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Gua clnica de neumotrax simple en el primer episodio (NSPE) 2009

Autor:

Bassano, Nicols

Colaboradores: Vzquez, Manuel

Petricio, Roberto

Revisin Externa: Molini Walter Juan Comit Docencia e Investigacin

Servicio de Ciruga Hospital Provincial Neuqun

Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

IN D IC E

Pgina Introduccin Definiciones Problema Poblacin diana Poblacin de usuarios Justificacin de la gua Beneficios esperados Preguntas clnicas Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6 Pregunta 7 Anexo I Niveles de evidencia y grados de recomendacin SIGN Anexo II Tablas de preguntas clnicas y recomendaciones Anexo III Algoritmo de tratamiento del NSPE Bibliografa 3 3 4 4 4 4 4 4 5 7 7 9 9 10 11 13 14 15 16

Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

Gua clnica de neumotrax simple en el primer episodio (NSPE) Introduccin El neumotrax simple es una enfermedad que afecta a personas jvenes y sanas. En el ltimo siglo hubo avances importantes en la fisiopatologa de esta enfermedad, y en los ltimos 10 aos el tratamiento de eleccin fue evolucionando hacia opciones menos invasivas que anteriormente. En los estadios ms avanzados de la historia natural de la enfermedad (recidivas y recurrencias) la teraputica recae en manos de la subespecialidad de ciruga torcica, pero en nuestro medio, los episodios iniciales son tratados por cirujanos generales en guardia de emergencias y en algunos casos por mdicos generales. Se destaca la falta en nuestro medio de una gua de accin basada en evidencia cientfica para determinar las conductas a seguir. Esta gua est basada en guas internacionales reconocidas, con niveles de evidencia adecuados para cada recomendacin. Adems ha sido elaborada en consenso con los especialistas del sector de ciruga torcica del Hospital Castro Rendn. Se plantean en sta gua preguntas de la prctica diaria de esta patologa desde el punto de vista de un cirujano general de nuestra Provincia. Adems se anexan un algoritmo de tratamiento para el NSPE en los niveles de atencin iniciales y las tablas de preguntas clnicas, recomendaciones y niveles de evidencia y recomendacin de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). La gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia editorial. Definiciones Neumotrax (NTX): Es la presencia de aire en el espacio pleural, entre las pleuras visceral y parietal. Se puede clasificar segn la etiologa en: Simple: Es el que ocurre en aparente estado de salud, sin patologa pulmonar preexistente. Otros trminos similares son primario, benigno o idioptico. Secundario: Es el producido por una enfermedad pulmonar subyacente, siendo la ms frecuente la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en el 68% de los casos de neumotrax secundario, aunque numerosas noxas que afecten el pulmn pueden provocarlo. Espontneo: Tanto el NTX simple como secundario son llamados frecuentemente en la literatura internacional de esta manera, aunque el trmino no es adecuado ya que sugiere una causa inexistente en su fisiopatologa.

Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio Iatrognico: Es el producido por maniobras invasivas de la pleura, tanto diagnsticas como teraputicas. Traumtico: Puede deberse tanto a trauma cerrado como abierto.

Problema El tratamiento del neumotrax simple es controvertido en el primer episodio Poblacin Diana Pacientes adultos jvenes, sin patologas asociadas, que se presentan en guardia con primer episodio de neumotrax no asociado a patologa pleuropulmonar subyacente. La mayora son activos fsico y socioeconmicamente, y el motivo de la consulta es la disnea o el dolor torcico de aparicin reciente; se realiza el diagnstico mediante radiografa de trax evaluada en guardia lo cual motiva la evaluacin por el cirujano. En algunos casos al no disponer de cirujano en el nivel de complejidad deben tomarse medidas teraputicas acordes a la situacin. Poblacin de usuarios Esta gua est destinada principalmente a profesionales del rea asistencial en hospitales de la Provincia de Neuqun en centros de mediana complejidad (niveles IV a VI), que desarrollen parte de su actividad en guardia externa con pacientes adultos. Justificacin de la gua Existen diversas propuestas teraputicas para estos pacientes, que incluyen la observacin y control, la intervencin menor como el drenaje pleural con o sin pleurodesis y la intervencin mayor como la ciruga torcica por abordaje video asistido (VATS) o convencional por toracotoma. Se plantea entonces crear una gua con pasos claros y sencillos, que responda a las preguntas clnicas ms frecuentes en estos pacientes. La gua trata del NSPE ya que los episodios reiterados y las recidivas son resorte del especialista. Beneficios esperados Estandarizar el tratamiento inicial del NSPE en el Sistema de Salud de Neuqun Optimizar la referencia y contrarreferencia oportuna de los pacientes con NSPE Disminuir estudios y prcticas innecesarias en pacientes con NSPE Mejorar la calidad de atencin aplicando la atencin escalonada por niveles de complejidad

