Rede de Referenciação de Oncologia

Rede de Referenciao Hospitalar de
Oncologia
Rede de Referenciao Hospitalar
Oncologia
A Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia foi aprovada por Despacho de Sua Excelncia a Secretria de Estado Adjunta do Ministro da Sade, Dr Carmen Pignatelli, em 17 de Janeiro de 2002.
Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2002 64 p. ISBN: 972-675-089-X Oncologia / Unidades hospitalares / Referncia e consulta Organizao e administrao / Acesso aos cuidados de sade / Servio hospitalar de Oncologia / Neoplasias-mortalidade / Portugal
Grupo da RRH de Oncologia

Dr. Jos Mendes Nunes, Subdirector-Geral da Sade (Coordenador) Dr. F. Leal da Costa, Subdirector-Geral da Sade Dr. Adriano Natrio, Director dos Servios de Planeamento, Direco Geral da Sade Dr. Vital Morgado, Especialista em Medicina Interna, Interveno Operacional da Sade Dr. Ana Maria Del Rio, Especialista em Oncologia Mdica, Hospital So Francisco Xavier Dr. Fernando Barata, Especialista em Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra Dr. Joaquim Gouveia, Especialista em Oncologia Mdica, IPOFG de Lisboa Dr. Antnio Frguas, Especialista em Oncologia Mdica, Hospital Esprito Santo, vora. Dr. Carlos Santos, Administrador Hospitalar, IPOFG de Coimbra Dr. Jos Diamantino Gomes, Especialista em Cirurgia, IPOFG do Porto* Dr. Manuel Antnio L. Silva, Especialista em Ginecologia, IPOFG de Coimbra. Dr. Aires Henriques Fernandes, Especialista em Oncologia Mdica, IPOFG de Lisboa. Dr. Jos Manuel Machado Lopes, Especialista Oncologia Mdica, IFOFG do Porto
Outros Colaboradores
Dr. Sodr Borges, Pediatra, IPOFG do Porto Dr. Maria do Carmo Lopes, Engenheira Fsica, IPOFG de Coimbra. Dr. Maria Jos Proena Tcnica Superior da Direco de Servios de Planeamento da DGS.
Editor: Direco-Geral da Sade Ilustrao da capa: Vitor Alves Design: Grfica Maiadouro Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro Tiragem: 1000 exemplares Dep. Legal: 176 690/02
* Substitudo em Janeiro de 2001 pelo Dr. Jos Manuel Machado Lopes
ndice
3.2. Incidncia
Introduo 1. Conceito de Rede Hospitalar de Oncologia 2. Objectivos da RRH de Oncologia 3. Diagnstico da Situao (Novembro de 2000) 3.1. Mortalidade por doena neoplsica 3.3. Internamentos 3.4. Impacto social 3.5. Os recursos disponveis 3.6. Equipamento pblico 4. Metas para a Oncologia 5. Modelo Organizativo da RHH de Oncologia 5.1. Organizao dos Cuidados Oncolgicos 5.2. Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia Plataformas de Tipo C Plataformas de Tipo B Plataformas de Tipo A 5.3. A Rede Oncolgica e a autonomia profissional 5.4. Oncologia Peditrica 6. Radioterapia 7. Circuitos de Referenciao de Doentes Oncolgicos
5 6 7 9 9 13 14 14 14 17 19 20 21 22 23 25 26 26 27 29 31
7.1. Algumas questes definio dos critrios de referenciao 31 7.2. Natureza dos critrios de referenciao 32 7.3. Critrios Clnicos 32 7.4. Referenciao mdico-administrativa 7.5. Coordenao 7.6. Avaliao 8. Distribuio Territorial dos Servios de Oncologia Bibliografia Arquitectura da Rede Anexos 33 35 35 35 36 39 51
Introduo
O controlo do cancro compreende diferentes vertentes, que vo da preveno at ao diagnstico e ao tratamento, passando pela investigao e pela formao. Possui, ainda, algumas caractersticas que justificam uma especificidade estratgica quanto organizao/prestao dos agentes envolvidos. O ritmo vertiginoso do progresso cientfico e tcnico provocou a subida dos custos dos equipamentos e dos tratamentos. Contudo, este desenvolvimento tcnico e cientfico fez aumentar, ainda, os nveis de incerteza no diagnstico e na deciso teraputica, pela enorme dificuldade em dominar um campo imenso de conhecimento, o que impe, como mecanismo de defesa, uma maior especializao dos recursos humanos, por um lado, e a abordagem multidisciplinar, por outro. Para alm da necessidade de as decises teraputicas serem tomadas em equipas multidisciplinares, imprescindvel que as unidades prestadoras de cuidados oncolgicos interajam entre si, de modo estruturado, dada a impossibilidade de a vastido de conhecimentos e de tcnicas associados ao tratamento dos doentes oncolgicos ser abarcada, na sua globali-
dade, por uma instituio isolada. Deste modo, as vrias disciplinas e as mltiplas instituies envolvidas nos cuidados oncolgicos favorecem a continuidade de cuidados, evitando lacunas assistenciais de natureza geogrfica ou funcional, isto , aproximando, tanto quanto possvel, os cuidados aos doentes. Assim, fundamental a diviso explcita de campos de interveno das diferentes instituies, aproveitando o mximo das potencialidades de cada uma delas. A relao entre as diferentes unidades de complementaridade. Estas unidades tm idntica profundidade de conhecimentos dos problemas oncolgicos que constituem o seu universo de interveno, mas diferem no tipo de problemas que abordam ( este o significado da sua diferenciao). Uma unidade prestadora de cuidados oncolgicos no pode ser considerada como tal, se no tiver integrado a investigao clnica como parte das actividades quotidianas do servio, sendo este, com efeito, um dos critrios definidores da Boa Prtica em Oncologia. Tornou-se, por conseguinte, de acordo com o actual Plano Oncolgico Nacional (Resoluo de Conselho de Ministros n 129/2001, D. R. I Srie, N190 de 17/8/2001), obrigatrio criar 5
uma Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia, cujos conceito, objectivos e organizao esto definidos neste documento. A Rede de Referenciao Hospitalar (RRH), no descurando a capacidade j instalada, ir enunciar princpios para o estabelecimento de nveis diferenciados de cuidados, a que se chamaram plataformas, que se articularo entre si, sem prejuzo da continuidade de cuidados e do envolvimento das estruturas de sade locais. Do mesmo modo, a RRH de Oncologia, ao estruturar-se em plataformas, no ir condicionar o desenvolvimento futuro das unidades ou servios nelas includos. Igualmente, a RRH dever ser entendida como uma oportunidade de controlo de qualidade e de investigao oncolgica multidisciplinar e multi-institucional. Este documento mereceu a concordncia do Conselho Nacional de Oncologia.
1. Conceito de Rede Hospitalar de Oncologia

A Rede de Referenciao Hospitalar em Oncologia um sistema atravs do qual se pretende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre todas as instituies hospitalares, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos servios e unidades prestadoras de cuidados de sade na rea da oncologia, sustentado num sistema integrado de informao interinstitucional. A Rede de Referncia Hospitalar Oncolgica traduz-se por um conjunto de especialidades mdicas e cirrgicas, organizadas em torno de instituies com oncologia mdica e de tecnologias que permitem: Articular em rede todos os agentes envolvidos no controlo da doena oncolgica. Esta articulao varivel em funo das caractersticas dos recursos disponveis e das determinantes e condicionantes regionais e nacionais. Explorar complementaridades, de modo a obter sinergias. Concentrar experincias, permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especializao dos tcnicos, com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados oncolgicos. Concentrar recursos, permitindo a maximizao da sua rentabilidade. Definir as funes, os campos de interveno e as responsabilidades de cada um dos agentes e institui-
es intervenientes no controlo da doena oncolgica. Garantir o acesso rpido unidade geograficamente mais prxima do local de residncia habitual, mantendo a ligao com a estrutura de cuidados primrios, de modo a privilegiar a continuidade de cuidados.
2. Objectivos da RRH de Oncologia

A assistncia ao doente oncolgico pressupe a existncia de uma rede de cuidados oncolgicos, da qual fazem parte integrante todas as unidades prestadoras de cuidados de sade desde as de cuidados de sade primrios at s mais diferenciadas, como os hospitais centrais e especializados. Por sua vez, os servios hospitalares para a prestao de cuidados aos doentes oncolgicos organizam-se em rede, com base nas necessidades das populaes, na diferenciao tcnica e na complementaridade. A presente rede (RRH de Oncologia) constituda por alguns hospitais gerais distritais, centrais, especializados e pelos centros regionais dos IPOFG, bem como por prestadores privados que trabalhem em complementaridade com o SNS, de acordo com as regras e necessidades que a prpria rede determinar. Dentro dos objectivos da RRH de Oncologia destacam-se:
Melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos doentes oncolgicos A criao de condies para a uniformizao dos procedimentos de diagnstico, tratamento e seguimento a nvel regional favorece as redues de iniquidades, permitindo que problemas iguais tenham abordagens idnticas, independentemente do local em que o doente tratado. A implementao de mecanismos de avaliao objectiva da qualidade, atravs de sistemas de monitorizao, permite a correco atempada de deficincias, a preveno do erro e a promoo da discusso interna e externa da actividade dos servios. Para alm disso, legitima os pedidos de renovao e de instalao de novos equipamentos, proporcionando aos decisores a possibilidade de tomarem opes fundamentadas. Ao clarificar as regras de acesso contribui para a acessibilidade a cuidados de reconhecida qualidade e assegura os cuidados de proximidade. A concentrao de recursos permite um aproveitamento intensivo dos equipamentos e o desenvolvimento tcnico dos recursos humanos, com o consequente aumento de eficincia traduzido em ganhos em sade. Criar condies que facilitem a todas as instituies integradas na rede o desempenho da sua misso A obrigao de melhorar os cuidados dispensados a doentes oncolgicos gera, necessaria7
mente, o dever de encarar a estrutura da rede como uma malha, dotada de flexibilidade, em que todos os actores possam ver reunidas as condies necessrias para o desempenho da sua misso. A RRH de Oncologia, na medida em que disciplina a prestao de cuidados em oncologia, pretende favorecer, para alm da eficincia e qualidade dos cuidados, a proximidade da entidade prestadora comunidade. Neste contexto, permite identificar interlocutores explcitos na rede de prestao de cuidados. Promover, numa perspectiva de continuidade de cuidados, a integrao da rede hospitalar com todas as estruturas de sade locais A RRH dever existir numa lgica de complementaridade e comunicao privilegiada com o sector de cuidados primrios. A paliao e a continuao de cuidados so uma obrigao das unidades de oncologia, que no pode, em circunstncia alguma, ser diferida ou preterida. Ao desenvolver-se a RRH de Oncologia, deve tornar-se claro que a responsabilidade primria das unidades de oncologia no terminar com a implementao de servios e unidades com vocao paliativa, s quais dever ser dado todo o apoio tcnico e humano. De igual modo, as unidades de carcter essencialmente paliativo devero funcionar em estreita colaborao e intercmbio com as unidades de oncologia. 8
Desenvolver a investigao clnica em Oncologia A concentrao de experincias em tcnicos e servios na rea da oncologia, com dimenso adequada, favorece um envolvimento mais profundo nestas reas, gerando-se ambientes de discusso e reflexo permanentes que fazem da investigao uma actividade diria, em que a componente laboratorial ser progressivamente introduzida. A RRH dever constituir uma oportunidade para o desenvolvimento de projectos de investigao bsica, clnica e de interface com a cooperao multi-institucional. O estabelecimento de uma lgica de investigao exigir o aparecimento de enfermeiros de investigao (research nurses), administradores de dados (data managers) e secretariado clnico (clinical secretaries), que devero dedicar-se a funes especificamente ligadas actividade de pesquisa. Promover a formao de pessoal de sade para a implementao da rede de cuidados em oncologia A rede ir estabelecer objectivos formativos de todos os profissionais com base nas suas lacunas formativas e nas necessidades reais das populaes. Por outro lado, a RRH, ao explicitar circuitos de doentes e zonas geogrficas de interveno, define os responsveis pela formao na rea oncolgica dos respectivos profissionais. Dever, alm de assegurar a formao mdica contnua, dinamizar a formao de enfermeiros com
especializao em cuidados de oncologia, bem como de outros profissionais, nomeadamente tcnicos de teraputica e diagnstico, tcnicos de servio social, psiclogos etc. Reforar a utilizao de tecnologias de informao e comunicao e facilitar o transporte de exames, amostras e doentes Uma RRH pressupe a existncia de um sistema eficaz de transmisso de informao, em tempo real, obrigando instalao de equipamento apropriado em todos os nveis da rede. A utilizao de um sistema de comunicao rpido e eficaz deve, simultaneamente, obri-
gar agilizao do transporte de dados, amostras e doentes, organizando a rede em funo da rede viria e ferroviria, eventualmente aeroporturia, existente.
3. Diagnstico da Situao*
3.1. Mortalidade por doena neoplsica
Os tumores malignos (TM) representam a segunda causa de morte em Portugal.
Quadro I. bitos e Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos

