BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Masalah Reaksi anafilaksis merupakan suatu reaksi alergi yang dapat mengancam nyawa melalui peranan Immunoglobulin E (Ig E mediated). Sering dibingungkan dengan anaphylactoid reaction yang tidak diperantarai oleh Ig E, walaupun dalam penatalaksanaannya cenderung sama sehingga untuk memudahkan, keduanya disebut sebagai anafilaksis. Keduanya uga memunculkan ge ala yang sama seperti angioedema, urticaria, dyspnoea, dan hipotensi.(!) Kadang"kadang uga dibingungkan dengan syok sepsis atau tipe syok lainnya, asma, benda asing di saluran nafas, serangan panik atau keadaan lainnya.(#) Kurang konsisten dan luasnya manifestasi klinis yang muncul serta banyaknya penyebab anafilaksis ( bahkan bisa idiopatik ), menimbulkan masalah dalam menegakkan diagnosis pasti terutama pada anak"anak. $ada setiap kasusnya harus diselidiki riwayat reaksi"reaksi alergi sebelumnya disamping riwayat reaksi anafilaksis yang sedang dialami% uga penekanan pada keadaan kulit, denyut nadi, tekanan darah, saluran nafas atas, dan auskultasi pada dada. (!) Sebuah penelitian di &ustralia, menyatakan sebanyak !' ( kasus disebabkan oleh makanan, #) ( disebabkan oleh serangga, sedangkan obat"obatan dan faktor"faktor lainnya yang belum teridentifikasi masing"masing *(.('+) ,bat"obatan seperti antibiotika (penisilin, cephalosporin) dan antiinflamasi (aspirin dan obat golongan -S&I. lainnya)% makanan terutama kacang"kacangan, makanan laut dan makanan berprotein tinggi lainnya% serangga seperti lebah dan tawon% bahan radiokontras intra/ena% lateks seperti pada selop tangan yang dipergunakan oleh petugas medis% produk"produk darah seperti plasma,cryoprecipitate dan immune globulin% cairan semen% faktor fisik seperti suhu dan olahraga outdoor, adalah contoh"contoh penyebab anafilaksis. Sebagian besar dari penyebab"penyebab tersebut merupakan barang"barang yang sering dipakai atau dikonsumsi oleh masyarakat, sehingga tidak mengherankan ika umlah penderita cukup banyak.

'

&nafilaksis dan kematian karena anafilaksis di dunia, dilaporkan lebih sering ter adi pada orang dewasa dibandingkan anak"anak. 0erdapat pengecualian di &ustralia, dimana insiden anafilaksis kurang lebih sama untuk kedua kelompok tersebut. Kematian karena anafilaksis terutama ter adi pada orang dewasa, diikuti anak" anak dibawah lima tahun, dan rema a. &lergen penyebabnya sama di seluruh dunia, tetapi persentasenya berbeda di tiap negara.('#) .iperkirakan terdapat sekitar '"1 kasus severe anaphylaxis untuk setiap ').))) orang, dan angka kematian '"1 kasus untuk setiap satu uta orang. $eningkatan pre/alensi beberapa tahun terakhir disebabkan oleh berkembangnya diagnosis pada pasien"pasien yang masuk ke rumah sakit berdasarkan klasifikasi 2I3"4 dan "'). $ada populasi yang semakin tua, ter adi peningkatan penggunaan obat"obatan. $eningkatan resiko alergi uga disebabkan oleh kema uan teknologi makanan berprotein saat ini.(5) 6ntuk bisa mendiagnosis suatu kasus sebagai anafilaksis biasanya dengan melihat gambaran klinisnya. -amun beberapa pemeriksaan penun ang bisa digunakan seperti pemeriksaan laboratorium (histamine plasma, tryptase sel mast di serum, IgE total), pulse o7imetry dan pemeriksaan radiologi. &pabila ge ala tipikal muncul setelah terkena paparan, hampir dapat dipastikan kasus tersebut adalah anafilaksis.(') ,leh karena itu informasi yang diberikan oleh keluarga atau kerabat pasien sangat membantu terutama apabila pasien dalam keadaan tidak sadar selama reaksi berlangsung. Suatu penelitian retrospektif menyatakan bahwa !5,' ( dari 5'* kasus yang dilaporkan selama lebih dari # tahun, termasuk grade 1 atau +. $enelitian lainnya yaitu se ak tahun #))' selama lebih dari 1 tahun, dengan menggunakan data dari ##4 kasus anafilaksis yang disebabkan oleh makanan, menyebutkan bahwa 14 ( diantaranya ter adi pada anak"anak.(5) .i Indonesia sendiri, .epartemen Kesehatan tidak mempunyai angka pasti anafilaksis maupun penyebabnya baik pada anak"anak atau orang dewasa, termasuk di 8ali, namun kiranya tidak auh berbeda dengan negara atau daerah lainnya hanya persentasenya sa a yang berbeda. 8ali yang merupakan daerah berkembang, mempunyai umlah penderita anafilaksis yang cukup banyak. Sebagai rumah sakit ru ukan di 8ali, Rumah Sakit Sanglah, khususnya .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6., menerima pasien"pasien anafilaksis dengan penyebab yang berbeda"beda. Reaksi anafilaksis yang ter adi dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya ialah

