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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XII, n. 2 (111-118), 1992

EXAMEN FUNCIONAL DE LA FONACIN DE LA EXPLORACIN FONITRICA. BASES PARA LA APLICACIN EN LOGOPEDIA

Por C. Arias Marsal
Foniatra

INTRODUCCIN

nte toda disfona prolongada es aconsejable realizar una exploracin fonitrica. En ella no solamente se debe hacer la anamnesis, el examen fsico-instrumental dentro del cual la laringo-estroboscopia es imprescindible sino adems, no puede faltar un examen funcional de la voz. En base a este estudio global de la fonacin, viene el diagnstico y de acuerdo a l se decide el tratamiento adecuado. En la mayora de los casos de disfonas estar indicada una reeducacin vocal, ya sea como nico tratamiento o asociada al tratamiento mdico y/o quirrgico. A menudo no es el foniatra quien realiza la reeducacin vocal sino que el paciente es confiado al logopeda para que lleve a cabo este tratamiento. Dicho profesional deber recibir pues, por parte del mdico foniatra un informe exhaustivo no solamente del estado de las cuerdas vocales y de la laringe en general sino de todos aquellos datos del examen funcional sobre los cuales deber basar la reeducacin de cada paciente. No es fcil, sin embargo, pues son muchos puntos a valorar y no disponemos de criterios estndar para nominar, agrupar y cuantificar las mismas categoras observadas. He credo oportuno desarrollar un protocolo de informe de exploracin fonitrica en el que se anotan los puntos ms importantes del examen laringoscpico y funcional que tiene inters para el logopeda en cuanto en base a ellos va a elaborar el plan de trabajo de la reeducacin vocal para cada paciente.

Se expondr de forma general en qu consiste el examen fonitrico y se explicar ms detalladamente el examen funcional. MATERIAL Y MTODOS Durante el verano de 1991, cuando estaba realizando una estancia y curso de postgrado en la Clnica y Laboratorio de Voz de la Universidad de Wisconsin (EE.UU.) se me propuso formar parte como jurado en la valoracin de una tesis doctoral que estaba llevando a cabo la Dra. Aliaa Khidr. Ella haba estudiado 100 pacientes con alteraciones de la voz, desde el punto de vista estroboscpico y funcional. Al empezar a valorar los 100 casos me encontr con la dificultad de que no disponamos de criterios estndar para medir y comparar los mismos parmetros observados. Tuvimos que elaborar unos protocolos de evaluacin estndar y adjudicar una escala de valoracin. Los protocolos desarrollados fueron: Laringoscopia indirecta. Laringo-estroboscopia. Examen funcional de la voz. Los resultados del estudio con la utilizacin de los protocolos fueron totalmente satisfactorios. En base a esta experiencia y revisando en Barcelona 50 informes sobre exploracin fonitrica enviados a logopedas para iniciar reeducacin vocal a pacientes de voz, he estimado de utilidad elaborar un protocolo de informe que permitiera: Exponer los parmetros a estudiar, en el examen fonitrico haciendo hincapi en el examen funcional.

Correspondencia: C. Arias Marsal. C/Santa Fe de Nuevo Mjico n.o 1. 08017 Barcelona.

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Ofrecer una informacin resumida pero completa y ordenada siempre bajo unos mismos criterios que permitan elaborar un plan de reeducacin vocal. Estandarizar y homologar terminologa para poder comparar los mismos parmetros entre diferentes pacientes y entre diferentes instituciones. DISCUSIN El examen fonitrico consta de tres partes: anamnesis, examen funcional de la voz y examen fsico instrumental. Anamnesis Dentro de los datos recogidos en la anamnesis, informaremos al logopeda sobre: Hbitos txicos y del entorno laboral (hacer hincapi en medidas higinicas). Antecedentes familiares en relacin a la disfona (hay patologas congnitas que se presentan en varios miembros de familia). Sensaciones subjetivas del paciente: dolor, picor, cuerpo extrao, fonastenia, opresin, etc. Para elaborarlas y trabajarlas en la reeducacin. Dificultades a la deglucin; se reeducarn paralelamente a la voz. Reflujo gastroesofgico: contraindica determinadas posiciones de trabajo. Actividad vocal: motiva ms a seguir la reeducacin cuando independientemente de la profesin se canta en una coral, se hace teatro, etc. Enfermedades importantes o intervenciones que hayan dejado secuelas: a veces contraindican determinados ejercicios de la reeducacin. Examen funcional El objetivo del examen funcional es observar, escuchar y estudiar cmo es la voz del paciente y cmo ste pone en funcionamiento todos sus rganos en la produccin de su voz y cmo se adapta a las diferentes situaciones vocales (voz hablada, voz proyectada, voz cantada, etc.). Es un examen dinmico y proporciona valiosa informacin. El examen funcional consta de dos partes. 112

