Sndrome

resultante de la interaccin de factores sistmicos y ambientales en el contexto de una hiperglucemia, determinando la aparicin de lesiones en el pie que pueden evolucionar a la ulceracin, infeccin, gangrena y amputacin.

 La

incidencia de lceras de pie diabtico es de 2-6% y la prevalencia de 4-10% de un 15-20% de personas con diabetes pueden desarrollar una lesin ulcerosa a lo largo de su enfermedad. el 85% de las amputaciones vienen precedidas de una lcera. un 40 y un 60% de las amputaciones no traumticas en los miembros inferiores se producen en diabticos.

Alrededor

Hasta

Entre

 La

mortalidad perioperatoria es del 6% y la postoperatoria de hasta un 50% a los 3 aos. a la actividad social, laboral y familiar de las personas con diabetes. un elevado coste econmico.

Afecta

Supone La

prevencin, educacin y tratamiento de las lesiones de los pies: reduccin de amputacin 49-85%

PIE NORMAL

FACTORES PREDISPONENTES Primarios: - Neuropata - Angiopata Secundarios: -Artropata -Nivel socioeconmico

PIE DE RIESGO

FACTORES DESENCADENANTES Extrnsecos: -Traumatismo mecnico -Traumatismo trmico -Traumatismo qumico Intrnsecos: - Deformidad = - Aumento de presin = - Hiperqueratosis = LESIN PRE-ULCEROSA

LESIN ULCEROSA

FACTORES AGRAVANTES

- Infeccin - Isquemia

COMPLICACIONES DE LA LESIN

ETIOPATOGENIA PIE DIABETICO

ANGIOPATA PERIFRICA Aporte O2 y nutrientes SENSITIVA NEUROPATA AUTNOMA MOTORA Atrofia muscular ARTROPATA

Sensibilidad

Sudoracin
Piel seca

DEFORMIDADES
Prominencias seas Cambios puntos de apoyo ISQUEMIA AGRESIN EXTERNA GRIETAS HIPERQUERATOSIS

LESIN ULCEROSA

GANGRENA

INFECCIN

AMPUTACIN

 Edad avanzada o tiempo de evolucin de

diabetes > 10 aos Antecedentes de ulceracin o amputacin Mal control metablico Obesidad Tabaquismo / alcoholismo Disminucin de la visin Movilidad articular disminuida Calzado inadecuado Higiene deficiente de pies Nivel socioeconmico bajo, aislamiento social Falta de educacin diabetolgica

Prevenir NUEVAS lesiones

1 objetivo: Prevenir la aparicin de lesin

2 objetivo: Deteccin precoz de la lesin

3 objetivo: Control de la lesin

4 objetivo: Seguimiento evolucin de la lesin

Detectar lesiones desconocidas

OBJETIVO 1: Prevenir la aparicin de lesiones en el pie diabtico.

OBJETIVO 2: Detectar precozmente las lesiones en el pie diabtico.

MBITO POBLACIONAL DE ACTUACIN Poblacin de Foietes con diabetes tipo 2.

LUGAR Programa de salud de enfermera: consulta de diabetes. Consulta mdica

DURACIN Visita programada 30-40

FRECUENCIA: En el momento del diagnstico Riesgo bajo: anual Riesgo moderado: semestral Riesgo alto: inspeccin en cada visita

1. Valoracin de los factores de riesgo de lesin 2. Inspeccin de los pies 3. Exploracin neurolgica de los pies 4. Exploracin vascular de los pies 5. Educacin sanitaria 6. Tratamiento mdico 7. Derivaciones 8. Registro de las intervenciones

Realizar anamnesis:
Edad del paciente Aos de evolucin de la diabetes Nivel socioeconmico Antecedentes de ulceracin o amputacin Movilidad articular Alteraciones en la visin Control metablico Obesidad Tabaquismo/alcoholismo Educacin previa del cuidado

de los pies

SIGNOS
-Piel seca -Grietas, fisuras -Atrofia muscular -Hiperqueratosis -Palidez -Frialdad -Prdida de pilosidad -Piel fina y brillante -Edemas -Ausencia de pulsos

SNTOMAS
-Sensacin de quemazn -Calambres -Hormigueo -Adormecimiento -Dolor nocturno

NEUROPATA

VASCULOPATA

-Claudicacin intermitente -Dolor en reposo

NSS (Neurophaty Symptom Score)

MANUAL DE EDUCACIN DIABETOLGICA Plan de Diabetes de Comunitat Valenciana 2006-2010

CUESTIONARIO DE EDIMBURGO Sntomas de CLAUDICACIN INTERMITENTE

Siente dolor o molestias al caminar?

S NO S S S NO S NO NO NO Comienza a veces cuando est sentado o de pie sin moverse? Aparece al caminar deprisa o subir una pendiente? Desaparece en menos de 10 segundos al detenerse? Nota dolor en las pantorrillas, muslos o glteos?

CLAUDICACIN INTERMITENTE

Valoracin de la morfologa de los pies: La existencia de deformidades, prominencias y/o callosidades: Pie cavo o plano Artropata de Charcot

Hallux

valgus

Dedos

en garra

Dedos

en martillo

Valoracin del aspecto de los pies: Higiene e hidratacin Temperatura y coloracin Existencia de lesiones activas Estado de las uas y los espacios interdigitales Calzado y calcetines apropiados Valoracin de hbitos de cuidado de los pies: Frecuencia y tipo de cuidado de los pies Existencia de hbitos que puedan desencadenar lesiones

MNISS (Memphis Neuropathy Instrument Store)

Alteraciones morfolgicas en el pie, puntuacin mxima de 10

MANUAL DE EDUCACIN DIABETOLGICA Plan de Diabetes de Comunitat Valenciana 2006-2010

MATERIAL
Diapasn

128 hz graduado

Monofilamento
Martillo Palillo Barra

de reflejos

con punta roma

trmica

Diapasn 128 hz graduado rydel-seiffer Tcnica: Colocar al paciente en decbito supino. Primero se realiza una prueba sobre la mueca o codo para que la persona explorada sepa lo que debe percibir. Se debe sujetar el diapasn por el mango y percutir sus ramas. Seguidamente se aplica su base sobre la articulacin interfalngica del primer dedo.

 Si

la respuesta no es correcta se repetir la exploracin en una zona ms proximal (malolos)

El

paciente debe indicar cuando deja de percibir la vibracin

debe repetir la exploracin hasta 3 veces en cada pie para que el resultado sea ms preciso.

