Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria

Gua Rpida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIN

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

Esta Gua Rpida forma parte de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. 2009. Gua de Prctica Clnica: N 2007/5-2 Ha sido desarrollada por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del SNS y la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid. Existe tambin una versin resumida en edicin impresa y en las pginas web de GuaSalud y de la UETS. En estas pginas web puede consultarse tambin la versin completa de la GPC, la versin para pacientes, el documento metodolgico y el Manual Metodolgico de elaboracin de GPC que recoge la metodologa general empleada. Edita: Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. ISBN: 978-84-451-3304-0 Depsito legal: M-18197-2010 Imprime: Estilo Estugraf Impresores, S.L. www.estugraf.es

ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. Recomendaciones Diagnstico clnico del ictus Manejo prehospitalario del ictus agudo Manejo del ictus comunicado Manejo del ictus tras el alta hospitalaria Informacin y comunicacin al paciente 4 4 6 8 9 16

Niveles de evidencia y grados de recomendacin 17  lgoritmo de manejo de sospecha de ictus agudo/ A comunicado en AP 20 Hoja de recogida de datos en el ictus agudo Escalas prehospitalarias de ayuda diagnstica Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) Escalas de valoracin funcional Escala de Rankin Modicada ndice de Barthel Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM) 22 23 23 24 25 25 26 28

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON ICTUS EN ATENCIN PRIMARIA

1. Recomendaciones
Diagnstico clnico del ictus
A B C D
GRADO DE RECOMENDACIN

RECOMENDACIN POR CONSENSO DEL GRUPO DE TRABAJO

Criterios de sospecha
Debe sospecharse un ictus en aquellos pacientes con dcits neurolgicos focales, con instauracin abrupta de los sntomas, especialmente si el paciente presenta paresia facial aguda, alteracin del lenguaje o cada o prdida brusca de fuerza en el brazo, y no reere antecedentes de traumatismo craneal previo Se debe sospechar AIT solamente cuando la sintomatologa descrita en la anterior

recomendacin no est presente en el momento de la consulta y la duracin de los

sntomas ha sido inferior a 24 horas (habitualmente menos de una hora) No debe considerarse el AIT en primer lugar cuando aparezcan los siguientes sntomas de manera aislada: confusin, vrtigo, mareos, amnesia, disfagia, disartria, escotoma centelleante, incontinencia urinaria o anal, prdida de visin ms alteracin de consciencia, sntomas focales asociados a migraa, prdida de consciencia incluyendo sncope, actividad tnica y/o clnica, progresin paulatina de sntomas (particularmente sensoriales) afectando a varias partes del cuerpo Se deben tener en cuenta la presencia de factores de riesgo vascular en el diagnstico

de sospecha de ictus, sobre todo ictus u otra enfermedad vascular previa, tabaquismo,
HTA y DM

Anamnesis
La anamnesis de un paciente con sospecha de ictus debe incluir la hora de inicio de los sntomas, comorbilidades, ictus previos, medicacin actual y escala de Rankin



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En el caso de disponer de tiempo suciente y siempre que no retrase el traslado, la anamnesis puede completarse recogiendo duracin de los sntomas, factores de riesgo vascular, circunstancias desencadenantes, episodios previos de migraas, convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios/terapia hormonal, embarazo/puerperio y abuso de drogas Los datos clnicos del paciente con sospecha de ictus en AP deben remitirse a atencin especializada (consultar hoja de recogida de datos en el ictus agudo, pgina 22)

