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS), coloca o servio CAPS no centro de uma proposta estratgica de transformao assistencial ao portador de sofrimento psquico. A funo do servio CAPS como ordenador da demanda de sade
4
156
Questes para a agenda da Reforma Psiquitrica mental em seu territrio e sua premissa da responsabilidade por uma populao adscrita so fatores de acesso apontados pelo programa. Ou seja, o CAPS, pelo prprio princpio de formulao da poltica, est aberto populao sobre a qual tem responsabilidade de se tornar referncia, e deve ser o servio que avalia as pessoas que procuram cuidado em sade mental e, a partir disso, dispara estratgias de assistncia na rede de sade. Portanto, a formulao do programa poltico da sade mental tem elementos que favorecem o acesso (potencial), como estar aberto para as pessoas com demandas em sade mental e se responsabilizar por uma populao adscrita. As gestes nacional e municipal tm propostas no sentido de utilizar taxas de adeso de usurios e familiares ao tratamento como algo que indique a continuidade do cuidado. Essas propostas esto colocadas em Relatrio do Tribunal da Contas da Unio (2005) sobre a assistncia em sade mental e no projeto de pactuao de metas da coordenao de sade mental do municpio do Rio de Janeiro, apresentado em encontro no servio. Para mais detalhes sobre estes indicadores ver SCHMIDT (2007).
5 6
Para os detalhes dos relatos de caso em equipe, ver Schmidt (2007) cap.VI.
O Hospital de Custdia equivale ao Manicmio Judicirio e recebe pacientes com transtorno mental que infringiram a lei.
7
FEBEM Fundao Estadual do Bem Estar do Menor, foi absorvida pelo complexo de instituies para o atendimento de jovens em regime de privao de liberdade, hoje ligado ao DEGASE.
8 9
Municpio do Estado do Rio de Janeiro, na divisa com Minas Gerais.
A construo do caso se d em etapas, de modo parcial, no cotidiano do trabalho, recolhendo os elementos advindos das falas e aes do sujeito, e deve ser um exerccio coletivo permanente que se realiza atravs do dispositivo da superviso. Para detalhes da construo do caso em equipe, ver FIGUEIREDO (2004 e 2005).
10
Endereo eletrnico para correspondncia: moemabschmidt@gmail.com
157
A composio deste livro empregou a tipologia Garamond em corpo 11/9. Para ttulos e entrettulos foi utilizada a tipologia Bodoni BT em corpo 18/14. O papel usado oset 75 g/m2. Foram impressos 1000 exemplares em novembro de 2007.

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