CORRELATO CLNICO PATOLGICO

PLACAS INFILTRADAS ERITEMATOSAS FACIALES RECURRENTES

RECURRENT ERITEMATOUS INFILTRATED FACIAL PLAQUES
Eliana Senz Anduaga*, Leonardo Snchez Saldaa*, Julia Pancorbo Mendoza*

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Filiacin Paciente varn de 63 aos de edad, natural de Huancayo y procedente de Lima, con antecedentes de rinitis alrgica, tendinitis crnica de bceps y msculo supraespinoso, operado de ptosis palpebral izquierda, reporta alergia a sulfas y penicilinas. Enfermedad Actual El paciente refiere que inicia su cuadro hace aproximadamente 3 aos presentando inicialmente una lesin roja elevada en prpado superior izquierdo, 3 a 4 meses despus presenta lesin similar en regin preauricular izquierda. Las lesiones son generalmente asintomticas, ocasionalmente producen prurito, cursando con remisiones espontneas y recurrencias, presentando aproximadamente 3 episodios por ao. Inicia el ltimo episodio un mes antes de la consulta con lesiones en prpado superior y regin preauricular izquierdos de las mismas caractersticas. Examen Clnico Al examen clnico preferencial se encuentra la presencia de lesin en placa eritemato violcea infiltrada con superficie de apariencia nodular en regin preauricular izquierda de aproximadamente 4 x 5 cm de dimetro (figura 1), una lesin de iguales caractersticas de 1 cm de dimetro se localiza en prpado superior izquierdo; no se encuentran linfadenopatas.
* Hospital Militar Central Lima, Per

Fig. 1 Lesin en placa ertematoviolcea, superficie de aspecto nodular en regin preauricular.

Exmenes Auxiliares Los exmenes de laboratorio hematolgicos, bioqumicos y perfil de coagulacin se encontraron dentro de rangos normales. HIV no reactivo, VDRL no reactivo, HBsAg negativo, HVC negativo, ANA negativo, anti DNA negativo. El estudio de TAC de macizo facial fue normal. Informe Anatomopatolgico Se realizaron 2 biopsias, una de piel de la lesin preauricular izquierda (B03 - 1849), y la otra de prpado superior izquierdo (B03 - 3592), los cortes histolgicos coloreados con hematoxilina - eosina muestran: la primera, severo infiltrado inflamatorio crnico de tipo linfocitario con presencia de eosinfilos distribuidos en la dermis superficial y profunda con incontinencia pigmentaria (figura 2); la segunda presenta pseudo tumor inflamatorio, proceso inflamatorio crnico con formacin de folculos

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linfoides, granulomas, fibrosis y reas con abundantes eosinfilos. El informe del servicio de patologa del HGAI (004 - 00537) refiere estudio microscpico con infiltrado inflamatorio a predominio linfoide con presencia de clulas plasmticas, histiocitos y algunos eosinfilos, el infiltrado tiene patrn nodular y afecta la dermis superior y media con arreglo perianexial, afecta tambin tejido celular sucutneo, donde se presenta formando folculos linfoides con compromiso septal y lobular. El estudio inmunohistoqumico con inmunoperoxidasa mostr marcacin para CD3 positivo con clulas linfoides a predominio perifrico de ndulos (figura 3), la marcacin para CD20 es positiva en reas nodulares centrales.

biopsia y ciruga de ptosis palpebral, es remitido das despus a dermatologa. Se reevala el caso y se solicita estudio de inmunohistoqumica en el servicio de patologa del HGAI de muestras incluidas en parafina tomadas en regin preauricular en la primera consulta en dermatologa y en prpado en oftalmologa, los resultados se indican en el prrafo anterior. Se inici tratamiento tpico con esteroides, remitiendo las lesiones.