Exploracin
El examen fsico inicial ante un paciente con sospecha de ictus debe incluir la valoracin de la funcin respiratoria, ritmo cardaco, PA, temperatura, glucemia y saturacin de oxgeno, si es factible Se recomienda que la exploracin neurolgica de un paciente con sospecha de ictus

incluya la valoracin de funciones mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales,

desviacin oculoceflica, dcits motores, sensitivos y alteraciones cerebelosas

Se considerar la realizacin de un ECG siempre que no retrase el traslado del paciente Diagnstico diferencial D
El diagnstico diferencial de ictus agudo debe incluir, entre otros, crisis comiciales/ convulsiones, migraas con aura, hipoglucemia, encefalopata hipertensiva y trastorno por conversin/simulacin En el caso de no tener claro si la causa de los sntomas es un ictus , se debe proceder como si as fuese, para no demorar el tratamiento

Uso de escalas prehospitalarias como ayuda diagnstica C D

Se recomienda utilizar escalas, a ser posible validadas, para ayudar al diagnstico del ictus a nivel prehospitalario, en aquellas personas con sntomas neurolgicos de instauracin aguda En personas que consultan a travs del telfono por sntomas neurolgicos de instauracin aguda se recomienda realizar una valoracin de los sntomas mediante la escala CPSS En la consulta de atencin primaria se recomienda utilizar la escala MASS como ayuda de orientacin diagnstica en pacientes con sospecha de ictus

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Manejo prehospitalario del ictus agudo

A B C D
GRADO DE RECOMENDACIN

RECOMENDACIN POR CONSENSO DEL GRUPO DE TRABAJO

Medidas prioritarias/traslado de pacientes/ cdigo ictus

Ante un paciente con sospecha de ictus agudo inicialmente se debe asegurar las funciones cardiorrespiratorias, tomar medidas para evitar broncoaspiraciones y, si es necesario, coger una va perifrica en el brazo no partico. No se administrarn alimentos o lquidos por va oral excepto en el caso de que sea necesario administrar frmacos por esta va El ictus es una emergencia mdica que precisa de atencin neurolgica urgente por lo que debe procurarse que los pacientes con sospecha de ictus agudo lleguen al hospital en el menor tiempo posible Se recomienda activar los servicios de emergencia ante la sospecha de ictus agudo y priorizar el traslado de los pacientes Se recomienda activar el cdigo ictus extrahospitalario cuando se detecte un paciente con sospecha de ictus que cumpla los criterios previstos Se recomienda derivar a los pacientes a hospitales que dispongan de unidades de ictus preferentemente

C B C A

Manejo de la Presin Arterial

En pacientes con sospecha de ictus agudo, en el mbito extrahospitalario no se recomienda el tratamiento de la presin arterial elevada, si se mantiene <220 (PAS) <120 mmHg (PAD), salvo determinadas situaciones urgentes (sospecha clnica fundada de insuciencia cardiaca izquierda, sndrome coronario agudo o diseccin artica) En el caso en el que se decida tratar, se evitarn descensos bruscos e intensos de la PA (ms del 20% en < de 24 horas) Se evitarn los frmacos sublinguales de accin rpida En caso de ser necesario disminuir la PA se utilizar preferentemente la va intravenosa y si no es posible, la va oral En los casos en los que exista hipotensin se descartar la presencia de otra enfermedad concomitante grave y se tratar segn la etiologa

B B D



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Manejo de la glucemia D D
Los pacientes con Diabetes Mellitus y sospecha de ictus agudo que presentan hiperglucemia deben ser tratados de acuerdo con protocolos de manejo de pacientes diabticos Se debe corregir la glucemia en aquellos pacientes con sospecha de ictus agudo cuando se detecten cifras de glucosa superiores a 200 mg/dL Se debe descartar la hipoglucemia como causa de los sntomas y corregir el nivel de glucemia si sta estuviese presente

Oxgeno suplementario B
De manera rutinaria, no se recomienda administrar oxgeno suplementario a aquellos pacientes con sospecha de ictus agudo Los pacientes con sospecha de ictus agudo deben recibir oxgeno suplementario si presentan signos clnicos de hipoxia o para mantener una saturacin de oxgeno del 9498%, excepto en aquellos pacientes con riesgo de fallo respiratorio hipercpnico, en los que se mantendr una saturacin entre el 88-92%

