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Reacciones adversas a los anestsicos locales de uso odontolgico.


Dr. Juan Carlos Baluga. Jefe Unidad de Alergia y Asma Infantil. Centro Hospitalario Pereyra Rossell. Montevideo. Uruguay

INTRODUCCIN
Los anestsicos locales (AL) son frmacos muy usados actualmente en odontologa y en ciertas reas de la medicina. Se considera que se realizan ms de 500 mil anestesias odontolgicas por da en Estados Unidos (1). Si bien habitualmente estos frmacos son bien tolerados, su uso puede generar reacciones adversas de diverso tipo y severidad (2) (3) (4). La verdadera incidencia de reacciones alrgicas se desconoce, aunque se consideran poco frecuentes, estimndose menos de 1% de todas las reacciones adversas. Sin embargo, en la prctica diaria es comn que cualquier reaccin adversa posterior a una anestesia local sea atribuida en primera instancia como de causa alrgica. Esto suele generar situaciones de temor y angustia en el paciente, odontlogo y mdico, que puede dificultar el posterior tratamiento. Las reacciones adversas a los AL pueden ser debidas al anestsico (reaccin alrgica o anafilactoide) (5), a sus dosis (reaccin txica), a factores psicgenos (6), o a las sustancias conservantes, antioxidantes y vasoconstrictoras asociadas al anestsico (7) (8). No existen estudios que demuestren la prevalencia de las reacciones alrgicas a los AL de uso odontolgico. La mayora de las publicaciones se refieren a casos aislados (9) (10) (11) o a estudios de grupos de sujetos con reacciones adversas, no existiendo estudios prospectivos al respecto (12) (13). En reciente investigacin realizada en nuestro medio, se estudiaron en forma prospectiva a 5018 sujetos sometidos a inyeccin de anestsicos locales, no comprobndose ninguna reaccin de tipo anafilctico. Las reacciones adversas representaron 0,5% de los casos (25/5018) y fueron en su mayora (22/25) de tipo neurovegetativo (14).

TIPOS DE ANESTSICOS.
Existen 2 grupos de AL con caractersticas qumicas y alergolgicas diferentes: Grupo I. steres del cido para-aminobenzoico: procana, tetracana, cloroprocana, etc. La mayora de las reacciones alrgicas han sido atribuidas a los anestsicos de este grupo, sobre todo procana. Uno de sus productos metablicos, cido para-aminobenzoico, es potencialmente antignico. Su configuracin qumica es similar a otros compuestos antignicos con quienes puede presentar reaccin cruzada. Grupo II. Derivados del grupo amida: lidocana, mepivacana, carticana, bupivacana, prilocana, etc. Estos anestsicos han sustituido actualmente a los anteriores, siendo raras las reacciones alrgicas. Es conveniente destacar algunas caractersticas de cada uno de estos grupos, que son de utilidad para el manejo del tema: 1.- En general no existe reaccin alrgica cruzada entre anestsicos del grupo I y II. 2.- Los AL del grupo I presentan reacciones cruzadas entre s, no as los del grupo II. 3.- Los AL del grupo II son los ms utilizados actualmente y los que tienen menor poder de sensibilizacin.. Ello explica la menor incidencia actual de reacciones alrgicas, en relacin a lo que suceda hace varias dcadas, cuando se utilizaban nicamente los del grupo I. 4.- Puede existir reaccin cruzada entre AL del grupo I y metilparabenos utilizados como conservantes de los alimentos (germicidas y bacteriostticos) o con la para-fenildiamina (tintura de cabellos, vulcanizados del caucho).

ASOCIACIN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGA

CONTENIDO DE LOS VIALES DE AL.


Los AL de uso odontolgico estn contenidos en cartuchos (viales) para extraccin de dosis mltiples, asociados a ciertas sustancias con funciones especficas: - Vasoconstrictores (nor-epinefrina): Produce vasoconstriccin local en el sitio de la inyeccin, disminuyendo as la absorcin del AL, potencializando su duracin de accin y minimizando sus efectos txicos. - Bisulfitos: Preservativo y antioxidante. - Metil parabenos: Preservativo, bacteriosttico y funguicida - Cloruro de Sodio: Mantiene la isotonicidad de la solucin. Estos ingredientes deben ser conocidos y tenidos en cuenta, dado que pueden ser causa de reacciones adversas y/o alrgicas atribuibles a los AL.