Se

Diapasn 128 hz graduado rydel-seiffer

Resultado: < 4/8 patolgico: + 1 punto por c/pie patolgico 4-6/8 dudoso > 6/8 normal

Monofilamento de 10g semmes-weinstein Tcnica: Colocar al paciente en decbito supino La prueba consiste en ejercer presin con el monofilamento, en ngulo de 90, sobre la superficie cutnea hasta que el hilo se incurve durante 1 a 2 segundos.

 En

zonas con hiperqueratosis o lceras no se realiza la exploracin. El paciente no debe mirar cuando se practica la exploracin. Se aplica en 7 lugares del pie (6 plantares y cara ventral del primer dedo). Debe reconocer el nmero de veces que se le toca en cada lugar, al menos 2 de cada 3 pruebas.

Monofilamento de 10g semmes-weinstein

Resultado: Si no percibe algn punto: patolgico. La siguiente valoracin se realiza cuando la valoracin de la sensibilidad superficial es patolgica:

Barra trmica Tcnica: Se aplican en las zonas laterales del pie. Se considera que la sensibilidad trmica est alterada cuando el paciente no es capaz de detectar si el objeto aplicado est ms fro o caliente. Resultado: Si no detecta la diferencia +1 punto por c/pie patolgico.

Palillo con punta roma Tcnica: Se presiona la raz de la ua del primer dedo y se pregunta al paciente si siente dolor. Alternar la presin con un extremo romo, para asegurar que diferencia la sensacin de tocar de la de pinchar. Resultado: Si no detecta +1 punto por c/pie patolgico.

Martillo de reflejos Tcnica: Con el paciente relajado en decbito prono, sentado o arrodillado en la camilla Se percute con el martillo sobre el tendn aquleo. Esto provoca una contraccin dando lugar a una flexin plantar del pie. Resultado: Si reflejo ausente +2 puntos por c/pie patolgico Si reflejo exaltado +1punto por c/pie patolgico

Escala de signos NDS (Neuropathy Disability Score)

MANUAL DE EDUCACIN DIABETOLGICA Plan de Diabetes de Comunitat Valenciana 2006-2010

 Es

el resultado de dividir la Presin Arterial Sistlica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la PAS ms alto de cualquiera de las arterias braquiales. una prueba no invasiva, sencilla, econmica y eficaz para detectar la enfermedad arterial perifrica (EAP) condiciones normales la PAS en los MMSS debe ser similar a la de los MMII.

Es

En

 Se

considera un buen indicador del grado de isquemia en miembros inferiores.

la calcificacin de la media arterial da lugar a valores falsamente elevados por la falta de compresibilidad de los vasos. paciente con EAP se considera de ALTO riesgo cardiovascular.

Aunque

El

Detectar

la arteriopata perifrica en fase asintomtica. precoz

Tratamiento

Farmacolgico Medidas no farmacolgicas

Evitar

progresin: Complicaciones graves.

 Signos >

o sntomas de EAP

70 aos

Entre 50-70 aos fumadores o diabticos Todo el que tenga un riesgo moderado o alto de enfermedad vascular

Flebitis

Celulitis

lceras

activas en la zona
de TVP o superficial

Sospecha

Intervenciones

quirrgicas previas en arterias de los miembros inferiores.

 Doppler Gel

5-10 Mhz

conductor

Esfigomanmetro Manguito

para toma presin arterial de tamao adecuado

Programar una cita para la realizacin del ITB de 30 minutos Evitar consumo de cafena o tabaco previo Evitar comidas copiosas o ejercicio fsico intenso previo Ambiente de la consulta tranquilo y confortable

Explicar el procedimiento al paciente para reducir la ansiedad

El paciente debe estar tumbado en decbito supino durante 10 minutos antes de empezar el procedimiento

Colocar el manguito en uno de los brazos Localizar manualmente el pulso en la arteria braquial o radial y aplicar el gel conductor Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler

Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del pulso: PAS

Realizar 3 tomas separadas por 1-2 seleccionando la mayor PAS Realizar el mismo procedimiento en el otro brazo y elegir la PAS del brazo ms elevada

Pedia: En el dorso del pie entre el 1 y 2 metatarsos (notar la prominencia sea) por fuera del tendn del extensor largo del dedo gordo. Colocamos las puntas de los dedos de la mano entre el 1 y 2 dedo del pie. Despus despacio vamos moviendo los dedos proximalmente hasta notar el pulso.

 Tibial

posterior: Detrs del maleolo interno. Debemos pedir al paciente extender el pie y nosotros colocamos las puntas de los dedos detrs y debajo del maleolo interno (tobillo) para palpar el pulso.

Colocar el manguito en una de las piernas Localizar manualmente el pulso en la arteria pedia o tibial posterior y aplicar el gel conductor Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler

Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del pulso: PAS

Realizar 3 tomas separadas por 1-2 seleccionando la mayor PAS. Realizar el mismo procedimiento en el otro tobillo y registrar ambos resultados: tobillo izq y tobillo dcho

GRADO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA > 1.3 0.91 1.3 0.70 0.90 0.40 0.69 < 0.40 Arteria no compresible Normal EAP Leve EAP Moderada EAP Grave

 Calcificacin Pacientes

de las paredes arteriales.

con estenosis proximal iliaca moderada. con estenosis graves pero con red colateral abundante.

Pacientes

GRADO RIESGO

RECOMENDACIN
-Educacin y cuidados -Asesoramiento calzado -Educacin y cuidados -Calzado especial -Valorar ciruga por deformidades -Educacin y cuidados -Calzado especial -Valorar consulta en Ciruga Vascular -Educacin y cuidados -Asesoramiento calzado - Ciruga vascular

SEGUIMIENTO
Anualmente en Atencin Primaria Cada 3 a 6 meses en Primaria Valorar consulta con especializada Cada 2 a 3 meses en Atencin Primaria Valoracin por consulta especializada Cada 1-2 meses en AP Consulta en AE segn evolucin Unidad de pie diabtico

No afectacin sensibilidad protectora No vasculopata perifrica No deformidad Afectacin sensibilidad protectora + deformidad Vasculopata perifrica + Afectacin sensibilidad protectora