Antiagregantes
No se recomienda iniciar tratamiento con antiagregantes en el mbito extrahospitalario en aquellos pacientes en los que se sospeche ictus, antes de realizar una TC o RM

Fluidos intravenosos C
Se evitar la administracin de uidos intravenosos que contengan glucosa en pacientes con sospecha de ictus agudo no hipoglucmicos Se recomienda utilizar suero salino isotnico, evitando la sobrecarga de volumen, en el caso de que sea necesario administrar uidos

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Manejo del ictus comunicado

A B C D
GRADO DE RECOMENDACIN

DEL GRUPO DE TRABAJO

RECOMENDACIN POR CONSENSO

Manejo del AIT o ictus estable de ms de 48 horas de evolucin B

Los pacientes con sospecha de ictus estable de ms de 48h de evolucin deben ser trasladados a un hospital de manera urgente si los sntomas se iniciaron hace 7 das o menos Los pacientes con sospecha de AIT ocurrido hace 7 das o menos, deben ser evaluados por el especialista de manera urgente (en menos de 24 horas) Los pacientes con sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin, y con antecedentes de episodios recurrentes de AIT (2 o ms AIT en una semana) o con tratamiento anticoagulante, deben ser evaluados por un especialista de manera urgente (en menos de 24 horas) Los pacientes con sospecha de AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin que

se presentan tras los 7 das posteriores al inicio de los sntomas, deben ser evaluados por
un especialista en menos de una semana



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Manejo del ictus tras el alta hospitalaria

A B C D
GRADO DE RECOMENDACIN

DEL GRUPO DE TRABAJO

RECOMENDACIN POR CONSENSO

Programacin del seguimiento

Al alta hospitalaria se deber asegurar la continuidad asistencial por los equipos de AP,

programndose las visitas requeridas en funcin de la situacin clnica del paciente, y en

coordinacin con el resto de especialistas implicados, para asegurar las ganancias obtenidas Se debe valorar la limitacin funcional post-ictus tras el alta hospitalaria y tras nalizar la rehabilitacin, para as determinar el estado funcional conseguido. Para ello pueden utilizarse escalas como el ndice de Barthel, Escala de Rankin o la subescala motora del FIM (pgina 25) Se recomienda una evaluacin neurolgica antes de los tres meses tras el alta hospitalaria por un especialista Se recomienda consultar la Gua de Prevencin Primaria y Secundaria del Ictus para pautar las medidas de prevencin secundaria apropiadas en cada caso

Medidas generales en rehabilitacin B

Se recomienda un programa de rehabilitacin llevado a cabo por un equipo profesional multidisciplinar que cuente con la participacin activa de pacientes y familiares e incluya al especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica como coordinador del proceso rehabilitador en la fase posterior al alta hospitalaria y durante el ao siguiente al episodio ictal Tras el alta hospitalaria, se recomienda que el mdico de familia compruebe que los pacientes estn cumpliendo o hayan cumplido el tratamiento rehabilitador indicado en cada caso. Hay que asegurar que se realice el tratamiento rehabilitador pertinente segn los dcits que el paciente presente Se recomienda instruir a los cuidadores o familiares de pacientes con gran deterioro funcional y no candidatos a rehabilitacin en los cuidados necesarios para estos pacientes Cuando el paciente experimente un deterioro funcional por depresin, fracturas, cadas, espasticidad,

dolor o cualquier otra causa, se recomienda derivar de nuevo a rehabilitacin con el n de intentar
recuperar el nivel funcional previo adems de tratar las posibles causas desencadenantes

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Dcits y alteraciones a valorar D

Se recomienda examinar las capacidades motoras, sensoriales, visuales y del lenguaje en todos los pacientes que hayan sufrido un ictus, utilizando escalas validadas, siempre que estn disponibles En el caso de que se detecte un nuevo dcit o alteracin no reconocido previamente se derivar al paciente al especialista correspondiente