(Cid 9: 08-14) Segundo a Idade e o Sexo, nas Regies de Sade e Regies Autnomas (/100 000 hab.) (< 1 ano: /100 000 nados- vivos) 1998
Idades <1 01-04 05-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75e> TOTAL
bitos HM bitos H 5 26 54 112 220 688 1734 3489 6323 8209 20860 2 16 35 62 118 335 1006 2213 3972 4496 12255
bitos M Taxas HM 3 10 19 50 102 353 728 1276 2351 3713 8605 4,4 5,9 4,7 7,2 14,2 49,9 140,0 330,1 684,5 1400,6 209,3
Taxas H 3,4 7,1 6,0 7,9 15,3 49,7 169,3 450,5 988,9 2069,2 255,3
Taxas M 5,5 4,7 3,4 6,5 13,2 50,0 113,0 225,6 450,3 1006,7 166,5
Fonte: DGS, 2000
* Novembro de 2000
Quadro II. Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos

(Cid 9: 08-14) Padronizadas pela Idade, Segundo o sexo nos Distritos do Continente (mtodo directo: populao padro europeia) 1998
Total PORTUGAL CONTINENTE AVEIRO BEJA BRAGA BRAGANA CASTELO BRANCO COIMBRA VORA FARO GUARDA LEIRIA LISBOA PORTALEGRE PORTO SANTARM SETBAL VIANA DO CASTELO VILA REAL VISEU REGIO AUTNOMA DOS AORES REGIO AUTNOMA DA MADEIRA 170,9 169,4 155,0 166,3 165,0 134,9 151,0 156,9 160,4 175,8 167,9 162,2 190,9 133,5 170,3 154,2 192,8 169,3 158,2 140,3 224,0 175,2
Homens 236,8 234,4 209,4 226,4 233,1 182,3 207,9 208,6 208,6 241,2 225,9 219,5 268,4 176,4 243,3 213,0 267,8 242,5 214,4 194,7 335,8 235,7
Mulheres 123,0 122,0 114,5 118,2 115,7 97,7 107,8 120,9 123,0 123,2 123,9 116,8 139,0 100,5 118,4 110,6 136,8 122,4 115,6 100,2 141,9 135,7
Segundo as taxas de mortalidade padronizadas por distrito, o risco de morrer por neoplasia mais acentuado nos distritos de Setbal, Lisboa, Faro e Porto e menor em Portalegre, Bragana e Viseu. Dos tumores malignos, destaca-se o do estmago (Figura 1), sobretudo no sexo masculino, mas que, entre
1986 e 1998, revelou uma ligeira diminuio da taxa de mortalidade padronizada (26,7/10 5 em 1986 e 20,7/105 em 1998). A mortalidade por esta causa das que revela maiores assimetrias regionais, sendo mais elevada nos distritos do norte (Guarda, Braga, Viana do Castelo e Porto), ainda que tenha diminudo ao longo da ltima dcada.
10
35 30 25 20 15 10 5 0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
TM Estmago HM TM Pulmo HM TM Prstata H TM Mama feminina
Figura 1. Taxas de mortalidade pelos principais TM, padronizadas pela idade; Portugal 1984 - 1998
O tumor maligno (TM) do pulmo tem um aumento constante da taxa de mortalidade (24,1/105 em 1998). A mortalidade por TM do pulmo foi sempre muito mais elevada no sexo masculino (H - 46,1/100000; M - 7,1/100000), tendo ultrapassado, desde 1990-92, a taxa referente ao TM do estmago. A mortalidade por TM do estmago apresenta-se decrescente, enquanto que a mortalidade por TM do pulmo tende a aumentar Em 1998, nos homens, os distritos com taxas mais elevadas foram os de Beja, Porto e Faro que apresentaram taxas superiores a 53/105, sendo as menos elevadas as registadas nos Distritos de Bragana (15,6/105) e Guarda (27,6/105). A Regio Autnoma dos Aores registou, ao longo do perodo, as taxas mais elevadas (Homens - 116,5 /100 000).
O tumor maligno da mama o que apresenta taxas de mortalidade mais elevadas no sexo feminino (22,5/105 em 1986 e 24,3/105 em 1998). A mortalidade por esta causa revela tambm algumas assimetrias regionais (figura 2), sendo os Distritos de vora, Lisboa, Coimbra e Setbal os que tm taxas mais elevadas. vora foi, em 1998, o Distrito com mais elevada taxa de mortalidade (34,2/105), sendo Beja, Guarda, Viseu e Viana do Castelo os que apresentaram as mais baixas. Ainda em relao ao TM da mama feminina, a maior parte dos Distritos revelou, entre 1984 e 1995, uma subida da taxa, constituindo excepo os Distritos de Bragana, Coimbra, Viana do Castelo e, sobretudo, a Regio Autnoma dos Aores. No sexo masculino, as taxas referentes ao tumor maligno da prstata, embora crescentes, ainda se mantm 11
inferiores s verificadas para os TM do estmago e pulmo (Figura 1). Em 1998 (Figura 3), as taxas mais elevadas por TM da prstata situaram-se nos Distritos de Coimbra (38,1/100000 hab.), Castelo Branco (35,6/100000 hab.), Lisboa (36,6/100000 hab.) e
Setbal (41,1/100000 hab.). Os Distritos que, na dcada 1986/96, revelaram maior aumento da mortalidade por esta causa foram os de Vila Real, Castelo Branco e Coimbra. O Distrito de Viseu foi o nico que revelou uma diminuio da taxa naquela dcada.
Taxa (/100 000) 17.49 - 18.74 18.74 - 19.95 19.95 - 21.74 21.74 - 26.90 26.90 - 34.15
Taxa (/100 000) 20.88 - 22.30 22.30 - 24.82 24.82 - 28.90 28.90 - 33.06 33.06 - 41.09
Figura 2. Taxas de mortalidade por Tumor maligno da mama feminina padronizada pela idade, Continente 1998
Figura 3. Taxas de mortalidade por Tumor maligno da prstata, padronizada pela idade, Continente 1998
12
3.2. Incidncia
Em relao incidncia de Tumores Malignos, verifica-se que, tal como para a mortalidade, os valores do sexo masculino so muito superiores aos do sexo feminino, situando-se, respectivamente, em 228,8/105 e 184,4/105 (Quadro III). A incidncia do TM do pulmo, no sexo masculino, aproxima-se da taxa do TM do Estmago. A taxa de incidncia de TM da Mama feminina tem sido muito superior taxa de mortalidade, o mesmo no acontecendo, por exemplo, com o TM da Prstata, que apresenta taxas de incidncia e de mortalidade (30,9 oo, em 1999)3 muito prximas4 e 5.
Quadro III. Tumores Malignos com taxas de incidncia padronizada superiores a 10,0oo, segundo a localizao primitiva e o sexo 19931 Localizao Homens Mulheres
Todos os tumores 274,71 232,69 TM Pele 36,84 32,02 TM Estmago 33,53 16,92 TM Pulmo 27,55 4,85 TM Prstata 27,51 TM Clon 22,09 15,15 TM Recto 20,14 12,15 TM Bexiga 17,92 4,62 TM Mama feminina 57,63 TM Colo uterino 15,33 TM Corpo uterino 11,67
Quadro IV. Incidncia dos tumores por distrito de residncia / notificao

Pele** Braga Viana Bragana Vila Real Porto Outros Aveiro Coimbra Leiria Viseu Guarda C Branco Santarm Setbal Lisboa Portalegre vora Beja Faro 27 24 34 36 114 7 Mama 69 22 16 33 283 35 57 12+58 57 10 57 66+19 92 324 25 28 25 34 Prstata Estmago 30 13 12 17 94 40+40 93 25+106 14+103 42 90 24+90 159 513 31 62 50 76 Clon 43 12 21 7 114 44+42 94 17+91 5+45 2+33 61 36+105 142 582 34 41 36 66 22 53 46+14 55 14 56 27+63 151 352 9 39 36 31 23 53 63+10 45 21 33 15+41 98 331 19 17 22 32 Pulmo Bexiga tero 60 17 13 12 136 62+47 72 56+12 3+63 15 19 29+74 120 365 22 20 20 80 Outros TOTAL 442 192 163 212 1413 591+515 1 230 127+222 864+79 445+10 794 1157+541 1 949 6 828 349 600 580 832 Fonte: ROR, 1993
45
39+88** 110+60 184 ** 148 18+197** 30+142 12+76 ** 11+57 76 ** 1+41 92 ** 62 92+212 ** 138+80 308 ** 234 1 031 ** 958 52 ** 135 ** 118 ** 107** 52 62 55 76
Pele - no melanoma
** Todos os da pele
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3.3. Internamentos
Em 1998, as neoplasias assumiram a quarta posio como motivo de internamento hospitalar, correspondendo a 8,4% (quadro V)4. Quadro V. Morbilidade hospitalar Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho digestivo Leses e envenenamentos Tumores Doenas do aparelho respiratrio 11,9% 10,9% 8,5% 8,4% 7,4%
realizado em 1999/2000 pelo Secretariado Executivo do Conselho Nacional de Oncologia (dados no publicados, disponibilizados oralmente pelo Dr. Joaquim Gouveia). Apesar de todas as debilidades resultantes de uma avaliao feita com base num inqurito aplicado aos servios, recorremos a esta fonte. Este inqurito revelador de algumas deficincias na assistncia oncolgica, resumidas no quadro VII. O Secretariado Executivo do Conselho Nacional de Oncologia realizou, em 1999/2000, um inqurito totalidade dos hospitais nacionais com o objectivo de estimar a capacidade instalada para cuidados oncolgicos, tendo como referncia o ano de1997. Obteve-se resposta de todos os hospitais do SNS que tratam doentes oncolgicos, num total de 78. Destes, 4 so hospitais Especializados, 15 so Centrais, 37 so Distritais Gerais e 22 so Distritais de Nvel 1 (classificao utilizada pela Direco Geral da Sade). Dos hospitais questionados, 52,6%, tinham Comisso de Coordenao Oncolgica (Quadro VI), de que faziam parte o Director Clnico, um Oncologista Mdico (70% dos hospitais), um Cirurgio (95,1% dos hospitais), um Anatomopatologista (65,9% dos hospitais) e um Radioterapeuta (19,5% dos hospitais). Cerca de 50% dos hospitais que dispunham da referida Comisso realizaram entre 1 e 2 reunies durante o ano em referncia (1997).
Conforme se pode ver no anexo I, praticamente todos os hospitais da rede pblica internam doentes com tumores.
3.4. Impacto Social