1 2 3

Antecedentes de lcera o amputacin

AP Atencin primaria, AE Atencin Especializada

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 8, AUGUST 2008

Cuidado de los pies

OBJETIVOS ESPECFICOS

Entender importancia de la observacin diaria. Realizar higiene de forma correcta: control de temperatura y otras fuentes de calor. Conocer la importancia de hidratacin adecuada. Conocer forma correcta e incorrecta de cortar las uas: uso de lima de cartn para uas, evitando cualquier instrumento cortante. Si presentan dificultad para su manejo o ante la presencia de patologa deben consultar con un podlogo.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Uso de prendas adecuadas (calcetines y medias que no compriman, material transpirable). Conocer las caractersticas del calzado adecuado y medidas preventivas durante su uso (revisar el interior con la mano cada vez que se lo ponga, adaptacin a la prctica deportiva y actividades espordicas: caminar ms de lo habitual, excursiones...). Conocer los factores desencadenantes de lceras (traumatismo mecnico, trmico, qumico, deformidades) y actuacin adecuada para evitar la exposicin.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer

las razones por las que nunca debe ir descalzo. actuar ante la aparicin de una lesin. La presencia de una herida siempre es motivo de consulta. la importancia del podlogo: control hiperqueratosis, deformidades, patologa ungueal.

Saber

Conocer

Mantener

un buen control metablico

Alimentacin
Ejercicio

saludable y equilibrada

fsico diario hbitos txicos

Abandono

 Higiene

e hidratacin

Inspeccin

Deformidades
Cuidado Calzado Calcetines

de las uas

y medias

Higiene e hidratacin
La

piel de los pies debe mantenerse ntegra. lavado debe hacerse a diario y aumentar el nmero de veces en casos de abundante sudoracin junto con el cambio de calcetines. temperatura del agua debe ser < 30 C durante 10 min, evitando dejarlos a remojo por riesgo de macerar la piel.

El

La

Higiene e hidratacin
Se

deben utilizar jabones neutros o hidratantes.

Tras

el aclarado, secar minuciosamente, sobretodo entre los dedos y sus pliegues. posteriormente, masajeando todo el pie y evitando el exceso entre los dedos.
tener precaucin aquellas personas con exceso de humedad.

Hidratar

Deben

Inspeccin

Se debe realizar varias veces al da (al llegar a casa, con el cambio de calzado y calcetines, tras ejercicio). Escoger un lugar con buena iluminacin. Revisar el pie en busca de heridas, cambios de coloracin, sequedad, grietas, callos.

El taln, la zona lateral y planta del pie deben inspeccionarse detenidamente, utilizando un espejo si fuera necesario.
El espacio entre los dedos es sensible a infecciones micticas principalmente debido a higiene insuficiente.

Deformidades
Las

deformidades en los dedos son frecuentes debido a la neuropata motora.

Ocasiona

desequilibrio en el tono muscular, alteracin en la distribucin de las cargas y desplaza hacia delante la almohadilla grasa que hay bajo las cabezas metatarsianas.
articulaciones interfalngicas se hacen ms prominentes favoreciendo la friccin con el calzado y generando hiperqueratosis: LESIONES PREULCEROSAS

Las

Deformidades

Los hallux valgus son susceptibles de desarrollar callosidades por la friccin y pueden favorecer la superposicin de los dedos generando hiperqueratosis en el dorso de los mismos. En zonas prominentes de otras deformidades de los pies tambin pueden aparecer callosidades. Se debe evitar el autocuidado de los callos. Nunca aplicar agentes qumicos (callicidas) ni otros productos para tratar las callosidades. Es necesaria la consulta y seguimiento por el podlogo.

Cuidado de las uas

Se debe tener en cuenta el grado de riesgo y valorar el aspecto de las uas para plantear los cuidados ms apropiados. Si el paciente tiene suficiente autonoma: el corte debe ser recto, en forma cuadrada y con los bordes limados, dejando 1 mm de ua. Se debe emplear tijeras de punta roma y lima de cartn. No dejar que crezcan demasiado, limando ms a menudo para evitar el uso del corte con tijeras.

Cuidado de las uas

No se debe utilizar nunca objetos cortantes, cortaas, alicates o tijeras afiladas. Si el paciente presenta limitaciones de flexibilidad, visuales o es de alto riesgo el manejo debe ser realizado por un familiar entrenado o un podlogo. Las uas duras o difciles deben ser tratadas tambin por el podlogo. Adems deben saber reconocer posibles alteraciones provocadas por infecciones (micticas, bacterianas) como son la hipertrofia importante, crecimiento irregular o cambios de color. Las uas encarnadas deben ser tambin motivo de consulta.

Calcetines y medias No deben comprimir y deben facilitar la transpiracin. Los calcetines sern de fibras naturales: algodn para verano y lana para invierno.

Evitar que tengan costuras y observar que el elstico no deje marcas. Se debe evitar el uso de calcetines no transpirables, sobre todo, durante ejercicio y paseos largos, por el riesgo de macerar la piel.

Las medias ser{n tipo panty. Nunca usar zapatos sin calcetines.

Calzado

Una proporcin elevada de lesiones en pacientes de alto riesgo estn provocadas por el uso de calzado inadecuado. Se debe inspeccionar, introduciendo la mano, siempre antes de ponrselo. Debe tener poco peso. El material debe ser piel (natural), flexible, interior sin costuras y la suela de goma y antideslizante.

Calzado

El tacn se debe adaptar en cada caso pero no debe superar los 3-4 cm de alto para evitar modificar la presin en el metatarso. La horma debe ser adecuada, adaptndose a la forma del pie. No debe oprimir y tampoco usar nmeros mayores. La pala del zapato debe ser alta y amplia y el contrafuerte semirgido.

Calzado

Debe ir acordonado o con velcro. El calzado se debe comprar por la tarde. Medir ambos pies. Llevarlos pocas horas cuando son nuevos. Cambiar 2 3 veces a la semana de calzado para evitar rozaduras. Ante la presencia de deformidades es necesario el diseo de zapatos adaptndolos de forma personalizada, incluyendo plantillas y ortesis.

Precauciones generales
La

afectacin sensitiva reduce la sensibilidad superficial (entre ellas la trmica) por lo que pacientes de alto riesgo deben evitar el uso o contacto con fuentes de calor: acercar los pies a braseros, mantas elctricas, bolsas de agua caliente o chimeneas. aplicar filtro solar tambin en los pies si acuden a la playa o la piscina.

Deben

Nunca

debern caminar descalzos.

