Vous êtes sur la page 1sur 0

Collge des Enseignants de Pneumologie

Rfrentiel pour la prparation de lECN


Pr Didier (Toulouse), Pr Godard (Montpellier)
Pr Tillie-Lebond (Lille), Pr Charpin (Marseille)
Pr Chanez (Marseille) ; Pr Marquette (Nice)
ASTHME DE LADULTE
Item 226
Objectifs denseignements tels que dfinis dans le programme de lECN :
Diagnostiquer un asthme de lenfant et de ladulte
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Objectifs pdagogiques terminaux dfinis par le Collge des Enseignants de Pneumologie
1. Connatre les grandes tendances pidmiologiques de lasthme et de la rhinite allergique :
prvalence, mortalit
2. Connatre le rle de lenvironnement domestique, professionnel et gnral dans lallergie
3. Connatre les mcanismes intriquant lasthme, la rhinite, la conjonctivite mais aussi chez le jeune
enfant leczma atopique.
4. Connatre et hirarchiser les diffrentes tapes du diagnostic des allergies respiratoires
5. Connatre la physiopathologie de lasthme
6. Savoir tablir le diagnostic positif et le diagnostic diffrentiel dune rhinite allergique
7. Savoir tablir le diagnostic positif et le diagnostic diffrentiel dun asthme
8. Connatre les lments de gravit dune crise dasthme et les modalits de sa prise en charge
9. Savoir valuer la svrit de lasthme
10. Savoir valuer le contrle de lasthme
11. Savoir identifier les principales causes de non contrle de lasthme
12. Connatre les mesures d'victions allergniques
13. Connatre la place, les prcautions d'emploi et les effets secondaires des anti-histaminiques,
corticodes, anti-leucotrines et de limmunothrapie spcifique (voies dadministration actuelles),
dans la rhinite et dans lasthme
14. Connatre la place, les prcautions d'emploi et les effets secondaires des anticorps anti-IgE dans
lasthme
15. Savoir mettre en place le traitement de fond
16. Savoir dfinir les objectifs et les modalits de surveillance du traitement de fond de lasthme
17. Connatre les principes de lducation thrapeutique de lasthme et les plans daction
2/30
Points cls
1. L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies ariennes qui provoque des
pisodes rcurrents de sifflements, doppression thoracique, de respiration difficile et de toux
en particulier la nuit.
2. Les explorations fonctionnelles respiratoires (obstruction bronchique rversible ou hyper
ractivit bronchique) sont indispensables pour le diagnostic et le suivi de lasthme.
3. En dehors de la crise, la prise en charge est fonde sur la notion de contrle de lasthme (tat
clinique au moment de la consultation) et sur sa svrit (intensit du traitement de fond, en
particulier doses des corticodes inhals, ncessaire pour obtenir et maintenir de manire
durable un contrle acceptable).
4. La base du traitement de fond reste la prescription dune corticothrapie inhale.
5. Le suivi mdical doit tre centr sur la vrification du contrle de lasthme; lorsque celui ci
nest pas atteint les modifications thrapeutiques doivent tenir compte du niveau de traitement
dj en place, sous rserve que lobservance et la prise des traitements inhals soient
correctes.
6. Le contrle de lenvironnement est un paramtre important de la prise en charge de lasthme.
7. Lducation thrapeutique a une place essentielle dans la prise en charge au long cours de la
maladie et doit tre intgre au suivi du patient
8. Lasthme aigu reste un vnement potentiellement dangereux dont la gravit doit tre
rapidement value pour permettre une prise en charge thrapeutique et une orientation
adaptes du patient.
3/30
I. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
I.1. Epidmiologie
La prvalence de lasthme en France est de 5-7 % chez ladulte. Cette prvalence, comme
celle de lensemble des maladies atopiques (voir item 115 de lECN), a doubl au cours des
20 dernires annes avec cependant une tendance se stabiliser actuellement, au moins
dans les pays dvelopps.
La mortalit par asthme en France est en diminution, un peu plus de 1000 dcs en 2005
contre plus de 2000 dcs par an dans les annes 1990-95.
La morbidit est en augmentation rgulire et une tude effectue en 2004 valuait le cot
global de la maladie 1,5 milliards deuros par an. La plus grande partie du cot de cette
pathologie est lie aux hospitalisations, aux soins durgences et au retentissement social de la
maladie.
I.2. Dfinition de l'asthme
La dfinition souligne les 3 lments essentiels du diagnostic de la maladie asthmatique :
lments physiopathologiques, cliniques et fonctionnels respiratoires.
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies ariennes au cours de
laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier mastocytes, osinophiles et
lymphocytes T.
Chez les individus prsentant une prdisposition, cette inflammation entrane des pisodes
rcidivants d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, accompagns le plus
souvent de sifflements particulirement leffort, la nuit et/ou au petit matin.
Ces symptmes sont gnralement associs une obstruction bronchique d'intensit
variable, rversible spontanment ou sous l'effet de la thrapeutique. Cette inflammation
entrane une majoration de l'hyperractivit bronchique diffrents stimuli.
En pratique, pour porter un diagnostic dasthme on sappuie sur la prsence dlments cliniques
compatibles avec la dfinition et sur la mesure des paramtres fonctionnels respiratoires. Le 3
me
lment (inflammation chronique des voies ariennes) est, pour linstant, plus difficile valuer en
clinique.
4/30
II. CONCEPTION PHYSIOPATHOLOGIQUE DE L'ASTHME
II.1. Gntique de lasthme
Limplication de facteur gntique dans la transmission de lasthme est une vidence en clinique.
Le risque, pour un enfant de dvelopper de lasthme est de 10% en labsence dantcdents
parentaux dasthme.
Il augmente 25 % lorsque lun des deux parents est atteint et dpasse largement 50 % si les
deux parents sont asthmatiques.