Os dados do Inqurito Nacional de Sade 1998/99 mostram que entre a populao no acamada que referiu ter estado doente, nas duas semanas anteriores inquirio, houve 1,0% de neoplasias e entre a que esteve temporariamente incapacitada foi de 2,2% a percentagem de casos de patologia neoplsica. Ainda segundo o mesmo inqurito, dos doentes limitados ao seu domiclio por grande incapacidade, 3,8% era consequente a neoplasia2.
3.5. Os recursos disponveis

Para analisarmos a situao dos Cuidados Oncolgicos em Portugal recorremos ao Inqurito Capacidade Instalada de Cuidados de Oncologia, 14
Quadro VI. Comisses de Coordenao Oncolgica6 Funes Coadjuvar os rgos de administrao ou de gesto e de direco tcnica, pronunciando-se por sua iniciativa ou a pedido daqueles rgos sobre as matrias que forem das suas competncias. Composio Mdicos com, pelo menos, o grau de especialista nas reas de cirurgia, oncologia mdica e, sempre que possvel, de radioterapia e de anatomia patolgica. presidida pelo Director Clnico ou por um dos seus adjuntos. Competncias Organizar as consultas de grupo, multidisciplinares, com o objectivo de analisar e definir a estratgia de diagnstico e teraputica relativa a casos clnicos oncolgicos. Aprovar protocolos de actuao diagnstica e teraputica dos diversos tipos de doena oncolgica. Emitir parecer sobre a estrutura do hospital no mbito da oncologia. Promover e coordenar o registo hospitalar do cancro. Aprovar as normas de funcionamento da consulta de grupo.
In: Portaria n. 420/90 de 8 de Junho
Os quadros hospitalares eram constitudos por: Oncologistas Mdicos (em 31,2% dos hospitais), Radioterapeutas (em 3,9%), Anatomopatologistas (em 40,8% e 33,3% nos Distritais Gerais). O grau de consultor hospitalar era detido por Oncologistas Mdicos (em 11,8% dos hospitais), Mdicos de Radioterapia e de Anatomia Patolgica (em 17,1%). O processo clnico era nico em cerca de 2/3 das Instituies. O nmero de camas ocupadas com doentes oncolgicos era desconhecido em 63% dos hospitais. Quanto aos Servios de Anatomia Patolgica, estes existiam em 42,3% dos hospitais, embora a frequncia se reduzisse para 40,5% nos Distritais Gerais e para 4,5% nos Distritais Nvel 1.
Em 36 hospitais havia Servios (s em alguns hospitais centrais) ou Unidades de Oncologia Mdica. Estas eram autnomas em 24 (30,7% do total dos hospitais) e integradas noutro servio em 12 (15,4% do total dos hospitais) O nmero de camas de internamente da Oncologia Mdica era de 5, ou menos, em 50% dos hospitais do universo em apreo, (88% dos que tm Unidade ou Servio de Oncologia Mdica). Existia consulta externa de Oncologia Mdica autnoma em 40 hospitais. Considerando as respostas dos que referiram ter Servio ou Unidade de Oncologia Mdica e dos que referiram ter Consulta Externa de Oncologia Autnoma (n=46), verifica-se que 37 tinham equipa mdica especfica e que o Oncologista Mdico fazia parte da equipa em 74,4% das instituies. 15
Em cerca de 1/3 dos hospitais no se realizaram tratamentos mdicos para os tumores. De entre os que faziam quimioterapia, 50% fizeram mais de 2165 tratamentos, (mnimo 2 e mximo 14730), 1 hospital fez mais de 10000 tratamentos, 4 hospitais ultrapassaram os 7000 e 11 fizeram entre 3000 e 7000. Cerca de 28,3% dos hospitais fizeram de todos os tipos de tratamento, enquanto que os restantes fizeram s alguns tipos. Existia hospital de dia nico em 38 instituies, 50% das quais possuam 6 ou mais postos de tratamento. Em 1/3 dos hospitais existia Unidade de Tratamento da Dor. De entre as instituies hospitalares que tm o Registo Oncolgico em funcionamento (s raras excepes que o mantm parado), 50% tinham-no completo at 1997. As consultas multidisciplinares para deciso de tratamento eram realizadas em cerca de metade dos hospitais (47,2% dos Distritais Gerais e 13,6% dos Distritais Nvel 1). Existiam protocolos de diagnstico em 59% dos hospitais (2/3 so do servio). Existiam protocolos de tratamento em 62% das Instituies e em apenas cerca de 13 os protocolos eram institucionais. Existiam protocolos de seguimento em 59% dos hospitais, 60,9% dos quais eram do servio. Apenas 8 dos 78 hospitais promoviam ensino pr-graduado da Oncologia e s 1 hospital central tinha internato de Oncologia Mdica. 16
Cerca de 1/5 dos hospitais promoviam formao em Oncologia para enfermeiros e 17,9% para clnicos gerais. Em diversos hospitais, a organizao e a alocao dos recursos subverte a lgica de criao dos servios de sade. No que respeita investigao clnica, pouco mais que 1/5 referiu ter doentes integrados em coortes nacionais para ensaios clnicos e cerca de 1/3 (n=25) em coortes internacionais. De entre estes, apenas 6 participavam em ensaios clnicos da EORTC, com 1 doente, em 2/3 destas instituies. A participao dos hospitais em aces de diagnstico precoce era incipiente no tumor do clon (12%) e do pulmo (10,4%) e mais expressiva no tumor da mama (38,2%) e do colo do tero (42%). Apenas cerca de 2/5 dos hospitais sabiam a proporo dos gastos da Instituio aplicada na Oncologia. De entre estes, 50% referiram gastar at 2% do total do oramento. Este inqurito ainda demonstrou as insuficincias em Radioterapia, especialidade envolvida exclusivamente no tratamento dos tumores, de que se destacam o nmero reduzido de fontes de irradiao (rcio proposto de 1/105 habitantes) e a carncia de recursos humanos, em particular, Tcnicos de Radioterapia.
Quadro VII. Diagnstico da Situao (Resumo) Existem duas especialidades exclusivamente dedicadas doena oncolgica: Oncologia Mdica e Radioterapia. A Oncologia Mdica tambm est a ser exercida em hospitais que no dispem de Unidades ou Servios de Oncologia Mdica. H Oncologistas Mdicos a exercer a sua actividade em tempo parcial. A abertura de unidades no foi objecto de planeamento. Existem normas de funcionamento desadequadas e servios ou unidades com designaes erradas. Os recursos de diagnstico e tratamento so escassos. No h complementaridade dos servios. A investigao clnica, o ensino e a formao contnua so reduzidos. O envolvimento das instituies hospitalares nas aces de diagnstico precoce incipiente. No h uniformidade, inter e intra-institucional, nos procedimentos de diagnstico e tratamento do cancro. Todos tratam tudo de modo indiscriminado, independentemente de terem muitos ou poucos casos por ano. As instituies desconhecem a sua prpria realidade. H iniquidade nos cuidados oncolgicos prestados e deficiente acessibilidade a cuidados de qualidade.
3.6. Equipamento pblico existente nos hospitais

3.6.1. Tomografia Axial
Regio Norte CH de Vila Nova de Gaia H. de S.to Antnio H. de S. Joo H. de Bragana H. de Guimares H. de Chaves H. de Mirandela H. de S. Pedro (Vila Real) H. de Matosinhos H. Vale de Sousa IPOFG Porto Regio Centro H. Universidade de Coimbra C H de Coimbra H. de Castelo Branco H. de Leiria H. de Viseu H. de Aveiro H. S.ta Maria da Feira IPOFG Coimbra Regio de Lisboa e Vale do Tejo H. dos Capuchos H. Curry Cabral H. de S. Jos H. Egas Moniz H. S. Francisco Xavier H. de S.ta Maria H. Pulido Valente H. Garcia de Orta H. de Setbal H. Fernando da Fonseca IPOFG Lisboa Regio do Alentejo H. de vora H. de Beja Regio do Algarve H. de Faro 17
3.6.2. Ressonncia Magntica

Regio Norte H. de S. Joo IPOFG Porto Regio Centro H. da Universidade de Coimbra H. de Viseu Regio de Lisboa e Vale do Tejo H. de S.ta Maria H. Garcia de Orta IPOFG Lisboa
3.6.3. Radioterapia
Regio Norte IPOFG Porto Hospital S Joo Regio Centro IPOFG Coimbra HUC Regio de Lisboa e Vale do Tejo IPOFG Lisboa Hospital S.ta Maria
3.6.4. Medicina Nuclear

Regio Norte IPOFG Porto H G S.to Antnio H S Joo Regio Centro HUC IPOFG Coimbra Regio de Lisboa e Vale do Tejo IPOFG Lisboa H S.ta Maria H S.ta Cruz H Garcia de Orta
3.6.5. PET (Tomografia por emisso de positres)

Em instalao na Universidade de Coimbra e para instalar no IPOFG de Lisboa.
Nota: Existem dois servios privados de radioterapia no Porto e trs em Lisboa. Informaes compiladas em Novembro de 2001.
18
4. Metas para a Oncologia