DISCUSIN CLNICA
La presencia de placas eritematosas infiltradas lleva a plantear mltiples diagnsticos diferenciales, pero el tiempo de evolucin de las mismas y el curso episdico con remisiones espontneas y recurrencias encaminan hacia un grupo de enfermedades ms especficas; la localizacin de las lesiones en cara puede limitar an ms los diagnsticos diferenciales. Es as que las entidades planteadas por su evolucin, recurrencia, topografa y caractersticas clnicas van desde los procesos inflamatorios de localizacin en cara como el lupus eritematoso tumidus, los procesos reactivos que se presentan en zonas expuestas al sol como las fotodermatosis y dentro de ellas la erupcin polimorfa solar, las vasculitis cutneas como el granuloma facial, hasta aquellas entidades que por sus caractersticas histopatolgicas imitan condiciones malignas pero que tienen un comportamiento benigno, los pseudolinfomas, que discutiremos de acuerdo a sus caractersticas epidemiolgicas, clnicas, histopatolgicas y clasificacin. Dentro de los pseudolinfomas para algunos autores, pero con ciertas controversias en la literatura, se plantea como principal diagnstico la Infiltracin Linfoctica de Jessner. Lupus eritematoso tumidus (LET): Tambin llamado forma urticarial de lupus eritematoso, es una rara forma de lupus eritematoso cutneo crnico o lupus eritematoso discoide que caractersticamente presenta placas eritematosas en reas expuestas al sol, aunque puede presentarse en reas cubiertas. El LET cumple criterios diagnsticos planteados por Kuhn y col.(1): presencia clnica de placas eritematosas en reas expuestas como en nuestro paciente, reproduccin de la lesin con la exposicin a la radiacin ultravioleta (criterio tambin considerado en un estudio que evidencia un fototest provocativo para inducir lesiones en la infiltracin linfoctica de Jessner)(2), el criterio histopatolgico que ser discutido ms adelante, la respuesta teraputica a antimalricos. El LET se presenta ms frecuentemente en mujeres en 67% de los casos(3), siendo el promedio de edad 42 aos, nuestro paciente es varn y la edad est dentro del rango esperado en

Fig. 2 Coloracin hematoxilinaeosina (100x)

Fig.3 Inmunohistoqumica con inmunoperoxidasa

Evolucin Luego del estudio histopatolgico, en la primera consulta se inicia tratamiento con corticoides tpicos remitiendo las lesiones; 5 meses despus vuelve a presentar el cuadro en prpado superior y regin preauricular izquierdos, acude a consultorio de oftalmologa donde le realizan

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esta enfermedad. Clnicamente se encuentran ppulas y placas sin descamacin, que pueden tener configuracin arciforme y anular con aclaramiento espontneo, las lesiones cutneas pueden desaparecer espontneamente sin terapia en das o semanas, pero la enfermedad recurre crnicamente(1,4). De acuerdo a lo descrito, existen algunos criterios clnicos para plantear este diagnstico, sin embargo, la falta de otros criterios descartan esta posibilidad.

Fotodermatosis
Erupcin polimrfica solar: Es la ms comn de las fotodermatosis idiopticas , es un desorden adquirido ms prevalente en climas tropicales y subtropicales, se caracteriza por ppulas, placas o vesculas eritematosas pruriginosas en piel expuesta al sol , se desarrolla de 30 minutos a varias horas despus de exposicin al sol(5). La resolucin de las lesiones no dejan cicatriz. Se inicia en las 3 primeras dcadas de la vida, es ms frecuente en mujeres (23/1). Las lesiones tienden a ser simtricas y son ms comunes las formas papulares, seguidas en frecuencia por tipos vesicopapulares, otras son vesicoampollares como picadura de insecto, eritema multiforme like, mculonodulares, prrigo, eritema edematoso, hidroa y urticarial(6). La erupcin puede persistir por pocas horas a 2 semanas. Se considera esta posibilidad por encontrarse la lesin en zona expuesta al sol y presentarse tambin en forma de placa como en nuestro caso, pero no hay una historia de aparicin de la lesin con la exposicin al sol y por otro lado su presentacin es ms frecuente en el sexo femenino, siendo poco el sustento clnico para esta patologa Vasculitis cutnea: Dentro de este grupo de enfermedades consideramos al granuloma facial, tambin llamado granuloma facial con eosinofilia. Es reconocida como una variedad histolgica ms que clnica de la vasculitis en la cual los eosinfilos son particularmente numerosos. No est asociado con lesiones sistmicas. Son benignas aunque la condicin es crnica(7). Las lesiones usualmente asintomticas comprometen nariz, frente o mejillas, ocasionalmente la espalda est afectada, pueden ser nicas o mltiples. Se presentan como placas o ndulos, circunscritos, de color normal o prpura, las aperturas foliculares son exageradas y pueden tener telangiectasias y descamacin. Mencionamos esta patologa en el diagnstico diferencial por la localizacin de la lesin, su presentacin en placa y evolucin persistente aunque la involucin espontnea es rara, lo que si ocurre en nuestro caso.