Mais lasthme nest pas une maladie monognique
Les gnes impliqus sont nombreux et encore incompltement identifis
Certains dentre eux conditionnent lexistence de lhyperractivit bronchique
Dautres interviennent pour dterminer le caractre particulier de linflammation bronchique de
lasthmatique (inflammation de type TH2).
II.2. Elments impliqus dans les processus inflammatoires chroniques des voies
ariennes de lasthmatique (figure1).
L'inflammation bronchique est quasi-constante chez l'asthmatique, prsente mme dans les
formes rcentes et lgres. Lors de son arrive dans les voies ariennes, l'agresseur inhal
(allergnes, micro-organismes, toxiques, irritants....) va tre confront 3 types d'lments :
II.2.1 Les cellules rsidentes normales de l'appareil respiratoire (cellules pithliales
macrophages, mastocytes) ou les cellules recrutes sur les lieux du conflit, provenant du
torrent circulatoire (polynuclaires neutrophiles, osinophiles, lymphocytes, monocytes,
plaquettes).
Le polynuclaire osinophile
cellule clef de l'inflammation dans lasthme
sa prsence dans les voies ariennes est corrle la svrit de l'asthme. Elle
est capable de scrter toute une srie de mdiateurs et de protines (Major Basic
Protein, Eosinophil Cationic Protein), particulirement toxiques pour les cellules de
voisinage, notamment l'pithlium.
Les lymphocytes T des voies ariennes
jouent galement un rle essentiel
sont capables de moduler dans un sens ou dans l'autre (amplification ou
diminution) les rponses des autres cellules des voies ariennes par le biais de la
scrtion de diffrentes cytokines
dans lasthme allergique ou non allergique linflammation bronchique est de type
TH2.
5/30
II.2.2. Les particularits de la paroi bronchique
Plusieurs types danomalies sont observs chez lasthmatique. Les plus marquantes sont :
Lexistence dune desquamation des cellules pithliales qui favorise laccs de
l'agresseur inhal la sous muqueuse bronchique et la mise nu des terminaisons
nerveuses sensitives.
Une hyperpermabilit des vaisseaux de la sous muqueuse, source ddme de la
muqueuse et dhyperscrtion dans la lumire bronchique.
Une contractilit exagre du muscle lisse bronchique en rponse aux agressions
bronchiques participant au phnomne dhyperractivit bronchique.
Un remodelage bronchique, associant une hypertrophie du muscle lisse, un
paississement de la membrane basale, une hyperplasie des cellules caliciformes et
de glandes mucus.
II.2.3. Les structures nerveuses. Linnervation des voies ariennes est assure par :
Le systme cholinergique responsable d'une bronchoconstriction et par
Le systme adrnergique bronchodilatateur, qui intervient par lintermdiaire des
catcholamines scrtes par les surrnales qui agissent sur des rcepteurs -2 dont
la fonction est essentiellement bronchodilatatrice.
Il existe un 3
me
systme nerveux, caractris immuno-histochimiquement par la
prsence de neuropeptides dans les fibres nerveuses qui le composent.
Les fibres du systme NANC (Non Adrnergique, Non Cholinergique) se distribuent
dans la paroi bronchique
Les agressions de l'pithlium favorisent la stimulation de celles-ci et la libration
de neuropeptides.
Certains de ces neuropeptides ont une puissante action pro-inflammatoire. Leur
cible est principalement vasculaire au niveau des vaisseaux de la couche sous
pithliale. Ils entranent une extravasation plasmatique intense et une
vasodilatation.
6/30
Figure 1 : Les principaux acteurs de la raction inflammatoire bronchique dans l'asthme
II.3. Rle de l'inflammation dans l'asthme
Il existe une relation troite entre la majoration de l'inflammation dans les voies ariennes et
l'aggravation de l'hyperractivit et des symptmes cliniques
Dans les circonstances o l'inflammation augmente (exposition l'allergne, inhalation
de substances toxiques ou d'irritants), l'hyperractivit bronchique saggrave ce qui se
traduit par l'apparition de signes cliniques.
L'inflammation entretient l'obstruction bronchique et pourrait participer au dclin acclr du
VEMS qui est observ chez certains asthmatiques par des phnomnes de remodelage
bronchique.
Ce remodelage, inconstant, explique que, dans certaines formes dasthme svre
(asthmes vieillis ), le caractre rversible de lobstruction bronchique puisse
disparatre pour laisser la place une obstruction bronchique fixe proche de celle
observe au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
III. ASPECTS CLINIQUES ET DIAGNOSTIQUES
III.1. Vocabulaire et dfinitions
III.1.1. Crises d'asthme :
L'asthme, est une maladie bronchique chronique qui a la particularit de pouvoir s'exprimer par la
survenue plus ou moins brutale d'pisodes aigus de dyspne, avec sifflements (sibilants perus
par le patient et lentourage) expiratoires qui correspondent aux classiques crises d'asthme.
La crise est dfinie par un accs paroxystique de symptmes de dure brve (< 1 jour).
7/30
III.1.2. Exacerbation :
Lenchanement de crises d'asthme subintrantes sur une priode de quelques jours dfinit une
exacerbation
Elle est dite grave si elle ncessite le recours une corticothrapie orale ou si le DEP a chut de
plus de 30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs
Elle peut aboutir en cas d'insuffisance thrapeutique un asthme aigu grave, c'est dire une
dtresse respiratoire aigu lie l'intensit de l'obstruction bronchique et ses consquences
hmodynamiques et neurologiques.
III.1.3. Asthme aigu grave (AAG)
Ds lors que le pronostic vital est en jeu*. Correspond 2 situations de dtresse respiratoire :
Ltat de mal asthmatique qui sest install progressivement en quelques heures ou jours, la
faveur, le plus souvent, dune ngligence des signes de gravit
La crise dasthme brutale et demble svre (crise soudaine et grave) o le bronchospasme
joue un rle majeur. Cette 2
me
ventualit est plus rare, mais est le plus souvent en cause
dans les dcs brutaux par asthme aigu.