faktor agent, genetik, lingkungan, perilaku manusia dan pelayanan kesehatan yang berkenaan dengan penyakit alergi. Reaksi awalnya yang cenderung ringan membuat masyarakat tidak mewaspadai bahaya yang akan ditimbulkan. &pa sa a yang men adi penyebab reaksi anafilaksis penting untuk diketahui karena dapat diambil langkah yang lebih spesifik dalam pencegahan dan penanggulangan reaksi anafilaksis yang merupakan manifestasi penyakit alergi ini. 1.2 Rumusan Masalah .alam penelitian ini dapat dirumuskan masalah sebagai berikut ; &pa sa a penyebab reaksi anafilaksis pada pasien"pasien di .i/isi &lergi" Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6. 9 RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai .esember #))!= 1.3 Tujuan Penel t an 0u uan $enelitian ini adalah ; 6ntuk mengetahui penyebab reaksi anafilaksis pada pasien"pasien di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai .esember #))!. 1.! Man"aat Penel t an Informasi penyebab reaksi anafilaksis yang didapat melalui penelitian ini bisa dimanfaatkan sebagai pedoman dalam mengambil langkah yang lebih spesifik untuk pencegahan dan penanggulangan serta dapat dipergunakan sebagai acuan dalam penelitian selan utnya yang berkenaan dengan penyakit alergi.

BAB II TIN#AUAN PU$TA%A 2.1 De" n s &an klas " kas &nafilaksis berasal dari 8ahasa >unani yaitu a" ( melawan ) dan ?phylaxis ( kekebalan, perlindungan ) adalah reaksi alergi tipe cepat yang melibatkan Ig E. 8rown et al, menyatakan anafilaksis sebagai dihasilkannya mediator inflamasi dari sel mast dan basofil disertai kriteria diagnostik dalam 1) menit setelah datang ke 6@. ( berupa bronkospasme, kecepatan pernafasan, tekanan darah sistol, dan skor @lasgow 2oma Scale ) untuk distratifikasi men adi mild, moderate, atau severe anaphylaxis.(+) 3enurut 8rown S@& terdapat tiga grade anafilaksis, yaitu ; '. 3ild (mengenai kulit dan aringan subkutan sa a) ; eritema menyeluruh, urticaria, edema periorbital, atau angioedema. #. 3oderate (melibatkan pernafasan, sistem kardio/askuler atau pencernaan) ; shortness of breath, mengi, mual, muntah, dizziness (pre sinkop), diaphoresis, dada atau tenggorokan terasa seperti tertekan, atau sakit di daerah abdomen. 1. Se/ere ( hipoksia, hipotensi, atau gangguan neurologis) ; sianosis atau Sp,# A 4# ( pada stage berapapun, hipotensi (tekanan darah sistol B 4) mmCg pada dewasa), bingung, kolaps, hilang kesadaran, atau inkontinensia.('') Semakin cepat munculnya tanda dan ge ala anafilaksis setelah terpapar suatu stimulus, semakin tinggi kecenderungannya untuk men adi severe dan mengancam nyawa.(',+) Cal ini karena ter adi katabolisme dan menurunnya sintesis Ig E spesifik dengan bertambahnya waktu.(1) Reaksi ini ter adi pada orang yang sebelumnya sudah pernah terpapar antigen atau mengalami sensitisasi. .alam beberapa menit, reaksi alergi bisa mengancam nyawa. :ase keduanya ( reaksi bifasik ) dapat ter adi dalam '"* am, dan lebih dari 1* am ( rata"rata ') am ) setelah mulainya anafilaksis.('1) 3enurut 3ueller, berdasarkan tingkat keparahannya, anafilaksis dapat dikelompokkan men adi + grade, yaitu ; @rade I ; urticaria atau eritema menyeluruh, gatal, malaise, atau an7iety

@rade II

;angio"edema ( atau dua atau lebih dari ; sesak di dada, mual, muntah, diare, nyeri abdomen, pusing )

@rade III ; dispnea, mengi atau stridor ( atau dua atau lebih dari ; disfagia, dysarthria, serak, lemah, bingung, perasaan seperti terancam bahaya ) @rade ID ; hipotensi, kolaps, hilang kesadaran, inkontinensia urin atau feses, atau sianosis @rade III dan ID digolongkan sebagai se/ere anaphylaxis sedangkan bila sampai ter adi kematian, digolongkan sebagai grade D.(5,E) 2.2 E' &em (l(g Sumber data anafilaksis berasal dari sur/ey populasi9registrasi nasional, pasien yang masuk rumah sakit dan diklasifikasi menurut sistem pengkodean I2. (International 2lassification of .isease), umlah yang masuk 6@., serta aringan yang beranggotakan para dokter. $ada tahun #))) dan #))', penelitian di Inggris menyebutkan bahwa dari '1,5 uta sampel, ter adi kedaruratan karena alergi sebanyak #1#1 ( ),)'E ( ) kasus, sedangkan yang men adi severe anaphylaxis sebanyak ),))5 ( dengan predominan pada laki"laki dewasa #;' daripada wanita dewasa. .i umpai pula angka kematian ),5 ( dari keseluruhan kasus anafilaksis. Kematian paling sering disebabkan oleh cardiovascular collapse dan laryngeal edema. Kasus pada pasien yang masuk rumah sakit dan berhasil diidentifikasi penyebabnya sebanyak 5' (% terdiri dari makanan '5 (, obat"obatan !# (, serangga '' (, dan penyebab lainnya. (5) Reaksi yang berat terhadap penisilin ter adi '"5 kasus per ').))) pasien dengan angka kematian ' per 5).)))"')).))) pasien. Sengatan serangga menyebabkan #5"5) kematian per tahun. &lergi makanan yang berat lebih sering ter adi pada anak"anak dan karena terus bertahan sampai dewasa maka frekuensi pada orang dewasa uga akan meningkat. 3akanan merupakan penyebab utama anafilaksis di luar rumah sakit. Reaksi anafilaktoid terhadap R23 (radiocontrast media) menyebabkan 5)) kematian pada tahun '4*# walaupun angka tersebut terus menurun karena meningkatnya kewaspadaan dan penggunaan pretreatment regimen dan9atau agent dengan osmolaritas yang lebih rendah pada pasien dengan riwayat reaksi terhadap R23. &nafilaksis karena R23, sengatan serangga, dan bahan anestesi lebih sering ter adi pada orang dewasa. 8elum diketahui secara pasti apakah ini disebabkan oleh tingginya frekuensi

