Mdicos Especialistas del Servicios de Hemodinamia y Ecocardiografa. Dr.CarlosManuelAboitizRivera Dr.MarioEnriqueBaltazaresLipp Dr.BenitoSarabiaOrtega Dr.JuanIgnacioSotoGonzlez Enf.Esp.PatriciaRomeroCordero T.R.JorgeOrtegaMartnez Direccin. CalzadadeTlalpan4502.Col.SeccinXVI. Tlapan,CP14080.Mxico,D.F.

.F. Telefono:54871700ext.5260 Frax:54871741

SERVICIODEHEMODINAMIA YECOCARDIOGRAFA
InstitutoNacionalde EnfermedadesRespiratorias IsmaelCosioVillegas

CateterismoIzquierdo
Coronariografa
La coronariografa es un procedimiento diagnstico, en el que se utiliza medio de contraste (inico o no inico), ministrado en el tronco de la coronaria izquierda, derecha o en puentes aorto-coronarios. Se realizan diferentes proyecciones del mismo vaso coronario, ya que es necesario obtener al menos dos proyecciones positivas de la misma lesin. Las arterias coronarias se originan de la aorta (seno coronario derecho e izquierdo). La coronaria izquierda inicia en el tronco, se derivan descendente anterior (diagonales y septales) y circunfleja (obtusa marginal y posterolaterales) en el 15% es dominante. Coronaria derecha es dominante en el 85%, da origen a la descendente posterior y otros ramos ventriculares. Objetivo Observar la anatoma coronaria y las lesiones ectasicas o ateromatosas responsables de eventos isqumicos miocrdicos agudos o crnicos y puentes musculares . Padecimientos asociados La cardiopata isqumica habitualmente se encuentra asociada a dislipidemias, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, tabaquismo, obesidad, entre otros. En trminos generales, la coronariografa esta indicada en el infarto agudo o la angina inestable. Sin embargo, es adecuado realizar el procedimiento en aquellos pacientes estables con isquemia documentada (medicina nuclear, prueba de esfuerzo, eco dobutamina positivo) con antecedentes de infarto. Indicaciones 1.- Infarto Agudo al Miocardio con o sin elevacin del segmento ST. 2.- Angina inestable de riesgo intermedio o alto. 3.- Mayores de 50 aos previo a ciruga cardiaca. 4.- Protocolo de estudio de miocardiopata dilatada. 5.- Cardiopatia isquemica cronica

El diagnstico angiogrfico del lecho coronario esta encaminado a normar conducta teraputica para angioplastia o revascularizacin coronaria
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Cateterismoizquierdo
Ventriculografa

La ventriculografa es el procedimiento mediante el cual se inyecta medio de contraste, habitualmente no inico de baja osmolaridad, a fin de observar la movilidad normal / anormal (acinesia, hipocinesia o discinesia) de las diferentes regiones de las paredes del corazn (septal, lateral, inferior, dorsal). El estudio se realiza colocando catter de pigtail en la cavidad ventricular izquierda. Indicaciones 1.- Cardiopata isqumica. 2.- Cardiomiopata dilatada. 3.- Valvulopatas artica o mitral. 4.- Cardiopatas congnitas.

AngiografadeCI. Seobserva descendenteanterior ycircunfleja. Cablemarcapasoen VD.

AngiografadeCD. Coronariaderecha. Cabledemarcapaso aVD.

Cateterismoderecho
AngiografaPulmonar
La angiografa pulmonar se realiza colocando un catter NIH o pigtail en el tronco de arteria pulmonar y bajo la administracin de medio de contraste se dibuja el lecho vascular pulmonar, observndose las caractersticas en lo que respecta a dilatacin o oclusin de las arterias.