Tableau 1 : Facteurs de risque dasthme aigu grave et de mort par asthme
conditions socio-conomiques dfavorises ;
co-morbidits en particulier psychiatriques
adolescent et sujet g ;
antcdent dasthme presque fatal ou de sjour en ranimation pour asthme ;
VEMS < 40 % de la thorique ;
degr de rversibilit sous -2 mimtique suprieur 50 % ;
visites frquentes aux urgences ou chez le mdecin gnraliste ou hospitalisations itratives
patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique ;
consommation tabagique suprieure 20 paquets-anne ;
mauvaise observance et/ou dni de la maladie ;
utilisation de 3 mdicaments (ou plus) pour lasthme ;
arrt dune corticothrapie orale dans les 3 mois
intolrance laspirine
8/30
*Tableau 2 : gravit des crises et exacerbations dasthme :
Paramtres Lgre Modre Grave Arrt respiratoire
imminent
Dyspne la marche, peut
sallonger
en parlant, assis. au repos, pench en
avant
Parle avec phrases morceaux de
phrases
mots
Neurologique peut tre agit souvent agit souvent agit confus, coma
Frqu Respiratoire augmente augmente > 25
Mise en jeux muscles
respi accessoires
Non Oui Oui puisement
Sibilants modrs,
expiratoires
bruyant bruyants absence
Frqu Cardiaque <100 110-120 >120 bradycardie,
hypotension
DEP initial (%prdit) > 80% 60-80% <50% (<100L/min
adultes).
PaO
2
et/ou
PaCO
2
normal (test non
ncessaire)
< 45mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg
cyanose possible
> 45 mmHg
SpO
2
> 95 % 91-95 % < 90 %
III.2. Diagnostic positif de lasthme
III.2.1. Crise dasthme, exacerbation et AAG
Le diagnostic positif dasthme en situation aigu ne pose en gnral pas de problme.
Laspect de bradypne expiratoire avec sibilances avec rponse totale ou partielle aux
broncho-dilatateurs sont caractristiques et le clinicien doit surtout s'attacher valuer la
gravit de la crise afin d'adapter la prise en charge (cf infra).
Lvaluation de lobstruction bronchique, au minimum par un DEP, au mieux par un VEMS, et
de sa rversibilit doit tre privilgie dans tous les cas.
III.2.2. Diagnostic dasthme en dehors de lurgence
III.2.2.1. Elments cliniques
L'asthme peut sexprimer de faon chronique par des manifestations moins typiques que les
classiques crises dasthme: sensation d'oppression thoracique, sifflements expiratoires
transitoires, pisodes de gne nocturne entranant le rveil, dyspne ou toux dclenche par
l'effort accompagne ou non de sifflements. Bien souvent le malade prsente ses symptmes
comme des bronchites rptition.
Asthme aigu grave
9/30
L'examen de lappareil respiratoire est pauvre entre les crises, les classiques rles sibilants
tant souvent absents.
Certains critres permettent cependant dtayer le diagnostic dasthme
Antcdents familiaux d'asthme,
Caractre frquemment nocturne des symptmes,
Dclenchement des symptmes par certaines circonstances, effort, rire, exposition
des irritants ou des substances potentiellement allergniques ou en atmosphre
pollue ou par les infections virales de la sphre ORL.
Autres maladies atopiques associes : rhinite allergique, eczma atopique (enfant)
Lassociation de lasthme avec une atteinte des voies ariennes suprieures (rhinite
ou rhinosinusite) est retrouve dans plus de 80% des cas
La mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) l'aide d'un dbitmtre de pointe
permet d'valuer l'existence d'une obstruction bronchique en comparant le chiffre
obtenu aux valeurs thoriques du patient.
l'amlioration de cette valeur aprs prise d'un broncho-dilatateur tmoigne du caractre
rversible de l'obstruction et reprsente un lment supplmentaire en faveur de
l'asthme.
peut tre ralise en ambulatoire par le patient sur plusieurs jours
lune des caractristiques de lasthme non trait ou non contrl est lexistence dune
grande variabilit du calibre bronchique qui se traduit par une diffrence de plus de 20
% entre les valeurs matinales du DEP (habituellement les plus basses) et les valeurs
du soir
le DEP ne se substitue pas la ralisation d'une exploration fonctionnelle respiratoire
(EFR) qui reste indispensable lors du diagnostic initial de l'asthme et dans le suivi de la
maladie.
III.2.2.2. EFR
Recherche la caractristique fonctionnelle de la maladie : l'existence d'un trouble ventilatoire
obstructif (TVO) rversible.
Courbe dbit-volume
cest la technique la plus utilise (figure 2) ; elle permet d'exprimer les dbits
expiratoires instantans en fonction des volumes pulmonaires.
Chez lasthmatique, la courbe dbit-volume se caractrise par un aspect concave avec
diminution de l'ensemble des dbits qui peut-tre chiffre par rapport aux valeurs
thoriques. La prise d'un bronchodilatateur restaure compltement ou partiellement
l'obstruction bronchique tmoignant du caractre rversible de celle-ci.
Dfinition du TVO = VEMS/CVF < 0,7
10/30
ATTENTION la classique source de confusion : il sagit bien du rapport VEMS
mesur/ CVF mesure. Il ne sagit pas dun pourcentage par rapport une quelconque
valeur prdite ou thorique.
par exemple, quand on divise un VEMS mesur 1,2 L par une CVF mesure 1,9 L
on obtient la valeur de 0,63 quon peut exprimer sous la forme 63%, en pratique ce
rapport VEMS/CVF est bien < 0,7 (ou < 70%).
Dfinition de la rversibilit du TVO = VEMS/CVF < 0,7
On parle de rversibilit significative
1
dun TVO quand le VEMS augmente :
de plus de 200 ml par rapport la valeur initiale
et de plus de 12% par rapport la valeur initiale
2
On parle de rversibilit complte dun TVO en cas de normalisation :
Du rapport VEMS/CVF (> 0,7)
Et du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prdite)
Figure 2: Courbe debit-volume typique de TVO significativement rversible. Aprs broncho-
dilatateurs (BD), le VEMS gagne 500 ml soit 14%.
1
La dfinition de la rversibilit dun trouble ventilatoire obstructif a fait lobjet de nombreuses discussions au cours des 30 dernires