O Governo definiu, no documento Estratgias da Sade para o virar do sculo 1998-2002, algumas metas referentes ao cancro7. A se afirma que desejvel, nos prximos sete anos, que a mortalidade actual por cancro da mama se reduza em 10% e por cancro do colo do tero em 35%, em relao aos valores tendencialmente esperados. Alm disso, pretende-se contrariar a tendncia, que actualmente se verifica, para o aumento das taxas de mortalidade do cancro do clon e recto.
1400,0 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0
De acordo com o mesmo documento, pretende-se, ainda, que a taxa de sobrevivncia, a cinco anos, aumente 10% e que se criem condies propiciadoras de uma melhoria da qualidade de vida dos sobreviventes. Estes objectivos exigem o empenho de toda a sociedade, que ultrapassa em muito o mbito dos Servios de Sade. No entanto, estes tm grande responsabilidade na promoo da sade, na melhoria do acesso aos cuidados de sade e a respostas teraputicas atempadas, adequadas e de qualidade. Nesse sentido imprescindvel a criao de condies tcnicas e organizacionais, para o que a implementao de uma Rede, coerente, de Referenciao Hospitalar de Oncologia ser um importante contributo.
Fonte: DGS/DSIA, 2000
19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98
Tumor maligno - <70 anos /100 000 pop. Tumor maligno do clon - <70 anos /100 000 pop. Tumor maligno da mama fem. - <70 anos /100 000 mulheres Tumor maligno do pulmo - <70 anos /100 000 pop. Figura 4 Anos potenciais de vida perdidos em < de 70 anos
19
5. Modelo Organizativo da RRH de Oncologia

Respondendo a uma necessidade evidenciada no Plano Oncolgico Nacional (Resoluo de Conselho de Ministros N. 129/2001 DR N. 190 I Srie de 17/8/2001), a criao e o desenvolvimento da RRH de Oncologia enquadram-se nas suas determinaes. Nesse Plano est definido o modelo de organizao em plataformas, cabendo Direco-Geral da Sade a responsabilidade de classificar os hospitais segundo as plataformas, sob proposta das ARS e ouvidas as comisses oncolgicas regionais. A abordagem da doena oncolgica multidisciplinar, exigindo uma ampla partilha de responsabilidades na tomada de deciso e uma cooperao interinstitucional. As instituies variam quanto s reas do conhecimento a que se dedicam e quanto ao grau de diferenciao tcnico-cientfico, pelo que, ao funcionarem em parceria, se complementam e aproveitam sinergias. O diagnstico deve fundamentar-se em critrios morfolgicos, imagiolgicos e de patologia clnica. Por outro lado, as patologias mais frequentes exigem a colaborao do oncologista mdico, do cirurgio, do gastroenterologista, do pneumologista, do urologista, do ginecologista e do dermatologista. Alm disso, o diagnstico e o tratamento da doena oncolgica exigem tcnicas altamente diferenciadas 20
e dispendiosas, impossveis de utilizar de modo indiscriminado. Como princpio bsico para a RRH de Oncologia prope-se um modelo baseado em plataformas de actuao no mbito dos cuidados oncolgicos. Cada uma destas plataformas tem campos de interveno especficos. Tm perfis de actuao definidos, e quando as necessidades exigem outro perfil de interveno deve estar bem fixado a que plataforma recorrer. No existe uma relao hierrquica entre as plataformas, mas, antes, uma relao de complementaridade em que cada uma tem um perfil de interveno determinado pela prevalncia dos problemas que trata e pelo grau de diferenciao que possui. O que define os campos de interveno das plataformas o nmero provvel de casos a tratar, considerando a prevalncia do problema e a magnitude populacional abrangida pela plataforma. Deste modo, e tendencialmente, as plataformas mais perifricas tratam problemas mais frequentes e as plataformas mais centrais respondem, tambm, a problemas menos prevalecentes. Neste contexto, alguns hospitais devem ser dotados de Unidades ou, preferencialmente, de Servios de Oncologia Mdica, especialidade indispensvel e central na definio das estratgias e no funcionamento gil e coordenado da rede de cuidados oncolgicos. Do conhecimento da prevalncia da doena oncolgica, e tendo em consi-
derao a necessidade imperiosa de garantir a qualidade dos cuidados prestados, bem como a eficincia dos investimentos materiais e humanos, considera-se que a base populacional de referncia para a existncia dos servios ou unidades de oncologia mdica na RRH de Oncologia dever ser de cerca de 300 000 habitantes, ponderando-se acessibilidades e capacidades instaladas por deficincia ou excesso.
5.1. Organizao dos Cuidados Oncolgicos

A prestao de cuidados aos doentes com doena oncolgica da responsabilidade de todas as instituies de sade, com especial nfase para os Centros Regionais do IPOFG. Teoricamente, podemos conceber a prestao de cuidados aos doentes oncolgicos em dois nveis: um, cuja caracterstica principal a proximidade de cuidados (nvel de proximidade); o outro, cuja caracterstica principal a diferenciao tcnica (nvel especializado). Este nvel ter de ter servios ou unidades com condies tcnicas, funcionais e organizacionais para tratar exclusivamente os doentes oncolgicos. Os servios ou unidades hospitalares para tratamento oncolgico organizam-se em rede, constituindo, no seu conjunto, a Rede de Referenciao Hospitalar em Oncologia. Esta dever funcionar de uma forma articulada, numa perspectiva integrada e globalizante.
O nvel de proximidade corresponde aos cuidados de sade primrios e a todos os hospitais no includos no nvel especializado. No contexto da luta contra o cancro, o nvel de proximidade tem um papel importante na preveno, na participao no rastreio, no diagnstico precoce, na orientao dos casos suspeitos, no acompanhamento dos doentes ao longo das diferentes fases da doena oncolgica e na participao no Registo Oncolgico. Esta uma plataforma que assegura os cuidados de proximidade aos doentes que previamente foram sujeitos a diagnstico e tratamentos iniciados ou indicados nos hospitais definidos na rede de referenciao. De facto, o Plano Oncolgico Nacional diz que os centros de sade, os hospitais de nvel I e os outros que no entrem na rede devem articular-se com as instituies que a integram. Os doentes so referenciados s plataformas do nvel especializado de acordo com os circuitos de referenciao definidos e publicados pelas ARS respectivas. A RRH de Oncologia estrutura-se em plataformas de diagnstico e tratamento da doena oncolgica. Cada uma delas define-se com base na populao de referncia, na incidncia de patologia que aborda e pelos meios tcnicos (humanos, equipamento, funcionais e orgnicos) imprescindveis para a prestao de cuidados de qualidade.
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Perifrico Nvel de Proximidade Cuidados de proximidade
Plataforma tipo C
Nvel Especializado
Rede de Referenciao
Plataforma tipo B
Hospitalar de Oncologia
Plataforma tipo A
Central Figura 5. Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia
5.2. Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia

A RRH de Oncologia formada por trs tipos de plataformas designadas de C, B e A, correspondendo as plataformas de tipo C s menos centrais, e com a obrigao primordial de tratar a patologia mais frequente, e as de tipo A s mais centrais e com patologia menos frequente. A plataforma A, contudo, integrar funes de C e B, da mesma forma que a B ir igualmente tratar a patologia primariamente da responsabilidade da plataforma de tipo C. De realar que o conceito de central, usado para ajudar a compreender o objectivo desta forma de organizao, refere-se obrigao de cobrir uma rea determinada e responder com celeridade aos problemas oncolgicos mais frequentes dos habitantes dessa rea. A rea de responsabilidade da plataforma C menor do que a rea exigida para as plataformas B e A. 22 Em cada plataforma poder haver necessidade de tratar doentes com patologia da plataforma seguinte, de acordo com a experincia dos centros e em protocolos de colaborao com a plataforma de referncia. A arquitectura da RRH estrutura-se no sentido do tratamento em tempo til e, sempre que indicado, to prximo quanto possvel do local de residncia habitual dos doentes. Deste modo, a RRH deve ser encarada como uma estrutura flexvel, ao servio dos doentes (ver 5.3).
Plataformas de Tipo C Estas so as plataformas hospitalares mais perifricas, da RRH de Oncologia. Como base populacional de referncia considera-se, do ponto de vista tcnico, que deve existir uma unidade de tipo C por cada 300 000 habitantes. O objecto da sua actividade o diagnstico e a participao no tratamento dos tumores com incidncias iguais ou superiores a 10 por 100 000 habitantes, que se encontram descritas no Quadro VIII.
sos e de requisitos que a seguir se descrevem. Recursos A oncologia para ser exercida de forma multidisciplinar, conforme o preconizado, obriga existncia de um conjunto de especialidades que, no tendo, obrigatoriamente, de integrar o servio ou unidade oncolgica, dever fornecer o apoio indispensvel em tempo til. Esto nesta condio as especialidades de cirurgia, urologia, ginecolo-
Quadro VIII Patologias C 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pele (no melanoma) Mama Prstata Estmago Clon e Recto Pulmo Bexiga tero
As plataformas de tipo C so responsveis pelo diagnstico, tratamento ou encaminhamento dos casos que lhes forem enviados pelo nvel de proximidade. Neste sentido, devero estabelecer-se, entre instituies, protocolos de articulao para tcnicas especficas, por exemplo cirrgicas, que possam permitir intervenes rpidas e oncologicamente correctas quando as particularidades da doena o determinarem, como poder ser o caso das neoplasias do pulmo e recto (ver 5.3). Os servios desta plataforma, para desempenharem as suas funes, necessitam de um conjunto de recur-
gia, pneumologia, gastroenterologia, dermatologia, imagiologia, patologia morfolgica, patologia clnica, a hematologia clnica e imuno-hemoterapia. Existe um outro conjunto de especialidades que contribui para a melhoria da qualidade dos servios, sendo, por isso, desejvel a sua existncia. Esto neste grupo a neurologia e a psiquiatria. Neste sentido, a equipa de Psiquiatria de Ligao dever tambm incluir psiclogos. O acesso radioterapia deve tambm estar assegurado de modo claro e explcito (ver captulo especfico).
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A dimenso do corpo clnico determinada pela quantidade de casos oncolgicos que a instituio cuida, tendo em considerao que cada um dos servios ou unidades deve ter capacidade de internamento, consulta externa, hospital de dia. O hospital ter de garantir o atendimento no programado durante 24 horas por dia. Para alm do corpo clnico e de enfermagem, os servios devem ter secretariado prprio. Requisitos orgnicos e funcionais Sob esta designao considera-se um conjunto de instrumentos funcionais e aspectos organizativos dos servios que tm como objectivo assegurar a qualidade dos cuidados. Fazem parte deste conjunto as condies que favorecem a multidisciplinaridade. A institucionalizao de Consultas Multidisciplinares de Deciso Teraputica, em que participam todas as especialidades envolvidas, permitem uma abordagem integrada, a elaborao conjunta da estratgia teraputica e a avaliao dos resultados e constituem um factor fundamental para a boa prtica clnica. As Comisses de Coordenao Oncolgica devem ser implementadas de acordo com a Portaria n. 420/90, de 8 de Junho (Quadro VI). Devem ser implementados sistemas que assegurem a gesto do Registo Oncolgico e a sua articulao central como actividade de rotina da instituio. Todas as unidades ou servios, que se dediquem ao tratamento da doena oncolgica, devem possuir Protocolos 24
de Diagnstico e de Teraputica que permitam uma uniformizao de procedimentos, com a consequente contribuio para a equidade e qualidade dos cuidados. Por outro lado, a Investigao Clnica deve estar integrada na actividade diria das instituies, sendo considerada como elemento indissocivel da qualidade dos servios prestados e como factor determinante para o desenvolvimento do conhecimento oncolgico. responsabilidade de cada uma das unidades da Plataforma C a promoo da formao em oncologia dos profissionais dos centros de sade e de outros hospitais da respectiva zona geogrfica de influncia. Desta forma, ser possvel o estabelecimento de um campo alargado de actuao, incluindo, sob a sua coordenao, unidades do nvel de proximidade.
Plataforma de Tipo B As unidades das plataformas de tipo B esto localizadas predominantemente em alguns Hospitais Centrais e nos Centros Regionais do Instituto Portugus de Oncologia. Na sua zona de influncia, coincidente com a da respectiva ARS, funcionam como plataformas de tipo C e, alm disso, ocupam-se do diagnstico e tratamento de tumores com incidncias iguais ou superiores a 2,5 casos por ano, e por 100 000 habitantes, sem prejuzo do disposto a propsito da autonomia profissional (ver 5.3). Estas patologias encontram-se descritas no Quadro IX.
noma de hematologia clnica. Os hospitais que tratem doentes com neoplasias do sistema hematopoitico que impliquem recurso a teraputica geradora de neutropenia prolongada, de que as leucemias agudas so paradigma, devero ter especialistas com treino especfico, espao de internamento destinado a estes doentes e disponibilidade permanente de imuno-hemoterapia. Idealmente, dever haver tambm servio de neurologia e psiquiatria com equipa de Psiquiatria de Ligao. O servio ou unidade de oncologia dever garantir atendimento no programado permanente, durante 24 horas.
Quadro IX. Patologias da Plataforma B 1. Esfago 2. Gnglios linfticos 3. Lbio 4. Laringe 5. Melanoma 6. Ovrio 7. Pncreas 8. Rim 9. Sistema Hematopoitico 10. S N C 12. Tiride
Nota: O TM do recto, embora tenha uma prevalncia que pressupe a sua incluso na plataforma C, dever ser includo na plataforma B, se a avaliao das exigncias tcnicas assim o aconselhar.
Recursos Os hospitais da plataforma B, alm dos recursos prprios da plataforma C, devero incluir hematologistas clnicos nos servios ou unidades de oncologia, ou ter servio ou unidade autOs hospitais dispondo de unidades de quimioterapia intensiva com suporte hematopoitico devero obedecer aos critrios definidos na RRH de Transplantao e legislao apropriada. 25
Plataforma de Tipo A constituda pelos Centros Regionais do Instituto Portugus de Oncologia, de acordo com as atribuies definidas no Decreto-Lei n. 273/92, de 3 de Dezembro, j que a esta instituio, com actividade de mbito nacional, compete organizar a luta contra o cancro em Portugal, promover a investigao no domnio da oncologia, promover o ensino ps-graduado em oncologia, promover e fomentar a preveno primria e secundria, o diagnstico e o tratamento das doenas oncolgicas. Contudo, tal como consta do n 4) do ponto 2) Rede de Referenciao Hospitalar, do Captulo VI (Assistncia Hospitalar) do Plano Oncolgico Nacional, podero as ARS, quando as circunstncias regionais o determinem, e ouvidas as Comisses Oncolgicas Regionais, propor Direco-Geral da Sade a incluso de Hospitais Centrais na plataforma A. Considerando que a filosofia da RRH se baseia em complementaridades, elas tero que ser definidas regionalmente por acordo entre as instituies, sempre que necessrio, para o melhor aproveitamento dos recursos. Sem prejuzo das competncias de mbito regional (artigo 10 do Decreto-Lei n 273/92), os Hospitais Centrais da plataforma A devero estabelecer cooperao estreita com o Centro Regional do IPO mais prximo. A plataforma A tem a responsabilidade do diagnstico e do tratamento de tumores, independentemente da sua incidncia, em particular dos que 26
exigem tcnicas e tecnologia mais complexas e/ou menos vulgarizadas. Dentro da investigao, destacam-se a investigao clnica, os ensaios clnicos e o desenvolvimento e a avaliao de novas tecnologias. Esta plataforma tem a funo inalienvel de actuar como suporte tcnico das restantes. Para isso, responsvel pela formao contnua dos profissionais das diferentes plataformas, bem como pela discusso (com as restantes plataformas), elaborao e divulgao de protocolos clnicos. Finalmente, os Centros Regionais do IPO, de acordo com Decreto-Lei n 273/92, tm a responsabilidade de coordenar as aces de rastreio oncolgico, ensino ps-graduado da oncologia e gesto do Registo Oncolgico. Recursos A plataforma A dever incluir todos os recursos exigveis plataforma B. As instituies da plataforma A devero possuir Servios ou Departamentos de Oncologia Mdica e Radioterapia.
5.3 A rede oncolgica e a autonomia profissional