Examen de las caractersticas acstico-perceptuales de la voz Es muy importante grabar la voz del paciente el primer da de consulta. Constituye un test semi-objetivo que nos permite luego comparar la evolucin. As mismo aprovechamos durante la grabacin para valorar la intensidad, el tono y el timbre de la voz. Conviene hacerlo siguiendo una secuencia siempre fija, que puede ser la siguiente: a) Voz espontnea: datos personales, descripcin de sus dificultades, de una lmina, etc. b) Vocales sostenidas individualmente durante cuatro o cinco segundos cada una. c) Frase en la que entren cinco vocales, decirla tres veces. d) Decir series automticas (das, meses, nmeros de 1 a 25). e) Contar de uno a diez en voz proyectada. f) Pedir sonido a menor intensidad que pueda emitir sobre una vocal, sostenerlo cinco segundos. g) Solicitar el sonido ms fuerte que pueda hacer, llamando a alguien lo ms fuertemente posible. h) Lectura de un texto estndar, a tono e intensidad normal. i) Pedir que cante una cancin mnimo de cinco notas. Se debe anotar si la voz cantada es mejor o peor que la voz hablada pues orienta hacia diferente patologa. Mientras vamos realizando el registro de la voz colocamos el sonmetro a 30 cm de la boca del paciente y vamos anotando la intensidad en cada tem. Intensidad: es la fuerza, la potencia de la voz, est regulada por la presin del soplo espiratorio y el tonismo gltico. Los valores normales para voz hablada normal son de 60-70 dB, para voz proyectada entre 80-90 dB y para voz de grito o de llamada entre 90-100 dB. La mnima intensidad suele estar entre los 55-60 dB. Tono: durante la voz hablada, la altura tonal oscila alrededor de una frecuencia media a la que Tarneaud dio el nombre de tono fundamental. En el hombre suele estar alrededor de 100-140 Hz (entre Sol1 y Mi2). En la mujer alrededor de 220-260 Hz (entre La2 y Do3).

En el nio vara mucho segn la edad pero normalmente entre 260 a 340 Hz (de Do3 a Fa3). Extensin de la voz: es el conjunto de frecuencias que la persona puede emitir desde la nota ms grave hasta la ms aguda. Debe ser como mnimo de una octava (en voces normales suele ser de dos octavas). Junto con los valores de la intensidad informa sobre la dinmica vocal. Meloda y entonacin de la palabra: durante la palabra espontnea hay variaciones de tono o de frecuencia. Estas variaciones constituyen lo que se llama la meloda o entonacin de la voz hablada. La amplitud de estas variaciones de frecuencia indican flexibilidad y ajuste de la musculatura intrnseca larngea, y de la mucosa cordal, como de la buena utilizacin de los resonadores. Esta meloda y entonacin la captamos perceptualmente a travs del odo. En la clnica se puede objetivar el tono fundamental y la extensin vocal de varias maneras. a) Con el estroboscopio: colocando sobre la laringe del paciente del fonendoscopio y pidindole: Que tosa, y que de la tos saque una vocal y la mantenga. Que diga una pequea expresin y que alargue la ltima slaba. Ej: qu taaaallll El estroboscopio registra la frecuencia en Hertz, luego se pasa a notas musicales. b) Se pide al paciente lo mismo pero identificamos al odo la nota musical que corresponda, luego se busca en el piano y se hace la transformacin en Hertz. Para la extensin de la voz, pedimos hacer la nota ms grave y ms aguda que pueda, respectivamente, de forma cmoda, sin forzar, tambin leemos las frecuencias en el estroboscopio o buscamos las notas en el piano. Independientemente de estas anotaciones objetivas registramos en trminos subjetivos el tono, la extensin y la meloda. Timbre: es a travs del odo que debemos realizar el anlisis del timbre de la voz, en la clnica diaria. El problema del anlisis perceptual es que es subjetivo y plantea dificultades en cuanto a la descripcin, interpretacin y valoracin de ciertos parmetros. Por ello se han hecho intentos de unificar, estandarizar estos parmetros y cuantificarlos para enten-