Preguntas clnicas 1. Cmo es conveniente clasificar radiolgicamente el tamao del neumotrax simple? 2. Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I? 3. Qu intervencin menor es conveniente realizar en un NSPE? 4. Cundo se debe colocar aspiracin continua a un avenamiento pleural por NSPE? 5. La pleurodesis qumica es aplicable en el NSPE?
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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio 6. Cundo estn indicadas las intervenciones mayores en el NSPE? 7. Est recomendada la realizacin de tomografa axial computada de trax (TAC) en el NSPE?

Preguntas clnicas
1 Cmo es conveniente clasificar radiolgicamente el tamao del neumotrax simple?

Existen varias clasificaciones disponibles en la literatura para esta patologa. Todas hacen referencia al volumen del colapso pulmonar. Clasificacin Espaola (SEPAR) [1]: Parcial: La separacin de la pleura ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la ms frecuente la apical Completo: La separacin entre la pleura visceral y parietal se produce a lo largo de toda la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total. Total: Hay un colapso pulmonar con formacin uniforme de mun.

Clasificacin Britnica (BTS) [2]: Pequeo: Separacin entre el reborde pulmonar y la pared torcica < 2 cm., apreciado en la radiografa de trax simple antero posterior de pie o sentado; esta gua no recomienda la realizacin de radiografa en espiracin forzada. Grande: Separacin 2 cm.

Clasificacin Americana (ACCP) [3]: Pequeo: Separacin entre el reborde del pice pulmonar y la pared torcica < 3 cm., en la radiografa de trax antero posterior de pie. Grande: Separacin 3 cm.

Clasificacin Argentina (Della Torre) [4]: Grado I: El reborde pulmonar se encuentra por fuera de la lnea hemiclavicular en la radiografa de trax antero posterior. Grado II: El reborde pulmonar coincide con la lnea hemiclavicular. Grado III: Hay colapso pulmonar por dentro de la lnea hemiclavicular.

Algunas consideraciones al respecto: Como se puede apreciar no existe un consenso internacional en la clasificacin radiolgica del neumotrax, y esto no es un detalle menor ya que condiciona diferentes tratamientos en los diferentes pases. En un trabajo de cohortes se demostr que la concordancia entre las clasificaciones ms utilizadas era del 47%, y la clasificacin britnica tiende a clasificar como pequeos a neumotrax que los americanos clasifican como grandes [8] (un 10% vs. un 50%).
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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

La radiografa simple de trax en posicin vertical, proyeccin antero posterior es suficiente para realizar el diagnstico en estos pacientes. Los signos a observar son la hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualizacin del borde del pulmn. Aunque la BTS desaconseja el uso de la radiografa en espiracin, la opinin de expertos (grado SIGN D) en Argentina la sugiere frente a la duda diagnstica [5]. El fundamento es que al espirar forzadamente disminuye el volumen pulmonar pero no del neumotrax, lo que aumenta el colapso pulmonar y facilita el diagnstico. Por otra parte existe evidencia (Nivel SIGN 2+) de que la radiografa en espiracin no aumenta la sensibilidad para detectar neumotrax [6] [7]. El neumotrax hipertensivo es un cuadro clnico producido por la disminucin del retorno venoso y colapso circulatorio secundario a un neumotrax. Si bien se describen algunos signos radiolgicos, como el desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, descenso del hemidiafragma homolateral y aumento de los espacios intercostales, [5] el diagnstico es clnico y el tratamiento de urgencia, por lo cual no debe ser clasificado radiolgicamente (en algunos servicios se lo llama neumotrax grado IV). En forma consensuada con los expertos del rea de Ciruga Torcica del Hospital Castro Rendn, se decidi adoptar la clasificacin de Della Torre por ser la ms utilizada en nuestro pas, pero teniendo en cuenta el grado parcial presentado por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). En el caso de duda diagnstica puede realizarse una radiografa en espiracin forzada, teniendo en cuenta que no est demostrado claramente que aporte diferencias en el diagnstico. La clasificacin radiolgica es entonces: Grado I Parcial: Separacin apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo de la pleura. Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de la pared torcica, por fuera de la lnea hemiclavicular. Grado II: El reborde pulmonar coincide con la lnea hemiclavicular. Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la lnea hemiclavicular.

