Rev

SanHig Pb 194; 6X: 101-105

Monogrfico

IW4

LA EPIDEMIOLOGI-A
Fernando Garca Benavides
Departamento de Salud Pblica.

MODERNA

Y LA NUEVA

SALUD PUBLICA

El ao pasado, durante el 1 Encuentro Marcelino Pascua, uno de los asistentes nos contaba algunas ancdotas de su primer da de clase con Marcelino Pascua en la Escuela Nacional de Sanidad. Entre aquellas, recuerdo un consejo que Marcelino Pascua les dio ese primer da, por el que les recomendaba dejar a un lado los libros que hasta entonces haban utilizado y pusieran sobre la mesa la regla de clculo. Al igual que ya haba hecho Willian Farr en Inglaterra, en la segunda mitad del siglo XIX, Marcelino Pascua vea necesario cuantificar los problemas de salud, como una va para conocer las causas de esos problemas. Para ello no es suficiente con disponer de datos, tarea a lo que dedic una parte importante de su vida , sino que tambin haba que dominar tcnicas que permitiesen analizar esos datos con cierta propiedad. Aparte de la ancdota a la que antes nos referamos, su libro Metodologa Bioestadstica para Mdicos y Oficiales Sanitarios deja constancia de su inters por ensear a manejar esastcnicas.

implica tambin aceptar sin pudor la dependencia que la epidemiologa, como otras disciplinas, tiene de las matemticas y, por tanto, la influencia que sobre su evolucin ejerce la disponibilidad de nuevas tcnicas de anlisis cuantitativo. Un ejemplo reciente de esta influencia lo encontramos en la introduccin de las tcnicas de anlisis multivariante. Pero adems de disponer de nuevas tcnicas de anlisis cuantitativo, accesible a no matemticos gracias a los drdenadores, el desarrollo experimentado por la epidemiologa en los ltimos a:os se ha basado tambin en el perfeccionamiento de los mtodos de observacin, un ejemplo de lo cual lo tenemos en los estudios de casos y controles. En contra de ciertas ideas, que atribuyen esta evolucin a turbios intereses, pienso que este desarrollo de los mtodos de observacin es coherente con el origen positivista de la epidemiologa. Hay que recordar que John Graunt, aunque mercero, era miembro de la Roya1 Society de Londres 3, institucin fundada sobre las tesis de Francis Bacon (15611626) 4. La interminable lista de sesgos que al iniciar un estudio todo epidemilogo ha de tener en mente, aunque para algunos sea como la lista de pecados capitales, es resultado lgico de los principios bsicos del empirismo, pues el conocimiento ser accesible a travs de los sentidos, esto es, mediante la observacin y experimentacin siempre que sometamos stos a unas reglas.
En este sentido, la principal diferencia

LA EPIDEMIOLOGIA

MODERNA

Esta actividad, basada en la cuantificacin de los problemas de salud, es una parte esencial de lo que llamamos Epidemiologa. De hecho, cuando buscamos el primer ejemplo de estudio epidemiolgico nos remontamos a 1662 y a la figura de John Graunt. Reivindicar a Graunt, Farr o Pascua presupone al mismo tiempo admitir que la cuantificacin de los problemas de salud es uno de los elementos bsicos que definen a la epidemiologa. Esto