Pseudolinfomas: Son proliferaciones benignas de linfocitos. Dentro de este grupo heterogneo de procesos proliferativos de clulas T o B (segn el tipo celular predominante) y que simulan linfomas cutneos clnica e histolgicamente, se plantea como diagnstico bsicamente 4 posibilidades: 1) La erupcin a drogas linfomatoide, ms frecuente dentro de los pseudolinfomas cutneos a clulas T que a clulas B, tambin se conoce como pseudolinfoma cutneo inducido por drogas o sindrome pseudolinfoma inducido por drogas(8), generalmente producido por drogas anticonvulsivantes, aunque puede producirse por otras drogas; si bien en el paciente no existe una historia clara de ingesta de medicamentos, existe una historia de alergia medicamentosa, el cuadro puede ocurrir despus de 5 das a 5 aos de terapia con fenitona, las lesiones en piel aparecen generalmente como lesiones nicas, ppulas, placas o ndulos, sin embargo esta entidad se acompaa con fiebre y linfadenopata no presentes en nuestro caso; 2) Reticuloide actnico: este tipo de pseudolinfoma cutneo de clulas T es una dermatosis severa fotosensible, pruriginosa, persistente, crnica, que afecta casi exclusivamente a varones mayores, es causado por sensibilidad fotoalrgica persistente y se caracteriza por ppulas, placas y ndulos infiltrativos, rojo prpura en reas expuestas al sol(8); si bien tenemos caractersticas clnicas que asemejan esta condicin, existen datos concretos como el prurito severo e intratable de esta entidad, presencia comn de linfadenopata y falta de historia de fotosensibilidad que descartan esta posibilidad; 3) Eritema migrans arciforme y palpable: considerado como un tipo de pseudolinfoma de tipo T, de curso crnico, raramente descrito en la literatura, clnicamente caracterizado por placas eritematosas infiltradas, circunscritas, que tienden a extenderse irregularmente, dando una caracterstica morfolgica arciforme(9); este cuadro clnico es compatible con el cuadro descrito en el paciente y queda como posibilidad latente, si bien la morfologa arciforme no est presente. Dentro de los pseudolinfomas cutneos de clulas B, tambin llamado linfocitoma cutis, planteamos como diagnstico diferencial el 4) Linfocitoma cutis idioptico: conocido tambin como hiperplasia linfoide cutnea, seudolinfoma de Spiegler y Fendt o linfadenosis benigna cutis(8,10), compromete ms frecuentemente la cara (mejilla, nariz y lbulo de la oreja), es ms frecuente en mujeres, generalmente en menores de 40 aos, es ms comn la forma localizada, clnicamente se observa un ndulo o tumor nico de ms de 4 centmetros de dimetro, de color que vara del rojo al marrn y prpura, sin embargo, nuestro paciente es varn con una lesin en placa y superficie nodular,
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caractersticas que hacen poco probable esta condicin; 5) Infiltracin linfoctica de Jessner: Es una condicin poco frecuente caracterizada por ppulas y placas eritematosas asintomticas, localizadas normalmente en la cara o el cuello, algunos autores lo estudian dentro de los pseudolinfomas cutneos de clulas T y otros autores lo consideran como una entidad aparte(6). El curso es benigno pero imprevisible, las lesiones se resuelven espontneamente pero ocurren recidivas en las mismas reas u otras. Las caractersticas clnicas de esta entidad encajan con el cuadro clnico de nuestro paciente, siendo sta nuestra primera posibilidad diagnstica.