N
1

Recomendacin
Grado I Parcial: Separacin apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo de la pleura. Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de la pared torcica, por fuera de la lnea hemiclavicular. Grado II: El reborde pulmonar coincide con la lnea hemiclavicular. Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la lnea hemiclavicular.

SIGN
D

Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

Preguntas clnicas
2 Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I?

La conducta ante el primer episodio de neumotrax simple depende del grado del mismo. Existe consenso de expertos en el tema, y los mismos recomiendan la observacin y control como conducta en los NSPE grado I parciales y asintomticos [1] [2] [3]. Grado de recomendacin SIGN B. En estos pacientes se recomienda la observacin en guardia y repetir la radiografa de trax luego de 6hs. En caso de no haber progresado el neumotrax, se puede externar el paciente con pautas de alarma y control en 48hs con un especialista de ciruga torcica para seguimiento ambulatorio. En caso de domicilio alejado o poca posibilidad de seguimiento ambulatorio, se recomienda la internacin del paciente, con buen consenso entre los expertos en este punto [3]. (Grado de recomendacin SIGN D). Cabe destacar que entre el 32 al 50% de stos pacientes presentar recidiva del episodio. [5] En cuanto a la conducta a tomar en nuestro sistema, en consenso con los especialistas se aplica la observacin y conducta expectante con internacin hospitalaria para control en los NSPE grado I parciales o completos.

N
2

Recomendacin
Se recomienda la observacin y conducta expectante con internacin hospitalaria paracontrolenlosNSPEgradoIparcialesocompletos.

SIGN
B

Preguntas clnicas
3 Qu intervencin menor es conveniente realizar en un NSPE?

En este punto existe controversia entre las diferentes guas internacionales. Las opciones varan entre la aspiracin simple y el drenaje pleural mediante catter fino o tubo fino convencional. Aspiracin simple Las guas britnicas proponen aspiracin simple mediante puncin en el segundo espacio intercostal en todos los NSPE que requieran intervencin, es decir los sintomticos o mayores a 2cm de despegamiento (equivalente a grado I completos o grado II). Estos pacientes son internados para observacin durante 24hs [2]. La tasa de reexpansin lograda mediante la aspiracin simple es del 60-80% aproximadamente [9] [10]. Grado de recomendacin SIGN A.

Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

Por otro lado la aspiracin simple no es recomendada por las guas americanas ni espaolas. En una encuesta nacional realizada en el 2005, no es utilizado por los expertos nacionales como mtodo para el tratamiento del NSPE [5], probablemente debido a los ndices recidiva que oscilan el 80%, con lo cual el paciente requerir de otro mtodo invasivo [9][10]. En una revisin sistemtica (evidencia 2++) reciente no se hallaron diferencias entre la aspiracin simple y el drenaje pleural con catter fino en cuanto a xito y recidiva, aunque el drenaje pleural se asocia a mayor tiempo de internacin [11]. Segn evidencia reciente [23], no existen diferencias significativas entre la aspiracin simple y el drenaje con tubo intercostal respecto de la tasa de xito inmediato, la tasa de fallo temprano, la duracin de la hospitalizacin, la tasa de xito de un ao y el nmero de pacientes que requeran una pleurodesis al ao. Se concluye que la aspiracin simple se asocia a una reduccin del porcentaje de pacientes hospitalizados en comparacin con el drenaje con tubo intercostal (evidencia SIGN 1++). Drenaje mediante catter fino El catter fino consta de un set comercial compuesto por un catter radio opaco no colapsable de polietileno, de 16 a 22 Fr (5 a 7mm) que se acompaa de un set de puncin y un conector de tres vas que se adapta a un tubo convencional bajo agua o a una vlvula de Heimlich. Desafortunadamente en nuestro pas se encuentra restringido su uso en el medio pblico debido al costo del mismo. Los drenajes de calibre similar con catteres de otro propsito no son recomendados debido a que se colapsan fcilmente en la pared torcica. Estos catteres son recomendados por las guas americanas como tratamiento inicial para los neumotrax grandes o sintomticos, y pueden ser conectados a un sistema bajo agua o a una vlvula de Heimlich (grado SIGN D) [3]. Las guas espaolas recomiendan el drenaje mediante catter fino ante el primer episodio, y las britnicas slo si falla la puncin y aspiracin. Ambas guas recomiendan realizar una radiografa de trax luego de la colocacin para certificar la expansin pulmonar (Grado SIGN B) [1]. En nuestro pas hay experiencia reportada pero sin publicaciones con los catteres finos en el Hospital Britnico de Buenos Aires. Se utiliza la vlvula de Heimlich en el caso de fuga area sin lquidos, en reemplazo del drenaje bajo agua [12]. Drenaje mediante tubo fino En nuestro pas la conducta ms difundida es el avenamiento pleural mediante tubos de ltex o plstico de al menos 8mm de dimetro (K225), ingresando en el 4to espacio intercostal, lnea medioaxilar, conectados a un sistema bajo agua [5]. Los estudios no encuentran diferencia entre los drenajes mediante tubo o catter, por lo cual su recomendacin es aceptable [13] [14] (Grado SIGN B). En nuestra Provincia, al no disponer en el sistema de salud de los catteres finos, se recomienda la colocacin de un drenaje pleural fino, bajo anestesia local en condiciones de
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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio antisepsia adecuadas (grado SIGN B). No se recomienda la puncin y aspiracin debido al alto ndice de recidiva que presenta y la eficacia similar al drenaje con tubo fino.