As competncias clnicas definidas para cada uma das plataformas devem ser entendidas como normas orientadoras, que tentam adequar a prestao de cuidados oncolgicos com qualidade, incluindo a eficincia e a efectividade.
No entanto, para cada caso clnico, as atribuies de cada uma das plataformas esto dependentes do senso clnico, dos estdios da doena, das caractersticas do doente e das condicionantes locais, embora se defenda que todas estas variaes sejam explicitadas (ao mximo possvel) em protocolos partilhados e assumidos pelas instituies regionais envolvidas.
Unidades de Oncologia Peditrica Segundo a International Society of Pediatric Oncology (SIOP), as UOP devem possuir os seguintes requisitos: Oferecer a todas as crianas com cancro condies especficas para o diagnstico, tratamento, recuperao e seguimento posterior. Funcionar com base em equipas de trabalho multidisciplinar. Poder ser uma unidade especial integrada num departamento de Pediatria ou funcionar num Centro de Oncologia Geral. Neste caso, dever ter ligaes privilegiadas com Servios de Pediatria e condies de apoio especfico s crianas hospitalizadas, incluindo servio social, educadores e de atendimento psicossocial. Integrar ou ter ligao a Organizaes Nacionais e ou Internacionais de Oncologia Peditrica de estrutura multidisciplinar, de forma a facilitar a comunicao de novos mtodos de tratamento e a coordenao da respectiva investigao. Possuir suficientes meios humanos e tcnicos para um correcto tratamento de dados, de forma a poder participar em ensaios clnicos e fornecer elementos a Registos Oncolgicos. Ter um nmero de novos doentes a tratar por ano (50 ou mais), de forma a manter em funcionamento estruturas especficas de Oncologia Peditrica em Cirurgia, Radioterapia, Patologia, Cuidados Intensivos e teraputicas de manuteno e reabilitao; todas estas estruturas de apoio deve27
5.4 Oncologia Peditrica

O cancro na criana uma doena rara. Porm, nos pases desenvolvidos, constitui a segunda causa de morte, depois dos acidentes. Em Portugal, surgem cerca de 300 novos casos, por ano, de cancro peditrico. O cancro peditrico de preveno e rastreio praticamente impossveis. A raridade da doena e a complexidade dos tratamentos obrigam a uma maior especializao de recursos humanos e estruturais, o que dificulta o recrutamento de profissionais habilitados e obriga a restringir a um nmero limitado de Unidades de Oncologia Peditrica (UOP) as estruturas hospitalares para tratamento das crianas portadoras de doena oncolgica. Finalmente, importa referir a extrema importncia da ligao das UOP nacionais a Grupos Cooperativos de mbito internacional, nica forma de intervir em projectos vlidos de investigao e de garantir a qualidade da assistncia.
riam funcionar no mesmo local ou na vizinhana prxima. Pode considerar-se necessria maior centralizao do tratamento inicial de tumores cerebrais ou de outra patologia oncolgica que requeira tratamento altamente especializado. Integrar especialistas devidamente treinados (Oncologistas/Hematologistas peditricos, Cirurgies peditricos com competncia em Oncologia, Enfermeiras especialistas, Pedopsiquiatras, Tcnicos de Servio Social), de forma a assegurar assistncia adequada nas 24 horas. A Comisso Nacional de Sade Infantil (CNSI)9, fundamentando-se na observao in loco das diferentes UOP, recomenda: Ao contrrio daquilo que se prope para a regionalizao oncolgica no Adulto (centros oncolgicos principais, destinados a um nmero limitado de casos, com descentralizao para outros hospitais), na Pediatria Oncolgica, e dada a maior raridade desta patologia, deve existir centralizao de cuidados em Unidades bem equipadas e com todos os apoios de diagnstico e teraputica necessrios, garantindo fcil acesso e rpida resposta e podendo contar com profissionais experientes. As UOP devero estar associadas a estruturas de acolhimento e alojamento para os acompanhantes das crianas deslocadas para longe da sua residncia habitual. Actualmente, para o tratamento de crianas com cancro existem em Portugal quatro UOP, sendo uma no 28
Sul (IPOFG-Lisboa), outra no Centro (Hospital Peditrico de Coimbra, articulado com o IPOFG-Coimbra) e duas na Regio Norte: a do IPOFG e a do Hospital de So Joo. De acordo com o relatrio elaborado em 1993 pela CNSI9, considera-se que trs UOP sejam o nmero adequado s necessidades do Pas a nvel Nacional: Norte, Centro e Sul. Contudo, estes dados tero de ser revistos, antecipando eventuais dificuldades no tratamento da totalidade das crianas em Portugal.
6. Radioterapia
A criao de novos servios pblicos de radioterapia deve obedecer a critrios epidemiolgicos, a padres de qualidade e garantir a continuidade de cuidados ao doente oncolgico. Para efeitos de clculo das necessidades nacionais, no que toca radioterapia, consideram-se os seguintes pressupostos:10 Nmero mdio de novos casos 3 500 por milho de habitantes. Para a populao portuguesa 35 000 novos casos/ano; Nmero mdio de recidivas/ano 500 casos por milho de habitantes. Para Portugal isto significa 5 000 casos/ano. Este total de 40 000 casos por ano traduzir-se- em 20 000 casos a necessitar de tratamento de radioterapia, assumindo que 50% das situaes de cancro tm indicao para tal. Cada unidade de tratamento (acelerador linear) poder tratar 400 novos casos/ano. Assim, para 20 000 novos casos so necessrios 50 aceleradores lineares em todo o territrio continental. No entanto, so ainda indispensveis outros recursos para constituir um servio de radioterapia, considerando um nvel de tecnicidade 211 e capacidade de tratar cerca de 800 a 1000 novos casos/ano: 1 unidade de TAC 1 simulador 1 sistema de planeamento computorizado
1 sala de moldes 1 rede informtica de dados. Nestes recursos no se considerou a braquiterapia nem tcnicas especiais, tais como a radiocirurgia e a radioterapia intraoperatria. Estas reas devero situar-se exclusivamente ao nvel da plataforma A. A carncia de recursos humanos nesta rea condiciona, necessariamente, a instalao deste nmero de servios. Saliente-se, com particular relevncia, a falta de quadros superiores de Fsica Mdica, cuja presena, em nmero e qualificao segundo as normas internacionais, nos servios de radioterapia condio necessria do seu funcionamento em segurana e com qualidade. Igualmente, existem carncias em radioterapeutas que o desenvolvimento no planeado, ou em em espelho, de servios pblicos ou privados poder agravar. Com efeito, os recentes desenvolvimentos tecnolgicos em radioterapia criam novas possibilidades de cura, mas a superior potencialidade do equipamento moderno no poder ser explorada na ntegra sem que a correspondente exigncia em termos de preciso e fiabilidade na execuo tcnica seja alcanada. E isto s acontecer se, paralelamente instalao de novas unidades, se lanar um programa de formao profissional adequado, tendente implementao de programas de garantia de qualidade das prticas subsequentes.12 e 13 Alm da carncia particularmente gravosa e j salientada, no tocante a Fsicos, h a salientar ainda a necessidade de um investimento em formao 29
interdisciplinar, envolvendo mdicos radioterapeutas, fsicos e tcnicos de radioterapia. Os j referidos desenvolvimentos tecnolgicos ocorridos na ltima dcada, e em contnuo desenvolvimento, no se compadecem com a reproduo pura e simples de hbitos e prticas adquiridos, antes impe um processo de Formao Profissional Contnua que garanta uma dinmica de melhoria contnua da qualidade. A soluo defensvel para a radioterapia a constituio, em rede, de servios de mdia dimenso (pblicos e privados convencionados) complementares aos j existentes, que rentabilizem quer os recursos humanos que, como sabemos, so escassos, quer os equipamentos, cujos investimentos so avultados. Em termos de organizao e distribuio dos servios de radioterapia pelo Pas, devero existir apenas duas plataformas. Na plataforma central, os servios existentes nos Centros Regionais do IPO, ou em outras instituies a incluir em plataforma A, devero continuar a assumir-se como a referncia em radioterapia a nvel nacional. A devem concentrar-se as teraputicas mais diferenciadas, a investigao e a formao dos profissionais. Os servios de radioterapia da plataforma A devero ser equipados com a tecnologia mais actual e dotados dos recursos humanos necessrios prossecuo da misso, que dever incorporar as vertentes de tratamento, de investigao e de formao. 30
A rede de servios de mdia dimenso, que corresponder segunda plataforma, tem em conta os critrios populacionais definidos supra, tendo como referncia o seguinte equipamento: 2 aceleradores lineares 1 unidade de TAC 1 simulador 1 sistema de planeamento computorizado 1 sala de moldes ou colimadores com sistemas multilminas nos aceleradores 1 rede informtica de dados. Nestes servios, um dos aceleradores lineares poder ser substitudo por um cobalto, devendo outro ter obrigatoriamente raios X de alta e baixa energia e electres. Os Centros Regionais de Oncologia, e outras instituies a incluir na plataforma A, devero ser centros de referncia para todos os efeitos clnicos, cientficos e de desenvolvimento e formao dos seus profissionais. Os servios de radioterapia da plataforma perifrica, com o equipamento referido acima, devero dispor dos seguintes recursos humanos: Mdicos radioterapeutas 3 a 5 Fsicos 3 a 4 Tcnicos 10 No se inclui o pessoal de secretariado clnico, de enfermagem, auxiliar e tcnico especializado - informticos, tcnicos de moldes, etc. os quais devero ser ajustados dimenso e misso do servio.14 e 15 Igualmente, no se considerou nos recursos descritos a braquiterapia nem tcnicas especiais como a radioterapia
intraoperatria, a radioterapia de intensidade modulada e irradiao corporal total. A referenciao de uma situao clnica para outra unidade de referncia ou para um servio da plataforma central depende, fundamentalmente, de critrios clnicos aplicveis a essa mesma concreta situao, ajustados pelas exigncias sentidas pela equipa mdica responsvel pelo doente em questo. Em face dos dados sobre o nmero de habitantes, e tendo em conta os pressupostos epidemiolgicos acima enunciados, os servios de radioterapia da plataforma exterior plataforma A, que se articularo em rede com o servio de radioterapia do Centro Regional de Oncologia da respectiva rea, devero distribuir-se, em termos regionais, da seguinte forma: Regio Norte: 4 servios Regio Centro: 3 servios Regio Sul (incluindo Regio de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve): 5 servios. Os restantes aceleradores lineares estaro localizados nos trs Centros Regionais de Oncologia do IPO. A localizao, em concreto, de cada um destes servios dever ter em conta a casustica, a densidade populacional, as acessibilidades, os fluxos migratrios naturais e outros factores ou aspectos relevantes para a deciso.
7. Circuitos de Referenciao de Doentes Oncolgicos