paparan atau peningkatan sensitifitas.(1) $enelitian lain pada anak"anak antara tahun '44* sampai #))) menyebutkan ),)))#' ( atau sekitar # kasus per satu uta pasien termasuk severe anaphylaxis *)).))) anak per tahun.(5) 2.3 Et (l(g .ari sudut pandang etiologi, atopi merupakan salah satu faktor resiko anafilaksis terutama yang disebabkan oleh makanan, olahraga, bahan radiokontras, lateks dan idiopatik. &topi tidak berpengaruh pada anafilaksis yang disebabkan oleh penisilin atau sengatan serangga. Sensitifitas host, dosis, kecepatan, cara dan waktu paparan uga mempengaruhi, dimana paparan secara oral lebih arang menimbulkan reaksi. &sma dan keterlambatan pemberian epinefrin termasuk faktor resiko ter adinya kematian.(',1) 2.3.1 )*at+(*atan &nafilaksis terhadap suatu obat tetap bisa ter adi pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat tersebut.(') ,bat"obatan golongan antibiotika yang pernah dilaporkan menimbulkan reaksi anafilaksis antara lain amphotericin 8, cephalosporin, chloramphenicol, ciproflo7acin, nitrofurantoin, penisilin, streptomycin, tetracyclin, dan /ancomycin.(#) $enisilin dan cephalosporin adalah antibiotika yang paling sering menyebabkan anafilaksis. Kedua obat golongan F lactam tersebut mempunyai kemiripan secara molekuler dan imunologi sehingga memungkinkan ter adinya crosssensitivity. $asien dengan riwayat reaksi penisilin mempunyai resiko yang lebih besar mangalami reaksi dengan obat apapun dan resiko reaksi alergi terhadap cephalosporin meningkat men adi delapan kali dibandingkan tanpa riwayat alergi penisilin.(') $enisilin dan metabolitnya adalah hapten, molekul kecil yang hanya mengeluarkan respon imun ika berkon ugasi dengan protein. Reaksi terhadap aspirin dan -S&I. lainnya ada dua tipe. 0ipe yang pertama berupa reaksi lokal pada kulit dan asma yang sensitif dengan aspirin ( sering disertai dengan nasal polyposis ) ter adi melalui mekanisme yang tidak diperantarai oleh Ig E. 8lokade cycloo7ygenase oleh obat ini menyebabkan o/erproduksi leukotriene, salah satu mediator anafilaksis. 0ipe yang kedua yaitu true anaphylaxis. 8iasanya pasien ini tidak mempunyai asma, nasal polyposis atau urticaria. &nafilaksis hanya ter adi ika sebelumnya sudah pernah dengan angka kematian * per ') tahun atau ' dari

terpapar dua kali atau lebih. @e ala biasanya muncul segera atau beberapa am setelah obat diminum.(1) 2.3.2 Intravenous radiocontrast media Reaksi anafilaktoid yang ter adi biasanya ringan ( paling sering berupa urticaria ) dan tidak berhubungan dengan ada atau tidaknya paparan sebelumnya. &lergi kerang atau GiodineH bukan kontraindikasi penggunaan kontras secara intra/ena dan tidak memerlukan pretreatment regimen seperti antihistamin atau kortikosteroid. Kontras yang diperbolehkan pada pasien yang mempunyai alergi apapun adalah Iow 3olecular Jeight 2ontrast, dengan terlebih dahulu melakukan inform consent pada pasien. &pabila mukosa terkena paparan, tidak akan menyebabkan reaksi. Resiko ter adinya reaksi meningkat pada pasien atopi dan9atau asma.(') 2.3.3 $engatan serangga , H-men('tera . Iebah dan tawon adalah contoh serangga yang sering menyebabkan anafilaksis. Reaksi dan urticaria yang bersifat lokal tanpa manifestasi klinis lainnya lebih sering ter adi dibandingkan reaksi menyeluruh. 6rticaria yang menyeluruh merupakan faktor resiko anafilaksis selan utnya, sedangkan reaksi lokal, walaupun parah bukan merupakan faktor resiko anafilaksis sistemik apabila terpapar lagi. $asien yang pernah mengalami anafilaksis harus menghindari sengatan serangga sebisa mungkin.(') 2.3.! Makanan @e alanya biasanya ringan dan terbatas pada saluran pencernaan, tapi anafilaksis menyeluruh uga bisa ter adi. &nafilaksis karena makanan sering men adi penyebab kematian secara tiba"tiba. 3akanan yang sering menyebabkan anafilaksis antara lain kacang"kacangan khususnya kacang tanah, polong"polongan, ikan, kerang, susu, dan telur.(') $encernaan yang tidak efisien seperti pada bayi yang baru lahir, dapat menyebabkan sistem imun terpapar oleh komponen alergenik pada makanan. Istilah pollen food allergy syndrome menyatakan ge ala yang ringan setelah memakan buah" buahan, disebabkan oleh protein"protein homolog tapi labil dimana sensitisasi ter adi setelah terpapar serbuk sari melalui pernafasan terlebih dahulu. Jensing et al, menemukan bahwa reaksi pada alergi kacang tanah dapat ter adi dengan dosis minimal