 Riesgo

de lesin (especificar grado) de pie diabtico Riesgo de deterioro de integridad cutnea Riesgo de infeccin Trastorno de la percepcin sensorial Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Proteccin ineficaz Dficit de autocuidado: Bao/Higiene. Dolor Agudo/crnico

 Cuidado

de los pies Cuidados de las uas Prevencin, control y seguimiento de diabetes Precauciones circulatorias Vigilancia de la piel Asesoramiento Manejo del dolor Establecimiento de objetivos comunes Ayuda para dejar de fumar Derivacin

EXPLORACIN DE PIES
FECHA: Nombre y apellidos: Antecedentes lcera/amputacin Fumador/a (n cigarrillos/da) Alteracin de la visin Disminucin movilidad articular SIP:

CLNICA: NEUROPATA Sensacin de quemazn Dolor nocturno Calambres Piel seca, grietas Hormigueo Adormecimiento VASCULOPATA Claudicacin intermitente Dolor en reposo Palidez y frialdad Prdida pilosidad Piel fina y brillante Edemas

INSPECCIN: MORFOLOGA Deformidades Prominencias Callosidades CUIDADO DE LOS PIES Higiene e hidratacin Estado de las uas Grietas interdigitales Calzado apropiado

EXPLORACIN NEUROLGICA: 1.SENSIBILIDAD VIBRATORIA : (< 4/8 Patolgico, 4-6/8 dudoso, > 6/8 Normal) Si diapasn patolgico: +1 por c/pie 2. MONOFILAMENTO (Si no detecta algn punto, PATOLOGICO: realizar apartado 3 IZQUIERDO DERECHO IZQ DCH

3. RESTO EXPLORACIN SENSITIVA DCH Sensibilidad dolorosa: Ausente (+1) IZQ DCH Sensibilidad trmica: Ausente (+1) IZQ DCH Reflejos Aquileos: Ausente (+2), exaltado (+1) IZQ SCORE: 0-2 Bajo, 3-5 Leve, 6-8 Moderado, >8 Alto riesgo

EXPLORACIN VASCULAR: 1. Pulso pedio o tibial posterior DCH IZQ 2. INDICE TOBILLO BRAZO IT/B >1.3 Calcificaciones, 0.9-1.3 Normal, <0.9 Isquemia Izquierdo Derecho PAS PEDIA PAS BRAZO INDICE T/B

 Pie

doloroso agudo

Parestesias y/o distesias: AAS, paracetamol, codena

Pie

doloroso crnico

Parestesias (acorchamiento): carbamazepina,

gabapentina, pregabalina
Disestesias (algias punzantes, calambres): gabapentina

Dolor quemante: Capsaicina tpica o pregabalina

Hiperalgesias: pregabalina, carbamazepina o

topiramato. Dolor muscular: relajantes musculares

 No

farmacolgico

Tratar factores de riesgo cardiovasculares: dislipemias,

obesidad, hipertensin Modificar estilo de vida: Abandono hbitos txicos, dieta saludable, ejercicio fsico diario
Farmacolgico

AAS y/o clopidogrel

Ciruga

vascular

Dolor isquemico nocturno, en reposo y/o claudicacin

intermitente.

 Micosis

de las uas

Tratamiento antimictico Extirpacin

Ua

encarnata

Tratamiento antibitico Extirpacin

Pie

de atleta

Tratamiento antimictico

ENDOCRINO TRABAJADORA SOCIAL UCA DERMATOLOGA TRAUMATOLOGA ORTOPEDA PODLOGO CIRUGA VASCULAR NEUROLOGA

Mal control metablico Nivel socioeconmico bajo, limitaciones Tabaquismo y/o alcoholismo Patologa de las uas

Deformidades y/o prominencias

Cuidado de los pies, uas, callosidades Angiopata Neuropata

Derivaciones internas en el Centro de Salud mediante cita concertada:

TRABAJADORA

SOCIAL

Existencia de problemas socio-econmico que impida

o interfiera en la correcta prevencin y el tratamiento de los factores de riesgo de pie diabtico.

CONSULTA

MDICA

Existencia de alteraciones en pie que precisen

tratamiento o derivacin.

Derivaciones mediante interconsulta a consultas externas del Hospital:

SERVICIO ENDOCRINOLOGA Mal control metablico del paciente diabtico una vez

agotados todos los recursos en Asistencia Primaria.

CONSULTA DERMATOLOGA Patologa de las uas: Cuando no responde a tratamiento

pautado o necesidad de extirpacin. Enfermedades de la piel que no evolucionan favorablemente.

 SERVICIO

DE TRAUMATOLOGA

Presencia de deformidades del pie que pueden

requerir intervencin quirrgica.

SERVICIO

NEUROLOGA

Neuropata perifrica con respuesta insuficiente al

tratamiento pautado.

Derivacin a Consulta pie diabtico para:

Ciruga

vascular Hospital General:

Macroangiopata con dolor en reposo Claudicacin < 150 m ndice tobillo/brazo < 0.6.
UCA

Imposibilidad de abandono de hbitos txicos una

vez agotados todos los recursos en Asistencia Primaria.

Derivacin a servicios privados no incluidos en cartera de servicios:

ORTOPEDIA

Necesidad de calzado ortopdico, plantillas y

prtesis para descargar las zonas de presin.

PODLOGO

Cuidados de los pies Corte de uas Tratamiento de las callosidades

Prevenir NUEVAS lesiones

1 objetivo: Prevenir la aparicin de lesin

2 objetivo: Deteccin precoz de la lesin

3 objetivo: Control de la lesin

4 objetivo: Seguimiento evolucin de la lesin

Detectar lesiones desconocidas

OBJETIVO 3: Control y manejo de la lesin en el pie diabtico. OBJETIVO 4: Realizar seguimiento de la evolucin de la lesin en el pie diabtico.

MBITO POBLACIONAL DE ACTUACIN Poblacin de Foietes con lesin en pie y diabetes tipo 2.