dernos todos mejor al describir las caractersticas tmbricas de una voz. La Unin Europea de Foniatras ha propuesto una escala basada en la Dr. Hirano (1981) (G.R.B.A.S.). G (Grade) = grado de disfona. R (Rough) = rasposidad, aspereza. B (Breathy) = soplado, escape de aire. A (Asthenic) = dbil, voz con poca intensidad, poco alcance. S (Strained) = constreida, forzada. Yo me he basado en sta, la he adaptado al castellano, he aadido tres parmetros ms: O = opaco, voz mate, falta de brillo, difcil de proyectar. E = estridente, metlica a veces muy aguda. Son pacientes que utilizan intensidad aumentada. V = vibrante = voz honda, percibida como grave y con apoyo pectoral. Sensacin de falta de tensin de las C.V. He adjudicado la escala de valoracin de 1 a 6 que utilizo para la puntuacin estroboscpica. Formando parte del estudio perceptual de la voz est el de resonancia. Se debe anotar si el paciente est empleando adecuadamente sus resonadors o est sobrecargando un resonador y omitiendo los dems. Clasificaremos la resonancia como: Normal, pectoral, larngea, farngea, hipo-nasal (defefcto de resonancia nasal). Hiper-nasal (exceso de resonancia nasal), de cabeza. Para finalizar el estudio perceptual de la voz se anotar si hay problemas de articulacin o de ritmo del habla. Se anotar tambin en el apartado otros cualquier anomala que hayamos observado y que queramos destacar. Examen del comportamiento vocal El examen del comportamiento vocal tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las caractersticas acstico-perceptuales de la voz. Es gracias a este examen que el paciente descubre y se da cuenta de la mecnica fonatoria, de la etiologa de muchas de sus dificultades y de lo que hay que corregir mediante la reeducacin vocal (le pro113

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porciona un mejor conocimiento de su problema y de lo que hay que hacer para corregirlo). Estamos totalmente de acuerdo con Le Huche cuando dice que el examen funcional es ya teraputico. Todos sabemos que la voz no es una funcin producida por un solo rgano, sino que es la accin conjugada y armoniosa de varios aparatos y sistemas: aparato respiratorio, laringe, rganos de resonancia (faringe, cavidad bucal, lengua, labios, etc.), gobernado todo ello exquisitamente por el sistema nervioso, el aparato sensorial, el sistema endocrino y los factores emocionales. Todos los elementos participantes se apoyan sobre una base msculo-esqueltica en la que la columna vertebral, la cintura escapular, la caja torcica, la pelvis y las extremidades aseguran la postura, verticalidad y equilibrio adecuados favoreciendo la funcin de todos los dems elementos. De todo esto se desprende que el examen de la funcin vocal comprende tambin el examen de todas estas estructuras y de su funcin. Didcticamente dividiremos el examen del comportamiento vocal en: General: en el que evaluaremos: la postura, verticalidad, equilibrio, cintura escapular, todo el tracto vocal, la musculatura facial, del cuello, anotaremos signos de tensin y de esfuerzo a nivel de cuello, maxilar, lengua, labios, etc. Estudio detallado de la respiracin. Examen del comportamiento vocal general Postura, verticalidad, equilibrio Toda la columna vertebral sirve de soporte y de anclaje a estructuras muy importantes relacionadas directa o indirectamente con rganos que participan en la fonacin as: La columna vertebral cervical: Soporta la cabeza, de su equilibrio esttico depende la correcta posicin de la cintura escapular: hombros, nuca, cuello, parte esterno-clavicular, msculos de la parte anterior y lateral del cuello. A su vez de todo esto depende la correcta posicin y movilidad de la laringe en el cuello. La columna vertebral dorsal: En ella se articulan las costillas y junto con el es114

