LECCIN 18: PATOLOGA RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO. ETIOPATOGENIA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO .

La alta frecuencia de problemas respiratorios se debe fundamentalmente a: 1. Grado incompleto de desarrollo anatmico y/o fisiolgico del sistema respiratorio (insuficiente para un recambio gaseoso adecuado) especialmente en los recin nacidos pretrmino. 2. La adaptacin inmediata al nacimiento, puede erse alterada por las caract. som!ticas del neonato (pretrminos) y/o por m"ltiples factores en torno al nacimiento (asfi#ia perinatal, parto por ces!rea, administracin de f!rmacos sedantes a la madre), etc. Desarrollo mor ol!"#$o %el a&ara'o res&#ra'or#o: $iene tres fases. %Glandular: &asta la 1( semana. 'rbol bron(uial desarrollado. %Canalicular: 1)%)8 semana. *amificaciones sucesi as (bron(uiolos), diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos I y II. ' partir de 2+%2) sem comien,an los neumocitos a sinteti,ar s*r a$'a+'e y los capilares sangu-neos est!n pr#imos a los espacios areos terminales (ya es posible el intercambio gaseoso). %Alveolizacin:' partir de la semana 2. formacin sa$os al,eolares. /+%-( semana: al olos ,er%a%eros, 20 millones en *1 a trmino (adulto /00 millones: desarrollo postnatal). Surfactante pulmonar: Com&o+e+'es principales: fosfol-pidos (LECITINA), l-pidos neutros y prote-nas. 2ituado en interfase aire%li(uido al eolar. ' este ni el, e3erce as-mismo sus funciones. .*+$#o+es: %disminucin de la tensin superficial (la m!s importante) durante la espiracin4 5ace (ue se apro#ime a 0. % estabilidad al eolar, establecimiento de una capacidad residual funcional y e#istencia de al olos de distinto tama6o. 2in l los al olos tender-an a colapsarse. %proteccin del epitelio al eolar, defensa de la infeccin, antiedema. 7aloracin ma%*re/ pulmonar: mediante la determinacin del perfil pulmonar cociente lecitina/esfingomielina 0 ) y presencia de fosfatidil%glicerol ( indican (ue el sistema del surfactante est! bien desarrollado). 8n L', intra"tero: alora la necesidad de acelerar s-ntesis mediante la administracin de corticoesteroides, solos o asociados a 5ormonas tiroideas 8n aspirado far-ngeo o tra(ueal en *1: permite 5acer un diagnstico etiolgico en algunos casos de dificultad respiratoria. S#"+os $l1+#$os %e %# #$*l'a% res&#ra'or#a 2 $orrela$#!+ #s#o&a'ol!"#$a e+ el RN: Co#+$#%e+$#a de s1+'omas en enfermedades pulmonares y card-acas: e#presan la situacin fisiopatolgica y los mecanismos de compensacin, por lo (ue son comunes en procesos de distinta etiolog-a:

Las manifestaciones cl-nicas m!s comunes en las enfermedades pulmonares neonatales son cambios en frecuencia y ritmo respiratorio, retracciones costales, (ue3ido espiratorio, cianosis y alteraciones en la auscultacin pulmonar. 1)9recuencia respiratoria: Compliance: &ol#&+ea (: )0 resp/min), respiracin r!pida y superficial. 2e consigue un me3or rendimiento para encer la resistencia el!stica. !struccin v"a a#rea $ %: respiracin lenta y profunda para permitir un recambio gaseoso adecuado. Casos graves: alteracin del ritmo respiratorio: polipnea seguida de pausas respiratorias por 5ipo#emia y/o fatiga muscular. *e(uieren soporte respiratorio inmediato. 2)*etracciones costales: *etraccin s*3$os'al e #+'er$os'al en *1 con ba3a compliance pulmonar y ;9*. y son debidas a la ele ada compliance de pared tor!cica en el per-odo neonatal. <uy "til para alorar la e,ol*$#!+ 2 la e #$a$#a %e las me%#%as 'era&4*'#$as. /)=ue3ido: 'l final de la es&#ra$#!+ con la glotis parcialmente cerrada. 's;*9 y >resin transpulmonar (facilita la reabsorcin de li(uido), y me3ora la relacin 7/= . ;uando este ruido se produce durante la inspiracin (estridor inspiratorio), suele ser debido a obstruccin congnita o ad(uirida de la -a area. +) ;ianosis :. >or 5#&o,e+'#la$#!+ al,eolar se era o por alteracin 678 (cortocircuito de ?%@ intrapulmonar). ?# diferencial: cardiopat-a congnita, policitemia. 6alora$#!+: test de Silverman: se punt"an de 9 a ): aleteo nasal, (ue3ido espiratorio, retraccin intercostal, retraccin subcostal y disociacin toraco%abdominal. 1i6o normal 04 casos gra es : puntuacin A%10.