LUGAR Consulta de Curas de enfermera Consulta mdica DURACIN Visita programada 10-15 FRECUENCIA. Segn la lesin: Diaria Das alternos

1. Valoracin de la lesin 2. Valoracin de las complicaciones 3. Diagnstico y clasificacin de la lesin 4. Tratamiento del pie diabtico 5. Educacin sanitaria 6. Derivaciones 7. Registro de las intervenciones

ETIOLOGA Valorar como se ha producido la lesin. Factores o mecanismos que la han causado.
NEUROPATA Neuropata motora: Provoca deformidades articulares Neuropata sensitiva: Reduce la percepcin del dolor Neuropata autnoma: Aumenta la sensacin de calor en el pie, disminuye la sudoracin y favorece la aparicin de fisuras y grietas Produce una isquemia y retraso en la cicatrizacin

ANGIOPATA

TRAUMATISMO Mecanismos externos: mecnicos, qumicos y trmicos

TIEMPO

DE EVOLUCIN

LOCALIZACIN Pie: puntos de apoyo, prominencias seas, cabeza 1 metatarsiano, puntas de dedos y cara lateral

EXTENSIN Utilizar regla flexible o plantilla cuadriculada Medir de borde a borde de la lcera en el eje de mayor extensin
PROFUNDIDAD Colocar estilete en el punto ms profundo y medir hasta el plano perpendicular de la piel Si la lcera tiene tejido necrtico o esfacelos, desbridar antes de evaluar. Valorar existencia de cavidades y/o trayectos: fistulizacin, tunelizacin

ASPECTO DE LA LCERA
Tipo

de tejido:

Necrtico: grisceo, negro. Esfacelos: blanquecino. Fibrina: amarillo. Tejido de granulacin: rosa, rojo. Tejido de epitelizacin y

cicatrizacin: sonrosado.

 Exudado:

Color Tipo (purulento/seroso/sanguinolento) Olor (maloliente) Cantidad (escaso/moderado/abundante) Consistencia (viscosidad)

Fase de cicatrizacin:

Inflamatoria o exudativa Proliferativa Maduracin

ASPECTO DEL TEJIDO PERILESIONAL

Descamado:

Exfoliacin de clulas queratinizadas. Indica sequedad de la piel. Grietas y fisuras. Exceso de humedad

Macerado:

Eritematoso:

tejido enrojecido, irritado, prurito, dolor. INFLAMACIN vs INFECCIN

Necrosado:

Piel inflamada, calor local, enrojecida color oscuro, frgil y dolorosa.

COMPLICACIONES

TIPOS

EXPLORACIN Temperatura Cultivo: Muestra exudado Analtica de sangre Radiografa Radiografa Exploracin neurolgica Palpacin de pulsos ITB IMC Analtica de sangre

INFECCIONES

Celulitis, osteomielitis
Prominencias, dedos en garra en martillo, artropata de Charcot, hallux valgus Sensitiva, autnoma, motora Isquemia

DEFORMIDAD NEUROPATA ANGIOPATA DESNUTRICIN DOLOR

Parestesias, distesias, dolor isqumico

Escala del dolor

Valorar la existencia de infeccin: Signos y sntomas: Dolor, eritema, edema, calor, induracin, exudado purulento, mal olor.
Nivel

de afectacin:

Local: piel y tejido subcutneo Regional: tejidos profundos, msculo, tendones, ligamentos y hueso. General: infeccin sistmica (fiebre, escalofros, taquicardia, hTA, confusin, leucocitosis, acidosis)

GRADO

GRAVEDAD NO INFECTADA

CARACTERSTICAS Herida sin inflamacin ni secrecin purulenta. Dos o ms signos de inflamacin pero con celulitis/eritema menor de 2 cm alrededor de la lcera y la infeccin esta limitada a la piel superficial o tejido subcutneo sin otras complicaciones sistmicas ni locales Infeccin con los mismos datos del grado II pero con extensin de la celulitis mayor de 2 cm, linfangitis, propagacin por debajo de la aponeurosis superficial, abcesos de tejidos profundos, gangrena y con afectacin de msculo tendn, articulacin o hueso Infeccin con afectacin sistmica o inestabilidad metablica.

I II III IV

LEVE

MODERADA

GRAVE

Consenso internacional del pie diabtico: Clasificacin Pedis

SINDROME INFECCIOSO
CELULITIS SIN UNA HERIDA DE ENTRADA EN LA PIEL * LCERA INFECTADA SIN TRATAMIENTO ANTIBITICO PREVIO **

PATGENO
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO STAPHYLOCOCCUS AUREUS STAPHYLOCOCCUS AUREUS ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO STAPHYLOCOCCUS AUREUS ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO ENTEROBACTERIAS PSEUDOMONA AERUGINOSA (frecuentemente con otras bacterias ) COCOS GRAM POSITIVOS AERBICOS ( S. Aureus , Staphylococcus coagulasa negativos , enterococos ) DIFTEROIDES , ENTEROBACTERIAS , PSEUDOMONA sp . BACILOS NO FERMENTATIVOS GRAM NEGATIVOS, Y POSIBLEMENTE HONGOS . COCOS MIXTOS AERBICOS GRAMPOSITIVOS , INCLYENDO ENTEROCOCOS , ENTEROBACTERIAS , BACILOS NO FERMENTATIVOS GRAMNEGATIVOS Y ANEROBIOS NO FACULTATIVOS

LCERA INFECTADA CRNICA O TRATADA CON ANTIBITICOS PREVIAMENTE ** LCERA QUE SE MACER POR LA HUMEDAD ** HERIDA SIN CICATRIZACIN DE LARGA DURACIN CON PROLONGACIN DE TERAPIA ANTIMICROBIANA DE AMPLIO ESPECTRO ** & PIE FTIDO: NECROSIS EXTENSA O GANGRENA MALOLIENTE **

* Frecuentemente un slo patgeno. ** Usualmente varios patgenos. & Especies comunes resistentes a antibiticos.

Para el diagnstico etiolgico necesitamos tomar unas muestras adecuadas que tengan la menor posibilidad de estar contaminadas por grmenes ajenos al proceso infeccioso.

Tomar muestras del fondo de la lcera mediante hisopo, asa o esptula, despus de la limpieza de los tejidos con suero fisiolgico.
Obtener muestras por puncin-aspiracin de los procesos para-ulcerosos no abiertos previamente.

Realizacin de hemocultivos en proceso con afectacin general (fiebre).

En tejidos necrticos realizar exresis para obtener material de cultivo. Siempre limpiar y desbridar la lesin para tomar muestras, en herida abierta obtener tejido de la base desbridada por medio de biopsia o curetaje, no siendo til tejido superficial ni de las secreciones de la herida porque fcilmente crecen grmenes contaminantes, la aspiracin es til en celulitis o colecciones purulentas, siempre hay que enviar el material en contenedor estril y medios de trasporte adecuados.