con los epidemilogos premodernos, no es

F Garca Bcnavidca

tanto que stos estaban m&s preocupado con lo sustancial, como afirma M Susser , sino que hoy los epidemilogos han protocolizado ms sus observaciones y son ms exigentes en la recogida e interpretacin de los hechos observados. Entre otras razones porque la epidemiologa tiene delante retos ms complejos: largos perodos de induccin, asociaciones dbiles, interacciones, etc. Tanto es as que para algunos autores obtener medidas dc frecuencia y de asociacibn con la menor cantidad de sesgos ha pasado a ser la tarea central de los epidcmi8logos . Al margen de posiciones exageradas. s que podemos aceptar que la observacin ms cuidadosa y la aplicacin de tcnicas cuantitativa ms sofisticadas son los elementos que definen la prctica ms extendida de la epidemiologa actual. De ser as, una primera conclusin que podemos alcanzar es que la epidemiologa no se encuentra en ninguna fase crtica, en transicin segn la hip&esis de Vandenbroucke 7, sino en una etapa ms de su desarrollo natural, en el sentido de esperable, dado su origen positivista, por lo que es de suponer que su prctica, al igual que en el pasado, siga produciendo conocimientos tiles para la salud de los individuos y las poblaciones. Por tanto, aadir atributos como moderna no va a alterar sustancialmente el significado de la epidemiologa. El uso de este u otro adjetivo parece responder ms a la necesidad que determinados grupos profesionales tienen de diferenciarse, que a la esencia de la epidemiologa. La cual no es ms que una forma de aproximacin a la realidad, en nuestro caso los problemas de salud. Cuestin diferente, a veces no expresada suficientemente, es el reconocimiento de los lmites de la epidemiologa. Lmites que no vienen solo del hecho de basar la obtencin de dates en la observacin frente a la experimentacin, ni de la propia complejidad del objeto de estudio: alteraciones biolgicas., que se van a manifestar como problemas de salud, lo que supone contar con el concurso de ou-as ciencias, tanto biolgicas como sociales, adems de las matemticas.
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La epidemiologa, al igual que cualquier otra ciencia positiva como seala Fernndez Buey, tiene un discurso limitado a aspectos siempre parciales de la realidad . Irnicamente Chalmers ) puntualiza, al referirse a los positivistas, que, una vez superado el encanto del inductivismo ingenuo, cualquier positivista sabe los lmites de las cxplicaciones basadas en observaciones por muy cuidadosamentc que stas hayan sido llevadas a cabo, incluso despu& del recurso a la probabilidad de los inductivistas ms precavidos. Explicaciones estadsticas o cuasi-deductivas segn Brown (). Pues la probabilidad de que algo suceda seti tanro ms vlida jcoherente logicamente), y no solo verdad (si coinciden con los hechos observados), si se dispone de una teora bien fundamentada que implique alguna conexin causal entre los hechos observados. Una respuesta a esta limitacin supone negar que la ciencia SCbase en la induccin. En su libro autobiogrfico, La estatua interior, Francois Jacob (Premio Nobel de Fisiologa en 1965) expresa con precisin esta posicin: Al revs de lo que yo haba credo, el procedimiento cientfico no consista sencillamente cn observar, en acumular datos experimentales para elaborar a partir de ellos una teora, sino que se iniciaba con la invencin de un mundo posible o de un fragmento del mundo posible para irlo confrontando a travbs de la experimentacin con el mundo exterior. Y era este dilogo sin fin entre la imaginacin y la experimentacin lo que hacia posible la Iormacin de una representacin cada vez ms ajustada de lo que SCllama la realidud , Dentro de la epidemiologa, es Caro1 Buck quien, a partir de los postulados de Popper, ha planteado CPpapel central de ia teora en la investigacibn epidemiolgica j2. A pesar de la importancia de la cuesticn, el debate posterior enrre veriicacionlstas y falpoco a clarificar . sacicnistas l3 ha cof:+;-ibuido
Iiev San Hig Pb 1994, Vol. 68, Monogrfico

el conflicto entre teora y observacin en la investigacin epidemiolgica. Pearce, desde el induclivistno precavido, calificaba dicho debate de contorsiones setnrnticas IJ.Desde una posicin tns pragmitica, Susscr introduce algunas nociones hipottico-deductivas, como la supervivencia de la hiptesis, entre los criterios de inferencia de una asociacin causal 15. LA NUEVA SALUD PUBLICA

cias Sanitarios en la proteccin de la salud. Por ltimo, dentro de los factores atnbicntales SC destacan los Factoresde riesgo relacionados con la conducta, cnu-e ellos los llamados cstilos de vida. A partir de su modificacicn, a la posibilidad de prcvcnir la enfermedad, se aadc un nuevo objetivo a la Salud Pblica: promocionar la salud. Alrededor de este modelo, que para algunos tiene su ot-igen en el Informe Lalonde Ix, articula su actividad la Salud Pblica actual, la cual tiene su mxima expresin en la estrategia de Salud para Todos de la OMS 19. Cotno SC vc, la llamada nueva Salud Pblica es una actualizacin de las vi+as ideas dcspus que se desvaneciese,lo que Dubos llatn ya en 1959, el espejismo de la salud (). Las crticas a la efectividad del tnodelo curativo y a su eficiencia han ayudado a este desarrollo reciente dc la Salud Pblica. SALUD PUBLICA Y EPIDEMIOLOGIA: JJNA NUEVA RELACION? La investigacin cpidetniolgica, dando base emprica a este modelo, es otro de los elementos claves del progreso dc la Salud Pblica. El paso de considerar a cuantificat supuso, como sealan MacMahon y Pugh , la constatacin emprica dc los enunciados ambicntalistas dc Hipcrates. Adcmlis. la privilegiada situacin de la epidemiologa como ciencia puente cntrc h l'etuhm~s sociales (causas) y los biolcgicns (cfcctos) ha permitido identificar, dentro de los complejos procesos sociales, cotnponcntes cspccll~cos susceptibles de ser modificados: rontarninacicn ambiental. dieta. riesgos laborales. hbitos. etc. El conociti~iento cada ve:~ms detallado de estos dctcrtiiinanles, llamados por algunos causas componentes .. ha hecho que la Salud Pblica no sca tan slo un discurso cNgad0 de raL:cn, krca del papel caasal la clc los factores sociaies en el origen de la enl~crtncdad, stno 1ambi6n un instrutncnto til para mc~jorarla saiud dc los indivtduos. 103