leve, paraqueratosis focal, acantosis, cierta vacuolizacin basal pero no hay muerte celular(5,6). Adems del infiltrado linfocitario con eosinfilos, en el caso clnico en discusin, no se encuentra edema dermal papilar que es ms caracterstico de la erupcin polimorfa solar y tampoco se encuentra compromiso anexial(11,12). Las situaciones planteadas descartan esta posibilidad. Granuloma facial: Esta entidad, histopatolgicamente, se caracteriza por denso infiltrado polimorfo (eosinfilos y neutrfilos a menudo con leucocitoclasis junto con un nmero variable de histiocitos, linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos), localizado principalmente en dermis superior pero que puede extenderse profundamente, caractersticamente est separado de la epidermis y apndices pilosebceos por una banda de colgeno normal (zona de grenz), tambin se encuentra glbulos rojos extravasados, hemosiderina y clulas fantasmas. El cuadro combina infiltracin granulomatosa con vasculitis leucocitoclstica los capilares estn dilatados y muestran material fibrinoide eosinoflico alrededor(7). En el caso clnico presentado, aparte del denso infiltrado perivascular superficial y profundo, no se encuentran el resto de caracteres mencionados en esta patologa. Pseudolinfomas Caractersticamente, estas proliferaciones benignas de linfocitos muestran dos patrones histopatolgicos(8,10), un infiltrado superficial en banda, en dermis superior (patrn de clulas T) y un infiltrado nodular o difuso a travs de la dermis (patrn de clulas B). El estudio histopatolgico de este grupo de enfermedades es importante y permite su diferenciacin de los linfomas cutneos. Erupcin a drogas linfomatoide: Usualmente presenta un infiltrado en patrn en banda (Micosis Fungoide like). Algunos casos tienen el patrn nodular imitando linfoma no Hodgkin, los cambios en ndulos linfticos incluyen necrosis focal, el infiltrado es histioctico y eosinoflico destruyendo la arquitectura normal de nodos linfticos, hay una hiperplasia linfoide atpica imitando linfomas, en general no compatibles con nuestro caso. Reticuloide Actnico: La epidermis revela acantosis psoriasiforme, espongiosis mnima con variable exocitosis de linfocitos y colecciones como microabscesos de Pautrier. Clulas mononucleares atpicas con ncleo hipercromtico, cerebriforme en algunos casos. Los cambios en la dermis papilar son similares a aquellos vistos en el liquen simple crnico y estn caracterizados por una dermis engrosada conteniendo paquetes de colgeno orientados verticalmente en las papilas drmicas, proliferacin de vasos sanguneos engrosados, hay fibroblatos

DISCUSIN HISTOPATOLGICA
El cuadro histopatolgico del presente caso muestra un infiltrado predominantemente linfoctico perivascular y perianexial, con eosinfilos, presentando un patrn nodular con afectacin de dermis superficial y media. Dentro de este contexto, los diagnsticos diferenciales estn enmarcados dentro de aquellos cuadros que presentan infiltrados linfoides drmicos, que pueden desarrollar dermatosis inflamatorias o simular condiciones malignas. Se discutirn los rasgos diferenciales que permitan llegar al diagnstico definitivo. Lupus eritematoso tumidus (LET): El cuadro histopatolgico del LET muestra un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial, profundo y perianexial con abundante depsito de mucina, sin edema dermal y sin mayores cambios en la unin dermoepidrmica y la epidermis (3,4), a diferencia de otras formas de Lupus Eritematoso cutneo que si presenta cambios epidermales. La inmunofluorescencia directa usualmente es negativa, a diferencia del LED en el cual usualmente es positivo. El LET caractersticamente presenta depsito de mucina abundante en la dermis lo que constituye un rasgo diferencial importante con la infiltracin linfoctica de Jessner (11) y lleva al descarte como diagnstico de este caso. Erupcin polimrfica solar: La histopatologa muestra infiltrado predominantemente perivascular superficial y profundo en dermis, edema subepidrmico y espongiosis leve. A veces existe un infiltrado intersticial intenso de linfocitos y eosinfilos en dermis superficial, en aquellas variantes caracterizadas por marcado edema subepidrmico. En el tipo ppulo vesicular se han visto algunos neutrfilos. A diferencia del LE no existen depsitos drmicos de mucopolisacridos. Los cambios epidrmicos varan segn el tipo clnico, puede ser normal o mostrar ligeros cambios como espongiosis