')) Kg, kecuali pada pasien dengan reaksi yang parah dimana ter adi penurunan ambang.(')) 2.3./ Lateks &lergi lateks banyak ditemukan di kalangan medis karena penggunaan kateter, selop tangan untuk mencegah infeksi, dan alat"alat medis lainnya. Reaksi yang ter adi, kebanyakan pada kulit atau membran mukosa. ,rang yang alergi pada lateks mungkin uga sensitif pada buah"buahan seperti pisang, kiwi, pear, nanas, anggur, dan pepaya. Insidennya terus menurun karena meningkatnya kewaspadaan dan peralihan ke unpowdered latex dan selop tangan yang tidak terbuat dari lateks.(',#) 2.3.0 Pr(&uk+'r(&uk &arah &nafilaksis sering disebabkan oleh cryoprecipitate, immune globulin, plasma dan whole blood.(#) 2.3.1 2a ran semen 2.3.3 4akt(r " s k Suhu yang rendah dan olahraga merupakan pencetus anafilaksis.(#) <enis olahraga yang bisa menyebabkan reaksi anafilaksis adalah aktifitas aerobik seperti ogging, ber alan cepat, tennis atau bulutangkis dan menari. &ktifitas yang lebih sedikit melibatkan sistem kardio/askuler seperti bola /oli, menunggang kuda, mengumpulkan dedaunan, lebih arang menyebabkan reaksi. @e ala yang sering muncul adalah pruritus dan urticaria menyeluruh, kemerahan pada kulit dan angioedema. @e ala yang menun ukkan gangguan pembuluh darah seperti tachycardia dan hilang kesadaran, sakit kepala, mual dan kolik gastrointestinal, obstruksi saluran nafas atas, dan disfagia uga sering ter adi. $ada kebanyakan pasien, frekuensi reaksi menurun atau bahkan tetap se ak pertama kali mengalami reaksi. <ika pasien mempunyai riwayat alergi lainnya khususnya ecLema atau mempunyai riwayat alergi pada keluarganya, akan lebih sering mengalami reaksi.(4) &da dua tipe anafilaksis yang disebabkan oleh olahraga. 0ipe yang pertama tergantung pada makanan, seperti kerang, tomat, minuman anggur, produk susu dan seledri. Reaksi tidak akan ter adi ika makanan tersebut dimakan dan

tidak diikuti dengan olahraga, atau berolahraga sa a tanpa memakan makanan tersebut sebelumnya. 0ipe yang kedua tidak tergantung pada makanan. (*) Jalaupun demikian, anafilaksis tidak selalu ter adi setiap kali berolahraga. ,leh karena itu, pasien dilarang berolahraga apabila cuaca sangat panas atau sangat dingin, musim alergi, dan udara yang lembab% dilarang makan sebelum berolahraga% mengubah lokasi olahraga misalnya di dalam atau di luar ruangan% dan menghindari obat"obatan seperti aspirin atau -S&I..(4) 2.3.5 I& ('at k .iagnosis idiopatik ditegakkan apabila tidak ada alergen penyebab atau faktor fisik yang dapat diidentifikasi sebagai penyebabnya. @e ala yang muncul dan penanganannya umumnya sama dengan anafilaksis yang penyebabnya diketahui.(*) 2.! Pat(" s (l(g Saat sel mast dan basofil mengalami degranulasi baik melalui mekanisme yang diperantarai maupun yang tidak diperantarai oleh Ig E, histamine yang telah terbentuk sebelumnya dan leukotriene serta prostaglandin yang baru terbentuk, dikeluarkan oleh sel"sel tersebut. Respon fisiologis terhadap mediator"mediator ini meliputi spasme otot polos pada saluran pencernaan dan pernafasan, /asodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan perangsangan u ung saraf sensori. $roses fisiologis ini menyebabkan munculnya ge ala klasik anafilaksis seperti ; kemerahan, urticaria, pruritus, bronkospasme, dan kram perut disertai mual, muntah dan diare. Cipotensi dan syok dapat ter adi karena penurunan /olume intra/askuler, /asodilatasi, dan disfungsi myocardium.(1) $eningkatan permeabilitas pembuluh darah dapat menyebabkan perpindahan 5) ( /olume pembuluh darah ke ruang ekstra/askuler dalam waktu ') menit, yang akan mengaktifkan sistem renin"angiotensin"aldosteron, menyebabkan dihasilkannya katekolamin sebagai kompensasi. &kibatnya bisa ter adi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer atau penurunan resistensi walaupun banyak katekolamin yang dihasilkan. Sel mast yang berakumulasi pada plak pembuluh darah koroner bisa menyebabkan trombosis arteri koroner. Karena antibodi yang berikatan dengan reseptor sel mast merangsang degranulasi sehingga kemungkinan dapat menghancurkan plak yang telah terbentuk. Cistamin uga menghancurkan plak dengan