Pero, al margen del dilema de si la teora es antes que la observacin o viceversa, no podemos decir que la investigacin epidemiolgica haya estado hurfana de paradigmas que orientase su prctica. Entre las teoras que han servido a la cpidemiologa como referencia para observar c interpreta]- los problemas de salud cst6 aquella que postula el papel que los factoresambicntales tienen en el origen dc las cnfet-mcdadcs. El papel causal asignado a los factores ambientales no es solo una teora que podemos encontrar ya formulada en Hipcrates. Sus premisas explican una parte sustancial del descenso dc la tnorLalidad lo largo clcl presente siglo Ih. Pero sobre todo, el kxito de esta teora reside en que inaugura la posibilidad de prevenir las enfermedades mcdiantc la modificacin de estos factores ambicntaIcs. Este constituye cl ncleo dc lo que con distintos nombres: Higicnc, Medicina Social 0 Salud Pblica, ha venido siendo hislricamente un objettvo descablc de toda sociedad. La evolucin histrica dc estas ideas, autiquc clestgual si io comparamos con ia Medicina. se cncucntra en los ltimos aos cn claro progreso. Estas viejas ideas son hoy formuladas tncdiante un tnodclo ms completo. En primcr lugar. ie reconoce la impot-Uncia causal rlc las caracwrslicas hiolGgicas, no stlo la cdad y cl sexo. sino t-atnbikn aquellos otros ltgados a ia susceptibilidad individual, las ad2s, a travs dc proyectos como cl Ccnoea Humano. adquieren cada vez nlas relevancia . En segundo lugar, ci tnodclo entra :I considerar cl papel especfico de 1~9s Sefvt-

Ya en 1944, Morris y Titmuss 25,nada que sospecl~osos de modernos, sefialaban al problema de medir la influencia sobre la salud de los cambios sociales, haba que aiadir simult6neamcnte la necesidad dc distinguir la influencia relativa dc los distintos elementos dc la sociedad y su contribucin a los cambios biolgicos. Pero para la Salud Pblica no es suficicnte cono-r los determinantes dc la salud y la

dos de observacin. La segunda, formulando un modelo terico que balancea cl papel causal de los factores ambicntalcs y biolgicos en los problemas de salud. La rclacion entre ambas SCbasa, al igual que cn el pasado, en que la primera proporciona sustrato cmprico a la segunda y sta suministra cl marco terico para observar c interpretar los problemas de salud.

enfermedad. A diferencia dc la epidcmiologa, la prctica de la Salud Pblica necesita transformar los conocimientos existentes en accin 16.Una de las consecuencias del desarrollo recienw de la Salud Pblica es que su prctica SCha hecho mis compleja, hoy es necesario manejar conceptos y tCcnicas procedenles dc ciencias de la conducta, de la educacin o de la comunicacin, junto cm otras ciencias sociales como la sociologa, la antropologa o la economa. De lucho, ktc es uno de los retos que tienen delante las Escuelas de Salud Pblica como sealabarecientemente L Kholer . Foimar profesionales capaces no solo de cmender tos dcrerminantcs sociales de la salud y la enfermedad, sino capacitados
para transformar estos conocimienlos en ac-

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Vandcnbrouckc

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RESUMEN
En las ltimas decadas tanlo la cpidemiologa como la Salud Pblica han cxperimentado un fuerle desarrollo. La primera, coherente con su origen positivista, a travs de la aplicacin de tcnicas dc anBlisis cualitativo ms sofisticada y mejorando los mto104

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