CUADROS CLNICOS 1.: EN.ERMEDAD DE LA MEM;RANA <IALINA =EM<>

(distress respiratorio #%#o&?'#$o o +eo+a'al).

%@ncidenciaB 0,CD *17 prematuros 1C%/0D (E2A semanas )0%A0D). :.a$'ores %e r#es"o inmadure,, ?iabetes mellitus materna, asfi#ia perinatal, embara,o m"ltiple, antecedente de 8<& en un 5ermano anterior.

 .ISIOPATOLOGA %D4 #$#' %e s*r a$'a+'e tensin superficial y tendencia al colapso al final de la espiracin, ;*9 y de la compliance pulmonar. %<#&o@em#a por cortocicuito ?%@ intrapulmonar ( paso de sangre por capilares pulmonares en ,onas al eolares no entiladas). permeabilidad capilar (# 5ipo#emia) F edema (dficit de surfactante) ac"mulo de material eosinfilo en al eolo (se organi,a en +%) 5): mem3ra+as 5#al#+as.
8l meconio o prote-nas (edema pulmonar) inacti a el surfactante y agra a el cuadro.

CAADRO CLNICO D# #$*l'a% res&#ra'or#a desde el nacimiento, creciente en las 1as +A%)0 5oras. gra edad a menor edad gestacional o cuando se asocian factores como asfi#ia perinatal, acidosis, 5ipotermica, etc.. 2in complicaciones los s-ntomas disminuyen progresi amente en C%G d-as: desaparece polipnea y necesidad de 02. >olipnea : G0%A0, retraccin inter y subcostal, (ue3ido espiratorio, aleteo nasal y cianosis (ue precisa concentraciones ele adas de o#-genos para ser corregida 'uscultacin pulmonar :: 5ipo entilacion simtrica, estertores finos o murmullo esicular disminuido. 'fectacin general: 5ipoacti idad, respuesta disminuida a est-mulos, inestabilidad circulatoria con relleno capilar lento e 5ipotensin arterial. &< 2 "ases: 5ipo#emia (>aH2 E C0%)0), 5ipercapnia m!s e idente en etapas tard-as. 9recuente acidosis metablica y/o 5ipo olemia. R@ '!ra@: %7.pulmonar ca3a tor!cica en campana, c"pulas diafragm!ticas por encima del 8B es&a$#o #+'er$os'al.. %patrn reticulogranular difuso y 5omogneo y 3ro+$o"rama a4reo. %;asos gra es: atelectasia importante (pulmn blanco), enfisema intersticial y/o neumotra##. La "ra,e%a% se $orrela$#o+a m*2 3#e+ $o+ la #+'e+s#%a% %e los s#"+os ra%#ol!"#$os. La3ora'or#o: cociente Le$#'#+a7Es #+"om#el#+a C ), ausencia de fosfatidil%glicerol (>G). DIAGNOSTICO DI.ERENCIAL: se plantea con la maladaptacin pulmonar y con la infeccin pulmonar preco,. PRO.ILADIS I8mbara,o: %corticoesteroides (2+ 5%G d-as antes del parto)acelera la maduracin del surfactante (@ncidencia y gra edad de 8<&). I>arto: e itar 5ipo#ia, acidosis o 5ipotermia (ue pueden interferir en la s-ntesis y liberacin del surfactante. Corticosteroides: siempre en E2+semanas (sin contraindicaciones). TRATAMIENTO I<edidas generales y tratamiento de la insuficiencia respiratoria con o#-geno, presin de distensin continua y/o entilacin asistida

IS*r a$'a+'e e@!"e+o (lo m!s preco,/ posible, pre ia estabili,acin gasomtrica y &ay tres tipos: &umano: obtenido de l-(uido amnitico de mu3eres con ces!rea programada, el m!s efica, pero disponibilidad limitada. Natural modificado: de origen animal, con adicin de fosfol-pidos (ue aumentan su capacidad de disminuir la tensin superficial . Sint#tico e#ento de prote-nas: fosfol-pidos F agemtes dispersantes y estabili,antes. %I+%#$a$#o+es: slo *1 intubados y con entilacin asistida. 9iH209,(4 >aH2/>'H2 C9,)). %) %os#s, -a intratra(ueal, inter alo (:1) 5oras. %La administracin debe reali,arse lo m!s preco,mente posible, pre ia estabili,acin gasomtrica y 5emodin!mica del paciente, especialmente en los recin nacidos de edad gestacional E 2A semanas.
5emodin!mica).