annes. Celle qui est donne ici est la plus utilise et la plus consensuelle, il sagit de la dfinition retenue par GOLD (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease). Dautres sont disponibles dans la littrature, par exemple celle de lEuropean Respiratory
Society : augmentation du VEMS et/ou de la capacit vitale expiratoire force (CVF) 12% de la valeur thorique et 200 ml par
rapport la valeur initiale ou celle de la British Thoracic Society : augmentation du VEMS 15% de la valeur initiale et de plus de 200
ml par rapport la valeur initiale.
2
(VEMS post VEMS pr)/VEMS pr > 0,12
11/30
Recherche d'une hyperractivit bronchique (tests pharmacologiques)
lorsque quil ny a pas de TVO mais que la prsomption clinique reste forte
tests de provocation par des substances bronchoconstrictrices inhales (mtacholine).
lhyperractivit bronchique caractristique de l'asthme, se traduit par lobtention dune
obstruction par de faibles concentrations de ces substances qui sont sans effet chez le
sujet normal.
une chute de plus de 15 % du VEMS ces faibles concentrations tmoigne dune
hyperractivit bronchique et est un lment supplmentaire en faveur du diagnostic.
LEFR est un examen cl dans le diagnostic et lapprciation de la svrit dun asthme.
Elle permet dvaluer objectivement le degr dobstruction bronchique.
Elle devra tre rpte rgulirement dans le suivi de la maladie, lun des objectifs du
traitement tant de normaliser les dbits bronchiques ou de les maintenir un niveau
optimal.
III.2.2.3.Imagerie
radiographie thoracique
indispensable lors de la 1
re
consultation dun asthmatique, essentielle pour le
diagnostic diffrentiel (obstacle bronchique et trachal)
indique lors des exacerbations graves, en cas de difficult contrler durablement la
maladie ou en cas de suspicion de complications (pneumothorax, pneumonie).
nest pas recommande dans le suivi
tomodensitomtrie thoracique, nest pas ncessaire, sauf exception
III.3. Diagnostic diffrentiel
Cest celui dune dyspne sifflante
Chez ladulte les principaux diagnostics diffrentiels liminer sont les suivants:
12/30
Tableau 3 : principaux diagnostics diffrentiels de lasthme :
Cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque gauche (pseudo-asthme cardiaque)
Tumorales Tumeurs tracho-bronchiques: bnignes et malignes
Inflammatoires Stnoses trachales post-intubation ou trachotomie
ou dysimmunitaires Poumons osinophiles, bronchiolites
Congnitales Mucoviscidose
Dyskinsie ciliaire
Fonctionnelles et autres Bronchopneumopathie obstructive chronique (fumeur++)
Corps trangers (enfant +++)
Larynges: dysfonction des cordes vocales
syndrome dhyperventilation
asthmes hypersosinophiliques Aspergillose bronchopulmonaire allergique
(>1000/1500 osinophiles/mm
3
) Vascularite de Churg et Strauss
Les lments suivants doivent remettre en question le diagnostic dasthme
histoire clinique atypique
asymtrie auscultatoire
aspect en plateau de la courbe dbit-volume
non rversibilit du trouble ventilatoire obstructif, y compris sous corticodes
manifestations cliniques atypiques ou extra-thoracique associes
intoxication tabagique
IV. RECHERCHE DE FACTEURS ETIOLOGIQUES ET/OU DAGGRAVATION
Lasthme est une maladie dorigine gntique, mais son expression clinique est module par
diffrents facteurs souvent environnementaux.
IV.1. Facteurs allergiques
Les allergnes les plus souvent incrimins sont les pneumallergnes (acariens, pollens,
phanres animales, blattes, moisissures).
Une allergie alimentaire associe lasthme est un facteur de risque dasthme aigu grave et
de mort par asthme.
Lenqute allergologique se fonde sur linterrogatoire orient tout particulirement sur
lenvironnement du patient (domestique, professionnel et gnral) et sur la ralisation
dexamens complmentaires : tests cutans dhypersensibilit immdiate (cf item 113 et 115).
La ralisation dun bilan allergologique est recommand chez tous les asthmatique
lors du bilan initial
ou lorsque le profil de svrit de la maladie se modifie.
13/30
La mise en vidence dune composante allergique peut dboucher sur des mesures
spcifiques :
viction des allergnes
immunothrapie spcifique encore appele dsensibilisation (cf item 113 et 115).
IV.2. Atteinte des voies ariennes suprieures
Rhinite et rhinosinusites chroniques
frquentes chez lasthmatique
leur prise en charge spcifique est susceptible damliorer le contrle lasthme.
polypose naso-sinusienne
doit systmatiquement faire rechercher une intolrance laspirine associe.
lassociation asthme, polypose naso-sinusienne et intolrance laspirine est une entit
particulire :
le Syndrome de Fernand Widal
lasthme y est le plus souvent difficile contrler
la prise daspirine ou dautres anti-inflammatoires non strodiens peut dclencher,
chez eux des crises trs svres.
IV.3. Exposition aux irritants non spcifiques et la pollution
tabagisme passif ou actif, autres irritants et pollution atmosphrique ou domestique
augmentent la difficult contrler la maladie.
environnement professionnel
certaines professions sont susceptibles dexposer des irritants et/ou des allergnes
susceptibles dinduire ou daggraver un asthme
Les six mtiers les plus exposs au risque dasthme professionnels sont : boulangers,
coiffeurs, mtiers de sant, peintres, travailleurs du bois, agents dentretien
IV.4. Mdicaments
btabloquants (y compris par voie oculaire)
majorent lhyperractivit bronchique en bloquant le systme adrnergique
bronchodilatateur
peuvent dclencher des crises graves et sont donc formellement contre-indiqus chez
lasthmatique.
aspirine et les AINS en gnral (cf ci-dessus)
peuvent dclencher des bronchospasmes svres chez certains asthmatiques
toujours senqurir dventuels antcdents avant de les prescrire ou de les proscrire
chez lasthmatique.
14/30
IV.5. Infections respiratoires
surtout virales, de la sphre ORL (notamment rhinovirus)
causes majeures dexacerbations et de perte de contrle de lasthme surtout chez
lenfant en priode pidmique