GRADO

LESIN NO LCERA PIE DE RIESGO LCERA SUPERFICIAL

CARACTERSTICAS Hiperqueratosis cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra y deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel sin afectacin de los tejidos subyacentes

0 1 2 3 4 5

LCERA PROFUNDA
LCERA PROFUNDA MS ABSCESO

Penetra hasta ligamentos y msculos pero no hay afectacin sea ni formacin de abscesos.
Celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie (dedo, taln) Todo el pie se encuentra afectado y efectos sistmicos

GANGRENA LOCALIZADA
GANGRENA EXTENSA

GRUPO

CARACTERSTICAS

Celulitis superficial: Generalmente ocasionada por Estafilococo Aureus o Estreptococo, en funcin de la existencia de otros factores desencadenantes puede progresar a formas ms graves.
PIE DIABTICO INFECTADO Infeccin necrotizante: Es una infeccin poli microbiana y afecta a tejidos ms profundos, dando lugar a la formacin de abscesos Osteomielitis: Asienta preferentemente en el dedo 1, 2 y 5 y frecuentemente cursa de forma asintomtica.

CLASIFICACIN DE LA LESIN
SISTEMA SINBAD
DEFINICIN Parte anterior del pie Sitio Parte media o posterior del pie Flujo sanguneo en los pie intacto por lo menos un pulso palpable Isquemia Evidencia de flujo sanguneo en los pies pero disminuido Percepcin protectora intacta Neuropata Percepcin protectora perdida Infeccin Sin infeccin bacteriana Con infeccin lcera < 1 cm2 rea lcera > 1 cm2 lcera confinada a piel y tejido subcutneo. Profundidad lcera que abarca msculo, tendn o ms profundo Mxima puntuacin CATEGORA PUNTUACIN 0 +1
0 +1 0 +1 0 +1 0 +1 0 +1 6

lcera neuroptica profunda (mal perforante plantar)

Neuroartropata de Charcot

Gangrena distal

Gangrena difusa

LIMPIEZA DE LA LESIN
La

limpieza de las lesiones se debe realizar con suero salino fisiolgico. presin del lavado y secado:

La

Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza

Secar por empapamiento usando la mnima fuerza

Arrastrar el detritus, bacterias y restos sin daar el

tejido sano

DESBRIDAMIENTO
Eliminar

el tejido necrtico y/o esfacelos para disminuir riesgo infeccin y permitir la granulacin:
Quirrgico Cortante Autoltico (Hidrogeles) Enzimtico (Iruxol mono, Dertrase) Osmtico

CONTROL DEL EXUDADO

Mantener

lecho herida con la humedad idnea para granulacin sin llegar a macerar:
Alto nivel exudado: Espumas absorbentes, alginatos.
Bajo nivel exudado: Geles, apsitos antiadhererentes.

Exudado

maloliente, verdoso, blanco lechoso, cremoso o viscoso indica posible infeccin:

Apsitos con plata, antibitico tpico, oral o parenteral.

Exudado

rojo: Valorar HEMORRAGIA

MANTENIMIENTO DEL TEJIDO PERILESIONAL

Utilizar

apsitos antiadherentes y que controlen nivel de exudado. cidos grasos hiperoxigenados para el cuidado piel perilesional si procede (Corpitol, Mepentol) utilizar sustancias citotxicas ni irritantes

Aplicar

No No

utilizar productos difciles de retirar o que no permitan ver el aspecto del tejido.

INDICACIONES

PRODUCTOS

HIDROGELES

Purilon Gel Limpieza autoltica. Varhihesive Hidrogel Hidratacin en lceras secas, con esfacelos Nu-gel o tejido necrtico. Hypergel, Normgel Estimulacin de la granulacin. Intrasite Promocin de la cicatrizacin. 3M Tegaderm Hydrogel Askina Gel Hydrosorb Seasorb Sorbalgon Algosteril Melgisorb Urgosorb Algisite M, Algisite Ag 3M Tegaderm Alginate Askina Sorb, Sorbsan Impregnados: Linitul Atrauman Adaptic Mepitel (Silicona) Urgotul (TLC)

APSITOS ALGINATO CLCICO

Control del exudado. Desbridamiento en heridas con restos necrticos blandos o esfacelos. Control ligero de la carga bacteriana. Heridas que sangren o puedan hacerlo.

APSITOS Evitar la adherencia a la lesin. Cambios ANTIde apsitos indoloro y atraumtico. ADHERENTES Favorecer la cicatrizacin.

INDICACIONES APSITOS CARBN ACTIVO

PRODUCTOS

Carboflex Heridas malolientes, infectadas y Actisorb Plus 25 exudativas porque al entrar en contacto Mepilex Ag el exudado con el carbn activo, Carbonet inactiva el olor. Askina Carbosorb Lesiones infectadas o colonizadas. Son antibacterianos: gram +, gram -, levaduras; incluyendo estafilococo resistente a la meticilina SARM y esterococo resistente a la vancomicina (VRE). Biatain Plata, Comfeel Plata Aquacel Ag Atrauman Ag Actisorb Plus 25 Mepilex Ag Urgotul S.Ag Acticoat, Algisite Ag, Allevyn Ag Askina Calgitrol Ag Comfeel Plus, Comfeel Extrafino, Physiotulle Varihesive, Gel Control Aquacel (Hidrofibra) Hydrocoll Algoplaque Replicare 3M Hidrocolloid

APSITOS PLATA

APSITOS HIDROCOLOIDES

Facilitar el desbridamiento. Acelerar la cicatrizacin. Prevenir el riesgo de infeccin debido al efecto barrera pero NO UTILIZAR si sospecha de INFECCIN. Proteger la piel en zonas de presin, roce o friccin. Cura de lceras de moderado exudado.

INDICACIONES

PRODUCTOS

APSITOS POLIURETANO

Biatain, Alione Askina Versiva Absorcin del exudado. Permafoam, Tender Wet, Mantenimiento de un medio hmedo. Zetuvit Prevencin de la maceracin. Tielle Mepilex (Silicona) Cellosorb (TLC) Allevyn 3M Tegaderm Foam 3M Tegaderm Bioclusive Opsite

Como apsito secundario de apsitos no adhesivos: son impermeables al PELCULAS agua y a las bacterias. POLIURETANO Tienen la capacidad de retencin de exudado y evaporacin. Permeables al vapor de agua y al O2.

COLGENO

Aportar de manera exgena colgeno que favorece la formacin de tejido de Catrix granulacin y de matriz extracelular. Promogran Heridas en fase de estancamiento en la granulacin.