Tratamiento de la espasticidad mediante frmacos orales D B

No se recomienda tratar la espasticidad ligera con frmacos orales si sta no interere con la recuperacin del paciente Aquellos pacientes que presenten espasticidad que interera con su vida diaria deben ser enviados al neurlogo y/o rehabilitador para que se valore el tratamiento ms apropiado Se pueden emplear frmacos orales como el baclofeno para tratar la espasticidad generalizada

Manejo del hombro doloroso D D A

Se recomienda la monitorizacin del hombro pljico durante el primer ao tras haber sufrido un ictus, con el n de detectar la presencia de episodios de hombro doloroso Durante los episodios agudos de dolor se recomienda ofrecer al paciente analgsicos simples como paracetamol o AINES No se recomiendan las inltraciones intraarticulares de esteroides para tratar los episodios agudos de dolor de hombro en pacientes hemipljicos Se recomienda derivar al paciente con dolor de hombro persistente a un especialista en rehabilitacin

Tratamiento farmacolgico del dolor central post-ictus D

Se debe valorar la etiologa del dolor y describir su localizacin, duracin, intensidad y circunstancias en las que se agrava o alivia. Se recomienda utilizar escalas de 0 a 10 para determinar el grado de dolor

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Se recomienda la utilizacin de amitriptilina como frmaco de primera lnea, teniendo siempre en cuenta los efectos secundarios asociados a su uso y estableciendo el balance riesgo/ benecio en cada caso Pueden considerarse tambin frmacos anticonvulsivantes (lamotrigina) como alternativa a los antidepresivos (amitriptilina), si bien se debe tener en cuenta la posible aparicin de efectos secundarios Se recomienda derivar al paciente con dolor central post-ictus no controlado en Atencin Primaria a atencin especializada en manejo del dolor

Manejo de la disfagia D D D
Se debe comprobar si la presencia de disfagia ha sido valorada antes del alta hospitalaria, comprobndose tambin si existen problemas nutricionales asociados Se recomienda descartar la presencia de disfagia lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta por va oral Aquellos pacientes en los que se detecten por primera vez dicultades en la deglucin (generales, durante o tras la deglucin) deben ser evaluados por el especialista correspondiente Se recomienda que los pacientes en los que persistan las dicultades al tragar y/o sus cuidadores sean entrenados en la identicacin y manejo de los problemas en la deglucin Los pacientes con disfagia persistente tras un ictus deben ser monitorizados una vez dados de alta, de manera regular, pesndoles regularmente, asegurando que no estn desnutridos, para valorar la necesidad de cambios en la dieta y/o en la va de alimentacin

Alimentacin por va oral Se recomienda que aquellos pacientes con disfagia alimentados por va oral reciban una dieta adecuada a su estado (dieta hipercalrica basada en lquidos espesos y alimentos semislidos con textura homognea, bolo alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados, evitando alimentos fros en aquellos pacientes con reejos hipertnicos)

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Alimentacin por va enteral

A B

Se recomienda utilizar una sonda nasogstrica en pacientes con disfagia que requieran nutricin enteral durante el primer mes tras un ictus Se recomienda valorar la alimentacin mediante Gastrostoma Endoscpica Percutnea en aquellos pacientes con disfagia que necesiten alimentacin enteral a largo plazo (ms de 4 semanas)

Prevencin de cadas Se recomienda valorar el riesgo de cadas en todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ictus
Se recomiendan las siguientes estrategias para reducir las cadas en los pacientes mayores en la comunidad: ejercicios de componente mltiple (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios de componente individual (marcha, equilibrio o funcin), retiro gradual de frmacos psicotrpicos, programa educativo sobre modicacin de la prescripcin para los mdicos de AP, estimulacin cardiaca con marcapasos en personas con hipersensibilidad del seno carotdeo, ciruga de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante para calzado en suelos helados, intervenciones mltiples y multifactoriales