ternn y la clavcula forman la caja torcica. sta alberga a los pulmones, los cuales estn adheridos a la caja torcica a travs de la pleura parietal. Por ello los pulmones siguen a la caja torcica en sus desplazamientos en la respiracin. Tambin en la caja torcica se insertan los msculos de la respiracin: diafragma, intercostales, etc. Una buena esttica de la columna vertebral dorsal permite una buena apertura de la caja torcica y por tanto facilita una respiracin correcta y completa. Adems asegura la correcta posicin de la cintura escapular. Cintura escapular u hombro: Constituida por la clavcula y el omoplato, pero a su vez formando parte de la caja torcica por la articulacin de la clavcula con el esternn y la primera costilla. Tanto la columna vertebral cervical como la columna vertebral dorsal juegan un papel muy importante en la esttica y dinmica de la cintura escapular. Pieza clave es el msculo trapecio que se inserta en el hueso occipital, en la clavcula, en el omoplato y en las vrtebras dorsales. La contraccin exagerada y permanente del trapecio provoca una cifosis dorsal, una hiperlordosis cervical que proyecta el mentn hacia adelante, una elevacin de los hombros que provoca una depresin de la zona esternoclavicular con la consiguiente inhibicin de la amplitud de la caja torcica. Adems se disminuyen los espacios intercostales limitando el desplazamiento de la caja torcica en inspiracin (Faure, 1987). La columna vertebral lumbar: Presta insercin al diafragma (2.a, 3.a, 4.a vrtebra) y a otros msculos que junto con los abdominales juegan un papel muy importante en mantener la apertura de costillas inferiores y retrasar el ascenso del diafragma en la espiracin (apoyo). Cualquier alteracin a nivel del eje vertebral como lordosis exagerada o escoliosis va a influir negativamente en la correcta disposicin de todos estos elementos para la fonacin, puesto que impedir una correcta reparticin de fuerzas. Si hay una lordosis exagerada, los msculos de la espalda se contraen acortndose y los abdominales se distienden sin poder prestar sujeccin en el apoyo diafragmtico durante la espiracin.

Una disminucin anormal de la curvatura lumbar se suele asociar con cada de hombros cifosis, hundimiento de la zona esterno-clavicular. Esta actitud se traduce en limitacin de los movimientos torcicos correctos en la respiracin. rganos de resonancia: El desajuste provocado en la columna cervical (hiperlordosis cervical) y en la parte superior de la caja torcica nos influir de forma nefasta sobre la posicin y movilidad del maxilar inferior y por ende sobre la articulacin temporomandibular. El maxilar inferior repercute enormemente sobre todo el tracto vocal, ya en l se insertan: Msculos faciales: que intervienen en la mmima y adecuan los rganos de resonancia y articulacin. Msculos de la masticacin y deglucin (masetero, pterigoideo interno y temporal). Si estn contrados fuera de la deglucin, tendremos una mandbula cerrada, contrada y rgida. En consecuencia la cavidad bucal cerrada. Msculos supra-hioideos: son elevadores de la laringe, si estn contrados hay ascenso larngeo, con el consiguiente cierre del vestbulo larngeo. Los movimientos de todos estos msculos que se insertan directamente en el maxilar inferior estn sincronizados con los movimientos de la lengua, la faringe y los del velo del paladar, rganos decisivos en la resonancia. Por ello es muy importante examinar todos estos rganos y msculos para identificar sus anomalas y corregirlas luego en la reeducacin vocal. Examen de la respiracin Vamos a constatar ciertos aspectos generales muy importantes como son el: Modo respiratorio Si es nasal, oral o ambos. ste y otros parmetros lo registraremos mediante observacin del paciente, mientras nos relatan su problema. Y tambin le hacemos el anlisis acstico-perceptual de la voz. Nos valdremos del espejo de Glatzel para comprobar y corroborar si hay o no insuficiencia respi-