Cateterismoderecho
Perfilhemodinmico

Los parmetros hemodinmicos son: CO, IC, TAM, PMAP, AD, POAP (en mmHg), IRVP, IRVS, ITSVD, ITSVI, VS, Qs/Qt, PaO2, PvO2, CaO2, avDO2 VO2, O2d. c/u de los parmetros tiene valores normales. La interpretacin del comportamiento de los parmetros mencionados deriva el manejo que se establece. Indicaciones de Cateterismo Derecho Hipertensin arterial pulmonar Tromboembolia Pulmonar Anomalas congnitas de la circulacin pulmonar: Agenesia o atresia de arteria pulmonar. Fstulas A/V. Enf. Osler Weber Rendu. Estenosis de Arterias Interlobares de AP. Anomalas congnitas del corazn: Drenaje anmalo de venas pulmonares. Previo a la colocacin de Filtros de Vena Cava.

Registrodepresiones
Durante el procedimiento se efecta registro de las presiones de arteria pulmonar, ventrculo derecho, D2VD, aurcula derecha, oclusion pulmonar Adems con introductor 5 Fr se monitoriza y registra la presin de arteria femoral.

GasometraArterial
En el estudio se obtienen muestras de sangre a nivel de tronco de arteria pulmonar y arteria femoral con el fin de obtener parmetros gasomtricos para el monitoreo hemodinmico.

RetofarmacolgicoenHAP
El reto farmacolgico en HAP esta indicado en paciente con PSAP > 60 mmHg, ya que la positividad se cuantifica cuando la PSAP disminuye 10% o PMAP < 40 mmHg.
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Angiografapulmonar SeobservafstulaA/V enlbuloinferior izquierdo.

AngiografaPulmonarnormalcon sustraccindigital

Angiografapulmonar Seobservatrombo oclusivoenrama vascularalbulo medioeinferior derecho.

HemoptisisyEmbolizacinPercutnea

Origendelahemoptisis
Habitualmente las arterias responsables de la hemorragia proveniente de la va area son las arterias bronquiales en el 90%, sistmicas no bronquiales en el 5% y el sangrado proveniente de la arteria pulmonar es nicamente el 5%. El 1.5% del total de eventos de hemoptisis se clasifican como masivas (200 600 ml/da), stas condicionan riesgo de muerte en los pacientes que la padecen, habitualmente fallecen por asfixia (> 400 ml de sangre en la va area). Conductas teraputicas Existen dos diferentes conductas en el manejo de la hemoptisis: En pases desarrollados la conducta posterior a la teleradiografa de trax es la tomografa de trax, broncoscopia, ya que las primeras causas son cncer broncognico, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias. En los pases en desarrollo habitualmente estn relacionadas con enfermedades infecciosas del tipo de la tuberculosis pulmonar. 2 grupos, uno de ellos en China y otro en la India sugieren con teleradiografa anormal y hemoptisis se ingresa directamente a sala de cateterismo para embolizacin bronquial percutnea. En la visin del servicio consideramos que este ltimo criterio es mas adecuado en nuestra poblacin, ya que > del 80% de nuestros casos est asociada la hemoptisis a alteraciones anatmicas secundarias a tuberculosis.pulmonar.

Angiografapulmonar.Seobservaramaizquierdade laarteriapulmonar.Agenesiaderamaderecha.

Imagenoclusivaderamaderechadearteria pulmonar.Eldiagnsticopostquirrgicofuede angiofibrosarcoma.

EmbolizacinPercutnea

Procedimiento Se coloca introductor arterial 6 Fr. A travs de este se avanza catter pigtail hasta aorta torcica, sitio en el cual, se realiza aortografa para observar los sitio probables de sangrado. Las lesiones angiogrficas se clasifican en shunt arteria sistmica/arteria pulmonar, arterias tortuosas o con dilatacin, vasos de neoformacin provenientes de la arta, de arterias intercostales, de mamaria, o incluso de arterias diafragmticas. Una vez observadas las lesiones, se introduce catter gua Tracker 18 (microfilamento). A tavs del cual se embolizan con diferentes materiales que pueden ser microesferas de alcohol polivinil (diferentes calibres), coils (material metlico con microvellosidades, gelfoam, entre otros). Una vez alcanzado el objetivo de cierre u oclusin de la arteria responsable del sangrado se retiran los diferentes catteres. Resultados Los resultados oscilan entre el 60 100 %, en nuestro Instituto, el xito se ubica en el 85-90%. Es necesario mencionar que el xito en hemoptisis se clasifica en clnico, angiogrfico, parcial o paliativo.