leur prvention est difficile sauf pour linfection grippale


qui peut tre prvenue par la vaccination. Il est logique de proposer une vaccination
anti-grippale tous les asthmatiques quelle que soit la svrit de la maladie
(recommandation HAS 2007)
doit tre effectue en dehors dune priode dexacerbation.
IV.6. Facteurs hormonaux
leur influence sur la maladie asthmatique est vidente
les mcanismes prcis de ces interactions sont mal connus, il est donc difficile den tirer des
consquences thrapeutiques
chez ladolescent, lors de la pubert il existe souvent une amlioration de lasthme (ce qui ne
signifie pas gurison)
chez la femme
il peut exister des aggravations menstruelles de lasthme
lasthme dapparition tardive est plus frquent au moment de la mnopause (asthme
non allergique)
IV.7. Facteurs psychologiques
anxit, dpression sont plus frquents dans la maladie asthmatique
ils sont associs un plus grand risque de symptmes dasthme
les stress motionnels aigus de la vie quotidienne peuvent entraner des crises dasthme.
Le dbut de lasthme est parfois rapport un stress majeur : dcs dun parent, divorce, etc
IV.8. Reflux gastro-oesophagien
augmente la difficult contrler la maladie
doit tre pris en charge lorsquil existe des symptmes digestifs vocateurs
doit aussi tre recherch lorsque lasthme reste non contrl malgr un traitement optimal
IV.9. Obsit
le lien pidmiologique entre obsit et asthme est confirm chez lenfant et ladulte
lasthme est plus souvent difficile contrler lorsquil existe une obsit associe.
15/30
V. MODALITES DE SUIVI MEDICAL AU LONG COURS DES PATIENTS ASTHMATIQUES
V.1. Contrle de lasthme
Cest la base du suivi des asthmatiques
Il apprcie lactivit de la maladie sur une priode courte (1 semaine 3 mois)
Il doit tre valu chaque consultation de suivi.
Il repose sur un score combinant des critres cliniques simples et des donnes EFR simples
Tableau 4 : Paramtres permettant dvaluer le contrle de lasthme selon lHAS
Paramtres
Valeur ou frquence moyenne sur la
priode dvaluation du contrle
(1 semaine 3 mois)
1- Symptmes diurnes
2- Symptmes nocturnes
3- Activit physique
4- Exacerbations
5- Absentisme professionnel ou scolaire
6- Utilisation de -2 mimtiques daction rapide
7- VEMS ou DEP
8- Variation nycthmrale du DEP (optionnel)
< 4 jours / semaine
< 1 nuit / semaine
normale
lgres*, peu frquentes
aucun
< 4 doses / semaine
> 85 % de la meilleure valeur personnelle
< 15 %
Exacerbation lgre : exacerbation gre par le patient, ne ncessitant quune augmentation transitoire
(pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de -2 mimtique daction rapide
Le contrle est class en 3 niveaux :
contrle inacceptable
non satisfaction dun ou plusieurs critres
contrle acceptable
lorsque tous les critres sont satisfaits
contrle optimal correspond deux situations :
soit stricte normalit des critres de contrle, le patient est alors asymptomatique
soit lobtention, dans le cadre dun contrle acceptable, du meilleur compromis entre
le degr de contrle, lacceptation du traitement et la survenue ventuelle deffets
secondaires du traitement
A la notion de contrle rpond logiquement la notion de palier thrapeutique (de 1 5).
Un patient non contrl un palier thrapeutique donn fera ainsi lobjet dun ajustement dans le
sens dune augmentation de palier (voir ci-dessous).
16/30
V.2. Svrit de lasthme
La svrit
3
peut se dfinir simplement par le niveau de pression thrapeutique minimale
ncessaire lobtention dun contrle durable de la maladie.
Elle correspond lhistoire de la maladie sur une priode longue (6 12 mois).
Aprs 6 mois ou 1 an de suivi sous traitement, on peut classer lasthme en niveau de svrit :
intermittent, persistant lger, modr ou svre.
V.3. Gravit de lasthme
Le terme de gravit apprcie lintensit de lvnement aigu actuel: crise ou exacerbation (cf
supra)
VI. TRAITEMENT DE LASTHME
VI.1. Bases du traitement
Les crises d'asthme ne reprsentent que la partie visible de l'iceberg. L'asthme est caractris par
la prsence, y compris entre les crises, d'une inflammation persistante des voies ariennes.
VI.2. Objectif du traitement
faire disparatre les crises et rduire au minimum la symptomatologie clinique par un
traitement efficace et bien tolr
permettre au patient davoir une vie normale (familiale, professionnelle et sportive)
normaliser la fonction ventilatoire
la ralisation de ce triple objectif doit tenir compte du rapport bnfice/risque et des
contraintes de prise des diffrentes thrapeutiques.
3
Stades Symptmes EFR
Intermittent < 1 fois par semaine
exacerbations brves
VEMS>80% ou DEP >80%
Variabilit du DEP <20%
Persistant lger < 1 fois par jour
exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois
VEMS ou DEP >80%
variabilit du DEP < 20-30%
Persistant
modr
symptmes quotidiens
exacerbations affectant lactivit ou le sommeil > 1 fois /
sem
utilisation quotidienne de B2 courte dure daction
VEMS ou DEP entre 60-80%
Variabilit du DEP >30%
Persistant svre symptmes quotidiens
exacerbations frquentes
symptmes nocturnes frquents
activits physiques limites
VEMS ou DEP < 60%
Variabilit du DEP >30%
17/30
VI.3. Les moyens
Ils comportent
La prise en charge des facteurs aggravants ou associs par les mesures sur lenvironnement
La prise en charge mdicamenteuse
Lducation thrapeutique
VI.3.1. Prise en charge des facteurs aggravants, mesures sur lenvironnement
Irritants
viction des agents responsables dune majoration de linflammation bronchique
(tabac, irritants, allergnes).
Atteinte ORL associe
existe dans prs de 80% des cas, elle sera prise en charge en fonction du type
datteinte
la rhinite allergique est la pathologie ORL le plus souvent associe lasthme, sa prise
en charge est codifie (cf. item 113 et 115).
RGO traiter
si symptmes digestifs vocateurs
si lasthme reste non contrl malgr un traitement optimal
Mdicaments proscrire : ceux susceptibles de provoquer un bronchospasme
-bloquants sous toutes leurs formes (y compris collyre)
aspirine et les AINS chez les sujets ayant des antcdents dintolrance ces produits.
Sensibilisation
si sensibilisation un ou plusieurs pneumallergnes a pu tre identifie des mesures
spcifiques dviction doivent tre proposes (voir item 113 et 115).
lintrt dune dsensibilisation spcifique (immunothrapie spcifique) pourra tre
discute, aprs stabilisation de lasthme et normalisation de la fonction ventilatoire.
VI.3.2. Les mdicaments de lasthme
Ils sont individualiss en deux catgories :
les bronchodilatateurs
les anti-inflammatoires bronchiques
18/30
VI.3.2.1. Les bronchodilatateurs
VI.3.2.1.1. -mimtiques
Bronchodilatateurs les plus efficaces.
Ils entranent une bronchodilatation en relchant le muscle lisse bronchique par action sur les
rcepteurs -2 des voies ariennes.
On distingue
les -mimtiques courte dure daction et daction immdiate, utiliss la demande dans le
traitement des symptmes
par voie inhale, agissent rapidement en quelques minutes mais leur dure d'action, en
moyenne de 4 6 heures
ncessitent des administrations rptes au cours de la journe
plusieurs dispositifs dinhalation sont disponibles en fonction de la molcule utilise:
arosol-doseur, systme d'inhalation de poudre sche, systme auto-dclenchant,
prparation pour nbulisation.
les formes injectables (terbutaline et salbutamol) sont utiles, en urgence, lorsque la
nbulisation est impossible ou a chou.
les -mimtiques longue dure daction
salmtrol (Srvent

) et le formotrol (Foradil

)
habituellement prescrits au long cours en traitement de fond en association avec un
anti-inflammatoire bronchique.
entranent une bronchodilatation prolonge au moins jusqu' la 12me heure,
autorisant donc un traitement bi-quotidien
disponibles sous forme darosol doseur ou dinhalateur de poudre sche
ne doivent tre prescrits en traitement de fond quassocis un corticode inhal.
Les effets secondaires des -2-mimtiques sont le plus souvent mineurs avec les formes inhales.
Tremblements, tachycardie, palpitations sont les plus frquents. Surtout observs en dbut de
traitement ils s'estompent gnralement lors d'une utilisation rgulire.
VI.3.2.1.2. anticholinergiques
entranent une bronchodilatation en diminuant le tonus bronchoconstricteur cholinergique
leur mode d'action est complmentaire de celui des 2-mimtiques.
la bronchodilatation obtenue est moins rapide et moins importante qu'avec les 2-mimtiques
sont disponibles sous forme de spray ou de prparation pour nbulisation.
sont essentiellement utiliss dans lasthme aigu grave (nbulisation)
19/30
VI.3.2.1.3. thophylline
exerce une action relaxante sur le muscle lisse par un mcanisme encore incompltement
lucid.
son activit bronchodilatatrice est moins rapide et moins puissante que celle des 2-
mimtiques
inactive par voie inhale, doit donc tre administre par voie orale ou injectable
de nombreuses spcialits sont commercialises sous forme retard libration prolonge
frquence des effets secondaires avec au 1
er
plan des troubles digestifs
de nombreuses conditions physiopathologiques (ge, grossesse, tabagisme) et prescriptions
mdicamenteuses peuvent interfrer avec la thophylline et en modifier les taux sriques dans
un sens ou dans l'autre. Le risque de surdosage chez un patient trait par thophylline retard
n'est pas nul, l'exposant alors des complications graves (troubles du rythme cardiaque,
convulsions).
toutes ces raisons tendent, positionner la thophylline en 2
me
ligne comme thrapeutique
bronchodilatatrice d'appoint.
En pratique, ils sont exceptionnellement utiliss en France.
VI.3.2.2. anti-inflammatoires bronchiques
VI.3.2.2.1. corticostrodes inhals (CSI)
leur dveloppement a marqu un tournant dcisif dans le traitement de fond de l'asthme.
sont disponibles en France le dipropionate de bclomthasone (Bcotide