).:MALADAPTACION PALMONAR
(distress respiratorio tipo @@, pulmn 5"medo o ta(uipnea transitoria del *1)

% @ncidenciaB 1E *17. >rincipalmente prematuros /0%/C semanas y ces!reas. 'un(ue tambin puede presentarse en grandes inmaduros o en ni6os nacidos a trmino. .ISIOPATOLOGIA %Pers#s'e+$#a %e l#F*#%o &*lmo+ar e#cesi o tras nacimiento (reabsorcin o por aspiracin del l-(uido amnitico. La ausencia de compresin tor!cica en el canal del parto y de la consiguiente e#pulsin de l-(uido pulmonar 5ace (ue sea m!s frecuente en ni6os nacidos mediante ces!rea. C0D cociente Lecitina/8sfingomielina :2 y ausencia de fosfatidilglicerol. Ligera compliance pulmonar y del espacio muerto fisiolgico destacan como alteraciones m!s importantes. CAADRO CLINICO >rimeras )%A 5oras indistinguible de 8<&. >ara corregir la cianosis, raramente se precisa una 9iH2 :0.), aun(ue algunos recin nacidos muy inmaduros con este cuadro pueden precisar respiracin asistida en primeras 5oras de ida por el aumento del traba3o respiratorio. >osteriormente los s-ntomas remiten r!pido: 2+ 5J1%2 d-as: polipnea le e residual. R@: silueta cardiaca y olumen tor!cido. ligero derrame pleural o li(uido en cisuras, condensaciones al eolares difusas o marcas bronco asculares prominentes. 8l diafragma suele situarse a ni el o por deba3o del A espacio intercostal. Gases: 5ipo#emia e 5ipercapnia en las primeras A%12 5oras, luego se normali,a. Las alteraciones 5emodin!micas y acidosis metablica son tambin menos se eras y menos frecuentes (ue en la 8<& TRATAMIENTO: no espec-fico. ;uidados generales y correccin alteraciones gasomtricas.

-.:DISTRESS RESPIRATORIO LE6E

TaF*#&+ea 'ra+s#'or#a %el RN o %#s'r4s res&#ra'or#o '#&o II: proceso de adaptacin al recambio gaseoso pulmona (ue se produce tras el nacimiento @ncidenciaB 1D *17, principalmente pretrmino de 2.%/C semana de gestacin. >olipnea y retracciones de grado ariable. 9iH2 no :0,+4 *# sin alteraciones significati as, gases y p& anodinos. Los s-ntomas desaparecen a las +%) 5oras de ida.

G.:SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL =SAM>

As&#ra$#!+ %e l1F*#%o am+#!'#$o $o+ me$o+#o a la -a area distal y al olos pulmonares cuando el feto o recin nacido reali,a sus primeros mo imientos respiratorios. 8n ni6os a trmino o postrmino signo de 'ipo(ia perinatal. 2i se detecta en l-(uido amnitico en un pretrminoB signo de amnionitis e infeccin, fundamentalmente por Listeria monocytogenes. @ncidencia (C%10D) 5a disminuido, la mortalidad es m-nima debido a 2 medidas. a)me3or control del embara,o b)actuacin profil!ctica m!s efica, tras el nacimiento, limpiando y aspirando el contenido de la -a area superior y tra(uel antes del inicio de los primeros mo imientos respiratorios. .ISIOPATOLOGIA IO3s'r*$$#!+ de la -a area Res#s'e+$#a y distribucin irregular de la entilacin al eolar. <ecanismo valvular !reas de 5#&er#+s* la$#!+ (;9*) y riesgo de ro'*ra al eolar (neumomediastino y/o neumotora#). 2i 5ay obstruccin completa: a'ele$'as#as. I;asos m!s gra es: disminuye la compliance por inacti acin de surfactante o reaccin inflamatoria originadas por la presencia de meconio, y cuando se asocia edema pulmonar secundario a la asfi#ia perinatal y/o a fallo mioc!rdico. *iesgo aumentado de infeccin especialmente por 8.coli. CAADRO CLNICO @mpregnacin de la piel y cordn umbilical (color amarillento, marrn o erdoso). / ni eles de gra edad: :frecuente: 1as 5&ol#&+ea le e o moderada, me3ora 2+%+A5 y tra# 5iperinsuflado. 1o alteraciones gasomtricas significati as. espectro medio: &ipercapnia e 5ipo#emia mo%era%a, neumomediastino o neumotra#. La gra edad puede incrementarse en las primeras 2+ 5oras lleg!ndose a precisar en algunos casos entilacin mec!nica, y persistiendo la polipnea al menos /%+ d-as.