N
3

Recomendacin
Se recomienda el drenaje pleural con tubo fino, bajo anestesia local. Noserecomiendalapuncinyaspiracin.

SIGN
B

Preguntas clnicas
4 Cundo se debe colocar aspiracin continua a un avenamiento pleural por NSPE?

No hay evidencia que avale la utilizacin de aspiracin continua del avenamiento pleural de forma rutinaria inicialmente en el NSPE. Se recomienda su utilizacin ante una fuga area persistente, definida como burbujeo del tubo luego de 48hs de colocado [2] (Grado SIGN B). La presin de aspiracin recomendada es de -10 a -20 cm. de H2O. (grado SIGN C) ya que se cree que mayores presiones pueden perpetuar fstulas broncopleurales pequeas (evidencia nivel SIGN 2-) [15]. Se recomienda que los pacientes que son manejados con aspiracin continua se internen en reas con enfermera especializada en pacientes quirrgicos (grado SIGN C). En nuestra provincia se decidi en forma conjunta con los especialistas el reservar la aspiracin continua del avenamiento en casos puntuales de falta de reexpansin postoperatoria o en casos de neumotrax recidivado con falta de expansin, no siendo estandarizado su uso en el NSPE (grado SIGN D).

N
4

Recomendacin
No se recomienda la aspiracin continua del avenamiento en los NSPE. Sereservaparalafaltadeexpansinpostoperatoria.

SIGN
D

Preguntas clnicas
5 La pleurodesis qumica es aplicable en el NSPE?

La pleurodesis qumica se utiliza para generar una respuesta inflamatoria pleural que produce adherencias firmes pleuropulmonares, y se recomienda para casos de neumotrax persistentes o recurrentes (grado SIGN A) [2]. En una revisin reciente se demuestra que la pleurodesis disminuye la recidiva del neumotrax de aproximadamente un 50% a un 25% (evidencia SIGN 1+), y se recomienda en los pacientes que presentan NSPE con avenamiento pleural colocado (grado SIGN B)[]. El agente esclerosante puede aplicarse a travs del tubo pleural en forma de talco en suspensin (2 gramos) o algn otro agente como las tetraciclinas o la bleomicina, no habiendo demostrado ninguno de ellos superioridad en cuanto a eficacia frente a los dems (nivel de evidencia SIGN 1+) y demostrando todos ellos una reduccin significativa de la recidiva [16].
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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio Otro mtodo es la aplicacin por medio de visin directa toracoscpica, que ha demostrado reducir la recidiva en los neumotrax secundarios (nivel SIGN 3) con lo cual no sera aplicable en el caso de los NSPE (recomendacin grado SIGN C). Por todo esto se recomienda la pleurodesis qumica slo para ser utilizada en pacientes que no desean tratamiento quirrgico o presentan elevado riesgo prohibitivo del mismo (recomendacin grado SIGN B) [2]. No est recomendado en el NSPE debido al tipo de pacientes, jvenes y sanos que lo presentan (grado SIGN C) [1][2][3].