), le
budsonide (Pulmicort

) et la fluticasone (Flixotide

), sous forme darosols doseurs,


et/ou dinhalateurs de poudre sche.
reprsentent le traitement de rfrence de lasthme persistant.
on distingue des doses journalires faibles, moyennes et fortes de CSI chez ladulte*:
Tableau 5 : doses journalires faibles, moyennes et fortes de CSI chez ladulte
Molcules Doses faibles Doses modres Doses fortes
bclomthasone 200-500 g/j >500-1000 g/j >1000-2000 g/j
fluticasone 100-250 g/j >250-500 g/j >500-1000 g/j
budsonide 200-400 g/j >400-800 g/j >800-1600 g/j
* en caractre gras: les posologie habituellement suffisantes pour contrler lasthme
20/30
il existe des prsentations en association (une seule prsentation mais administration
dun CSI avec un -2 agoniste longue action) :
formotrol-budsonide : Symbicort

salmtrol-fluticasone : Srtide

formotrol-bclomthasone :Innovair

ces associations fixes ont pour objectif de simplifier la prise du traitement de fond
les effets secondaires systmiques des corticodes inhals sont exceptionnels, jusqu' 1500
g/j dquivalent bclomthasone chez l'adulte
des effets secondaires locaux type de mycose bucco-pharynge ou de dysphonie sont
relativement frquents
leur incidence est souvent lie une mauvaise utilisation du systme dinhalation
peut tre rduite par le couplage dune chambre d'inhalation avec larosol doseur et
par le rinage de bouche aprs la prise du produit.
VI.3.2.2.1. corticostrodes systmiques (CS)
La CS peut tre prescrite, en cure courte, au cours des exacerbations
Dans le traitement de fond, la CS doit tre rserve aux asthmes particulirement svres
avec trouble ventilatoire obstructif important, ainsi qu'aux patients non stabiliss par la
corticothrapie inhale forte dose.
Peuvent tre administrs par voie orale, intra-musculaire et intra-veineuse.
Prednisone (Cortancyl

), prednisolone (Solupred

) et la mthyl-prednisolone (Mdrol

) sont
les CS les plus utiliss.
VI.3.2.2.2. antileucotrines (AL)
Les leucotrines ont une action inflammatoire et bronchoconstrictrice puissante.
En thrapeutique ce sont les antagonistes des rcepteurs qui ont t dvelopps dans le
traitement de lasthme.
Une seule molcule est commercialise en France: le montlukast.
Les indications retenues sont le traitement de lasthme persistant lger modr
en complment des CSI lorsque ceux-ci sont insuffisants pour permettre le contrle
ou seuls dans le traitement prventif de lasthme deffort (surtout chez lenfant)
Les effets secondaires sont rares et bnins (douleurs abdominales, cphales).
21/30
VI.3.2.2.3. autres traitement
VI.3.2.2.3.1. anti-IgE.
Le dveloppement de cette classe thrapeutique est rcent.
LOmalizumab (Xolair

) est le 1
er
traitement issu des biotechnologies utilisable dans le traitement
de lasthme.
Il sagit dun anticorps monoclonal de type IgG1 humanis qui lie slectivement les IgE humaines.
LOmalizumab inhibe la liaison des IgE au rcepteur IgE de haute affinit la surface des
mastocytes et basophiles.
Leur prescription relve du spcialiste (pneumologues et pdiatres) et est rserve aux asthmes
allergiques non contrls malgr un traitement de fond de niveau lev et bien conduit.
VI.3.2.2.3.3. antihistaminiques H1.
Ces produits sont efficaces sur les symptmes de rhinite frquemment associs lasthme. Il
nont pas de place dans le dans le traitement de lasthme.
VI.3.2.2.4. acupuncture et homopathie.
Il nexiste pas dessai contrl mthodologiquement satisfaisant permettant de valider leur
efficacit dans le cadre de la maladie asthmatique.
VI.3.3. Lducation lutilisation des dispositifs dinhalation
La mauvaise utilisation des dispositifs dinhalation est une des 1
res
causes du mauvais contrle de
lasthme.
Une explication et une dmonstration de la technique de prise doivent tre faites quel que soit le
systme dinhalation propos,
La technique de prise doit tre vrifie chaque consultation :
Larosol doseur exige une parfaite coordination main-poumons qui est parfois difficile
obtenir et peut tre amliore par lutilisation dune chambre dinhalation.
Les dispositifs dinhalation de poudre sche ne ncessitent pas de coordination main-
poumons mais ncessitent un flux inspiratoire suffisamment fort.
22/30
VII LE TRAITEMENT DE FOND EN PRATIQUE
VII.1. Les grands principes
1. Evaluer le contrle de lasthme en fonction des paramtres cliniques et des donnes de lEFR
2. Supprimer les facteurs d'aggravation
3. Privilgier pour le traitement de fond les formes inhales, en 1
er
lieu les corticodes inhals
4. Adapter le traitement de fond par palier dintensit croissante
5. Rvaluer rgulirement l'efficacit clinique et l'volution de lEFR.
6. En cas d'chec, avant de mettre en route une corticothrapie gnrale prolonge, vrifier
l'observance et la prise correcte des thrapeutiques inhales.
VII.2. Les paliers thrapeutiques en fonction du contrle de lasthme
VII.2.1 Mise en route du traitement de fond
On recommande lutilisation dun systme de 5 paliers thrapeutiques dintensit croissante :
Figure 3: En fonction du niveau de contrle, on augmente progressivement la pression
thrapeutique. Les choix les plus efficace sont en caractre gras (CSI =
corticostrode inhal,
2
AR =
2
-agoniste daction rapide;
2
LA =
2
-agoniste de
longue dure daction ; CS = corticostrode systmique)
23/30
Lorsque lasthme est non contrl et sans traitement, en fonction de lintensit des signes, on
commencera par le palier 2 ou le palier 3.
Quel que soit le palier, il est conseill de rserver la prise d'un
2
-mimtique inhal daction rapide
au traitement la demande des symptmes.
La consommation hebdomadaire ou quotidienne de
2
-mimtique daction rapide permet de
mesurer l'efficacit du traitement de fond.
Lorsque le traitement est efficace et le patient stabilis, la consommation est minimale
(idalement nulle).
L'augmentation de la consommation de ce type de produit tmoigne d'une dstabilisation de la
maladie et doit conduire renforcer le traitement de fond.
Cette notion doit tre apprise l'asthmatique. Elle constitue l'un des premiers volets essentiels
de l'ducation du patient.
La corticothrapie par voie gnrale dans le traitement de fond ne doit tre utilise quune fois
puises les autres solutions. La dose minimale efficace sera alors recherche.
Lanti IgE (Xolair