menyebabkan stres hemodinamik pembuluh darah terhadap plak, dengan menyebabkan /asodilatasi atau keduanya.(+) 0abel #.'. 3ediator"mediator inflamasi yang terlibat pada anafilaksis Me& at(r $latelat acti/ating factor $rostaglandin Ieukotriene 0ryptase Kinin Ceparin 2hymase 0umor necrosis factor M Interleukin"' -itric o7ide Cistamin Sumber; 0ang &J ; & $ractical @uide to &naphyla7is, ,ctober ' #))1 .iantara mediator"mediator tersebut, yang dihasilkan segera oleh sel mast dan basofil adalah histamine, 0-:"M, protease dan heparin, yang kesemuanya berada dalam granul" granul sel mast dan basofil. Sel"sel tersebut uga menghasilkan lipid mediator seperti prostaglandin .#, Ieukotriene 8+ yang penting pada fase akhir reaksi, $&:, dan cysteinyl leukotriene I0 2+, I0 .+, dan I0 E+, dalam waktu beberapa menit dan menghasilkan sitokin khususnya II"+ dan II"'1 dalam waktu beberapa am setelah terpapar.(+,E) 3ediator"mediator tersebut dapat mengaktifkan sistem kinin, sistem komplemen dan sistem koagulasi yang beker a bersama manimbulkan feedback positif yaitu dengan merekrut sel inflamasi lainnya seperti eosinofil dan limfosit sehingga ter adi peman angan waktu reaksi atau reaksi bifasik. Sebenarnya histamine sa a sudah bisa menyebabkan ge ala"ge ala anafilaksis. Cistamin mengaktifkan reseptor C' dan C#. &ktifasi reseptor C# menimbulkan sebagian besar efek pada antung, disamping efek langsung histamine pada saluran pencernaan.(1) 3elalui reseptor C', histamine ') E"ek " s (l(g s Man "estas kl n s 3eningkatkan permeabilitas &ngioedema, urticaria pembuluh darah Dasodilatasi perifer Dasokonstriksi koroner Kontraksi otot polos Iritasi saraf sensori &ktifasi lainnya 3erekrut sel inflamasi &ktifasi alur /agal alur Edema laring Cipotensi Kemerahan Iskemia myokardium inflamasi JheeLing 3ual, muntah, diare, nyeri perut $ruritus

merangsang sel endotel untuk mengubah asam amino I"arginin men adi nitric o7ide, penyebab /asodilatasi. -, mengaktifkan guanylate cyclase yang menyebabkan diproduksinya cyclic guanosine monophosphate. -ormalnya -, membantu mengatur tonus pembuluh darah dan tekanan darah regional. $eningkatan produksi -, akan menurunkan /enous return. 2ontoh ge ala yang ditimbulkan oleh aktifasi reseptor C' sa a antara lain pruritus, rhinorrhea, tachycardia, dan bronkospasme. &ktifasi ke dua reseptor histamine menyebabkan sakit kepala, kemerahan dan hipotensi. Kadar histamin pada serum berhubungan dengan tingkat keparahan dan persistensi manifestasi pada antung dan paru"paru. 0ryptase adalah satu"satunya protein yang secara khusus ada pada granul sekretorik sel mast dan kadarnya pada plasma uga berhubungan dengan tingkat keparahan anafilaksis.(+) &nafilaksis yang berulang atau bifasik bisa ter adi dalam waktu * sampai '# am setelah serangan pertama kali. Secara klinis, tidak ada perbedaan dengan reaksi awalnya tapi memerlukan dosis epinefrin yang lebih tinggi untuk mengurangi ge alanya ika dibandingkan dengan reaksi unifasik. &nafilaksis yang persisten bisa berlangsung selama 5 sampai 1# am. 0api tidak satupun diantara ke dua enis anafilaksis tersebut dapat diperkirakan akan ter adi, hanya berdasarkan tingkat keparahan fase awalnya. ,leh karena manifestasi klinis berulang, maka pasien perlu diawasi selama lebih dari #+ am setelah fase awalnya.(+) 2./ 6ejala &an Tan&a &nafilaksis terdiri dari kombinasi berbagai ge ala yang bisa muncul beberapa detik atau beberapa menit setelah terpapar. 3anifestasi di kulit berupa urticaria dan gatal disekitarnya. $ada reaksi lokal, lesi ter adi dekat dengan bagian yang terpapar disertai eritema, edema dan gatal. Kadang"kadang ter adi lesi yang mirip dengan angioedema yang melibatkan mukosa dan bagian kulit yang lebih dalam. &ngioedema biasanya tidak gatal dan lesinya nonpitting. Iesi biasanya muncul di bibir, telapak tangan, telapak kaki, dan genitalia. Saluran nafas atas bisa mengalami gangguan ika lidah atau orofaring terlibat sehingga ter adi stridor. Suara bisa serak bahkan tidak ada produksi suara sama sekali ika edema terus memburuk. ,bstruksi saluran nafas yang komplit adalah penyebab kematian paling sering pada anafilaksis. 8unyi nafas mengi ter adi apabila saluran

''

nafas bawah terganggu karena bronkospasme atau edema mukosa. $ada angioedema yang disebabkan oleh &2E inhibitor, edema lidah dan bibir bisa menyumbat saluran nafas. Sistem kardio/askuler biasanya normal pada kasus yang ringan. $ada kasus yang berat, hilangnya tonus pembuluh darah dikompensasi dengan tachycardia, tapi bradycardia bisa uga ter adi pada kasus yang sangat berat. 0urunnya /olume intra/askuler ter adi karena kebocoran kapiler sehingga tekanan darah menurun. Centi nafas atau antung dapat ter adi pada kasus yang parah. Syok bisa ter adi tanpa manifestasi klinis pada kulit atau riwayat paparan sehingga anafilaksis men adi diagnosis banding pada pasien yang syok namun tidak ada penyebab yang teridentifikasi. 0anda"tanda /ital sangat ber/ariasi tergantung pada tingkat keparahan dan organ"organ yang terkena. $asien biasanya tidak dapat beristirahat karena gatal" gatal pada urticaria. &n7iety , tremor dan perasaan seperti kedinginan bisa ter adi karena efek kompensasi katekolamin endogen. <ika ter adi hipoperfusi atau hipoksia, kesadaran pasien akan menurun atau mengalami agitasi.(') 2.0 D agn(s s .iagnosis anafilaksis biasanya dengan melihat gambaran klinisnya, namun beberapa pemeriksaan penun ang seperti pemeriksaan laboratorium uga bisa digunakan. &pabila suatu ge ala yang tipikal dianggap berhubungan dengan suatu paparan, maka diagnosis hampir pasti bisa ditegakkan.(') Sampson,C& et al, membuat kriteria klinis untuk mendiagnosis anafilaksis, yang terdiri dari ; '. ,nsetnya akut ( beberapa menit sampai beberapa am ) dengan melibatkan aringan kulit, mukosa atau keduanya ( contohnya urticaria menyeluruh, gatal atau kemerahan, bibir"lidah"u/ula yang bengkak). .an salah satu dari ; a. @angguan respirasi ( dispnea, mengi"bronkospasme, stridor, penurunan $E:, hipoksemia ) b. $enurunan tekanan darah atau ge ala disfungsi organ ( hipotonia, sinkop, inkotinensia ) #. .ua atau lebih hal"hal di bawah ini yang ter adi secara cepat setelah terpapar suatu alergen yang mungkin adalah penyebabnya(beberapa menit sampai beberapa am) ;