: gra es: &ipercapnia e 5ipo#emia se,era desde 1as5oras ( entilacin asistida y concentraciones de H2). 'lteraciones 5emodin!micas (5ipotensin arterial, fallo mioc!rdico y/o &$>) (ue agra an la 5ipo#ia produciendo a$#%os#s me'a3!l#$a. A*s$*l'a$#!+ &*lmo+ar : roncus diseminados, 5ipo entilacin al eolar ( (casos gra es), tonos card-acos ale3ados o despla,ados si 5ay neumomediastino o neumotra#. R@ '!ra@: condensaciones bilaterales alternando con !reas de 'iperinsuflacin) 10%+0D neumomediastino/neumotra#. 7olumen pulmonar normal o . Gra es: condensacin m!s 5omognea, cardiomegalia y edema pulmonar. DIAGNSTICO ?ificultad respiratoria en *1 a trmino o postrmino con antecedente de l-(uido amnitico meconial, piel impregnada de meconio y/o aspiracin de contenido meconial de tr!(uea. 2'< Finfeccin pulm. preco,: 5ipo#emia, 5ipercapnia y alteraciones 5emodin!micas se eras y precoces. PRO.ILADIS : As&#ra$#!+ de la -a area antes del inicio de la respiracin. Limpie,a por el obstreta de la ca idad bucal y orofaringe, luego fosas nasales, faringe y tra(uea, esta "ltima ba3o laringoscopia directa y con una sonda de gran calibre o directamente con tubo endotra(ueal. TRATAMIENTO %$ratamiento de la insuficiencia respiratoria (o#igenoterapia y/o entilacin mec!nica). %'ntibioterapia: Ampicilina F Aminoglucsido (pre encin de la infeccin). %;asos gra es con &$> e 5ipo#emia se era: medidas es&e$# #$as.

H. IN.ECCIN PALMONAR PRECOI =E+A 5 de ida>

*1 a trmino y pretrmino cuadros gra es de insuficiencia respiratoria F cuadro sptico s5ocK y fallo multiorganico. 8tiolog-a: Estreptococos grupo * (agalactiae), pneumoniae, E)Coli, Listeria monoc$togenes, &aemop'ilus influenzae. La infeccin suele ad(uirirse por -a ascendente:por microorganismos (ue est!n coloni,ando la agina materna rotura preco, de membranas amniticas (:2+ 5) o durante paso del feto por el canal del parto. CAADRO CLINICO %@ndistinguible de sepsis preco,, alteraciones 5emodinamicas y pausas de apnea. %;asos m!s gra es: 5#&o@em#a se era (asociacin de &$> persistente neonatal Finfeccin) y cuadros de s5o$J en las primeras 5oras (con 5ipotensin arterial sistemica, acidosis metablica, oliguria...). :R@: 'fectacin asimtrica con condensaciones al eolares algo: (ue en8<&, y derrame pleural (no espec-ficos). DIAGNOSTICO %'ntecedentes de riesgo de infeccin.

%Laboratorio: le*$o$#'os#s ( cociente neutrfilos inmaduros7 neutrfilos totales), o +e*'ro&e+#a (casos gra es). La determinacin de reactantes de fase aguda: seguimiento de la infeccin. I>ara Streptococcus grupo *: pruebas inmunomicrobiolgicas para detectar la presencia de ant-genos de esta bacteria en l-(uidos org!nicos. I;ulti os microbiologicos de sangre y orina antes de antibioterapia. TRATAMIENTO %'ntibioterapia preco, am&#$#l#+a F am#+o"l#$!s#%o, "e+eralme+'e "e+'am#$#+a (dosis seg"n peso y edad gestacional) durante G%10 d-as (seg"n e olucin cl-nica). %$ratamiento de la insuficiencia respiratoria y alteraciones 5emodin!micas y metablicas. %2e debe actuar con rapide, para e itar situaciones de s5ocK irre ersible y fallo multiorg!nico (ue pueden instaurarse en pocas 5oras de e olucin.

). IN.ECCION PALMONAR EDTRAATERINA.

:+A 5 infeccin nosocomial o contagio en la comunidad. 8l :frecuente con entilacin mec!nica. 8tiolog-a: bacterias "ram: =+seudomonas, Entero!acter,-le!siella, Serratia., 5ongos (C/ndida) y irus. Cl1+#$a: Egra e (ue el anterior. &abitualmente se obser a un empeoramiento cl-nico y radiolgico en el curso de una enfermedad de base (8<& o postoperatorio de un proceso (uir"rgico) Pre,e+$#!+: 'sepsia y duracin lo m!s corta posible de la entilacin mec!nica. Tra'am#e+'o: medidas de soporte respiratorio4 'ntibioterapia. 83Bronconeumona :contacto con familiares o personal sanitario con infeccin iral: fiebre y s-ntomas de -as respiratorias superiores (tos, estornudos, rinorrea). 8 oluciona a bron(ueolitis o bronconeumonia. 8n pretrmino 5ay pausas de apnea en etapa preco,. 8tiolog-a: virus sincitial respiratorio. <edidas de soporte respiratorio, e olucin fa orable en pocos d-as.

K.:ALTERACIONES SECANDARIAS A OTROS PROCESOS PALMONARES

a>?@2>L'2@'L*H1;H>ML<H1'*(?L>)B8198*<8?'? ;*N1@;' ?8L *8;@O1 1';@?H >ML<H1'*

1eonatos con entilacin mec!nica y o#igenoterapia prolongadas tras dificultad respiratoria4 en los (ue persisten las alteraciones cl-nicas y gasomtricas. su incidencia en pretrmino, enfisema intersticial pulmonar, ductus arterioso persistente, as- como en arones.