ratoria, en caso de que el modo fuese oral, en silencio, porque hubiera algn obstculo en fosas nasales o en rinofaringe. Habra resonancia hiponasal. Luego se evidencia en la rinoscopia. Evaluaremos los diferentes tems de la dinmica respiratoria en: reposo, voz hablada, voz proyectada y voz cantada. El modo nasal inspiratorio se debe potenciar como exclusivo, nicamente en la respiracin en silencio. Cuando hablamos o cantamos es perfectamente normal que inspiremos por la boca y la nariz indistintamente y no se ha de corregir la inspiracin bucal. Tambin comprobaremos con el espejo de Glatzel, si hay escape nasal, haciendo decir al paciente palabras y frases que no contengan fonemas nasales. Si hubiese escape, habra entonces exceso de resonancia nasal. Mientras vamos observando y escuchando al paciente, anotamos tambin su: Tipo respiratorio (costal superior, diafragmtico, abdominal) Para verificar esta apreciacin es muy til tomar los permetros axilar, xifoideo, diafragmtico y abdominal. Se toman con una cinta mtrica, y se anotan los centrmetros en inspiracin y espiracin. Lo normal es que el desplazamiento a nivel axilar sea mnimo. A nivel xifoideo debe ser mayor y debe haber desplazamiento a nivel diafragmtico y abdominal. Examinamos luego cada uno de los tiempos del ciclo respiratorio: En la inspiracin es importante examinar no solamente si el tipo es torcico superior con ascenso clavicular y de hombros, sino tambin si hay dilatacin diafragmtica y verificar si esta expansin es solamente anterior o tambin es lateral y posterior. Pues si no la tiene se debe instaurar. Anotaremos tambin si hay lordosis cervical, tiraje cervical, que suele verse muy frecuentemente en los nios con componente hiperquintico. Generalmente cuando est presente, este tiraje supraclavicular se acompaa de tensin de msculos esternocleidomastoideo, de escalenos, anteriores del cuello y faciales, que no son ms que el efecto de la tensin exagerada sobre toda esta musculatura y del equilibrio postural. 115

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En el tiempo espiratorio verificaremos si mantiene la apertura esterno-costal al final de la espiracin. Si hay movimiento brusco del diafragma o de los abdominales al inicio de la fonacin, o si hay sujeccin de los mismos durante el tiempo espiratorio, es decir si hay apoyo. Anotaremos si este apoyo se hace antes de iniciar la fonacin lo cual es correcto. O por el contrario, el paciente lo hace despus de haber iniciado la fonacin, lo cual ms que apoyo es un bloqueo de musculatura diafragmtico abdominal con la consecuente aparicin de contracturas tambin a nivel de la base de cuello. En voz proyectada se deber vigilar con detalle si hay respiracin invertida, esto es, si el diafragma es empujado hacia afuera en vez de ir hacia adentro acompaando la columna de aire. Apreciaremos cmo es el ritmo y la frecuencia de la respiracin. Frecuencia normal: 10-12 resp./minuto. Al final del examen de la respiracin registraremos unos parmetros aerodinmicos que nos van a ser tiles porque por un lado, nos dan informacin de cmo se conjugan la respiracin y la fonacin, dnde est el fallo principalmente y por otro nos sirven de valor inicial para comparar los progresos logrados, en la dinmica respiratoria. Estas medidas aerodinmicas son: Mximo tiempo de espiracin: es la duracin mxima en segundos (se mide con cronmetro) que el paciente puede ir dosificando su aire disponible en una espiracin. Los valores normales son de 20-30 sgundos. Valores inferiores indican falta de apoyo y de dominio del soplo espiratorio. Mximo tiempo fonacin: es el mayor tiempo posible, en segundos, que el paciente puede sostener una vocal con voz con una sola espiracin. Los valores normales deben acercarse al tiempo de espiracin, alrededor de 20 segundos. Coordinacin fono-respiratoria: es una correlacin que nos dice cmo dosifica el paciente el flujo areo cuando habla. Se obtiene dividiendo el tiempo mximo de espiracin sobre el tiempo mximo de fonacin. El cociente normal debe ser igual a 1. Estar ms perturbada en tanto este cociente sea mayor que 1. 116

Coordinacin tiempo mximo espiracin (seg) fono= tiempo mximo fonacin (seg) respiratoria Dbito o cantidad de aire utilizado en fonacin: es la cantidad de aire que el paciente utiliza para hablar. Se obtiene dividiendo la capacidad vital sobre el tiempo mximo de fonacin. capacidad vital (c.c) Dbito = tiempo mx. fonacin (seg) Los valores normales son entre 100 y 150 c.c./seg. Valores ms altos indican gran desperdicio de aire, y puede ser bien porque el paciente no tenga una adecuada tcnica respiratoria y sobre todo un buen apoyo; o porque haya un hiatus gltico por el que se escapa aire suplementario en fonacin. Examen fsico e instrumental Examen O.R.L. Se hace examen O.R.L. bsico: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia, palpacin de cuello, y se piden las pruebas complementarias que hiciesen falta (estudio radiolgico, audiometra, analtica, etc.). Laringo-estroboscopia Este examen es imprescindible para establecer un diagnstico exacto sobre todo ante patologa congnita o poco evidente. Adems nos brinda una serie de datos en cuanto al comportamiento larngeo durante la fonacin y de cmo se adecua la laringe a los cambios de registro y de intensidad. De este punto informaremos al logopeda. Cmo es el cierre gltico. Cmo es el tonismo de los aritenoides. Si abren completamente en inspiracin, si cierran completamente en fonacin, si basculan (caen) hacia adelante, si por el contrario hay hiperadduccin. Porque de acuerdo a estos datos se programarn ejercicios encaminados a tonificar msculos de glotis posterior (crico-aritenoideo posterior, crico-aritenoideo lateral, ari-aritenoideo, etc.). Igualmente se har contar si hay cierre del vestbulo larngeo en sentido lateral (hipertrofia de