'#

a. 3engenai aringan kulit"mukosa ( urticaria menyeluruh, gatal kemerahan, bibir" u/ula"lidah bengkak ) b. @angguan respirasi ( dispnea, mengi"bronkospasme, stridor, penurunan $E:, hipoksemia ) c. $enurunan tekanan darah atau ge ala lain yang berhubungan ( hipotonia, sinkop, inkontinensia ) d. @e ala gastrointestinal yang persisten ( nyeri kram abdomen, muntah ) 1. $enurunan tekanan darah setelah terpapar alergen yang telah dikenal oleh pasien tersebut ( beberapa menit sampai beberapa am ) ; a. 8ayi dan anak"anak ; tekanan darah yang rendah ( sesuai umur ) atau penurunan tekanan darah sistol lebih dari 1) (. b. .ewasa ; tekanan darah sistol kurang dari 4) mmCg atau penurunan lebih dari 1) ( dari tekanan darah normal pasien tersebut.('5) &pabila dengan ge ala klinis belum bisa mendiagnosis anafilaksis, maka tes yang bisa dipakai saat ter adi reaksi adalah pengukuran kadar tryptase sel mast di serum. 0ryptase dihasilkan dari sel mast pada reaksi anafilaksis maupun anafilaktoid. Kadarnya meningkat pada reaksi yang parah. Kenaikan ini bersifat sementara dengan puncaknya kurang lebih ' am setelah onset reaksi dan tetap tinggi selama lebih dari 5 am.(') 8isa uga dengan mengukur kadar histamin di plasma, yang meningkat dalam 5 sampai ') menit setelah onset walaupun tetap tinggi hanya selama 1) sampai !) menit sa a, tapi kadar histamine di urin bisa bertahan lebih lama.(#) $emeriksaan antung pada pasien dengan reaksi yang berat dan pada pasien yang mempunyai penyakit antung sangat penting terutama apabila menggunakan obat" obat adrenergic agonist. $ulse o7imetry uga bisa digunakan. $emeriksaan radiologi sebenarnya tidak diperlukan untuk mendiagnosis atau memana emen anafilaksis, tetapi bisa digunakan sebagai alat bantu diagnosis ika diagnosis belum elas. 0es sensitifitas terhadap antibiotik penisilin bisa dilakukan ika penisilin atau cephalosporin adalah obat pilihan untuk infeksi serius pada pasien yang mempunyai riwayat reaksi alergi yang parah. $rosedur ini bisa dilaksanakan setelah dilakukan inform consent, dan alat" alat resusitasi telah disediakan.(')

'1

0etapi apabila ge ala pada gastrointestinal mendominasi atau ter adi kolaps antung dan paru dimana sulit untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, maka anafilaksis sulit untuk didiagnosis. 0abel #.# .iagnosis 8anding &nafilaksis 6ejala Cipotensi Syok septik Reaksi /aso/agal Syok kardiogenik Syok hipo/olemik Respiratory distress dengan wheeLing atau 8enda asing di saluran nafas stridor &sma dan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronis Sindrom disfungsi /ocal cord Kolaps postprandial 8enda asing di saluran nafas 3enelan monosodium glutamate 3enelan sulfat :lush syndrome Karsinoid $ostmenopausal hot flushes Red man syndrome ( /ancomycin ) Iain"lain Serangan panik Systemic mastocytosis &ngioedema herediter Ieukemia berlebih dengan produksi histamin D agn(s s *an& ng

Sumber ; 0ang &J ; & $ractical @uide to &naphyla7is, ,ctober ' #))1

'+

BAB III %ERAN6%A %)N$EP 8agan berikut menun ukkan kerangka konsep penelitian ini $enyebab

" ,bat"obatan " Intra/enous radiocontrast media " Sengatan serangga " 3akanan " Iateks " $roduk darah " 2airan semen " :aktor fisik " Idiopatik Reaksi &nafilaksis

'5

BAB I7 MET)DE PENELITIAN !.1 Desa n 'enel t an $enelitian ini merupakan penelitian retrospektif deskriptif. !.2 P('ulas $am'el !.2.1 P('ulas a. $opulasi target yaitu pasien"pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah. b. $opulasi ter angkau yaitu pasien"pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai bulan .esember #))! yang mempunyai formulir rekam medis yang lengkap. !.2.2 %r ter a Inklus Semua pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi" Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai bulan .esember #))!. !.2.3 %r ter a Eksklus $asien"pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi" Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah sebelum bulan <anuari #))' dan setelah bulan .esember #))!. !.3 7ar a*el Penel t an !.3.1 De" n s )'eras (nal 7ar a*el a. &nafilaksis ; reaksi hipersensitifitas akut, berat dan sistemik mengenai dua organ atau lebih setelah terpapar alergen.