N
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Recomendacin
La pleurodesis qumica no est recomendada en el NSPE.

SIGN
C

Preguntas clnicas
6 Cundo estn indicadas las intervenciones mayores en el NSPE?

En algunos casos se presentan situaciones que deben ser resueltas mediante ciruga torcica, ya sea de manera convencional por toracotoma, minitoracotoma o videotoracoscopa para realizar diagnstico y tratamiento mediante reseccin pulmonar, abrasin pleural y pleurodesis qumica. La gua britnica recomienda la derivacin a especialistas en ciruga torcica en casos de fuga area persistente durante 3 a 5 das desde la colocacin de un tubo de avenamiento pleural para el tratamiento del NSPE [2] (recomendacin SIGN C). Tambin lo sugieren las guas espaolas [1], teniendo en cuenta que no existe evidencia cientfica que justifique un perodo de tiempo especfico para la derivacin al especialista ante una fuga area persistente. Algunos autores proponen la ciruga por videotoracoscopa en el NSPE [17] [18] fundamentado en el bajo riesgo de la anestesia general en un paciente joven y sano, frente al riesgo de la recurrencia del neumotrax, y en el costo de atencin que era menor con 4 das de internacin en los operados contra 9 en los tratados sin ciruga (evidencia SIGN 2+ y 3). Adems un anlisis reciente de la calidad de vida de los pacientes sugiere que el tratamiento quirrgico en el NSPE ofrece mejores resultados que la ciruga ante la recurrencia, y que debe [19] ser una decisin del paciente (recomendacin SIGN C).

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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio Segn las guas internacionales [1] [2], y las recomendaciones nacionales [5] las indicaciones formales de tratamiento quirrgico en el NSPE son las siguientes: Fuga area persistente o falta de reexpansin durante ms de 4 das Recurrencia ipsilateral NSPE contralateral o bilateral simultneo NSPE que gener cuadro clnico de neumotrax hipertensivo Hemoneumotrax espontneo significativo Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avin, buzos, personas que viven en zonas alejadas o desrticas, paracaidistas.

En cuanto al procedimiento a realizar en el caso de requerir tratamiento quirrgico, est demostrado que la videotoracoscopa se asocia a menor tiempo de estada hospitalaria y dolor postoperatorio que la toracotoma, ndice de recurrencia 20-50% menor que el tratamiento conservador mediante avenamiento, y la misma efectividad que la ciruga convencional (evidencia SIGN 1++)[20]. Hoy en da el procedimiento de eleccin en el tratamiento quirrgico del neumotrax espontneo es la reseccin de parnquima afectado (bullas) asociado a un procedimiento de pleurodesis mecnica (recomendacin SIGN A). Otra opcin en nuestro medio, en caso de no disponer de materiales necesarios para la ciruga video asistida, es la toracotoma axilar mnima, con una muy baja tasa de recidiva (recomendacin SIGN D) [5]. En nuestra Provincia se utiliza la videotoracoscopa exploradora y teraputica por un especialista en los casos que requieran intervencin segn las indicaciones mencionadas, con la posibilidad de conversin a minitoracotoma axilar.

N
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Recomendacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. Fuga area persistente o falta de reexpansin durante ms de 4 das Recurrencia ipsilateral NSPE contralateral o bilateral simultneo NSPE que gener cuadro clnico de neumotrax hipertensivo Hemoneumotrax espontneo significativo Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avin, buzos, personasquevivenenzonasalejadasodesrticas,paracaidistas

SIGN
A

Preguntas clnicas
7 Es til para la toma de decisiones la tomografa axial computada de trax en el NSPE?

La TAC es ms sensible para la deteccin de neumotrax que la radiografa convencional, llevando al trmino de neumotrax oculto [21]. Es de utilidad para el diagnstico diferencial entre neumotrax y bullas, en neumotrax localizados, cuando existe enfisema subcutneo que dificulta la evaluacin de la radiografa convencional [22]. Sin embargo, hay evidencia [24] [25] que los hallazgos de la TAC no poseen correlacin con el riesgo de recidiva del NSPE, ni con el riesgo de ocurrencia del neumotrax contralateral [26] (evidencia SIGN 2+ y 2-).