7.1. Algumas Questes Prvias Definio dos Critrios de Referenciao
Os critrios de referenciao entre as vrias plataformas da rede devero ser definidos no interesse dos doentes e ter em conta algumas ineficincias que afectam o sistema de sade, designadamente: Iniquidade (desde logo, geogrfica) na distribuio de recursos de sade; Dificuldades no acesso a consultas programadas, que levam a uma procura desmesurada das urgncias dos hospitais. Deve ser desincentivada a utilizao dos servios de urgncia como porta de entrada em qualquer das plataformas da rede. Se isto j pacfico para a generalidade dos doentes, indispensvel para os doentes oncolgicos; Quase inexistncia de proviso pblica de cuidados paliativos e domicilirios; Falta de coordenao. Este um problema central do sistema de sade. Dir-se- que uma Rede Hospitalar correctamente organizada minimizar os efeitos negativos dessa falta de coordenao, que leva a repeties desnecessrias de exames, perda de tempo (recurso crtico em oncologia), ao 31
desperdcio de recursos e ao reduzido ou nulo impacte nos resultados. No entanto, fundamental que os sistemas de informao sejam desenhados tendo como pano de fundo esta preocupao estrutural de coordenao da informao clnica e administrativa que circula no sistema de sade.
7.2. Natureza dos Critrios de Referenciao

A referenciao dos doentes deve efectuar-se entre as vrias plataformas, de acordo com dois grandes grupos de critrios/requisitos. Em primeiro lugar, critrios de natureza clnica. Em segundo lugar, requisitos de natureza administrativa*.
7.3. Critrios Clnicos

Considerando as localizaes com maior incidncia de novos casos, importa definir, para cada uma delas, quais os Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT) que devero ser sempre efectuados antes de referenciar o doente a outra plataforma da rede, observando os seguintes princpios: O doente dever circular entre instituies ou entre plataformas com a informao clnica indispensvel para que o caso seja retomado no ponto exacto ao qual a instncia anterior chegou. A definio dos MCDT, que devero ser efectuados antes de referenciar o doente, dever ser distinta consoante a plataforma.**
* Optamos deliberadamente por esta formulao (requisitos em lugar de critrios) por considerar-
A definio de protocolos de MCDT dever ser obrigatria, no apenas para referenciao ascendente, mas tambm ao nvel da informao de retorno, que dever acompanhar o doente no seu percurso descendente. Alis, a informao de retorno plataforma anterior dever sempre existir, independentemente de o doente efectuar ou no esse chamado percurso descendente. Dever ser promovida a avaliao por pares, destinada a verificar a qualidade e oportunidade da referenciao efectuada pelas vrias instituies de sade. A verificao de que um determinado estabelecimento de sade sistematicamente referencia doentes de forma injustificada, incoerente, ou sem a indispensvel informao clnica, dever ser objecto de uma interveno pedaggica que possibilite a melhoria da qualidade da referenciao efectuada.
mos que, em nenhuma situao, ser admissvel que um doente seja encaminhado de um para outro estabelecimento de sade ou, ao invs, que esse encaminhamento seja dificultado ou negado, por razes de natureza administrativa, sejam elas quais forem. Os dispositivos de natureza administrativa devero estar concebidos para facilitar o acesso, garantir a coerncia, equilbrio e consistncia dos tratamentos, independentemente da regio do Pas onde so prestados, e garantir a segurana de doentes e profissionais. Nunca para condicionar ou limitar o acesso dos doentes aos cuidados de sade. Nesta matria devero ser exclusivamente os critrios clnicos a definir as regras do jogo. ** Parece-nos fundamental garantir que o protocolo clnico que acompanha, por exemplo, um doente com um tumor do recto, seja mais detalhado, mais compreensivo quando a referenciao feita da plataforma B para A, do que dos cuidados de proximidade para a plataforma C.
32
7.4. Referenciao Mdico-Administrativa