TIPO TEJIDO
TEJIDO NECROSADO

EXUDADO

Infeccin Absorcin
DESBRIDAR HIDROFIBRA ALGINATO

Proteccin
ESPUMA POLIURETANO ESPUMA POLIURETANO ESPUMA POLIURETANO ESPUMA POLIURETANO

DESBRIDAR

ESFACELOS

DESBRIDAR

HIDROFIBRA ALGINATO AP. PLATA HIDROFIBRA ALGINATO

DESBRIDAR

SOSPECHA INFECCIN

DESBRIDAR

AP. PLATA

ESPUMA POLIURETANO ESPUMA POLIURETANO

HIDROCOLOIDE

HIDROGEL ANTIADHERENTE

TEJIDO GRANULACIN
HIDROFIBRA
ALGINATO

ESPUMA POLIURETANO
HIDROCOLOIDE

ESPUMA POLIURETANO ESPUMA POLIURETANO

HIDROCOLOIDE

TEJIDO
EPITELIZACIN

HIDROGEL ANTIADHERENTE
Basado en GUA DE UPP Y HERIDAS CRNICAS DEPARTAMENTO MARINA BAIXA

 Realizar Retirar Si

el cuidado de la herida correcto

tejidos necrticos y esfacelos

las caractersticas de herida predisponen a infeccin tratar precozmente. sospecha de infeccin: Derivar a mdico para valorar:
Tratamiento antibitico Radiografa Analtica de sangre Realizar cultivo del exudado de la herida

Ante

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Pauta mediante la clasificacin Pedis
GRADO I y GRADO II (Sin tratamiento previo) Utilizamos antibiticos con moderado espectro en contra de cocos aerobios gram positivos: - Cefalexina - Ceftriaxona - Ampicilina-sulbactam - Amoxicilina-acido clavulnico - Clindamicina - Dicloxacilina - Trimetropin-sulfametaxazol - Ofloxacino combinada o no con clindamicina Si sospechamos infeccin provocada por estafilococus aureus se puede dar clotrimoxazol + rifampicina. GRADO DE EVIDENCIA A II

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Pauta mediante la clasificacin Pedis
GRADO III y GRADO IV
Paciente estable pero presenta celulitis, abceso, gangrena, infeccin de otro tejidos como msculos, tendones, articulaciones o huesos. Es decir grave riesgo para la extremidad y las infecciones son polimicrobianas. - Ceftriaxona - Ampicilina-sulbactam - Levofloxacino - Amoxicilina-acido clavulnico - Trimetropim-sulfametoxazol - Ofloxacino - Ciprofloxacino

TODOS ELLOS COMBINADOS O NO CON CLINDAMICINA

- Linezolid con o sin aztreonam - Ertapenem - Cefuroxima con o sin metronidazol. - Ticarcilina clavulanato. - Piperacilina-tazobactam - Daptomycina con o sin aztreonam ( pacientes infectados con S.Aureus meticilino resistente)

GRADO DE EVIDENCIA A II

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Pauta mediante la clasificacin Pedis
Paciente con estado txico sistmico o inestabilidad metablica y con gran peligro para la vida del paciente: COMBINACIONES DE ANTIBITICOS - Levofloxacino o ciprofloxacino con clindamicina - Piperacilina-tazobactam - Imipenem-cilastatina - Vancomicina conmbinada con ceftazidina con o sin metronidazol GRADO DE EVIDENCIA B II La teraputica antibitica se adecua segn la respuesta del paciente basndonos : - Evolucin de la infeccin. - Evidencias de las biopsias y de los cultivos realizados. GRADO DE EVIDENCIA C III

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Pauta mediante la clasificacin Pedis
Las algunas infecciones moderadas y en todas las graves se necesita ingreso hospitalario para suministrar medicacin endovenosa por lo menos inicialmente . GRADO DE EVIDENCIA C III
Las infecciones leves y algunas moderada incluso osteomielitis pueden ser tratadas con antibiticos orales de alta biodisponibilidad. GRADO DE EVIDENCIA A II Las terapeticas tpicas son tiles en infecciones superficiales y leves GRADO DE EVIDENCIA B I

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Pauta mediante la clasificacin Pedis

DURACIN DEL TRATAMIENTO

- Infeccione leves : 1 a 2 semanas - Infecciones moderadas : 2 a 4 semanas (dependiendo de las estructuras involucradas y la respuesta a las desbridaciones y la vascularidad del pie. GRADO DE EVIDENCIA A II

-En caso de osteomielitis el tratamiento se continua a 4 a 6 semanas con le previo legrado del tejido infectado, toma de biopsias y cultivos con manejo segn cultivos y biopsias. GRADO DE EVIDENCIA B II

El objetivo del tto. de descarga es eliminar el exceso de presin sobre la lcera del pie. fundamental para la evolucin de la lesin ya que si continua la presin, la lcera aumenta en profundidad y si existe infeccin puede alcanzar estructuras seas. reposo absoluto no es viable en la mayora de las ocasiones ya que los paciente activos no lo aceptan, motiva gran ansiedad y adems no est exento de complicaciones.

Es

El

TIPOS DE DISPOSITIVOS

Descarga con fieltro Bota removible con dispositivo inflable descarga similar al yeso de contacto

Ortesis de descarga total del antepie

Dispositivo de silicona

Calzado postquirrgico de medio pie

 Pie doloroso agudo Parestesias y/o distesias: AAS, paracetamol, codena Pie doloroso crnico Parestesias (acorchamiento): carbamazepina,

gabapentina, pregabalina

Disestesias (algias punzantes, calambres): gabapentina

Dolor quemante: Capsaicina tpica o pregabalina

Hiperalgesias: pregabalina, carbamazepina o topiramato.

Dolor muscular: relajantes musculares

Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina: Dosis entre 75-325 mgr/da de forma continua. Clopidogrel Dosis de 75 mgr/da es una alternativa eficaz, en

pacientes que presentan contraindicaciones a la aspirina o intolerancia a la misma. Pentoxifilina

Cilostazol. Dosis de 100 mgr/12 horas presenta un beneficio significativo en el alivio del dolor y en el aumento de las distancias mximas recorridas. No debe ser empleado en pacientes con insuficiencia cardiaca. Prostaglandinas. La administracin parenteral de prostaglandina E1 mejora la distancia mxima alcanzada libre de dolor y la calidad de vida.