 8n recin nacidos a trmino es poco frecuente, y "nicamente se obser a tras cuadros gra es de neumon-a preco, ETIOPATOGENIA IO@#"e+o'era&#a (genera radicales li!res) y ,e+'#la$#!+ me$?+#$a (barotrauma) act"an sobre pulmn inmaduro rea$$#!+ #+ lama'or#a mediadores (ue atraen neutrfilos liberacin proteasas y acti idad de fi!ro!lastos. *espuesta de duracin e intensidad e#cesi a. 'natom-a patolgica progresi a: edema pulmonar infiltrado inflamatorio metaplasia escamosa del epitelio bron(uiolar y m.liso peribron(uiolar #3ros#s $#$a'r#$#al %# *sa. 'lteraciones de la me$?+#$a res&#ra'or#a: *esistencia de la -a area ( meses o a6os)y ligero o moderado descenso de la compliance respiratoria. CAADRO CLINICO %?ificultad respiratoria, con 5#&er$a&+#a e 5#&o@em#a (ue dificultan la retirada de entilacin mec!nica y o#igenoterapia. 1as semanas o meses. %La fibrosis pulmonar, 5ipo#emia e 5ipercapnia originan <TP (tendencia a retencin de l-(uidos: edema). : Tra3aLo res&#ra'or#oMaumento del gasto energtico y dificultad para la alimentacin, utili,acin inadecuada de nutrientes deterioro del estado nutriti o. R@: % inicial: edema pulmonar4 %condensacin irregular alternando con 5iperinsuflacin m!s e#tensa. % tractos fibrosos lineales irregularmente distribuidos por parn(uima pulmonar. E,ol*$#!+ 5acia la me3or-a4 aun(ue , debido a la 5iperreacti idad bron(uial los cuadros de bron(uiolitis son frecuentes (ue re(uieren ingresos. >asados los dos primeros a6os, se compensa el cuadro y el paciente se presenta asintom!tico, pudiendo persistir alguna alteracin en los estudios de funcin pulmonar. DIAGNSTICO 'ntecedentes de entilacin mec!nica y o#igenoterapia4 cuadro cl-nico y radiolgico4 necesidad de prolongar el uso de 9iH 2:0,21 m!s de 2A d-as. PRE6ENCIN: e itar entilacin mec!nica e#cesi a e infecciones, administracin restringida de l-(uidos, tratar preco,mente el ductus arterioso persistente, son medidas b!sicas (ue e itan la formacin de edema pulmonar y la puesta en marc5a de los mecanismos fisiopatolgicos se6alados. TRATAMIENTO %buena o#igenacin y aporte nutriti o adecuado. %9armacolgico (seg"n gra edad): me'#l@a+'#+as (teofilina: broncodilador y estimulante del centro respiratorio) %#*r4'#$os (disminuyen el edema pulmonar)

 uso preco, de $or'#$oes'ero#%es ya (ue produce me3or-a de la funcin pulmonar y facilita una retirada m!s r!pida de la entilacin mec!nica y disminucin de las necesidades de o#-geno. La retirada debe reali,arse de modo lento y progresi o. b) '@*8 8P$*''L78HL'* ;aracter-sstico del pulmn en desarrollo (fibras el!sticas, te3ido intersticial y ausencia de poros interal eolares) (ue facilitan la ro'*ra al,eolar. ?os situaciones: 0os momentos tras nacimiento (@ncidencia B 1%2D): maniobras de rea+#ma$#!+ (con >F intermitente o por las >% ele adas), as&#ra$#!+ de meconio. 2obre todo neumomediastino o neumotora# unilateral4 precisa igilancia pero se reabsorbe en las primeras 2+%+A5. %N con patolog"a pulmonar previa grave: 2'< (neumotora# o neumomediastino), 8<& o 5ipoplasia pulmonar (enfisema intersticial pulmonar: e oluciona a neumotra#/neumomediastino/neumopericardio, enfisema subcut!neo o neumoperitoneo). CLINICA Enfisema intersticial pulmonar: (12%G25 de ida, muy inmaduros, patolog-a pulmonar gra e y sometidos a entilacin mec!nica) Lurbu3as en &a+al %e a3eLa (no se modifican en @nspiracin/8spiracin . dificultad difusin de gases, &$> (compresin de capilares: agra a 5ipo#emia e 5ipercapnia).>or ello se deben ensayar mtodos de asistencia respiratoria (ue disminuyan el barotrauma. Neumomediastino: moderada 5ipo entilacin al eolar y tonos cardiacos muy dbiles. R@: 5alo 5#&erl*$e+'e sobre silueta cardiaca, imagen en ,ela %e 3ar$o de la silueta timica. Neumotra(: 5ipo entilacin del lado afecto, despla,amiento de tonos cardiacos al lado sano, empeoramiento cl-nico y gasomtrico. R@: aire entre pleura parietal y isceral. >uncin tor!cica e acuadora con fines diagnsticos y teraputicos. Ne*mo'ora@ a 'e+s#!+: puede producir 5emorragia intra entricular (por 5ipo#emia e 5ipercapnia (ue 92 cerebral, y por retorno enoso por > pleural facilita el sangrado de capilares). ?escartar con ecograf-a cerebral. Neumopericardio: cuadro de ba3o gasto y muerte. ?e3a de auscultarse latido cardiaco y de palparse pulsos perifricos. R@: 5alo radiolucente delimitando membrana peric!rdica y silueta cardiaca de tama6o reducido. >uncin e acuadora de urgencia. Neumoperitoneo: 'usencia de patolog-a gastrointestinal pre ia y signos de perforacin y peritonitis 3unto con patolog-a pulmonar gra e y enfisema intersticial apuntan 5acia un origen tor!cico del aire (ue llega a la ca idad abdominal por los orificios asculares y iscerales (ue pasan a tra s del diafragma.