REACCIN TXICA O DE SOBREDOSIS. Est directamente vinculada a la cantidad de anestsico inyectado. Los sntomas se manifiestan cuando el nivel srico del AL supera 5 microgramos/ ml. La toxicidad se produce con dosis superiores a las utilizadas habitualmente en los tratamientos odontolgicos (p. ej. ms de 6 viales de lidocana). Los sntomas se manifiestan en el rea neurolgica y cardiovascular. A nivel neurolgico: locuacidad, verborrea, habla inconexa, agitacin, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, coma. En el sistema cardiovascular puede producir depresin miocrdica, hipotensin y paro cardaco. Las reacciones txicas producidas cuando se utilizan AL del grupo II (amida) son raras. Reaccin simptica. La inyeccin accidental en el sector intravascular de AL asociado a nor-epinefrina puede generar (sobre todo en sujetos suceptibles) reacciones vinculadas a sus efectos alfa adrenrgicos: ansiedad, temblor, sudoracin, taquicardia, hipertensin, etc. Reaccin anafilactoide Son las de mayor relevancia clnica, aunque poco frecuentes. Se define como un sndrome clnico que puede poner en riesgo la vida del paciente, producido por mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE (o no mediado por IgE en la reaccin anafilactoide). Los AL son compuestos de bajo peso molecular, que se comportan como haptenos. Las sustancias preservativas y antioxidantes (parabenos, sulfitos), asociados a los AL tambin pueden generar reacciones alrgicas y asmticas. Los sntomas de anafilaxia por AL no se diferencian de los producidos por otras causas y suelen afectar diversos rganos de choque, incluyendo piel, aparato respiratorio y cardiovascular, ojos y aparto digestivo.

TIPO DE REACCIONES ADVERSAS.


La inyeccin de AL puede generar diversos tipos de reacciones adversas: 1.- No vinculada al anestsico: - Reaccin psicgena o neurovegetativa - Estimulacin simptica - Trauma operatorio 2.- Debida al anestsico: En personas normales: - Reaccin txica

En personas susceptibles: - Reaccin alrgica - idiosincracia REACCIN PSICGENA/NEUROVEGETATIVA Se vincula al estado de ansiedad o temor frente el acto anestsico / odontolgico. Es la reaccin adversa ms frecuente, que algunos sitan en 1 o 2% de los tratamientos odontolgicos. Se inician en los minutos iniciales del tratamiento odontolgico y son habitualmente leves y transitorias. Se manifiesta por inquietud, agitacin, respiracin profunda, palidez, sudoracin, nauseas, temblor, trastornos visuales, bradicardia e hipotensin. Puede existir obnubilacin y prdida fugaz de la conciencia, que revierte en minutos, favorecida por la posicin en decbito supino y Trendelenburg.

DIAGNSTICO
El objetivo bsico es identificar el anestsico responsable de la reaccin, independientemente del mecanismo patognico involucrado.