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multinucleados. Los cambios epidermales no estn presentes en el caso que se describe. Eritema migrans arciforme y palpable: caracterizado por un infiltrado inflamatorio linfoctico T perivascular y perianexial irregular a lo largo de la dermis, como rasgo diferencial no presenta depsito de mucina ni clulas plasmticas, y el infiltrado en la inmunohistoqumica es predominantemente linfocitos T de origen policlonal, aunque pueden haber clulas B policlonales e histiocitos en pequeo nmero(9), en nuestro caso la inmunohistoqumica muestra positividad de CD3 y CD 20 caracterstico de los infiltrados de linfocitos T y B respectivamente, descartndose esta posibilidad en la correlacin clnica patolgica. Linfocitoma cutis idioptico: Revelan un infiltrado predominantemente nodular o difuso de linfocitos, con nmero variable de histiocitos, eosinfilos y clulas plasmticas. El infiltrado denso predomina en dermis papilar y en pocos casos se extiende al celular subcutneo, a diferencia del presente caso que se encuentra en dermis superior y media con afectacin perianexial. Este es un desorden linfoproliferativo predominantemente B(13), que lo diferencia de la Infiltracin linfoctica de Jessner, con lo cual descartamos esta posibilidad. Infiltracin linfoctica de Jessner: El infiltrado es perivascular moderadamente denso, que afecta a los plexos vasculares, superficial y profundo de la dermis, puede extenderse alrededor de los folculos pilosebceos, ocasionalmente en el subcutneo. Los linfocitos son pequeos y maduros, ocasionalmente se observan grandes clulas linfoides; entre las bandas de colgeno, que generalmente son ms finas de lo normal, se puede encontrar un pequeo acmulo de mucina, la epidermis generalmente normal. La inmunofluorescencia negativa lo distingue del lupus eritematoso discoide no as del LET(6). El estudio inmunohistoqumico, confirma este diagnstico, pues la presencia del anticuerpo monoclonal anti-CD3 positivo localizado en el rea perifrica de los ndulos indica predominancia de linfocitos T y el CD 20 positivo en el rea central indica presencia de linfocitos B en ndulos centrales, sealando inmunofenotipos linfocticos diversos compatible con un inmunofenotipo de Jessner de clulas B perivasculares rodeadas por clulas T, patrn descrito como linfocitoma perivascular(14).

correlaciona con el diagnstico de Infiltracin linfoctica de Jessner patrn linfocitoma perivascular.

COMENTARIO
La infiltracin linfoctica de Jessner Kanof tambin conocida con el nombre de infiltracin linfoctica de Jessner de la piel, linfocitosis de Jessner, infiltrado linfoctico benigno de la piel o desorden infiltrativo de clulas T crnico benigno(11), es una rara enfermedad de la piel. Fue descrito por primera vez en 1953(15). Algunos autores lo estudian en el grupo de los pseudolinfomas del tipo T pero existe controversias en la literatura respecto a su ubicacin dentro de este grupo, pues carece de clulas blsticas y clulas con ncleos cerebriformes(6); se discute su relacin con dermatosis fotoexpuestas, as, se describe fuerte asociacin con LE discoide y surge la teora de que el infiltrado linfoctico de Jessner se encuentra en el mismo espectro de enfermedades que el lupus y probablemente que la erupcin polimrfica a la luz(13), aunque otros autores lo reconocen como una entidad distinta(16), tambin se plantea su relacin con la mucinosis eritematosa reticular(17). Un reporte menciona la presencia de HLA A19 y B18 en dos hermanas, una que desarroll infiltracin linfoctica de Jesnner y la otra lupus eritematoso discoide(13) estableciendo una relacin entre ambas enfermedades, pues el haplotipo HLA B8 est presente en el lupus. Clsicamente ocurre en hombres en edad media, pudiendo tambin presentarse en mujeres, la ocurrencia en nios es rara pero se han descrito casos en un nio de 11 aos y en dos nias(18,19). Parece existir ocurrencia familiar en algunos casos(20-22), sin embargo se requiere mayores estudios para establecer las condiciones genticas que predisponen a la enfermedad. El estudio histolgico de esta enfermedad muestra un infiltrado moderadamente denso perivascular superficial,perivascular profundo, y perianexial, predominantemente linfoctico, pudiendo estar presente eosinfilos, clulas plasmticas y otras clulas inflamatorias, la epidermis y dermis papilar son relativamente normales, pudiendo encontrarse mucina en pequea cantidad entre las bandas de colgeno(6,10,11,12,23). Los linfocitos son pequeos y maduros. El estudio inmunohistoqumico con tcnicas de peroxidasa revela presencia de linfocitos T, en su mayora con pocas clulas B(6,10,24); se ha identificado linfocitos CD4-T hellper y linfocitos T supresores(10,24), pero tambin se han identificado linfocitos T
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DIAGNSTICO
El cuadro clnico de lesiones en placa eritematosa infiltrada con resolucin espontnea y evolucin recurrente en la misma localizacin, que muestra un infiltrado predominantemente linfoctico perivascular superficial y profundo y perianexial, con CD3 positivo en la periferia y CD20 positivo en el rea central se