8.:ALTERACIONES .ANCIONALES SECANDARIAS A PROCESOS EDTRAPALMONARES.

a);'*?@H>'$Q'2 ;H1GR1@$'2 2intomatolog-a respiratoria: edema pulmonar, cambios en flu3o y presin pulmonar. .l*Lo &*lmo+ar y/o I+s* #$#e+$#a $ar%1a$a (?uctus arterioso persistente, ;@7, obstruccin al flu3o de enas pulmonares): polipnea, respiracin superficial4 casos gra es: retencin de ;H2. .l*Lo &*lmo+ar ($etralog-a de 9allot, atresia pulmonar..): respiracin lenta y profunda, intensa cianosis. ID#a"+!s'#$o %# ere+$#al: cardiopat-a congnita%enfermedad pulmonar: anamnesis y e#amen f-sico cuidadoso4 la res&*es'a al O) (respiracin espont!nea o con > de distensin continua) en casos de cianosis ( test de 'ipo(ia) es escasa o nula en cardiopat-as. 8studio ecocardiogr!fico permite definir las caracter-sticas anatmicas y funcionales del cora,n y circulaciones pulmonar y sistmica y aclarar origen de s-ntomas. b) &$> >8*2@2$81$8 18H1'$'L (&>>1). >ersistencia cortocircuitos fetales ?%@ 5ipo#emia y cianosis. ?os mecanismos: 1uncional: por ,aso$o+s'r#$$#!+ secundaria a 5ipo#emia, 5ipercapnia y/o acidosis. Anatmica: por disminucin del nS de asos (aislada o por 5ipoplasia pulmonar), capa muscular de arteriolas o presencia de esta capa en arteriolas pe(ue6as. 2i(ta: 5ernia diafragm!tica congnita. E'#olo"1a: +rimaria: mal desarrollo intra"tero de estructuras asculares pulmonares. Secundaria: a patolog-as pulmonares (la m!s frecuente): 2'<, 5ernia diafragm!tica congnita, 5ipoplasia pulmonar, infeccin pulmonar preco,4 a patolog-as card-acas: cuadro con 5ipertensin pulmonar enosa o con flu3o pulmonar aumentado. ;ierre intra"tero de ductus por ingesta de '@18s y agenesia del ductus. La 5ipo#ia crnica intra"tero facilita la aparicin del cuadro. D#a"+!s'#$o %<#&o@em#a se,era (ue no responde a medidas de asistencia, se confirma por ecocardiograf-a (&$> y 25unt ?%@). %?eterminacin.simult!nea de Pa O) pre y postductal (Bs5unt si la diferencia es C1Hmm<"). Tra'am#e+'o %>atolog-a de base. %<edidas espec-ficas: %inducir al$alos#s (por 5iper entilacin o &;H/%)

% ,aso%#la'a%ores &*lmo+ares (N , efecto pulmonar m!s selecti o). %2i fracasan: o#igenacin por membrana mediante circulacin e#tracorprea (EC2 ).

N.:TRANSTORNOS EN LA REGALACIN DE LA RESPIRACIN

(pretrmino o en cuadros con repercusin se era de 21; (encefalopat-a 5ip#ico%is(umica)).

a) >'M2'2 ?8 '>18': 'usencia de mo imientos respiratorios eficaces (:1Cseg) B ausencia de flu3o por la -a area con bradicardia y cianosis. A&+ea &r#mar#a o #%#o&?'#$a %e la &rema'*r#%a% *1 pretrmino, m!s cuanto menor edad gestacional. 2eg"n mecanismo: % !structiva: incoodinacin de mo imientos de 5ipofaringe y laringe. %Central: no est-mulos en el centro respiratorio (sensibilidad a ;H2). %2i(ta: se inician como obstructi as y continuan con componente central. 8ntre )B 2 KB %1a, ni6os pre iamente sanos, m!s frecuente en sue6o *8<. 2i persiste dp /+ semanas de edad gestacional: apnea patolgica de la infancia4 alorar los riesgos de muerte s"bita y pre enirlo con monitori,acin a domicilio. Tra'am#e+'o:1)es'1m*los '?$'#les durante pausa 2)metil(antinas ( para estimular el centro respiratorio) /)presin de distensin continua -a nasal (estimula la inspiracin) +) entilacin mec!nica. A&+ea se$*+%ar#a: a 5ipo#emia en *1 con dificultad respiratoria o cardiopat-a, 5ipo o 5ipertermia, 5iponatremia, 5ipoglucemia, sepsis o lesin 21;.