B B B B

No se recomienda la vitamina D en personas mayores en la comunidad para reducir el riesgo de cadas, salvo en personas con dcit de vitamina D No se recomiendan intervenciones de seguridad en el hogar para reducir las cadas en los mayores en la comunidad, salvo en aquellos con deterioro visual grave o alto riesgo de cadas No se recomienda la sioterapia un ao despus del ictus como medida para prevenir cadas en pacientes en los que persisten los problemas de movilidad No se recomiendan los protectores de cadera para prevenir fracturas asociadas a cadas en personas mayores que viven en la comunidad

Manejo de las alteraciones del humor

Depresin

B D B

A falta de evidencia consistente acerca de la ecacia de los antidepresivos o psicoterapia para prevenir la depresin post-ictus, no se recomienda su utilizacin con nes preventivos Se recomienda la realizacin de un cribado para depresin en aquellos pacientes que han sufrido un ictus, utilizando test sencillos Se recomienda el uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresin post-ictus, pero valorando individualmente el riesgo de efectos adversos

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Ansiedad

D D

Se recomienda valorar la presencia de ansiedad en aquellos pacientes que presenten alguna otra forma de alteracin del humor En pacientes que han sufrido un ictus, se recomienda tratar la ansiedad de la manera habitual (psicoterapia, farmacoterapia) Se recomienda considerar el tratamiento con antidepresivos en aquellos pacientes que, tras un ictus, presentan labilidad emocional persistente, con episodios frecuentes y graves, valorando los efectos adversos de estos frmacos, sobre todo en personas de edad avanzada

Labilidad emocional

Manejo del deterioro cognitivo D

Se recomienda realizar una valoracin de las funciones cognitivas a todos los pacientes que han sufrido un ictus Se recomienda la valoracin por un especialista cuando se detecte un deterioro cognitivo que interera con la rehabilitacin o la vida diaria del paciente

Actividades de la vida diaria/retorno al trabajo/conduccin/ sexualidad

Actividades de la vida diaria/terapia ocupacional

D A

Se recomienda hacer una valoracin de las AVD (personales e instrumentales) utilizando instrumentos validados como el ndice de Barthel (pgina 26) En el caso en el que se detecten dicultades para las AVD se recomienda que el paciente sea tratado por un terapeuta ocupacional Se recomienda valorar la posible incorporacin laboral o la posible solicitud de una incapacidad permanente Se recomienda animar a aquellos pacientes que trabajaban previamente a retomar su trabajo, si las condiciones lo permiten

Retorno al trabajo

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Conduccin Se recomendar a aquellos pacientes que tras un ictus presenten secuelas que puedan

interferir con la conduccin, que eviten conducir y comuniquen su estado a la Direccin

General de Trco

Se recomienda que aquellos pacientes que quieran retomar la conduccin sean evaluados en un centro psicotcnico acreditado Se informar a aquellos pacientes que deseen obtener o prorrogar el permiso de conduccin acerca de la normativa, que exige demostrar al menos seis meses libres de sintomatologa neurolgica y la necesidad de presentar informe favorable del especialista en el caso de que presente secuelas. Se informar adems de que se limitar el periodo de vigencia a un ao mximo. Los pacientes que hayan sufrido AITs recurrentes sern informados de que no podrn obtener o prorrogar su permiso de conduccin segn la legislacin vigente Se recomienda mantener una actitud de disponibilidad para poder discutir con el paciente

Sexualidad

y su pareja los problemas y preocupaciones relacionados con la sexualidad, en el momento

que se considere apropiado, proporcionando la informacin y apoyo necesarios

D D

En presencia de disfuncin sexual se debe valorar la existencia de causas tratables No se recomienda el uso de sildenalo ni otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenalo, tadalalo) para pacientes que presenten disfuncin erctil y hayan sufrido un ictus isqumico reciente