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inmunoreguladores usando el anticuerpo Leu 8(10,11,25), la presencia de este anticuerpo en la infiltracin linfoctica de Jessner permitira diferenciarlo del lupus eritematoso donde generalmente es negativo. La inmunofluorescencia directa es negativa. Clnicamente, en esta entidad se encuentra ppulas, placas o ndulos eritematosos infiltrados, no descamativos, asintomticos o en casos raros asociados a prurito o ardor. Su localizacin generalmente es en zonas expuestas al sol como cara o cuello pero pueden presentarse en otra reas como parte superior del tronco y extremidades, est en discusin si es una dermatosis fotosensible y si puede reproducirse con fototest de provocacin(2,11,16), lo que estara a favor de su inclusin en el espectro de enfermedades como el lupus y la erupcin polimrfica a la luz. En su mayora las lesiones son nicas aunque se describen casos de lesiones mltiples. El curso es benigno, tiende a involucionar espontneamente sin dejar cicatrices, pero son persistentes y recurren en las mismas reas(6,10,11). Debe establecerse el diagnstico diferencial con los cuadros que presentan infiltrados linfoides. Podra hacerse diagnsticos diferenciales con una amplia variedad de enfermedades como la erupcin fija a drogas, el lupus eritematoso discoide variedad tumidus, la erupcin polimrfica a la luz, el linfocitoma cutis y el linfoma cutneo. La diferenciacin clnica en sus mnimos detalles de presentacin pueden ser tiles, el estudio anatomopatolgico es mucho ms til pero el estudio inmunohistoqumico es indispensable ante la sospecha de este cuadro, pues nos abre luces respecto a la identificacin de las clulas linfocticas predominantes, pudiendo establecerse diferencias con otros cuadros como los pseudolinfomas del tipo B o el lupus eritematoso, aunque con este ltimo an no todo esta claro(26). El tratamiento sigue siendo insatisfactorio, se menciona el uso de inyecciones de subsalicilato de bismuto, radioterapia, PUVA, nicotinamida, dapsona, vitamina E, cido paraaminobenzoico, penicilina, tetraciclinas o sus derivados, corticoides tpicos o sistmicos, antimalricos e isotretinoina, sin resultados definitivos. La auranofina ha sido utilizada a dosis de 3 mg bid con marcada mejora en 3 semanas(27), la cual podra ser una alternativa que promete en el tratamiento de la infiltracin linfoctica de Jessner. Tambin se ha usado talidomida en 28 pacientes en dosis de 100 mg/d por 2 meses(28), con buenos resultados. La infiltracin linfoctica de Jessner es considerada como un desorden heterogneo, por la identificacin de varios inmunotipos de linfocitos (13) . Para

Ackerman(29) se la considera en forma errnea como una enfermedad inflamatoria y simula sta. Esta entidad plantea muchas interrogantes que deben ser aclaradas en el futuro: es o no es un tipo de pseudolinfoma cutneo?, debe ser incluido dentro del espectro de enfermedades del lupus eritematoso discoide y la erupcin polimrfica a la luz?, puede ser desencadenada por la exposicin a la luz? y si es as el tiempo en que se desarrolla las lesiones es inmediato o existe un intervalo largo latente entre la exposicin al sol y la reaccin cutnea como lo propone Weber y col.(2)?, es una entidad aparte?, existe una relacin gentica en su etiopatogenia?. La bsqueda de respuestas se impone en el campo de la investigacin y la discusin de un caso clnico en nuestra prctica mdica slo es el punto de partida para iniciar trabajos prospectivos que aclaren su etiopatogenia y con ello la bsqueda de nuevos y exitosos tratamientos.

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