Como contributo para a definio da misso ou dos objectivos estratgicos do Sistema de Sade dir-se-ia que: O modelo de promoo e manuteno da sade deve ser integrado, e esta noo de integrao deve ser interiorizada, devendo tambm ser compreendidas todas as suas consequncias por parte de todas as organizaes de sade, seja qual for a plataforma em que se situem; O acesso aos cuidados necessrios deve fazer-se em tempo oportuno e de forma contnua, sem barreiras de qualquer natureza; O atendimento dos cidados deve ser personalizado; Deve ser garantida a utilizao criteriosa e racional dos recursos, na definio das prioridades e na avaliao dos resultados; Deve ser estimulada e desenvolvida a investigao cientfica e tecnolgica; Devem ser promovidos os valores da universalidade e generalidade na cobertura, da equidade no acesso e da solidariedade no financiamento; O sistema deve ser orientado para os utilizadores na definio das polticas, na distribuio dos recursos e na organizao e funcionamento dos servios; O sistema deve evoluir de um modelo que fomenta o nomadismo dos doentes, para um modelo global de cuidados racionalizados, centrado no mdico assistente, garantindo a integrao e a continuidade de cuidados;
Devem ser ampliadas as alternativas tcnicas e humanamente adequadas para os doentes de evoluo prolongada, para os quais o SNS no tem solues consistentes neste domnio * O acesso a consultas de especialidade, referenciadas pelos Mdicos de Famlia, deve ser clinicamente fundamentado, o que nos remete para a necessidade de definir protocolos de MCDT para cada localizao e proceder sua divulgao pelas diversas plataformas da Rede. De igual modo, deve ser acautelada a actualizao permanente desses protocolos, bem como a divulgao das alteraes. Os servios hospitalares integrados na RRH de Oncologia devero enviar plataforma anterior relatrio circunstanciado da situao clnica. O plano de intervenes subsequentes e os relatrios peridicos de evoluo devero, progressivamente, vir a fazer parte do conjunto da informao de retorno, medida que os sistemas de informao interinstitucional na Rede e em todo o SNS for sendo aperfeioado. As actividades clnicas de primeira instncia devem ser aproximadas da comunidade, assumindo os centros de sade, em articulao com os hospitais, o papel de estabelecimentos multiusos. A referenciao mdica e administrativa tem duas componentes essenciais: Informao de natureza administrativa, que dever sempre acompa* Estes objectivos, aqui sumariamente enunciados, constam do Relatrio do CRES, anteriormente citado. Trata-se de um documento estratgico para uma reforma estrutural do sistema e em particular do SNS.
33
nhar o doente e que ser constituda por carto de utente do SNS, bilhete de identidade, carto de beneficirio de subsistema de sade (quando aplicvel), documento de iseno do pagamento de taxas moderadoras (quando aplicvel), de atribuio de um regime especial de comparticipao de medicamentos (quando aplicvel), etc. Informao de natureza clnica, que dever circular em suporte normalizado e de forma especialmente reservada. A situao que frequentemente se verifica nas organizaes de sade em que, num mesmo documento, so colocadas informaes de identificao juntamente com diagnsticos, resultados de exames e at suspeitas que se pretende ver esclarecidas, deve ser prevenida de forma eficaz. Deve existir registo clnico de todos e quaisquer cuidados de sade prestados aos doentes em qualquer instituio integrada na RRH de Oncologia, por mais simples que esses cuidados possam ser. Significa isto que todo o doente atendido em qualquer estabelecimento da Rede, ainda que episodicamente, deve ter a processo clnico organizado. O processo clnico deve estar organizado por forma a permitir uma avaliao cronolgica dos cuidados prestados. Deve possuir um resumo contendo todos os dados pessoais do doente e todos os dados administrativos relevantes para a admisso. Deve conter datas de admisso e alta, mdico sob cuja responsabilidade o doente admitido *, todos os diag* Trata-se de uma prtica pouco disseminada na nossa cultura e na nossa forma de organizao
nsticos e procedimentos, utilizando as edies mais actuais da ICD, OPCS ou ICPC-2 para classificao de doenas e procedimentos. Mesmo quando o processo clnico est informatizado e o resumo est no sistema informtico, deve ser includa uma cpia em papel no registo fsico existente. O registo deve conter a seguinte informao clnica: ** Um diagnstico escrito ou razo para admisso/encaminhamento, com data e hora da consulta inicial; Uma histria inicial do doente que inclua histria familiar, medicao, detalhes sociais e ambientais quando relevantes; Relatrios regulares de notas de progresso, observaes e consultas e registo dos incidentes indesejveis ou imprevisveis e aces desencadeadas para os controlar; Todos os resultados dos MCDT efectuados, datados e assinados; Registo dos medicamentos administrados; No caso de procedimentos cirrgicos invasivos: Consentimento informado; Nome do cirurgio responsvel, diagnstico e procedimento, detalhes do tecido removido, alterado ou adicionado, detalhes e nmeros de srie de prteses utilizadas, tipo de suturas usadas, detalhes de transfuses sanguneas, instrues
mas cujo cumprimento constitui um critrio de boa prtica, indispensvel ao atendimento personalizado dos doentes. ** Neste captulo seguiu-se muito de perto os critrios de qualidade definidos pelo Kings Fund no Manual de Acreditao, Auditoria Organizacional para servios hospitalares.
34
de ps-operatrio imediato, data e hora; Registo de anestesia contendo avaliao pr-operatria, incluindo factores de risco, identificao do anestesista responsvel, medicamentos e doses administrados durante a anestesia e via de administrao, dados de monitorizao, instrues ps-anestesia, assinatura, data e hora; Resumo de alta; Todas as notas ditadas e dactilografadas, constantes do processo clnico, devem ser assinadas pelo autor.
a orientao, acompanhamento e coordenao das ARS (alneas b) e c) do n3 do artigo 2 do Decreto-Lei n257/2001, em DR n 221, I Srie, de 22 de Setembro de 2001).
7.6. Avaliao
Para a implementao e evoluo da Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia imprescindvel a criao de um sistema de monitorizao, de preferncia independente, que permita no s verificar a adaptao dos critrios de modo adequado como a introduo atempada de correces que se verificarem pertinentes. Esta uma tarefa da responsabilidade dos rgos de tutela do Ministrio da Sade, nomeadamente Administraes Regionais de Sade e Direco-Geral da Sade.
7.5. Coordenao
A RRH de Oncologia deve ter uma coordenao que assuma um papel central no desenvolvimento e divulgao de critrios e de padres pelas diferentes plataformas, na monitorizao da performance das organizaes de sade, na garantia de que aos doentes com situaes clnicas idnticas so prestados os mesmos cuidados de sade, independentemente da Regio, e na avaliao dos resultados. No respeito pelas competncias da Direco-Geral da Sade e das Administraes Regionais de Sade, e em execuo das polticas definidas pelo Ministrio da Sade para o sector, a coordenao tcnica e cientfica da Rede competir, sem prejuzo das atribuies definidas para o IPO, no artigo 2 do Decreto Lei n. 273/92, de 3 de Dezembro, ao Alto Comissrio da Sade, a quem compete, tambm, a coordenao superior de programas estratgicos intersectoriais, como o caso do Plano Oncolgico Nacional, e
8. Distribuio Territorial das Unidades/Servios de Oncologia

Seguindo os rcios, anteriormente propostos, de um servio da plataforma C para 300 000 habitantes e de um servio da plataforma B para 1 000 000 de habitantes, estar indicado: 1. Para a Regio Norte, com 3 235 582 habitantes*, 11 Servios de tipo C (5 dos quais se localizam nas plataformas B e A da Regio), 4 de tipo B e 1 a 2 de Tipo A.
* Censos 2001
35
2. Para a Regio Centro, com 2 397 155 habitantes*, 7 Servios de tipo C (3 dos quais se localizam nas plataformas B e A da Regio), 2 de tipo B e 1 a 2 de Tipo A. 3. Para a Regio de Lisboa e Vale do Tejo, com 3 378 979 habitantes*, 11 Servios de tipo C (5 a 6 dos quais se localizam nas plataformas B e A da Regio), 4 a 5 de tipo B e 1 a 2 de tipo A. 4. Para a Regio do Alentejo, com 461 883 habitantes*, 1 Servio de tipo C. 5. Para a Regio do Algarve, com 395 218 habitantes*, 1 Servio de tipo C. Note-se que os Servios da plataforma B funcionam tambm como C e que os da plataforma A funcionam como plataformas C e B para as reas que lhes forem atribudas e como plataforma A para a respectiva Regio (ou Regies, como no caso de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve).
Bibliografia
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36
12. Minimum requirements for quality assurance in radiotherapy. Rad. & Onc., 1993, (29):103/4. 13. European Soc. for Therapeutic Radiology and Oncology Advisor Report to the Commission of the Europe Union for the Europe Against Cancer Programme; Quality assurance in radiotherapy. Rad. & Onc, 1995, (35): 61/73. 14. ESTRO/EFOMP joint task group (Recommendations from an). Quality assurance in radiotherapy: the importance of medical physics staffin levels. Rad. & Onc., 1996, (41): 89/94. 15. Recommandations pour un programme dassurance de qualit en radiothrapie externe. Cancer Journal de la Soc. de France du Cancer (Bull Cancer) Radiotherapie, 1992, (79): 53/76.
37
Arquitectura da rede
Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia
Regio de Sade do Norte Distrito do Porto

Gondomar Santo Tirso Trofa Valongo Porto Oriental Amarante Baio Porto Ocidental V. N. Gaia
Pvoa de Varzim Matosinhos Vila do Conde Maia
Paos de Ferreira Paredes Penafiel Lousada Marco de Canavezes Felgueiras Cinfes*
H. Pedro Hispano Plataforma C
H. Vale Sousa Plataforma C
C.H.V.N. Gaia Plataforma C
H. S. Joo Plataforma B
H. S.to Antnio Plataforma B
IPO Porto Plataforma A
* Distrito de Viseu
41
42
Distrito de Braga Concelhos de: Fafe, Guimares, Cabeceiras de Basto, Mondim de Basto e Vizela Restantes Concelhos do Distrito de Braga H. Guimares Plataforma C H. S. Marcos Braga Plataforma B IPO Porto Plataforma A
Regio de Sade do Norte Distritos de Braga e Viana do Castelo
Distrito Viana do Castelo
H. S.ta Luzia Viana do Castelo Plataforma C
Regio de Sade do Norte Distritos de Bragana e Vila Real
Distrito de Bragana
Distrito de Vila Real
H. S. Pedro Vila Real Plataforma C
43
44
(Cova da Beira) Covilh Fundo Distrito da Guarda
Belmonte
Regio de Sade do Centro Distritos Viseu, Guarda e Castelo Branco

Castelo Branco
Idanha-a-Nova Oleiros Penamacor Proena-a-Nova Sert Vila de Rei Vila Velha de Rdo
Distrito de Viseu (excepto Cinfes e Mortgua)
H. Viseu Plataforma C
C. H. Cova Beira Plataforma C
HUC Plataforma B *
IPO Coimbra Plataforma A
* Poder evoluir para a Plataforma A, quando os requisitos estiverem cumpridos. Enquanto o HUC no for, formalmente, Plataforma A, o IPO Coimbra funcionar como ltima referncia para toda a Regio Centro.
Regio de Sade do Centro Distritos de Aveiro, Coimbra e Leiria

Coimbra Norte
Coimbra/St Clara Coimbra/S. Martinho Bispo Coimbra/S Nova Coimbra/St Cruz Coimbra/St Ant Oliviais Coimbra/Eiras
Aveiro gueda Estarreja Figueira da Foz

Ansio Alvaizere Castanheira de Pera Condeixa-a-Nova Figueir dos Vinhos Montemor-o-Velho Pedrgo Grande Penela Soure Marinha Grande Porto de Ms Nazar Batalha
Coimbra Sul
S.ta M Feira Espinho Oliv. Azemis Ovar S. Joo Madeira Cantanhede Anadia
Leiria Pombal Alcobaa
Caldas da Rainha Peniche

Bombarral bidos
Arouca Cast. Paiva Vale Cambra
Albegaria-a-Velha lhavo Murtosa Olivieira do Bairro Sever do Vouga Vagos
H.S.ta M Feira Plataforma C HUC Plataforma B *
H. Aveiro Plataforma C
Mealhada Arganil Gis Lous Mira Miranda do Corvo Mortgua Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra Penacova Tbua V. N. Poiares
CHC Plataforma C
H. Leiria Plataforma C
IPO Coimbra Plataforma A
* Poder evoluir para a Plataforma A, quando os requisitos estiverem cumpridos. Enquanto o HUC no for, formalmente, Plataforma A, o IPO Coimbra funcionar como ltima referncia para toda a Regio Centro.
45
46
Algueiro/
/Mem Martins
Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Lisboa

Cadaval Lourinh Mafra Sob.M.Agrao Torres Vedras Graa Lapa Luz Soriano S. Mamede/ /Sta. Isabel Alameda Corao Jesus Penha Frana S. Joo Marvila Olivais Sacavm Sete Rios Ajuda Alcntara Carnaxide Cascais Oeiras Parede
S.to Condestvel
Alvalade Benfica Loures Lumiar Odivelas Pontinha
Alenquer Alhandra Arruda Vinhos Azambuja Pov.S.taIria V.F.Xira Benavente *
Amadora Cacm P. Pinheiro Queluz Reboleira Rio Mouro Sintra Venda Nova
H. V. F Xira Plataforma C
H. S.ta Maria Plataforma B
H. Capuchos/Desterro Plataforma B
H.S.F. Xavier/ /Egas Moniz Plataforma B
H. Amadora Plataforma B
IPO Lisboa Plataforma A
* Distrito de Santarm
Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Santarm