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El diagnstico se basa en la historia clnica y pruebas de provocacin de dosis. Las pruebas "in vitro" no aportan datos de valor. La historia clnica debe estar dirigida a identificar el tipo de reaccin adversa y el frmaco involucrado. Para ello es importante valorar: tiempo entre la inyeccin del AL y aparicin de sntomas va de administracin del AL Exposicin previa al mismo anestsico Relacionar las caractersticas clnicas con las diferentes reacciones adversas o alrgicas. Si el agente sospechoso es un AL del grupo amida, se puede utilizar otro AL del mismo grupo o uno del grupo I. Si el AL de la reaccin previa es desconocido (hecho muy frecuente), se debe realizar prueba de provocacin de dosis con un AL del grupo amida. Cuadro N 1. La aparicin de reacciones drmicas de ppula y eritema durante la testificacin son raras. En dicho caso deber procederse con precaucin en los pasos siguientes. Si se completan todos los pasos sin presentar inconvenientes, se puede inyectar el AL. Cuando se sospecha que estamos frente a una reaccin adversa de tipo neurovegetativo, se debe realizar prueba de provocacin con placebo (suero fisiolgico) previo a la prueba de provocacin de dosis con AL. Las pruebas de provocacin requieren: 1) Informe del odontlogo de la necesidad de requerir el anestsico. 2) Informar al paciente de los riesgos y beneficios de la prueba y obtener su consentimiento escrito. 3) Realizar la prueba en centro especializado, con personal y medios adecuados para tratar eventual reaccin adversa y/o anafilctica. Las pruebas cutneas no son confiables, dado los posibles "falsos positivos" por irritacin local y porque el mecanismo ntimo de la reaccin no es an bien conocido. Algunos autores ponen en duda el posible mecanismo inmunolgico. Por dicho motivo se utilizan pruebas de provocacin de dosis, que buscan reproducir los sntomas, exponiendo al paciente a dosis progresivamente crecientes del anestsico sospechoso. Estas pruebas deben realizarse con anestsicos que no asocien vasoconstrictores ni conservantes, a los efectos de evitar posible reaccin adversa o alrgica a los mismos. Cuando existe una posible reaccin alrgica a un AL del grupo ster, se debe utilizar un AL del grupo amida sin necesidad de realizar pruebas diagnsticas, dado que habitualmente no existe reaccin cruzada entre ambos grupos.

CUADRO 1 Paso 1 2 3 4 5 6
Cuadro N1:

Volumen 1 gota 0.1 ml 0.1 ml 0.1 ml 1 ml. 2 ml.

Dilucin puro 1:100 1:10 puro puro puro

Va prick subcut. subcut. subcut. subcut. subcut.

Intervalo 15 minutos 15 minutos 15 minutos 15 minutos 15 minutos 15 minutos (*)

Mtodo de provocacin de dosis para pacientes con antecedentes de reaccin adversa al AL (*) pacientes con historia de reaccin retardada controlar durante 24 horas.

ASOCIACIN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.- Seng GF, Kraus K, Cartwright G, et al: Confirmed allergic reactions to amide local anesthetics . General Dentistry 1996; 44: 52. 2.- Verill PJ. Adverse reactions to local anesthetics and vasoconstrictor drugs. Practitioner 1975; 214: 380 7 3.- Giovannitti JA, Bennet CR. Assessment of allergy to local anesthetics. JADA 1979; 98: 701-64. 4.- Delong RH. Toxic effects of local anesthetics. JAMA 1978; 239: 1166- 70 5.- Schatz M, Fung DL. Anaphylactoid and anaphylactic reactions due to anesthetic agents. Clin Rev Allergy 1986; 4: 215-8 6.- Jackson D, Chen AH, Bennet DDS. Identifying true lidocaine allergy. JADA 1994; 125: 1362-66 7.- Chernow B, Balestrieri F, Ferguson CD et al Local dental anesthesia with epinephrine. Arch Intern Med 1983; 143: 2141 8.- Seng GF, Gay BJ. Dangers of sulfites in dental local anesthetic solutions: warning and recommendations. JADA 1986; 113: 769-70

9.- Cuesta-Herranz J, De las Heras M, Fernandez M, Lluch M, Figueredo E, Umpierrez A, Lahoz C. Allergic reaction caused by local anesthetic agents belonging to the amide group. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 427-8 10.-Johnson WT, DeStigter T. Hypersensitivity to procaine, tetracaine, mepivacaine, and ethylparaben: report of a case. JADA, 1986; 106: 53-56 11.-Seskin L. Anaphylaxis due to local anesthesia hypersensitivity: Report of a case JADA 1978; 96: 841-3 12.-Gall H, Kaufmann R, Kalveran CM. Adverse reactions to local anesthetics: Analysis of 197 cases. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 933-7 13.-Chandler MJ, Grammer LC, Patterson R. Provocative challenge with local anesthetics in patients with a prior history of reaction. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 883-6 14.-Incidencia de reacciones adversas a los anestsicos locales de uso odontolgico. Baluga JC, Casamayou R, Borges E. Carozzi, E. Alvarez, R.Anale, et al. En prensa.

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