) est rserve aux asthmes non contrls malgr un traitement de fond de


niveau lev et bien conduit.
VII.2.1 Adaptation du traitement de fond
La dure des paliers thrapeutiques recommande est de 1 3 mois.
tout traitement initi, comme toute modification, doivent tre rvalus 3 mois
sauf lorsquune CS a t ncessaire pour stabiliser lasthme
on prconise alors une consultation plus prcoce un mois
Ladaptation du traitement est fonction de 2 lments principaux :
le niveau de contrle de lasthme
en cas de non contrle on passe au palier suprieur
en cas de contrle on passe au palier infrieur
le traitement de fond en cours.
Il est conseill damorcer la dcroissance de la corticothrapie inhale lorsque lasthme est
stabilis depuis au moins 3 mois.
A linverse, un asthme mal contrl sous un palier thrapeutique donn, ncessite une
augmentation de niveau de traitement avec rvaluation dans le mois suivant du contrle. Cet
ajustement ncessite bien sur de sassurer quil nexiste pas dautres causes expliquant le
24/30
mauvais contrle de la maladie (observance, utilisation correcte des dispositifs dinhalation,
persistance dune exposition aux allergnes ou aux irritants non spcifiques, RGO, atteinte ORL
non contrle).
La frquence de surveillance est ensuite adapte la svrit et au contrle de lasthme.
Tous les asthmatiques doivent bnficier dune EFR au moins une fois par an, la
normalisation des EFR tant un des objectifs du traitement.
Un suivi long terme est ncessaire (consultation spcialise avec EFR par an), mme
lorsque le traitement de fond est arrt.
Les consultations doivent intgrer une dmarche ducative.
VIII LE TRAITEMENT DE LA CRISE EN PRATIQUE
VIII.4.1. Asthme aigu (crise dasthme et asthme aigu grave)
Cest une urgence mdicale frquente dont la gravit doit tre value rapidement partir de
critres simples avant de dmarrer le traitement.
Sa prise en charge comporte 3 tapes : valuation, traitement, rvaluation.
VIII.4.1.1 Evaluation de lurgence
Trois lments doivent tre considrs :
Le terrain.
Le risque de crise grave est particulirement lev chez certains malades identifiables
sur des lments de l'interrogatoire (voir tableau 1)
Les circonstances de la crise.
la 1
re
circonstance est labsence ou linterruption dun traitement anti-inflammatoire
correct
l'exposition massive un allergne
la prise d'un mdicament contre-indiqu (par exemple -bloquant en collyre)
la ngligence depuis quelque jours d'une dgradation de l'tat respiratoire ncessitant
une surconsommation de
2
-mimtiques.
La prsentation clinique (voir tableau 2)
La mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) par le dbitmtre de pointe (ou peak-
flow-meter) est prcieuse pour quantifier l'obstruction bronchique
Un DEP infaisable ou infrieur 150 l/min (ou infrieur 50 % des valeurs
habituellement mesures chez le patient) aprs prise d'un
2
-mimtiques en spray est
un critre de gravit.
25/30
VIII.4.1.2 Traitement en urgence :
VIII.4.1.2.1
2
-mimtiques courte dure daction
doivent tre utilises en 1
re
ligne
supriorit de la voir arosol par rapport la voie IV, en terme de rapport efficacit/tolrance,
dans le traitement initial
administrs soit en spray (dans ce cas idalement administrs au moyen d'une
chambre d'inhalation), soit en inhalateur poudre sche,
posologie recommande : 2 8 bouffes
renouveler toutes les 20 minutes jusqu amlioration clinique
administrs en nbulisation (en milieu mdicalis : SAMU ou hpital)
la nbulisation peut tre utilise mme en cas dobstruction bronchique majeure ou
de troubles de conscience dbutants
nbuliss dans un masque spcifique
avec un dbit de 6 8 L/min doxygne
la posologie dattaque de: 5 mg administrs sur une dure de 10 15 min
rpts toutes les 20 min durant la 1
re
heure.
suivis dune nbulisation de 5 mg toutes les 3 h
En cas d'inefficacit du traitement inhal, recours la voie injectable
domicile : injection sous cutane de 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule)
en milieu mdicalis (SAMU ou hpital) : la seringue lectrique posologie
progressivement croissante, en dbutant 0,25-0,5 mg/h (salbutamol)
VIII.4.1.2.2 oxygnothrapie
rarement ralisable au domicile
peut tre utilise sans danger
mme en l'absence de gazomtrie (laggravation potentielle de lhypercapnie nest que
thorique)
son indication est formelle dans toute crise svre (cf tableau 2), lors du transport et ds
ladmission hospitalire
dbit 6-8 L/min avec suivi de la SpO2
lhypoxmie est lie une inhomognit du rapport VA/Q
celle ci tant aggrave par lutilisation des
2
-mimtiques qui vont lever la
vasoconstriction hypoxmique.
lhypoxmie est corrige sans difficult par un enrichissement en O
2
du gaz inspir.
Un monitorage de la SpO
2
est indispensable, tant que persistent les signes de gravit
26/30
VIII.4.1.2.2 corticodes
agissent sur l'inflammation bronchique
leur dlai d'action est dau moins 4 heures
utiliser systmatiquement ds le stade de crise dasthme modre (cf tableau 2)
permettent d'viter une rechute prcoce de la crise.
prednisolone ou de prednisone
1 mg/kg/jour chez ladulte et 2mg/kg/jour chez lenfant
en une prise
pour une dure de 5 7 jours
per os (la voie parentrale na pas de supriorit par rapport la voie orale)
Figure 4 : Algorithme de la prise en charge initiale dune crise (exacerbation) dasthme (
domicile ou aux urgences).
VIII.4.1.2.3 les autres thrapeutiques de lurgence :
Les anti-cholinergiques
ne sont pas recommands de faon systmatique.
peuvent apporter un bnfice en cas de crise svre
Crise dasthme
lgre
Crise dasthme
modre
Crise dasthme
svre
EVALUATION DE LA CRISE
Facteurs de risque (ATCDs)
Clinique + DEP + SpO
2
commencer le traitement domicile

2
-mimtiques
fortes doses

2
-mimtiques
2 8 bouffes
(chambre
dinhalation)

2
-mimtiques
fortes doses
chambre
dinhalation
(n 3 en 1 h)
corticothrapie
orale
Oxygnothrapie

