La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la situacin actual del paciente junto

con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente

En forma completa Clara Legible Sin tachones No dejar espacios en blanco No utilizar siglas ni abreviaturas Cada anotacin debe llevar fecha hora procedimiento firma paciente Odontlogo

Puede ser un interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio segn el orden y las partes establecidas

En esta parte se considerar:

Palabras textuales del paciente del porque acude a la cita. SIEMPRE va entre comillas

Antecedentes Familiares Antecedentes Personales

En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontolgicos realizados anteriormente. Hbitos de higiene

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas

o o o o o o

Ectoscopa. Peso. Talla. Piel y anexos. Tejido seo. Funciones vitales.

Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin Temporo-Mandibular (ATM). Orejas. Regin hiodea o tiroidea

Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

El sistema numrico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud. Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales.

EXAMENES COMPLEMEMTARIOS

Rx. Peri apicales/ Bitewing. Rx. Oclusal, Panormicas, Cefalometricas Rx. Frontal, Lateral, Ecografa.

Hemograma. Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Se puede expresar en: Forma cualitativa: Buen, mal pronstico o intermedio o leve, moderado o grave El trmino pronstico reservado es un pronstico incierto o desconocido. Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

Periodontograma
Definicin: En l se registra todo lo relacionado al periodonto, aparato de proteccin (enca) y sostn (hueso, cemento y ligamento periodontal)

Partes del Periodontograma

Enunciado de los hallazgos a evaluar. Numeracin de piezas a evaluar. Esquema de dibujo milimetrado con lneas horizontales.

Datos para llenado del periodontograma

Color Contorno Enca con contorno irregular o agrandado. Consistencia Se colocar si se encuentra una enca friable o frgil (que se desprende fcilmente) Tamao En caso de encontrarse edema EM Enca marginal EP En la papila EA Enca adherida

Se observara :
Nivel de insercin periodontal:

NIC: Nivel de insercin clnica NAC: Nivel de adherencia clnica Movilidad Dental segn Miller Furcas Indices Periodontales : ndice Green y Vernillon Indice de Oleary ( I.O.P) Indice de Resecion de Miller

Sondeo Periodontal

Mtodo de diagnstico ms exacto para poder detectar o evaluar la enfermedad periodontal. Se realiza por medio de una sonda periodontal.

Tcnica
Se realizarn seis mediciones por pieza, siendo tres bucales y tres linguales. (Mesial-Medio-Distal)
Desplazarla en sentido circular alrededor de todas las superficies dentales. Para identificar zonas de penetracin mxima. En piezas inclinadas, se debe seguir el eje vertical de la pieza. Cuando la enca se torne isqumica, se debe parar y la medida que se logra introducir la sonda, se anota en el esquema de la pieza y en la posicin evaluada (si es Mesial-Medio-Distal y por Bucal-Lingual)

Cuando se est realizando el sondeo, se debe evaluar si hay exudado hemorrgico o purulento, si hay anotarlo con la abreviatura antes mencionada, en la casilla que corresponda a la pieza evaluada.

ASPECTOS CLINICOS Y DIAGNOSTICO

La terapia periodontal en general puede ser clasificada en tratamiento no quirrgico y quirrgico. El tratamiento no quirrgico para las enfermedades periodontales asociados a placa bacteriana incluye las siguientes fases : - Control de placa. - Raspaje supra y subgingival. - Alisado radicular.

- Empleo de sustancias qumicas

Esta tcnica de tratamiento periodontal no quirrgico es una de las ms tradicionales empleadas en el tratamiento de la enfermedad periodontal, asociado a placa bacteriana. Es utilizado extensamente en la preparacin de los pacientes periodontales as como la reevaluacin de los fracasos en algunos pacientes con enfermedad periodontal.

La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general, odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para saber cmo tratar a cada persona