Arteriografa de arteria mamaria izquierda. se observa aneurisma de Raimussen con shunt arteria mamaria-arteria pulmonar y drenaje a venas pulmonares.

Se observa imagen vascular de arteria mamaria postembolizacin percutanea con microesferasycoils. xito clinico y angiogrfico

EmbolizacindeRinoangiofibromas

Los tumores catalogados como Rinoangiofibromas se ubican en el macizo facial dentro la cavidad nasal. La arteria nutricia que lo irriga, habitualmente, es la esfenopalatina que se deriva de la cerebral externa. El manejo de este tipo de neoplasias es eminentemente quirrgico. La embolizacin percutnea esta indicada, al menos 48 hrs antes de la Intervencin Qx. En mltiples reportes, con y sin embolizacin previa, comentan riesgo de hemorragia significativa, alcanzando hasta 4-5 litros, con embolizacin desciende a menos de 1 litro. La embolizacin percutnea es un procedimiento seguro y con experiencia en este INER. La embolizacin percutnea consiste en colocar microcatteres en la arteria cerebral externa, donde se administra medio de contraste para ubicar la arteria nutricia del tumor y posteriormente realizar la embolizacin con esferas de alcohol polivinil + colocacin de coils. Posteriormente se comprueba con la inyeccin de medio de contrate la oclusin terapetica de tumor.

Imagenvasculardeunrinoangiofibromaderecho.

Postembolizacinconmicroesferasdealcohol polivinilycoildelrinoangiofibroma.
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FiltrosdeVenaCava

FiltrosdeVenaCava
RecuperablescomoelGnterTulipylosfiltros

Tipos de Filtros de Vena Cava. La Enfermedad Tromboembolica Venosa incluye a la trombosis venosa profunda y al embolismo pulmonar. Esta ltima ocupa la tercera causa morbimortalidad en pases desarrollados, despus de la cardiopata isqumica y de las enfermedades cerebrovasculares. El embolismo pulmonar recurrente por factores de riesgo, como las trombofilias, cirugas ortopdicas o lesiones neurolgicas de mdula, predisponen a eventos de trombosis venosa profunda, en > 50% de los casos desarrollan Embolia Pulmonar. Los filtros de vena cava son dispositivos de oclusin vascular que se colocan en la vena cava inferior (2-3 cm por debajo de las venas renales), mediante procedimiento de mnima invasin (cateterismo cardiaco anterogrado), previamente se realiza cavografas con el fin de medir el dimetro de la vena cava inferior y decidir el filtro ms adecuado. En trminos generales, la indicacin para colocacin de filtros es la EP recurrente a pesar de anticoagulacin; contraindicacin para anticoagulacin en EP; relativas como pacientes neurolgicos u ortopdicos con riesgo de EP. Los filtros de vena cava se dividen en: Permanentes como son Greenfield, VenaTech, Simon, Birds Nest, Trapease. Extrables: Gnther tulip, Celect.

VenografadeiliacasyVCI.Se observatrombooclusivoen iliacaizquierdayregin inferiordeVC,porarribaotro trombooclusivoenVC

Filtrodevenacava inferiortipoGnther Tulip.

Cavografa.Previoala colocacindeFVC,se mideeldimetrodeVC paradecidirtipode filtro.

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PuertosparaQuimioterapia
Son dispositivos vasculares para infusin de quimioterapia. La va de acceso es subclavia o yugular, colocando el extremo distal del catter en la vena cava superior y aurcula derecha. El puerto se inserta en regin subcutnea e infraclavicular. La colocacin de Porth-A-Cath debe efectuarse con control fluroscopico, lo que permite mayor seguridad en el procedimiento e insercin exacta del extremo distal del catter, adems de evitar complicaciones vasculares o pleuropulmonares.