2
-mimtiques nbuliss
5 mg
toutes les 20 minutes
(n 3) ou en continu
Corticothrapie orale ou IV
Transport mdicalis
Hospitalisation
Rvaluation
H1
27/30
en association avec les
2
-mimtiques en nbulisation
Les antibiotiques
nont pas dindication dans la crise dasthme aigu en 1
re
intention
sauf si contexte clinique vocateur dune infection respiratoire associe
L'adrnaline a une seule indication : la crise dasthme avec choc anaphylactique.
Le sulfate de magnsium
administr par voie intraveineuse sur 20 minutes
a t propos dans les crises graves en plus des thrapeutiques habituelles.
VIII.4.1.2.3 les traitements non recommands :
les
2
-mimtiques longue dure daction nont pas de place dans la crise.
la thophylline (rapport bnef/risque dfavorable)
une rhydratation (remplissage) agressive
les sdatifs (dpression respiratoire)
une kinsithrapie directive (inutilement stressante)
des mucolytiques ( toux et le bronchospasme)
VIII.4.1.3 Rvaluation
Les formes svres d'emble ncessitent une hospitalisation rapide (figure 4)
Dans les autres cas, l'efficacit du traitement de 1
re
ligne doit tre rapidement rvalue avant de
dcider du maintien domicile du malade.
L'amlioration sera apprcie sur des paramtres essentiellement cliniques les mmes que
lors de l'examen initial.
mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
frquence respiratoire
frquence. cardiaque
auscultation
dbit expiratoire de pointe (DEP)
SpO
2
si disponible
Si une hospitalisation est ncessaire, elle doit toujours se faire par un moyen de transport
mdicalis afin qu'il n'y ait pas de rupture dans la chane des soins.
Toute crise svre (cf tableau 2), mme si elle na pas ncessit dhospitalisation doit tre suivie
d'une corticothrapie par voie orale de 5 7 jours (1 mg/kg/j de prednisone ou de prednisolone en
une prise) afin d'viter une rechute prcoce.
La surveillance rgulire du DEP permet alors de vrifier le retour aux valeurs optimales
antrieures. A distance, il sera ncessaire de refaire le point de la maladie et ventuellement de
reconsidrer le traitement de fond.
28/30
IX. EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LASTHME
Les recommandations labores par lANAES ont soulign son intrt dans la prise en charge de
lasthme de ladulte et de ladolescent.
Lducation thrapeutique a une efficacit dmontre sur plusieurs critres dvaluation du
contrle de lasthme
les hospitalisations
le recours aux soins durgence
et les consultations non programmes.
Elles ont galement rappel le rle de lducation thrapeutique dans le renforcement de
lobservance.
La dmarche ducative est un processus complet, personnalis et continu qui comprend quatre
tapes :
1. le diagnostic ducatif qui repose sur un entretien individuel complet et structur au cours
duquel les soignants recueillent les informations ncessaires concevoir un programme
adapt. Ces informations concernent aussi bien la personnalit du patient (psychologie,
potentialits dapprentissage) et ses conditions de vie (contexte socioprofessionnel, vie
quotidienne et projets de vie) que les caractristiques de sa maladie et de ses traitements.
2. le contrat ducatif qui est la dfinition avec le patient des comptences quil doit acqurir dans
le but de parvenir mieux grer sa maladie et adapter son traitement en particulier en cas
de crise
3. la mise en place dactivits ducatives structures rparties dans le temps et privilgiant des
mthodes pdagogiques interactives afin de faciliter lacquisition des comptences
prdfinies.
4. lvaluation des comptences acquises qui permet de rajuster le programme et damener le
patient vers des acquis de plus en plus complexes.:
le diagnostic ducatif
le contrat dducation qui permet, en partenariat avec le patient, de hirarchiser les
objectifs atteindre
la mise en oeuvre de la dmarche partir dactivits ducatives structures et
lvaluation des acquis du patient.
La dmarche ducative est un processus continu qui doit tre rgulirement ractualis en
fonction de la progression du patient ou de la survenue dincidents (exacerbations,
hospitalisations).
29/30
Selon les recommandations de lANAES, le contenu dun programme ducatif pour un adulte
asthmatique doit lui permettre dacqurir les comptences suivantes :
tre capable dvaluer son asthme
comprendre sa maladie
exprimer ses reprsentations et son vcu de la maladie
connatre les signes prcurseurs de la crise
savoir mesurer son DEP.
Concernant son traitement, lasthmatique doit
en connatre les mcanismes daction
faire la diffrence entre traitement de fond et traitement de crise
matriser les techniques de prise des mdicaments inhals.
tre capable dinterprter les valeurs du DEP et les symptmes ressentis afin de
favoriser lautogestion de son traitement, le patient doit.
Concernant son environnement, lasthmatique doit
savoir contrler son environnement en reprant et en vitant les facteurs dclenchants
des crises,
moduler son activit physique en fonction de la pollution.
La pratique rgulire de lexercice physique, en fonction de sa tolrance leffort et larrt du
tabac doivent aussi tre appliqu.
Pour atteindre ces objectifs, les mthodes ducatives doivent privilgier linteractivit. Le
programme doit contenir :
contenir des lments dinformation
contenir lapprentissage lauto-gestion de la maladie
contenir la dfinition dun plan daction crit (conduite tenir en cas de crise)
le plus simple possible (de 2 4 composantes)
bas sur les symptmes ou sur le DEP (valeurs personnelles, surtout pour les
asthmatiques qui peroivent mal leur obstruction bronchique)
doit aussi sadresser lentourage du patient
Lapproche ducative doit tre interdisciplinaire et interprofessionnelle et sinscrire dans la dure.
Si le maintien des acquis est favoris par un suivi mdical rgulier, il est incontestablement
renforc par un contact ducatif rgulier.
30/30
Lacte ducatif reste en gnral un processus long et volutif difficile dispenser dans le cadre
dune consultation mdicale classique (encore que celle ci puisse tre utilise pour vrifier
lacquisition de certaines comptences gestuelles ou intellectuelles). Ceci explique le
dveloppement en France dexpriences spcifiques comme les centres dducation respiratoire
et les coles de lasthme ou la mise en place de rseaux de professionnels de sant sur cette
thmatique. Nanmoins, dans lavenir le dveloppement de lducation de lasthmatique grande
chelle ne parat possible que par une large diffusion des recommandations, par lintgration de
ce concept la formation initiale et continue des professionnels de sant et par une vritable
reconnaissance institutionnelle de lacte ducatif.
X CONCLUSION
Avec les thrapeutiques actuelles, il est possible dobtenir, dans la grande majorit des
cas, un contrle de la maladie asthmatique permettant au patient de mener une vie normale. Cette
prescription mdicamenteuse doit sinscrire dans une prise en charge globale comportant
notamment une ducation du patient la connaissance de sa maladie, des facteurs pouvant
laggraver et des principaux mdicaments utiliss.