19.:ALTERACIONES EN EL DESARROLLO ANATMICO

a) '$*82@' ?8 ;H'1'2 (frecuentemente asociada a otras malformaciones) Mni o bilateral (bilateral :insuficiencia respiratoria con mo imientos inspiratorios (ue no producen entilacin, apnea y dificultades en alimentacin). D@: imposibilidad de introducir sonda nasog!strica por orificios nasales. ?ebe 5acerse a todo neonato. Tra'am#e+'o: *r"e+'e, tubo de respiracin bucal, intubacin orotra(ueal.5asta (ue se reali,a una correccin (uir"rgica de la estenosis. b)2Q1?*H<8 ?8 >@8**8%*HL@1 <#&o&las#a ma+%#3*lar (micrognatia) y fisura del &ala%ar 3la+%o obstruccin de 5ipofaringe por despla,amiento dorsal de la lengua. ?ificultad respiratoria de intensidad ariable. ?urante per-odo neonatal. >ostura t-pica: 5ipere#tensin del cuello (o&#s'!'o+os) para respirar m!s f!cilmente. Tra'am#e+'o: : 5asta cirug-a: dec"bito prono y alimentacin con tetina especial o cuc5ara, con paladar artificial. ;asos gra es: fi3acin (uir"rgica de la lengua a la parte anterior de la boca (si fracasa: presin de distensin continua nasal o nasofar-ngea)

c)<'L9H*<';@N1 '?81H<'$H2' =MQ2$@;' >ML<H1'* =uistes m"ltiples, generalmente en un lbulo pulmonar. R@: inicialmente contenido l-(uido, e oluciona a im!genes (u-sticas con ni eles 5idroareos o de densidad area. ;ompresin del pulmn ipsilateral con atelectasia y despla,amiento mediast-nico. D@ %# ere+$#al con enfisema lobar congnito y 5ernia diafragm!tica congnita. Tra'am#e+'o: reseccin (uir"rgica de la ,ona. d)819@28<' LHL'* ;H1GR1@$H (m!s frecuente en arones). &iperinsuflacin selecti a de un lbulo (principal/ sup%i,() por anomal-as en pared bron(uial, parn(uima pulmonar o compresin ascular. ;l-nica de intensidad ariable. R@: ,ona de 5iperinsuflacin limitada, con despla,amiento mediast-nico 5acia lado sano, compresin y a'ele$'as#a de lbulo #+ er#or #&s#la'eral. 8n fase inicial puede 5aber opacificacin de lbulo afecto. 2iempre broncoscopia. Tra'am#e+'o final (uir"rgico, pronstico fa orable. e) &8*1@' ?@'9*'G<T$@;' ;H1GR1@$'(&?;) (posterolateral i,( o de Loc5dalecK) Com&res#!+ 'or?$#$a por ascenso (e entracin) o paso (5ernia) de -sceras abdominales a ca idad tor!cica a tra s de otros orificios, por mal desarrollo de diafragma. 2iempre con malrotacin intestinal, incidencia aumentada de otras malformaciones. gra edad seg"n grado de 5ipoplasia pulmonar en lado de 5ernia y pulmn contralateral (factor primario o secundario a compresin). Limitacin para el recambio gaseoso, riesgo de neumotra#. Cl1+#$a: desde nacimiento depresin postnatal, ca idad abdominal e#ca ada, despla,amiento del latido card-aco a la derec5a (en *oc'dalec-). R@: estmago y/o asas intestinales en tra#4 en proyeccin lateral no se delimitan c"pulas diafragm!ticas D#a"+!s'#$o: prenatal por ecograf-a (intubacin tra(ueal inmediata con sonda nasog!strica). ?espus de inter encin F*#rOr"#$a (tras estabili,acin): periodo de luna de miel (me3or-a transitoria), y a las 5oras o d-as deterioro cl-nico. $ratamiento m4%#$o antes y despus: entilacin mec!nica%tratamiento de &>>1. f) &@>H>L'2@' >ML<H1'* primaria: suele ser unilateral secundaria: suele ser bilateral, secundaria a oligoamnios (con o sin patolog-a renal) y &ernia ?iafragm!tica ;ongnita las m!s frecuentes. D#a"+!s'#$o: datos de embara,o, cantidad de L', malformaciones asociadas. R@: tra# pe(ue6o, diafragma en +S%CS espacios intercostales, parn(uima bien entilado y con arcos costales pr#imos. 2i es unilateral: slo en el lado afecto, 'iperinsuflacin compensadora en el lado sano y despla,amiento mediast-nico a lado enfermo.