ExtraccindeCuerpoExtrao
En forma accidental se liberan catteres vasculares o guas metlicas que se utilizan en la colocacin de catteres centrales, los cuales permanecen flotando en vena cava, aurcula o ventrculo derecho, arteria pulmonar, muy infrecuente se han localizado en ventrculo izquierdo o arteria subclavia. En la sala de Hemodinamia se han recuperado: guas metlicas, catteres centrales, catteres de Porth-ACath, incluso catteres de Swan Ganz. Todos se han logrado recuperar con los dispositivos disponibles en la sala de cateterismo.

Puertovascularparatratamientodequimioterapiaen pacientesconpocavascularidadperiferica

CateterdeSwan/Ganzlibreenvenasubclavia,VCS,ADy VCI,sujetoaelasadeextraccindecuerpoextrao.
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COLOCACINDEMARCAPASOS

Los impulsos elctricos generados por el msculo cardaco (el miocardio) estimulan el latido (contraccin) del corazn. Esta seal elctrica se origina en el ndo sinusal o sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la cavidad superior derecha del corazn (la aurcula derecha). El ndulo SA tambin se denomina el marcapasos natural del corazn. Cuando este marcapasos natural emite un impulso elctrico, estimula la contraccin de las cavidades superiores del corazn (las aurculas). A continuacin, la seal pasa por el ndulo auriculoventricular (AV). El ndulo AV detiene la seal un breve instante y la enva por las fibras musculares de las cavidades inferiores (los ventrculos) estimulando su contraccin. El marcapasos es un pequeo dispositivo alimentado por una batera que ayuda al corazn a latir con un ritmo constante. Puede estimular las cavidades superiores del corazn (las aurculas), las cavidades inferiores (los ventrculos) o ambas. * Un generador de impulsos, que incluye la batera y varios circuitos electrnicos. * Alambres o cables denominados electrodos, que se fijan a la pared del corazn. Segn las necesidades del paciente, el marcapasos puede tener uno, dos y tres electrodos e incluso desfibrilador implantable.
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Seobservafuenteyelectrodosdemarcapaso colocadoenregininfraclavicularderecha.

BiopsiaEndomiocardica
La biopsia endomiocrdica (BEM) es una tcnica diagnstica percutnea que consiste en extraer pequeas muestras del msculo cardiaco por medio de un biotmo (pinza de biopsia). El acceso percutneo habitual es venoso, las vas preferentes siguen siendo la vena yugular derecha y la femoral derecha e izquierda. Actualmente se ha puesto de manifiesto las posibilidades de otra va de acceso venoso, como es la vena baslica derecha e izquierda, la cual tiene las ventajas de trabajar con una vena perifrica y ser muy cmodo para el paciente, aunque tiene el inconveniente de la escasa oportunidad de repetirse por esta va. La indicacin ms frecuente de la BEM es la monitorizacin del rechazo agudo en el primer ao del trasplante cardaco. Otras indicaciones son, el diagnstico de miocarditis, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y otras menos comunes como la displasia arritmognica de ventrculo derecho

Imagendefluoroscopiadondeseobservapinzade biopsiaendomiocardicaenVIysondatransesofgica Paracontroldebiopsia.

PinzadebiopsiaenVI,abiertaparatomademuestra endocardica.
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Comentarios Generales

Los procedimientos hemodinamicos expuestos se realizan en la sala de cateterismo de este Instituto Ismael Cosio Villegas. Las solicitudes para cada uno de los procedimientos debern tramitarse en las oficinas de Hemodinamia. Pacientes externos al Instituto se presentar el caso va telefnica con los mdicos adscritos del servicios y envo de resumen clnico al FAX del rea. En los casos de pacientes derechohabientes del INER se presentar el caso con expediente clnico y radiolgico por los mdicos tratantes. Telfono del servicio (55) 54 87 17 00 ext. 5260

FAX (55) 54 87 17 41

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