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Diagnsticos enfermeros relacionados con el ictus

Los diagnsticos de enfermera (NANDA) que, como mnimo, deben ser valorados en AP en todos los pacientes tras un ictus son: - Deterioro de la movilidad fsica - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea - Desatencin unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en hemisferio derecho) - Deterioro de la comunicacin verbal (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo) - Deterioro de la deglucin - Riesgo de lesin (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y desatencin unilateral) - Incontinencia urinaria funcional - Baja autoestima situacional - Ansiedad - Dcit para el autocuidado: Alimentacin/Bao/Higiene/Vestido y Acicalamiento - Afrontamiento inefectivo - Disfuncin sexual - Manejo efectivo/inefectivo del rgimen teraputico - Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar

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Informacin y comunicacin al paciente

A B C D
GRADO DE RECOMENDACIN

DEL GRUPO DE TRABAJO

RECOMENDACIN POR CONSENSO

Informacin bsica: caractersticas y contenido* A

Para proporcionar informacin a los pacientes/cuidadores tras un ictus se recomiendan estrategias en las que stos participen activamente y que incluyan un seguimiento planicado para la aclaracin y refuerzo La informacin debe ser adecuada al nivel educativo de los pacientes/cuidadores, e incluir aspectos relativos a la prevencin de nuevos episodios, recursos donde obtener ms informacin y efectos cognitivos del ictus

D
*

La informacin para pacientes puede consultarse en la siguiente direccin web:  http://www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/pacientes/01_poblacin_objetivo.html.

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2. N  iveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia cientca Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

1++ 1+ 12++ 2+ 23 4

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Grados de recomendacin

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 1++ o 1+ Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2++ Evidencia cientca de nivel 3 4 ; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2+

Los estudios clasicados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo. 1
1

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

 n ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico imE portante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientca que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientca sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

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Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones de preguntas sobre diagnstico (Se utiliza la adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination) Niveles de evidencia cientca Ia Ib II III IV Estudios de Nivel 1
Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2. Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. Estudios de nivel 3. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3. Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita. Cumplen :  Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida.  Espectro adecuado de pacientes.

Tipo de evidencia cientca Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Presentan slo uno de estos sesgos:  Poblacin no representativa (la muestra no reeja la poblacin donde se aplicar la prueba).  Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado Estudios de (la prueba que se evaluar forma parte del patrn oro o el resultado Nivel 2 de la prueba inuye en la realizacin del patrn oro).  Comparacin no enmascarada.  Estudios casos-control.

Estudios de Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2 Nivel 3 Recomendacin A B C D Evidencia
Ia o Ib II III IV

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3.  Algoritmo de manejo de sospecha de ictus ALGORITMO DE MANEJO DE SOSPECHA DE

Paciente con Sospecha de ictus (quejas/sntomas neurolgicos)

Anamnesis Exploracin fsica Escalas MASS / CPSS Diagnstico diferencial

Ver hoja recogida datos (pgina 22)

SOSPECHA DE ICTUS AGUDO?

S / Tal vez

No

ACTIVAR S EMERGENCIA (activar cdigo ictus si procede)

cdigo ictus

Inicio sntomas < 7 das

ACTUACIONES HASTA TRASLADO A UNIDAD DE ICTUS

Gu a Ictus en AP

TRASLADO A HOSPITAL CON UNIDAD DE ICTUS (remitir hoja recogida datos)

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 agudo/comunicado en AP ICTUS AGUDO/COMUNICADO EN AP