 Pie

infectado:

Drenaje de abscesos Desbridamiento quirrgico amplio con mtodos

reconstructivos para la conservacin funcional de la extremidad

Tcnicas

de revascularizacin: Angioplastia Endarterectoma By-Pas

Amputacin

GRADO 0 Hiperqueratosis Lavado correcto con jabn neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo. Uso de cremas de urea o de lanolina. Utilizar piedra pmez para eliminar durezas Acudir al podologo para la escisin de callosidades Deformidades seas Deberan ser tratados por los ortopedas mediante la aplicacin de prtesis de silicona, plantillas. Valorar la posibilidad de ciruga ortopdica.

GRADO 0 Ua encarnada Limar las uas, no utilizar cortarlas Usar de zapatos que no compriman los dedos Aplicar antibiticos tpicos Valorar la indicacin quirrgica Micosis, pie de atleta Lavado de la lesin con solucin salina 09%, secado Aplicar antimicticos tpicos Evitar la humedad en el pie

GRADO 1 Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.

Lavado

abundante de la lesin con solucin salina al 09 %.

de las flictenas si las hubiese.

Desbridamiento No

se recomienda el uso de antispticos locales, y si fuese necesario optaramos por antispticos que no tian la piel.

GRADO 1 La cura debera revisarse cada 24-48 horas.

La

piel periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos hiperoxigenados.

Una

vez se produzca la cicatrizacin y para disminuir el riesgo de recidiva se optar por modificar el calzado y la utilizacin de dispositivos ortopdicos

GRADO 2 Reposo absoluto del pie afectado.

Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos locales de infeccin: celulitis, linfangitis, crepitacin, exudado purulento, fetidez y aparicin de fstulas o signos de gangrena.

Limpieza de la lesin con solucin salina al 09%.

Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un estilete.

GRADO 2 Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esfcelos y del tejido necrtico.

Valoracin
Las

de la infeccin de la herida.

curas debern revisarse cada 24-48 horas.

Instauracin

de tratamiento antibitico, en un primer momento ser un tratamiento emprico hasta obtener el resultado del antibiograma.

GRADO 3 Ante zona de celulitis, absceso, osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos IV GRADO 4 Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin) GRADO 5 Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin

Toda la educacin detallada para objetivo 1 y 2 se debe realizar en los objetivos 3 y 4: Cuidados generales:

Mantener un buen control metablico Alimentacin saludable y equilibrada Ejercicio fsico diario Abandono hbitos txicos Higiene e hidratacin Inspeccin de los pies Proteccin de deformidades Cuidado de las uas Calzado y calcetines adecuados Eliminar hbitos que pueden desencadenar lesiones

Cuidados especficos

 Enseanza

especfica del cuidado de la lesin. Como actuar en caso de:

Higiene e hidratacin Deterioro de la cura realizada Exceso de presin de la venda / edema del pie.

Signos

y sntomas para acudir al centro de salud sin cita previa:

Aparicin de dolor agudo Aumento del exudado con apsito saturado Sangrado activo de la herida

 Interconsulta

a la consulta de pie diabtico de la unidad de diabetes:

Consulta urgente: lceras grado 2 sin ostetis con: Componente isqumico. Presencia de celulitis. Sospecha de ostetis o manifestaciones sistmicas

Ulceras grado 2 con ostetis grado 3 y 4

 Interconsulta

a la consulta de pie diabtico de la unidad de diabetes:

Consulta preferente: Evolucin no favorable una vez agotados todos los recursos en Asistencia Primaria. Gangrena seca, sin infeccin. Macroangiopata con dolor en reposo o claudicacin < 150 m, ndice tobillo/brazo < 0.6.

Derivaciones internas en el Centro de Salud mediante cita concertada:

TRABAJADORA

SOCIAL

Existencia de problemas socio-econmico que

impida o interfiera en la correcta prevencin y el tratamiento de la lesin del pie diabtico.

CONSULTA

MDICA

Existencia de complicaciones de la lesin en el pie

diabtico agotados los recursos de enfermera

Derivaciones mediante interconsulta a consultas externas del Hospital:

SERVICIO ENDOCRINOLOGA Mal control metablico del paciente diabtico una vez

agotados todos los recursos en Asistencia Primaria.

CONSULTA DERMATOLOGA Patologa de las uas: Cuando no responde a tratamiento

pautado o necesidad de extirpacin. Enfermedades de la piel que no evolucionan favorablemente.

 SERVICIO

DE TRAUMATOLOGA

Presencia de deformidades del pie que pueden

requerir intervencin quirrgica.

SERVICIO NEUROLOGA Neuropata perifrica con respuesta insuficiente al

tratamiento pautado
UCA

Imposibilidad de abandono de hbitos txicos una vez

agotados todos los recursos en Asistencia Primaria

Derivacin a servicios privados no incluidos en cartera de servicios:

ORTOPEDIA

Necesidad de calzado ortopdico, plantillas y

prtesis para descargar las zonas de presin.

PODLOGO

Cuidados de los pies Corte de uas Tratamiento de las callosidades

 MOTIVO

DE CONSULTA

Anotar tipo de visita: Programada/urgente,

domicilio/centro, primera/sucesivas Motivo de visita

ANAMNESIS Antecedentes y factores de riesgo agravantes Etiologa de la lesin Das de evolucin Cuidados realizados en la herida Existencia de dolor

 EXPLORACIN

Valoracin de la lesin: Morfologa, localizacin,

aspecto del tejido, exudado, evolucin Valoracin de complicaciones: Infeccin, deformidad, isquemia, desnutricin, neuropata, dolor Clasificacin de la lesin: Segn etiologa, severidad de la lesin Peticin de pruebas: Rx, analtica de sangre, cultivo exudado herida Parmetros clnicos: TA, T, Fc, glucemia capilar, IMC

 Diagnsticos

NANDA

Deterioro de la integridad cutntea Riesgo de infeccin Desequilibrio nutricional por exceso/defecto Trastorno de la percepcin sensorial Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Exceso de volumen de lquidos

Proteccin ineficaz
Dficit de autocuidado: Bao/Higiene. Dolor Agudo/crnico

 Intervenciones

NIC

Cuidado de las heridas Cuidado de los pies Cuidados de las uas Administracin de medicacin tpica Proteccin frente a infecciones Precauciones circulatorias Vigilancia de la piel Manejo del dolor Asesoramiento Derivacin

 PLAN

DE ACTUACIN

Tratamiento administrado Educacin sanitaria proporcionada Derivaciones realizadas Citacin para prxima visita