 9recuente la asociacin de <PPN = 5#&er'e+s#!+ &*lmo+ar &ers#s'e+'e +eo+a'al>. Pro+!s'#$o :seg"n la intensidad, situacin general y anomal-as asociadas. C*a+'# #$a$#!+ &or es'*%#o AP: relacin peso pulmonar/ peso corporal, por recuento al eolar radial o por aloracin del $o+'e+#%o %e ADN del pulmn.
Tra'am#e+'o: mantener recambio gaseoso y controlar la 5ipo#emia. @ntentar siempre un tratamiento enrgico si las malformaciones asociadas no lo contraindican.

g) L@19'G@8;$'2@' >ML<H1'* ?ilatacin linf!ticos pulmonares F engrosamiento de los septos al eolares. T#&os: %+rimaria (raro) limitados al pulmn o lesin linf!tica generali,ada, algunos 5ereditarios. %Secundaria: cardiopat-as congnitas con congestin enosa pulmonar. R@: engrosamiento intersticial 5omogneo con ,onas como (uistes o burbu3as areas (imagen granular difusa). Pro+!s'#$o malo por alteracin del pulmn o por cardiopat-a. No 'ra'am#e+'o'o espec-fico. MONITORIZACIN Y CUIDADO DEL RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA %O3ser,a$#!+ en una incubadora o cuna trmica. %7alorar necesidad de mo+#'or#/a$#!+: 9; y 9*, $U, >H 2 transcut!nea o pulsio#imetr-a y 9iH2 (imprescindible). ;ontrol metablico, balance 5idroelectrol-tico. %;anali,acin de la a. *m3#l#$al /%+ primeros d-as (facilita toma de muestras), control de $' y perfusin de l-(uidos. %Se"*#m#e+'o: *# t#, eficacia de las medidas, complicaciones, locali,acin de tubo endotra(ueal... %;asos gra es: entilacin mec!nica, monitori,acin continua de >H2 transcut!nea TERAPETICA GENERAL DE LOS PROBLEMAS RESP. DEL RN. Me%#%as "e+erales de cual(uier enfermo cr-tico: importante en pretrmino por escasa reser a funcional. As#s'e+$#a res&#ra'or#a: progresi a. Cr#'er#os cl"nicos (edad, peso, esfuer,o respiratorio, cianosis, apnea o respiracin irregular), r( y alteraciones del p& $ gases. HLV8$@7H: %>a H2 C0%G0 mm&g %>a;H2 +0%)0 mm&g, %p&EG,/0. 1) HP@G81H$8*'>@' %H2 5umidificado y caliente R asc. pulm. (9): en &>>1 y s5unt ?%@. %Mo+#'or#/ar o#igenacin (la respuesta de >aH2 al o 9iH2 puede no ser lineal). 2) >*82@N1 ?8 ?@2$812@N1 ;H1$@1M' (PDC). %;*9 y me3ora 7/=4 5ipo#emia y $ respiratorio antiedema pulmonar4 %I+%#$a$#o+es: &ipo#emia con 9iH2 09,G4 o 9iH2M9,( y >aH2 E)0 mm&g.

 7-a nasal (apnea idiop!tica del prematuro): e ita intubacin tra(ueal, para uso preco,, menos eficacia. 7-a tra(ueal: con respiracin espont!nea, m!s efica,, precisa intubacin. /) 781$@L';@N1 <8;T1@;' 8n 5ipo#emia y/o 5ipercapnia y acidosis respiratoria (-ndices "asom4'r#$os), a pesar de otras medidas. @ndicaciones $l1+#$as: traba3o respiratorio e#cesi o, respiracin irregular y retracciones intensas (riesgo de apnea o de neumotora#) y pausas de apnea. 'plicar >F intermitente con respiradores de flu3o continuo, limitados por presin y ciclados por tiempo. Normas "e+erales:% utili,ar el menor pico de presin posible4 %$. de inspiracin no :0,C seg %relacin @/8 en torno a 171,- para 9*% C0 ciclos/min %asegurar correcta 5umedad y temperatura del gas inspirado. %7-a +asal u oral (orotra(ueal para *1 de muy ba3o peso). Me%#$a$#!+: cuando el *1 no se acople bien a respirador (aumenta el riesgo de neumotora#): se%a+'es (midazolam, fentanilo). pacientes gra es (ue luc5en con respirador: relaLa+'es m*s$*lares no despolari,antes (pancuronio). para facilitar retirada de entilacin mec!nica: estimulantes del centro respiratorio (cafe"na, teofilina). 3entilacin de alta frecuencia: pacientes con enfisema intersticial pulmonar, neumotora#, 5ipo#emia se era (ue precisan entilacin mec!nica con encional con par!metros muy ele ados. ?isminuye el barotrauma, me3ora la difusin de los gases a ni el pulmonar y de la -a area, disminuye la repercusin cardiocirculatoria. ;uando persiste la 5ipo#emia: in estigar la asociacin de &>>1 y aplicar tratamiento espec-fico (1H o 8<H;).