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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio Por esta razn las guas internacionales no recomiendan la realizacin sistemtica de TAC en pacientes con NSPE [1] [3], y slo la gua britnica la recomienda en caso de duda acerca del diagnstico etiolgico [2] (recomendacin SIGN C). En nuestro pas se puede ampliar esta recomendacin en el prequirrgico de ciruga programada, ya que puede ser de utilidad para estimar el nmero de suturas mecnicas a utilizar [5] (grado SIGN D). En nuestra Provincia por lo tanto no se recomienda su utilizacin de rutina en los casos de NSPE, quedando como opcional su realizacin en caso de decisin del especialista en ciruga torcica para planear una intervencin quirrgica (grado SIGN C).

N
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Recomendacin
No se recomienda su utilizacin de rutina en los casos de NSPE Esopcionalsurealizacinparaplanearunaintervencinquirrgicaporespecialista

SIGN
C

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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio Anexo I: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

NIVELES DE SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

EVIDENCIA

1 ++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con 1+ 12 ++ 2+ 23 4
muy poco riesgo de sesgo Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos Opinin de expertos

GRADOS DE SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network A


RECOMENDACION

B C D

Al menos un Metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1 ++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1 + Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Evidencia de nivel 3 4 Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

Anexo II: Tablas de preguntas clnicas y recomendaciones

Tabla de preguntas clnicas


N 1 2 3 4 5 6 7 Pregunta Cmo es conveniente clasificar radiolgicamente el tamao del neumotrax simple? Es conveniente realizar tratamiento expectante en los NSPE grado I? Qu intervencin menor es conveniente realizar en un NSPE? Cundo se debe colocar aspiracin continua a un avenamiento pleural por NSPE? La pleurodesis qumica es aplicable en el NSPE? Cundo estn indicadas las intervenciones mayores en el NSPE? Es til para la toma de decisiones la tomografa axial computada de trax (TAC) en el NSPE?

Tabla de recomendaciones
N Recomendacin Evidencia SIGN 1
Grado I Parcial: Separacin apical del borde pulmonar, sin despegamiento completo de la pleura. Grado I Completo: El reborde pulmonar se encuentra completamente separado de la pared torcica, por fuera de la lnea hemiclavicular. Grado II: El reborde pulmonar coincide con la lnea hemiclavicular. Grado III: El reborde pulmonar se encuentra completamente por dentro de la lnea hemiclavicular. Se recomienda la observacin y conducta expectante con internacin hospitalaria para control en los NSPE grado I parciales o completos. Se recomienda el drenaje pleural con tubo fino, bajo anestesia local. No se recomienda la puncin y aspiracin. No se recomienda la aspiracin continua del avenamiento en los NSPE. Se reserva para la falta de expansin postoperatoria. La pleurodesis qumica no est recomendada en el NSPE. 7. Fuga area persistente o falta de reexpansin durante ms de 4 das 8. Recurrencia ipsilateral 9. NSPE contralateral o bilateral simultneo 10. NSPE que gener cuadro clnico de neumotrax hipertensivo 11. Hemoneumotrax espontneo significativo 12. Profesiones o actividades de riesgo: Pilotos o tripulantes de avin, buzos, personas que viven en zonas alejadas o desrticas, paracaidistas No se recomienda su utilizacin de rutina en los casos de NSPE Esopcionalsurealizacinparaplanearunaintervencinquirrgicaporespecialista

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B B D C A

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Gua clnica: Neumotrax simple en el primer episodio

Anexo III: Algoritmo de tratamiento del NSPE

Este algoritmo est ideado para implementar en el Sistema de Salud de la Provincia de Neuqun. El centro de derivacin de ciruga torcica es el Hospital Castro Rendn, por contar con el rea de subespecialidad dentro del Servicio de Ciruga. La reexpansin a las 48 horas debe ser completa para extraer el tubo de drenaje. En caso de expansin incompleta se sugiere la referencia al centro de sub especialidad. Signos que indican inestabilidad hemodinmica o insuficiencia respiratoria [3]: Saturacin de O2 < 94% aire ambiente Frecuencia cardiaca > 100 por minuto Frecuencia respiratoria > 24 por minuto Tensin arterial sistlica < 80 mmHg

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Bibliografa
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