'!

b. Reaksi hipersensitifitas akut ; suatu reaksi yang manifestasi klinisnya akut yang hanya melibatkan kulit, mukosa, atau keduanya, setelah terpapar alergen. c. ,bat ; bahan berasal dari tumbuh"tumbuhan, binatang, mineral, yang dapat dipakai mencegah, meringankan, menyembuhkan suatu penyakit. d. Intra/enous radiocontrast media ; kontras untuk pemeriksaan radiologi yang diin eksikan secara ID untuk mempermudah melihat struktur didalam tubuh. e. Sengatan serangga ; gigitan serangga yang menimbulkan reaksi. f. 3akanan ; bahan yang dimasukkan ke dalam mulut kemudian dikunyah dan mengandung nutrisi. g. Iateks ; hasil olahan getah pohon karet. h. $roduk darah ; darah, hasil olahan darah men adi komponen"komponennya. i. 2airan semen ; hasil pengeluaran penis% cairan /iskus lengket warna putih kekuningan mengandung spermatoLoa% campuran yang dihasilkan oleh sekresi testis, /esicula seminalis, prostate, dan glandula bulbouretra. . :aktor fisik ; keadaan lingkungan, aktifitas yang dilakukan. k. Idiopatik ; penyebab yang belum teridentifikasi. !.! L(kas &an 8aktu .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai .esember #))!. !./ Bahan &an Alat :ormulir rekam medis yang lengkap dari pasien"pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari bulan <anuari #))' sampai bulan .esember #))!. !.0 Pr(se&ur Pelaksanaan .engan mengamati dan mengutip semua formulir rekam medis pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3:

'E

Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dengan penekanan pada penyebab" penyebab reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis. Kemudian data disa ikan secara deskriptif dengan melihat proporsi.

'*

BAB 7 HA$IL PENELITIAN DAN PEMBAHA$AN /.1 Data Deskr 't " .ari bulan <anuari #))' sampai .esember #))!, pasien dengan reaksi hipersensitifitas akut9anafilaksis yang masuk ke .i/isi &lergi"Imunmologi adalah sebanyak '5+ orang yang di adikan sampel penelitian ini.0abel 5.'. menyebutkan bahwa dari sampel yang dimasukkan dalam penelitian didapatkan penyebab anafilaksis berupa obat sebanyak ** kasus atau 5E,' persen atau yang terbanyak dari empat enis penyebab, berupa makanan sebanyak +* kasus atau 1',# persen, berupa insect sting sebanyak '1 kasus atau *,+ persen, dan 5 kasus sisanya atau 1,1 persen disebabkan oleh penyebab lainnya yaitu amu pegel linu sebanyak 1 kasus, transfusi $R2 ' kasus dan transfusi 02 ' kasus. Semua data ini diperoleh dari formulir rekam medis seluruh pasien hipersensitif atau anafilaksis di .i/isi &lergi"Imunologi 8agian9S3: Ilmu $enyakit .alam :K 6-6.9RS Sanglah dari 8ulan <anuari #))' sampai dengan .esember #))!. 0abel 5.'. .ata .eskripsi $enyebab &nafilaksis -o. '. #. 1. +. ,bat 3akanan Insect sting Iain"lain ; a. <amu pegel linu b. 0ransfusi $R2 c. 0ransfusi 02 0otal Kasus $enyebab <umlah Kasus ** +* '1 5 1 ' ' '5+ ( 5E,' 1',# *,+ 1,1

$enelitian lain yang pernah dilakukan di inggris menurut $umphrey R. 2lin E7p &llergy #))), uga memberikan hasil yang tidak auh berbeda. >aitu obat menduduki

'4

peringkat pertama sebanyak 11 persen, diikuti makanan sebanyak #1 persen dan insect sting sebanyak #) persen. $erbedaan persentase seperti yang ditun ukkan pada tabel 5.#. hanya menun ukkan perbedaan faktor geografi dan kebiasaan masyarakat. 0abel 5.#. .ata penyebab anafilaksis di Inggris menurut $umphrey R. 2lin E7p &llergy #))) -o. '. #. 1. +. 5. ,bat 3akanan Insects Iate7 Iain"lain $enyebab ( 11 #1 #) 1,+ '4

Sumber ; $umphrey R. 2lin E7p &llergy, (#)))) /.2 Data )*at Pen-e*a* ana" laks s Setelah penelitian dilakukan, diketahui terdapat empat besar golongan obat yang dapat menyebabkan anafilaksis dari sebanyak ** kasus. 0erdiri dari yang terbanyak yaitu obat golongan analgetik ++ kasus atau 5) persen, antibiotika #* kasus atau 1',*# persen, -S&I. '# kasus atau '1,!+ persen dan sisanya + kasus atau +,5+ persen disebabkan oleh obat"obat lain yang tidak termasuk dalam tiga kategori obat tersebut. @olongan analgetik yang paling sering menyebabkan anafilaksis adalah antalgin dengan Lat aktifnya yang utama yaitu metamiLole -a. Sedangkan golongan antibiotika yang paling sering adalah penicillin, dan dari golongan -S&I. yang paling sering adalah ketoprofen. 8eberapa diantara golongan obat tersebut merupakan obat"obat yang di ual bebas di pasaran dan ada uga yang sering dipergunakan di pusat"pusat pelayanan kesehatan seperti RS Sanglah .enpasar. 6ntuk distribusi lebih elasnya dapat dilihat pada tabel 5.1.