1. - Sospecha : - Ictus : dficit neurolgico focal con instauracin abrupta, especialmente si presenta paresia facial aguda, alteracin del lenguaje o prdida de fuerza del brazo, y no refiere antecedentes de traumatismo craneal - A IT: el dficit neurolgico focal ha remitido en el momento de la consulta y habitualmente no ha tenido una duracin >1 hora - Ictus Comunicado: posible AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolucin. Engloba tanto al paciente que acude con la sintomatologa resuelta y sta ha durado < 24 horas (sospecha de AIT) como al paciente que estando estable, acude al centro de salud, pasadas 48 horas del inicio de los sntomas - F.Riesgo: ictus u otra enfermedad vascular previa, tabaquismo, HTA y DM 2.- Anamnesis: hora de inicio de los sntomas, comorbilidades, ictus previos, medicacin actual y escala de Rankin 3.- Exploracin fsica inicial: funcin respiratoria, ritmo cardaco, PA, T , glucemia y saturacin de oxgeno, si es factible. Considerar ECG siempre que no retrase el traslado del paciente 4.- Exploracin neurolgica: valoracin de funciones mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales, desviacin oculoceflica, dficits motores, sensitivos y alteraciones cerebelosas 5.- Diagnstico diferencial ictus agudo: entre otros, crisis comiciales/convulsiones, migraas con aura, hipoglucemia, encefalopata hipertensiva y trastorno por conversin/simulacin

SOSPECHA DE ICTUS COMUNICADO?

S

No

ACTUAR SEGN SOSPECHA ESPECFICA

Inicio s ntomas >7 das

PACIENTES DE ALTO RIESGO (AIT

de repetici n o paciente en tto anticoagulante)?

No

EVALUACIN POR ESPECIALISTA EN MENOS DE 1 SEMANA

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4. H  oja de recogida de datos en el ictus agudo

SOSPECHA DE ICTUS : HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE NOMBRE: APELLIDOS: DNI: DATOS DEL CENTRO QUE REMITE AL PACIENTE NOMBRE: DIRECCION: ANAMNESIS: Fecha y hora de inicio de los sntomas: __________________________ Ictus/AIT previos Episodios recientes: IAM Traumatismo Ciruga Sangrado Comorbilidades/factores de riesgo: HTA DM Arritmias Tabaquismo Alcoholismo Dislipemia Anticoagulantes Escala Rankin: 0 - Sin sntomas 4 - Incapacidad moderadamente severa 1 - Sin incapacidad importante 5 - Incapacidad severa 2 - Incapacidad leve 6 Muerte 3 - Incapacidad moderada Otros datos de inters (en caso de disponer de tiempo): - Nmeros de telfono de testigos o familiares: ____________________________________________ - Duracin de los sntomas: __________________________________________________________ - Sntomas acompaantes: __________________________________________________________ - Circunstancias desencadenantes: ____________________________________________________ - Factores de riesgo para ECV/arterioesclerosis: ____________________________________________ - Abuso de drogas: ______________________- Patologa cardiaca: ___________________________ - Episodios de migraa, convulsiones, infecciones: __________________________________________ - Embarazo Puerperio Consumo de anovulatorios Terapia hormonal EXPLORACIN INICIAL - Funcin respiratoria : _____________ - Ritmo cardaco: __________ - Presin Arterial: _________ - Temperatura: _________ - Si es factible: glucemia _______ Saturacin de oxgeno: ______ EXPLORACIN NEUROLGICA (valorar funciones mentales, lenguaje, signos menngeos, pares craneales, desviacin oculoceflica, dcits motores, sensitivos y alteraciones cerebelosas) (Describir la exploracin neurolgica si no retrasa el traslado del paciente) Antecedentes de demencia o deterioro cognitivo Medicacin actual: Insulina Antihipertensivos Antiagregantes

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5. E  scalas prehospitalarias de ayuda diagnstica

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (cpss)*
Asimetra facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes) Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos) Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro Lenguaje (pedir al paciente que repita una frase) Normal: el paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar  Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar Criterios para identicar ictus Presencia de cualquiera de los elementos anormales en la exploracin fsica
*  Fuente:  Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999; 33:378-8.