bandas ventriculares) o en sentido antero-posterior (acercamiento de la epiglotis a los aritenoides). Diagnstico Haremos constar tanto el diagnstico orgnico como el funcional. Ej.: Ndulos bilaterales en 1/3 anterior de cuerdas vocales. Hipertona primaria general de la laringe con hipotona secundaria de glotis posterior. Estos datos juntos con los de la anamnesis y del examen funcional van a guiar al logopeda hacia la elaboracin de un plan de tratamiento adecuado para cada caso concreto. Orientacin teraputica Anotamos aqu la pauta del tratamiento. Ej.: Tratamiento mdico. Reeducacin vocal pre-operatoria (10-12 sesiones). Micro-ciruga larngea + reposo vocal absoluto durante una semana. Reeducacin post-operatoria. En cuanto a la reeducacin vocal, a veces se aconseja el material fontico a emplear, algn tipo selectivo de ejercicio segn patologa, etc. RESUMEN El examen fonitrico es requisito indispensable ante todo paciente con dificultades vocales. ste debe comprender no solamente el examen de la laringe mediante la laringo-estroboscopia sino adems una anamnesis detallada y el examen funcional. Es competencia del mdico foniatra realizar esta exploracin exhaustiva de la voz e informar y asesorar al logopeda en lo referente a la reeducacin vocal. Con el protocolo desarrollado: informe de exploracin fonitrica se intenta ofrecer todos los parmetros esenciales que interesan al logopeda para elaborar en base a ellos y a sus propias observaciones un plan de terapia apropiado e individual para cada paciente. Asimismo permite un trabajo en equipo foniatralogopeda que es fundamental.

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Recibido: febrero de 1992.

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ANEXO Informe de exploracin fonitrica (Dra. Cristina Arias) Paciente: 1. Profesin: Edad:

Anamnesis: Hbitos txicos: Entorno laboral: contaminado: ruidoso: Antecedentes familiares en relacin a la disfona: Sensaciones subjetivas del paciente: Trastornos de la deglucin: Reflujo gastroesofgico: Actividad vocal extra-laboral:

Tensin musc. perilarngea: Ingurjitacin yugular: Posicin de la laringe: Maxilar inferior: Labios: Lengua: Paladar duro: Velo del paladar: Faringe: 3.o Examen de la respiracin: Modo: Tipo: Frecuencia: Inspiracin: eleva trax sup.: hiperlordosis cervical: tiraje cervical: expansin trax inf.: anterior lateral: posterior: distensin abdominal tensin msculos: masticatorios: cara: cuello: Espiracin: deprime zona esterno-clavicular: apoyo: bloqueo diafragmtico: Medidas aerodinmicas: mximo tiempo espiracin: mximo tiempo fonacin: coordinacin fono-respiratoria: cantidad aire utilizado en fonacin: (dbito) 3. Examen O.R.L. Laringo-estroboscopia: Cierre gltico: Tonicidad aritenoidea: Cierre lateral vestbulo larngeo: Cierre antero-posterior vestbulo larngeo: Tonicidad larngea en general: Diagnstico: Orientacin teraputica:

2. Examen funcional: 1.o Caractersticas acstico-perceptuales: Intensidad: Tono: Extensin: Timbre: leve mod. no leve mod. mod. severo severo Grado () () () () () () disfona Rasposo () () () () () () Dbil () () () () () () Soplado () () () () () () Constreido ( ) ( ) ( ) ( ) () () Opaco () () () () () () Estridente ( ) ( ) ( ) ( ) () () Resonancia: Probl. articulacin: Voz cantada: Otros: 2.o Examen del comportamiento vocal general: Postura: Verticalidad: Equilibrio: Hombros: Zona esterno-clavicular: Posicin del cuello:

4. 5.

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