0abel 5.1. .ata ,bat $enyebab &nafilaksis #)

-o. '. &nalgetik

<enis ,bat

<umlah Kasus ++ '5 '1 '1 1 #* #) ! ' ' '# 4 1 + ' ' ' ' **

( 5) 1+ #4,! #4,! !,* 1',*# E',+ #',+ 1,! 1,! '1,!+ E5 #5 +,5+ #5 #5 #5 #5

a. &ntalgin ( 3etamiLole -a ) b. $arasetamol c. &sam mefenamat d. $uyer bintang tu uh #. &ntibiotika a. $enicillin b. Nuinolone c. 2otrimo7aLole d. 0hiamphenicol 1. -S&I. a. Ketoprofen b. &spirin +. Iain"lain a. &miodarone b. :urosemide c. 8romhe7in C2l d. ,rciprenalin Sulfate 0otal Kasus

/.3 Data Makanan Pen-e*a* Ana" laks s 8erikut ini akan ditampilkan enis makanan yang paling sering menyebabkan anafilaksis dari keseluruhan +* kasus yang berhasil dikumpulkan. .ari +* penderita, ditemukan enis makanan yang paling sering menimbulkan anafilaksis adalah ikan laut sebanyak #5 kasus atau lebih dari setengah umlah penderita, diikuti udang sebanyak '' kasus, daging babi dan telur masing"masing # kasus. Sedangkan yang disebabkan oleh susu, daging ayam, kepiting, madu, bekicot, kerang, kacang tanah dan lobster masing"masing ' kasus. 0abel 5.+. .ata 3akanan $enyebab &nafilaksis

#'

-o. '. #. 1. +. 5. !. E. *. 4. '). ''. '#. 6dang

<enis 3akanan Ikan laut .aging babi 0elur Susu .aging ayam Kepiting 3adu 8ekicot Kerang Kacang tanah Iobster 0otal Kasus

<umlah Kasus #5 '' # # ' ' ' ' ' ' ' ' +*

( 5#,)* ##,4 +,'! +,'! #,)* #,)* #,)* #,)* #,)* #,)* #,)* #,)*

:aktor atopi berpengaruh pada reaksi anafilaksis yang disebabkan oleh makanan dimana diantara para penderita tersebut kemungkinan mempunyai riwayat hipersensitifitas pada keluarganya mengingat atopi diturunkan secara genetik. -amun hal ini tampaknya tidak berlaku pada reaksi anafilaksis yang disebabkan oleh penicillin dan insect sting. $ada prinsipnya anafilaksis merupakan reaksi alergi yang dapat disebabkan oleh banyak hal. /.! %en&ala Penel t an Kendala yang dihadapi dalam penelitian ini adalah terbatasnya pengetahuan yang penulis miliki.

##

BAB 7I $IMPULAN DAN $ARAN 0.1 $ m'ulan .ari penelitian yang dilakukan didapatkan kesimpulan sebagai berikut ; $enyebab anafilaksis adalah obat, makanan, insect sting dan alergen lainnya yang tidak termasuk dalam ketiga golongan tersebut. 0.2 $aran 6ntuk penelitian yang menggunakan data sekunder seperti formulir rekam medis, diusahakan menggunakan data yang paling lengkap.

#1

DA4TAR PU$TA%A '. Krause RS; &naphyla7is, 3arch '* #))+. &/ailable

from;6RI;http;99www.emedicine.com9anaphyla7is9article.htm #. 0ang &J; & $ractical @uide to &naphyla7is, ,ctober ' #))1. &/ailable from; 6RI;http;99www.americanfamilyphysician.htm 1. .reskin S2; &naphyla7is, ,ctober E #))5. &/ailable from; 6RI;http;99www.emedicine.com +. Kemp S:, Iockey R:; G&naphyla7is; & re/iew of causes and mechanismsH. < &llergy 2lin Immunol September #))#;1+'"1+!. 5. Epidemiology of life"threatning and lethal anaphyla7is; a re/iew. &/ailable from; 6RI;http;99www.foodallergypro ect.org93oneret"Dautrin"et"al"#))5.pdf !. 2hamberlain ., :isher <, Jard 3; 0he Emergency 3edical 0reatment of &naphylactic Reactions for :irst 3edical Responders and for 2ommunity -urses, 3ay #))5. E. 3allon . ; 2linical immunologist and allergist $rincess 3argaret and :remantle Cospitals, Jestern &ustralia, #))!. *. -icklas et al; GE7ercise"induced anaphyla7is, Idiopathic anaphyla7isH. < &llergy 2lin Immunol <une '44*;s5#1"s5#5. 4. Shadick -&, Iiang 3C, $artridge &<, II2SJ, 8ingham 2, Jright E, :osssel &C, Sheffer &I; G0he natural history of e7ercise"induced anaphyla7is; Sur/ey results from a ')"year follow up studyH. 8oston, 3ass. < &llergy 2lin Immunol <uly '444;'#1"'#!. '). Sicherer SC, Ieung .>3; G&d/ances in allergic skin disease, anaphyla7is, and hypersensiti/ity reactions to foods, drugs, and insect stingsH. -ew >ork, .en/er. < &llergy 2lin Immunol /ol ''+, number ';''*"'#1. ''. 8rown S@&; G2linical features and se/erity grading of anaphyla7isH. Cobart, 0asmania, &ustralia. < &llergy 2lin Immunol &ugust #))+;1E'"1E! '#. &naphyla7is; @lobal ,/er/iew. &/ailable from; 6RI;http;99www.worldallergy.org9professional9allergicOdiseasesOcenter9anaphyla7i s9anaphyla7isglobalOpf.html

#+

'1.

&bout

anaphyla7is,

3arch

#))+.

&/ailable

from;

6RI;http;99www.epipen.ca9E-9aboutOanaphyla7is.asp7 '+. 3ullins R<. 2lin E7p &llergy #))1 '5. Sampson C&, et al <&2I #))!

#5