Abrantes Constncia Mao Sardoal Gavio Vila de Rei Ponte de Sr Tomar Ferreira do Zzere Ourm Torres Novas V.N.Barquinha Entroncamento Goleg Alcanena
Santarm Almeirim Alpiara Cartaxo Chamusca Coruche Rio Maior Salvaterra Magos
H. Santarm Plataforma C
H. S.ta Maria Plataforma B
47
48
Barreiro Montijo Moita Alcochete Setbal Santiago do Cacm Alccer Sal Palmela H. Barreiro Plataforma C H. Setbal Plataforma C H. Almada Plataforma B IPO Lisboa Plataforma A
Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Setbal
Almada Seixal Sesimbra
Regio de Sade do Alentejo
Distrito de Portalegre Distrito de vora Distrito de Beja
H. vora Plataforma C
H. Almada Plataforma B
49
50
Distrito de Faro H. Faro Plataforma C H. Almada Plataforma B IPO Lisboa Plataforma A
Regio de Sade do Algarve
Anexo I
Internamentos por episdios de Oncologia (GDH de 140 a 239), segundo o Distrito de Residncia, no ano 1998
Fonte: GDH IGIFS 1998
Ignorado
Cast. Branco Coimbra vora Faro
Guarda Leiria
Lisboa
Portalegre Porto
Santarm Setbal
Total
Aveiro Beja
Braga
Bragana
V. Castelo Vila Real
4 2 1 1 1 180 61 1 1 7 1 9
2 15
2 52
706 1749 163 1213 441
698 1670 161 1023 378
435 122 492 3 9 264 620 1 75 1 10 1 1 35 1 8 1 1 1 30 95 6 7 1 3 2 1 1 5 1 2 31 607 6 170 2 13 15 1 20 5 37 143 325 84 1 1 3 1 3 5
435 122 481
1 3
1 7 213 3 9
3 189 2 1 8
1 2 8 119 4 8 3
242 1 460 1275 1 4067 117 100 152 238 1 1017 353 1 3610 11 2231 1024 30 496 48 1 117 27 2 12 23 426 119 38 30 3 4 2 1 1 2
237 447 933 1887 100 95 220 931 329 2779 1449 844 465 46 110
134 47 1
31 87 3
42 99 14
75 1173 23 5 1 1509 76 4 1 73 5273 1437 2
N. de Episdios de Internamento por Diagnstico Principal de Neoplasia (Cdigos 140 a 239)
SRS Braga H.D. Barcelos H. S. Marcos H.D. Fafe H.D. Guimares H.D. Vila Nova Famalico SRS Bragana H.D. Bragana H.D. Macedo de Cavaleiros H.D. Mirandela SRS Porto H.D. Amarante C.H. Vale do Sousa C.H. Vila Nova de Gaia I.P.O. Porto H. Joaquim Urbano H. Maria Pia Maternidade Jlio Diniz H.D. Matosinhos H.D. Pvoa do Varzim H. de So Joao H. S.to Antnio H. da Prelada H.D. S.to Tirso H.D. Valongo H.D. Vila do Conde SRS V. Castelo H.D. Ponte de Lima H.D. Viana do Castelo SRS V. Real H.D. Chaves H.D. Peso da Rgua H.D. Vila Real TOTAL 8 75 1139 13 2 2 29 22 23 2 8 37 35 11185 3 4 745 88 801 1688 1982 8 7 44 359
760 103 957 23819 173
Viseu
Hospital
Ignorado
Guarda Leiria
Lisboa
Portalegre Porto
Santarm Setbal
Total
Aveiro Beja
Braga
Bragana
1 1 1 2 3 2
1287 153 134 100 324 157 138 192 1 7 2
1 5 4
2 6 2
1285 144 128 99 324 153 132 180
1 2
896 613 254
882 551 246
4 60 6
1 1
1 2 4 4 1 1 27 650 2 453 61 2 8
2390 4723 2908 1224 298 16 1065 4 75 75 551 3 1
482 262 76 25 84
213 73 50 44 60
644 1136 488 53 431
1 2 1 7
215 78 52 12 29
335 118 391 46 325
3 3 3 2 1
22 6 2
1 1 13 1 1
111 10 69 20 90 28
1 4 2 1
5 12 1
360 115 57 63 37 1 2
679
2 1
325 355 955 94 272
1 1
15
1 3 65
13
322 336 888 94 259
1 1 1 8 13 2149 3221 7 11 33 1140 3176 30 33 1 28 399 8 0
SRS Aveiro H.D. Aveiro H.D. Anadia H.D. gueda H.D. Estarreja H.D. Oliveira de Azemis H.D. Ovar H.D. So Joo da Madeira H.D. Espinho H. S.ta Maria Feira SRS Castelo Branco H.D. Castelo Branco H.D. Covilh H.D. Fundo H. Cova da Beira SRS Coimbra I.P.O. Coimbra H. Universidade Coimbra CHC Hospital Geral CHC. Hospital Peditrico CHC. Mat. Bissaya Barreto H.D. Cantanhede H.D. Figueira da Foz SRS Guarda H.D. Guarda H. Seia SRS Leiria H.D. Alcobaa C.H. Caldas da Rainha H.D. Leiria H.D. Peniche H.D. Pombal SRS Viseu H.D. Lamego H.D. Tondela H.D. Viseu TOTAL 1 3 21 236 101 1155 2135
240 103 1189 1 18786 3028 3378
Viseu
Hospital
Ignorado
Guarda Leiria
Lisboa
Portalegre Porto
Santarm Setbal
Total
Aveiro Beja
Braga
Bragana
2 1 2 2 1 3 1
2 1
9 1
88 23 18 3 1 4 1 1 1 9 5 1 3
5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 46 4 1
168 25 46 4 18 13 7 6 20 9 1 4 2 9 6 1 3 3 2 17 14 8 9 1 16 3 3 1 2 2 1
124 53 30 1 32 20 5 35 1 29 13 3
288 52 79 6 43 7 11 15 3 28 19 2 1
168 142 17 2 14 40 13 11 2 24 6 4 4
305 219 37 1 47 39 22 33 8 34 12 3 7 1
1 1 14 1 2 2 5 4 1
651 252 160 23 139 176 57 46 19 90 25 18 15 8 1 5 60 1 25 2 1
4440 184 3660 46 1658 10 137 2 1647 58 1739 1 1066 1 1255 4 1107 32 1232 26 425 5 393 3 144 32 160 10 598 2 18 1992 2 523 464
2464 2789 1241 96 1264 1419 924 1086 1040 931 335 356 84 141 594 18 1943 461 449
10
1 18
496 1508 207 393 1 5 8 16 15 368 5 6 66 7 9 5 15 377 3 1
1 6 1 16
67 3
416 1481 206 377 69 31 2 1
1 3 566 1 20 5 1 489 17758 276 9 2
SRS Lisboa I.P.O. Lisboa H. de S.ta Maria H. de S. Jos H. de S.ta Marta H. S.to Antnio Capuchos H. do Desterro H. Curry Cabral H. Egas Moniz H. S. Francisco Xavier H. Pulido Valente H. S.ta Cruz Mat. Alfredo da Costa H. Dona Estefnia Mat. Magalhes Coutinho H.D. Cascais H. Ortop. Jos de Almeida H. Fernando da Fonseca H.D. Vila Franca de Xira H.D. Torres Vedras H. Jos Maria Jnior SRS Santarm H.D. Abrantes H.D. Santarm H.D. Tomar H.D. Torres Novas SRS Setbal H.D. Almada H.D. Barreiro H.D. Montijo H.D. Santiago do Cacm H.D. Setbal H. Ortopdico do Outo TOTAL 1961 1047 451 149 1216 3320 6532 6 9 22
2172 136 1098 457 158 1 1259 38 38 30444 593
Viseu
Hospital
Ignorado
Guarda Leiria
Lisboa
Portalegre Porto
Santarm Setbal
Total
Aveiro Beja
Braga
Bragana
701 94 15 2 1 0 0 6 0 0 1 17 0 750 3 23 5
686 94
11
SRS Beja H.D. Beja H.D. Serpa SRS vora H.D. vora SRS Portalegre H.D. Elvas H.D. Portalegre TOTAL 0 795 0 0 0 0 31 4 786 187 110 321 0 0
800
220 512 397 2327 401
Viseu
Hospital
H.D. Faro H.D. Lagos H.D. Portimo TOTAL 1470 176 385 2031 7 2 2 11 0 7 1 1 9 0 0 0 0 0 1450 173 382 2005 0 1 4 0 0 0 1 0 0 0 1 1 4
Total Ignorado Aveiro Beja Braga Bragana Cast. Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal V. Castelo Vila Real Viseu
Hospital
Anexo II
Plano Oncolgico Nacional 2001-2005
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Rede de Referenciao Hospitalar de

Rede de Referenciao Hospitalar

Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento

Grupo da RRH de Oncologia

1. Conceito de Rede Hospitalar de Oncologia

2. Objectivos da RRH de Oncologia

Quadro I. bitos e Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos

Fonte: DGS, 2000

Quadro II. Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos

Quadro IV. Incidncia dos tumores por distrito de residncia / notificao

3.4. Impacto Social

3.5. Os recursos disponveis

3.6. Equipamento pblico existente nos hospitais

3.6.2. Ressonncia Magntica

3.6.4. Medicina Nuclear

3.6.5. PET (Tomografia por emisso de positres)

4. Metas para a Oncologia

Fonte: DGS/DSIA, 2000

5. Modelo Organizativo da RRH de Oncologia

5.1. Organizao dos Cuidados Oncolgicos

Perifrico Nvel de Proximidade Cuidados de proximidade

Central Figura 5. Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia

5.2. Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia

5.3 A rede oncolgica e a autonomia profissional

5.4 Oncologia Peditrica

7. Circuitos de Referenciao de Doentes Oncolgicos

7.2. Natureza dos Critrios de Referenciao

7.3. Critrios Clnicos

7.4. Referenciao Mdico-Administrativa

8. Distribuio Territorial das Unidades/Servios de Oncologia

Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia

Regio de Sade do Norte Distrito do Porto

Pvoa de Varzim Matosinhos Vila do Conde Maia

Paos de Ferreira Paredes Penafiel Lousada Marco de Canavezes Felgueiras Cinfes*

H. Pedro Hispano Plataforma C

H. Vale Sousa Plataforma C

C.H.V.N. Gaia Plataforma C

H. S.to Antnio Plataforma B

IPO Porto Plataforma A

Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia

Regio de Sade do Norte Distritos de Braga e Viana do Castelo

Distrito Viana do Castelo

H. S.ta Luzia Viana do Castelo Plataforma C

Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia

Regio de Sade do Norte Distritos de Bragana e Vila Real

Distrito de Vila Real

H. S. Pedro Vila Real Plataforma C

H. S.to Antnio Plataforma B

IPO Porto Plataforma A

Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia

Regio de Sade do Centro Distritos Viseu, Guarda e Castelo Branco

Distrito de Viseu (excepto Cinfes e Mortgua)

C. H. Cova Beira Plataforma C

IPO Coimbra Plataforma A

Rede de Referenciao Hospitalar - Oncologia

Regio de Sade do Centro Distritos de Aveiro, Coimbra e Leiria

Aveiro gueda Estarreja Figueira da Foz

Leiria Pombal Alcobaa

Caldas da Rainha Peniche

Arouca Cast. Paiva Vale Cambra

Albegaria-a-Velha lhavo Murtosa Olivieira do Bairro Sever do Vouga Vagos

H.S.ta M Feira Plataforma C HUC Plataforma B *