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Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS)*

Elementos de la historia clnica Edad > 45 aos Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia Paciente no encamado ni en silla de ruedas Glucemia entre 50 y 400 mg/dL Elementos de la exploracin fsica Comisura facial Hacer que el paciente sonra o muestre los dientes Normal: ambos lados se mueven igual Anormal: uno de los lados no se mueve Fuerza en los brazos Pedir al paciente que con los ojos cerrados extienda ambos brazos durante 10 segundos Normal: ambos brazos se mueven/no se mueven por igual Anormal: uno de los brazos no se mueve o cae con respecto al otro Apretn de manos Coger ambas manos del paciente y pedirle que apriete Normal: apretn de manos igual en ambas manos/no apretn en ninguna de las manos Anormal: debilidad o no apretn en una de las manos Lenguaje Hacer que el paciente repita una frase Normal Anormal: farfulla, incapaz de hablar, palabras incorrectas Criterios para identicar ictus Presencia de cualquiera de los elementos en la exploracin fsica y Respuesta armativa en todos los elementos de la historia clnica
*  Fuente:  Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C. Paramedic identication of stroke: community validation of the melbourne ambulance stroke screen. Cerebrovasc Dis. 2005; 20:28-33. 24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6. Escalas de valoracin funcional

Escala de Rankin Modicada*
0 1 2 3 Sin sntomas Sin incapacidad importante Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Incapacidad moderada 4 Incapacidad moderadamente severa 5 6 Incapacidad severa Muerte
*  Fuente:  Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988; 19:604-7.  Bonita R, Beaglehole R. Modication of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988; 19:1497-500.

Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

Sntomas que restringen signicativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.

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ndice de Barthel*
Actividades bsicas de la vida diaria Parmetro Total: Alimentacin Bao - Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. - Dependiente - Independiente: entra y sale solo del bao - Dependiente - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente Situacin del paciente - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. - Dependiente - Continencia normal - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas - Incontinencia - Continencia normal, o es capaz de cuidar de la sonda si tiene una puesta - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente - Independiente para ir del silln a la cama - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente 10 5 0 5 0 10 5 0 Puntuacin 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 Situacin del paciente Puntuacin

Vestirse Parmetro Aseo personal Control anal (Valrese la semana previa) Control vesical (Valrese la semana previa)

Manejo en el inodoro

Desplazamiento silla/cama

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Deambular

- Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Dependiente Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

15 10 5 0 10 5 0

Subir escaleras

Resultado < 20 20-35 40-55 60 100

Grado de dependencia Total Grave Moderado Leve Independiente

*  Fuente:  Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965; 14:61-5.

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Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM)*

CATEGORIAS Autocuidado 1. Alimentacin 2. Arreglo personal 3. Bao 4. Vestido hemicuerpo superior 5. Vestido hemicuerpo inferior 6. Aseo perineal Control de esfnteres 7. Control de la vejiga 8. Control del intestino Movilidad 9. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas 10. Traslado en bao 11. Traslado en baera o ducha Ambulacin 12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas 13. Subir y bajar escaleras Comunicacin 14. Comprensin 15. Expresin Conocimiento social 16. Interaccin social 17. Solucin de problemas 18. Memoria Cognitivo 35 puntos DOMINIO Motor 91 puntos FIM TOTAL 126 puntos

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Cada tem es puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera:

Grado de dependencia Sin ayuda Dependencia modicada Nivel de funcionalidad 7 Independencia completa 6 Independencia modicada 5 Supervisin 4 Asistencia mnima (mayor del 75% de independencia) 3 Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia) 2 Asistencia mxima (mayor del 25% de independencia) 1 Asistencia total (menor del 25% de independencia)

Dependencia completa

*  Fuente:  Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation (Adult FIM), Version 4.0. Buffalo, NY 14214: State University of New York at Buffalo. 1993.

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P.V.P.: 10 euros

www.msps.es www.madrid.org/lainentralgo